ALABRAS CLAVES: Diabetes; Tabaco; Intervención; Programa

AV DIABETOL 2000; 16: 175-181

Programas de cesación tabáquica en pacientes diabéticos: una asignatura pendiente N. Canga1, M.Á. Martínez-González2, M.J. Duaso3, O. Lizasoáin4, J.J. Barbería5

ARTÍCULO REVISIÓN

175

RESUMEN: La acción sinérgica de la diabetes y el tabaco incrementa tanto la morbilidad como la mortalidad en pacientes diabéticos tipos I y II. Sin embargo, se estima que la prevalencia del tabaquismo entre pacientes diabéticos es la misma que en la población general. Varios estudios han mostrado que el consejo médico en una consulta de rutina, incrementa la probabilidad que los pacientes dejen de fumar. Además, intervenciones dirigidas a grupos de fumadores seleccionados por su especial riesgo, como mujeres embarazadas y pacientes con infarto reciente, parecen ser particularmente efectivas. Sin embargo, pocos estudios han evaluado la efectividad de intervenciones con fumadores diabéticos. Los pocos estudios disponibles, además de contar con serias limitaciones metodológicas, no han obtenido unos resultados muy optimistas, con excepción de un ensayo aleatorizado recientemente publicado. El objetivo de esta revisión es describir las estrategias más empleadas en el tratamiento del hábito tabáquico desde el ámbito sanitario y posteriormente evaluar críticamente la eficacia y efectividad de los estudios de intervención en cesación tabáquica llevados a cabo en pacientes diabéticos. PALABRAS CLAVES: Diabetes; Tabaco; Intervención; Programa.

gía. Hospital de Navarra.

ABSTRACT: The synergy between diabetes and tobacco leads to a multitude of adverse outcomes increasing both morbidity and mortality among diabetics type I and II. However, smoking prevalence among diabetic patients has been estimated to be almost the same as in the general population. Several studies have shown that medical counselling during a simple routine consultation increases quitting rates. Furthermore, interventions directed towards selected subgroups of smokers who are at special risk, such as pregnant women and patients who have developed a myocardial infarction appear to be particularly effective. Few studies have evaluated the effectiveness of interventions with diabetic smokers. In addition to important methodological limitations, they have not reported very optimistic results with the exception of a randomised trial recently published. The purpose of this review is to assess the efficacy and effectiveness of smoking cessation strategies among diabetic smokers.

Aceptado para publicación: Diciembre 2000.

KEY WORDS: Diabetes; Tobacco; Intervention; Program.

Escuela Universitaria de Enfermería. Universi-

1

dad de Navarra. 2Unidad de Epidemiología y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. 3Escuela Universitaria de Enfermería. Universidad de Navarra. 4Departamento de Educación. Facultad de Filosofía y Letras Universidad de Navarra. 5Servicio de Endocrinolo-

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es el problema de salud pública más importante en el mundo desarrollado(1). Se trata de una verdadera «epidemia» de tal magnitud que va a originar en los próximos 20-30 años en el mundo más de 10 millones de muertes anuales(2). Los daños para la salud como consecuencia del consumo de tabaco son especialmente serios en pacientes que, además, padecen otras enfermedades crónicas. Este es el caso de los pacientes con diabetes mellitus (DM). Múltiples evidencias científicas muestran que la acción sinérgica del tabaco y la DM incrementa la mortalidad y la morbilidad de los diabéticos tipo I y tipo II(3,-6).

Afortunadamente, numerosos trabajos de investigación demuestran los múltiples beneficios que, tanto para personas diabéticas, como para quienes no lo son, representa el dejar de fumar(7). El riesgo de infarto de miocardio y de muerte por cardiopatía isquémica se reduce a la mitad, y a los 15 años se iguala al de las personas no fumadoras, al abandonar el hábito tabáquico. El riesgo y las complicaciones de la enfermedad arterial periférica disminuyen en cuanto se deja de fumar(8). Si estos beneficios relativos se miden en términos absolutos su impacto es muy superior en individuos cuyo riesgo basal es ya elevado, como ocurre en los diabéticos. Dejar de fumar es la estrategia para reducir factores de riesgo corona-

N. CANGA Y COLS.

176

TABLA I

PREVALENCIA DE TABAQUISMO POR GRUPOS

Estudios Ford (1991) Ford (1994) Dierks (1996)

Prevalencia en diabéticos (%)

Prevalencia en población general (%)

26,0 27,3 33,0

26,0 25,9 27,0

rio en diabéticos, que tiene mejor razón coste-efectividad, ya que podría prolongar por término medio la vida de los pacientes diabéticos en 3 años(9). A pesar de la gran proliferación de programas de intervención para dejar de fumar, al revisar la literatura sobre este tema, quedan patentes los escasos intentos dirigidos a la cesación del hábito tabáquico en pacientes diabéticos(5,10-12).

PREVALENCIA DEL TABAQUISMO EN LOS PACIENTES DIABÉTICOS La prevalencia del tabaquismo entre diabéticos varía de unos países a otros y tiende a reflejar las tendencias del hábito tabáquico en la población general de cada país(3). Un dato positivo y esperanzador es que la prevalencia del tabaco en diabéticos ha disminuido considerablemente en las últimas décadas y entre 1974 y 1990 descendió del 35,6% al 25,8% en EE.UU.(13). Se muestra en la tabla I la prevalencia en diabéticos y en población general. En conclusión, los diabéticos fumadores tienen una prevalencia similar a la de la población general(14-16) o incluso superior(17). Sin embargo, al estratificar por edades, la prevalencia es más elevada (48%) en diabéticos con edades comprendidas entre 15-31 años(15).

ESTRATEGIAS DE CESACIÓN TABÁQUICA EN EL ÁMBITO SANITARIO Tanto el consejo médico breve en Atención Primaria como otras intervenciones más intensivas(18-21), la terapia sustitutiva de nicotina(22-27) y algunas otras intervenciones han sido evaluadas en ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas(28-30) mostrando su efectividad. Además, desde el punto de vista de la eficiencia, estas intervenciones presentan una razón coste-efectividad favorable(31, 32). Se impone, por tanto, ante estas evidencias científicas, que desde el ámbito sanitario se intenten mejorar los esfuerzos para llevar a cabo programas para dejar de fumar(33). Los profesionales de la salud están en una posición privilegiada para tener un gran impacto sobre la reducción de la prevalencia del tabaquismo. Las estrategias generales más empleadas comprenden: consejo de los profesionales de la salud (médicos y profesionales de enfermería), terapia o técnicas de modificación de conducta y terapia farmacológica. a) Consejo de los profesionales de la salud El consejo puede variar desde una intervención breve o intensiva, hasta los programas multicomponentes intensivos.

JULIO-SEPTIEMBRE 2000

El consejo breve consiste en un mínimo contacto entre el profesional de la salud y el fumador que no supera los cinco minutos. Es un consejo oportunístico, llevado a cabo aprovechando la práctica asistencial habitual. La intervención intensiva consume un mayor tiempo, aproximadamente 15 minutos, también se desarrolla en la práctica de rutina. Permite intervenir sobre el habito tabáquico a nivel individual y combinar múltiples modalidades: técnicas de modificación de conducta, terapia farmacológica, sesiones de seguimiento, etc. En cuanto a los programas multicomponentes intensivos van dirigidos a un número más reducido de pacientes que no son capaces de dejar el tabaco con intervenciones breves o intensivas, y necesitan un soporte más fuerte. Incluyen varias sesiones, combinando terapia individual o grupal de al menos 20 ó 30 minutos y se desarrollan durante un período que puede abarcar de 8 a 12 semanas(34). b) La terapia de modificación de conducta Forma parte de las estrategias utilizadas en el abordaje del hábito tabáquico desde el ámbito sanitario y es utilizada, sobre todo en los programas intensivos de cesación tabáquica que incorporan múltiples componentes(28,29,35). Incluye varias técnicas entre las que destacan: el autorregistro o automonitorización, medidas de incentivos (premios o castigos), manejo del estrés (relajación y ejercicio físico), pensamientos negativos o positivos, entrenamiento en técnicas de solución de problemas, apoyo social, técnicas aver-

VOL. 16 NUM. 3

sivas (saciación) y deprivación sensorial(34). Estas técnicas pueden parecer complejas cuando son practicadas en toda su extensión; sin embargo, excepto la aversión y la deprivación sensorial (utilizadas más en clínicas especializadas de cesación tabáquica) todas las demás pueden ser usadas en el ámbito sanitario, junto con el consejo y la terapia farmacológica. c) Terapia farmacológica La guía elaborada por The Agency for Health Care Policy and Research in Smoking Cessation(28), proporciona fuertes evidencias científicas sobre la efectividad del tratamiento sustitutivo con nicotina (parches, chicles, spray nasal e inhalador), confirmando, además, su fácil uso en la práctica clínica y la conveniencia de considerarlo en la terapia del hábito tabáquico. La terapia con nicotina es más efectiva si se combina con otras estrategias, como el consejo de abandono y la terapia de modificación de conducta. El tratamiento con nicotina ha sido la principal terapia farmacológica para la adicción al tabaco, pero las medicaciones antidepresivas también han demostrado ser efectivas(36) ya que mejoran la capacidad para dejar de fumar y previenen las recaídas(35,37). Se ha usado el bupropion que es un antidepresivo con acción dopaminérgica y adrenérgica. Está disponible en España desde octubre de 2000. El tratamiento con bupropión estaría indicado en fumadores que no desean usar sustitutos de nicotina; o en los que han fracasado en sus intentos de abandonar el tabaco, a pesar de usar sustitutos de nicotina.

PROGRAMAS DE CESACIÓN TABÁQUICA

177

TABLA II EFICACIA DE LAS ESTRATEGIAS DE CESACIÓN TABÁQUICA Intervención

Fuente de datos

Consejo médico breve (3’) Consejo médico (10’) Consejo más NRT* Intervención intensiva Intervenciones en pacientes hospitalizados Intervenciones en embarazo

AHCPR AHCPR Cochrane AHCPR AHCPR AHCPR

Incremento en incidencia de abandonos** 2% 3% 6% 8% 5% 7%

*NRT. Terapia con sustitutos de Nicotina. **El incremento en la incidencias de abandonos es la diferencia entre el % de éxitos en el grupo de intervención y grupo control. La abstinencia corresponde como mínimo a seis meses o más.

EVALUACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN SOBRE CESACIÓN TABÁQUICA Diferentes estrategias para ayudar a abandonar el hábito tabáquico aumentan la incidencia de abandonos, reducen el consumo de tabaco y cambian las actitudes de muchos fumadores hacia la conducta adictiva. a) El consejo médico Las tasas globales de abandono con un simple consejo son del 5%. Tiene especial transcendencia el estudio de Russell(18) realizado por 20 médicos de Atención Primaria en Londres sobre 2.138 fumadores. Los fumadores que acudían a una consulta de Atención Primaria fueron asignados al azar a un tratamiento que se reducía a un simple consejo (3 minutos) para animarles a dejar de fumar, acompañado de un folleto de autoayuda; o a un grupo control que no recibía ningún tipo de tratamiento. Al año de la intervención, las tasas globales de abandono y abstinencia fueron del 5,1% en el grupo de intervención y del 0,3% en el grupo con-

trol. Este tipo de intervención, tiene gran transcendencia y es una de las medidas más efectivas que pueden conseguirse si los médicos de Atención Primaria deciden asumirla en su práctica habitual. Aunque la incidencia de abandonos sea baja, el 70% de los fumadores son accesibles a través de la Atención Primaria y el impacto potencial es muy alto en cifras absolutas. Diversas revisiones sistemáticas(1921) han confirmado la efectividad del consejo médico en el abandono del hábito tabáquico, tanto en Atención Primaria como en hospitales y clínicas especializadas en cesación tabáquica. La Agency for Health Care Policy Research (AHCPR), clasifica como una evidencia fuerte (evidencia A), la existente sobre la efectividad del consejo médico para la cesación tabáquica(28), ya que alrededor del 2-3% de los fumadores que reciben el consejo dejan de fumar como consecuencia de esta intervención mínima (Tabla II). En nuestro país se han comunicado resultados muy similares a los de otros países, con incidencias de abandono al año para el consejo médico al-

N. CANGA Y COLS.

178

rededor del 5% en el grupo de intervención(38). La eficacia del consejo médico aumenta considerablemente si se focaliza en grupos de fumadores de especial riesgo. Así, son más eficaces las intervenciones sobre cesación en embarazadas, cuya motivación es muy fuerte por las repercusiones que el consumo de tabaco tiene en el feto. La estimación de eficacia en estos programas se puede cifrar alrededor del 7% (Tabla II)(20,21,39). Las guías elaboradas en EE.UU.(28) y en el Reino Unido(29,40), otorgan a la efectividad de las intervenciones de cesación tabáquica, durante el período prenatal, el máximo nivel de firmeza (evidencia A). También en otros pacientes con enfermedades crónicas, y directamente relacionadas con el consumo de tabaco, hay mayor efectividad. Estos pacientes, están altamente motivados, porque creen que el peligro de fumar es personalmente más relevante para ellos. En pacientes con patologías pulmonares se han conseguido proporciones globales de abandono entre el 25% y 67%, con una tasa media del 31,5%(20). Resultados similares se han logrado en pacientes cardiológicos con proporciones de cesación entre 11 y 73%, y una proporción media de 43%(20). Otros estudios cifran esta media en 21%(21, 41). Otras estrategias se basaban en proporcionar apoyo y seguimiento, sumándolo al consejo breve del médico. Por ejemplo, medían el monóxido de carbono, realizaban seguimiento a través de cartas, visitas y llamadas telefónicas animando a dejar de fumar, o combinaban todas estas técnicas(19, 21).

JULIO-SEPTIEMBRE 2000

TABLA III ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN SOBRE CESACIÓN TABÁQUICA EN PACIENTES DIABÉTICOS Autor Ardron (1988) Fowler (1989) Sawicki (1993) Kirkman (1994) Garcia (1998) Canga (2000)

Muestra

Seguimiento

% Intervención

% Control

60 tipo 1 34 tipo 1-2 89 tipo 1-2 56 tipo 1 124 tipo 1-2 280 tipo 1-2

6 meses 6 meses 6 meses 12 meses 18 meses 6 meses

0% 11,8% 5,0% 9,5% 8,9% 17,0%

3,3% 5,9% 16,0% 0% – 2,3%

La eficacia de estos ensayos es del 8% (Tabla II). b) Estrategias basadas en la terapia con sustitutos de nicotina La eficacia de los chicles de nicotina está en torno al 6,7% al año de la intervención (Tabla II)(19). El tratamiento con chicles produce un incremento ligero de las tasas de cesación con una odds ratio aproximada de 1,3(23, 25). Los programas de cesación tabáquica con parches de nicotina doblan las tasas globales de cesación comparados con el grupo control(29). El tratamiento con parches, con o sin terapia conductual, es claramente efectivo(23,42,43). La eficacia del parche de nicotina cuando se acompaña de un breve consejo, incrementa las tasas de abandono sobre el placebo con una “odds ratio” de 2,5. Otros productos de la nicotina, spray nasal e inhalador, tienen similares tasas de éxitos. Hjalmarson y cols.(44) valoraron el primer uso de spray nasal de nicotina y encontraron que a los 12 meses se doblaban las proporciones en el grupo de tratamiento respecto al grupo placebo. Igualmente el inhalador doblaba la incidencia de cesación en relación al grupo placebo.

En cuanto a los fármacos antidepresivos, desde 1997 las investigaciones experimentales se han centrado en el fármaco bupropión. Las tasas de abstinencia con bupropión se doblan al año en el grupo de tratamiento respecto al grupo placebo (23,1% respecto al 12,4%)(37). La combinación de parches de nicotina y bupropión podría producir incidencias de abandono un poco más altas, que las de los dos tratamientos por separado(45).

EVALUACIÓN DE ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN SOBRE CESACIÓN TABÁQUICA EN PACIENTES DIABÉTICOS Pocas investigaciones se han centrado en pacientes diabéticos, a pesar de ser un grupo de especial riesgo. Sólo existen en la literatura 6 estudios que evalúan programas específicos para pacientes diabéticos (Tabla III). Ardron y cols. en 1988(10) pusieron en marcha un programa de intervención para dejar de fumar dirigido a la población diabética en Liverpool (Reino Unido). Otros estudios sobre cesación tabáquica en pacientes diabéticos han sido llevados a cabo por Fowler en 1989(11), Sawicki(12) en

VOL. 16 NUM. 3

1993 y Kirkman en 1994 (46). Todos ellos presentan un tamaño de muestra claramente insuficiente. Además, paradójicamente y en contra de lo esperado, en los estudios de Ardron y de Sawicki la proporción de abandonos del hábito tabáquico fue superior en el grupo control que en el grupo de intervención. Como era previsible, por el escaso tamaño de las muestras, ninguno de ellos encontró significación estadística. De todos ellos, llama también la atención la baja tasa de participación de los pacientes diabéticos y el pobre seguimiento. Muchos pacientes dejan el programa antes de que finalice por múltiples razones, entre las que destacan la falta de tiempo, motivos de enfermedad, sentirse presionados y pérdida de interés en participar en el programa. En nuestro país, el único precedente de programa de cesación tabáquica en diabéticos fue un estudio descriptivo desarrollado en 13 consultas de enfermería de Atención Primaria en la provincia de Sevilla. Durante 18 meses, 124 diabéticos fumadores recibieron una intervención para dejar de fumar. Aunque los resultados deben considerarse con cautela, por la ausencia de grupo control, a los seis meses de la intervención la incidencia de abandonos fue de 8,9 % (verificada con Co en aire espirado)(47). Ante los datos que aportaban estos 5 programas no puede menos que afirmarse que la evidencia disponible era insuficiente(48) y los resultados en conjunto eran desalentadores(11). El estudio publicado por Canga y cols.(49) en octubre de 2000 de Diabetes Care presenta, por primera vez, unos resultados que proporcionan im-

PROGRAMAS DE CESACIÓN TABÁQUICA

portantes evidencias sobre la efectividad de un programa de cesación tabáquica en paciente diabéticos. Es un estudio multicéntrico desarrollado en 2 centros de atención especializada (Hospital de Navarra y Clínica Universitaria de Navarra) y 12 centros de Atención Primaria de Navarra. Esta investigación contó con mayor número de pacientes (280) y tasas de participación (88%) y seguimiento (99,3%) más altas que en los estudios previos. El programa incorporó una combinación de estrategias para ayudar a los pacientes diabéticos a dejar de fumar: consejo de enfermería cara a cara, técnicas de modificación de conducta, terapia con parches de nicotina y prevención de la recaída. Los pacientes fueron seguidos durante 6 meses. Los resultados proporcionan unas evidencias muy firmes, ya que se basan en un diseño con aleatorización individual en la que se cuidaron al detalle los aspectos metodológicos. El programa fue efectivo no sólo para aumentar la incidencia de abandonos del hábito tabáquico -17% vs. 2,3% en el grupo de intervención y control respectivamente- (confirmada con cotinina en orina), sino también para reducir la media del consumo de cigarrillos entre los diabéticos que continuaban fumando (la media disminuyó en 5 cigarrillos día en el grupo de intervención), y para modificar de forma positiva la actitud hacia el abandono del hábito tabáquico en los pacientes que recibieron el programa de intervención. Este estudio puede servir como modelo para desarrollar intervenciones cuyo objetivo sea modificar comportamientos de salud en pacientes diabéticos(50).

179

CONCLUSIONES La acción sinérgica de la diabetes y el tabaco potencia el desarrollo de complicaciones, tanto macrovasculares como microvasculares, y contribuye a una mortalidad y morbilidad prematura en pacientes diabéticos tipos I y II. El mayor riesgo que supone el consumo de tabaco en pacientes diabéticos, así como el frecuente contacto que éstos tienen -por su enfermedad crónica- con los profesionales de la salud no parecen haber tenido hasta ahora un efecto importante sobre la prevención y la reducción del hábito tabáquico, ya que la prevalencia sigue siendo muy alta. La evaluación de los estudios de intervención sobre cesación tabáquica en la población general pone de manifiesto la eficacia del consejo médico en cesación tabáquica, más aún, la eficacia de las estrategias de cesación tabáquica, aumenta de manera sustancial, si van dirigidos a grupos de especial riesgo (pacientes con patologías cardiovasculares, respiratorias, embarazo). Además, la terapia con sustitutos de nicotina incrementa la efectividad. El antidepresivo bupropión ha surgido a partir de 1997 como un recurso importante en cesación tabáquica, aumentando considerablemente el éxito de los programas. Los continuos contactos de rutina de los pacientes diabéticos con el sistema de salud y con las clínicas especializadas en diabetes deben aprovecharse para que éstos abandonen el hábito tabáquico. Una intervención con múltiples componentes desarrollada en España ha demostrado una efectividad

N. CANGA Y COLS.

180

muy importante en la cesación tabáquica en diabéticos. Esto aumenta las razones para desarrollar programas para diabéticos que deberán tener en cuenta los factores psicosociales que caracterizan a la DM (enfermedad crónica, manejo de medicación, estrés, ganancia de peso ...); y que pueden influir en la habilidad para llegar con éxito a la cesación.

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