ORIGINAL BREVE Análisis nutricional de 25 pacientes con trasplante de corazón
179.759
Antonio Luis Villarino Marína, Paloma Posada Morenoa, Ignacio Zaragoza Garcíaa,b, Ismael Ortuño Sorianoa, Patricia Mora Torresb e Iratxe Casañas García de Cortázara a
Escuela Universitaria de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. b Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España. FUNDAMENTO Y OBJETIVO: En los pacientes quirúrgicos la desnutrición puede ser de gran importancia. Además, el tratamiento inmunodepresor que reciben los receptores de trasplante puede originar una serie de alteraciones nutricionales y metabólicas. El objetivo de este trabajo es obtener información sobre el estado nutricional del paciente con trasplante cardíaco valorando distintos parámetros bioquímicos y antropométricos. PACIENTES Y MÉTODO: Se trata de un estudio retrospectivo de tipo descriptivo y transversal. Se utilizaron las historias clínicas de los pacientes que habían recibido un trasplante cardíaco durante 2004-2005. Se midieron parámetros bioquímicos y antropométricos en el preoperatorio, al alta de la Unidad de Cuidados Intensivos, al alta hospitalaria y al año. RESULTADOS: Hubo una disminución de los valores referidos al alta hospitalaria: un 88% para la albúmina, un 68% para creatinina, un 92% para proteínas y un 64% para el índice de masa corporal. En cambio, al año del alta se observó un aumento significativo del índice de masa corporal (60%). Un 36% de los pacientes presentaba valores elevados de triglicéridos, tanto al mes como al año del alta hospitalaria; el porcentaje fue de un 32% en el caso de la glucosa y entre un 52 y un 24% para el colesterol, respectivamente. CONCLUSIONES: En el estado nutricional del paciente con trasplante cardíaco se observa en el momento del alta hospitalaria una tendencia al deterioro, que se prolonga hasta el año. Al año del alta hospitalaria aumentan la obesidad y ciertos parámetros relacionados con el riesgo cardiovascular. Una vez más, se pone de manifiesto la necesidad de una educación nutricional que conduzca a la disminución de posibles complicaciones, teniendo en cuenta la medicación prescrita.
Palabras clave: Nutrición. Trasplantes. Procedimientos quirúrgicos cardíacos.
Nutritional analysis of 25 heart transplanted patients BACKGROUND AND OBJECTIVE: Malnutrition could be very important in patients under surgery. Moreover, the immunosuppressive therapy can cause metabolic and nutritional disorders to the transplanted patients. The aim of this study was to obtain information about the nutritional situation of the cardiac transplanted patients with biochemical and anthropometric parameters. PATIENTS AND METHOD: A retrospective descriptive transversal study. We reviewed clinic records of cardiac transplanted patients between 2004 and 2005. Biochemical and anthropometric parameters recorded before surgery, in the intensive care unit and at the hospital discharge. RESULTS: At discharge, there is a decrease of the following parameters: albumin, 68%; creatinine, 68%; proteins, 92%, and body mass index, 64%; whereas one year after discharge an increase of the body mass index was observed (60%). It was observed that 36% of the patients presented high results of triglycerides, after both a month and a year after discharge. The percentage is of 32% of glucose and between 52% and 24% for cholesterol, respectively. CONCLUSIONS: In patients submitted to cardiac transplantation, there is a tendency for a damaged nutritional situation, both at discharge and after a year. It is important to point out the need for a nutritional education to decrease possible complications.
Key words: Nutrition. Transplants. Cardiac surgery procedures.
530
Med Clin (Barc). 2007;129(14):530-1
En los pacientes con trasplante se han descrito complicaciones nutricionales a largo plazo, tales como diabetes mellitus, hiperlipemia, hipertensión arterial, obesidad y osteoporosis1. De hecho, la arteriosclerosis es una de las causas más importantes de fallecimiento en los receptores de trasplante cardíaco y renal. El tratamiento inmunodepresor que de manera crónica reciben los pacientes con trasplante cardíaco puede dar lugar a una serie de alteraciones nutricionales y metabólicas que es preciso tener presente a la hora de establecer recomendaciones dietéticas tras el trasplante2. Algunos autores consideran que a dichas alteraciones no sólo contribuye el tratamiento inmunodepresor, sino también los cambios en los hábitos de vida y en los patrones dietéticos de la población1. En esta situación, la educación nutricional se presenta como una herramienta útil para evitar posibles complicaciones, sin agravar las consecuencias metabólicas del tratamiento inmunodepresor3. La finalidad de este trabajo es obtener información del estado nutricional del paciente con trasplante cardíaco. Para ello se procedió a valorar distintos parámetros relacionados, por un lado, con el estado nutricional y, por otro, con ciertas complicaciones nutricionales (cardiovasculares y diabetes). Pacientes y método Se trata de un estudio retrospectivo de tipo descriptivo y transversal, en el que se utilizaron las historias clínicas de los pacientes que habían recibido un trasplante de corazón en el hospital 12 de Octubre de Madrid durante los años 2004-2005; en total, 37. Tras aplicar los criterios de exclusión (fallecidos e historias incompletas), el conjunto de pacientes estudiados fue de 25. Los parámetros bioquímicos y antropométricos que se utilizan para la determinación del estado nutricional –albúmina, creatinina sérica, proteínas totales e índice de masa corporal (IMC)– se recogieron en distintos momentos: preoperatorio, alta de la unidad de cuidados intensivos, alta hospitalaria y al año de ésta. Por otro lado, se compararon los valores de parámetros metabólicos (colesterol total, triglicéridos y glucosa) medidos al alta hospitalaria, al mes y al año de dicha alta.
En cuanto al IMC, se consideraron los siguientes intervalos4: normalidad, 20-27 kg/m2; obesidad grado I (sobrepeso), 27-29,9 kg/m2; obesidad grado II, 3034,9 kg/m2; obesidad grado III, 35-39,9 kg/m2, y obesidad grado IV (obesidad mórbida), igual o mayor de 40 kg/m2.
Análisis estadístico Para analizar los datos relacionados con el estado nutricional se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 12.0. Debido a la distribución no normal de dichos parámetros se realizó, en primer lugar, la prueba de Friedman para verificar la significación estadística de la tendencia de los distintos valores. Posteriormente, mediante el test de Wilcoxon se compararon los parámetros entre los momentos considerados. Los valores de p menores de 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
Resultados Los 25 pacientes (un 92% varones) incluidos en el estudio tenían una mediana de edad de 53 años (mínimo: 17; máximo: 67) y constituyen el 21,55% de los trasplantes de corazón realizados en la Comunidad Autónoma de Madrid durante 2004-2005. El tratamiento farmacológico inmunodepresor en el momento del alta hospitalaria consistió en ciclosporina en el 92% de los casos, prednisolona en el 100% y micofenolato mofetilo en el 92%; al mes, ciclosporina en el 92%, prednisolona en el 100% y micofenolato mofetilo en el 88%, y al año del alta, ciclosporina en el 88%, prednisolona en el 88% y micofenolato mofetilo en el 88%, entre otros fármacos. Además, se prescribió atorvastatina en un 4, un 8 y un 44% de los pacientes en los períodos antes citados, respectivamente. En la tabla 1 se indican los valores de los parámetros estudiados, y en la tabla 2 se muestra la clasificación de los pacientes según el IMC en los diferentes períodos considerados. Discusión La disminución en el momento del alta hospitalaria de los valores de IMC, creatinina sérica, proteínas totales y albúmina que se ha observado en este trabajo coincide con lo comunicado por otros autores.
Correspondencia: Prof. A.L. Villarino Marín. Escuela de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Departamento de Enfermería. Facultad de Medicina. Pabellón 2.º, 3.ª planta. Ciudad Universitaria. 28040 Madrid. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 29-9-2006; aceptado para su publicación el 12-4-2007.
VILLARINO MARÍN AL ET AL. ANÁLISIS NUTRICIONAL DE 25 PACIENTES CON TRASPLANTE DE CORAZÓN
TABLA 1 Concentraciones plasmáticas de proteínas, albúmina, colesterol, glucosa, triglicéridos y creatinina, e índice de masa corporal (IMC) en todos los períodos considerados Proteínas (g/dl) Albúmina (g/dl)
Media
Alta Pre
UCI Alta
Colesterol (mg/dl) Alta
Glucosa (mg/dl)
Pre
UCI
7,3
6,0 5,9 4,0 3,2 3,4 192,4 212,4 174,4 130,8 110
Al mes Al año Alta
Al mes
Alta
Al mes Al año
Alta
100,1 101,6 147,5 132,7 1,1
Pre
UCI
Alta
Al mes Al año
1,1
1,4
24,9 25,7 24,2
24,8
27,5
137 121 1,1 59,2 46,5 0,4
1,0 0,4
1,2 0,5
24,9 25,1 23,7 4,4 4,2 3,8
25,1 3,4
27,7 4,6 38,2
Máximo
8,2
6,9 7,4 5,0 4,0 4,1 307
338
237
311
273
208
357
256
232
1,9
2,7
2,7
36
32,2
31,2
Mínimo
6,0
4,3 5,0 2,5 2,1 2,3 120
112
111
70
72
57
33
71
69
0,4
0,6
0,7
13,8 16,6 17,6
17,6
19,2
Intervalo
2,2
2,7 2,4 2,4 1,8 1,8 187
226
126
241
201
151
324
185
163
1,5
2,1
2,0
22,1 19,4 14,6
13,6
19
< 0,001
0,035
79 66
Al mes Al año
6,1 5,8 4,0 3,3 3,4 188 209 177 111 0,5 0,6 0,6 0,4 0,4 46,9 56,4 31,2 55,1
< 0,001
92 33,7
IMC (kg/m2)
Creatinina (mg/dl)
Mediana 7,4 Desviación 0,6 estándar
p*
94 52,4
Al año
Triglicéridos (mg/dl)
< 0,001
0,001
0,001
36
< 0,001
*Significación estadística, prueba de Friedman para la tendencia de los distintos valores. UCI: unidad de cuidados intensivos.
TABLA 2 Clasificación de los pacientes según el índice de masa corporal en los distintos períodos posteriores al proceso de trasplante Clasificación de pacientes
Preoperatorio
Al mes
Al año
n
%
n
%
n
%
Bajo peso (< 20 kg/m2) Peso normal (20-27 kg/m2) Sobrepeso u obesidad grado I (27-29,9 kg/m2) Obesidad grado II (30-34,9 kg/m2) Obesidad grado III (35-39,9 kg/m2)
2 16 5 1 1
8 64 20 4 4
2 17 5 1 0
8 68 20 4 0
1 9 10 3 2
4 36 40 12 8
Total
25
100
25
100
25
100
Tanto la disminución de la albúmina sérica como la del IMC pueden ser interesantes, ya que se ha visto que en pacientes con cirugía cardíaca un IMC bajo puede aumentar el riesgo de muerte y una cifra baja de albúmina sérica eleva el riesgo de infección5. En el período comprendido desde el preoperatorio hasta el año del alta hospitalaria (tabla 2), el número de pacientes con peso bajo disminuyó significativamente (el 8 frente al 4%), y lo mismo ocurrió entre aquellos cuyo peso se situó en valores normales (el 64 frente al 36%). Sin embargo, hubo un aumento significativo tanto del número de pacientes con sobrepeso (el 20 frente al 40%) como de los que presentaban obesidad de grados II y III (el 8 frente al 20%). El aumento de peso parece ser común entre las personas con trasplante de corazón, tal como ponen de manifiesto varios estudios. En este sentido, Kahn et al6 describen valores promedio (desviación estándar) de IMC de 24,4 (3,5) kg/m2 en el preoperatorio y de 27,0 (4,5) kg/m2 en el postoperatorio. Grady et al7, que prolongan su estudio hasta 5 años después del trasplante, observan la misma tendencia: un aumento de la obesidad desde el preoperatorio (el 17 frente al 38%). Al creciente interés por el sobrepeso y la obesidad contribuyen estudios recientes que relacionan ambos con la aparición del síndrome metabólico1, aunque dicha relación se refiere principalmente a la obesidad abdominal; por otro lado, en otro
estudio, un IMC igual o mayor de 33 kg/m2 –cifra que presentaron 2 de nuestros pacientes (un 8%) al año del alta hospitalaria (tabla 2)– se asocia con un riesgo mayor de muerte del injerto8. Todo lo expuesto justifica que se recomiende con firmeza la reducción de peso y el mantenimiento de éste tanto antes como después del trasplante de corazón a los pacientes obesos7. Por otra parte, dado que la disfunción renal es una complicación común después del trasplante cardíaco, que puede verse favorecida por el tratamiento inmunodepresor, sobre todo por los inhibidores de la calcineurina, analizamos también los valores de creatinina al año del alta hospitalaria (tabla 1), cuando la incidencia acumulativa de disfunción renal (creatinina > 1,5 mg/dl) fue del 24%, ligeramente inferior a la reflejada por Garrido et al9 (35%). Otro dato que debe tenerse en cuenta es el hecho de que ciertas personas incluidas en este estudio presentaron valores de triglicéridos y de colesterol total superiores a los normales, tanto al mes como al año del alta hospitalaria (tabla 1). Este trabajo presenta limitaciones, ya que, al tratarse de un análisis retrospectivo, los parámetros elegidos para el estudio fueron limitados, pues no se disponía de todos los necesarios para llevar a cabo una adecuada valoración del estado nutricional. No obstante, el estudio pone de manifiesto la existencia de evidencias que apoyan la necesidad de diseñar y poner en marcha
programas de educación nutricional en los que se evalúen los hábitos alimentarios individuales de los pacientes10 y se establezcan estrategias dirigidas a mantener o mejorar dichos hábitos. Asimismo, es de gran importancia la realización de valoraciones nutricionales tras el trasplante con un seguimiento en el tiempo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cordero A, Gavira JJ, Alegría-Barrero E, Castaño S, Martín A, Ubilla M, et al. Prevalence of metabolic síndrome in heart transplant patients: role of previous cardiopathy and years since the procedure-the TRACA study. J Heart Lung Transplant. 2006;25:1192-8. 2. Martínez-Dolz L, Almenar L, Martínez-Ortíz L, Arnau MA, Chamorro C, Moro J, et al. Predictive factors for development of diabetes mellitus post-heart transplant. Transplant Proc. 2005;37: 4064-6. 3. Solís M, García F, Casado MJ, Iza A, Barragán A, González T, et al. Programa de educación para la salud en el paciente trasplantado de corazón. Ensayo controlado con asignación aleatoria. Enfermería Clínica. 2005;15:131-40. 4. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso español 1995 para la evolución de la obesidad y para la realización de estudios epidemiológicos. Med Clin (Barc). 1996;107:782-7. 5. Rapp-Kesek D, Stahll E, Karlsson T. Body mass index and albumin in the preoperative evaluation of cardiac surgery patients. Clin Nutr. 2004; 23:1398-404. 6. Kahn J, Rehak P, Schwelger M, Waslser A, Wascher T, Tscheliessnigg KH, et al. The impact of overweight on the development of diabetes after heart transplantation. Clin Transplant. 2006;20: 62-6. 7. Grady KL, Naftel D, Pamboukian SV, Frazier OH, Hauptman P, Herre J, et al. Post-operative obesity and cachexia are risk factors for morbidity and mortality after heart transplant: multi-institutional study of post-operative weight change. J Heart Lung Transplant. 2005;24:1424-30. 8. Kobashigawa JA, Starling RC, Mehra MR, Kormos RL, Bhat G, Barr ML, et al. Multicenter retrospective analysis of cardiovascular risk. Factors affecting long-term outcome of de novo cardiac transplant recipients. J Heart Lung Trasnplant. 2006; 25:1063-9. 9. Garrido IP, Crespo-Leiro MG, Paniagua MJ, Muñiz J, Vázquez-Rey E, Pérez-Fernández R, et al. Independent predictors of renal dysfunction after heart transplantation in patients with normal pretransplant renal function. J Heart Lung Transplant. 2005;24:1226-30. 10. Flattery MP, Salyer J, Maltby MC, Joyner PL, Eiswick RK. Lifestyle and health status differ over time in long-term heart transplant recipients. Prog Transplant. 2006;16:232-8.
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