ARTICLE IN PRESS Rehabilitacio ´n (Madr). 2010;44(2):130–136
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Ana ´lisis de la marcha a los 6 meses de una pro ´tesis total de rodilla: evolucio ´n y correlacio ´n con variables clı´nicas R. Belmonte, M. Tejero, A. Aguirrezabal, R. Boza, A. Guille ´n y F. Escalada Servicio de Medicina Fı´sica i Rehabilitacio ´, Hospital del Mar-Esperanc- a, Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria (IMAS), Barcelona, Espan ˜a Recibido el 6 de julio de 2009; aceptado el 16 de noviembre de 2009 Disponible en Internet el 26 de febrero de 2010
PALABRAS CLAVE Ana ´lisis de la marcha; Pro ´tesis total de rodilla; Rodilla; Gonartrosis
KEYWORDS Gait analysis; Total knee arthroplasty;
Resumen Objetivos: Analizar los cambios en los para ´metros temporoespaciales de la marcha tras la pro ´tesis total de rodilla (PTR) y su correlacio ´n con variables clı´nicas. Pacientes y me´todos: Estudio prospectivo en pacientes con gonartrosis severa en espera de PTR. Se realizo ´ el ana ´lisis de la marcha (sistema Gait Mat-II) previamente a la cirugı´a y 6 meses despue´s. Se recogieron las variables sexo, altura, peso, ´ndice ı de masa corporal, conservacio ´n del ligamento cruzado posterior, balance articular, fuerza muscular, Knee Society Score y dolor. Los resultados prequiru ´rgicos y posquiru ´rgicos se compararon mediante el test de Student para datos apareados. Las correlaciones mediante la prueba de Pearson. Significacio ´n: pr0,05. Resultados: Se incluyeron 54 pacientes: el 76,1% eran mujeres; edad de 71,5 (DE: 7,74) an ˜os; peso de 78,8 (DE: 13,25) kg; altura de 1,54 (DE: 0,07) m. A los 6 meses de la cirugı´a se observo ´ la disminucio ´n de los siguientes tiempos: de apoyo de la extremidad intervenida (0,88 a 0,81 s), de doble apoyo (0,2 a 0,17 s), de paso de la extremidad intervenida (0,68 a 0,63 s) y de la contralateral (0,67 a 0,63 s). La velocidad aumento ´ de 0,62 a 0,68 m/s, correlaciona ´ndose positivamente con el incremento de la fuerza de flexores y extensores de rodilla. Conclusiones: A los 6 meses de la PTR hubo cambios significativos en los para ´metros temporoespaciales de la marcha. La velocidad de la marcha aumento ´ 0,06 m/s, correlaciona ´ndose positivamente con el incremento de la fuerza muscular. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. Gait analysis after total knee arthroplasty: Evolution and correlation with clinical variables Abstract Objective: To analyse changes in gait temporospatial parameters after total knee arthroplasty (TKA) and assess its correlation with clinical variables.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico:
[email protected] (R. Belmonte). 0048-7120/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2009.11.002
ARTICLE IN PRESS Ana ´lisis de la marcha a los 6 meses de una pro ´tesis total de rodilla: evolucio ´n y correlacio ´n con variables clı´nicas
131
Knee; Osteoarthritis
Patients and methods: It’s a prospective study. Consecutive patients awaiting TKA for severe knee osteoarthritis were recruited. Prior to surgery and 6 months postoperatively gait analysis was performed with Gait Mat II system. Other variables such as sex, weight, height, body mass index (BMI), posterior cruciate ligament (PCL) preservation, range of movement, muscular strength, Knee Society Score (KSS) and visual analogue scale (VAS) pain were registered. Statistical testing for pre-postoperative differences was done with paired t test and Pearson correlation between gait parameters and variables after TKA was performed. The significance level was pr0,05 Results: 54 patients were involved: 76.1% women; age 71.5 years (SD 7.74); weight 78.8 kg (SD 13.25); height 1.54 m (SD 007). A significant reduction in stance time for treated side (0.88 to 0.81 s) and double support time (0.2 to 0.17 s) was observed 6 months after surgery, as step time decreased in treated (0.68 to 0.63 s) and in opposite side (0.67 to 0.63 s). Velocity increased from 0.62 m/s to 0.68 m/s (po0.001). Significant correlation between velocity and difference in knee flexors’ and extensors’ strength was found. Conclusion: Significant changes in temporospatial gait parameters were observed 6 months after TKA. Gait velocity improved 0.06 m/s, correlating positively with the increase of the muscular force. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introduccio ´n
fueron presentar otras alteraciones del aparato locomotor (dismetrı´as importantes, de ´ficits neurolo ´gicos, malformaciones, etc.) o presentar de´ficits sensoriales, sensitivos o cognitivos que dificultasen la colaboracio ´n. Las variables recogidas fueron sexo, edad, peso, talla, ´ndice ı de masa corporal (IMC) (IMC=peso kg/[talla m]2)14, dolor medio en la u ´ltima semana expresado con la escala visual analo ´gica (EVA), rodilla intervenida (derecha/izquierda), conservacio ´n o no del ligamento cruzado posterior (LCP), tipo de pro ´tesis implantada, valoracio ´n funcional de la rodilla con la Knee Society Score (KSS), con sus subescalas funcional y de rodilla15. El grado radiolo ´gico de artrosis se determino ´ con la escala de Kellgren-Lawrence16. El balance articular (BA) se midio ´ con goniometrı´a manual convencional. La fuerza muscular se midio ´ en isometrı´a, segu ´n un protocolo estandarizado y previamente validado, con el dinamo ´metro manual Nicholas Manual Muscle Tester17. Con el paciente sentado, primero se exploraba la fuerza muscular de los extensores y flexores de la rodilla contralateral y, posteriormente, la fuerza muscular de los flexores y extensores de la rodilla por intervenir. Los para ´metros temporoespaciales de la marcha se analizaron con el Gait Mat System II, un instrumento reproducible y validado18. Consiste en una plataforma de 4 m de longitud con sensores de presio ´n y un procesador que recibe y procesa la informacio ´n. El paciente debe realizar 5 veces seguidas el recorrido sobre la plataforma, a una velocidad confortable. Si es preciso se pueden utilizar ayudas a la marcha, como el basto ´n, para realizar la prueba. Por consenso, se descartan del ana ´lisis los primeros y los ´ltimos pasos de cada recorrido. El sistema nos devuelve la u informacio ´n con valores nume´ricos resumen que corresponden al promedio de los 5 recorridos, dando la informacio ´n por separado para cada extremidad cuando corresponde. Los para ´metros recogidos fueron longitud del paso, amplitud del paso, longitud del ciclo, tiempo del paso, tiempo de oscilacio ´n, tiempo de contacto, tiempo de apoyo, tiempo de doble apoyo y velocidad. Las medidas de longitud se expresaron en metros, las de tiempo en segundos y la velocidad en metros/segundo.
La pro ´tesis total de rodilla (PTR) es un tratamiento eficaz para la gonartrosis que tiene como objetivos centrales mejorar el dolor, la funcio ´n y la calidad de vida de los pacientes afectos. El ana ´lisis de la marcha se ha demostrado como una herramienta va ´lida en la valoracio ´n funcional tras una PTR1,2 ya que permite tanto estudiar de manera objetiva la marcha antes y despue´s de la intervencio ´n como compararla con controles. Sin embargo, es difı´cil determinar la relevancia clı´nica de los datos que se obtienen y, por ello, se deben ´metros tempoanalizar con cautela3. Respecto a los para roespaciales de la marcha, los que se han identificado u ´tiles como medida de resultado son la longitud del ciclo, el tiempo de doble apoyo y la velocidad de la marcha, habie ´ndose constatado tras la PTR un aumento de la longitud del ciclo, una disminucio ´n de los tiempos de apoyo y un aumento de la velocidad4–6. Entre los factores que afectan los resultados del estudio de la marcha se encuentran la edad, el sexo, el peso, la altura y la velocidad que se le solicita al paciente durante la prueba1,7–13. El objetivo de este trabajo fue analizar los cambios en los para ´metros temporoespaciales de la marcha de nuestros pacientes tras una PTR y su correlacio ´n con variables clı´nicas.
Material y me ´todos Se trata de un estudio observacional prospectivo para comparar los momentos previo y a los 6 meses de la cirugı´a de PTR. Fue autorizado por el Comite´ de E´tica en Investigacio ´n Clı´nica de nuestro hospital. Se reclutaron pacientes consecutivos procedentes del Servicio de Cirugı´a Ortope ´dica del propio hospital que iban a ser intervenidos de PTR en las siguientes dos semanas. Los criterios de inclusio ´n fueron diagno ´stico de gonartrosis, capacidad de caminar un mı´nimo de 25 m y firmar el consentimiento. Los criterios de exclusio ´n
ARTICLE IN PRESS 132
R. Belmonte et al
Todos los pacientes realizaron tratamiento rehabilitador a partir del siguiente dı´a de la cirugı´a, estando ingresados durante los primeros 8 –10 dı´as y continuando ambulatoriamente hasta las 3 semanas posquiru ´rgicas. El tratamiento consistı´a fundamentalmente en: 1) movilizacio ´n meca ´nica a partir del dı´a siguiente a la cirugı´a, dos sesiones diarias incrementando 101 en cada sesio ´n si el paciente lo toleraba, y una sesio ´n diaria cuando pasaba a tratamiento ambulatorio; 2) movilizacio ´n manual de la rodilla por el fisioterapeuta diaria; 3) ejercicios isome ´tricos de cua ´driceps en extensio ´n, ejercicios activos-asistidos de flexoextensio ´n de rodilla y ejercicios de fortalecimiento muscular progresivos; 4) reeducacio ´n de la marcha y transferencias desde el segundo dı´a; 5) reeducacio ´n de escaleras, rampa, obsta ´culos, etc. a partir del quinto dı´a. Al final de las 3 semanas se instruı´a sobre ejercicios para continuar en el domicilio. Los pacientes que no llegaran a un arco flexio ´n de 901 o les faltaran ma ´s de 151 para llegar a la extensio ´n completa continuaban tratamiento ambulatorio. Los que lo conseguı´an eran dados de alta con instrucciones para continuar los ejercicios en el domicilio. No se realizo ´ sistema ´ticamente una evaluacio ´n del grado de cumplimiento de los ejercicios domiciliarios. El ana ´lisis descriptivo fue realizado con porcentajes para las variables cualitativas y medidas de tendencia central para las cuantitativas. Los para ´metros de la marcha fueron comparados entre los momentos prequiru ´ rgico y a los 6 meses de la cirugı´a mediante ana ´lisis de la varianza para medidas repetidas. Posteriormente se compararon los para ´metros de la marcha en cada uno de
Tabla 1
los momentos exploratorios y se calcularon las diferencias entre ambos. La correlacio ´n entre las diferencias a los 6 meses y las otras variables fueron estudiadas mediante el test de Pearson. El nivel de significacio ´n aceptado fue de pr0,05. Se utilizo ´ el paquete estadı´stico SPSS en su versio ´n 15.0.
Resultados Un total de 67 pacientes fueron seleccionados, de los cuales 54 completaron el estudio, su descriptiva se puede ver en la tabla 1. Entre los casos perdidos hubo 10 mujeres (77%); 4 casos (31%) eran portadores de PTR contralateral. La edad, el peso, la altura, el IMC, la EVA de dolor y la KSS preoperatorios de los casos perdidos no mostraron diferencias significativas con la muestra final. De la muestra analizada, el 76% eran mujeres, la edad media era de 71,53 an ˜os (rango de 53 – 87), con un IMC de media 3,17. La artrosis radiolo ´gica fue grado 3 en 5 pacientes (9%) y grado 4 en 49 pacientes (91%). Previamente a la cirugı´a, utilizaban ayudas para la marcha 16 pacientes (30%): 15 pacientes utilizaban un basto ´n y 1 paciente utilizaba dos bastones. A los 6 meses de la cirugı´a, 14 pacientes (26%) utilizaban ayudas para la marcha: 3 pacientes de los que utilizaban basto ´n lo habı´an dejado de utilizar, mientras que 1 paciente lo utilizo ´ a partir de la cirugı´a. El paciente que utilizaba 2 bastones antes de la cirugı´a, era el mismo que los siguio ´ utilizando a los 6 meses (edad de 85 an ˜os en el momento de la cirugı´a). Entre los pacientes que siguieron
Descripcio ´n de la muestra
Total de pacientes
n=54
Sexo (%) Edad, an ˜os Peso, kg Altura, m IMC Grado de gonartrosis (%) Rodilla intervenida (%) PTR contralateral (%) Tipo de pro ´tesis Conservacio ´n del LCP (%)
41 mujeres (76); 13 hombres (23) 71,53 (DE: 7,42) 79,21 (DE: 13,10) 1,54 (DE: 0,07) 33,17 (DE: 4,87) 5 con grado 3 (9); 49 con grado 4 (91) 29 izquierda (54); 25 derecha (46) 43 no (80); 11 sı´ (20) Triathlons: 20; Genutechs: 17; Duracons: 9; Modelo 913: 6 31 no (58); 23 sı´ (42)
DE: desviacio ´n esta ´ndar;; IMC: ´ndice ı de masa corporal; LCP: ligamento cruzado posterior; PTR: pro ´tesis total de rodilla.
Tabla 2
Balance articular y fuerza muscular de la rodilla. Media (DE) Rodilla intervenida Previo
A los 6 meses
Rodilla contralateral Diferencias p
BA flexio ´n 111,20 (12,02) 101,10 (11,82) -10,11 BA extensio ´n 3,82 (5,64) 2,26 (4,86) -1,50 Fuerza de flexores, kg 13,97 (40,64) 13,65 (50,04) -0,31 Fuerza de extensores, kg 19,90 (7,69) 23,40 (70,32) 3,50 BA: balance articular.
Previo
A los 6 meses
Diferencias p
0,00 117,31 (14,63) 114,6 (13,06) -2,69 0,12 0,96 (2,94) 0,50 (20,27) -0,52 0,61 14,65 (40,04) 15,54 (40,39) 0,89 0,00 22,83 (70,10) 26,28 (80,25) 3,44
0,06 0,06 0,11 0,00
ARTICLE IN PRESS Ana ´lisis de la marcha a los 6 meses de una pro ´tesis total de rodilla: evolucio ´n y correlacio ´n con variables clı´nicas
Tabla 3
133
Dolor y escala funcional de la rodilla. Media (DE)
EVA de dolor, mm KSS de rodilla KSS de funcio ´n
Previo
A los 6 meses
Diferencias
p
66,8 (22,0) 48,9 (19,7) 55,7 (15,2)
22,3 (20,5) 85,0 (11,6) 84,7 (15,0)
-44,5 36,1 29,0
0,00 0,00 0,00
EVA: escala visual analo ´gica; KSS: Knee Society Score.
Tabla 4
Para ´metros temporoespaciales de la marcha. Media (DE)
Longitud del paso, m Longitud del ciclo, m Amplitud del paso, m Tiempo del paso, s Tiempo de oscilacio ´n, s Tiempo de contacto, s Tiempo de apoyo, s Tiempo de doble apoyo, s Velocidad, m/s
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
0
0,2
0,4
0,6
Previo
A los 6 meses
Diferencias
p
0,40 0,80 0,09 0,68 0,47 0,89 0,46 0,21 0,62
0,42 0,83 0,10 0,63 0,45 0,82 0,45 0,19 0,68
0,02 0,01 0,01 -0,54 -0,02 -0,07 -0,01 -0,02 0,06
0,06 0,12 0,12 0,00 0,09 0,00 0,00 0,02 0,01
(0,09) (0,17) (0,03) (0,10) (0,09) (0,15) (0,07) (0,08) (0,24)
0,8
1
1,2
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
0
(0,07) (0,13) (0,03) (0,07) (0,07) (0,13) (0,07) (0,05) (0,15)
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Figura 1 Correlacio ´n entre velocidad de la marcha (x) y fuerza muscular del cua ´driceps (y) previa a la cirugı´a.
Figura 2 Correlacio ´n entre velocidad de marcha (x) y fuerza muscular del cua ´driceps (y) a los 6 meses de la cirugı´a.
utilizando basto ´n a los 6 meses de la cirugı´a, 4 eran portadores de pro ´tesis de rodilla bilateral y 9 tenı´an gonartrosis contralateral dolorosa. La tabla 2 muestra el BA y la fuerza de flexores y extensores de ambas rodillas previos y a los 6 meses de la cirugı´a. La rodilla intervenida perdio ´ una media de 10,111 de flexio ´n. La fuerza muscular de los extensores de la rodilla intervenida y contralateral aumento ´ una media de 3,5 y 3,4 kg, respectivamente. La tabla 3 muestra los datos relativos a las variables EVA de dolor y las dos subescalas de la KSS en los mismos dos momentos exploratorios. El dolor disminuyo ´ una media de 44,5 mm, la escala KSS mejoro ´ 36 puntos sobre un total de 100 en su apartado de rodilla y 29 puntos sobre 100 en su apartado de funcio ´n.
La tabla 4 muestra la evolucio ´n de los para ´metros temporoespaciales de la marcha. Cabe destacar que la velocidad aumento ´ 0,06 m/s de media a los 6 meses y que los tiempos del paso, de contacto, de apoyo y de doble apoyo disminuyeron de manera significativa. La longitud del paso aumento ´ de manera casi significativa (p=0,06). La longitud del ciclo no se modifico ´. La velocidad prequiru ´rgica se correlaciono ´ con la fuerza muscular de los flexores (r=0,5; p=0,000) y extensores (r = 0,6; p=0,000) de la rodilla por intervenir (fig. 1), con la fuerza muscular de los flexores (r=0,4; p=0,007) y extensores (r=0,4; p=0,013) de la rodilla contralateral, ası´ como con el BA extensio ´n de la rodilla por intervenir (r=0,3; p=0,030). La velocidad a los 6 meses se correlaciono ´ con la fuerza muscular de los flexores (r=0,4; p=0,020) y extensores
ARTICLE IN PRESS 134
R. Belmonte et al 25 20 15 10 5
–0,2
–0,1
0 –5
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
–10 –15
Figura 3 Correlacio ´n entre el incremento de velocidad de marcha (x) y el incremento de fuerza muscular del cua ´driceps (y) a los 6 meses de la cirugı´a.
(r=0,4; p=0,001) de la rodilla intervenida (fig. 2), y con la fuerza muscular de los flexores (r=0,4; p=0,05) y extensores (r=0,4; p=0,005) de la rodilla contralateral. El incremento de velocidad entre el momento prequiru ´rgico y a los 6 meses se correlaciono ´ con el incremento de fuerza muscular de los flexores (r=0,3; p=0,05) y extensores de la rodilla intervenida (r=0,4; po0,01) (fig. 3). No se correlaciono ´ con las diferencias en el dolor, el BA flexio ´n, el BA extensio ´n, el incremento de la KSS, ni el incremento de la fuerza muscular de la rodilla contralateral. Tampoco se correlaciono ´ con la edad, el peso, la altura ni el IMC. No hubo diferencias en el incremento de la velocidad en funcio ´n del sexo, la preservacio ´n del LCP ni el tipo de pro ´tesis utilizada.
Discusio ´n A los 6 meses de una PTR nuestros pacientes presentaron cambios significativos en los tiempos del paso, de contacto, de apoyo y de doble apoyo, ası´ como en la velocidad de la marcha. Estos cambios coinciden con los resultados publicados por otros autores, exceptuando que en nuestra muestra no hubo diferencia significativa en la longitud del ciclo3,4. La velocidad nos parece el resultado clı´nicamente ma ´s relevante de los estudiados. McClelland1, en su revisio ´n, encontro ´ que cuando el estudio de la marcha se hace a una velocidad elegida por los pacientes, esta velocidad se situ ´a siempre entre 0,8–1,0 ms. Sin embargo, en nuestra muestra la velocidad fue de 0,6 a 0,7 ms, siendo, pues, ma ´s lenta tanto en el preoperatorio como a los 6 meses de evolucio ´n. Esto podrı´a ser debido a diferencias antropome´tricas, ya que en los estudios revisados donde consta este dato, los pacientes presentaban peso inferior y altura mayor que los pacientes de nuestra muestra4,6,19,20. B¨ orjesson et al2 estudiaron la velocidad de los pacientes al an ˜o de una pro ´tesis de rodilla y observaron un aumento del 15% de la media en la prueba de marcha lenta, del 8% en la prueba de marcha normal y del 7% en la prueba de marcha ra ´pida. A los pacientes de nuestro estudio se les indicaba que anduvieran a una velocidad confortable, y el incremento de velocidad a los 6 meses fue del 9,7%, algo superior al incremento de velocidad que informan estos autores,
teniendo en cuenta, adema ´s, que la determinacio ´n de la velocidad de nuestros pacientes se hizo a los 6 meses de la cirugı´a. Por tanto, nuestros pacientes tenı´an la velocidad de marcha previa ma ´s lenta, y a los 6 meses siguieron teniendo la velocidad de marcha ma ´s lenta, pero habı´an incrementado su velocidad de marcha en un porcentaje similar. Liikavainio et al21 observaron una disminucio ´n de la fuerza muscular tanto de los flexores como de los extensores de la rodilla en pacientes con gonartrosis en relacio ´n con un grupo control. En nuestra muestra, las variables que se han correlacionado con la velocidad de marcha y con el incremento de la velocidad de marcha han sido las de la fuerza muscular de los flexores y extensores de la rodilla, de manera que a mayor ganancia de fuerza muscular, mayor ganancia de velocidad (fig. 3). Se ha visto que el fortalecimiento muscular terape´utico mejora la velocidad de la marcha en ancianos ambulantes y que tanto la intensidad del ejercicio como su frecuencia tienen influencia en el resultado22. Este dato es importante para el enfoque rehabilitador, puesto que el fortalecimiento muscular es uno de los elementos centrales en la rehabilitacio ´n tras una PTR. El hecho de que las fuerzas musculares mejoren tanto en la rodilla intervenida como en la contralateral podrı´a atribuirse a que el fortalecimiento muscular que se sigue en el programa rehabilitador se realiza trabajando con ambas extremidades. A pesar de no ser el objetivo del estudio, llama la atencio ´n la pe´rdida de 8,61 de arco, a expensas de la flexio ´n, en la rodilla a los 6 meses de la cirugı´a (previamente flexio ´n de 111,21 y extensio ´n de 3,81; a los 6 meses flexio ´n de 101,11 y extensio ´n de 2,261). Nuestros datos difieren de los de Weeden y Schmidt23, que en una muestra de 25 rodillas (edad media de 62,3 an ˜os, IMC medio de 34,4 kg/m2) encontraron un arco pra ´cticamente igual a los 6 meses de cirugı´a (previamente flexio ´n de 1211 y extensio ´n de 21; a los 6 meses flexio ´n de 1201 y extensio ´n de 0,81). Kim et al24 encontraron una ganancia de 71 de arco a los 3 meses de la cirugı´a y de 101 al an ˜o de la cirugı´a (rango de 100–1501). Otros autores que han evaluado los resultados a partir de 1 an ˜o de la cirugı´a informaron arcos y grados de flexio ´n de rodilla en los que hay ganancia, o bien no hay pe´rdida, con relacio ´n al preoperatorio25,26. Sin embargo, nuestros datos se acercan a los de Rona27, que en una muestra de 61 pacientes de nuestra misma comunidad auto ´noma (edad media de 70,12 an ˜os, IMC medio de 31,53 kg/m2) informo ´ una pe´rdida media de 7,41 a los 6 meses de la cirugı´a (previamente flexio ´n de 115,51 y extensio ´n de 9,21; a los 6 meses flexio ´n de 103,21 y extensio ´n de 4,31). Esta pe´rdida de arco no se llego ´ a recuperar a los 12 meses (flexio ´n de 106,81 y extensio ´n de 2,31). Ro ´denas-Martı´nez et al28, en una serie de 59 pacientes (edad media de 71 an ˜os, IMC de 31,9), tambie´n de nuestro entorno, informaron una pe´rdida de arco articular a los 6 meses de la cirugı´a (9,41 de pe´rdida media de flexio ´n en 29 pacientes y 2,91 de pe´rdida media de flexio ´n en 30 pacientes). Se han identificado mu ´ltiples factores que determinan el arco de movimiento que se consigue tras una PTR: relacionados con el paciente (BA flexio ´n previo, obesidad), con la te ´cnica quiru ´rgica (mal equilibrado en la flexoextensio ´n, no eliminacio ´n de los osteofitos posteriores de los
ARTICLE IN PRESS Ana ´lisis de la marcha a los 6 meses de una pro ´tesis total de rodilla: evolucio ´n y correlacio ´n con variables clı´nicas co ´ndilos femorales, fracaso en la restitucio ´n del recorrido del co ´ndilo femoral, elevacio ´n de la lı´nea articular, mal equilibrado de la ba ´scula patelar), con el tipo de pro ´tesis (conservacio ´n o no del LCP, modelos disen ˜ados para mejorar la flexio ´n), con las complicaciones (infeccio ´n, fractura periprote´sica, sı´ndrome del dolor regional complejo, etc.) y con el tratamiento rehabilitador (control del dolor, programas intensivos, motivacio ´n del paciente). A nivel cinema ´tico se ha observado que, a mayor traslacio ´n femoral posterior, mayor grado de flexio ´n se obtiene con una PTR, y que esta mayor traslacio ´n se favorece con la reseccio ´n del LCP. Tambie´n se ha observado que la medicio ´n pasiva del arco de rodilla da un BA mayor que si se realiza la medicio ´n con la extremidad en carga29,30. En nuestra muestra, el BA flexio ´n a los 6 meses se relaciono ´ de manera significativa con el BA flexio ´n previo, y el incremento de BA flexio ´n se relaciono ´ de manera significativa con el IMC. Aunque esto apunta de nuevo a los factores personales de nuestros pacientes, para determinar la causa de pe´rdida de flexio ´n se requerirı´a un nuevo estudio en el que se controlasen las mu ´ltiples variables que intervienen. Limitaciones. Se trata de un estudio descriptivo en el que los pacientes debı´an tener capacidad de marcha auto ´noma para poder participar, lo cual es un primer sesgo para tener en cuenta. En segundo lugar, la participacio ´n fue voluntaria. En tercer lugar, hubo pe´rdida de 12 pacientes. Finalmente, se trata de una muestra heteroge´nea en lo que respecta a la afectacio ´n de la rodilla contralateral y a los modelos de pro ´tesis implantados, lo que, en una muestra pequen ˜a, dificulta ana ´lisis ma ´s extensos. En conclusio ´n, la velocidad de la marcha aumento ´ de manera significativa 0,06 m/s a los 6 meses de la cirugı´a de PTR, disminuyendo los tiempos del paso, de contacto, de apoyo y de doble apoyo. El incremento de la velocidad se correlaciono ´ positivamente con el incremento de la fuerza muscular de los flexores y extensores de la rodilla intervenida.
Conflicto de intereses
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14. 15.
16. 17.
18.
Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses. 19.
Bibliografı´a 1. McClelland JA, Webster KE, Feller JA. Gait analysis of patients following total knee replacement: A systematic review. Knee. 2007;14:253–63. 2. B¨ orjesson M, Weidenhielm L, Elfving B, Olsson E. Tests of walking ability at different speeds in patients with knee osteoarthritis. Physiother Res Int. 2007;12:115–21. 3. Solak AS, Kentel B, Ates Y. Does bilateral total knee arthroplasty affect gait in women?: comparison of gait analyses before and after total knee arthroplasty compared with normal knees J Arthroplasty. 2005;20:745–50. 4. Benedetti MG, Catani F, Bilotta TW, Marcacci M, Mariani E, Giannini S. Muscle activation pattern and gait biomechanics after total knee replacement. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2003;18:871–6. 5. Saari T, Tranberg R, Z¨ ugner R, Uvehammer J, K¨ arrholm J. Changed gait pattern in patients with total knee arthroplasty but minimal influence of tibial insert design: gait analysis during
20.
21.
22.
23.
24.
135
level walking in 39 TKR patients and 18 healthy controls. Acta Orthop. 2005;76:253–60. Liebensteiner MC, Herten A, Gstoettner M, Thaler M, Krismer M, Bach CM. Correlation between objective gait parameters and subjective score measurements before and after total knee arthroplasty. Knee. 2008;15:461–6. Lee TH, Tsuchida T, Kitahara H, Moriya H. Gait analysis before and after unilateral total knee arthroplasty. Study using a linear regression model of normal controls—women without arthropathy. J Orthop Sci. 1999;4:13–21. Judge JO, Ounpuu S, Davis 3rd RB. Effects of age on the biomechanics and physiology of gait. Clin Geriatr Med. 1996;12:659–78. Biscevic M, Tomic D, Starc V, Smrke D. Gender differences in knee kinematics and its possible consequences. Croat med J. 2005;46:253–60. Oberg T, Karsznia A, Oberg K. Basic gait parameters: Reference data for normal subjects, 10–79 years of age. J Rehabil Res Dev. 1993;30:210–23. Bolanos AA, Colizza WA, McCann PD, Gotlin RS, Wootten ME, Kahn BA, et al. A comparison of isokinetic strength testing and gait analysis in patients with posterior cruciate-retaining and substituting knee arthoplasties. J Arthroplasty. 1998;13: 906–915. Chen PQ, Cheng CK, Shang HC, Wu JJ. Gait analysis after total knee replacement for degenerative arthritis. J Formos Med Assoc. 1991;90:160–6. Fuchs S, Tibesku CO, Genkinger M, Volmer M, Laass H, Rosenbaum D. Clinical and functional comparison of bicondylar sledge prostheses retaining all ligaments and constrained total knee replacement. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2004;19: 263–9. Garrow JS, Webster J. Quetelet’s index (W/H2) as a measure of fatness. Int J Obes. 1985;9:147–53. Insall JN, Dorr LD, Scott RD, Soctt WN. Rationale of the Knee Society clinical rating system. Clin Orthop Relat Res. 1989;248: 13–4. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16:494–502. Belmonte R, Samitier CB, Muniesa JM, Marco E, Escalada E, Duarte E. Reproducibilidad de la medida de la fuerza muscular de la rodilla mediante dinamometrı´a manual en pacientes con gonartrosis severa. Rehabilitacio ´n (Madr). 2009;43:218–22. Barker S, Craik R, Freedamn W, Hermann N, Hillstrom H. Accuracy, reliability, and validity of spatiotemporal gait analysis system. Med Eng Phys. 2006;28:460–7. Smith AJ, Lloyd DG, Wood DJ. A kinematic and kinetic analysis of walking after total knee arthroplasty with and without patellar resurfacing. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006;21: 379–86. Va ´zquez-Arce MI, Nu ´n ˜ez-Cornejo Piquer C, Julia ´-Moya ´ C, Nu ´n ˜ezCornejo Palomares C. Valoracio ´n clı´nica e instrumental en la artrosis de rodilla. Rehabilitacio ´n (Madr). 2009;43:223–31. Liikavainio T, Lyytinen T, Tyrvainen E, Sipala S. Physical function and properties of quadriceps femoris muscles in men with knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil. 2008;80: 2185–94. Lopopolo RB, Greco M, Sullivan D, Craik RL, Mangione KK. Effect of therapeutic exercise on gait speed in community-dwelling elderly people: A meta-analysis. Phys Ther. 2006;86:520–40. Weeden SH, Schmidt R. A randomized, prospective study of primary total knee components designed for increased flexion. Arthroplasty. 2007;22:349–52. Kim YH, Sohn KS, Kim JS. Range of motion of standard and high-flexion posterior stabilized total knee prostheses. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2005;87: 1470–5.
ARTICLE IN PRESS 136 25. Laskin RS. The effect of a high-flex implant on postoperative flexion after primary total knee arthroplasty. Orthopedics. 2007;30:86–8. 26. Harwin SF, Greene KA, Hitt K. Triathlon total knee arthroplasty: 4-year outcomes with a high-performance implant. J Knee Surg. 2008;21:320–6. 27. Ramo ´n Rona S. Funcio ´n y calidad de vida de los pacientes con gonartrosis antes y despue ´s de la artroplastia de sustitucio ´n. Coste de la gonartrosis segu ´n la esperanza de vida y de la cirugı´a [tesis doctoral]. Barcelona: Universitat Autonoma de Barcelona; 2001.
R. Belmonte et al 28. Ro ´denas-Martı´nez S, Santos-Andre´s JF, Abril-Boren C, Usabiaga Bernal T, Abouh-Lais S, Aguilar-Naranjo JJ. Eficacia de un programa de rehabilitacio ´n preoperatoria en pro ´tesis total de rodilla. Rehabilitacio ´n (Madr). 2008;42:4–12. 29. Ritter MA, Harty LD, Davis KE, Meding JB, Berend ME. Predicting range of motion after total knee arthroplasty: Clustering, loglinear regression, and regression tree analysis. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:1278–85. 30. Dennis DA, Komistek RD, Scuderi GR, Zingde S. Factors affecting flexion after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2007;464:53–60.
