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ORIGINAL BREVE Análisis del coste del trasplante cardíaco en un hospital español
120.531
Antoni Trillaa, María J. Bertrána, Andreu Prat, Laia Brunia, Eulalia Roigb y Miguel A. Asenjoc a
Unitat d’Avaluació, Suport i Prevenció (UASP). Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. IDIBAPS. Barcelona. Institut Clínic de Malalties del Tòrax. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. IDIBAPS. Barcelona. c Direcció Tècnica. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. IDIBAPS. Barcelona. España. b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El trasplante de corazón requiere un uso intenso de recursos sanitarios de elevado coste. Los datos económicos asociados a dicho trasplante no han sido objeto de especial atención y existen pocas publicaciones que analicen este aspecto. El objetivo de este trabajo es analizar los costes de una serie consecutiva de pacientes a quienes se realizó un trasplante de corazón. PACIENTES Y MÉTODO: Pacientes incluidos en el programa de trasplante de corazón del Hospital Clínic de Barcelona en quienes se llevó a cabo dicha intervención entre 1999 y 2000, con un seguimiento de un año tras el trasplante, incluidos los fallecidos durante este primer año. Se excluyeron del análisis los costes derivados de la gestión de obtención del órgano a trasplantar. El análisis de costes se realizó siguiendo la técnica del micro-costing. RESULTADOS: Se analizaron a 21 pacientes a los que se realizó un trasplante de corazón. La supervivencia al año del trasplante fue del 76%. La media (desviación estándar) del coste total (coste del procedimiento + coste del seguimiento hasta el primer año) fue de 59.349 (18.881) € (intervalo de variación de 29.380 a 113.470 €). La media del coste del procedimiento fue de 41.724 (17.584) € (un 70% del coste total) y la media de coste del seguimiento durante el primer año fue de 17.625 (10.096) € (un 30% del coste total) por paciente. En el episodio inicial (trasplante) los costes más importantes fueron los de personal –un 59% del total; media de 24.795 (7.633) €– y los derivados del tratamiento –un 20% del total; media de 8.386 (7.250) €. CONCLUSIONES: El coste del trasplante de corazón en Cataluña es similar al de otros países de la Unión Europea e inferior al de EE.UU. Palabras clave: Coste. Trasplante cardíaco. Microcosting.
Cost analysis of cardiac transplantation in a Spanish hospital BACKGROUND AND OBJECTIVE: Heart transplant requires a heavy use of high cost resources. Economic data related to this procedure had not been specifically addressed and there are very few publications which analyze this topic. The aim of this study was to analyze the costs related to heart transplant in a series of patients from a single institution. PATIENTS AND METHOD: Data from all patients included in the Hospital Clínic heart transplant programme in which a cardiac transplant was effectively performed between 1999 and 2000 were analyzed, including one year of follow-up. Patients who died within this first year were also included. Organ procurement costs were excluded. Cost analysis was performed by micro-costing techniques. RESULTS: A total of 21 patients undergoing a heart transplant were included. One year survival rate was 76%. Mean (standard deviation) of total cost (procedure costs + one year follow-up cost) was 59,349 (18,881) € (range: 29,380-113,470 €). Procedure mean cost was 41,724 (17,584) € (70% of total costs) and one year follow up mean cost was 17,625 (10,096) € (30% of total costs) per patient. When the initial episode (heart transplant procedure) was analyzed, main cost drivers were personnel costs –59% of all costs; mean: 24,795 (7,633) €–, and treatment costs –20% of all costs; mean: 8,386 (7,250) €. CONCLUSIONS: Costs of heart transplant in Barcelona (Spain) are similar to those published for other European Union countries, and well below the costs related to the procedure in the United States.
Key words: Costs. Cardiac transplantation. Microcosting.
El primer trasplante de corazón se realizó en 1967. En la actualidad este procedimiento es de elección en determinados pacientes con distintos tipos de enfermedades cardíacas graves que no responden a otros tratamientos. La supervivencia media al año se sitúa en torno al 80%. Este trasplante, técnicamente complejo, que requiere un uso intenso de recursos sanitarios de elevado coste, se realiza en España y en Cataluña, donde fue pionero el Hospital de Sant Pau en 1984. A partir de 1997, en España se realizan aproximadamente 300 trasplantes de corazón anuales, lo que supone una tasa de entre 6 y 7 procedimientos por 1.000.000 de habitantes1. En Cataluña se efectuaron 7,5 trasplantes de corazón por 1.000.000 de habitantes en el año 2004, lo que supuso un total de 50 trasplantes en dicho año. El Hospital de Bellvitge realiza este tipo de trasplante desde 1991 y el Hospital Clínic de Barcelona desde 1998. El Hospital Vall d’Hebron dispone de la autorización administrativa para llevar a cabo trasplantes cardiopulmonares infantiles desde el año 2002. Los datos económicos asociados al trasplante de corazón (costes) no han sido objeto de especial atención y existen muy pocas publicaciones que analicen adecuadamente este aspecto. Sin embargo, los datos referidos al coste de un procedimiento son la base para cualquier análisis económico completo posterior que se pretenda realizar. El objetivo de este trabajo es analizar los costes de una serie consecutiva de pacientes que han recibido un trasplante de corazón. Pacientes y método Se han recogido los datos de todos los pacientes incluidos en el programa de trasplante de corazón del Hospital Clínic de Barcelona en los que se llevó a cabo dicha intervención entre septiembre de 1999 y septiembre de 2000, con un seguimiento de un año tras el trasplante, incluyendo los pacientes fallecidos durante este primer año. El análisis de costes se ha realizado siguiendo técnicas del micro-costing2. Según estas técnicas, se examinan detenidamente los recursos realmente empleados en un paciente o procedimiento particular, se
identifican con precisión y se les asigna un valor monetario. Para ello se identificaron todos los costes derivados del proceso asistencial individualizados por paciente, según las diferentes variables consideradas, de acuerdo con los sistemas de registro de actividad introducidos en el sistema de información del hospital (entorno SAP-Sanidad®), y se consideraron los costes de cada procedimiento (salarios, tarifas, precios de compra de dispositivos y fármacos, otros) según la contabilidad administrativa del hospital. Las variables identificadas suponen la mejor aproximación posible al coste, tanto del primer episodio (ingreso por el procedimiento específico del trasplante de corazón) como del seguimiento durante el primer año tras el trasplante. Las variables analizadas se han agrupado en los apartados siguientes: 1. Estancia hospitalaria. Incluye el coste de los servicios de hostelería, soporte y gestión de estructura general hospitalaria, imputables a cualquier paciente en el curso de una estancia en régimen de ingreso hospitalario, tanto en sala de hospitalización convencional como en unidades de cuidados intensivos. Se han considerado coste fijo (soporte y gestión de estructura) o coste variable (hostelería) a los efectos del análisis. 2. Personal. Incluye el coste del personal médico, de enfermería y administrativo directamente relacionado con las actividades de atención a los pacientes. Este dato se obtuvo a partir de la distribución anual de los costes de todo el personal mencionado según el número total de pacientes atendidos y supone una aproximación al coste promedio. Por tanto, en este cálculo no se ha considerado el tiempo de dedicación específico a cada paciente. Incluye también el coste del personal de quirófano, distribuido en este caso de forma proporcional al tiempo de uso del mismo, así como el coste del complemento salarial derivado de las guardias específicas de trasplante. Se ha considerado coste fijo a los efectos del análisis. 3. Procedimientos diagnósticos. Incluyen todas las pruebas de laboratorio, de imagen y otras pruebas diagnósticas realizadas a los pacientes, valoradas al precio de tarifa interna (coste). Se han considerado coste variable a los efectos del análisis. 4. Intervenciones terapéuticas. Incluyen el gasto de fármacos y hemoderivados, y el coste de los dispositivos especiales empleados o implantados a los pacientes como consecuencia de la intervención quirúrgica, en todos los casos a precio de adquisición por el hospital. Incluye asimismo el coste del uso del quirófano para las intervenciones quirúrgicas necesarias en cada caso. Se han considerado coste variable a los efectos del análisis. 5. Seguimiento (período de un año tras la fecha de alta del episodio de trasplante). Incluye el coste de las visitas realizadas en consultas externas y en hospital de día, ingresos protocolizados (p. ej., para realizar biopsias endomiocárdicas de seguimiento), pruebas, fármacos prescritos y otros procedimientos realizados en régimen ambulatorio ordinario. Incluye también el coste de todos los ingresos no protocolizados, originados habitualmente por complicaciones de la enfermedad de base o su tratamiento. Este coste se ha analizado de forma independiente al del episodio del propio trasplante.
Estudio realizado gracias a una ayuda de la Fundació La Marató de TV3 (convocatoria 1999). Correspondencia: Dr. A. Trilla. UASP. Hospital Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 30-6-2005; aceptado para su publicación el 27-10-2005. Med Clin (Barc). 2006;126(10):373-5
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TRILLA A ET AL. ANÁLISIS DEL COSTE DEL TRASPLANTE CARDÍACO EN UN HOSPITAL ESPAÑOL
TABLA 1 Coste del trasplante cardíaco. Estudios publicados Autores
País
Año
Período de análisis
UM
Medida
N.o de pacientes
Coste total
Reemtsma et al3 Gajarski et al5 Votapka et al6 Cope et al7 Mishra et al8 Ouwens et al9 Trilla et al
EE.UU. EE.UU. EE.UU. EE.UU. Noruega Países Bajos España
1992 1996 1995 2001 2001 2003 2005
1989-1991 1988-1992 1988-1993 1994-1999 1997 1984-1987 1999-2000
US $ US $ US $ US $ € € €
Costes Cargos Cargos Costes Costes Costes Costes
268 26 103 86 12 76 21
158.000a 96.475a 171.412a 75.992b 41.989b 68.320a 59.349a
UM: unidades monetarias. a Coste del procedimiento + 1 año de seguimiento. bCoste del procedimiento sin incluir el año de seguimiento.
6. Costes no incluidos. No se han considerado los costes derivados del proceso asistencial previo al trasplante. Tampoco se han contemplado los costes derivados del proceso de extracción de órganos del donante. Todos los costes se expresan en euros tras su conversión a partir de los datos originales en pesetas (año 2000; 1 € = 166,386 ptas). Los datos se introdujeron en una base de datos Excel (Microsoft Office®) y se analizaron mediante técnicas estadísticas descriptivas (media, desviación estándar, mediana, cuartiles e intervalo de variación).
Resultados Se incluyeron 21 pacientes (15 varones y 6 mujeres) sometidos a trasplante ortotópico de corazón –grupo de diagnóstico relacionado (GDR): 103– en el Hospital Clínic de Barcelona entre 1999 y 2000. La edad media (desviación estándar) de los pacientes fue de 53,8 (13,6) años, con un intervalo de variación de 13 a 69 años. Los diagnósticos etiológicos más frecuentes fueron cardiopatía isquémica y miocardiopatía dilatada idiopática. La estancia media del episodio inicial fue de 26,2 (18,6) días, con un intervalo de variación de 2 a 87 días. Durante este episodio inicial fallecieron 5 pacientes. La supervivencia al año del trasplante fue del 76%. La mediana del coste total (coste del procedimiento + coste del seguimiento hasta el primer año) fue de 56.274 € P25: 51.149 €; P75: 67.742 €. La media de dicho coste fue de 59.349 (18.881) € (intervalo de variación de 29.380 € a 113.470 €). La media del coste del procedimiento fue de 41.724 (17.584) €
por paciente (un 70% del coste total) y la media de coste del seguimiento el primer año fue de 17.625 (10.096) € (un 30% del coste total) por paciente. Al analizar el episodio inicial (trasplante y estancia asociada), se observó que los costes más importantes (cost-driver) fueron los de personal –un 59% del total; media por episodio de 24.795 (6.339) €– y los derivados del tratamiento –un 20% del total; media por episodio de 8.386 (2.509) €–. Los gastos del tratamiento se distribuyeron internamente en los siguientes capítulos: fármacos (66%), sangre y hemoderivados (15%) y dispositivos invasivos (15%). Otros gastos incluidos dentro del episodio inicial fueron los relacionados con las pruebas complementarias –un 7% del total; media de 2.800 (2.303) €–, la estructura hospitalaria –un 12% del total; media de 4.916 (2.1609) €– y la hostelería –un 2% del total; media de 828 (5.559) €– (fig. 1). Los costes fijos (personal + estructura) representaron el 71% del total y los costes variables, el 29%. En el capítulo de costes de personal, los complementos especiales para retribuir a los equipos de guardia específica de trasplante de corazón supusieron, en promedio, el 51% de este coste (intervalo de variación del 3466%). Discusión Los datos obtenidos en este trabajo suponen una aproximación al coste del trasplante de corazón en Cataluña y España.
2
Hostelería
7
Pruebas diagnósticas
12
Estructura
20
Tratamiento
59
Personal 0
25
50 Porcentaje
374
Med Clin (Barc). 2006;126(10):373-5
75
Fig. 1. Distribución porcentual de los costes del trasplante de corazón (episodio inicial: procedimiento quirúrgico y estancia hospitalaria asociada) por categorías de recursos. Hospital Clínic de Barcelona.
Este coste, incluido el del seguimiento durante el primer año tras el trasplante, era en el año 2000 de casi 60.000 € por paciente. Sin tener en cuenta la relación de cargos a costes, ésta sería la factura teórica por paciente trasplantado que, en un sistema de pago por proceso, el hospital debería presentar al que contrata sus servicios. Si se considera además una relación de costes a cargos (el denominado margen de explotación o «beneficio») del 15-20% (cost to charge ratio), porcentaje habitualmente aceptado en un hospital de alta tecnología con actividad asociada de investigación y docencia, el coste aproximado de un trasplante cardíaco, incluyendo el primer año de seguimiento, debería situarse entre los 68.000 y los 71.000 € por paciente. Los datos de EE.UU., procedentes de diversos trabajos realizados a partir de datos reales (se excluyen los modelos de simulación) entre los años 1992 y 20013-6, aunque hacen referencia a una unidad monetaria distinta (dólares) en años distintos, indican que la media de coste del trasplante de corazón, incluido el primer año de seguimiento, puede oscilar entre 76.000 y 172.000 dólares (tabla 1). En una serie de pacientes publicada en el año 2001, los costes exclusivamente del procedimiento se estimaron en 75.992 dólares por paciente7. Los costes estimados por nosotros en Cataluña se situarían pues, habitualmente, por debajo del 50% de los costes publicados para EE.UU. Los datos de países de la Unión Europea (UE) son aún más limitados. Los procedentes del National University Hospital de Oslo8 indican que, en el año 2001 y en una serie de 12 pacientes, se estimó el coste del trasplante de corazón (episodio inicial, sin seguimiento) en 41.989 €. Los autores mencionan que el sistema de pago por GDR vigente en Noruega supuso el reembolso de 54.718 € por paciente trasplantado (GDR: 103), con un 100% de cobertura; es decir, se pagaron a este precio todos los trasplantes realizados, hecho que supuso un «beneficio» para el hospital del 24%. Una serie publicada recientemente9 estimó el coste del trasplante cardíaco (procedimiento y un año de seguimiento) en 68.000 € por paciente trasplantado en los Países Bajos; la serie incluía a un total de 76 pacientes, aunque los datos originales analizados eran más antiguos. Las cifras publicadas en series de países de la UE son pues similares a las observadas en esta serie. Una de las limitaciones de este estudio, además del relativamente bajo número de pacientes analizados, tiene que ver con el cálculo del capítulo de costes de personal. Éste puede haberse infravalorado, dado que se ha partido de una distribución homogénea de los gastos de per-
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sonal, sin considerar el tiempo real de dedicación de cada profesional a cada paciente, dato del que no se dispone en el sistema de registro de actividad actual. Sin embargo, es más probable que estos pacientes requieran una dedicación mayor de tiempo asistencial que otros pacientes menos graves o menos complejos. Otra limitación la constituye su validez externa, cuestión relevante en procedimientos de alta complejidad, como el trasplante de corazón. Estos resultados deben contemplarse como datos iniciales para realizar estudios a mayor escala, dado además que la variabilidad en la práctica médica (tratamiento inmunodepresor o antibiótico, métodos de aislamiento y prevención secundaria) puede tener repercusión en los costes por proceso. Existen también datos que avalan la hipótesis de que las nuevas tecnologías pueden paulatinamente volverse más eficientes con el paso del tiempo; asimismo, cuanta más experiencia tenga un equipo médico-quirúrgico en un procedimiento como el trasplante de corazón, es más posible que, además de mejores resultados clínicos, se obtengan también reducciones en su coste10. El trasplante de corazón, por sus riesgos, complejidad y trascendencia, tiene unas indicaciones basadas en las mejores evi-
dencias científicas disponibles, que se evalúan siempre cuidadosamente, considerando además la situación en relación con la disponibilidad de órganos para donación. Todas las instituciones sanitarias han de esforzarse para realizar la mejor gestión posible de sus recursos y controlar los gastos asociados al trasplante. Como se deduce de los resultados de este estudio, aun considerando las diferencias de contexto, método y variables incluidas en los estudios publicados, los costes de este procedimiento en Cataluña son similares a los de otros países de la UE y muy inferiores a los registrados en EE.UU. Agradecimiento Los autores agradecen a Josep M. Giménez y a Estanis Alcover (Institut Clínic de Malalties del Tòrax) y a Dolors Heras (Área de Contratación) su colaboración en la interpretación de los datos económicos originales, y a Mireia Llach y Enric Pous (Servicio de Medicina Preventiva) su participación en la recogida de dichos datos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Nacional de Trasplantes. Ministerio de Sanidad [consultado 04/06/2005]. Disponible en: http://www.msc.es/Diseno/informacionProfesional/profesional_trasplantes.htm
2. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment-Office Canadien de Coordination de l’Évaluation des Technologies de la Santé. A guidance document for the costing process. Ottawa: National Library of Canada; 1996. 3. Reemtsma K, Berland G, Merrill J, Arons R, Evans C, Drusin R, et al. Evaluation of surgical procedures. Changing patterns of patient selection and costs in heart transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;104:1308-11. 4. Moskowitz AJ, Rose EA, Gelijns AC. The cost of long-term LVAD implantation. Ann Thorac Surg. 2001;71:S195-S8. 5. Gajarski RJ, Towbin JA, Garson A Jr. Fontan palliation versus heart transplantation: a comparison of charges. Am Heart J. 1996;131:1169-74. 6. Votapka TV, Swartz MT, Reedy JE, Lohmann DP, McBride LR, Miller LW, et al. Heart transplantation charges: status 1 versus status 2 patients. J Heart Lung Transplant. 1995;14:366-72. 7. Cope JT, Kaza AK, Reade CC, Shockey KS, Kern JA, Tribble CG, et al. A cost comparison of heart transplantation versus alternative operations for cardiomyophaty. Ann Thorac Surg. 2001;72:1298-305. 8. Mishra V, Skeie B, Vaaler S, Amlie E. A comparison of actual registered costs and costs derived from diagnosis-related groups (DRGs) for patients undergoing heart transplantation, lung transplantation and thoracotomy for other lung diseases. Transpl Int. 2001;14:361-9. 9. Ouwens JP, Van Enckevort PJ, TenVergert EM, Bonsel GJ, Van der Bij W, Haagsma EB, et al. The cost effectiveness of lung transplantation compared with that of heart and liver transplantation in the Netherlands. Transpl Int. 2003;16: 123-7. 10. Saywell RM Jr, Woods JR, Halbrook HG, Jay SJ, Nyhuis AW, Lohrman RG. Cost analysis of heart transplantation from the day of operation to the day of discharge. J Heart Transplant. 1989;8: 244-52.
Med Clin (Barc). 2006;126(10):373-5
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