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Med Clin (Barc). 2011;137(8):335–339
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Original
Ana´lisis de infeccio´n por citomegalovirus y sus consecuencias en el trasplante renal: revisio´n de una de´cada Alicia Garcı´a-Testal a,*, Pau Olagu¨e Dı´az b, Berta Ange´lica Bonilla Escobar c, Juan Jose´ Criado-A´lvarez d y Jaime Sa´nchez Plumed e a
Unidad de Nefrologı´a, Hospital Nuestra Sen˜ora del Prado, Talavera de la Reina, Toledo, Espan˜a Unidad de Nefrologı´a, Hospital de Manises, Manises, Valencia, Espan˜a Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pu´blica, Hospital Nuestra Sen˜ora del Prado, Talavera de la Reina, Toledo, Espan˜a d Unidad Docente Gerencia de Atencio´n Primaria de Talavera de la Reina, Toledo, Espan˜a e Seccio´n Trasplante Renal, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espan˜a b c
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 29 de septiembre de 2010 Aceptado el 9 de diciembre de 2010 On-line el 21 de abril de 2011
Fundamento y objetivo: El citomegalovirus (CMV) es uno de los agentes pato´genos ma´s importantes en el paciente trasplantado renal. Puede ocasionar infeccio´n y enfermedad, de graves consecuencias, directas e indirectas. Pacientes y me´todo: Estudio observacional descriptivo retrospectivo de todos los trasplantes renales realizados en el Hospital La Fe entre 1994 y 2005 (n = 996). El diagno´stico de infeccio´n o enfermedad por CMV se realizo´ mediante serologı´a, cultivo, determinacio´n de antigenemia pp65 o cuantificacio´n de CMV por reaccio´n en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre perife´rica. La profilaxis recibida fue aciclovir en 20 pacientes (2,4%), ganciclovir en 478 (56,8%), valganciclovir en 166 (19,7%,) y ninguna en 178 (21%). Resultados: La serologı´a para CMV era positiva en 802 donantes (83%) y en 860 receptores (89%). Entre los receptores que padecieron enfermedad por CMV (N = 60), perdieron el injerto cuatro y fallecieron seis. La infeccio´n precoz y la enfermedad precoz fueron significativamente ma´s frecuentes (p < 0,05) en los casos donante positivo-receptor negativo (D+/R-). Padecer infeccio´n precoz o tardı´a se asociaba a muerte por cualquier causa (odds ratio [OR] 2,03, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,24-3,31, p < 0,05). La enfermedad precoz o tardı´a por CMV se asociaba a mayor pe´rdida del injerto por cualquier causa (OR 1,97, IC 95% 1,14-3,43, p < 0,05). Tras regresio´n logı´stica permanecı´a significativa la asociacio´n entre infeccio´n por CMV y muerte por cualquier causa. Conclusiones: En pacientes con trasplante renal, presentar infeccio´n por CMV se asocia a muerte por cualquier causa. ß 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Trasplante Citomegalovirus ˜ o´n Rin
Analysis of cytomegalovirus infection and its consequences in renal transplantation: a decade analysis A B S T R A C T
Keywords: Transplantation Cytomegalovirus Kidney
Background and objetive: Cytomegalovirus (CMV) is one of the most important pathogens in renal transplant patients. It can cause infection and illness, as well as serious direct and indirect consequences. Patients and method: Descriptive retrospective observational study of all kidney transplants performed in the Hospital La Fe of Valencia between 1994 and 2005 (n = 996). The diagnosis of CMV disease and disease was performed by serology, culture, pp65 antigenemia determination or quantification of CMVPCR (polymerase chain reaction) in peripheral blood. Prophylaxis included acyclovir in 20 patients (2.4%), ganciclovir in 478 (56.8%), valganciclovir in 166 (19.7%) and none in 178 (21%). Results: CMV serology was positive in 802 donors (83%) and in 860 recipients (89%). Among the recipients who suffered from CMV disease (N = 60), four lost the graft and six died. Early infection and early disease were significantly more frequent (p < 0.05) in positive donor-negative recipient cases (D+/ R-). Having early or late infection was associated with death from any cause (OR 2.03, CI 95% 1.24 to 3.31,
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (A. Garcı´a-Testal). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.12.023
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p < 0.05). Early or late CMV infection was associated with increased graft loss from any cause (OR 1.97, CI 95% 1.14 to 3.43, p < 0.05). After logistic regression, the association between CMV infection and death from all causes remained significant. Conclusions: In renal transplant patients, having CMV infection was associated with death from any cause. ß 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccion El citomegalovirus (CMV), tambie´n llamado herpesvirus 5 humano, es un virus ADN que pertenece a la subfamilia de los betaherpes de la familia de los herpesviridae, virus caracterizados por su capacidad de latencia1,2. Se trata de uno de los agentes pato´genos ma´s importantes en el paciente trasplantado renal2–4. Durante el trasplante, el CMV se transmite por medio del o´rgano trasplantado o de las transfusiones de sangre3,4. La enfermedad puede iniciarse por primoinfeccio´n, reactivacio´n del propio virus por la inmunodepresio´n o reinfeccio´n por otro serotipo diferente5. La activacio´n del virus desde latencia es inducida por factores presentes en receptores de trasplantes: tratamiento con anticuerpos antilinfocitarios o fa´rmacos inmunodepresores, reacciones aloge´nicas, ˜a infecciones siste´micas e inflamacio´n. La inflamacio´n se acompan de produccio´n de factor de necrosis tumoral (TNF) y otras citocinas, que estimulan mensajeros intracelulares y reactivan el CMV en latencia, que resulta en replicacio´n viral. Los tratamientos de inmunodepresio´n usados en el trasplante de o´rganos afectan a diferentes aspectos de la replicacio´n viral: anticuerpos antilinfocitarios, ciclosporina o tacrolimus promueven la replicacio´n y diseminacio´n del virus por suprimir respuestas inmunes antivirales. Tambie´n se ha referido mayor riesgo a mayor incompatibilidad en el sistema HLA (antı´geno leucocitario humano), insuficiencia renal que requiera dia´lisis o disfuncio´n cro´nica del injerto1–3,6–8. La exposicio´n al virus, detectada por anticuerpos IgG, esta´ presente en ma´s de dos tercios de los donantes y receptores antes del trasplante4. Se considera diagno´stico de infeccio´n la demostracio´n de exposicio´n reciente al virus mediante cambios serolo´gicos o deteccio´n del virus en muestras del paciente; sin embargo, el diagno´stico de enfermedad por CMV debe mostrar adema´s signos o sı´ntomas como fiebre, leucopenia o la afectacio´n de o´rganos (hepatitis, neumonitis, pancreatitis, colitis, meningoencefalitis, miocarditis o coriorretinitis)2–4. La enfermedad por CMV se presenta tı´picamente entre el primer y cuarto mes tras el trasplante o la finalizacio´n de la profilaxis. Sin embargo, la enfermedad tardı´a, definida como aquella que ocurre pasados los seis primeros meses desde el trasplante, es poco frecuente y a menudo coincide con el aumento del tratamiento inmunodepresor por rechazo agudo tardı´o2,9,10. Entre los efectos descritos del CMV1–4 figuran los directos (agudos), como sı´ndrome viral agudo, leucopenia y trombocitopenia, infeccio´n del o´rgano trasplantado, infeccio´n de tejidos nativos; y los indirectos (agudos y cro´nicos) como reduccio´n en la supervivencia de injerto/paciente, rechazo, otras infecciones, tumores o aterosclerosis acelerada, entre otros. ˜ os se han presentado novedades en el En los u´ltimos an diagno´stico y tratamiento del CMV. Por otra parte, aumenta progresivamente la poblacio´n portadora de tratamientos inmunodepresores por diferentes motivos, y con ello el riesgo de infecciones oportunistas, que obliga a una actualizacio´n sobre dichas infecciones y sus repercusiones. Los objetivos del presente estudio fueron, en una amplia muestra de nuestro entorno y durante un largo perı´odo de tiempo, realizar un ana´lisis descriptivo de la infeccio´n/enfermedad por
CMV, investigar los factores prono´sticos de infeccio´n por CMV, ası´ como analizar la infeccio´n y enfermedad por CMV en relacio´n a rechazo, pe´rdida del injerto y muerte. Pacientes y me´todo Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo que incluyo´ todos los pacientes con trasplante renal entre 1994 y ˜ a). 2005 en el Hospital Universitario La Fe de Valencia (Espan Respecto a las consideraciones de manejo clı´nico, todos recibı´an inmunodepresio´n de induccio´n con anticalcineurı´nicos (ciclosporina/tacrolimus), azatioprina o micofenolato mofetil y corticosteroides. A los pacientes hiperinmunizados o de alto riesgo para rechazo se les administro´ timoglobulina. En aquellos con riesgo de presentar retraso de la funcio´n del injerto (necrosis tubular aguda) se administro´ antagonistas del receptor de la interleucina 2 (basiliximab o daclizumab) con la intencio´n de retrasar la introduccio´n o reducir la dosis del anticalcineurı´nico. Se determino´ el estado serolo´gico frente a CMV de donante y receptor, antes de realizar el trasplante. A aquellos pacientes donante positivo/receptor negativo (D+/R-), de teo´rico alto riesgo para la enfermedad, se les administraba gammaglobulina intravenosa. El resto recibı´a profilaxis oral con aciclovir (en los primeros meses del estudio), ganciclovir o valganciclovir desde la mejorı´a en la funcio´n del injerto, si e´sta se producı´a en la primera semana. Si se retrasaba, la profilaxis se iniciaba con ganciclovir i.v. a dosis ajustadas a funcio´n renal y se continuaba con valganciclovir oral al normalizarse e´sta. Se mantenı´a el tratamiento (profilaxis) durante 90 dı´as. En caso de enfermedad se disminuı´a la inmunodepresio´n y se administraba ganciclovir i.v. junto a gammaglobulina, hasta la mejorı´a clı´nica y disminucio´n de la carga viral, y en los casos ˜ os se continuaba con valganciclovir presentados en los u´ltimos an oral hasta cumplir al menos 21 dı´as de tratamiento desde normalizar la carga viral. El diagno´stico de infeccio´n por CMV por te´cnicas de laboratorio ˜ os del perı´odo se ha ido modificando a lo largo de los ma´s de 10 an de estudio, y por ello se efectuaba segu´n medios disponibles con alguna de las siguientes11: - Serologı´a: aumento del tı´tulo de anticuerpos IgG cuatriplicados o tı´tulos positivos (previamente negativos) de IgM, generalmente determinados por inmunoensayo enzima´tico (ELISA). - Aislamiento por cultivo de orina, sangre, frotis farı´ngeo o lavado broncoalveolar. - Determinacio´n de antigenemia pp65 en leucocitos de sangre perife´rica. - Cuantificacio´n de CMV por reaccio´n en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre perife´rica. Se definio´ infeccio´n como la presencia activa del virus sin repercusio´n analı´tica o clı´nica en la funcio´n de o´rganos o sistemas. La enfermedad se considero´ ante la presencia viral y afectacio´n clı´nica o analı´tica. Para la recogida de datos se efectuo´ una revisio´n de historias clı´nicas y bases de datos de la Unidad de Trasplante Renal del Hospital Universitario La Fe.
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Ana´lisis estadı´stico Se utilizaron te´cnicas estadı´sticas descriptivas para la descripcio´n de la muestra y en las comparaciones se empleo´ la prueba de la Chi al cuadrado. Todos los ana´lisis estadı´sticos se realizaron asumiendo un nivel de significancia estadı´stica del 95% (a = 5, p > 0,05) y la precisio´n de las estimaciones se calculo´ con un grado de confianza del 95% (IC 95%). Para la asociacio´n entre variables se calculo´ la odds ratio (OR). Se realizo´ una exploracio´n de la asociacio´n ajustada mediante regresio´n logı´stica mu´ltiple introduciendo las variables independientes una a una en funcio´n de su significacio´n estadı´stica en el ana´lisis univariable. Para los ca´lculos se utilizo´ el programa estadı´stico SPSS versio´n 17. Resultados
Tabla 1 Manifestaciones de enfermedad por citomegalovirus Manifestaciones
Afectados
Sı´ndrome viral Enfermedad focal Digestiva Neumonı´a Insuficiencia renal aguda Retinitis
20 39 27 9 2 1
Desconocida Total
1 60
Tabla 2 Infeccio´n y enfermedad precoz por citomegalovirus segu´n serologı´a, rechazo y tratamiento
Caracterı´sticas de la muestra Se incluyeron todos los trasplantes renales realizados en el Hospital la Fe de Valencia entre 1994 y 2005 (total 996 casos). De ellos, 541 eran varones (60%). La edad del receptor fue de 17 a 75 ˜ os, con una media de 47 an ˜ os, y la del donante estaba entre 3 y 73 an ˜ os, con una media de 38 an ˜ os. El tiempo transcurrido desde el an ˜ os, con una media de 8 an ˜ os. Se perdio´ el trasplante fue de 2 a 15 an seguimiento de 107 pacientes. Adema´s del tratamiento inmunodepresor habitual, recibieron gammaglobulina policlonal intravenosa 169 (20%) pacientes, anticuerpos antilinfocitarios 306 (36%) y bolos de esteroides 167 (20%). Recibieron tratamiento profila´ctico contra la infeccio´n por CMV con aciclovir 20 pacientes (2,4%), ganciclovir 478 (56,8%), valganciclovir 166 (19,7%) y ninguno 178 (21%). ˜ os de seguimiento, perdieron el injerto 212 Durante los 11 an (23%) pacientes. La media de supervivencia de los injertos perdidos fue de 55 meses. La causa conocida ma´s frecuente fue la nefropatı´a cro´nica del injerto (n = 48) seguida del rechazo agudo (n = 17). Entre las neoplasias diagnosticadas, la localizacio´n ma´s frecuente fue pulmo´n (n = 9) y tejido hematopoye´tico (n = 8). Fallecieron durante el perı´odo de observacio´n un total de 77 pacientes con injerto funcionante; las causas de muerte ma´s frecuentes fueron la neoplasia (n = 24) y la enfermedad cardiovascular (n = 22). Infeccio´n y enfermedad por citomegalovirus Se diagnosticaron 193 casos de infeccio´n precoz, 24 de infeccio´n tardı´a, 42 de enfermedad precoz y 18 casos de enfermedad tardı´a. Las manifestaciones principales de enfermedad precoz y tardı´a se reflejan en la tabla 1. Generaron en total 1.283 dı´as de ingreso en hospital general, con un intervalo de 2 a 160 dı´as y media de 27 dı´as; en Unidad de Cuidados Intensivos sumaron un total de 183 dı´as, con una media de 36,6 dı´as. Entre los pacientes afectos de enfermedad, 4 perdieron el injerto y 6 murieron. Ası´ pues, 10 pacientes perdieron el injerto o la vida, el 16,6% de los afectados por enfermedad CMV precoz o tardı´a.
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D-/RD-/R+ D+/RD+/R+ Con rechazo agudo Sin rechazo agudo Con bolos de corticoides Sin bolos de corticoides Con anticuerpos antilinfocitarios Sin anticuerpos antilinfocitarios Profilaxis con aciclovir Profilaxis con ganciclovir Profilaxis con valganciclovir Sin profilaxis
Infeccio´n precoz
Enfermedad precoz
Enfermedad tardı´a
4/21 40/144 48/83a 97/619 42/180 132/593
0/21 5/144 12/83a 21/619 8/180 26/593 9/158 27/681 12/305 23/538 3/20 18/477 8/166 6/178
0/21 3/144 2/83 13/619 7/180a 8/593 6/158 11/681 8/305 9/538 0/20 9/477 6/166 2/178
10/20a 93/477 29/166 51/178a
D: donante; R: receptor; -: serologı´a pretrasplante negativa para citomegalovirus; +: serologı´a pretrasplante positiva para citomegalovirus. a Asociacio´n estadı´sticamente significativa (p < 0,05).
La supervivencia del injerto se asociaba a la serologı´a del donante (p < 0,05), siendo mayor en los receptores de donante negativo (OR 1,54, IC 95% 1,01-1,18). Se observo´ pe´rdida de funcio´n del injerto: D- 29/165, D+ 170/702). La duracio´n de los injertos perdidos tambie´n se asociaba a la ˜ ones de serologı´a donante, siendo inferior en los receptores de rin D+ (duracio´n de funcio´n del injerto: D- 71 meses, D+ 53 meses, p < 0,05). Analizando la supervivencia del injerto segu´n serologı´a del receptor, no se observo´ diferencia significativa ni con la pe´rdida (R+ 179/763; R- 20/104) ni con la duracio´n del injerto (R+ 56, R- 54 meses). Si se determinaba por pareja donante-receptor, ni la supervivencia media del injerto ni la mortalidad por cualquier causa presentaron asociacio´n estadı´stica. Rechazo agudo No se observo´ diferencia significativa entre los receptores que presentaron rechazo agudo y los que no, respecto a infeccio´n precoz, infeccio´n tardı´a ni con enfermedad precoz; sin embargo, sı´ se comprobo´ asociacio´n entre rechazo agudo y enfermedad tardı´a (tabla 2).
Serologı´a Tratamiento inmunodepresor La serologı´a para CMV era positiva en 802 donantes (83%) y en 860 receptores (89%). La infeccio´n y la enfermedad precoz fueron significativamente ma´s frecuentes (p < 0,05) en los casos donante positivo-receptor negativo (D+/R-). Los menos afectados fueron los D+/R+. No se observo´ asociacio´n entre serologı´a y enfermedad tardı´a (p > 0,05) (tabla 2).
Respecto al tratamiento con anticuerpos antilinfocitarios o con bolos de esteroides, su administracio´n no se asociaba a diferencias en la presentacio´n de enfermedad precoz ni tardı´a (p > 0,05) (tabla 2). La administracio´n de gammaglobulina humana polivalente o inmunoglobulina humana inespecı´fica intravenosa se asociaba con
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mayor frecuencia a enfermedad precoz (13/169 frente a 22/670, p < 0,05) pero no con la enfermedad tardı´a (p > 0,05).
Tabla 3 Consecuencias de infeccio´n y enfermedad por citomegalovirus en trasplantados renales Muerte
Profilaxis contra citomegalovirus La infeccio´n precoz en funcio´n del tipo de profilaxis fue significativamente (p < 0,05) ma´s frecuente entre aquellos que recibieron aciclovir y en los que no recibieron profilaxis; esta relacio´n no se objetivo´ con respecto a enfermedad precoz ni tardı´a (tabla 2). No hubo diferencia entre perder o no el injerto durante la enfermedad por CMV y el tipo de profilaxis (p > 0,05). Infeccio´n y enfermedad por citomegalovirus Padecer infeccio´n precoz o tardı´a se asociaba estadı´sticamente a muerte por cualquier causa (p < 0,05), con OR de 2,03 (IC 95% 1,243,31), pero no a pe´rdida del injerto (OR 1,35; IC 95% 0,96-1,92) (tabla 3). La enfermedad precoz o tardı´a por CMV se asociaba a mayor pe´rdida del injerto por cualquier causa (p < 0,05, OR 1,97; IC 95% 1,14-3,43). No se asociaron significativamente enfermedad por CMV y muerte por cualquier causa (p > 0,05; OR 0,47; IC 95%: 0,211,06) (tabla 3). Ana´lisis multivariante Tras regresio´n logı´stica, permanecı´a significativa la asociacio´n entre pe´rdida del injerto como variable dependiente y edad de donante o receptor (p < 0,05). Ası´ mismo, era significativa la asociacio´n entre muerte por cualquier causa, como variable dependiente, e infeccio´n (p < 0,05).
Discusio´n Anteriores autores han estudiado la influencia del CMV en pacientes con trasplante de o´rganos. Sin embargo, ninguna de la ˜ o de muestra con seguimiento series publicadas ofrece un taman estrecho y a largo plazo similar a la presentada. A pesar de ello, no se puede obviar la condicio´n retrospectiva del estudio, y su cara´cter observacional, que deberı´a dar lugar a futuros estudios prospectivos e intervencionistas que resuelvan el problema mostrado. En nuestro estudio la frecuencia de infeccio´n precoz, infeccio´n tardı´a, enfermedad precoz y enfermedad tardı´a fueron comparables a las de otras series12–17. Diversos autores han referido frecuencias de infeccio´n precoz de 40 a 100% de los trasplantados sin ningu´n tipo de profilaxis, cifra que se reduce al 10-20% cuando sı´ se emplea profilaxis12–17. Respecto a infeccio´n tardı´a, otras series hablan de 3,5 por 1.000 dı´as del trasplante7, mientras Shanahan et al18 informan 10 recaı´das tardı´as sobre 105 viremias precoces. Los datos disponibles reflejan una incidencia de enfermedad precoz y tardı´a de 0,8 y 0,05 por 1.000 dı´as de trasplante segu´n Garrido et al7, 2,2% en la serie de Parreira et al14, 10 enfermedades entre 1.760 trasplantados segu´n Shanahan et al18, y hasta 29% en casos D+/R- segu´n Arthurs et al19. Las manifestaciones de enfermedad precoz o tardı´a presentadas en nuestra serie muestran principalmente afectacio´n digestiva, seguida por alteraciones hematolo´gicas y afectacio´n respiratoria. ˜ alan la fiebre y el Mientras, en anteriores revisiones se sen sı´ndrome mononucleo´sico como las ma´s frecuentes4. Conviene destacar las consecuencias directas de la enfermedad registradas en nuestra muestra, con ingresos hospitalarios de casi un mes en hospital general y ma´s de un mes de media para aquellos pacientes que requirieron cuidados intensivos, pe´rdida de la
Infeccio´n Sin infeccio´n Enfermedad Sin enfermedad a
29/215 48/673 7/166 70/830
a
Pe´rdida del injerto 61/215 152/673 22/59a 192/830
Asociacio´n estadı´sticamente significativa, p < 0,05.
funcio´n del injerto en ma´s del 6% de los afectados y hasta uno de cada 10 afectados morı´a durante la enfermedad. La combinacio´n de serologı´a CMV en donante y receptor parecı´a determinante. De acuerdo con otros autores, los receptores seronegativos de donantes seropositivos presentaron ma´s frecuentemente infeccio´n y enfermedad precoz 3,4,12,16. Esta asociacio´n no se presento´ con la enfermedad tardı´a. La serologı´a del donante positiva tambie´n presentaba significativamente mayor frecuencia de pe´rdida de la funcio´n del injerto ˜ ones de y, adema´s, e´sta era ma´s precoz. Los receptores de rin donante negativo tenı´an entonces ma´s probabilidad de supervivencia del injerto. Sin embargo, tras el ana´lisis multivariante, no se mantenı´a esta asociacio´n en los pacientes de nuestra muestra. Una reciente publicacio´n de Johnson et al20, sobre ma´s de 10.000 trasplantes, afirma que usando tratamiento profila´ctico y tras ajustar por edad del donante, la serologı´a no influye sobre la supervivencia del injerto ni del receptor, por lo que serı´a innecesario asignar parejas coincidentes por serologı´a. En la serie de Schnitzler et al12 tambie´n se afirma que la serologı´a de la pareja no influye en la pe´rdida del injerto. No se observo´ diferencia significativa entre los receptores que presentaron rechazo agudo y los que no, respecto a infeccio´n precoz o tardı´a, ni con enfermedad precoz; sin embargo, sı´ se relacionaba padecer rechazo agudo con enfermedad tardı´a. En la bibliografı´a encontramos diversas referencias a la relacio´n bidireccional entre rechazo agudo y afeccio´n por CMV3,21. Con todo, otros autores describieron ausencia de relacio´n entre rechazo agudo y enfermedad, aunque no consideraron separadamente precoz y tardı´a12. En la serie de Arthurs et al19, al contrario que en los resultados mostrados, incluso presentan menor frecuencia de enfermedad tardı´a en los casos con rechazo agudo, aunque conviene apuntar que en estos casos se hacı´a tratamiento profila´ctico contra CMV tras el tratamiento antirrechazo. Presentar infeccio´n por CMV se asociaba con la muerte por cualquier causa (OR 2,03, IC 95% 1,24-3,31), asociacio´n que permanece significativa tras regresio´n logı´stica; padecer enfermedad por CMV se asociaba significativamente a pe´rdida de injerto. Otros autores han presentado resultados similares12,16,19. Resulta llamativo, porque en la mayorı´a de anteriores publicaciones se reflejaba lo contrario4,6,8, pero el tratamiento con anticuerpos antilinfocitarios o con bolos de esteroides, en el presente estudio, no se asociaba a diferencias en la presentacio´n de enfermedad precoz ni tardı´a. Otros autores han encontrado resultados similares21. La administracio´n de gammaglobulinas intravenosas se relacionaba con mayor frecuencia a enfermedad precoz (p < 0,05), pero no con la enfermedad tardı´a (p > 0,05). Esta relacio´n puede deberse a que precisamente los pacientes con ma´s riesgo de enfermedad eran los que con intencio´n terape´utica recibı´an gammaglobulinas en el postrasplante inmediato. El tratamiento profila´ctico con ganciclovir o valganciclovir se asociaba a menos infeccio´n, pero no a menos enfermedad una vez finalizado el tratamiento. La mortalidad por cualquier causa fue inferior en los grupos tratados con estos dos fa´rmacos. Otros trabajos ya han reflejado la efectividad de ganciclovir o
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A. Garcı´a-Testal et al / Med Clin (Barc). 2011;137(8):335–339
valganciclovir en la prevencio´n de la infeccio´n por CMV y de mortalidad. Sin embargo, los datos sobre enfermedad, posterior a profilaxis, son contradictorios4,22,23. Se ha especulado acerca de si la profilaxis universal puede favorecer la incidencia de enfermedad grave1,10; sin embargo, nuestros datos no muestran relacio´n entre profilaxis y enfermedad. Sin duda, conviene mantener presente el posible diagno´stico de enfermedad por CMV siempre que un paciente portador de trasplante renal presente fiebre, trastornos digestivos u otras manifestaciones caracterı´sticas, ası´ como al presentar una infeccio´n inusual de las que el CMV puede actuar como cofactor, ˜ os dado que el tratamiento especı´fico disminuira´ los posibles dan de esta enfermedad potencialmente mortal3,5,9. Por otro lado, serı´a recomendable profundizar en el estudio de los factores epidemiolo´gicos y posibilidades terape´uticas relacionados con esta situacio´n y comprobar si se puede mejorar la supervivencia del paciente y la del injerto renal. Ası´ mismo, serı´a conveniente comprobar si se mantiene esta asociacio´n entre otros colectivos de pacientes inmunodeprimidos por otras razones diferentes al trasplante renal. En conclusio´n, la infeccio´n por CMV puede ser un riesgo potencialmente grave en el paciente trasplantado renal, dado que a largo plazo se relaciona con mayor mortalidad por cualquier causa.
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