Alteraciones tromboelastograficas en paciente con sepsi, sepsis severa y choque septico sometidos a cirugia digetiva, oncologica, neurocirugia y de traplantes

Sepsis
Sepsis severa
Choque septico







DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD No.25
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA

ALTERACIONES TROMBOELASTOGRAFICAS EN PACIENTES CON SEPSIS, SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SÉPTICO SOMETIDOS A CIRUGÍA DIGESTIVA, ONCOLÓGICA, NEUROCIRUGÍA Y DE TRASPLANTES
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE
ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA
PRESENTA:
DRA. JENORY ELENA CAMERON CLARKE
TUTORES
DR. JESUS MORGADO PÉREZ
DRA. MA. DEL ROSARIO MUÑOZ RAMIREZ
NO. DE REGISTRO: R-2013-1901-123
MONTERREY , N.L. NOVIEMBRE DEL 2013
ÍNDICE
Antecedentes generales…………………………..………………………..……… 1
Justificación…………………………………...……………………………………4
Planteamiento del problema…………………………………..……..……………7
Objetivos ……………………………………………………………………………9
Material y Métodos .…………………….…………………………………………10
Aspectos Éticos ……………….………………………………………………….. 16
Resultados…………………………….……………………………………….…. 20
Discusión y conclusiones ……………….……………………………………….. 22
Bibliografía……………………..…….……………………………………………26
Anexos….…………………………………………..……...………………………30








AGRADECIMIENTOS


Primeramente a Dios por tenerme tomada de su mano durante este proceso y no dejarme desfallecer, por ser mi fortaleza en cada paso del camino.
A mis padres Alfonso Cameron y Doreth Clarke por su apoyo incondicional aun y a pesar de la distancia.
A mis asesores la Dra. María del Rosario Muñoz y al Dr. Jesús Morgado por su paciencia e invaluable disposición ante la realización de este estudio.
A mi novio Winston Milliner por ser mi consejero y caracterizarse por esa serenidad que calma cualquier tormenta.












DEDICATORIA
Dedico la presente tesis a todos los pacientes con los que mis encontramos y encontraremos en este precioso mundo del "DEORUM ARS" llamado Anestesiología









ALTERACIONES TROMBOELASTOGRÁFICAS EN PACIENTES CON SEPSIS, SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SEPTICO, SOMETIDOS A CIRUGÍA DIGESTIVA, ONCOLÓGICA, NEUROCIRUGÍA Y DE TRASPLANTES

Dr. Jesús Morgado Pérez* Profesor adjunto de la especialidad de Anestesiologia UMAE #25
Dra. María del Rosario Muñoz** Médico Intensivista de la UMAE #25
Dra. Jenory Elena Cameron Clarke*** Alumna de tercer año de Anestesiologia sede UMAE#25

INTRODUCCION: La tromboelastografía es un método que mide las propiedades viscoelásticas de la sangre y en sepsis se ha observado que se pueden detectar alteraciones tempranas para prevenir la lesión endotelial difusa, disfunción orgánica múltiple y muerte.
OBJETIVOS: Observar si existen diferencias en los parámetros tromboelastográficos de pacientes con sepsis, sepsis severa y choque séptico sometidos a cirugía. Comparar si existen diferencias en los resultados tromboelastográficos y los niveles de plaquetas y coagulación.
MATERIAL Y METODOS: Estudio transversal, descriptivo, prospectivo realizado en pacientes sometidos a cirugía digestiva, oncológica, neurocirugía y de trasplantes en la UMAE No. 25 del IMSS de Monterrey, Nuevo León. Se utilizó técnica muestral no probabilística por conveniencia, la recolección de datos se realizó por medio del expediente clínico. RESULTADOS: Se realizaron un total de 30 estudios de Tromboelastografía durante 4 meses, se descartaron 11. Se compararon los resultados del tiempo de coagulación K y Ángulo Alfa con los obtenidos de Plaquetas p=.103 y .335 respectivamente; y el resultado del tiempo de reacción R con INR con una p = .539 sin presentar significancia. DISCUSIÓN Y CONLUSIONES: Se observaron pocas alteraciones en los parámetros tromboelastográficos en los pacientes lo cual es incongruente con la literatura. Se deben realizar estudios con mayor población y dar seguimiento.
PALABRAS CLAVE: Sepsis, sepsis severa, choque séptico, tromboelastografía, trastornos de coagulación

INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES BIBLIOGRÁFICOS
La coagulopatía se define como la pérdida de la capacidad de la sangre para coagular normalmente y es resultado de la depleción, dilución o inactivación de los factores de la coagulación y plaquetas. El modelo tradicional de la coagulación propuesto hace 40 años separa las fases celular y humoral de la coagulación y considera que el proceso de hemostasia se consigue a través de la activación secuencial de enzimas efectoras en dos vías independientes. El nuevo modelo llamado cell-based1 define 3 etapas críticas de activación de la coagulación que ocurren en distintas superficies celulares y de manera simultánea: iniciación, amplificación y propagación y resalta la importancia del complejo factor VII/factor tisular en la fase de activación del sistema. El aspecto más importante del modelo es considerar a las células como elementos esenciales en el proceso de formación del coágulo y demostrar que las superficies celulares poseen características especiales capaces de dirigir el proceso hemostático2.
La mortalidad en los pacientes con trauma de cualquier etiología está directamente relacionada con trastornos de la vía de la coagulación3. Frecuentemente se han encontrado alteraciones en los factores de coagulación en los pacientes críticos4, esto aunado a un evento quirúrgico donde los cambios como la lesión por hipotensión e hipo perfusión tisular pueden activar la vía de la trombomodulina-proteína C lo anterior llevando al inicio del proceso de coagulopatía y fibrinólisis5. Los factores de la coagulación se consumen a una tasa basal en ausencia de trauma, al igual que hay una producción basal de trombina, por lo que al ser sometidos al trauma quirúrgico la tasa de consumo aumenta. La sepsis grave es un síndrome caracterizado por un estado pro coagulante, pro inflamatorio y antifibrinolítico en el que múltiples estirpes celulares con potencial inflamatorio liberan mediadores que dañan el endotelio activando la vía extrínseca de la coagulación, generando trombina y finalmente fibrina que se deposita en la microcirculación6. Son conocidos los efectos deletéreos que tiene el pH sobre las proteasas cuando está por debajo de 7.20, mismo que se puede corregir con soluciones "buffer", mas no así la coagulopatía5 lo que nos explica como la disfunción multiorgánica que se produce conduce a la muerte en más del 40% de los pacientes con sepsis grave. La sepsis no se presenta siempre como resultado de una endotoxemia o infección, también puede ser producida por una lesión tisular como las quemaduras, pancreatitis aguda, cirugía electiva y trauma7 e inclusive empeorar, si ante estas patologías, el paciente es sometido a una cirugía de urgencia.
La respuesta inflamatoria al estrés o a la lesión ha sido considerada un marcador que pronostica sobrevivencia7. Existen mecanismos que son propios del estado clínico del paciente como el trauma tisular, el estado de choque, la hemodilución, la hipotermia, la acidemia y la inflamación, siendo esta última responsable junto con la activación de la coagulación del incremento en la susceptibilidad a desarrollar sepsis posteriormente3, 8, 9. Considerando a los pacientes con criterios de sepsis que son sometidos a cirugías abdominales mayores, se le agregan factores que deterioran su estado al tener una agresión o trauma más, considerando la triada de la muerte acidosis, hipotermia y coagulopatía. Ante el desafío de mantener estos tres factores controlados tenemos herramientas de monitoreo como son los controles gasométricos arteriales y venosos y el uso de termómetros dérmicos y esofágicos para monitoreo transoperatorio. Sin embargo, con respecto a la coagulopatía existe una limitante debido a que lo que usualmente es utilizado como los tiempos de coagulación se solicitan en la etapa pre quirúrgica y si estos son solicitados en el transoperatorio el tiempo de procesamiento de la muestra es una limitante muy importante aunado al hecho que solo traduce la fase inicial del proceso de la coagulación, correspondiendo solo a los primeros 20 y 60 segundos de formación del coágulo, un proceso que probablemente no está completo en 15-30 minutos, además que no evalúa la calidad y fuerza del coágulo, así como la actividad fibrinolítica y la función plaquetaria5. Lo anterior no permite tomar las medidas pertinentes que puedan salvar la vida de nuestro paciente. La tromboelastografía permite valorar la actividad funcional del sistema fibrinolítico y factor XIII3. Considerando también la limitante del uso de los tiempos de coagulación, Pérez Rada y cols10 evaluaron las anormalidades de la coagulación en los pacientes con sepsis severa en la fase aguda de la enfermedad mediante el perfil de coagulación y las medidas de la tromboelastografía, concluyendo que el perfil de coagulación y la tromboelastografía tienen buena sensibilidad pero baja especificidad con una correlación negativa entre ellos para diagnosticar coagulación intravascular diseminada y estratificar el riesgo de trombosis en el paciente con sepsis severa para de esa manera estratificar, tratar y pronosticar el curso de la enfermedad, aunque se enfrentaron con la limitante de conseguir una muestra de tan solo 15 pacientes con una duración del estudio de 4 meses. No pudiéndose extrapolar esta información tan valiosa de manera global. Es necesario continuar el estudio del uso de la tromboelastografía como auxiliar diagnostico en el proceso de coagulopatía en este tipo de pacientes.


JUSTIFICACION
Durante el manejo anestésico del paciente sometido a cirugía digestiva, oncológica, neurocirugía y de trasplante donde se sospecha un proceso séptico hay que iniciar un tratamiento precoz para prevenir el síndrome de disfunción multiorgánica. Las metas primordiales son asegurar la perfusión y oxigenación tisular a través de una reanimación multiorgánica temprana y oportuna dirigida por metas. Se enfatiza el papel fundamental, aunado a la hipo perfusión, que desempeña la hemodilución en la coagulopatía asociada al trauma. El tipo de líquidos que se utilizan para la resucitación puede influenciar en los trastornos de la coagulación en el peri trauma. Está bien establecido cómo diferentes coloides pueden interferir en la formación del coágulo y en su estabilidad3. Con respecto a la administración de hemoderivados, cada unidad de sangre total contiene 8.3 mmol/l de citrato con un pH de 5.8, la toxicidad por citrato se asocia con la administración rápida de grandes volúmenes de concentrados eritrocitarios y participa en la dificultad para corregir la acidosis2. La disminución en la temperatura corporal es frecuente en pacientes durante el procedimiento quirúrgico. La disminución en la producción de calor es el resultado de una disminución en la actividad motora, perdida por conducción y convección, el uso de anestésicos, y la exposición y uso de líquidos fríos durante la resucitación2. La hipotermia es causa de disfunción plaquetaria y es mediante una depresión de la producción de temperatura dependiente de tromboxano B2 y una cinética enzimática alterada, lo que retrasa el inicio y propagación de la agregación plaquetaria. La acidosis reduce la actividad de las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación, demostrado a través de la medición del TP y TTP. La acidosis también altera la función plaquetaria determinado a través de la tromboelastografía2. El último de los 3 factores de la triada de la muerte en pacientes sometidos a un trauma, nótese un trauma quirúrgico con validez de los mismos, es la coagulabilidad. El estado de hipercoagulabilidad postraumático es una respuesta fisiológica para el control de hemorragia que ocurre tempranamente, su evolución depende de la magnitud del daño, así pacientes severamente dañados con gran exposición de factor tisular serán más propensos a las coagulopatías de consumo11. La CID siempre se acompaña de 6 características: a). Activación del sistema pro coagulante. b). Activación del sistema fibrinolítico. c). Consumo de inhibidores, d). Liberación de citocinas. e) Activación celular y f) daño a órgano blanco. Debido a que la CID no es un proceso patológico único y fácilmente identificable, puede ser muy difícil de diagnosticar2. La acidosis, la coagulopatía y la hipotermia, se retroalimentan positivamente en un círculo vicioso conduciendo casi inexorablemente a la muerte que sobreviene generalmente en el transoperatorio o en el postoperatorio inmediato, cuando erróneamente se piensa que se realiza todo cuanto se pudo por rescatar un paciente sin tener en cuenta que los métodos tradicionales de tratamiento constituyen agresiones letales adicionales12.
Las alteraciones en la microcirculación son comunes en pacientes críticamente enfermos, especialmente en pacientes sépticos y la persistencia de las alteraciones está asociada con pobres resultados10. La sepsis severa induce una coagulopatía que precede a la CID. Sivula y cols13 en su estudio sobre el uso de la tromboelastografía en pacientes con sepsis severa, concluyen que la misma es una herramienta valiosa para el asesoramiento de la capacidad de coagulación sanguínea en estos pacientes, sin llegar a una CID. Así como este, múltiples estudios han sugerido una coagulopatía continua en la sepsis, con anormalidades en la coagulación que se desarrollan antes del inicio de los síntomas clínicos de sepsis severa o choque séptico. La tromboelastografía tiene la capacidad de medir las características visco elásticas de la formación del coágulo sanguíneo en una muestra de sangre completa y puede proveer información adicional en la coagulación. La tromboelastografía ha ganado importancia en el manejo de enfermedades con hemorragia en pacientes con trauma y pacientes quirúrgicos como los pacientes trasplantados de hígado10. Pero lamentablemente no existe un consenso sobre cuáles son las pruebas de coagulación esenciales en el diagnóstico de la coagulopatía. En la Unidad Médica de Alta Especialidad No 25 de Monterrey Nuevo León, se realizan múltiples cirugías mayores, principalmente de cirugía digestiva, oncológica, neurocirugía , al igual que trasplantes tanto renales como hepáticos, en los cuales los pacientes pueden ser sometidos a un procedimiento quirúrgico ya con factores predisponentes a sepsis lo cual conlleva a requerir una herramienta útil de información en tiempo estratégico para prevenir complicaciones en este grupo de pacientes tan susceptibles, por lo que justificamos este estudio para realizarse en esta unidad y así obtener mayor información sobre el uso de esta herramienta de fácil acceso con que se cuenta en el área de quirófano, pudiéndose corregir u otorgar el tratamiento necesario para que estos pacientes no lleguen a un choque séptico en muchas ocasiones irreversible.







PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION
Magnitud: Se estima que cada año aproximadamente 500,000 pacientes desarrollarán sepsis y/o choque séptico, de éstos, sólo sobrevivirán un 55% a 65%2. Los datos epidemiológicos en los Estados Unidos, señalan que cada año se presentan aproximadamente 500,000 casos, 40% de ellos desarrollarán choque séptico, lo cual asocia entre 80,000 y 100,000 muertes por esta patología 14. Aproximadamente un 40% de los pacientes que
presentan sepsis requerirán de algún procedimiento quirúrgico en el transcurso de su enfermedad12. Hace más de 30 años que se correlacionó la activación de la coagulación con el shock en pacientes sépticos independientemente del tipo de microorganismo6.
Trascendencia: En la sepsis ocurre un proceso inflamatorio generalizado, que da lugar a profundas alteraciones en la coagulación y en la microcirculación y que es la causa final del fallo de los distintos órganos y de la muerte15.
Vulnerabilidad: La tromboelastografía es un método que ha demostrado beneficio en pacientes quirúrgicos cardiovasculares y de trasplante hepático16 estimándose los trastornos más frecuentes de coagulación para un uso más racional y objetivo de hemoderivados en esos pacientes, y habiendo evidencia en investigación sobre su uso en pacientes sépticos no se ha estudiado su uso como apoyo diagnostico en casos de sepsis severa o choque séptico, incluyendo la detección de la misma sepsis. En la UMAE No. 25 de Monterrey Nuevo León, existe un gran número de pacientes que son sometidos a cirugías mayores teniendo criterios o ya un diagnóstico establecido de sepsis, sepsis severa o choque séptico, los cuales no tienen un control adecuado de algunos trastornos de coagulabilidad aún y cuando se cuenta con estudios de laboratorio dentro de límites o con alteraciones leves, se puede evitar en gran manera la morbi-mortalidad asociada a estas patologías. Por lo anterior nos hacemos la siguiente pregunta:

¿Existen alteraciones tromboelastográficas en pacientes con sepsis, sepsis severa y choque séptico sometidos a cirugía digestiva, oncológica, neurocirugía y de trasplantes?














OBJETIVO GENERAL
Observar si existen alteraciones tromboelastográficas en pacientes con el diagnóstico de sepsis, sepsis severa y choque séptico sometidos a cirugía digestiva, oncológica, neurocirugía y de trasplantes
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Describir las diferencias que existen entre las alteraciones tromboelastográficas y Tiempos de Coagulación y conteo de plaquetas preoperatorios.











MATERIAL Y MÉTODOS

CLASIFICACIÓN DEL DISEÑO DEL ESTUDIO

Estudio transversal, descriptivo, prospectivo,

POBLACIÓN DE ESTUDIO:

Todos los pacientes con Diagnóstico de sepsis sometidos a cirugía digestiva, oncológica, neurocirugía y de trasplantes en un periodo de 4 meses (Mayo a Agosto 2013) de la Unidad de Especialidades Médicas No. 25 del IMSS de Monterrey, Nuevo León.










CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Criterios de inclusión:
- Pacientes con diagnóstico de sepsis, sepsis severa y choque séptico sometidos a cirugía digestiva, oncológica, neurocirugía y de trasplante
b) Criterios de exclusión:
- Pacientes embarazadas
- Pacientes con trastornos de coagulación
- Pacientes que estén recibiendo tratamiento con anticoagulantes
- Pacientes sometidos a transfusión masiva previo al evento quirúrgico







DEFINICIÓN DE VARIABLES
Definición conceptual de variables
Sepsis: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica más evidencia de un foco infeccioso (ya sea por sospecha clínica o cultivo del microorganismo para efecto del presente estudio), medida como dos o más de los siguientes signos: temperatura >38.5°C o < 36°C, taquicardia > 90 por minuto, taquipnea > 20 por minuto, leucocitos > 12,000/mm3 o < 4,000/mm3 o menos de 10% de formas inmaduras (bandas) y cultivo positivo para algún microorganismo patógeno. Variable nominal al haber presencia o ausencia de la misma, valorada con x2.

Sepsis Severa: Cuadro de sepsis con disfunción orgánica inducida por la misma sepsis o datos de hipo perfusión tisular, Variable nominal al haber presencia o ausencia de la misma, valorada con x2.

Choque Séptico: Cuadro de sepsis severa con hipotensión arterial que no responde a reanimación adecuada con líquidos, requiriendo el uso de drogas vasopresoras. Variable nominal, presente o ausente, valorada con x2.
Tromboelastografía: Dispositivo computarizado que mide las propiedades visco elásticas de la sangre, de una forma dinámica y global, ya que documenta la integración de las plaquetas con la cascada de la coagulación, parámetros a analizar: R, K, AA, medida en minutos y LY30 medida en porcentaje, G e IC. Agrupando así los resultados como Normal, Prolongada, amplitud máxima disminuida, Fibrinólisis, Hipercoagulabilidad, CID, CID en estadio tardío, Variable nominal, analizada con x2.
TP: Evalúa los factores que intervienen en la formación de tromboplastina extrínseca, protrombina y fibrinógeno.
TPT: Evalúa la actividad de los factores que intervienen en la formación de la tromboplastina intrínseca
Plaquetas: Recuento de plaquetas sanguíneas, plaquetopenia, especialmente si es menor a 40.000 plaquetas por mililitro
Fibrinógeno: Evalúa la formación de fibrina, mide la concentración sanguínea de fibrinógeno, estudio de la vía común de la coagulación.
Edad: Tiempo transcurrido en años desde el nacimiento hasta la fecha actual, variable de intervalo, analizada con t de Student.
Sexo: Condición por la que se diferencia los machos y las hembras en las especies animales Variable nominal, medida con x2.
APACHE II:(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), el cual mide múltiples variables fisiológicas, co-morbilidades del paciente y antecedentes quirúrgicos inmediatos. Se evalúa a las 24 horas del ingreso del paciente a la UCI, variable de intervalo, analizada con t de Student
SOFA: (Sequential Organ Failure Assessment), originalmente llamado "Evaluación de la falla orgánica relacionada a sepsis", describe la morbilidad más que para predecir la mortalidad, se evalúa con puntaje proporcionado de acuerdo a alteraciones en pruebas de laboratorio y estado de funciones orgánicas, variable de intervalo, analizada con t de Student

Enfermedades pre-existentes: enfermedades crónico-degenerativas ya sean de años de diagnóstico o reciente como: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Insuficiencia Renal Crónica, Tumores sólidos, variable de control nominal, analizada con X2












Definición operacional de variables

Variable
Unidad de Medida
Escala de Medición
Estadística
Sepsis
Presencia o ausencia
Nominal
X2
Sepsis Severa
Presencia o ausencia
Nominal
X2
Choque Séptico
Presencia o ausencia
Nominal
X2
Tromboelastografía
Normal, Prolongada, amplitud máxima disminuida, Fibrinólisis, Hipercoagulabilidad, CID, CID en estadio tardío
Nominal
X2
APACHE II
De 0 a 34 puntos.
Mortalidad de 0 a 85%
Intervalo
T Student
SOFA
De 0 a 24 puntos

Intervalo
T Student
Edad
Años
Intervalo
T Student
Sexo
Femenino
Masculino
Nominal
X2
Perfil de coagulación
TP, TTP, Plaquetas y Fibrinógeno, alteración o normalidad
Nominal
X2
Enfermedades pre-existentes
Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Insuficiencia Renal Crónica, Tumores sólidos
Nominal
X2













TÉCNICA MUESTRAL

No probabilístico por conveniencia

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA

No necesario

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Los resultados se obtuvieron a partir de los datos obtenidos por observación de los expedientes y exámenes de laboratorio, se recabó esta información con un modelo de recolección de datos (anexo), los mismos que se analizaron de acuerdo a las variables con escala estadística de X2 y T de Student. Se concentrará la información obtenida y resultados en tablas y gráficos para su mejor comprensión e interpretación, describiendo las diferencias en las pruebas diagnósticas y comparando de los resultados entre las variables. Toda la información se trabajará en paquete estadístico de SPSS.





ASPECTOS ÉTICOS

Por su carácter observacional, cada uno de los pacientes deben de tener firmado un consentimiento informado, en el cual se explicó el procedimiento quirúrgico y sus complicaciones, al igual que la técnica anestésica y sus posibles complicaciones no requiriéndose el mismo para participar en el estudio ya que lo que se manejaran serán los datos descritos en el expediente clínico: notas, registro anestésico, estudios de laboratorio y gabinete, conservándose la confidencialidad que tiene el expediente clínico con respecto a la información plasmada en el mismo.
Este estudio se ajusta a las normas e instructivos institucionales en materia de investigación científica, por lo tanto la investigación se realizará hasta que haya sido aprobado por el comité local de ética en investigación.
En esta investigación se realizarán procedimientos ya normados y estandarizados a nivel internacional y con el aval de la literatura actual, previo autorización mediante consentimiento informado de procedimiento quirúrgico y técnica anestésica por parte del paciente o el familiar responsable del paciente. Lo anterior de acuerdo a las Normas de Salud vigentes en Instituto Mexicano del Seguro Social, de la Secretaria de Salud de México (artículos 5to. y del 13 al 27) y mediante la declaración de Helsinki sobre los principios éticos en relación a la experimentación humana.



DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
Para este estudio, se realizó una selección de sujetos sometidos a cirugía digestiva, oncológica, neurocirugía y de trasplantes de acuerdo a los criterios de inclusión anteriormente mencionados para con datos de sepsis, diagnóstico de sepsis, sepsis severa y choque séptico basándose en los estudios de laboratorio y exploración física que se encuentran plasmados en el expediente clínico, por ser de carácter observacional, se analizó la información con el sistema SPSS una vez obtenidos los datos demográficos, y de laboratorio de los pacientes analizados con X2 y T de Student en forma correspondiente. Se observó y analizaron los resultados de tromboelastografía en los casos de diagnóstico de sepsis, sepsis severa y choque séptico con respecto al resultado de la tromboelastografía, si esta se realizó o no, al igual que la descripción los resultados entre los resultados del perfil de coagulación con la tromboelastografía de estos pacientes.









RESULTADOS
Se realizaron un total de 30 estudios de Tromboelastografía durante los meses de Mayo a Agosto 2013, de los cuales se descartaron 11 por no presentar los criterios de inclusión. De los 19 estudios de Tromboelastografía con adecuado criterio para el presente estudio, se reportaron 3 de neurocirugía 5 de cirugía oncológica y digestiva y 6 de cirugía de trasplantes (Tabla 1). Los pacientes fueron un total de 11 del sexo femenino y 8 del sexo masculino, encontrándose en un rango de edad de 35 años como media (Figura 1). Los pacientes tenían un estado de clasificación según la ASA de III y IV, con una frecuencia de 15 y 4 respectivamente. La técnica anestésica utilizada fue en su mayoría la anestesia general balanceada en un 78.9% de las cirugías (n=15) y Mixta en 21.1% (n =4). Solamente 5 de los pacientes no presentaban co-morbilidades, y un total de 4 pacientes presentaban diagnóstico de Hipertensión Arterial Sistémica, un paciente con Diabetes Mellitus, 4 pacientes con Insuficiencia Renal Crónica y 5 pacientes con presencia de tumoración.
Los pacientes que manejaban diagnostico compatible con sepsis según se definió previamente fueron un total de 10, sepsis severa 5 pacientes y choque séptico 4 pacientes de los cuales hubo una mortalidad de 31.5% (n=6) del total de pacientes incluidos en el estudio; con un porcentaje de 5.3% del total para alta mortalidad según los criterios de APACHE y 15.8% según clasificación de SOFA.


Todos los pacientes del estudio contaban con estudios de laboratorio (Tabla 2), en los cuales se observó una Hemoglobina promedio de 9.39, un hematocrito de 29, plaquetas de 187 000, TP 27.4, un INR de 1.35, TTP de 46, y los resultados de los parámetros tromboelastograficos de R una media de 5.8, K de 2.32, AA de 57.7, LY30 de 1.55, G de 7.2, IC -.88. Se compararon los resultados de AA y K con los obtenidos de Plaquetas y el resultado de R con INR (tabla 3 a,b,c). Se obtuvo una mediana de 1.8 para normalidad de plaquetas e índice de K y 3.2 para anormalidades, y una mediana de 60.2 para normalidad de plaquetas e índice de AA con un 57.5 para anormalidad sin presentar significancia (p=.103 y .335 para K y AA respectivamente). La mediana del INR en 5 para normal y 6.8 para anormalidad ambas con una p = .539 sin presentar significancia.










DISCUSIÓN
El manejo del paciente crítico es un reto para el personal de salud, y principalmente el anestesiólogo ya que cualquier cambio en aporte y demanda cambia el curso de su pronóstico. La importancia de realizar este estudio se enfocó en especialmente esa cifra de tiempo en el cual el paciente se encuentra en un estado de estrés y trauma tisular al ser expuesto a una intervención quirúrgica y mayor aun al presentar ya algún dato de respuesta inflamatoria sistémica con lo consiguiente el control de factores como un estado de coagulopatía pre-existente o subclínico es clave. Cada una de las acciones realizadas durante el transquirurgicos son de suma importancia para la respuesta orgánica que presentara nuestro paciente y determina el curso a llevar durante la recuperación en el postoperatorio inmediato, por lo que el conocer en la mayor brevedad posible las condiciones en las que se encuentra celularmente hablando el paciente es critico.
De los resultados encontrados los pacientes se encuentran en una edad en la cual las comorbilidades pudieran tener un gran impacto en el estado pre-quirúrgico del cual aunque no es sujeto a nuestro estudio es importante recalcar ya que el daño vascular previo pudiera llegar a ser un factor determinante del pronóstico de mortalidad que presentaron los pacientes como es descrito por Levi y cols 4 observándose un total de 9 pacientes con enfermedades crónico-degenerativas, y tomando en cuenta que hubieron pocos pacientes con Diabetes Mellitus, reconociendo los daños a nivel tisular y endotelial de dicha patología pero principalmente aquellas personas con Hipertensión Arterial muchas veces mal controlada y lsin dejar de lado a los paciente con Insuficiencia Renal Crónica que en las estapas en las que se encuentran para ser potenciales receptores renales el daño va muchas veces mas allá de lo que se logra visualizar en un resultado de laboratorio.
Cabe mencionar que fue solamente en pocos pacientes que se observaron alteraciones tromboelastográficas significativas por lo que la media y mediana de estos parámetros se encuentran dentro de los rangos normales (tabla 2) como lo son la R = media de 5.8 y mediana de 6.1 cumpliendo la normalidad de rango 4-8 descrita5 considerándose un factor incongruente con la mortalidad encontrada en el estudio. También en que muchos de los paciente con diagnóstico de choque séptico en los cuales esperaríamos un alto índice de anormalidad en estos parámetros solamente uno de ellos presento alteraciones y falleció. La comparación de los parámetros de plaquetas e INR con indicadores como R, K y AA o MA, son de gran importancia ya que el solicitar estos estudios ordinarios aun en forma urgente presenta un retraso en la toma de decisiones, tiempo que es de gran significancia para las lesiones consecuentes que pueden llegar a presentar nuestros pacientes críticos quirúrgicos, y realizaren forma temprana la reposición de hemoderivados específicos en este caso plaquetas, plasma, crioprecipitados e inclusive factores de la coagulación que pueden estar deficientes por el alto consumo y de esta manera podremos llegar a evitar el desarrollo de complicaciones como CID, TRALI en algunos casos al realizar transfusiones masivas que causen un mayor daño y poder mejorar los factores pronósticos de sobrevivencia postquirúrgica como lo describe Kohl y Deutschman 7.
Si se llegara a individualizar los casos o cirugías se encuentran grandes diferencias por ejemplo dentro de los pacientes oncológicos en los cuales a diferencia de los pacientes renales o en su defecto los considerados controlados, son pacientes que al cursar con exposición a quimioterapia, radioterapia o ambas, presentan cierto deterioro orgánico previo que se puede ver reflejado en el estudio ordinario de laboratorio previo aun encontrándose en limites superiores pero normales con respecto a la tromboelastografía, por lo que puede presentar una limitante más para el análisis de lis resultados ya que se contrarresta con el paciente hepatopatía con ordinarios muchas veces en limite o aceptables por su patología de base, con resultados tromboelastograficos alterados en gran manera.
Aunque se tomaron en cuenta las cirugías con mayor tisular y respuesta inflamatoria sistémica importante, la duración de la cirugía, y las probables complicaciones a considerar en el transoperatorio con respecto a técnicas quirúrgicas pueden ser parte de la incongruencia a encontrar dentro del análisis estadístico, tenemos que ahondar en el estudio de estos pacientes y lograr individualizar por área tomando en cuenta en forma global cuales pacientes posquirúrgicos son los que presentan mayor mortalidad para enfocarnos en el manejo de los mismos y ser a quienes en forma estricta se realizarían pruebas consecutivas de tromboelastografos para un manejo más preciso y no empírico como se le da regularmente al ser los estudios de biometría hepática con estudios de plaquetas y los tiempos de coagulación relativamente más tardado en lo q respecta el recibir resultados para normar conductas medicas a seguir.







CONCLUSIÓN
Aunque no fue propósito de nuestro estudio se retoma el hecho de una alta mortalidad en pacientes con un diagnóstico de sepsis con pronóstico no favorable de muerte en el postoperatorio (Figura 2), no presentando un choque séptico como prequirúrgico. Tomando en cuenta que se puede haber subestimado su diagnóstico en la toma de decisiones perioperatorias y en algunos casos haber retrasado el uso de hemoderivados específicos e inclusive el mal uso de los mismos.
Ante la limitante de 19 pacientes en 4 meses al igual que Pérez Rada y cols10 nos encontramos en la necesidad de continuar realizando estudios con base en la tromboelastografía para esclarecer ciertas incongruencias como la falta de significancia encontrada en nuestro estudio. Se encuentra un alto índice de mortalidad en los pacientes con tromboelastografias iniciales normales por lo que se debe de extender o realizar un estudio comparativo con varias muestras secuenciales para comparar y determinar el punto de deterioro de estos pacientes para poder dar una pronta resolución y cambiar el mal pronóstico.






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ANEXOS
ANEXO 1
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Alteraciones tromboelastográficas en pacientes con sepsis, sepsis severa y choque séptico sometidos a cirugía digestiva, oncológica, neurocirugía y de trasplantes.
Nombre: _____________________________________
NSS: _________________________________________
Género______________Edad________años.
Diagnóstico : __________________________________________________________
Procedimiento quirúrgico_________________________________________________
Estado Físico ( A.S.A.): ___________________ RAQ: _______________________
Técnica Anestésica: __________________________________________
HB: _______ Hto: _______ PLT: _________ TP: _______ TTP: _______ INR: ______
Tromboelastografía: R:____ min K: _______min AA:_____ LY30: ____ % G__ IC ___
APACHE _______________________ SOFA _______________________
Dx de Sepsis, Sepsis Severa o Choque Séptico SI _______ NO _______

Firma del Investigador__________________________________________
ANEXO 2
APACHE II






ANEXO 3
SOFA SCORE
SOFA
(SEPSIS-RELATED ORGAN FAILURE ASSESMENT)

Puntuación 1 2 3 4
SOFA Disfunción Disfunción Falla Falla

Respiratorio - 400 - 300 - 200 - 100
PaO2/FiO2 con soporte respiratorio



Coagulación - 150 - 100 -50 -20
Plaquetas


Hepático 1.2-1.9 2-5.9 6-11.9 + 12
Bilirrubina mg/dl



Hemodinámico PAM - 70 Dopamina Dopamina Dopamina
PAM mm Hg - ó = 5 + 5 + 15
Aminas * o Dobutamina o A – o = 0.1 o A + 0.1
mcg/kg/min (cualquier dosis) o NA – o = 0.1 o NA + 0.1


Neurológico 13-14 10-12 6-9 menor 6
Escala de
Glasgow



Renal
Creatinina mg/dl 1.2-1.9 2-3.4 3.5-4.9 mayor 5
ó diuresis o o
- 500 ml/día - 500 ml/día


*Inotrópicos administrados durante al menos 1 hora
PAM: Presión arterial media A: Adrenalina NA: Noradrenalina
No. DE ORGANOS INVOLUCRADOS (+ ó = 3)

9% Mortalidad

1 22% Mortalidad

2 33% Mortalidad

3 69% Mortalidad

4 83% Mortalidad

ANEXO 4. TABLAS y FIGURAS

Tabla 1
Tipo de Cirugía

Tipo
Frecuencia
Porcentaje
Trasplantes
6
31.6%
Neurocirugía
3
15.8%
Oncocirugia
5
26.3%
Digestiva
5
26.3%
Total
19
100%










Tabla 2
Relacion
De
Variables

Variables
Mediana
DE
Kolmogorov
P
Edad
35
18.080
.126
.200
Hb
9.000
2.87784
.153
.200
Hto
27.6000
8.95344
.144
.200
PLT
188.0000
122.53801
.117
.200
TP
18.2500
38.61457
.452
.000
INR
1.3500
.62332
.183
.115
TTP
32.4000
49.61565
.427
.000
R
6.100
2.1080
.107
.200
K
1.950
1.0515
.178
.137
AA
59.800
8.9009
.225
.016
LY30
.100
2.4402
.293
.000
G
7.450
2.3413
.145
.200
IC
-1.000
2.6266
.096
.200
APACHE
6.0000
4.69320
.214
0.29
SOFA
2.5000
5.03192
.317
.000

DE= Desviación estándar, Hb= Hemoglobina, Hto= hematocrito, PLT= plaquetas,
INR= International Normalized Ratio, APACHE: Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation,
SOFA= Sepsis – related Organ Failure Assessment, R,K,AA, LY30, G, IC= parámetros tromboelastograficos


Tabla 3. Estadística Inferencial
Tabla 3a
Relación
Plaquetas
Y
K

Variable PLT
Media
DE
Mediana
U
P
NL
2.115
1.0383
1.800
2.65
.103
ANL
2.880
.9680
3.200



DE= Desviación estándar, U= U de Mann Withney, p= significancia, NL= normal, ANL= anormal, PLT= plaquetas


Tabla 3b
Relación
Plaquetas
Y
AA

Variable PLT
Media
DE
Mediana
U
P
NL
58.300
8.2478
60.200
.931
.335
ANL
50.050
18.5859
57.550



DE= Desviación estándar, U= U de Mann Withney, p= significancia, NL= normal, ANL= anormal, PLT= plaquetas





Tabla 3c
Relación
INR
Y
R

Variable INR
Media
DE
Mediana
U
P
NL
5.400
1.7640
5.000
32
.539
ANL
6.317
2.8386
6.800



DE= Desviación estándar, U= U de Mann Withney, p= significancia, NL= normal, ANL= anormal, PLT= plaquetas












.
Figura 1 DISTRIBUCIÓN DE EDAD EN AÑOS











Figura 2. MORTALIDAD Y SEPSIS