Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ARTICLE IN PRESS
Acta Otorrinolaringol Esp.. 2009;60(5):364–371
www.elsevier.es/otorrino
ARTI´CULO ESPECIAL
Ana ´lisis de los servicios de otorrinolaringologı´a acreditados para la formacio ´n de residentes$ Carlos Sua ´reza,b,, Serafı´n Sa ´ncheza,c e Ignacio Cobetaa,d a
Comisio ´n Nacional de Otorrinolaringologı´a, Espan ˜a Servicio de Otorrinolaringologı´a, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espan ˜a c Servicio de Otorrinolaringologı´a, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espan ˜a d Servicio de Otorrinolaringologı´a, Hospital Universitario Ramo ´n y Cajal, Madrid, Espan ˜a b
Recibido el 31 de marzo de 2009; aceptado el 14 de abril de 2009 Disponible en Internet el 2 de septiembre de 2009
PALABRAS CLAVE Formacio ´n de residentes; Otorrinolaringologı´a
KEYWORDS Training of residents; Otorhinolaryngology
Resumen El objetivo de este trabajo es obtener informacio ´n sobre la oferta docente actual de las unidades acreditadas con la intencio ´n de evaluar su capacidad docente y detectar sus carencias y deficiencias. Para ello se envio ´ a las distintas unidades docentes un cuestionario en formato de formulario electro ´nico autoaplicable. Adema ´s se recabo ´ de la gerencia de los hospitales informacio ´n sobre los aspectos ma ´s importantes. Se han recibido 58 formularios y, excepto en 5 casos, se recibio ´ adema ´s informacio ´n de la gerencia de los hospitales. Se resen ˜an los recursos en consultas externa, el nu ´mero de exploraciones especiales en audiologı´a, otoneurologı´a y voz, los recursos en quiro ´fano y el nu ´mero de intervenciones quiru ´rgicas, ası´ como la actividad cientı´fica desarrollada en los u ´ltimos 5 an ˜os. A partir de las cifras obtenidas, se determinaron unas a ´reas crı´ticas para la formacio ´n de los residentes en otorrinolaringologı´a, que fueron puntuadas. Considerando una cifra de corte de 5 puntos, lo que excluye el cumplimiento de varios de estos requisitos ba ´sicos, 19 servicios quedaron por debajo. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Analysis of the otorhinolaryngology services authorized for the training of residents Abstract The aim of this study was to obtain information on the current educational offer of the authorized Units with the intention of evaluating their teaching capacity and identify their weaknesses and shortcomings. For this purpose an electronic, self-completing questionnaire was sent to the various teaching units. In addition, information on the most
$
La Comisio ´n Nacional de Otorrinolaringologı´a, adema ´s de los autores, esta ´ formada por: J. Algaba, B. Scola, P. Ortega, M. Quer, I. Borra ´s, F. Dı´az Villarig y dos representantes de los residentes. Autor para correspondencia. Correo electro ´nico:
[email protected] (C. Sua ´rez). 0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2009.04.002
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ARTICLE IN PRESS
Ana ´lisis de los servicios de otorrinolaringologı´a acreditados para la formacio ´n de residentes
365
important aspects of the management of hospitals was also collected. Fifty-eight forms were received and except for 5 cases the information from the management of the hospitals was also received. The resources for external consultation, the number of special examinations in Audiology, Speech and Otoneurology, the resources in the operating room and the number of surgical interventions as well as the scientific activity developed in the last 5 years, was outlined. From the figures obtained, some critical areas were identified for the training of current residents in otolaryngology, which were also scored. Considering a threshold of 5 points, excluding the performance of several of these basic requirements, 19 services were below the threshold. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La Comisio ´n Nacional de Otorrinolaringologı´a ha asumido el reto de conocer la situacio ´n actual de las unidades docentes acreditadas para la formacio ´n especializada en otorrinolaringologı´a y para ello ha llevado a cabo por primera vez un exhaustivo estudio de alcance nacional sobre la estructura y la actividad de los servicios de otorrinolaringologı´a acreditados como unidades docentes. El primer objetivo es obtener informacio ´n precisa y veraz sobre la oferta docente actual de las unidades acreditadas con la intencio ´n de evaluar su capacidad docente y detectar sus carencias y deficiencias. El segundo, establecer unos criterios mı´nimos de acreditacio ´n basados en las cifras reales de recursos y actividad obtenidas a partir del estudio. Con ello se pretende que el cumplimiento de estos mı´nimos permita llevar a cabo el nuevo Programa Formativo en otorrinolaringologı´a publicado en el BOE del 8 de mayo de 20071. Este programa ha sido disen ˜ado en consonancia con los requerimientos docentes del log-book europeo y adaptado a las exigentes demandas de la sociedad actual y el desarrollo tecnolo ´gico de la otorrinolaringologı´a, sustituyendo los obsoletos criterios gene´ricos de 1984. Se trata de que el cumplimiento de estos criterios mı´nimos garantice una formacio ´n integral, extensiva, profunda y equilibrada de los participantes en el programa de formacio ´n de me´dicos internos residentes (MIR) de otorrinolaringologı´a en todos los campos de la especialidad. El tercer objetivo es aclarar si la necesidad formativa de los especialistas de otorrinolaringologı´a de hoy se garantiza con los contenidos que el programa de la especialidad se ve obligado a condensar en los 4 an ˜os de duracio ´n del MIR de otorrinolaringologı´a. Se trata de valorar con el rigor y la precisio ´n que ofrecen las cifras si hay fundamento para avalar o no la reiterada demanda procedente de todos los a ´mbitos de la otorrinolaringologı´a espan ˜ola de ampliar el perı´odo formativo y alcanzar una duracio ´n total de 5 an ˜os. Aunque hasta ahora dicha demanda procedı´a ´ unicamente de una clara percepcio ´n subjetiva, encontraba un importante respaldo en una serie de fuentes y hechos: el log-book europeo de la UEMS plantea la formacio ´n en otorrinolaringologı´a especializada durante un perı´odo de 5 an ˜os, y la inmensa mayorı´a de los paı´ses de nuestro entorno tienen un perı´odo de formacio ´n especializada en otorrinolaringologı´a de 5 an ˜os. El cuarto objetivo es analizar, a partir de las cifras obtenidas en el presente estudio, la correlacio ´n entre demanda y oferta de otorrinolaringo ´logos en el momento actual y para las pro ´ximas tres de´cadas, cuantificando el
nu ´mero necesario de especialistas en otorrinolaringologı´a que deben formarse. Este u ´ltimo aspecto no sera ´ tratado en el presente trabajo. El nuevo programa de la especialidad de otorrinolaringologı´a tiene en cuenta estas circunstancias y hace un esfuerzo denodado para introducir los contenidos pertinentes en el perı´odo formativo vigente de 4 an ˜os, que se manifiesta claramente insuficiente para tratarlos en la profundidad deseable. Este programa esta ´ enfocado hacia la formacio ´n de un especialista en otorrinolaringologı´a general, y deja para el perı´odo posterior al MIR la formacio ´n en subespecialidades y en a ´reas de capacitacio ´n especı´fica. Este programa acoge en su totalidad los requerimientos formativos de otorrinolaringologı´a de la Seccio ´n de Otorrinolaringologı´a de la UEMS (Unio ´n Europea de Me ´dicos Especialistas)2, si bien hay que hacer referencia a que la propuesta formativa de la UEMS en su log-book es contundente al sen ˜alar que el perı´odo formativo para otorrinolaringologı´a debe ser de 5 an ˜os.
Me ´todos Sobre la base de las a ´reas de intere´s que se considero ´ que tenı´an influencia en la formacio ´n especializada del MIR de otorrinolaringologı´a, la Comisio ´n Nacional de Otorrinolaringologı´a elaboro ´ un cuestionario que profundizaba, a trave´s de numerosos ´tems, ı en aspectos mensurables de la situacio ´n de las unidades docentes acreditadas para la formacio ´n en otorrinolaringologı´a a trave´s del sistema MIR. Se pretendı´a obtener resultados cuantitativos que eludieran apreciaciones subjetivas y permitieran adema ´s establecer comparaciones objetivas y racionalizadas entre centros. El cuestionario se elaboro ´ en el programa Words en formato de formulario electro ´nico autoaplicable. Para la mayorı´a de las respuestas se ofrecı´a la posibilidad de elegir una de las opciones de un menu ´ desplegable, con el objeto de facilitar la respuesta y restringir las respuestas a un abanico suficientemente amplio pero a la vez manejable para el tratamiento de los datos. En cada apartado se ofrecı´a, no obstante, un espacio ‘‘memo’’ (con texto libre y longitud ilimitada) para que la persona que se aplicaba el cuestionario pudiera introducir los comentarios o las acotaciones que considerara de intere´s. Las instrucciones del cuestionario animaban a los encuestados a optar por la respuesta en formato electro ´nico. No obstante, se permitı´a la posibilidad de rellenarlo en formato papel.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ARTICLE IN PRESS
366 Este cuestionario se remitio ´, a trave´s del Ministerio de Sanidad y Consumo, a las gerencias hospitalarias de todos los centros con unidades docentes para la formacio ´n MIR especializada en otorrinolaringologı´a. Se efectuo ´ una primera oleada en junio de 2006. Se realizo ´ una segunda oleada en octubre de 2006 para los hospitales que no habı´an remitido el cuestionario cumplimentado en la primera solicitud. Se solicitaba en el cuestionario que las cifras de actividad hospitalaria de los hospitales estuvieran referidas a 2005 y acompan ˜adas de una certificacio ´n oficial de la direccio ´ngerencia de cada hospital que las avalara (o cualquier otro documento o sistema acreditativo: CMBD, libro de quiro ´fano, etc.). Los resultados del cuestionario se volcaron a una base de datos elaborada especı´ficamente para este estudio con el programa Accesss. Adema ´s de la tabla general, se disen ˜o ´ un formulario especı´fico en la base de datos para facilitar la entrada de la informacio ´n y la visualizacio ´n posterior hospital por hospital y a trave´s de nueve pestan ˜as separadas por a ´rea de intere´s. Se elaboraron 16 informes sintetizando la informacio ´n de cada a ´rea estudiada. Al tratarse de un ana ´lisis sobre la situacio ´n de las unidades docentes de otorrinolaringologı´a orientada a valorar su capacidad docente y permitir establecer criterios racionales de acreditacio ´n, no se considero ´ oportuno aplicar sistema ´ticamente medidas estadı´sticas de centralidad y de dispersio ´n, y se decidio ´ que resultaba ma ´s adecuado intentar fijar criterios mensurables del tipo ‘‘filtro-pasa’’ o ‘‘umbral’’ sobre una orientacio ´n situada en la media aritme´tica. Por ´ ultimo, dado el enorme volumen de informacio ´n obtenida, so ´lo la parte ma ´s relevante se utilizara ´ en el presente artı´culo.
Limitaciones del estudio La inmensa mayorı´a de los hospitales no muestran coherencia a la hora de indicar los aparatos de los que disponen y la actividad que desarrollan con ellos. La falta de registros hospitalarios no puede justificar por sı´ sola la falta de cifras sobre estroboscopias, videonistagmografı´as, otoemisiones acu ´sticas, etc., y ma ´s parece deberse a una falta de uso, a pesar de que en el formulario algunos hospitales indican que tienen personal especı´fico para esas a ´reas. Es difı´cil saber si los residentes pueden aprender y llevar a cabo personalmente muchas de las te´cnicas exploratorias que los servicios dicen tener. Algunos servicios honestamente aducen que algunas pruebas las hacen otros servicios del hospital (potenciales evocados, otoemisiones, electromiografı´as, etc.), pero en los formularios que no lo explicitan no se puede saber. Resulta difı´cil conocer lo que cada servicio interpreta como cirugı´a ambulatoria. Algunos incluyen en ‘‘Otros procedimientos quiru ´rgicos relevantes’’ bastante cirugı´a que no lo es, aunque tiene escaso efecto en determinar la capacidad docente del servicio. En relacio ´n con la planificacio ´n de las actividades de los servicios, pra ´cticamente en ninguno coincide la cantidad de actividades que dicen hacer semanalmente con el nu ´mero de consultas y sesiones realmente disponibles. Quiza ´ hubiera
C. Sua ´rez et al sido conveniente solicitar a los servicios que remitieran su planning. Muchos servicios aprovechan el cara ´cter internacional de un evento local (como ha ocurrido con algunos congresos de la SEORL) para aplicar aquı´ el cara ´cter internacional de sus comunicaciones y ponencias, pero no consignan ningu ´n desplazamiento al extranjero. Muchos servicios han reflejado como proyectos de investigacio ´n financiados los de los laboratorios y la industria farmace´utica, y no los de las agencias externas de financiacio ´n.
Resultados En 2008 habı´a 65 unidades docentes acreditadas en Espan ˜a para la formacio ´n me ´dica especializada de otorrinolaringologı´a (las mismas que en 2005, an ˜o al que se refiere la informacio ´n del formulario). Se han recibido 58 formularios (el 89% de las unidades docentes de otorrinolaringologı´a), tanto en formato papel como electro ´nico. Los formularios de 50 hospitales (el 77%) incluyen informacio ´n adecuada, y de ellos se ha incluido toda la informacio ´n en el ana ´lisis de datos. Los 8 hospitales restantes que han remitido el formulario proporcionaron una informacio ´n parcial que so ´lo se ha tenido en cuenta en los aspectos que figuraban en ella y a la hora de establecer los criterios de acreditacio ´n. Finalmente, 7 hospitales no han remitido el formulario. Excepto en 5 casos, se recibio ´ informacio ´n de la gerencia de los hospitales sobre la actividad quiru ´rgica recogida en las bases de datos hospitalarias y en algunos casos sobre otros aspectos de la actividad de los servicios. So ´lo en un caso no se recibio ´ el formulario ni los datos de la gerencia, por lo que no se evaluo ´ el servicio. En caso de conflicto con los datos del cuestionario, se ha tomado esta informacio ´n debidamente acreditada como la u ´nica va ´lida a la hora de considerar la verdadera actividad en cada apartado fundamental y asignar la puntuacio ´n general de cada servicio. Respecto a e´sta, en algu ´n caso se da el sesgo de que lo ´gicamente no se ha puntuado algu ´n aspecto sobre el que no se ha enviado informacio ´n adecuada, si bien esto, en el caso de los datos esenciales que formaban la base de la puntuacio ´n, so ´lo se ha limitado a aspectos muy concretos. Hay que considerar que en algunos casos so ´lo se pudo tomar de los datos quiru ´rgicos enviados por las gerencias de los hospitales los datos generales de intervenciones quiru ´rgicas, al venir agrupadas e´stas en grupos relacionados con el diagno ´stico (GRD) u otro sistema de codificacio ´n no accesible. En estos casos se consideraron so ´lo los datos del cuestionario.
Recursos en consulta El cuestionario recoge un gran nu ´mero de datos, de los que aquı´ so ´lo se consideran los ma ´s relevantes, que se citan a continuacio ´n (fig. 1). En cada caso se ofrecen los datos de los para ´metros sobre los que habı´a informacio ´n va ´lida, por lo que el denominador es cambiante:
Audiometrı´as tonal y supraliminal: 21 entre 500–3.000, 9 entre 3.000–5.000, 10 45.000.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ARTICLE IN PRESS
Ana ´lisis de los servicios de otorrinolaringologı´a acreditados para la formacio ´n de residentes 80 70
60 50 40
367
servicios no forman adecuadamente a sus residentes en otoneurologı´a ba ´sica. Estroboscopias: 11/41 (27%) y ana ´lisis de la voz: 8/23 (35%), de forma que el 73% de los servicios no tienen suficientemente desarrollado el laboratorio de voz para iniciar a los residentes en esta disciplina.
Recursos en quiro ´fano
30 20 10 0 PEA
Otoemisiones
VNG
Rinometría
Voz
Figura 1 Disponibilidad de exploraciones ba ´sicas. PEA: potencial evocado auditivo; VNG: videonistagmografı´a.
Impedanciometrı´a: 14o1.000, 13 entre 1.000–3.000, 13 43.000.
Existencia de unidad de audiologı´a pedia´trica y personal
especı´fico: 23/50 (46%). Realizacio ´n de criba universal de hipoacusias neonatales por el servicio de otorrinolaringologı´a: 33/50 (66%). Realizacio ´n de potenciales evocados auditivos (PEA) por el servicio de otorrinolaringologı´a: 47/60 (78%). Realizacio ´n de otoemisiones por el servicio de otorrinolaringologı´a: 40/56 (71%). Realizacio ´n de audiometrı´a de alta frecuencia: 14/50 (28%). Realizacio ´n de videonistagmografı´a/electroneurografı´a (VNG/ENG): 42/54 (78%). Plataforma dina ´mica de posturografı´a: 7/50 (14%). Realizacio ´n de rinometrı´a/rinomanometrı´a: 22/50 (44%). Realizacio ´n de pruebas ale´rgicas por el servicio de otorrinolaringologı´a: 4/41 (10%). Realizacio ´n de olfatometrı´a: 4/41 (10%). Realizacio ´n de polisomnografı´a por el servicio de otorrinolaringologı´a: 5/43 (12%). Realizacio ´n de estroboscopias: 41/57 (72%). Realizacio ´n de ana ´lisis de voz: 23/56 (41%). Dependencia de logopedia de otorrinolaringologı´a: 10/41 (25%). Nu ´mero de primeras visitas en las consultas externas del hospital (no incluye las extrahospitalarias del a ´rea): 27o5.000/an ˜o, 18 entre 5.000–10.000, 5 410.000.
La cifra media de 4,48 sesiones de quiro ´fano de adultos semanales no puede esconder la existencia de una desviacio ´n esta ´ndar de71,6, que arroja un coeficiente de variacio ´n de 0,36. Esta elevada variabilidad esta ´ determinada por la existencia de unas diferencias extremas entre el hospital con ma ´s sesiones (13) y los 4 hospitales con menos (2). Sumando todas las opciones quiru ´rgicas (cirugı´a de adultos, pedia ´trica y sesiones de tarde) de cada servicio, se obtiene una media de 7,2274,24 sesiones semanales, habiendo 3 servicios con menos de 4 sesiones quiru ´rgicas semanales.
Equipamiento en el quiro ´fano Entre los numerosos ´tems ı de dotacio ´n instrumental en el quiro ´fano, se ofrece a continuacio ´n la disponibilidad de los ma ´s significativos:
La´ser CO2: 43/50 (86%). Otros la´seres: 7/50 (14%). Torre de cirugı´a endosco´pica nasosinusal (CEN): 50/50
(100%). Microdesbridador: 40/49 (82%). Monitor de pares craneales: 35/50 (70%). Radiofrecuencia: 21/47 (45%). Bisturı´ armo ´nico: 16/47 (34%). Neuronavegador: 12/46 (26%).
Intervenciones quiru ´rgicas Se considero ´ el nu ´mero total de intervenciones quiru ´rgicas segu ´n los datos enviados por las gerencias (57 hospitales) 120
100
Exploraciones especiales en audiologı´a, otoneurologı´a y voz De los servicios que consignaron disponer de equipamiento adecuado para llevar a cabo estas exploraciones especiales, se resen ˜a a continuacio ´n los que realizan un nu ´mero insuficiente de exploraciones para formar residentes en esta a ´rea:
PEA: 15/47 (32%), lo que sumado a los que no disponen de
equipamiento hace que un total de un 47% de los servicios no puedan formar a los residentes en esta exploracio ´n. VNG/ENG: 15/42 (36%), por lo que en total el 50% de los
80
60
40
20
0 Cirugía de oído
CENS
Cirugía láser
Cirugía oncológica
Figura 2 Nu ´mero medio de intervenciones ba ´sicas. CENS: cirugı´a endosco ´pica nasosinusal.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ARTICLE IN PRESS
368 (media, 1.013 [intervalo, 443–1.775]), con 34 (53%) servicios por debajo de la media (fig. 2). En cuanto a la cirugı´a ba ´sica de oı´do (timpanoplastia/ estapedectomı´a), la media fue 106 (12–266) operaciones, con 29 (45%) servicios por debajo de ella. Al tomar en cuenta la CENS, la media observada fue de 69 (10–174) intervenciones, con 28 (44%) servicios por debajo de ella. Por otra parte, la media de intervenciones por cirugı´a la ´ser en tumores faringoları´ngeos fue 21 (3–74), con 22 (40%) servicios por debajo de ella. Es de resen ˜ar que, adema ´s, 9 servicios no realizaban cirugı´a la ´ser, generalmente por no disponer del equipamiento preciso. Al considerar la cirugı´a oncolo ´gica, la media de intervenciones fue 71 (22-251), con 27 (42%) servicios por debajo de la media. Finalmente, 4 servicios no realizaban cirugı´a pedia ´trica, pues los hospitales no disponen de a ´rea materno-infantil.
Intervenciones quiru ´rgicas realizadas por los MIR La mayorı´a de los hospitales no recogen con precisio ´n la participacio ´n de los residentes en las intervenciones quiru ´rgicas, y 9 de ellos no aportaron cifras. Adema ´s, el grado de participacio ´n en cada intervencio ´n esta ´ muy sometido a la interpretacio ´n: ¿hasta que ´ momento de una intervencio ´n el MIR es considerado cirujano principal o ayudante? A efectos del ana ´lisis se ha integrado toda la cirugı´a anual de cada servicio en una sola cifra sinte´tica, sin distinguir la cualidad de cirujano principal o de ayudante. Cuando la cifra total de intervenciones de los MIR supera el nu ´mero anual de intervenciones del servicio, se deduce que en muchas operaciones participa sistema ´ticamente ma ´s de un residente. Ciertamente esta distribucio ´n es ma ´s teo ´rica que real, ya que no se prorratea la carga quiru ´rgica de forma equitativa entre los MIR de cada nivel. La variabilidad encontrada es extrema: el MIR que ma ´s opera lo hace 10,24 veces ma ´s que el que menos. La media aritme ´tica de 182 intervenciones por residente (excluidos los servicios que no han aportado datos) no representa una medida fiel de centralidad al pesar tanto los extremos (la desviacio ´n esta ´ndar es7215 y el coeficiente de variacio ´n, 1,18). No puede establecerse un criterio uniforme que rija el reparto de cirugı´a para cada nivel de MIR. Hay hospitales con alto volumen de intervenciones por residente que las concentran en sus u ´ltimos 2 an ˜os, mientras que otros lo hacen de forma inversa. Es probable que esto se deba a la diferente complejidad de operaciones llevadas a cabo por los residentes, ya que el nu ´mero de intervenciones de baja complejidad puede llegar a ser unas 4 veces el de cirugı´a compleja. Mientras en algunos servicios el MIR de primer an ˜o no actu ´a nunca de primer cirujano, en otros llega a hacer cerca de 100 operaciones.
Proyectos de investigacio ´n realizados en los u ´ltimos 5 an ˜os Han realizado alguno en este perı´odo 24/52 (46%) servicios (media, 1,4 [0–13]), con una subvencio ´n recibida que oscila
C. Sua ´rez et al entre 15.000 y 772.000 h en los casos que han consignado esta informacio ´n.
Publicaciones en los u ´ltimos 5 an ˜os Un 74% (38/51) de los servicios han llevado a cabo en este perı´odo alguna publicacio ´n en revistas internacionales (media, 6,2 [0–64]), pero es preciso tener en cuenta que dos servicios tenı´an 28 publicaciones; uno, 55 y otro, 64. Durante el perı´odo considerado el 87% (46/53) de los servicios han realizado alguna publicacio ´n de cara ´cter nacional (media, 13 [0–92]).
Comunicaciones en congresos internacionales en los u ´ltimos 5 an ˜os Un 63% (32/51) de los servicios han presentado en este perı´odo alguna comunicacio ´n en congresos internacionales (media, 7,5 [0–74]).
Tesis doctorales realizadas en los u ´ltimos 5 an ˜os Los miembros del servicio han leı´do o dirigido alguna tesis doctoral en el perı´odo indicado en el 69% (36/52) de los servicios (media, 2,2 [0–11]).
Puntuacio ´n general de los servicios A partir de estas cifras se han determinado en primer lugar unas a ´reas crı´ticas para la formacio ´n de los residentes en otorrinolaringologı´a: a) potenciales evocados auditivos; b) videonistagmografı´as/electronistagmografı´as; c) exploracio ´n de la voz; d) nu ´mero total de intervenciones; e) nu ´mero de timpanoplastias y estapedectomı´as; f) nu ´mero de CENS; g) nu ´mero de cirugı´as la ´ser; h) nu ´mero de cirugı´as oncolo ´gicas, e i) nu ´mero de publicaciones. Se ha asignado 1 punto a cada a ´rea crı´tica cumplida; 2 puntos cuando se cumplı´a el criterio mı´nimo con al menos el doble de actividad; 0,5 puntos por publicaciones internacionales y 0,5 puntos por publicaciones nacionales. Los resultados de esta puntuacio ´n se reflejan en la figura 3. Considerando una cifra de corte de 5 puntos, lo que excluye el cumplimiento de varios de estos requisitos ba ´sicos, 19 servicios quedarı´an por debajo.
Discusio ´n Como se ha dicho anteriormente, este estudio tiene una serie de limitaciones, fundamentalmente referidas al valor aproximado de algunos datos, por no consignarse debidamente en la encuesta o porque la gerencia del hospital los haya enviado incompletos o de difı´cil descodificacio ´n (p. ej., intervenciones agrupadas por GRD). El sistema de formacio ´n MIR goza de un merecido prestigio, pero en nuestra especialidad la formacio ´n que los residentes reciben en algunos centros esta ´ muy desequilibrada, de forma que 19 servicios no cumplen unos mı´nimos elementales. Esta situacio ´n tenı´a menos
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ARTICLE IN PRESS
Ana ´lisis de los servicios de otorrinolaringologı´a acreditados para la formacio ´n de residentes
369
16 15 14 13 12 11 Puntuación
10
Publicaciones Cirugía oncológica Láser CENS Timpanoplastias Cirugía total Voz VNG PEATC
9 8 7 6 5 4 3 2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
1
Figura 3 Puntuacio ´n de los 64 servicios evaluados en las a ´reas fundamentales. CENS: cirugı´a endosco ´pica nasosinusal; PEATC: potenciales evocados auditivos del tronco cerebral; VNG: videonistagmografı´a.
Planteamiento actual Déficit de especialistas ORL
Titulación de más especialistas ORL
Acreditar más unidades docentes
Variabilidad docente: especialistas con déficits formativos
Mantenimiento del déficit de especialistas + inequidad social
Replanteamiento necesario Modificar las condiciones laborales
Mejorar la capacidad formativa de las unidades docentes
Aumento de la calidad de los especialistas ORL puestos en elmercado laboral
Mayor beneficio social
Aumentar el período formativo a 5 años
Figura 4 Cambio de paradigma docente. ORL: otorrinolaringologı´a.
importancia hace unos pocos an ˜os cuando el nu ´mero de plazas de otorrinolaringologı´a que se cubrı´an era netamente inferior al de las acreditadas. Esto hacı´a que los servicios con menor actividad no fueran seleccionados por los candidatos potenciales en buena parte de las convocatorias y tuvieran vacantes varias de las 4 plazas acreditadas. Sin embargo, en este momento en que, pese a las indicaciones en contra de la Comisio ´n Nacional de Otorrinolaringologı´a,
el Ministerio de Sanidad y Consumo ha elevado el nu ´mero de plazas convocadas al nu ´mero de plazas acreditadas, la situacio ´n va a cambiar dra ´sticamente, y se acentuara ´ el de´ficit de formacio ´n de un nu ´mero considerable de residentes. El Ministerio de Sanidad y Consumo ejerce una labor de auditorı´as que formalmente son muy minuciosas, pero muchas veces no toman en consideracio ´n aspectos de formacio ´n especı´fica fundamentales, ya que no cuentan
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ARTICLE IN PRESS
370 con el asesoramiento de expertos en la especialidad auditada. Por otra parte, cada an ˜o so ´lo 3–4 servicios de otorrinolaringologı´a son auditados, generalmente de forma aleatoria salvo que haya alguna reclamacio ´n por parte de sus residentes, y es excepcional que de una mala evaluacio ´n se derive una suspensio ´n de la acreditacio ´n docente. Por ello, es necesario aumentar notablemente las auditorı´as, de forma que al menos cada 5 an ˜os todos los servicios pasen por una y que e´sta suponga riesgo de perder la acreditacio ´n para los que reciben una evaluacio ´n negativa, u ´nica forma de mantener cierta tensio ´n que impulse a mejorar el proceso formativo y favorezca un mayor compromiso de los integrantes del servicio. Posiblemente el problema radica en que hay un exceso de servicios con acreditacio ´n docente en otorrinolaringologı´a en nuestro paı´s, dadas sus dimensiones. Ası´, si consideramos que Estados Unidos, con ma ´s de 300 millones de habitantes, tiene acreditados unos 110 departamentos para la formacio ´n de residentes de otorrinolaringologı´a, en Espan ˜a, con alrededor de 46 millones de habitantes, hay 65 servicios y una presio ´n creciente para aumentar significativamente esta cifra. Parece, pues, que se han sobrepasado con creces las posibilidades del sistema de proporcionar una formacio ´n de calidad. El corolario es claro: o se retiran acreditaciones en los servicios donde la formacio ´n es muy deficitaria o estos servicios se integran en consorcios formativos liderados por servicios de referencia en los que llevar a cabo la formacio ´n de los residentes en sus aspectos fundamentales, para luego realizar rotaciones sobre aspectos concretos de ´ndole ı general en los servicios asociados (p. ej., cirugı´as ma ´s habituales)3. Por otra parte, no se precisa la acreditacio ´n de nuevas unidades docentes de otorrinolaringologı´a con el objetivo de paliar la falta de especialistas, teniendo en cuenta que la situacio ´n real no esta ´ marcada por el de´ficit de especialistas, sino por su irregular distribucio ´n en un momento de creacio ´n de diversos centros sanitarios y de existencia de plazas poco atractivas en un rı´gido contexto laboral (fig. 4). Todo lo que antecede se pone de manifiesto al analizar la dotacio ´n de equipamiento para realizar exploraciones ba ´sicas propias de la especialidad. Ası´, ma ´s del 20% de los servicios no poseen equipamiento ni personal que realice PEA o VNG/ENG; si an ˜adimos los servicios que tienen en estas a ´reas una actividad netamente insuficiente, podemos afirmar que alrededor del 50% de ellos no cumplen con los requerimientos del programa formativo. La situacio ´n empeora todavı´a ma ´s en el caso de exploraciones de la voz, para la que solamente la cuarta parte de los servicios reu ´ne las condiciones deseables. Al tratarse de una especialidad quiru ´rgica, un componente esencial de la otorrinolaringologı´a consiste en adquirir las habilidades necesarias para, una vez finalizado el perı´odo formativo, realizar sin supervisio ´n las intervenciones ba ´sicas de las distintas a ´reas de la especialidad. Para ello deben darse dos circunstancias: que haya un nu ´mero anual suficiente de intervenciones en cada parte de la especialidad para satisfacer la demanda de los residentes en formacio ´n y que, si e´se es el caso, los residentes actu ´en como primer cirujano en un nu ´mero significativo de procedimientos. Este u ´ltimo aspecto no se ha podido valorar debidamente con el cuestionario, como se ha dicho anteriormente, por lo que el u ´nico para ´metro de que disponemos
C. Sua ´rez et al es el nu ´mero de intervenciones del servicio. Respecto a esa cantidad, resulta difı´cil establecer el lı´mite mı´nimo que asegure una correcta formacio ´n quiru ´rgica de los residentes pues, como se ha dicho, no es el u ´nico factor que tener en cuenta. Considerando estas limitaciones, cabe decir que alrededor del 30% de los servicios no realizaban en cada uno de los apartados analizados el nu ´mero adecuado de intervenciones para formar a los residentes para los que estaban acreditados (1 o 2 por an ˜o). Especialmente llamativo es el caso de la cirugı´a la ´ser de los tumores faringoları´ngeos pues, al margen de aquellos con escaso nu ´mero de intervenciones, el 15% del total de los servicios no disponı´an de esta herramienta fundamental. Haciendo una inferencia a partir del nu ´mero de MIR de cada servicio y de las tesis doctorales leı´das en ese servicio en los u ´ltimos an ˜os, el desfase tan grande indica que la mayorı´a de los MIR de otorrinolaringologı´a no tienen la tesis doctoral. En el 25% de los servicios de otorrinolaringologı´a acreditados para la docencia MIR no se ha leı´do ninguna tesis doctoral en los u ´ltimos 5 an ˜os. Este dato, junto con el de los proyectos de investigacio ´n financiados por agencias externas, puede indicar el peso que la investigacio ´n tiene en estos servicios, ya que las comunicaciones y publicaciones pueden obedecer a casos ma ´s puntuales. En este sentido, resulta poco alentador que ma ´s de la mitad de los servicios acreditados no hayan tenido ningu ´n proyecto de investigacio ´n con financiacio ´n externa competitiva, incluso de cara ´cter local o autono ´mico. La iniciacio ´n al me´todo cientı´fico y la investigacio ´n debe realizarse durante la residencia y los especialistas en formacio ´n que no tengan estos fundamentos van a verse lastrados de por vida por esta carencia, que dificultara ´ tener una visio ´n crı´tica y cientı´fica de su quehacer profesional. Hay paralelismo entre actividad investigadora y excelencia clı´nica asistencial, como han puesto de manifiesto diversas publicaciones4. Resulta pues inexcusable un cierto grado de exigencia de actividad cientı´fica mensurable por publicaciones en revistas internacionales y proyectos de investigacio ´n a la hora de conceder la acreditacio ´n para la formacio ´n de residentes. Directamente relacionado con lo que antecede esta ´ la publicacio ´n de trabajos en revistas indizadas en el Science Citation Index y el Journal Citation Reports. En este aspecto tambie ´n hay grandes diferencias entre los distintos servicios con acreditacio ´n docente. Ası´, la cuarta parte no ha llevado a cabo en los u ´ltimos 5 an ˜os ninguna publicacio ´n de este tipo, mientras que en el extremo opuesto 4 servicios han realizados 6 o ma ´s de estas publicaciones por an ˜o, lo que pone de manifiesto los grandes desequilibrios existentes. Con esta evaluacio ´n la Comisio ´n Nacional de Otorrinolaringologı´a ha tratado de fijar una fotografı´a de la situacio ´n actual de la formacio ´n de residentes de otorrinolaringologı´a en Espan ˜a, con sus luces y sombras. El objetivo no es otro que ayudar a los servicios acreditados a mejorar las condiciones en las que forman a los residentes, tanto en lo que atan ˜e a los esquemas organizativos del servicio que se deben cambiar como en lo que respecta a exigir a las gerencias y direcciones me´dicas el equipamiento preciso para desarrollar los aspectos fundamentales del programa formativo. La evaluacio ´n perio ´dica de la actividad asistencial y cientı´fica llevada a cabo por las unidades docentes es
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ARTICLE IN PRESS
Ana ´lisis de los servicios de otorrinolaringologı´a acreditados para la formacio ´n de residentes un paso indispensable para su progreso y en la consecucio ´n de una formacio ´n ma ´s homoge´nea de los residentes de lo que esta evaluacio ´n ha detectado. Buena parte de los paı´ses ma ´s avanzados de nuestro entorno revisa perio ´dicamente la calidad de los programas formativos de las unidades docentes, lo que ha sido esencial en la consecucio ´n de esta ´ndares de calidad altos. Tener un programa acreditado para la formacio ´n de residentes no se debe interpretar como un signo de estatus o una ayuda para evitar los aspectos menos gratificantes del ejercicio profesional (guardias, primeras consultas, etc.) y realizar un menor esfuerzo en el trabajo, sino que, por el contrario, representa una responsabilidad y una oportunidad. Responsabilidad que lleva aparejada una mayor carga de trabajo al tener que dedicar un tiempo a la formacio ´n de los futuros especialistas (ma ´s tiempo de quiro ´fano cuando operan bajo supervisio ´n, iniciacio ´n a las actividades cientı´ficas, etc.), que de otra forma no tendrı´amos que emplear; oportunidad de poder transmitir mejorados nuestros conocimientos a las siguientes generaciones y de esa forma contribuir al progreso de nuestra especialidad.
371
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. ORDEN SCO/1262/2007, de 13 de abril, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Otorrinolaringologı´a. BOE N.o 110, de 8 de mayo de 2007; p. 19880–9. 2. Comite ´ Cientı´fico de la Junta Europea de Otorrinolaringologı´a y Cirugı´a de Cabeza y Cuello. Programa Europeo de Formacio ´n. Seccio ´n de Especialidad dentro de la UEMS. 2005. Disponible en: http://orluems.com/doc/SPANISHVERSIONLOGBOOK.pdf 3. Sua ´rez C. El programa de la especialidad en Espan ˜a. Boletı´n electro ´nico de la SEORL-PCF. 2007. En: http://www.seorl.net/ seorl/docs/boletines/BOLETINAGO07.pdf 4. Asenjo MA, Beltra ´n MJ, Guinovart C, Llach M, Prat A, Trilla A. Ana ´lisis de la reputacio ´n de los hospitales espan ˜oles: relacio ´n con su produccio ´n cientı´fica en cuatro especialidades. Med Clin (Barc). 2006;126:768–70.
