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Med Clin (Barc). 2010;134(3):101–106
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Original
Alta prevalencia de consumo de neurole´pticos en las personas ancianas con demencia Isabel Fort a,, Francesc Formiga b, Marı´a Jose´ Robles c, Pedro Regalado d, Daniel Rodrı´guez e y Elena Barranco f a
´n Integral a la Enfermedad de Alzheimer y Otras Demencias, Centro Sociosanitario El Carmen, Badalona Serveis Assistencials, Badalona, Barcelona, Espan ˜a Unidad de Atencio ´trica, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan ˜a Unidad Geria c ´trica y Sociosanitaria (IAGS), ´n Geria Servicio de Geriatrı´a del IMAS, Unidad de Convalecencia, Hospital de la Esperanza, Centro Forum, Hospital del Mar. Instituto de Atencio ˜a Barcelona, Espan d ´ ˜a Area de Psicogeriatrı´a, Benito Menni, Complex Assistencial en Salut Mental, Sant Boi de Llobregat, Barcelona, Espan e ˜a EAIA de Trastorns Cognitius, Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa, Barcelona, Espan f ´ Hospital Asil de Granollers, Granollers, Barcelona, Espan ˜a Servicio de Geriatrı´a, Fundacio b
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 22 de mayo de 2009 Aceptado el 22 de julio de 2009 On-line el 11 de noviembre de 2009
Fundamento y objetivo: Para tratar los sı´ntomas psicolo´gicos y conductuales asociados a demencia frecuentemente es necesario el uso de neurole´pticos. El objetivo del estudio fue conocer la prevalencia y las ˜ os con demencia que habı´an tomado neurole´pticos y comprobar las caracterı´sticas de los mayores de 65 an diferencias con los no tratados. Se analizo´ el subgrupo con enfermedad de Alzheimer como objetivo secundario. Pacientes y me´todo: Evaluacio´n prospectiva de 515 pacientes mayores de 64 an˜os con demencia. Se recogieron variables sociodemogra´ficas, tipo de demencia, ı´ndice de Barthel (IB), ı´ndice de Lawton-Brody (IL), Miniexamen del Estado Mental, ı´ndice de Charlson, tratamiento con neurole´pticos, antidepresivos, benzodiacepinas e hipnoticosedantes no benzodiacepı´nicos, tratamiento especı´fico de demencia, factores de riesgo vascular y comorbilidad. La gravedad de la demencia se evaluo´ mediante la Escala de Deterioro Global (Global Deterioration Scale [GDS]), y se estratifico´ en 2 grupos: enfermedad leve-moderada (GDS: 3–5) y enfermedad grave (GDS: 6–7). Resultados: Se incluyo´ a 364 mujeres (70%) y a 151 varones (30%), con una edad media de 81 an˜os (desviacio´n esta´ndar: 6). El 10,1% estaba institucionalizado. Un total de 270 pacientes (52,5%) tenı´an enfermedad leve-moderada y los 245 restantes tenı´an enfermedad grave. Tomaban neurole´pticos 233 pacientes (45,2%). En el ana´lisis multivariante la toma de neurole´pticos se asocio´ a ser varo´n, a estar institucionalizado, a peor puntuacio´n en el IL, a mayor gravedad de la demencia y a no tener insuficiencia cardı´aca, mientras que en el subgrupo con enfermedad de Alzheimer se asocio´ a peor IB y a no tener hipertensio´n arterial. Conclusiones: El porcentaje de pacientes ancianos con demencia y el tratamiento con neurole´pticos es elevado. Existen diferencias significativas en la prescripcio´n de neurole´pticos en funcio´n de las caracterı´sticas sociodemogra´ficas, la gravedad de la demencia y la comorbilidad. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2009 Elsevier Espan
Palabras clave: Demencia Enfermedad de Alzheimer Psicofa´rmacos Neurole´pticos Ancianos
High prevalence of neuroleptic drug use in elderly people with dementia A B S T R A C T
Keywords: Dementia Alzheimer’s disease Psychoactive drugs Neuroleptic drugs Elderly
Background and objectives: The management of psychological and behavioural symptoms associated with dementia frequently requires the use of neuroleptic drugs. The objective of this study was to determine the prevalence, characteristics and possible differential factors of people aged Z 65 years with dementia who take or not neuroleptic drugs. The subgroup with Alzheimer disease was analysed. Patients and methods: Five-hundred and fifteen patients aged Z 65 years with dementia were prospectively evaluated. Data were collected on sociodemographic variables, type of dementia, Barthel Index (BI), Lawton Index (LI), Mini Mental State Exam (MMSE), Charlson Index, treatment with neuroleptic, antidepressants, benzodiazepines and non-benzodiazepine hypnotic-sedatives drugs, specific dementia treatments, vascular risk factors and comorbidities. The stage and severity of dementia were evaluated by the Global Deterioration Scale (GDS), creating two groups: Mild-moderate (GDS 3, 4 and 5) and severe (GDS 6 and 7) disease.
Autor para correspondencia.
´nico:
[email protected] (I. Fort). Correo electro ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2009.07.046
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I. Fort et al. / Med Clin (Barc). 2010;134(3):101–106
Results: There were 364 women (70%) and 151 men, with a mean age of 8176 years, of whom 10.1% were institutionalized. Two hundred and seventy patients (52.5%) had mild-moderate disease and 245 had severe disease (47.5%). Neuroleptic drugs were being taken by 233 (45.2%) patients. In the multivariate analysis, neuroleptic drug use was associated with male gender, institutionalization, worse LI scores, more severe dementia and not having heart failure. The subgroup with Alzheimer disease was associated with worse IB and not having arterial hypertension. Conclusion: A high percentage of elderly patients with dementia are treated with neuroleptic drugs. There are significant differences in the prescription of neuroleptic drugs according to patient sociodemographic characteristics, severity of dementia and comorbidities. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2009 Elsevier Espan
Introduccio´n La demencia se caracteriza por un deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas. Es muy frecuente en ancianos y se incrementa con la edad, con una prevalencia en ˜ os1. Los llamados torno al 5–10% en las personas mayores de 65 an sı´ntomas no cognitivos, tambie´n conocidos como sı´ntomas psicolo´gicos y conductuales (SPC), son muy frecuentes en las personas con demencia. Ası´, se ha descrito que entre un 60 y un 90% presentara´ SPC en algu´n momento durante la evolucio´n de la enfermedad2, porcentaje que varı´a considerablemente durante las distintas fases evolutivas de la demencia y en los distintos individuos entre sı´. Ello comporta que un alto porcentaje de los pacientes con demencia tome algu´n tipo de psicofa´rmaco, especialmente fa´rmacos neurole´pticos, tambie´n llamados antipsico´ticos, para su control3. Estos fa´rmacos, ampliamente utilizados, han demostrado mayor eficacia, aunque modesta, en comparacio´n con placebo en el control de los SPC en la demencia4. Los fa´rmacos antipsico´ticos se consideran de primera eleccio´n y en general son efectivos para el tratamiento de la psicosis y la agitacio´n, ası´ como la agresividad, sı´ntomas que se presentan en alrededor del 30% de los pacientes con demencia5. Existen pocos estudios en los que se analice la prevalencia de la utilizacio´n de psicofa´rmacos en la demencia. Por esto, el objetivo de este trabajo es conocer la prevalencia de la utilizacio´n de psicofa´rmacos, especialmente neurole´pticos, en pacientes con demencia y ver si existen diferencias entre el grupo que los toma y el grupo que no los toma. Un objetivo secundario fue explorar diferencias en el uso de neurole´pticos en el subgrupo de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, ası´ como las caracterı´sticas que en estos pacientes se asocian al uso de neurole´pticos. ´todo Pacientes y me Se trata de un estudio transversal, ya descrito previamente3,6,7, realizado en 8 hospitales del a´rea de Barcelona en pacientes atendidos en la consulta externa de Geriatrı´a de los diferentes centros. En breve, se evaluo´ a un total de 515 pacientes ˜ os afectados de consecutivos con edades superiores a 64 an demencia como diagno´stico principal. No hubo criterios de exclusio´n relacionados con criterios de salud o segu´n el lugar de residencia (comunidad o institucionalizado). El u´nico criterio de exclusio´n fue la ausencia de un cuidador cualificado con el que pudiera confirmarse la informacio´n registrada. Todos los pacientes tenı´an diagno´stico de demencia segu´n la definicio´n del Manual diagno´stico y estadı´stico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition [DSM IV])8. El nivel de gravedad de la demencia se realizo´ con la Escala de Deterioro Global (GDS) segu´n Reisberg et al9. La GDS requiere un clı´nico que valore la gravedad de la demencia en una escala de uno (asintoma´tico) a 7 (demencia ˜ o y un grave). Los estadios uno y 2 reflejan la no existencia de dan ˜ o, respectivamente. Todos los pacientes incluidos en mı´nimo dan el estudio tenı´an un GDS 3 o superior. La poblacio´n se estratifico´
en 2 grupos segu´n el nivel de gravedad de la enfermedad: levemoderada (GDS: 3, 4 y 5) y grave (GDS: 6-7). Se evaluo´ el posible tipo de demencia. La enfermedad de Alzheimer se diagnostico´ segu´n los criterios NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) para demencia probable10. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer se analizaron para distinguir si existı´a un perfil diferenciado de pacientes con e´sta en tratamiento neurole´ptico. Los criterios NINDS-AIREN (Nacional Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche´ et l’Enseignement en Neurosciencies) se utilizaron para la demencia vascular11. Para la demencia con cuerpos de Lewy se siguieron los criterios establecidos por Mc Keith et al12. En el caso de la demencia frontotemporal se siguieron los criterios de Lund y Manchester’s13. En esta poblacio´n el diagno´stico etiolo´gico de la demencia se baso´ en datos clı´nicos y neuropsicolo´gicos y en neuroimagen para la mayorı´a de los pacientes. Se analizo´ si los pacientes estaban tratados el dı´a de su inclusio´n en el estudio con fa´rmacos especı´ficos para la demencia. Estos tratamientos se utilizan de acuerdo con el estadio de la enfermedad, y pueden ser inhibidores de la acetilcolinesterasa, como donepezilo, galantamina y rivastigmina ası´ como memantina o la combinacio´n de ambos. Se realizaron registros de la prescripcio´n de psicofa´rmacos para cada paciente, y se analizo´ si para el control de alguno de los SCP de la demencia los pacientes recibı´an tratamiento con algu´n neurole´ptico (risperidona, quetiapina, olanzapina, haloperidol u otros). Se incluyo´ a los pacientes en el grupo en tratamiento con neurole´ptico cuando lo habı´an tomado al menos durante 15 dı´as ˜ o y tuviesen el fa´rmaco disponible a consecutivos en el u´ltimo an demanda por si fuera preciso para tratar las alteraciones conductuales en caso de presentarse. Asimismo, se registro´ el uso de fa´rmacos antidepresivos, benzodiacepinas e hipno´ticos no benzodiacepı´nicos. Se recogieron datos sociodemogra´ficos (sexo, estado civil, lugar de residencia y nivel educacional), referentes a la evaluacio´n geria´trica y sobre la comorbilidad. ´trica ´n geria Valoracio Para la valoracio´n funcional en el estudio se utilizaron 2 escalas: el ı´ndice de Barthel (IB)14 para las actividades ba´sicas de la vida diaria (AVD) y el ı´ndice de Lawton-Brody (IL)15 para las AVD instrumentales. La puntuacio´n total del IB va de 0 a 100 (desde la necesidad de ayuda hasta la independencia para todas las actividades), mientras que la puntuacio´n de la escala IL va de 0 a 8 (8 significa que realiza todas las actividades de forma auto´noma). El estado cognitivo se evaluo´ usando el Mini Mental State Examination (MMSE, ‘Miniexamen del Estado Mental’) segu´n Folstein et al16, que tiene una puntuacio´n ma´xima de 30 (una puntuacio´n de 24 o menos indica deterioro cognitivo). El MMSE evalu´a la orientacio´n, la memoria, la concentracio´n, el lenguaje y
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las praxias. El MMSE se utiliza ampliamente, es fiable y su validez es bien reconocida. Se registro´ el nu´mero de caı´das que tuvieron ˜ o previo; se definio´ una caı´da como una lugar en el an precipitacio´n al suelo, repentina, involuntaria, no esperada, con o sin lesio´n secundaria, y confirmada por el paciente o un testigo17. Se excluyeron las caı´das debidas a una fuerza aplastante, como un accidente con un vehı´culo de motor, o debidas a una crisis. Comorbilidad El ı´ndice de Charlson se utilizo´ para medir el conjunto de la comorbilidad18. Las puntuaciones van de 0 a un ma´ximo teo´rico de 33, segu´n la presencia de determinadas enfermedades con valores asignados. Adema´s, se registro´ la presencia de diagno´stico de hipertensio´n arterial, diabetes, dislipidemia, cardiopatı´a isque´mica, insuficiencia cardı´aca, enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica y antecedentes de accidente cerebrovascular. El diagno´stico de enfermedad cro´nica se evaluo´ en la entrevista con pacientes/cuidadores, y se revisaron los registros me´dicos y la prescripcio´n de fa´rmacos cro´nicos. ´lisis estadı´stico Ana Se utilizo´ el programa informa´tico Excel como base de datos y el SPSS versio´n 11.0 para el ana´lisis estadı´stico. Se realizo´ un ana´lisis descriptivo en el que los resultados se expresan con la media y la desviacio´n esta´ndar. La significacio´n estadı´stica de las diferencias se valoro´ mediante el test de la t de Student para la comparacio´n de las variables cuantitativas y el test no parame´trico en caso de distribucio´n no normal de la variable. La prueba de la ji al cuadrado con el test exacto de Fisher se utilizo´ en la comparacio´n de variables cualitativas. La existencia de una asociacio´n independiente entre las distintas variables obtenidas en el ana´lisis bivariable, corregidas por edad y sexo, se exploro´ mediante un ana´lisis de regresio´n logı´stica, tanto para el total de la poblacio´n estudiada como para el subgrupo de los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Los resultados se consideraron significativos cuando po0,05.
Resultados Las caracterı´sticas demogra´ficas basales, los datos de la valoracio´n geria´trica y las caracterı´sticas clı´nicas de los 515 pacientes incluidos se recogen en la tabla 1. Por lo que se refiere a las AVD ba´sicas, 79 pacientes (15,3%) mantenı´an un IB de 100, mientras que 163 pacientes (31,6%) presentaban una incapacidad grave de las AVD ba´sicas (IBo60). En 162 pacientes (31,5%) se ˜ o previo. registro´ al menos una caı´da en el an ´n de la demencia Evaluacio En 289 pacientes (56,1%) existı´a el diagno´stico de enfermedad de Alzheimer; 76 (14,8%) tenı´an demencia vascular, 123 (23,9%) tenı´an demencia mixta y el resto tenı´a otras causas de demencia. El diagno´stico de demencia se habı´a realizado como media (desviacio´n esta´ndar) en los 27,5 (25) meses previos al momento de la evaluacio´n. La mayorı´a, 372 pacientes (72,7%), estaban tomando tratamiento especı´fico para la demencia (donepezilo [16,1%], galantamina [29,5%], rivastigmina [4,7%], memantina [11,7%] y tratamiento combinado [10,3%]), mientras que el 27,8% no recibı´a ningu´n tratamiento especı´fico en el momento de la evaluacio´n. El 77,9% de los pacientes (401) tomaba al menos un psicofa´rmaco;
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Tabla 1 Caracterı´sticas basales de los 515 pacientes con demencia evaluados ˜os Edad media7DE, an Sexo, n (%) Mujer Varo´n Estado civil, n (%)l Viudo Casado Soltero Separado Institucionalizado, n (%) ´Indice de Barthel, media7DE ´Indice de Lawton-Brody, media7DE Mini Mental State Examination, media7DE ´rmacos, n (%) Psicofa ´pticos, n (%) Neurole Antidepresivos, n (%) Benzodiacepinas, n (%) ´ticos no benzodiacepı´nicos, n (%) Hipno Cardiopatı´a isque´mica, n (%) ´ncer, n (%) Ca ´n arterial, n (%) Hipertensio Diabetes mellitus, n (%) Dislipidemia, n (%) ´nica, n (%) Enfermedad pulmonar obstructiva cro Insuficiencia cardı´aca, n (%) Antecedentes de ACV, n (%)
8176 364 (70) 151 (30)
258 (50,1) 226 (43,9) 29 (5,6) 2 (0,4) 52 (10,1) 68,2728 1,271,8 1377 401 (77,9) 233 (45,2) 225 (43,7) 113 (21,9) 54 (10,5) 56 (10,9) 41(7,9) 275 (53,4) 133 (25,8) 126 (24,5) 63 (12,2) 64 (12,4) 92 (17,9)
ACV: accidente cerebrovascular; DE: desviacio´n esta´ndar.
ası´, 233 pacientes (45,2%) estaban en tratamiento con fa´rmacos neurole´pticos, de los que 136 (26,4%) recibı´an tratamiento con risperidona, 38 (7,36%) con olanzapina, 34 (6,6%) con quetiapina y 22 (4,24%) con haloperidol. Gravedad de la demencia Segu´n el estadio de la demencia, 270 pacientes (52,5%) presentaban un estadio GDS 3-5 y los 245 pacientes restantes presentaban GDS 6-7. La tabla 2 muestra las diferencias segu´n si los pacientes tomaban o no neurole´pticos. En el ana´lisis multivariante la utilizacio´n de neurole´pticos se asocio´ a ser varo´n, a estar institucionalizado, a tener puntuaciones ma´s bajas en una escala de AVD instrumentales (IL), a tener un estadio ma´s avanzado de la demencia y a tener un menor porcentaje de diagno´stico previo de insuficiencia cardı´aca (tabla 3). Tratamiento con neurole´pticos en los pacientes con enfermedad de Alzheimer La tabla 4 muestra las caracterı´sticas de los 287 pacientes con enfermedad de Alzheimer segu´n si tomaban o no tratamiento neurole´ptico. En el ana´lisis multivariante (tabla 5) la utilizacio´n de neurole´pticos en los pacientes con enfermedad de Alzheimer se asocio´ a una menor puntuacio´n en el IB y a una menor presencia de hipertensio´n.
Discusio´n Los fa´rmacos neurole´pticos son los ma´s utilizados en pacientes con demencia para el tratamiento de los SPC4. En nuestro estudio hemos encontrado una prevalencia muy alta (45%) de utilizacio´n de neurole´pticos, porcentaje muy similar al 42% observado por Ballard et al19. Se ha hallado una asociacio´n entre un mayor uso de
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I. Fort et al. / Med Clin (Barc). 2010;134(3):101–106
Tabla 2 Diferencias segu´n si los pacientes con demencia de cualquier etiologı´a recibı´an o no tratamiento con neurole´pticos
˜os Edad media7DE, an Sexo, n (%) Mujer Varo´n Estado civil, n (%) Viudo Casado Soltero Separado Institucionalizados, n (%) ´Indice de Barthel, media7DE ´Indice de Lawton-Brody, media7DE Mini Mental State Examination, media7DE ´Indice de Charlson, media7DE GDS, n (%) 3-5 6-7 Tipo de demencia, n (%) Alzheimer Vascular Mixta Otras Tratamiento especı´fico antidemencia, n (%) Cardiopatı´a isque´mica, n (%) Tratamiento antidepresivo, n (%) Benzodiacepinas, n (%) ´ticos no benzodiacepı´nicos, n (%) Hipno Insomnio, n (%) Neoplasia, n (%) ´n arterial, n (%) Hipertensio Diabetes mellitus, n (%) Dislipidemia, n (%) ´nica, n (%) Enfermedad pulmonar obstructiva cro Insuficiencia cardı´aca, n (%) ˜o anterior, n (%) Caı´das en el an ACV, n (%)
Tratamiento con neurole´pticos, n = 233
Sin tratamiento con neurole´pticos, n = 282
p
81,276,7
80,876,4
0,494 0,002
149 (63,9) 84 (36,1)
215 (76,2) 67 (23,8)
117 (50,2) 102 (43,8) 13 (5,6) 1 (0,4) 31 (13,3) 61,9727,5 0,871,5 12,677,2 1,971,2
141 (50) 124 (44) 16 (5,7) 1 (0,3) 21 (7,4) 73,5728,2 1,672 14,976,8 2,171,3
93 (39,9) 140 (60,1)
177 (62,8) 105 (37,2)
127 (54,5) 38 (16, 3) 50 (21, 5) 18 (7, 7) 168 (72,1) 21 (9) 101 (43,3) 49 (21) 24 (10,3) 87 (37,4) 18 (7,7) 115 (49,4) 51 (21,9) 54 (23,17) 33 (14,2) 19 (8,1) 72 (30,9) 41 (17,6)
162 (57,4) 38 (13,5) 73 (25,9) 9 (3,2) 204 (72,3) 35 (12,4) 124 (44) 64 (22,7) 31 (11) 114 (40,4) 23 (8,2) 160 (56,7) 82 (29,1) 72 (25,5) 30 (10,6) 45 (16) 90 (32) 51 (18,1)
0,999
0,028 0,000 0,000 0,000 0,109 0,000
0,139
0,952 0,218 0,887 0,650 0,501 0,475 0,857 0,950 0,064 0,660 0,224 0,008 0,805 0,885
ACV: accidente cerebrovascular; DE: desviacio´n esta´ndar; GDS: Escala de Deterioro Global (Global Deterioration Scale).
Tabla 3 Odds ratio de las variables y modelo de ana´lisis de regresio´n logı´stica mu´ltiple con las variables asociadas al uso de tratamiento con neurole´pticos
I´ndice de Lawton-Brody Sexo masculino No institucionalizados GDS Insuficiencia cardı´aca
p
Odds ratio multivariante
IC del 95%
0,010 0,002 0,047 0,005 0,011
0,842 1,875 0,536 0,534 0,468
0,740–0,960 1,251–2,810 0,289–0,992 0,345–0,824 0,260–0,842
GDS: Escala de Deterioro Global; IC: intervalo de confianza.
neurole´pticos y estar institucionalizado, ser varo´n, una menor capacidad para realizar AVD instrumentales, una mayor gravedad de la enfermedad y el no tener insuficiencia cardı´aca. La presencia de trastornos psico´ticos, agitacio´n y agresividad implica sobrecarga del cuidador adema´s de riesgo para el enfermo, y frecuentemente es una causa determinante para su institucionalizacio´n20. En EE. UU., uno de cada 4 individuos institucionalizados (el 70% con demencia) recibe tratamiento con neurole´pticos21. Por esto, no sorprende que sea en los centros residenciales y de cuidados de larga duracio´n en donde exista el porcentaje ma´s elevado de utilizacio´n de neurole´pticos22. Cabe destacar que en nuestra muestra la utilizacio´n de neurole´pticos es superior en el sexo masculino, al igual que en estudios previos sobre el uso de neurole´pticos21. Esto puede
deberse a la posible existencia de diferencias en los sı´ntomas conductuales asociados al sexo. Es conocida la mayor prevalencia de los trastornos psico´ticos y conductuales en fases ma´s avanzadas de la demencia5, lo que concuerda con los datos de nuestro estudio, en el que se muestra un mayor uso de neurole´pticos en los pacientes con GDS 6-7 y con una menor puntuacio´n en el MMSE y en el IL, lo que se explica por mayor dependencia en las AVD instrumentales a medida que progresa la demencia. Segu´n el subtipo de demencia, tambie´n se han descrito algunas diferencias respecto a la comorbilidad23. En nuestro estudio hemos observado que la utilizacio´n de fa´rmacos antipsico´ticos se asocia a menor presencia de insuficiencia cardı´aca, lo que podrı´a estar relacionado con los conocidos efectos secundarios de cardiotoxicidad descritos con el tratamiento con neurole´pticos (arritmias, hipotensio´n ortosta´tica, etc.)24, hecho que justificarı´a una mayor prudencia en su uso en los pacientes con insuficiencia cardı´aca. En el grupo de pacientes con enfermedad de Alzheimer destaca un mayor uso de neurole´pticos en los pacientes con una peor funcionalidad para AVD, cuantificada por el IB, y sin el diagno´stico previo de hipertensio´n arterial. No existe asociacio´n, aunque sı´ tendencias, con respecto al mayor uso en el sexo masculino y en los pacientes institucionalizados y respecto a un menor uso en los pacientes con insuficiencia cardı´aca. La asociacio´n hallada en el ana´lisis bivariable con respecto al IL y la gravedad de la demencia, tambie´n halladas en el total de los pacientes con demencia, se pierde en el ana´lisis multivariable.
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Tabla 4 Diferencias segu´n si los pacientes con enfermedad de Alzheimer recibı´an o no tratamiento con neurole´pticos
˜os Edad media7DE, an Sexo, n (%) Mujer Varo´n Estado civil, n (%) Viudo Casado Soltero Separado Institucionalizados, n (%) ´Indice de Barthel, media7DE ´Indice de Lawton-Brody, media7DE Mini Mental State Examination, media7DE ´Indice de Charlson, media7DE GDS, n (%) 3-5 6-7 Tratamiento especı´fico antidemencia, n (%) Cardiopatı´a isque´mica, n (%) Tratamiento antidepresivo, n (%) Benzodiacepinas, n (%) ´ticos no benzodiacepı´nicos, n (%) Hipno Insomnio, n (%) Neoplasia, n (%) ´n arterial, n (%) Hipertensio Diabetes mellitus, n (%) Dislipidemia, n (%) ´nica, n (%) Enfermedad pulmonar obstructiva cro Insuficiencia cardı´aca, n (%) ˜o anterior, n (%) Caı´das en el an ACV, n (%)
Tratamiento con neurole´pticos, n = 127
Sin tratamiento con neurole´pticos, n = 162
p
81,277,0
80,576,0
0,359 0,266
93 (73,2) 34 (26,7)
128 (79) 34 (20,9)
66 (51,9) 51 (40,1) 9 (7) 1 (0,7) 13 (10,2) 60,3728,5 0,8271,5 11,377,3 1,971,2
85 (52,4) 69 (42,5) 8 (4,9) 0 (0) 12 (7,4) 78,3725,9 1,7672 14,976,8 2,271,4
48 (37,7) 79 (62,2) 106 (83,4) 12 (9,4) 53 (41,7) 24 (18,8) 10 (7,8) 44 (34,6) 10 (7,8) 54 (42,5) 27 (21,2) 30 (23,6) 18 (14,1) 11 (8,6) 38 (29,9) 24 (18,8)
108 (66,6) 54 (33,3) 127 (78,3) 20 (12,3) 73 (45) 37 (22,8) 16 (9,8) 69 (42,5) 16 (9,8) 97 (59,8) 52 (32) 44 (27,1) 23 (14,1) 22 (13,5) 53 (32,7) 35 (21,6)
0,585
0,408 0,000 0,000 0,000 0,026 0,000
0,176 0,279 0,328 0,252 0,341 0,183 0,353 0,002 0,027 0,225 0,567 0,131 0,702 0,339
ACV: accidente cerebrovascular; DE: desviacio´n esta´ndar; GDS: Escala de Deterioro Global.
Tabla 5 Odds ratio de las variables y modelo de ana´lisis de regresio´n logı´stica mu´ltiple con las variables asociadas al uso de tratamiento con neurole´pticos en el subgrupo con enfermedad de Alzheimer
I´ndice de Barthel Hipertensio´n arterial
p
Odds ratio multivariante
IC del 95%
0,000 0,006
0,977 0,500
0,968–0,982 0,324–0,822
IC: intervalo de confianza.
A pesar de la controversia existente en relacio´n con la eficacia y con los efectos adversos de los antipsico´ticos atı´picos25, e´stos son los ma´s utilizados y se recomienda su uso frente a los antipsico´ticos cla´sicos por haber demostrado eficacia en el control de los SPC y por presentar mejor perfil de seguridad26,27. Ası´, el porcentaje de uso de haloperidol es del 4,2%, muy similar al observado en pacientes beneficiarios de Medicare con demencia (o4%). Al igual que en el estudio de Gruber-Baldini et al28, la risperidona (26,4%) ha sido el fa´rmaco antipsico´tico ma´s utilizado. Aunque se han descrito efectos adversos con risperidona, entre ellos el riesgo de accidente cerebrovascular29, al igual que en otros estudios, en una evaluacio´n previa30 no hemos encontrado asociacio´n entre la utilizacio´n de neurole´pticos y la presencia de accidente cerebrovascular. Las personas con demencia frecuentemente presentan SPC de cara´cter grave y disruptivo, y tambie´n son ma´s vulnerables a presentar delı´rium durante los ingresos hospitalarios en comparacio´n con los ancianos sin demencia31. Ambas situaciones clı´nicas obligan en muchas ocasiones a realizar tratamiento con fa´rmacos neurole´pticos a pesar de los posibles efectos secundarios. Recientemente se ha descrito un aumento de la mortalidad en pacientes con enfermedad de Alzheimer que toman medicacio´n
antipsico´tica durante largos perı´odos de tiempo32. En nuestro estudio existe alta prevalencia de uso de neurole´pticos; sin embargo, cabe destacar que se intenta que su uso en la pra´ctica habitual no sea continuo, de tal manera que se utilizan a demanda en funcio´n de la gravedad y la necesidad de control de los SPC. ˜ o multice´ntrico, que Las fortalezas de este estudio son el disen incluye pacientes de diferentes niveles y a´mbitos de atencio´n, ası´ ˜ o muestral. Por otra parte, la como el relativamente elevado taman principal limitacio´n de e´ste es que no se han registrado cada uno de los sı´ntomas psiquia´tricos ni los trastornos de conducta que presentan los pacientes, por lo que no se puede valorar cua´l es la causa de la prescripcio´n de neurole´pticos y tampoco valorar su eficacia. En definitiva, cabe destacar la alta prevalencia de utilizacio´n de fa´rmacos neurole´pticos en los pacientes ancianos con demencia, lo que no esta´ exento de producir efectos adversos, hecho que nos obliga a ser extremadamente rigurosos al prescribir estos medicamentos y utilizarlos el menor tiempo posible. Adema´s, siempre es recomendable utilizar previamente medidas no farmacolo´gicas para el control de los SPC de la demencia. Bibliografı´a 1. De Ronchi D, Berardi D, Menchetti M, Ferrari G, Serretti A, Dalmonte E, et al. Occurrence of cognitive impairment and dementia after the age of 60: A population based study from Northern Italy. Dement Geriatr Cogn Disord. 2005;19:97–105. 2. Lyketsos CG, Lo´pez O, Jones B, Fitzpatrick AL, Breinter J, DeKosky S. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment: Results from the cardiovascular health Study. JAMA. 2002;288:1475–83. 3. Formiga F, Fort I, Robles MJ, Barranco E, Espinosa MC, Riu S. Comorbilidad en pacientes ancianos con demencia. Diferencias por edad y ge´nero. Rev Clin Esp. 2007;207:495–500. 4. Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: A review of the evidence. JAMA. 2005;293:596–608.
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