ADECUACIÓN Y ACTUALIZACIÓN NORMATIVA PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD – SIS EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

PERÚ

Ministerio de Salud

Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD II

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ “Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo“

ADECUACIÓN  Y  ACTUALIZACIÓN  NORMATIVA  PARA  EL  CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL SEGURO INTEGRAL  DE  SALUD  –  SIS  EN  EL  MARCO  DEL  ASEGURAMIENTO  UNIVERSAL EN SALUD   

JUNIO  2011  Esta  consultoría  fue  solicitada  por  el  Seguro  Integral  de  Salud.  Fue  preparada  por  el  consultor  Marco  Antonio Martínez Zamora, con la supervisión de la especialista del PARSALUD II, Ivet Linares García.   

PRODUCTO FINAL DE LA CONSULTORIA

ADECUACIÓN Y ACTUALIZACIÓN NORMATIVA PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD – SIS – EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

2011

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INDICE

PRIMERA PARTE – ASPECTOS GENERALES 1.- Sumario 2.- Información General del Contrato 3.- Glosario de términos 4.- Introducción 5.-Estado Situacional del Aseguramiento en Salud en el Perú 5.1.- Organización del sector salud en el Perú 5.2.- Financiamiento 5.3.- Aseguramiento Público 5.4.- Los seguros que ofrecen los Regímenes Contributivos 5.5.- Los seguros que ofrecen los regímenes No Contributivos – El caso del SIS 6.- Antecedentes 6.1.- Inicio del régimen complementario De Seguridad Social en Salud 6.2.- Gestación del SIS 6.3.- Integración de los esfuerzos de Modernización: EL AUS 7.- El marco constitucional 8.- El marco legal preexistente 8.1.- Ley Orgánica del Poder Ejecutivo 8.2.- Ley del Ministerio de Salud 8.3.- Ley General de Salud 9.- El nuevo modelo de aseguramiento en el Perú: Ley de Aseguramiento Universal en Salud – Ley N° 29344 9.1.- Apuntes generales sobre el Financiamiento en el AUS 9.2.- Apuntes sobre el Reglamento del 1   

AUS – D.S. N° 008-2010-SA 10.- Preeminencia de la Ley Nº 29344 y su Reglamento sobre el Ordenamiento Anterior 11.- Características del nuevo Ordenamiento de Aseguramiento en Salud 11.1.- Mecanismos de estandarización De medios y procedimientos 11.2.-Identificación de usuarios sobre Base del DNI 11.3.- Articulación de competencias SBS – SUNASA 11.4.-Relaciones de Compensación o Articulación entre IAFAS 11.5.-El caso de las APP 12.- Plazos de Implementación

SEGUNDA PARTE -LA ADECUACIÓN DEL SIS A IAFA ANALISIS ESPECIFÍCO. FUNCIONAMIENTO FUTURO DEL SIS 13.- Sumario 14.- Prepagas y autoseguros como IAFAS 15.- ESSALUD como IAFA 16.- EL SIS 16.1.- El FISSSAL 16.2.- Adecuación del SIS a IAFA 16.3.- Trato igualitario en aspectos Patrimoniales entre IAFAS 17.- Facultades de la SUNASA 18.- Régimen de solución de controversias SUNASA 19.- Garantías Explícitas 19.1- Las garantías explícitas en el Marco del AUS 19.2.- La Ley de Derechos de los Usuarios 19.3.- Las normas de protección al 2   

Consumidor 20.- Responsabilidades de las IAFAS respecto Las IPRESS

TERCERA PARTE – ANALISIS ESPECÍFICO DE NORMAS DE IMPLEMENTACION 21.- Sumario 22.- Normas que precisan o amplían el Ámbito de competencias del SIS 22.1.- Ámbito subjetivo del SIS en el Régimen subsidiado 22.2.- Ámbito subjetivo del SIS en el Régimen semicontributivo 22.3.-Ámbito Objetivo del SIS – EL PEAS como nuevo mínimo 23.- Normas sobre Financiamiento y Medios de Pago 24.- Normas de organización 25.- Normas prestacionales 26.- Normas de procedimiento 27.- Impacto presente del AUS para el SIS

CUARTA PARTE – NORMAS PARA LA ADECUACION DEL SIS A UNA IAFA 28.- Autonomía del SIS como IAFA 29.- Determinación del Plan de Salud – 29.1.- Relación entre el PEAS y la cobertura ofrecida por el SIS 29.2.- Aprobación de planes en el régimen semicontributivo 29.3.- Otros planes que pueda ofrecer el SIS 29.4.- Determinación del costo del Plan de Salud 30.- Determinación de las IPRESS 30.1.- IPRESS del Sector Público 1. Adscritas al MINSA o a las DISAS 2. Otras IPRESS Públicas 30.2.- IPRESS del Sector Privado

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31.- Mecanismos de Pago 31.1.- Determinación 31.2.- Revisión 32.- Auditoría Médica de las prestaciones contratadas 33.- Régimen de garantías explícitas. Traslado de responsabilidad 34.- Intercambio de servicios con otras IAFAS 35.- Afiliación y Desafiliación 35.1.- Cambio de régimen del asegurado: Mejora o empeoramiento de sus condiciones económicas 35.2.- Relación del SIS con IAFAS sujetas a planes de salud específicos 35.3.- Articulación con Planes de Salud preexistentes y Planes de Salud Complementarios 35.4.- Contratos de afiliación automático, electrónico y tradicional 36.-Autonomía financiera 36.1.- Recursos del SIS por transferencia del Tesoro Público 36.2.- Recaudación en los regímenes contributivos y semicontributivos 36.3.- Venta de servicios a otras IAFAS o Fondos 36.4.- Facultades coactivas 36.5.- Otras fuentes 37.- Procesos de contratación de bienes y servicios vinculados a sus operaciones 37.1.- Contratación de IPRESS 37.2.- Medicamentos e instrumental médico 37.3.- Personal en salud 37.4.- Otros procesos vinculados con la cobertura de sus servicios 38.- Otros procesos no vinculados con sus operaciones 39.- Línea de tiempos y etapas de implementación

ANEXOS Anexo 1: Proyecto de adecuación del SIS a IAFA. Escenarios de norma como Decreto Supremo y como norma con rango de Ley. Anexo 2: Proyecto de norma de adquisiciones aplicable al SIS. Escenarios de norma como Decreto Supremo y como norma con rango de Ley. Anexo 3: Análisis de mecanismos de pago

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ADECUACIÓN Y ACTUALIZACIÓN NORMATIVA PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD – SIS – EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

PRIMERA PARTE – ASPECTOS GENERALES 1. Sumario En el presente segmento se analizan los principales aspectos que caracterizan al AUS, desde sus antecedentes, hasta el nuevo escenario generado a partir de la vigencia de la Ley Nº 29344 y su Reglamento. 2. Información General del Contrato 2.1.

Con fecha 06 de septiembre de 2010 se suscribió el Contrato de Prestación de Servicios Nº 034-2010/PARSALUD entre el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD) del Ministerio de Salud y el Consultor Individual Marco Antonio Martínez Zamora, para la ejecución de la Consultoría “Adecuación y actualización normativa para el cumplimiento de los objetivos del Seguro Integral de Salud – SIS en el marco del Aseguramiento Universal”, con un total de tres entregables que debían ser entregados: i) ii) iii)

a los diez días de suscrito el contrato (Primer Entregable), a los cincuenta días de aprobado el Plan de Trabajo (Segundo Entregable) y; a los sesenta días calendarios de aproado el entregable anterior (Tercer Entregable).

2.2.

Con fecha 16 de septiembre de 2010, dentro de los diez días de suscrito el contrato, el consultor hizo remisión del primer entregable, correspondiente al Plan de Trabajo.

2.3.

Con fecha 10 de noviembre de 2010 a horas 6:49 pm la Jefatura de Asesoría Legal del SIS comunica vía electrónica a PARSALUD su conformidad con el Primer Entregable. El día 11 de noviembre PARSALUD comunica al consultor por la misma vía la aprobación manifestada por el SIS.

2.4.

Con fecha 30 de septiembre de 2010, al cuadragésimo noveno día de comunicada la aprobación del Primer Entregable, el consultor hace entrega del Segundo Entregable.

3. Glosario de términos y acrónimos AUS.- Régimen del Aseguramiento Universal en Salud instituido por la Ley Nº 29344, por el cual toda persona residente en el Perú debe acceder de modo

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necesario a la contratación de al menos el PEAS, como cobertura de aseguramiento en materia de salud. CECONAR.- Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud. Tiene a su cargo la solución de todos los conflictos que se produzcan en materia de salud ente las instituciones bajo el ámbito de competencia de la SUNASA, pudiendo establecer convenios con otras instituciones a fin de garantizar el ejercicio de sus funciones a nivel descentralizado. EPS.- Entidades Prestadoras de Salud creadas bajo el ámbito de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud – Ley Nº 26790, como instituciones privadas, que principalmente tienen la posibilidad de brindar atenciones de capa simple y otros servicios complementarios a los afiliados a ESSALUD, con cargo a un crédito contra los aportes a dicho ente. Bajo el esquema del AUS deben brindar atenciones iguales o mayores al PEAS. ESSALUD.- Es el Seguro Social en Salud, instituido como el principal recaudador de recursos del aseguramiento en salud a la población dependiente, si bien se encuentra también en aptitud de brindar atenciones a la población independiente con capacidad contributiva. FISAL.- Fondo Intangible Solidario de Salud, creado por la Ley Nº 27656 y modificada por la Primera Disposición Transitoria de la Ley Nº 27812. IAFAS.- Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud. Este término se refiere a todas las instituciones que bajo el régimen del AUS estarán a cargo de financiar prestaciones de salud bajo cualquiera de los tres regímenes (contributivo, semicontributivo y subsidiado), comprendiendo a las IAFAS Privadas (EPS, Compañías de Seguros, Fondos de Salud, Instituciones de Medicina Prepagada) y a las IAFAS Públicas (ESSALUD, Fondos de las Sanidades Policiales y Militares, la ONP – sólo para Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo – y el SIS). IPRESS.- Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Son los proveedores de servicios de salud contratados por las IAFAS para brindar las coberturas por ellas ofrecidas. LEY 26790.- Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud. LEY 29344.- Ley de Aseguramiento Universal en Salud LPIS.- Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias, regulada por el Decreto Supremo Nº 004-2007-SA. Viene siendo sustituido gradualmente por el PEAS en la medida en la cual se viene implementando el AUS en el país. MINSA.- Ministerio de Salud. Es el ente normativo del AUS. PARSALUD.- El Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud. Es un Proyecto de Inversión Público a cargo del Ministerio de Salud y financiado con recursos provenientes del Banco Interamericano de Desarrollo – BID del Banco Mundial – BM y del Tesoro Público. Tiene como objetivos mejorar indicadores en las zonas más pobres del país, así como contribuir a una reforma sectorial que institucionalice y haga sostenible el logro sanitario.

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PEAS.- Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. Constituye la oferta mínima de cobertura de salud a la que puede acceder todo residente en el Perú, no pudiendo ofrecer ninguna IAFA una cobertura menor o diferente en tanto el asegurado no cuente primero con dicha cobertura. REGIMEN CONTRIBUTIVO.- Es el régimen del AUS en el cual las prestaciones de salud están financiadas con los aportes de los asegurados. Entre las IAFAS que se encuentran comprendidas en este régimen tenemos a ESSALUD, EPS, Compañías de Seguros, Fondos, Instituciones de Medicina Prepagada, entre otros. REGIMEN SEMICONTRIBUTIVO.- Es el régimen del AUS en el cual las prestaciones de salud están financiadas parcialmente con los aportes de los asegurados y parcialmente subsidiadas con recursos públicos. El SIS es la principal IAFA que estará a cargo de estas coberturas. REGIMEN SUBSIDIADO.- Es el régimen del AUS en el cual las prestaciones de salud serán subsidiadas con los aportes de recursos públicos y cubre a los sectores que no pueden financiar ni total ni parcialmente su cobertura de salud. Se encuentra a cargo del SIS. REGLAMENTO.- Es el Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 008-2010-SA publicado el 03 de abril de 2010 y vigente a partir del 04 de abril de 2010.l SBS.- Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras de Fondos de Pensiones. Las compañías de seguros se encuentran bajo su ámbito para la medición de sus aspectos financieros, encontrándose bajo el ámbito de la SUNASA para los aspectos prestacionales. No tiene injerencia alguna en ninguna otra IAFA distinta a las compañías de seguros propiamente dichas. SEPS.- Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud creada por la Ley Nº 26790, a cargo de la supervisión y regulación de las EPS. Sobre su base se ha creado la SUNASA. SIS.- Seguro Integral de Salud. Como IAFA se encuentra a cargo los regímenes subsidiado y semicontributivo. SUNASA.- Superintendencia Nacional de Salud, creada por la Ley Nº 29344 sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. Es el ente supervisor y regulador de las IAFAS y supervisor de las IPRESS, con potestad sancionadora respecto a las primeras de las nombradas.

4. Introducción El Seguro Integral en Salud, en adelante SIS, fue creado sobre la base del Seguro Escolar Gratuito (1997) y el Seguro Materno Infantil (1998), que dieron lugar en primer término a la Unidad de Seguro Público y, posteriormente, al SIS propiamente dicho, dando lugar a los primeros pasos conducentes a la universalización del aseguramiento en el Perú, con miras a superar el esquema anteriormente vigente, sostenido en el régimen contributivo a cargo del Seguro Social en Salud – ESSALUD y, de modo complementario, por las Entidades Prestadoras de Salud.

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Posteriormente, a la par que se establecía sus fuentes de financiamiento (Ley Nº 27812), se ampliaba su cobertura a diversos sectores en situación de extrema pobreza y luego – de modo general – a toda la población mayor de diecisiete años en dicha situación, los trabajadores de las MYPES, para posteriormente ampliar su cobertura, hasta su definición a través del Listado de Priorizados de Intervenciones Sanitarias de aplicación obligatoria para todos los establecimientos que reciban financiamiento del SIS o LPIS (Decreto Supremo Nº 004-2007-SA. De este modo, la Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, define al SIS como un Organismo Público Descentralizado encargado de proponer políticas y normas, promover, programar, ejecutar y evaluar las actividades propias de su naturaleza administrativa, así como administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud a su población destinataria, de conformidad con la política del sector. Siendo así, la progresiva transición de un régimen de aseguramiento en salud tradicional, que descansaba en los aportes colectivos de la población asalariada a un fondo común administrado por una institución estatal (Seguro Social de Salud) y en la atención asistencial para el resto de la población, a otro moderno, basado en el aseguramiento universal de la población residente en el país según su mayor, menor o nula capacidad contributiva, con independencia de su condición laboral, en el que existe un marco de libertad para la participación de proveedores públicos y privados, tiene su punto de inflexión con la aprobación de la Ley Nº 29344 – Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, el 09 de abril de 2009. La Ley Nº 29344 ha establecido los principales lineamientos que se prevé permitirán implementar y consolidar en un lapso relativamente corto, un sistema de salud en el que toda la población debe alcanzar progresivamente su acceso al Derecho a la Salud asegurando la universalidad de cobertura, superando el esquema tradicionalmente imperante hasta hace la actualidad, que descansaba sobre el aseguramiento obligatorio únicamente de la población asalariada y – dentro de ella – asalariada en condiciones de formalidad. Posteriormente, casi al año de la publicación de la Ley Nº 29344, con fecha 03 de abril de 2010 se publicó el Decreto Supremo Nº 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, con lo cual se inicia la etapa final para la entrada en vigencia de la norma. Esta norma, en sus siete títulos, trece capítulos, 154 artículos, 13 Disposiciones Complementarias Transitorias, 13 Disposiciones Complementarias Finales y un Anexo, ratifica la obligatoriedad de afiliación a los diversos sistemas de aseguramiento bajo los regímenes contributivo, subsidiado y semicontributivo, a través de las IAFAS o Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud, tanto públicas como privadas, orientadas a cubrir según cada caso, cada uno de los tres regímenes mencionados. El Artículo 1º de la citada Ley 29344, refiere que su objeto es establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento.Para tales fines, la indicada norma prevé un marco plural, que pretende englobar al conjunto instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en Salud, sobre la base de un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), como el mínimo sobre el deben establecer sus respectivos planes de salud, previendo para tales efectos regímenes autofinanciados (contributivos), parcialmente financiados (semi contributivos) y subsidiados (no contributivos). En estos dos últimos, el elemento solidario quedaría garantizado a través de los recursos que aporten directamente el 8   

Estado y los Gobiernos regionales o locales, así como los que se destinen al Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), de modo tal que cualquiera sea el régimen en el que se encuentre comprendida la persona, esta tenga acceso al indicado PEAS. De este modo, el PEAS se convierte en el sucedáneo del LPIS. Para tales fines, se ha establecido un modelo regulatorio dual, donde el Ministerio de Salud tendrá el rol normativo, incluida la definición y revisión periódica del PEAS, mientras que la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) sucedánea institucional de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, tendrá el rol supervisor del régimen. Desde el punto de vista de los regulados, la Ley N° 29344 ha dividido entre las instituciones financiadoras a las que denomina IAFAS y las instituciones prestadoras de los servicios de salud a las que denomina IPRESS. El SIS, por mandato de la misma norma y tal como queda claro, queda inmerso en el ámbito de las IAFAS, específicamente de las IAFAS de carácter público. Las IAFAS vendrán a ser todas las entidades, públicas o privadas, debidamente autorizadas por la SUNASA (o en el caso de las empresas de seguros por la Superintendencia de Banca y Seguros), para recabar recursos de sus afiliados, con el objeto de brindar coberturas de salud. En el esquema de la nueva ley, todos los residentes en el Perú deberán estar afiliados a una IAFA específica bajo su respectivo régimen contributivo, semicontributivo o subsidiado, siendo que los dos últimos de los nombrados serán de competencia del SIS. Concretamente el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios, tal como lo define la propia Ley N° 29344. La implementación del PEAS es progresiva, comenzando por la implementación de pilotos a nivel nacional y el progresivo incremento de su ámbito de exigibilidad (que en el caso de las atenciones de salud por emergencia se hace obligatorio de modo inmediato). En dos años, contados a partir de la publicación del Reglamento de la Ley (03 de abril de 2012) todas las IAFAS deberán ofrecer como cobertura el PEAS1. Sin embargo, la SUNASA no asumirá la totalidad de sus competencias en un plazo de tres años, contadas a partir de aprobación del plan de implementación de la SUNASA. Asimismo, el Decreto Supremo Nº 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, establece las disposiciones para la Implementación de su Ley base, desarrollando cada uno de los institutos establecidos en la norma. Cabe destacar que, como parte de las disposiciones generales reglamentarias, se establece en caso de duda o colisión, la preeminencia de la Ley Nº 29344 respecto de otras normas de salud de igual o menor rango. Esta disposición viene a ser trascendental, en tanto no hace sino ratificar el carácter de norma principal de dicha ley en salud, de modo tal que todas las demás disposiciones de la materia, debe ser leídas e interpretadas en función a sus términos. Del mismo modo, estas disposiciones 1 Salvo excepciones de Ley, en el caso de los planes específicos de ESSALUD y sanidades policiales y militares.

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generales incorporan un amplio conjunto de acrónimos y definiciones y establece como pauta general de la norma, la gradualidad de la asunción de funciones que corresponden a la SUNASA y al régimen de aseguramiento universal, teniendo como base o punto de partida, la aplicación general del PEAS. Por otro lado, el Reglamento regula las características y condiciones que deberán observar las IAFAS al ofertar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS, su sustitución con los planes preexistentes, así como la forma y condiciones en las que podrán brindarse los planes específicos y complementarios, siendo que en ningún caso la cobertura global que corresponde al asegurado podrá ser menor al PEAS. Un tema importante es tener en cuenta que, bajo el nuevo esquema, la SUNASA (ex SEPS), tendrá competencia para regular y supervisar el accionar de todas las IAFAS, ya no únicamente a las EPS. Esto quiere decir, que extenderá su ámbito de acción definidamente a las prepagadas y, por primera vez a un amplio conjunto de instituciones tales como fondos, ESSALUD, e instituciones públicas (SIS, Fondos Militar y Policial), siendo necesario que el SIS adecúe y prepare su organización y sistema a este nuevo esquema de supervisión y regulación. En efecto, el SIS como organismo administrador de fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual y asegurador del régimen subsidiado y semicontributivo (en los casos que así lo disponga la norma que incorpora los distintos casos de grupos con esta calificación), tiene la calidad de IAFA, por expresa disposición de la Ley 29344, encontrándose bajo la supervisión de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, y con capacidad para ofrecer el PEAS, u otras coberturas en materia de salud, a través de los distintos regímenes de financiamiento, así como comprar libremente servicios de salud e incluso cobertura de reaseguro, con otras IAFAS o IPRESS del sistema, no obstante ser el brazo asegurador formal y oficial del régimen subsidiado. Sobre este tema, el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud, el artículo 13° refiere al Seguro Integral de Salud; cuyo objetivo funcional general es financiar las prestaciones de salud de la población que no se encuentra bajo otros regímenes contributivos, con especial atención en los más pobres y vulnerables. En la misma línea, el artículo 19° de la Ley 29344 señala como uno de sus regímenes al subsidiado que comprende a las personas que están afiliadas a las IAFAS por medio de un financiamiento público total, orientado principalmente a las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos y que es otorgado a través del SIS. Cabe tener en cuenta que el Seguro Integral de Salud (SIS) es una IAFA y, como tal para las prestaciones de salud podrá contar a su vez con la participación de las IPRESS, las que no necesariamente deben pertenecer a la red del Ministerio de Salud, sino que también podría corresponder a terceros. En este sentido, al igual que toda IAFA el SIS deberá procurar el financiamiento de las prestaciones cubiertas con los recursos a su cargo, dentro de su respectivo público objetivo. En este sentido, el objeto del presente estudio, está orientado a determinar la situación actual de la normativa existente así como los cambios que resulten necesarios a fin de adecuar el funcionamiento del SIS en su nuevo rol, tanto en sus procedimientos operativos, logísticos, abastecimiento y prestacional, para que pueda desempeñarse de modo adecuado como una IAFA, específicamente la IAFA más importante del medio, al concentrar la atención de los regímenes subsidiado y semicontributivo y con ello el grueso de la población residente dentro del territorio nacional.

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Para ello, debemos efectuar un análisis sobre el estado situacional del aseguramiento en salud en el Perú, especificar las competencias y funciones de una IAFA en el nuevo esquema normativo, el SIS en relación a su funcionamiento actual y las tareas que le restan para su adecuación como IAFA, la línea de tiempo para su adecuación, el análisis de las normas que definen el AUS (Constitución Política del Estado, Ley General de Salud, Ley de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento), el análisis de las normas que desarrollan el Aseguramiento Universal en Salud y, finalmente, las normas o modificaciones normativa que se requieren implementar desde las siguientes ópticas: Organizativa (Estructura del SIS), Operacional (Selección, control de calidad y medios de pago a sus proveedores), Ámbito (Expansión o depuración de universo de afiliados, competencia de servicios), Financiera (recursos transferidos del tesoro o recaudados de modo directo), Contenciosa (Posición frente al régimen de garantías explícitas y los conflicto de competencia del CECONAR) y de Coordinación y Cooperación con otras IAFAS e IPRESS. Todo ello con miras a las nuevas funciones y características que le corresponden al SIS.

5.- Estado Situacional del Aseguramiento en Salud en el Perú Tal como hemos indicado, el objeto del presente estudio está relacionado con el nuevo contexto que se produce con la vigencia del régimen de aseguramiento universal en Salud (AUS) que hace obligatorio que todo residente en el país se encuentre cubierto por una póliza de seguros que comprenda al menos el PEAS con independencia del nivel socioeconómico o capacidad adquisitiva del respectivo destinatario. El objetivo principal de dicho régimen es, entre otros, cerrar la brecha que existe respecto de inversión pública y privada en salud en nuestro medio. Para tales efectos, dentro del promedio latinoamericano del Gasto en Salud como porcentaje del PIB que es de 7%, el Perú es uno de los que peor se encuentra ubicado, con apenas el 4.4%, tal como se aprecia del siguiente cuadro comparativo:   Indicadores del Gasto en Salud INDICADORES DEL GASTO COLOMBIA PANAMA GUATEMALA PERU VENEZUELA EN SALUD Gasto total en salud como % del PIB

7.3%

7.30%

5.30%

4.40%

Gasto del Gobierno General en salud como % del total de gasto en salud

85.40%

68.80%

37.70%

58.30% 49.5%

Gasto privado en salud como % del gasto total en Salud

14.60%

31.20%

62.30%

41.70% 50.5%

17%

11.50%

14.70%

13.80% 9.3%

0%

0.20%

1.00%

1.50%

72.30%

47.70%

45.40%

39.70% 20%

Gasto del Gobierno General en salud como % del gasto total del Gobierno Recursos externos para la salud como % del gasto total en salud Gasto de la Seguridad Social en salud como % del gasto del Gobierno General en salud

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5.1%

0.1%

Gasto directo de los hogares como % del Gasto privado en salud Planes de Prepago Privados como % del Gasto privado en salud Gasto total en salud per cápita al tipo de cambio promedio en US$ Gasto público en salud per cápita al tipo de cambio promedio en US$

43.90%

80.60%

91.40%

56.10%

19.20%

3.10%

217 185

380

143

262

54

77.50% 89% 19%

3.6% 332

149 87 164

Fuente: Estadísticas Sanitarias Mundiales 2009. Elaborado por la Organización Mundial de la Salud. Cifras a 2006

Frente a otros indicadores de Gasto en salud, se evidencia que en todos los países, el sector privado tiene alta participación en el gasto del sector salud en el Perú (41,7%), en especial el gasto directo de hogares que en el Perú alcanza el 77.50%, lo que implica que incluso los sectores económicos más vulnerables de nuestro medio vienen atendiendo la mayor parte de sus contingencias de salud con sus propios recursos. En cuanto a la estructuración actual del aseguramiento, el Perú cuenta con un sistema público compuesto por el Ministerio de Salud que tiene al Seguro Integral en Salud (SIS) como financiador y a los establecimientos de salud de la red de su propia red como prestadores de los servicios de salud, a los establecimientos de Sanidad de las Fuerzas Armadas, que cubren respectivamente a la población menos favorecida en el régimen subsidiado y, en el segundo caso a sectores con un régimen privativo especial . Asimismo, se cuenta con el Seguro Social en Salud – Essalud, orientado al régimen contributivo principalmente enfocado para la población dependiente y comparte la atención en un esquema mixto con las EPS que a su vez cubren un porcentaje menor de los afiliados al régimen contributivo principal. En el sector privado, además, se encuentran las aseguradoras y adicionalmente las instituciones prestadoras, ofrecen seguros de salud pre-pagados con atención exclusiva en sus clínicas. Bajo la nueva Ley de Aseguramiento Universal, deberán quedar afiliadas a algún tipo de seguro en los próximos años la totalidad de la población residente en el país, principalmente al SIS que deberá adecuar su funcionamiento al de una IAFA, es decir al de una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud. Ello se condice con el motivo considerado por la población como el principal obstáculo para el acceso de la población a los servicios formales de salud, que es el motivo económico: Razones de la no consulta institucional

Total

Dificultades económicas Falta de credibilidad en la medicina No consultó porque no fue necesario No existe servicio de salud cercano Otros motivos

53,0 38.3 10,7 4,9 7,0

Fuente: INEI, ENAHO-IV 2000.

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5.1.- Organización del sector salud en el Perú En el contexto nacional, la seguridad social en salud, desde sus inicios, tan sólo se circunscribió a la atención del trabajador asalariado dependiente, formalmente empleado, siendo por tanto un mecanismo exclusivo para un restringido segmento de la población, al cual se le otorgó cobertura bajo la modalidad de financiamiento contributivo (aporte de empleadores y en menor medida de los trabajadores). El aseguramiento universal en salud, por el contrario, prioriza la intervención del Estado en los sectores que total o parcialmente, no pueden atender a cubrir sus propios costos de aseguramiento, labor que le corresponderá finalmente cubrir al SIS como agente financiador. En efecto, el sistema de servicios de salud peruano es segmentado y fragmentado. El sector salud está conformado por dos subsectores: el público y el privado. El primero de ellos lo conforman el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social de Salud (EsSalud), y las sanidades de las fuerzas armadas y de la policía Nacional. El segundo lo conforman las empresas privadas, las instituciones no lucrativas, los profesionales médicos y paramédicos que brindan servicios de salud, así como los proveedores de medicina tradicional. El subsector público está compuesto por el MINSA, los organismos públicos descentralizados (OPD), los organismos públicos, las direcciones regionales de salud (DIRES) y la seguridad social en salud (EsSalud). El MINSA, es la encargada de la dirección del sector. Es el MINSA, quien emite los lineamientos de política, las normas y los procedimientos técnicos para regular la actividad sectorial. Los OPD tienen autonomía administrativa y presupuestal. Sus funciones se enfocan en el desarrollo de estudios, y formación de técnicos y profesionales de la salud. Por su parte, el Seguro Integral de Salud (en adelante SIS), está organizado como un OPD, lo que implica que tiene dependencia administrativa con el MINSA y lo expone a los problemas de credibilidad de las acciones de los gobiernos, así como a su potencial interferencia administrativa y financiera. En el caso de los organismos públicos, si bien no están directamente ligados al sector salud y son de ámbito regional, realizan actividades referidas al mejoramiento de la infraestructura de salud primaria. Las DIRES son los organismos sectoriales de salud en los gobiernos regionales. En el ámbito local, las municipalidades y las sociedades de beneficencia son las encargadas de la administración y del presupuesto de algunos establecimientos de servicios de salud. Finalmente, la seguridad social en salud la conforma principalmente EsSalud, ésta es la entidad encargada que brinda seguridad social en salud a los trabajadores del sector formal de la economía y sus familiares directos. EsSalud se financia con aportes sobre la planilla, complementándose éste servicio con las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), que a la vigencia del AUS se limitaba a brindar la cobertura complementaria, principalmente capa simple del régimen contributivo de la seguridad social en salud. Cabe tener en cuenta que dicha capa simple será sustituida por la cobertura del PEAS. Por su lado, el subsector privado se refiere a las clínicas privadas especializadas y no especializadas, centros médicos policlínicos, consultorios médicos y odontológicos, laboratorios, servicios de diagnóstico por imágenes y los establecimientos de salud, 13   

todo lo cual se da en el marco de servicios de salud prepagados, fondos de aseguramiento, pólizas otorgadas por compañías privadas de seguros o simplemente por gasto de bolsillo, según el caso.

5.2.- Financiamiento En relación a los agentes y fuentes de financiamiento, en el Perú, están constituidos en primer lugar por el gobierno, que asigna el presupuesto fiscal. Las fuentes gubernamentales son los recursos ordinarios (ingresos tributarios) y el endeudamiento en salud. Los empleadores públicos y privados también son agentes que canalizan los aportes derivados de las remuneraciones a la seguridad social en salud. En nuestro país, se cotiza el 9% de la remuneración, siendo los hogares, la primera fuente de financiamiento de la atención en salud. Éste financiamiento se da a través del “gasto de bolsillo”, es decir, cuando se compra servicios de salud y de medicinas, cuando adquieren servicios de salud y/o participan con sus empleadores en el financiamiento de sus seguros. El que los hogares sean los principales financiadores del sistema tiene serias consecuencias en la inequidad y precariedad, además del efecto en la eficiencia del sistema sanitario. Otras fuentes de financiamiento son los cooperantes externos, los donantes internos, los ingresos generados por la venta de equipos obsoletos, entre otros. Una parte de los recursos públicos se asignan directamente al MINSA y a sus OPD. La otra parte se dirige a los gobiernos regionales, quienes tienen capacidad de decisión en la asignación de su dirección regional de salud. En cuanto a los fondos de aseguramiento, el año 2000 sólo el 39% del financiamiento en salud se encontraba intermediado en fondos. Los fondos son simplemente la parte del financiamiento que discurre por un proceso de agrupación de recursos financieros para prever y distribuir los riesgos. Asimismo, aparte de existir diversos tipos de afiliación a seguros de salud en el país, como son los casos de la seguridad social, los servicios de salud prepagados, fondos, seguros privados, la sanidad de la Policía Nacional, las sanidades de las Fuerzas Armadas y el SIS, sólo cuentan con fondos de salud, la seguridad social en salud y los seguros privados. El hecho de que los otros tipos de afiliación, básicamente el aseguramiento público, no estén organizados como fondos, conlleva dificultades en su viabilidad financiera. En cuanto a los prestadores de salud, están el MINSA y ESSALUD, que cuentan, cada uno, con sus redes de establecimientos prestadores de servicios de salud. El MINSA recibe los recursos del gobierno, hogares, cooperantes externos y donantes internos. ESSALUD por su parte, recibe sus recursos de los empleadores y de la compra de planes de aseguramiento independientes de parte de los hogares y las EPS a su vez tanto del crédito de los empleadores sobre los aportes a ESSALUD como por la contribución directa de estos o de la población afiliada a dicho régimen complementario. Otros prestadores son las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales; los prestadores públicos como las beneficencias y municipalidades; los privados lucrativos que, que incluyen a las clínicas privadas especializadas y no especializadas, centros médicos y policlínicos, consultorios médicos y odontológicos, entre otros.

5.3.- El aseguramiento público: 14   

El aseguramiento público, en el marco de un Estado Social de Derecho, es la vía por la cual el Estado interviene con miras a lograr que las coberturas en salud, de modo sostenible, sean accesibles no sólo a la población con capacidad económica suficiente para atender de modo directo a sus contingencias de salud, sino a la población en su conjunto. Para ello, según los modelos que se adopten, ya sean modelo de cobertura directa de la atención o a través de mecanismos de aseguramiento, en los cuales el riesgo de diluye en un grupo humano determinado. Siendo así, una alternativa es que el gobierno intervenga directamente en la provisión y en el financiamiento de los servicios de salud, mientras que por el otro, se puede. En el Perú, el gobierno llevó a cabo un programa de aseguramiento para las personas más pobres y obres extremas, que en realidad, funciona como un subsidio, más que como un seguro. El Estado se encarga de la provisión de los servicios a través de su red de establecimientos y financia el programa con presupuesto fiscal y endeudamiento externo.2 En el Perú, tres sistemas ofrecen aseguramiento y servicios de salud a la población: El Estado, el régimen de la seguridad social y el mercado privado. El Estado, ofrece servicios de salud, sujetos a sistemas de tarifas, a través de la red de establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA). En cuanto a esquemas de aseguramiento, el Seguro Integral de Salud (en adelante SIS), permite que parte de la población en situación de pobreza pueda atenderse de modo gratuito en la red de establecimientos del MINSA3. La Seguridad Social de Salud, EsSalud, considerada como parte del sector público, complementa sus servicios con el sector privado, a través de las entidades prestadoras de salud (EPS). Además, existe un mercado privado que ofrece seguros de salud a un porcentaje bajo de la población, a través de compañías de seguros y clínicas. Cada uno de estos sistemas está orientado a atender determinada población. Según datos de la Encuesta nacional de hogares (Enaho), correspondientes al trimestre abrilmayo-junio, 2010, el 61.6% de la población se encuentra afiliada a algún seguro de salud. Al analizar por tipo de seguro con el que cuenta, se observa la importancia que ha adquirido el SIS, puesto que el 36.4% de la población accede en mayor proporción a éste seguro, seguido de aquellos que acceden únicamente al Seguro Social EsSalud (20.1 %) y a otros seguros que incluye (seguro privado de salud, seguro de las fuerzas armadas y policiales, seguro universitario, seguro escolar privado, etc.), accede el 5.1 %. INDICADORES TRIMESTRALES

Año/Trimestre 2009 Ene-Feb-Mar Abr-May-Jun 2010 Ene-Feb-Mar Abr-May-Jun

Total

Únicamente EsSalud

Únicamente SIS

Con seguros

59,0 59,5

20,2 20,5

33,0 33,5

5,8 5,5

62,6 61,6

20,1 20,1

37,0 36,4

5,5 5,1

2

otros

JANICE SEINFELD, Análisis económico de la Salud. Lima: Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico, 2005. Pág.178. 3 La prima por afiliación al SIS es de 1 sol al año. En caso de tratarse de personas que viene en distritos con más de 65 % de pobres, la afiliación es gratuita.

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5.4.- Los seguros que ofrecen los regímenes contributivos La Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social (mayo de 1997), modificó las reglas de la Seguridad Social introduciendo dos regímenes: (1) un esquema de contribución administrado por ESSALUD y complementado por las entidades prestadoras de salud (EPS) Y (2) un esquema público no contributivo gestionado por MINSA. El régimen contributivo es obligatorio para todos los trabajadores dependientes y sus derecho-habientes. Bajo este régimen, las empresas e individuos eligen entre EsSalud y las EPS. Mediante estas últimas, el sector privado participa en la seguridad social. En términos generales, las EPS se orientan a enfermedades de capa simple; mientras que ESSALUD se concentra en las de capa compleja. Para quienes no deciden incorporarse a una EPS o no puedan hacerlo de acuerdo a su particular régimen, ESSALUD se mantiene como el proveedor de todos sus servicios de salud.

5.5.- Los seguros que ofrecen los regímenes no contributivos – El caso del SIS La ley 27657 en su Capitulo XII constituye al Seguro Integral de Salud (SIS) como un Organismo Público Descentralizado, encargado de proponer políticas, normas, promover, programar, ejecutar y evaluar las actividades propias de su naturaleza administrativa. Tiene como misión administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual, de conformidad con la política del sector. El SIS es un seguro público constituido en el año 2002, sobre la base del Seguro Público de Salud, que fue a su vez fruto de la integración del Seguro Escolar Gratuito (SEG) y del Seguro Materno Infantil (SMI). El primero implementado en el año 1997 y constituyó una estrategia dirigida a la protección de la población escolar no asegurada de colegios estatales de 3 a 17 años, mientras que el segundo inició sus funciones como plan piloto en los departamentos de Tacna y San Martín en octubre de 1998 y fue extendiéndose progresivamente hasta cubrir 13 departamentos, a través de 18 DISAS (Direcciones de Salud). Su principal objetivo era efectivizar una herramienta de financiamiento que permitiera facilitar el acceso a la atención de toda mujer en estado de gestación y puerperio, hasta 42 días de producido el parto, y de todo niño o niña, desde su nacimiento, hasta los cuatro (4) años de edad, siempre que no estuvieran afiliados a otro sistema de seguro. La Ley del Ministerio de Salud Nº 27657, artículo 33º, inciso c) especifica que el SIS es un Organismo Público Descentralizado (OPD) que tiene como misión administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual, de acuerdo con la política del sector. En los últimos años los avances logrados por SIS han permitido mejoras significativas en los niveles de cobertura efectiva (12.288.963 personas aseguradas en marzo de 2010; SIS)4. En su proceso de formación, existen dos decretos importantes. El D.S. Nº 004-2007SA que extiende nominalmente la cobertura del SIS a todos los peruanos en situación de pobreza y de pobreza extrema para un conjunto de prestaciones priorizadas; y el 4

Seguro Integral de Salud (SIS) 2010 Estadísticas del 1er Trimestre – Atenciones y asegurados

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D.S. Nº 003-2008-SA, que detalla las intervenciones encaminadas a disminuir la desnutrición infantil, a aumentar el parto institucional y los controles de crecimiento entre otras, sin embargo, el esfuerzo es aún insuficiente. El SIS brinda principalmente consultas ambulatorias y atención de enfermedades de cada simple. Por ello, realiza la mayor parte de sus atenciones en centros y puestos de salud. Las personas afiliadas deben de acudir, en primera instancia, al puesto de salud donde se afiliaron. Durante su existencia el SIS ha desplazado como el asegurador más importante de nuestro medio a EsSalud, quien fuera tradicionalmente el principal agente asegurador pero que actualmente solo cubre el 17 %de la población total y acumula el 41% del total de asegurados. Por su parte, el sector privado, incluyendo las EPS, asume la cobertura del solo 2,2% de la población que representa el 5% de las afiliaciones totales. Más aun, si investigamos la composición de las afiliaciones al SIS, se observa que el SIS representa una respuesta a los potenciales gastos en salud de las personas más pobres. Por ejemplo, el 96 y 91% de los individuos de los dos quintiles de ingresos más bajos que están afiliados a algún tipo de seguro de salud, corresponden a afiliaciones al SIS. En esa línea, es de destacar que el SIS afilia al más del 80% de la población rural asegurada. Es decir, el aseguramiento público a través del SIS está permitiendo que el 30% de la población rural acceda a servicios médicos. Sin embargo, los individuos no afiliados representan aún el 64 y 56% del total de la población rural y urbana respectivamente. Al respecto, cabe apreciar el siguiente cuadro:

TASA DE AFILIACIÓN A SEGUROS, 1985-2005

Con seguro EsSalud Seguro Privado Seguro de FF.AA. y policiales Seguro Integral de Salud Otros Sin Seguro Total

1985 17,6

1994 25,4

1997 22,7

2000 32.3

2003 41,69

2004 36,53

2005 35,3

21 1,6

18,9 1,7

19,7 1,6

16,1 1,78

15,7 1,6

15,3 1,7

1,8

1,6

1,3

2

1,8

1,6

21,01

16,6

16,3

82,4

77,3%

77,3

9,3 67,7

0,8 58,3

0,83 63,5

0,4 64,7

100.0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

Fuente: Encuesta Nacional sobre medición de niveles de vida (Enniv) 1985, 1997 y 2000; Enaho 2003,2004 y 2005. El SIS se financia, principalmente, con recursos provenientes del Presupuesto General de la República (94%)5. Además, recibe recursos de donaciones y contribuciones no 5

Pese a ello, es importante mencionar que aún antes de la actual Ley de Aseguramiento Universal que le encarga el régimen semi contributivo del AUS la posibilidad de captación de recursos de sus afiliados ya

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reembolsables de gobiernos, organismos de cooperación internacional, aportes de personas naturales, instituciones públicas y privadas.6 Resulta necesario, bajo el nuevo esquema dotar al SIS de los elementos necesarios para que, como IAFA desarrolle sus actividades de acuerdo a la importancia real en función a la población que involucra, en el marco del PEAS y bajo un régimen de garantías explícitas ya vigentes, tal como veremos más adelante.

6.-Antecedentes Para efectos de este análisis, podemos considerar como una primera fase del proceso de modernización del sector al año 1991, con la emisión del Decreto Legislativo N° 718, referido a la creación de las Organizaciones de Servicios de Salud (OSS). Sin embargo, debido a la fuerte resistencia que produjo, fue derogado en el corto plazo y no llegó a implementarse. Posteriormente, a principios del año 1994, el MINSA dio inicio al proceso de formulación de los lineamientos de la política de salud con diversos actores sociales, definiéndose como consecuencia de ello los siguientes lineamientos: -

Garantizar el acceso universal a los servicios de salud pública y atención individual, priorizando los sectores más pobres y vulnerables de la población. Modernizar el sector Salud, incorporando los avances de la revolución científico– tecnológica y renovando los enfoques de salud. Reestructurar el sector en función de una mayor accesibilidad, competitividad y calidad en la atención de salud. Prevenir y controlar los problemas prioritarios de salud. Promover condiciones y hábitos de conductas saludables.

En concordancia con ello, desde el año 1995, se empieza a revisar el modelo de salud e incubar las pautas técnicas para la modernización del sector, con la formulación de lineamientos de política y del modelo de reforma sectorial del MINSA. Para dicha oportunidad, se definieron los lineamientos7 de política para el siguiente quinquenio, los cuales pueden resumirse en: •

Impulsar la modernidad institucional y el fortalecimiento de las capacidades de gobierno de la autoridad de salud: Este lineamiento supone distinguir la función de gobierno de la función de gestión y ejecución de los servicios de salud., siendo el Ministerio concebido como un órgano esencialmente de gobierno, para lo cual debe ser fortalecida su capacidad de liderazgo y rectoría sectorial. Estas capacidades suponen también la de promover el desarrollo del sector salud, tanto público como

se encontraba prevista en norma específica. En efecto, el Decreto Supremo Nº 006-2006-SA estableció la posibilidad que el SIS brinde programas de aseguramiento de carácter semicontributivo a personas que se encuentran en capacidad de atender sólo parcialmente sus necesidades de aseguramiento en salud, si bien no exige la aplicación de fichas socioeconómicas que restrinjan el acceso de la población de mayores ingresos, hecho que debe superarse bajo el actual contexto de aseguramiento universal, en el que el factor contributivo de la persona resulta determinante para su ubicación en un régimen u otro, con miras a evitar el uso de los siempre escasos recursos de salud en sectores poblacionales con capacidad para cubrir sus propias necesidades de aseguramiento, total o parcial evitando con ello otorgar subsidios a quienes no requieren de ellos. 6

Datos del Ministerio de Economía, Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAF) 2005. MINSA: Lineamientos de Política de Salud para el quinquenio 1995–2000”, publicado en diciembre de 1995. 7

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•

•

•

privado, corrigiendo sus imperfecciones, así como para orientar, promover y modular a las demás instituciones del sector. Mejorar el cuidado de la Salud Colectiva.: La Reforma priorizó a la salud colectiva como responsabilidad fundamental del Estado, de carácter preventiva y promocional, por lo que corresponde al ministerio reforzar su capacidad de coordinación de la acción multisectorial del Estado, como medio para controlar y disminuir los riesgos a la salud de los individuos. Implantar un nuevo sistema de cuidado de la salud individual: La salud individual, tanto en el régimen público como en el régimen contributivo de seguridad social, deberá ser ampliada para lograr el objetivo de garantizar el acceso universal a los servicios de salud. Para el régimen público se propuso mejorar los niveles de eficiencia y calidad en la prestación de servicios. Para el régimen contributivo de la seguridad social se propuso incentivar el desarrollo de sistemas de previsión para la salud, tanto públicos como privados, introduciendo el elemento de competencia a nivel de la capa simple de las prestaciones; mientras que la capa compleja de las prestaciones seguiría a cargo de EsSalud, siendo este lineamiento materializado en la Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud. Aplicar un nuevo sistema de financiamiento del cuidado de la salud: Este lineamiento estuvo dirigido a mejorar la asignación de los recursos financieros públicos, orientando el gasto para subsidiar la demanda de los sectores de mayor pobreza y vulnerable, hacia las necesidades de salud más relevantes. El nuevo sistema de financiamiento buscaba mayor eficacia y eficiencia en el uso de los recursos públicos, convirtiendo el gasto en salud en un aumento real de cobertura, con resultados de mejor calidad y una población saludable, incentivando al sector privado en la misma dirección. Se priorizó el financiamiento de la salud colectiva, mientras que la salud individual se financiaría con un esquema que paulatinamente se oriente hacia el financiamiento de la demanda de servicios, en lugar del sistema público tradicional de financiamiento de la oferta.

De ello se derivan dos momentos importantes, el primer de los cuales llevó a la creación del régimen complementario de seguridad social en salud y, el segundo, a la creación del SIS como medio de atención de los sectores que no podían acceder al régimen contributivo de seguridad social en salud, hasta entonces imperante. 6.1.- Inicio del régimen complementario de Seguridad Social en Salud –La Ley N° 26790 y su Reglamento Un hito importante en la creación del Aseguramiento Universal en Salud, vino a ser la implementación del Régimen Complementario de la Seguridad Social en Salud, por el cual se superó el modelo de seguridad social monopólico, por un esquema más amplio que comprendía la posibilidad de participación de un conjunto más amplio de actores, que en el caso peruano, vinieron a ser las Entidades Prestadoras de Salud o EPS. En efecto, la Ley Nº 26790 - Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento, el Decreto Supremo Nº 009-97-SA, dividieron a los afiliados en salud en afiliados independientes, es decir que no eran asegurados obligatorios al no tener una relación laboral de dependencia, versus los afiliados dependientes. Estos últimos venían a constituir el total de los trabajadores sujetos a relación laboral formal y sus derechohabientes, dividiendo a su vez las prestaciones a otorgárseles entre prestaciones de capa simple y prestaciones de capa compleja. 19   

La Capa Compleja quedaba a cargo en todos los casos del hoy en día Seguro Social en Salud – EsSalud, mientras que la Capa Simple podía ser contratada con una Entidad Prestadora de Salud, institución de carácter privado que financiaría parcialmente sus atenciones con cargo a un crédito sobre los aportes de los trabajadores a EsSalud. De este modo, se abrió la posibilidad abriendo las posibilidades para la participación de empresas privadas en el régimen contributivo de la seguridad social en salud, además de introducir reformas respecto a los seguros regulares, potestativos y del seguro complementario de trabajo de riesgo. De este modo, en mayo de 1997 se aprueba la Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, la cual reguló los cambios a ser introducidos en el régimen de los servicios de la Seguridad Social con miras a generar el ingreso de nuevos actores, bajo un esquema de participación plural en la provisión de servicios de salud asegurables, permitiendo el ingreso de las denominadas Entidades Prestadoras de Salud (EPS) en la atención de la capa simple de las coberturas a cargo de EsSALUD8 . Asimismo, introdujo reformas respecto a los seguros regulares, potestativos y del seguro complementario de trabajo de riesgo. Esta reforma alentó la inversión privada en salud y dinamizó de cierta manera la economía, permitiendo mayor presencia de la oferta privada e impulsando la gestión en procesos de salud, si bien con efectos muy limitados, dada la escasa expansión del régimen complementario creado por la indicada norma. Siendo así, con la promulgación de la Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, se inició un proceso de reforma mediante el cual se permitió el acceso de nuevos actores y se abrió la posibilidad de superar los esquemas de aseguramiento y provisión de servicios de salud directos asistenciales tradicionales, con miras a racionalizar la prestación de las coberturas de salud y su financiamiento en función de los niveles de complejidad en la atención y capacidad contributiva. No obstante estos cambios, no se introdujo los incentivos ni los mecanismos coercitivos que pudieran haber facilitado ampliar la cobertura de salud hacia los segmentos poblacionales no formalmente empleados, ni el fortalecimiento de un sistema público que financie las prestaciones de salud o coberturas básicas o el uso de los recurso públicos necesarios para los segmentos poblacionales en situación de pobreza. Esta reforma alentó la inversión privada en salud y dinamizó de cierta manera la economía, permitiendo mayor presencia de la oferta privada e impulsando la gestión en procesos de salud, resultado sin embargo insuficiente, para dar cobertura al grueso de la población nacional, dada la alta proporción de trabajadores independientes o informales, sobre los cuales dicha reforma tuvo escaso impacto y difusion. En efecto, si bien la Ley 26790, asimismo, establece el marco de identificación de los diagnósticos que expresamente serían materia de cobertura, bajo el esquema denominado de Plan Mínimo de Atención para los asegurados Potestativos, tuvo como principal debilidad de su modelo no establecer la obligatoriedad del aseguramiento para los afiliados Potestativos, ni incentivos de ninguna naturaleza para incrementar la población asegurada bajo esta modalidad que, como ya hemos visto, venía y viene siendo la más renuente a contratar una cobertura de aseguramiento en salud aún en los casos en los cuales se encuentre en capacidad económica de afrontar su costo.

8

Si bien en los hechos ingresaron también a la atención de prestaciones de capa compleja

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6.2.- La gestación del SIS El segundo elemento a destacar en forma previa al AUS, es el progresivo ordenamiento y organización de la demanda como elemento de inclusión y de extensión del derecho a la salud, focalizando los recursos públicos en cabeza de los segmentos de mayor necesidad, a través de esquemas de aseguramiento de ámbito regional y local, a fin de reducir las barreras económicas en el acceso a los servicios, generándose así la propuesta de seguros parciales por grupos objetivos. Es así que en el año 1997 surge el Seguro Escolar Gratuito y en 1998 el Seguro Materno Infantil, a cargo del Estado, como un primer ensayo de introducir el modelo de aseguramiento en la ejecución de los fondos públicos para el subsidio de los servicios de salud a la población más necesitada. Durante el Gobierno de Transición (entre el 20 de noviembre del 2000 y el 28 de julio del 2001), se diseñó el Seguro Publico de Salud (SPS), fruto de la integración del Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, buscando evitar duplicidades, filtraciones y las coberturas cruzadas entre estos dos sistemas. En base a esta experiencia es que se realiza la implementación del Seguro Integral de Salud (SIS) a partir de octubre del 2001, pero no se precisó en forma ordenada la población beneficiaria ni el plan de beneficios. El SIS se dio desde un inicio a nivel nacional y se incorporaron miembros de organizaciones populares como las madres y encargadas de los comedores populares, vaso de leche, integrantes de los comités de gestión, madres cuidadoras de los Wawa Wasi, e inclusive lustrabotas, sin contar con mayores fundamentos técnicos. La principal debilidad de este modelo, aparte de su falta de precisión en cuanto al alcance de sus beneficios, fue que nunca focalizó el subsidio, permitiendo la cobertura gratuita a personas con capacidad de pago. También se presentaron otras instancias formales como el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, que proponía un modelo de aseguramiento con una apuesta estatal, modelo que probablemente habría perennizado los mismos problemas burocráticos, monopólicos, poco eficientes, poco transparentes, y de baja calidad característicos de la prestación de los servicios de salud públicos.

6.3.- La integración de los esfuerzos de modernización: EL AUS El modelo que se introduce mediante la promulgación de la Ley 29344, se sustenta en una modalidad de aseguramiento antes que ser un sistema tradicional de seguridad social9, en el cual se activa y preponderan las características de un seguro privado, teniendo como eje básico de acción el contrato de seguros y la eficiente administración de riesgos en salud. Ello considera por un lado, la existencia de un segmento de población importante con capacidad contributiva, que accede al aseguramiento bajo esquemas ya sea sea colectivos o individuales, siendo por tanto inclusivo del sector privado, reservándose el Estado el segmento vulnerable en términos socioeconómicos, a ser financiado con cargo a recursos públicos, pero bajo un mismo modelo de aseguramiento en salud. 9

La Oficina Internacional del Trabajo (OIT), en conjunto con el Centro Internacional de Formación de la OIT, con sede en Turín y la Asociación Internacional de la Seguridad Social (AISS), en Ginebra publicaron en 1991: "Administración de la seguridad social", en el cual se transcribe una buena definición de la Seguridad social: "Es la protección que la sociedad proporciona a sus miembros mediante una serie de medidas públicas, contra las privaciones económicas y sociales que, de no ser así, ocasionarían la desaparición o una fuerte reducción de los ingresos por causa de enfermedad, maternidad, accidente de trabajo o enfermedad laboral, desempleo, invalidez, vejez y muerte y también la protección en forma de asistencia médica y de ayuda a las familias con hijos”. Debiendo entenderse que las medidas públicas se inician con el financiamiento público.

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Es recién mediante la promulgación de la Ley N° 29344, Marco de Aseguramiento Universal en Salud, el Estado apuesta por un esquema de protección mediante el cual se busca fundamentalmente facilitar el acceso de toda la población a los servicios de atención de la salud mediante la implementación de un modelo de aseguramiento universal, basado en la creación de tres distintos sistemas de financiamiento – contributivo, semi-contributivo y subsidiado, que determina el origen de las distintas fuentes de financiamiento para cada régimen en función de la capacidad económica de sus afiliados, y reconoce que el sector público no cuenta con los recursos necesarios para asegurar una cobertura integral en la atención de servicios de salud para toda la población nacional. El desarrollo de este modelo de aseguramiento universal en salud se apoya sobre la base de la eficiencia operativa de sus agentes, y la necesidad de mantener unos costos que puedan ser afrontados por los actores privados y públicos del sistema, es decir, de un modo sustentable y sostenible por los agentes intervinientes en el mismo. La responsabilidad por la promoción y desarrollo de este nuevo modelo de acceso a los servicios de salud, recae sobre la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), según expreso mandato de la Ley 29344, resultando fundamental para el éxito del mismo así como para la generación de los recursos que permitan al Estado contar con los fondos necesarios para el financiamiento de los sectores en situación de pobreza, la actuación del sector privado. Dentro de este contexto, a las ahora denominadas Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento Universal en Salud (IAFAS), les corresponde reconfigurar sus retos en materia de aseguramiento, cobertura y modalidades de contratación, buscando incorporar masa crítica o ampliar la base de asegurados, que es el propósito fundamental del aseguramiento universal en salud; correspondiendo a la SUNASA vigilar que este proceso se desarrolle de la mejor manera, velando por la existencia de un adecuado equilibrio de fuerzas entre agentes y beneficiarios, y por el desarrollo y vigilancia de los factores de competitividad necesarios, en tanto el sistema se somete en gran medida y especialmente en cuanto al régimen contributivo se refiere, a las condiciones de libre mercado. La redefinición del sistema de seguridad social en salud sustentado en el aseguramiento universal motiva la reconfiguración de las coberturas ofertadas tanto por las EPS como por las Compañías de seguros en su componente de asistencia médica, ajustándose a las nuevas normas que han delineado el punto de partida del nuevo sistema de aseguramiento universal en salud; teniendo que incorporar las condiciones del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) como el mínimo asegurable con el que deberá contar todo residente en el país, mediante la venta de planes de salud y productos cuyas regulaciones operativas tendrán que ser precisadas por la SUNASA, principalmente tratándose del aseguramiento potestativo o de independientes, segmento poblacional llamado a tener un significativo incremento en el acceso al financiamiento y servicios de salud, en atención al criterio de obligatoriedad introducido por la Ley 29344. En tanto se produzca la normativa específica que determine la configuración, alcance, condiciones y precisiones de las coberturas que administrarán las IAFAS, el SIS deberá ir adecuando su funcionamiento acorde con dicha forma de organización, en un contexto en el cual su accionar, uso de recursos, reservas, financiación y 22   

responsabilidad por los servicios que brinde a través de las IPRESS que formen parte de su red de atención, será necesariamente supervisada por la SUNASA. Si bien las exigencias y control de la SUNASA serán progresivas, en tanto la propia Ley 29344 y demás normas reglamentarias promulgadas hasta la fecha así lo han determinado en relación a la implementación del aseguramiento universal en salud, ello no implica que entre tanto el SIS no adopte las medidas del caso para su correcta adecuación. Dentro de este contexto, el presente documento pretende identificar el marco normativo idóneo que debe adoptar la SUNASA, considerando las disposiciones vigentes ya aprobadas por la ex SEPS, identificándose aquellos vacíos y necesidades de nueva regulación que permitirán a las IAFAS alcanzar los objetivos previstos por la Ley 29344, máxime si se tiene en cuenta que le corresponde al SIS atender de modo íntegro a dos de los tres regímenes en los que se divide el aseguramiento universal en salud (AUS): Los regímenes subsidiado y semi contributivo.

7.- El marco constitucional Un primer punto sobre el que debe descansar el análisis del marco regulatorio, viene a ser la Constitución Política del Estado Peruano, hecho doblemente importante, tanto por su posición superior dentro del ordenamiento jurídico nacional, como por el activo y protagónico rol que a la fecha viene desarrollando el Tribunal Constitucional, como órgano a cargo de velar por la adecuación de la legislación a las disposiciones y principios que rigen el marco constitucional nacional. Sobre este tema, debe tenerse presente que dicho cuerpo normativo contempla un conjunto de Derechos Sociales, dentro de los cuales se encuentran comprendidos los que conciernen al Derecho a la Salud y a la Seguridad Social. Particularmente relevantes para el tema que nos ocupa, vienen a ser las disposiciones contempladas en los artículos 7, 9, 10, 11 y 12(10). Así, el artículo 7º define el derecho a la 10

Artículo 7.- Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad así como el deber de contribuir a su promoción y defensa. La persona incapacitada para velar por sí misma a causa de una deficiencia física o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un régimen legal de protección, atención, readaptación y seguridad. Artículo 9.- El Estado determina la política nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su aplicación. Es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud. Artículo 10.- El Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida. Artículo 11.- El Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidades públicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz funcionamiento. La Ley establece la entidad del Gobierno Nacional que administra los regímenes de pensiones a cargo del Estado. (*) (*) Texto según Ley 28389, publicada el 17 de noviembre de 2004. Artículo 12.- Los fondos y las reservas de la seguridad social son intangibles. Los recursos se aplican en la forma y bajo la responsabilidad que señala la ley.

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protección de la salud tanto personal, familiar como comunitaria con especial énfasis en las personas discapacitadas; el artículo 9º confiere al Estado la responsabilidad de establecer la política nacional de salud, así como de su diseño y conducción; el artículo 10º reconoce el derecho universal (y progresivo) de toda persona a la seguridad social; el artículo 11º garantiza tanto un sistema plural de acceso a las prestaciones de salud como el deber del Estado de supervisar su eficaz funcionamiento y; finalmente, el artículo 12º establece el carácter intangible de los fondos y reservas que conciernen a la Seguridad Social. Queda claro entonces que la implementación del régimen de Aseguramiento Universal en Salud, no solo no se contradice con la Constitución Política del Estado Peruano, sino que además contribuye al cumplimiento de sus fines. A esto, debe aunarse lo contemplado en el segundo párrafo del artículo 60º de la Constitución Política del Estado, respecto al rol subsidiario del Estado, conforme al cual se establece de modo expreso que "Sólo autorizado por Ley expresa, el Estado puede realizar subsidiariamente actividad empresarial, directa o indirecta, por razón de alto interés público o de manifiesta conveniencia nacional." Ello quiere decir que, dentro de un marco de libre iniciativa privada y en el contexto de un aseguramiento universal, el Estado se encuentra facultado a intervenir a fin de garantizar dicho carácter universal, determinando los segmentos desatendidos o insuficientemente tutelados, con el objeto de garantizar las prestaciones esenciales sobre la base del PEAS, pero dentro de un contexto en el cual la participación privada no sólo es admitida, sino promovida, de modo tal que la presencia pública se oriente a establecer, por un lado, el marco regulatorio y supervisor y, por el otro, en disponer de los recursos públicos en los sectores que no pueden ser cubiertos de modo contributivo en razón a su escasa capacidad económica. En todo caso, todos los residentes en el país accederán al menos a las mismas condiciones esenciales (PEAS) con independencia del origen público o privado de las instituciones que los financian. De esta manera, en un contexto de libre iniciativa, con miras a obtener una cobertura total de la población nacional, resulta imprescindible la participación del Estado a través de su rol subsidiario, a fin de atender los segmentos más desprotegidos de la población, evitando así la ausencia de cobertura y, por el contrario, garantizar su debida satisfacción en condiciones igualitarias, ya sea mediante subsidios totales o parciales. 8.- El marco legal preexistente y las normas de carácter sectorial Tal como ya se ha indicado anteriormente, la Ley de Aseguramiento Universal y su Reglamento, ingresan a un área que con anterioridad a ellos, se caracterizó por su dispersión, tanto normativa (dispersión objetiva) como de las instituciones y organismos rectores pre existentes. Muestra de ello es que la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS), que bajo el nuevo régimen se convierte en la Superintendencia Nacional de Salud (SUNASA), sólo tenía bajo su ámbito directo a las EPS, instituciones a cargo de las prestaciones de capa simple complementarias a las prestaciones del Seguro Social de Salud, para lo cual accedían, mediante crédito fiscal, al 25% del aporte sobre la remuneración que efectuaban los empleadores por concepto de salud11. Cabe destacar dentro de dicho conjunto normativo, además a la propia Constitución Política del Estado, las disposiciones contempladas por la Ley General de Salud N° 11

9% de la remuneración del trabajador.

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26842 respecto al papel del Estado peruano como promotor del aseguramiento universal y de sistemas de protección social; la Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, en cuanto a su reconocimiento de derechos al bienestar y garantías al libre acceso a prestaciones de manera sostenible y financiada; en lo que respecta al Seguro Social de Salud ESSALUD y las coberturas y planes de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS); la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud referido al proceso institucional de coordinación de aplicación de la Política Nacional de Salud; la Ley del Ministerio de Salud, referido al rol rector del sector del Ministerio de Salud; Ley N° 27056 Ley de creación del Seguro Social de Salud ESSALUD que determina las prestaciones sociales y de salud correspondientes al régimen contributivo así como otros seguros de riesgos humanos; la Ley N° 27657 que crea el Seguro Integral de Salud (SIS) como organismo público descentralizado producto de la fusión del Seguro Materno Infantil y del Seguro Escolar Gratuito; la Ley de Bases de la Descentralización N° 27783 y sus modificatorias, el D. S. No 009-97-SA, Reglamento de la Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, entre otros. Así, dentro de dicho universo subjetivo y normativo, teníamos un conjunto de instituciones y coberturas dispersas, entre las que debemos contar a: i) ii) iii)

iv)

v) vi)

vii) viii) ix)

x)

las empresas de seguros que brindan coberturas de salud, comprendidas en el ámbito de la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras de Fondos de Pensiones; las Entidades Prestadoras de Salud, en el marco del régimen contributivo de la seguridad social; el Seguro Social en Salud – EsSALUD, organismo público descentralizado con autonomía económica y financiera, que constituye el elemento central de régimen contributivo de la seguridad social en salud, que cuenta con un alto grado de autonomía funcional, si bien se encuentran comprendido dentro del Sector Trabajo; el Seguro Integral de Salud (SIS), creado como un organismo público descentralizado sobre la base del Seguro Materno Infantil y el Seguro Escolar Gratuito, con características de ente financiador, cuyo fin es cubrir la atención de todas aquellas personas que no estuviesen comprendidas en un régimen contributivo de salud; las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, regidas desde sus propios sectores; las empresas de salud por servicios prepagados, regidas solo tangencialmente por la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud y siempre y cuando no se trate de instituciones sujetas a la supervisión de la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras de Fondos de Pensiones o a otro organismo; la red hospitalaria y asistencial del Ministerio de Salud y los establecimientos de salud privados, redes de atención, así como autoseguros, fondos de salud, entre otros; de modo complementario, las prestaciones correspondientes al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) a cargo de las compañías de seguro y de las AFOCATS; de modo complementario el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) a cargo de Essalud y de las EPS en cuanto se refiere a prestaciones de salud y de las compañías de seguro y la Oficina de Normalización Provisional (ONP) en cuanto se refiere a prestaciones pensionarias; el régimen especial para Discapacitados, el mismo que se encuentra regulado en la Ley Nº 27050 – Ley General de la Persona con Discapacidad, cuyos artículos 14º al 21º prevén normas promocionales de acceso a la salud y a la 25 

 

atención de las discapacidades, tanto las que se produzcan a futuro como las producidas. El artículo 21º señala de modo específico que el CONADIS coordinará un régimen especial de prestaciones de salud asumidas por el Estado (subsidiado) para personas con discapacidad severa y en situación de extrema pobreza; Todas estas instituciones han quedado comprendidas por el régimen del aseguramiento universal en salud y, como parte de un mismo sistema, deben integrar su futuro funcionamiento de modo concordado, con miras a generar “(…) un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)” (Artículo 3º de la Ley). En cuanto a las normas de carácter sectorial, cabe tener en cuenta tres normas que se consideran relevantes para la determinación del ámbito en el cual debe desenvolverse el AUS: La Ley Orgánica del Poder Ejecutivo – Ley Nº 29158, la Ley del Ministerio de Salud – Ley Nº 27657 y su Reglamento y la Ley General de Salud, que recientemente ha incorporado dentro de su texto los denominados Derechos de los usuarios de servicios de salud. 8.1.- Ley Orgánica del Poder Ejecutivo.- En el actual contexto de descentralización y desconcentración de funciones a los gobiernos regionales y locales, la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo – Ley Nº29158, establece un conjunto de disposiciones que dan unidad al Estado Peruano y definen la forma en la cual se definen las políticas sectoriales y los órganos que se encuentran a su cargo. De este modo, el Artículo 4º de dicha norma establece en su inciso 1 que son competencias exclusivas del Poder Ejecutivo “Diseñar y supervisar políticas sectoriales, las cuales son de cumplimiento obligatorio por todas las entidades del Estado en todos los niveles de gobierno”. Asimismo, el sexto párrafo del mismo inciso 1 señala por su parte que “El cumplimiento de las políticas nacionales y sectoriales del Estado es de responsabilidad de las autoridades del Gobierno Nacional, los gobiernos regionales y los gobiernos locales” Bajo este esquema, la norma diferencia entre las diversas entidades públicas del Poder Ejecutivo. Así las cosas, se define a los Organismos Públicos Especializados (Artículo 31º) como aquellos que “(…) tienen independencia para ejercer sus funciones con arreglo a su Ley de creación. Están adscritas a un ministerio y son de dos tipos”, específicamente los Organismos Reguladores y los Organismo Técnicos Especializados. Si bien la SUNASA tiene características propias de un Organismo Regulador12, en estricto se trata de un Organismo Técnico Especializado. En efecto, el artículo 33º establece el marco de actuación de tales organismos, dependientes de su respectivo sector y sujeto a sus lineamientos, pero igualmente competentes para planificar y supervisar, ejecutar y controlar políticas de Estado de largo plazo, de carácter multisectorial que requieren de un alto grado de independencia funcional, así como establecer instancias funcionalmente independientes que otorgan o reconocen 12

La SUNASA no cumple con unos de los requisitos esenciales para ser considerada un Organismo Regulador, específicamente estar adscrito a la Presidencia del Consejo de Ministros (Artículo 32 numeral 2), si bien al igual que estos la SUNASA tiene facultades reguladoras (de las IAFAS), fiscalizadoras, sancionadoras y de solución de controversias.

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derechos de los particulares para el ingreso a mercados o el desarrollo de actividades económicas que resulten oponibles a otros sujetos de los sectores Público o Privado (Primer Párrafo numerales 1 y 2). La misma Ley del Poder Ejecutivo contempla el caso de las IAFAS en su Capítulo IV (Artículos 39º y 40º) en cuanto se refiere al Fondo Consolidado de Reservas Previsionales y al Seguro Social de Salud EsSalud, como administradoras de fondos intangibles de seguridad social, señalando además que por ley ordinaria pueden incorpora a otros fondos con funciones similares, tal como es el caso del SIS y de los fondos correspondientes a las Sanidades Policial y Militar. De este modo, tanto el organismo regulador (la SUNASA) como las IAFAS, son entes coherentes en el marco de la organización del Estado Peruano y de la forma de organización del Poder Ejecutivo como parte del establecimiento de sus competencias a nivel nacional. 8.2.- Ley Nº 27657 – Ley del Ministerio de Salud.- Con fecha enero de 2002 se publicó la Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, que establece los lineamientos de actuación del sector y, dentro de ello, define a su órgano rector, tal como se desprende de lo siguiente:

Artículo 2º.- De la naturaleza del Ministerio de Salud El Ministerio de Salud es un órgano del Poder Ejecutivo. Es el ente rector del Sector Salud que conduce, regula y promueve la intervención del Sistema Nacional de Salud, con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana, a través de la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de su salud y del desarrollo de un entorno saludable, con pleno respeto de los derechos fundamentales de la persona, desde su concepción hasta su muerte natural. Este rol rector es coherente y se encuentra ratificado en la Ley Nº 29344 y en su reglamento, articulando dicha rectoría con la función reguladora (de las IAFAS) y supervisora de las IPRESS. Por su parte, tanto la SUNASA como el SIS son órganos adscritos al sector salud (Artículo 6º y 31º de la Ley), dándose el caso particular en el cual dicha SUNASA como órgano parte del sector salud, cuenta con competencia que desborda los límites de su sector, extendiéndose a instituciones adscritas a otros sectores (como EsSalud que pertenece al Sector Trabajo) o que se encuentran regulados por otros organismos, como es el caso de las Compañías de Seguros (bajo el ámbito de la Superintendencia de Banca y Seguros). 8.3.- Ley Nº 26842 – Ley General de Salud.- Por su parte, con fecha 20 de julio de 1997 se promulgó la Ley General de Salud – Ley Nº 26842 que en su momento sustituyó al anterior Código Sanitario, estableciendo disposiciones relativas al ejercicio de las actividades médicas y afines, definición del acto médico, regulación de los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, tratamiento de los productos farmacéuticos y galénicos, de la información en salud, autoridad de salud y medidas orientadas a la salvaguarda de la seguridad e integridad de la persona humana, entre otros. En estricto, define igualmente al Ministerio de Salud como el órgano rector en el 27   

sector y establece disposiciones comunes aplicables a todo prestador de servicios en salud, sin distinción entre proveedores públicos y privados. Recientemente, mediante la Ley Nº 29415, Ley Protección de Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud, se modificó la Ley General de Salud, a fin de modificar los artículos 15°, 23°, 29° y el segundo párrafo del artículo 29° de la Ley General de Salud, estableciendo un conjunto de disposiciones programáticas pendientes de reglamentación y cuyo detalle se analizará más adelante.

9.El nuevo modelo de aseguramiento en el Perú: La Ley de Aseguramiento Universal en Salud – Ley N° 29344 Tal como ya se ha referido, el punto de inflexión en el proceso progresivo de pasar de un régimen de aseguramiento tradicional y cuasi monopólico, dirigido exclusivamente a quienes desarrollan actividad laboral en relación formal de dependencia con una entidad empleadora, a otro abierto, plural y regulado por un ente especializado, es la Ley Nº 29344, que bajo la inspiración de los modelos chileno y colombiano, especialmente este último, ha establecido de modo definitivo el régimen de aseguramiento universal en salud, con el fin de avanzar y consolidar la atención universal de los servicios de salud que estos venían ya implementando, bajo una óptica de aseguramiento, ampliando la cobertura poblacional, la oportunidad de acceso y la calidad en las prestaciones de salud. De este modo, el Artículo 1º de la citada norma, refiere que su objeto es establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento. Para tales fines, la indicada norma prevé un marco plural, que pretende englobar al conjunto instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en Salud, sobre la base de un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), como el mínimo sobre el deben establecer sus respectivos planes de salud, previendo para tales efectos regímenes autofinanciados (contributivos), parcialmente financiados (semi contributivos) y subsidiados (no contributivos). En estos dos últimos, el elemento solidario quedaría garantizado a través de los recursos que aporten directamente el Estado y los Gobiernos regionales o locales, así como los que se destinen al Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), de modo tal que cualquiera sea el régimen en el que se encuentre comprendida la persona, esta tenga acceso al indicado PEAS. Es decir, este régimen reconoce el origen plural de los recursos que financiarán el Aseguramiento Universal en Salud, haciendo énfasis en la estandarización de los mínimos prestacionales, el reconocimiento de los derechos adquiridos (de modo tal que el PEAS no sea motivo de disminución o reducción de planes de salud ya existentes, principalmente para los asegurados de EsSalud y a las FFAA y PNP) y la calidad de las prestaciones conferidas. Para tales fines, se ha establecido un modelo regulatorio dual, donde el Ministerio de Salud tendrá el rol normativo, incluida la definición y revisión periódica del PEAS, mientras que la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) sucedánea institucional de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, tendrá el rol supervisor del régimen.

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Desde el punto de vista de los regulados, la Ley N° 29344 ha dividido entre las instituciones financiadoras a las que denomina IAFAS y las instituciones prestadoras de los servicios de salud a las que denomina IPRESS, Las IAFAS vendrán a ser todas las entidades, públicas o privadas, debidamente autorizadas por la SUNASA (o en el caso de las empresas de seguros por la Superintendencia de Banca y Seguros), para recabar recursos de sus afiliados, con el objeto de brindar coberturas de salud. En el esquema de la nueva ley, todos los residentes en el Perú deberán estar afiliados a una IAFA específica bajo su respectivo régimen (contributivo, semi contributivo o subsidiado). Las IAFAS son de este modo, las instituciones aseguradoras, autorizadas a recabar fondos de sus afiliados para el financiamiento de las coberturas de salud. Serán IAFAS ESSALUD, los fondos de salud militar y policial, el SIS, las EPS, las instituciones de cobertura de salud prepagadas, las compañías de seguros, los autoseguros y demás fondos privados con el mismo fin, así como la ONP en el caso específico de cobertura de pensiones por Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Por su parte serán IPRESS las instituciones orientadas a dar propiamente las prestaciones de salud, con cargo a los recursos administrados por las IAFAS. De este modo, serán las IPRESS las que deban contar con el personal y equipo necesarios para atender los eventos de salud que se sometan a su atención. Las IAFAS pueden ser de modo simultáneo IPRESS. Esto quiere decir que pueden actuar de modo simultáneo como instituciones financiadoras y, paralelamente, contar con infraestructura de atención propia (como IPRESS). Un ejemplo característico de esta dualidad posible, es el caso de ESSALUD que tanto es IAFA como IPRESS. El artículo 20° del Reglamento establece que las IAFAS pueden brindar servicios de atención con su infraestructura propia. El artículo 21° es aún más explícito y señala de modo expreso que en el caso que las IAFAS ofrezcan servicios de salud con IPRESS de su propiedad, deberán separar de modo claro su contabilidad y administración respecto a las actividades aseguradores y de financiamiento, respecto de las actividades de prestación. Consideramos que este no debe ser el caso del SIS pues su orientación es esencialmente el ser una institución financiadora, que podrá brindar sus servicios a través de instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas (IPRESS). Por otro lado, dado el carácter obligatorio del aseguramiento en salud, que no podrá ser ya resistido por ningún residente en el país, antes que diferenciar entre asegurados obligatorios o facultativos, será más apropiado referirnos a asegurados dependientes o independientes y dentro de cada uno de cada uno de ellos a su clasificación en torno a su capacidad contributiva (contributivo, semicontributivo y subsidiado). Todo ello nos lleva a concluir que el nuevo régimen de aseguramiento universal, desde el punto de vista legal, debe partir de dos puntos de análisis: i) El marco normativo preexistente y el impacto que sobre este ha ejercido la Ley Nº 29344; ii) Los aspectos normativos que es necesario delimitar para la implementación del régimen, diferenciando los que son objeto de tratamiento en el Reglamento, de aquellos que eventualmente requerirían de una modificación con rango de Ley.

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Siendo así, la Ley 29344 establece los planes de aseguramiento en salud como conjuntos de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud que son financiadas por las administradoras de fondos de aseguramiento y se clasifican en los siguientes grupos: 1. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). 2. Planes complementarios. 3. Planes específicos (Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú. Concretamente el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios, tal como lo define la propia Ley N° 29344. La implementación del PEAS es progresiva, comenzando por la implementación de pilotos a nivel nacional y el progresivo incremento de su ámbito de exigibilidad (que en el caso de las ateciones de salud por emergencia se hace obligatorio de modo inmediato). En dos años, contados a partir de la publicación del Reglamento de la Ley (03 de abril de 2012) todas las IAFAS deberán ofrecer como cobertura el PEAS13. Sin embargo, la SUNASA no asumirá la totalidad de sus competencias en un plazo de tres años, contadas a partir de aprobación del plan de implementación de la SUNASA. Este plan de implementación es elaborado por la SUNAS en los 30 días siguientes a la vigencia del reglamento y deberá ser aprobado por el Ministerio de Salud. Como consecuencia y a efectos de implementar sus alcances, se han aprobado adicionalmente las disposiciones sobre el Plan Mínimo de Atención (PEAS), la Ley de Derechos de los Asegurados, se han definido las garantías explícitas de los asegurados universales (que en principio deberían ser todos los residentes en el Perú) y finalmente, el Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud. El tema de las garantías explícitas, junto con la definición de modos preestablecidos para la atención de conflictos (a través del Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA o de los órganos descentralizados que esta designe), es uno de los temas m{as significativos en torno al otorgamiento de un rol activo al asegurado, que no sólo tendrá acceso a un mayor volumen de información respecto al modelo anteriormente preexistente, sino que adicionalmente podrá desempeñar un rol más activo, tanto en la formulación de reclamos como en las exigencias mínimas debidamente garantizadas, o garantías explícitas establecidas de conformidad con el numeral 3 del artículo 5° y en el artículo 13° de la Ley, establecidas en función a las condiciones mínimas asegurables contenidas en el PEAS, extendibles a todos los residentes en el país , desde el punto de vista de acceso a las prestaciones, calidad de la atención, oportunidad y protección financiera.

9.1.- Apuntes generales sobre el financiamiento en el AUS Para enfrentar y superar los retos de cobertura universal y de la reforma en el régimen subsidiado de salud, la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, Ley 29344, 13 Salvo excepciones de Ley, en el caso de los planes específicos de ESSALUD y sanidades policiales y militares.

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contempla medidas relativas al financiamiento y a la modernización de la gestión. Este nuevo planteamiento tiene implícito una distinción entre Salud Colectiva y Salud Individual. Con respecto a la salud colectiva, son básicamente intervenciones de carácter preventivo, orientadas a reducir la probabilidad de ocurrencia de determinadas enfermedades, actuando sobre los factores de riesgo para amplios sectores de la población (por ejemplo, control y provisión de agua segura para el consumo humano) o sobre las conductas nocivas para la preservación y mejoramiento de la salud (por ejemplo, control del tabaquismo, alcoholismo, etc.). En consecuencia comprenden actividades de control y mejoramiento del medio ambiente, así como actividades de información, educación, promoción y comunicación. Generalmente la producción de servicios de salud colectiva no depende exclusivamente de la red de los establecimientos de salud; puede ser proporcionada a través de la acción de distintos agentes e inclusive de diferentes sectores. En este sentido, la reforma plantea a la salud colectiva como responsabilidad primordial del Estado, pues es evidente su influencia sobre la salud ambiental, educación e inclusive sobre hábitos de consumo y promoción de calidad de vida. En resumen, es una responsabilidad multisectorial y se financia principalmente con recursos del tesoro. Con respecto a la salud individual, son intervenciones cuyos beneficios recaen específicamente sobre la persona o el individuo; como por ejemplo, el tratamiento de la faringitis aguda o del infarto coronario, pudiendo tener eventualmente impacto social como en el caso del tratamiento de la tuberculosis; la aplicación de vacunas en los menores de 5 años; el tratamiento de enfermos durante epidemias, etc.; por lo que se les denomina como atenciones individuales de alto valor social. Otra característica adicional de las atenciones individuales es que son intervenciones que por lo general se ofrecen en establecimientos de salud. El aspecto más importante del tratamiento de la salud individual, es que se constituye en el eje de la reforma del aseguramiento universal en salud, pues se plantea un régimen de corresponsabilidad con el ciudadano en el cuidado y en el financiamiento de su salud, bajo el esquema de aseguramiento. Es decir, se parte del principio que toda persona tiene el derecho al acceso a los servicios de atención de la salud, y la obligación de asumir el cuidado de la misma, correspondiendo al Estado la responsabilidad de definir y legislar sobre los mecanismos de atención y financiamiento necesarios, haciéndose cargo directo sólo de aquellos segmentos que no estén en condiciones de asumir un compromiso financiero directo. En este último caso brindará su apoyo mediante un subsidio total o parcial del aporte bajo el esquema de aseguramiento, que permita garantizar el acceso de estos segmentos a los servicios para la atención de su salud. 9.2.- Apuntes sobre el Reglamento del AUS – Decreto Supremo N° 0082010-SA El Decreto Supremo Nº 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, establece las disposiciones para la Implementación de su Ley base, desarrollando cada uno de los institutos establecidos en la norma. Esta norma comprende un total de siete títulos, ciento cincuenta y cuatro artícuoos, trece disposiciones complementarias transitorias, trece disposiciones finales y un anexo, a los que deberán incorporarse nuevos anexos en la medidas que la SUNASA 31   

vaya asumiendo sus nuevas competencias respecto de las IAFAS e IPRESS. Regula cada una de las instituciones comprendidas en la Ley de Aseguramiento Universal de Salud, estableciendo normas generales de aplicación, definiciones, reglas sobre libertad de elección y contratación, mínimos indisponibles, la definición de los agentes vinculados al proceso de aseguramiento universal en salud, definción y competencia del órgano rector (MINSA), del órgano supervisor y regulador (SUNASA), así como la función y características de las IPREESS y IAFAS, haciendo especial mención el caso de las EPS, como parte de su universo. En el caso específico de las EPS establece mecanismos simplificados de elección, estableciendo mecanismos de designación y contratación directa para el caso de las pequeñas empresas (cien trabajadores o menos), así como favoreciendo la elección de nuevos planes y su sustitución por el PEAS en un plazo no mayor a los dos años, contados a partir de la vigencia de la norma. Asimismo, establece la gradualidad en la asunción de competencias por la SUNASA, el régimen de sanciones que estará a su cargo y sus facultades para establecer normas complementarias en la implementación del régimen de aseguramiento universal. Define las diferencias y regulación específica de los regímenes contributivo, semi contributivo y subsidiado, las normas aplicables a los afiliados, incluidas su identificación, acceso y prestaciones exigibles. Por otro lado, establece las pautas para la implementación del régimen de garantías explícitas, encargando a la SUNASA su definición. Establece y diferencia entre el PEAS, planes complementarios y planes específicos, las normas sobre financiamiento y administración de recursos del aseguramiento universal en salud, la finalidad del FISSAL, la articulación de los agentes del sistema (entre IAFAS y entre estas y las IPRESS), intercambios prestacionales y las normas aplicables al SOAT. En sus términos, se da un paso adelante respecto a las disposiciones contenidas en la Ley N° 26790 y su Reglamento, debiendo destacar para los fines que nos concierne: •

Su carácter obligatorio, de modo tal que no habrá posibilidad lícita de no estar afiliado a algunos de los regímenes de aseguramiento en salud, estableciéndose restricciones de orden financiero y acceso a servicios, para la población renuente.

•

Universalización progresiva del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y su contratación obligatoria por los afiliados independientes (Art. 105 y 108).

•

Los procesos de elección de EPS requerirán de la convocatoria de una única EPS, ya no dos como era antes (Artículo 102)

•

Se permite la participación de intermediarios (gastos de intermediación) por las prestaciones adicionales al PEAS (Artículo 102)

•

En las pequeñas empresas se permite contratar directamente el plan de salud con una EPS, sin pasar por el proceso de elecciones. En todo caso, el trabajador decidirá si se incorpora a dicho plan o permanece únicamente con la cobertura de ESSALUD (Art. 104).

•

Revisión del crédito sobre los aportes a ESSALUD (Décimo Primera Disposición Complementaria y Final).

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Cabe destacar que, como parte de las disposiciones generales reglamentarias, se establece en caso de duda o colisión, la preeminencia de la Ley Nº 29344 respecto de otras normas de salud de igual o menor rango. Esta disposición viene a ser trascendental, en tanto no hace sino ratificar el carácter de norma principal de dicha ley en salud, de modo tal que todas las demás disposiciones de la materia, debe ser leídas e interpretadas en función a sus términos. Del mismo modo, estas disposiciones generales incorporan un amplio conjunto de acrónimos y definiciones y establece como pauta general de la norma, la gradualidad de la asunción de funciones que corresponden a la SUNASA y al régimen de aseguramiento universal, teniendo como base o punto de partida, la aplicación general del PEAS. En cuanto a los agentes vinculados, el reglamento regula la competencia del ente rector (el Ministerio de Salud), el ente supervisor y regulador (SUNASA), las entidades que financian el aseguramiento (IAFAS), las que prestan los servicios de salud (IPRESS), así como la división de los regímenes de financiamiento en contributivo (financiado enteramente por aportes de los afiliados), semicontributivos (financiado en parte por los aportes de los afiliados y en parte por el Estado) y subsidiado (financiado enteramente con recursos públicos). En cuanto a la SUNASA, establece los principales lineamientos de su estructura, la definición y requisitos para el desempeño de sus principales cargos, su relación con otros entes reguladores, tal como es el caso de la SBS y las funciones que le competen, inclusive la función sancionadora, indicándose que una vez culminada la implementación de sus funciones debe estar facultada para imponer sanciones a todo el universo de agentes vinculados al sistema. Entretanto, el Reglamento únicamente ha recogido las sanciones aplicables a las EPS, sobre la base del ya vigente con anterioridad a la vigencia de la nueva norma, siendo que los demás regímenes sancionadores, aplicables a ESSALUD y demás IAFAS públicas, Instituciones de Salud Prepagas, Compañías de Seguros (en lo que respecta a las prestaciones de salud), Autoseguros y demás fondos, se irán incorporando progresivamente. Asimismo, se establecen los mecanismos de solución de controversias, habiéndose optado por la solución arbitral o conciliar (es decir la solución del conflicto a cargo de un tercero especializado o de las propias partes respectivamente), en lugar de crear un tribunal administrativo. Para los casos de los sectores más vulnerables, se ha contemplado la implementación de mecanismos de subsidio para la cobertura de los honorarios arbitrales o conciliares. En cuanto a la solución de conflictos en las áreas donde no tenga oficinas propias la SUNASA o donde lo estime pertinente, se ha establecido la posibilidad de delegar en terceros la administración de estos mecanismos de administración de conflictos. Por otro lado, el Reglamento regula las características y condiciones que deberán observar las IAFAS al ofertar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS, su sustitución con los planes preexistentes, así como la forma y condiciones en las que podrán brindarse los planes específicos y complementarios, siendo que en ningún caso la cobertura global que corresponde al asegurado podrá ser menor al PEAS. Del mismo modo, regula sus modalidades de financiamiento, así como la articulación de los agentes del sistema inclusive la forma de identificación de los usuarios (mediante el Documento Nacional de Identidad - DNI) . Al referirse a las EPS como una modalidad de IAFA, el Reglamento ha establecido mecanismos ágiles para la elección de la EPS en las empresas, debiendo destacar la posibilidad de elegir de modo directo por parte del empleador, en caso de PYMES. En cuanto al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) la norma apunta a su universalidad. 33   

Mención aparte merece el establecimiento de garantías explícitas a favor de los usuarios del régimen como elemento central de los derechos de los asegurados. Estas garantías son de acceso, de calidad, oportunidad y protección financieras. El MINSA debe establecer las pautas bajo las cuales se desarrolle la garantía explícita de acceso. En los acápites siguientes haremos mención a los aspectos más importantes bajo el nuevo régimen, desde el punto de vista de su impacto normativo.

10.- Preeminencia de la Ley Nº 29344 y su Reglamento sobre el ordenamiento anterior Toda norma posterior, deja sin efecto o al menos modifica los términos de las disposiciones legales anteriores. La mayor o menor modificación de sus normas predecesoras, definirán si el impacto normativo es neutro (cero impacto), moderado o alto. En nuestro caso, estamos ante un impacto normativo moderado, en la medida que si bien el nuevo escenario cambia de manera drástica (teniendo al PEAS como parámetro universal aplicable a todos los residentes del país), no se prescinde de modo cortante con las normas preexistentes, teniéndose en cuenta que el nuevo régimen es esencialmente conglobante. De esto modo, la Disposición Derogatoria Única de la Ley dispone literalmente lo siguiente: “Deróganse o modifícanse las normas que se opongan a la presente Ley”, optando con ello por un modelo abierto, en el que no se ha transparentado aún el impacto normativo de la disposición legal aprobada, tarea que corresponde principalmente a la fase reglamentaria, al determinarse en el Reglamento ya promulgado los límites, distribución de funciones y competencias de los diversos agentes vinculados al proceso de aseguramiento universal en salud, así como de los órganos reguladores y supervisores, sobre la base de las principales características y lineamientos establecidos en la Ley Nº 29344. Bajo la misma línea de preeminencia, el artículo 2° de su Reglamento, Decreto Supremo N° 008-2010-SA, ha establecido la preeminencia de sus disposiciones por encima de toda otra norma, en caso de duda de interpretación o conflicto entre una y otra. De este modo, queda claro que a partir de la fecha toda lectura de las normas que regulan, total o sectorialmente, el Régimen de Aseguramiento en el Perú, deberá hacerse bajo la óptica y disposiciones de la citada Ley N° 293444. Para ello, los primeros elementos que deben ser tenidos en cuenta respecto de esta Ley , son los siguientes: i) Sujeción de la Ley a la Constitución Política del Estado Peruano; ii) Preeminencia de la Ley frente a otras normas de rango similar que le son anteriores (derogación total o parcial por norma de igual rango posterior); iii) Preeminencia de la Ley frente a otras normas de rango inferior que le son anteriores (preeminencia de la Ley por ser norma de superior rango y posterior); iv) Preeminencia de la Ley frente a otras normas en función a su especialidad (preeminencia de la Ley frente a normas cualesquiera sea su rango – por tratarse de la norma posterior y especial en materia de aseguramiento universal en salud). De los elementos descritos en el párrafo anterior, los tres primeros resultan relativamente pacíficos: No queda duda que la Ley Nº 29344 debe sujetar su actuación al marco definido en la Constitución Política del Estado Peruano, de modo tal que toda 34   

interpretación contraria a ella, debe ser desestimada; del mismo modo, en lo que concierne a las normas de igual o inferior rango, queda claro que las disposiciones de la nueva norma deberán ser prevalentes, debiendo aquellas adecuar sus alcances y contenido a las nuevas disposiciones, tal como ocurrirá – por sólo citar un ejemplo pacífico, a la denominación de la antigua Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, que a partir del 10 de abril de 2009 debe ser considerada para todos los efectos como la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud. Una situación diferente se produce en lo que concierne al cuarto grupo, es sobre la preeminencia de la norma especial con la general, aún cuando la primera no tenga el mismo rango o superior que la primera: Es el caso de las Leyes Orgánicas; en este supuesto, habrá que analizar con mayor detalle la eventual colisión de Leyes Orgánicas con la Ley Nº 29344, tal como ocurre – por ejemplo, con la Ley de Bases de la Descentralización o con la Ley de Banca Seguros y Administradoras de Fondos de Pensiones, puesto que más allá del carácter especial de la primera sobre las segundas, el objetivo deberá estar orientado a armonizar en la medida de lo posible tales textos con las nuevas disposiciones vigentes, como de hecho se ha tenido en cuenta en el Reglamento, respecto a la división de competencias entre la Superintendencia Nacional de Salud y la Superintendencia de Banca y Seguros (SBS), en cuanto se señala lo siguiente: Artículo 55°.- De la SBS y la SUNASA Para el caso de las compañía de Seguros Privados que oferten cobertura de asistencia médica, SOAT, accidentes personales y otros tipos de cobertura vinculados a la salud, que se encuentren bajo el ámbito de la Superintendencia de Banca y Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones reguladas por la Ley N° 26702, la supervisión bajo competencia de la SUNASA se circunscribe a los procesos asociados a la prestación de servicios de su red asistencial y al cumplimiento de las condiciones que se deriven de la suscripción de los convenios suscritos con los afiliados o entidades que los representen, además de la verificación de la oportunidad de pago a sus proveedores de servicios de salud, ejerciendo facultad sancionadora de transgredirse estas obligaciones, dentro del marco del Aseguramiento Universal en Salud14.

En la misma línea – y siempre evitando la colisión de las disposiciones de la Ley con las establecidas en otras disposiciones específicas, el Artículo 14° del Reglamento, precisa que las compañías de seguros autorizadas por la SBS no requieren obtener una nueva autorización de funcionamiento por parte de la SUNASA. 11.- Características del nuevo ordenamiento del aseguramiento en salud Sobre este punto, cabe referirnos a los nuevos lineamientos que estructuran el régimen de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, de modo tal que las normas preexistentes deberán ser analizadas en función a lo siguiente:

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El subrayado es nuestro.

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Estructura integrada del aseguramiento universal

Aseguramiento Universal en Salud Ministerio de Salud (órgano rector fija las políticas)

SUNASA

IAFAS Reguladas y supervisadas por SUNASA

IPRESS Supervisadas por SUNASA

El diseño previsto por la Ley y el Reglamento, parte de un ordenamiento estrictamente lógico, que descansa sobre dos pilares: El PEAS como unidad de medida y la diferenciación en tres regímenes dependiendo de la capacidad contributiva del asegurado. Para ello, se introducen mecanismos de coordinación prestacionales no necesariamente previstos o incluso contrarios a la normativa institucional preexistente; bajo el contexto de un listado de beneficios que se entienden como mínimos15. •

Portabilidad y sostenibilidad. El artículo 5º de la Ley introduce entre las características del aseguramiento universal, su carácter regulado, portable y sostenible (entendida como Política de Estado de permanencia en el tiempo), entre otras.

•

Obligatoriedad. Los artículos 6º al 10º de la Ley, establecen lo que vendría a ser un derecho de los residentes en el país (para contar con un seguro de salud) pero a la vez un derecho (por su carácter obligatorio), de modo tal que nadie podría rechazar su pertinencia a una modalidad de aseguramiento, dentro del régimen general aplicable. Siendo así, la nueva normativa elimina la diferencia basada en la decisión individual de estar no afiliados a un régimen de aseguramiento en particular, superando por tanto la diferencia entre regímenes potestativos y obligatorios, variándose a un escenario en el cual toda persona humana es un asegurado o debe propender a serlo. Con ello, la omisión a pertenecer a un régimen de aseguramiento, deja de ser una posibilidad lícita , habiéndose establecido mecanismos para eliminar o reducir el ámbito de evasión, tal como ocurre con el uso del DNI

15

Basta concordar los artículos 14º y 18º de la Ley Nº 29344 para percatarnos que el objeto no es imponer el PEAS como el plan de salud estándar que pueda ser brindado por todo agente vinculado, sino que por el contrario su objeto es determinar el mínimo común a todos los planes principales que se oferten en el medio, sin perjuicio de los planes complementarios o especiales.

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como medio de identificación y la restricción de servicios a quienes no cumplan con la afiliación respectiva. •

Nueva estructura de organización de la población asegurada. El nuevo régimen, establece una nueva forma de entender al universo de residentes del país, superando la anterior estructura que diferenciaba entre afiliados obligatorios y potestativos. Hoy en día, al ser obligatorio el aseguramiento en salud, ha desaparecido tal diferenciación, siendo más importante diferenciarlos en razón a su condición laboral (dependientes e independientes – los primeros sujetos a crédito contra los descuentos en planilla los segundos no), así como en función a su capacidad contributiva, debiendo tenerse en claro que todos, sin excepción, deberán acceder cuando menos al PEAS.

•

Creación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud. Sobre la base de la SEPS pero con funciones bastante más amplias que esta, la SUNASA aparece como el agente supervisor del régimen de aseguramiento universal encargado de velar por el funcionamiento del régimen, supervisar la calidad de las prestaciones que se efectúen, el establecimiento (y desarrollo) de mecanismos de solución de controversias mediante la conciliación y el arbitraje) e incluso por el uso eficiente y oportuno de los fondos utilizados por las instituciones administradoras de fondos, sin más límite que la competencia exclusiva encargada a otros órganos16.

•

Regulación y Supervisión a las IAFAS. La nueva SUNASA tendrá competencia para regular y supervisar el accionar de todas las IAFAS, ya no únicamente a las EPS. Esto quiere decir, que extenderá su ámbito de acción definidamente a las prepagadas y, por primera vez a un amplio conjunto de instituciones tales como fondos, ESSALUD, e instituciones públicas (SIS, Fondos Militar y Policial).

16

El hecho que existan competencias reservadas a terceros, no es óbice para que el ente Supervisor en materia de salud no cuente con las facultades necesarias para cumplir su propio rol, incluidos los que garanticen el adecuado funcionamiento del sistema, incluido el cumplimiento de los convenios entre las instituciones que brindan servicios de salud y las que los financian, con miras a evitar cuellos de botella en el adecuado flujo de prestaciones entre unos y otros. El Reglamento ha establecido la forma de funcionamiento de tales mecanismos de información y acceso.

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AGENTES DE FINANCIAMIENTO IAFAS

ESSALUD

EPS

FONDOS MILITAR Y POLICIAL

PREPAGAS, AUTOSEGUROS, AFOCATS (PARA SOAT)

SIS, FISSAL, ONP (PARA SCTR)

COMPAÑIAS DE SEGUROS

•

Regulación y Supervisión a las IPRESS. La nueva SUNASA tendrá competencia para supervisar el accionar de todas las IPRESS, las que seguirán bajo el ámbito de regulación del Ministerio de Salud.

•

El caso de las empresas de seguros. Las prestaciones que brinden las compañías de seguros de ramos generales, no acceden al crédito sobre los aportes a ESSALUD, pero igualmente se encontrarán bajo el ámbito de la SUNASA, en lo que respecta a sus actividades prestacionales. En esa línea, el artículo 55° del Reglamento, señala que la SUNASA supervisará los procesos asociados a su red asistencial, al cumplimiento de las condiciones derivadas de los convenios suscritos con los individuos o las entidades que los representen y la oportunidad de pago a los proveedores de salud; siendo los demás aspectos de competencia de la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradores de Fondos de Pensiones.

De este modo, las compañías de seguros no estarán controladas por un único órgano estatal (financieramente por la SBS prestacionalmente por la SUNASA), sino por dos, lo que hace preveer que su eventual conversión o prestación de servicios a través de EPS en el transcurso del mediano plazo. Corresponderá a la SUNASA determinar los límites entre una y otra competencia en las zonas grises entre las materias prestacionales y financieras.

11.1.- Mecanismos de estandarización de medios y procedimientos Estos no se limitan al establecimiento del PEAS como unidad de medida, sino que se extienden también a una serie de institutos tales como la estandarización de las intervenciones y los manuales de procesos y procedimientos brindados por los prestadores, aplicación de guías de práctica clínica estandarizadas; que siendo aspectos vinculados con la supervisión del régimen, consideramos que si bien se 38   

establece que estos procesos deben hacerse mediante la orientación del Ministerio de Salud, su identificación y/o elaboración deben estar a cargo de la SUNASA. En esta línea la competencia técnica de la SUNASA implica necesariamente el ejercicio de las facultades necesarias para establecer las condiciones esenciales del servicio de salud y su financiamiento, cualquiera sea el régimen específico al que se encuentre adscrito el respectivo agente, lo que le permitirá articular de modo armónico la competencia entre cada uno de los operadores del sistema17. 11.2.- Identificación de usuarios sobre la base del DNI. Se prevé un sistema de identificación único, que sustituya los mecanismos dispersos de identificación, tales como carné, constancias, identificación abierta, entre otros, por uno nuevo basado en el Documento Nacional de Identidad (DNI) como medio de identificación único, racional y confiable, con miras igualmente a optimizar el sistema y favorecer un adecuado ordenamiento de las prestaciones de salud, cualquier sea el régimen en el que se encuentre afiliada la persona, así como el sistema de referencias. Para hacer efectiva se establecen drásticas restricciones de acceso, principalmente económicas, a quienes no cumplan con obtener dicho documento, así como las condiciones para su aplicación y las eventuales excepciones de índole temporal, para el caso de los sectores más vulnerables, que carezcan de tal documento. La pertinencia de estas restricciones de acceso, tiene como objeto hacer cumplir la OBLIGATORIEDAD de la afiliación de todos los residentes en el Perú al régimen de aseguramiento que corresponda a su capacidad contributiva (contributivo, semicontributivo y subsidiado), de modo tal que no existe posibilidad – al menos desde el punto de vista jurídico, de resistencia al mandato de la ley, que en el caso de aseguramiento en salud, no solo es un derecho del ciudadano, sino un deber. El establecimiento de tales restricciones se ha efectuado a la luz de las experiencias dadas en Chile y Colombia, países que cuentan también con regímenes de aseguramiento universal, habiéndose advertido en ambos casos que el grado de evasión es mayor en los sectores socio económicos menos dependientes de una relación de subordinación (paradójicamente el sector más alto y el más bajo A y E). En este sentido, al propenderse a usar el DNI como medio de identificación unificado, se reduce también las posibilidades de evasión. El éxito de lograr dotar de DNI a la población nacional en su totalidad, será también un éxito del aseguramiento universal en salud. Sobre este tema, la pertinencia de este tipo de medidas, en función a un interés superior, está plenamente justificada por el propio Tribunal Constitucional, tal como ocurre en el caso de la sentencia correspondiente al Expediente 001-2005-PI/TC, como precedente de observancia obligatoria. Dicha sentencia, emitida con motivo del 17

Uno de estos medios de articulación, está referido al tema de los mecanismos de pago e intercambio de servicios. En la articulación de las relaciones de compraventa de servicios entre las instituciones prestadoras respecto de la provisión de las prestaciones del PEAS, deberá definirse los términos de intercambio, el funcionamiento del sistema en el tema de referencias y atenciones de emergencia, así como – en el caso que participe al menos una entidad pública, resultará igualmente necesario definir en el Reglamento que tales operaciones no estarán comprendidas bajo el Régimen de Contrataciones del Estado, sino por su propia naturaleza, bajo las disposiciones que al respecto determine la SUNASA y/o el Ministerio de Salud.

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cuestionamiento del SOAT como régimen de aseguramiento obligatorio, estableció en su considerando 49 lo siguiente: “En tal sentido, la restricción a la libre iniciativa privada y a la libertad de empresa, por el hecho de que se exija un capital mínimo para el ingreso al mercado de seguros, no resulta inconstitucional, toda vez que su objetivo es afianzar, dentro de nuestro sistema económico, el mercado de las empresas aseguradoras, las que ofrecen productos –que en el caso del SOAT, el legislador ha considerado su contratación como obligatoria– cuya finalidad persigue salvaguardar fines y valores constitucionales superiores, como la vida, la integridad personal y la salud, reconocidos en los artículos 2.1º y 7º, respectivamente, de la Norma Fundamental”. Del mismo modo, el considerando 51 señala que: “Lo expuesto en el Fundamento N.º 47, supra, constituye la determinación del ámbito protegido del derecho fundamental a la libertad de contratación, lo que no quiere decir que sea un contenido oponible en todo tiempo y circunstancia al resto de derechos fundamentales reconocidos por la Carta Fundamental, pues ello implicaría una lectura aislada del texto constitucional que, en tanto unidad, impone una interpretación de sus disposiciones en concordancia práctica, esto es, “(...) sin `sacrificar´ ninguno de los valores, derechos o principios concernidos, y teniendo presente que, en última instancia, todo precepto constitucional (...) se encuentra reconducido a la protección de los derechos fundamentales, como manifestaciones del principio-derecho dignidad humana, cuya defensa y respeto es el fin supremo de la sociedad y el Estado (artículo 1º de la Constitución)”

11.3.- La articulación de las competencias entre la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras de Fondos de Pensiones respecto de la SUNASA. En este caso y tal como ya se ha indicado, la Ley Nº 29344 y el propio Reglamento, son explícitos pues dejan a salvo las competencias específicas de la SBS respecto de las compañías de seguros. Ello quiere decir que los aspectos financieros, patrimoniales y de reserva, en este específico caso, no serán de competencia de la SUNASA, como si lo serán los aspectos prestacionales. De hecho existen competencias consustanciales de los órganos normativo y supervisor en Salud, tales como lo concerniente a la autorización dentro del sistema, así como a la calidad, contenido mínimo y condiciones que debe cumplir el servicio en salud brindado por las compañías aseguradoras regidas bajo el ámbito de la Superintendencia de Banca y Seguros. Una clara muestra de dicho reconocimiento, se advierte del texto de la Ley de Banca, Seguros y AFPs, cuando señala en su artículo 328º que: “Los modelos de pólizas, las tarifas y las condiciones resultantes de lo dispuesto en los artículos 9º, 326º y 327º no requieren aprobación previa de la Superintendencia, pero deben hacerse de su conocimiento antes de su utilización y aplicación. Dicho organismo está facultado para prohibir la utilización de pólizas redactadas en condiciones que no satisfagan lo señalado en los mencionados artículos”; de dicho texto se colige justamente que tal aprobación previa – o al menos el establecimiento de sus condiciones y características mínimas, así como el contenido

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y calidad de la prestación se encuentren a cargo de la supervisión de otro órgano distinto, en este caso la SUNASA18. 11.4.- Relaciones de compensación o articulación entre IAFAS El artículo 149° del Reglamento, relativo a la articulación de las IAFAS, prevé el establecimiento de procedimientos básicos estandarizados, que promuevan modelos uniformes de afiliación, portabilidad de los asegurados, tarifas preestablecidas con las IPRESS que les provean de servicios e implementar un sistema de referencias y contrarreferencias, seguimiento de pagos de sus afiliados y compensación de referencias y contrarreferencias.

11.5.- El caso de las Asociaciones Público Privadas – APP El Decreto Legislativo 1012 que aprueba la Ley Marco de Asociaciones Público Privadas señala como un Principio de esta ley la competencia que asegure eficiencia y menores costos; permitiendo la participación de actores públicos en la prestación de servicios públicos de salud, tal como los que brinda ESSALUD, la Red del MINSA o las redes de salud regionales e, incluso, el propio SIS. Esta inversión privada incluye la construcción de hospitales o la administración capitada de la infraestructura ya existente. Su Reglamento, el Decreto Supremo N° 146-2008-EF establece las pautas concretas para su aplicación y diferencia los supuestos en los cuales estas asociaciones se convocan solo financiadas por el Estado, co financiadas, a iniciativa del Estado o como iniciativa privada, según las pautas establecidas para cada caso. En cuanto a su definición, desde una perspectiva amplia, viene a ser cualquier forma de cooperación voluntaria entre el sector Privado y el Público. En su acepción usual, se le entiende como “(…) aquella basada en un contrato para que un privado provea servicios en un proyecto de infraestructura con una adecuada distribución de riegos y beneficios (El estado asume los de la “demanda” y el privado los de “Construcción” y “Operación”).

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Los artículos 326º y 327º de dicha Ley no detallan de modo específico ni el tipo de cobertura ni las condiciones en las que deberá prestarse el servicio, sino que se refieren únicamente a aspectos formales o sujeciones genéricas en concordancia con la naturaleza del Contrato de Seguros. Así el artículo 326º establece que: “Las condiciones de las pólizas y las tarifas responden al régimen de libre competencia en el mercado de seguros, con sujeción a las reglas que contiene este capítulo. Las pólizas deben establecer las condiciones de la cobertura de riesgos. Adicionalmente, dichas pólizas deben cumplir con los requisitos mínimos siguientes: 1. Su contenido debe ajustarse a las disposiciones legales que norman el contrato de seguro; 2.

Las condiciones generales, particulares y especiales de la póliza han de ser redactadas en lenguaje fácilmente comprensible;

3.

Los amparos básicos y las exclusiones deben figurar en caracteres destacados;

4.

El monto de la prima;

5.

En su caso, se precisará el número del registro oficial del corredor de seguros y la comisión que éste ha de percibir, que se fija libremente por acuerdo entre el asegurador y el corredor de seguros.”

Por su parte, el artículo 327º se limita a señala que “A menos que se pacte en moneda extranjera, los capitales asegurados, las primas y las indemnizaciones pueden ser expresados en la póliza de seguro en moneda nacional de valor adquisitivo constante (VAC). Los respectivos valores de rescate se determinan ajustándolos según el índice de que trata el artículo 240º”.

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No debe confundirse a las asociaciones público privadas con la noción de las privatizaciones en cuyo caso el Estado cedía en propiedad para explotación de un actividad económica o un servicio a un inversionista privado, para que este desde una óptica netamente privada, administre, invierta y desarrolle las actividades encomendadas. Por el contrario, en el caso de las APPs su universo es el de las actividades normalmente brindadas por los Gobiernos, ya que el retorno social excede al retorno privado o, como se podría señalar de otro modo: Por regla general se aplican a los casos en los cuales la rentabilidad comercial no sería posible sin las garantías y resguardos que utiliza el Estado para fomentar la participación de inversionistas privados, que de otro modo o no sería rentables o tal rentabilidad sería altamente riesgosa. Las normas indicadas, establecen que para que una APP sea viable se requiere un conjunto de requisitos, además de la propia voluntad de financiamiento o cofinanciamiento del Estado, tales como el hecho de tratarse de un: i) Proyecto financiable o bancable: Con aseguramiento de flujos futuros que permita que terceros puedan financiar el proyecto, (los bienes públicos no se pueden otorgar en garantía), que a su vez lo haga atractivo y creíble; ii) la incorporación de compromisos contractuales realistas en función a los estudios de crecimiento de la demanda; iii) El establecimiento de mecanismos complejos y preestablecidos de medición que eviten arbitrariedades o controversias; iv) El establecimiento de mecanismos de terminación anticipada en caso de incumplimiento de una de las partes respecto de sus respectivos compromisos. El organismo nacional a cargo de conducir los procesos de APPs en el Perú es PROINVERSION. En este sentido, el mecanismo de las APPs tiene una importante perspectiva a futuro, como la forma más eficiente de combinar los mejores aspectos de la inversión pública y privada, lo cual igualmente debe incidir en una mejor aplicación y eficiencia en el uso de los recursos. El Seguro Social en Salud – ESSALUD ha venido aplicando de modo particularmente intenso esta modalidad de cooperación entre actores públicos y privados. Desde su propia autonomía, refrendada por la Ley Nº 29158 – Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, el artículo 26 del Decreto Supremo Nº 002-2004-TR modificado por el Decreto Supremo Nº 025-2007-TR por el que se da autonomía a ESSALUD para suscribir contratos de inversión y servicios a mediano y largo plazo. En dicha línea, ESSALUD ha venido diseñando esta modalidad asociativa conforme a su Plan Estratégico de Inversiones. Ello no se contradice con el citado Decreto Legislativo Nº 1012, pues este en su Quinta Disposición Complementaria y Final ha señalado de modo expreso que “El Seguro Social de Salud – ESSALUD, en el marco de la autonomía que la ley le confiere, se encuentra facultado a promover, tramitar y suscribir contratos de Asociación Público Privada, con el objeto de incorporar inversión y gestión privada en los servicios que presta a los asegurados. En dicha línea, ESSALUD ha celebrado acuerdos bajo el marco de asociación público privada para la ejecución de obras de infraestructura hospitalaria y gestión, debiendo destacarse los casos de: i) la Asociación Público Privada por 30 años para el Nuevo Hospital III Callao y Centro de Atención Primaria Red Asistencial Sabogal (Construcción, mantenimiento de infraestructura, dotación de equipamiento, gestión y prestación de servicios); ii) la Asociación Público Privada por 30 años para el Nuevo Hospital III Villa María del Triunfo Red Asistencial Rebagliati (Construcción, mantenimiento de infraestructura, dotación de equipamiento, gestión y prestación de 42   

servicios); iii) la Asociación Público Privada por 10 años en la Red de Almacenes y Farmacias de Lima (Construcción, mantenimiento de infraestructura, dotación de equipamiento, gestión y prestación de servicios de almacenamiento, distribución y entrega de productos). Más recientemente, así mismo se ha convocado igualmente por 30 años la Asociación Público Privada para el Nuevo Hospital III Vitarte, de la Red Asistencial Almenara. El SIS, una vez instituido como IAFA debería analizar la pertinencia de replicar este esquema a sus propias operaciones. 12.- Los plazos de implementación del Aseguramiento Universal en Salud Algunos de los plazos previstos en el Reglamento, que debe ser tenido en cuenta, son los siguientes: -

Implementación de las competencia de la SUNASA La implementación de las competencias de la SUNASA, es un proceso gradual que debe culminar al tercer año contado a partir de la aprobación por el MINSA de su cronograma de implementación de funciones. Como ese cronograma debe ser aprobado dentro de los noventa días siguientes de aprobado el Reglamento, tenemos que el plazo final en el cual la SUNASA asumirá plenamente la totalidad de sus funciones, será a más tardar a los tres años con tres meses de la publicación de su Reglamento (Quinta Disposición Complementaria Transitoria).

-

Plazo de adecuación de la SEPS a SUNASA En un plazo de ciento ochenta días contados desde la vigencia del reglamento, la SEPS deberá proceder a iniciar sus actividades como SUNASA (Segunda Disposición Complementaria Final).

-

Cambio de Denominación de SEPS a SUNASA Plazo para utilizar la nueva denominación de la Superintendencia Nacional de Salud (SUNASA) en lugar de su anterior denominación “Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS), ciento veinte días contados desde la vigencia del Reglamento (Segunda Disposición Complementaria Transitoria).

-

Implementación del PEAS

-

Las IAFAS deberán ajustar su oferta de planes de salud al PEAS, dentro de los doce (12) meses siguientes a la vigencia del Reglamento. Los planes preexistentes deberán culminar su adecuación al PEAS en un término no mayor a los dos años contados a partir de la vigencia del Reglamento (Octava Disposición Complementaria Final). . Plazo de adecuación de los financiadores públicos como IAFAS ESSALUD, el SIS y los fondos de aseguramiento de las fuerzas armadas y policiales, deberán estar organizados como IAFAS, en un plazo no mayor a dos (2) años contados desde la vigencia del Reglamento (Séptima Disposición Complementaria Transitoria).

-

Plazo de adecuación de los fondos privados como IAFAS

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Para el caso de los fondos privados, su plazo será de un año para adecuar su organización interna y funcionamiento a una IAFA, pero no contado desde la vigencia del Reglamento, sino obtenido su registro (Octava Disposición Complementaria Transitoria). Cabe agregar que las IAFAS preexistentes quedan registradas de pleno derecho, con el vigencia del Reglamento. -

Actualización de la lista de actividades de Riesgo Hemos indicado que el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) tiende a ser universal, lo que naturalmente conlleva a la necesidad de extender el listado de actividades de riesgo. En esa línea, el CTIN tiene un plazo de 30 días para designar una Comisión Técnica que en seis (6) meses, para su aprobación por el Ministerio de Salud, proponga el nuevo listado de actividades de riesgo, que deberán estar cubiertas por el SCTR (Décima Disposición Complementaria Transitoria).

-

Acreditación de las IPRESS La acreditación de las IPRESS debe empezar dentro de los años de obtenida la categorización del establecimiento. Una vez iniciada la acreditación, ésta a su vez deberá culminar en un plazo no mayor a tres años (Cuarta Disposición Complementaria Final).

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SEGUNDA PARTE LA ADECUACIÓN DE LAS INSTITUCIONES FINANCIADORAS U ORGANIZADORAS DE SERVICIOS DE SALUD A IAFA – ANALISIS NORMATIVO ESPECIFÍCO 13.- SUMARIO Luego de analizar el marco general de prestación de servicios en salud y el impacto de la Ley de Aseguramiento Universal sobre las diversas instituciones públicas y privadas involucradas, nos compete determinar el funcionamiento de las IAFAS y, dentro de ellas, las competencias y nuevos retos que debe afrontar el SIS bajo dicha nueva condición. En este sentido, se analiza el funcionamiento de las diversas IAFAS, las facultades sobre ella de la SUNASA, el régimen de garantías explícitas en el marco de la protección de las personas afiliadas a los servicios de salud y, finalmente, la relación entre IAFAS e IPRESS, a fin de entender las necesidades de regulación normativa que se requieren para que el SIS pueda actuar en el futuro cercano como IAFA, adecuando su funcionamiento actual. 14.- La prestación de servicios de salud prepagados y autoseguros como IAFAS El universo de instituciones que brindan prestaciones de salud prepagados, es absolutamente disperso y heterogéneo, teniendo como elemento común la afiliación de sus potenciales beneficiarios a un régimen por el que aportan de modo previo y anticipado, para el otorgamiento de prestaciones futuras en condiciones ventajosas. Por su parte, en el caso de los autoseguros y de las denominadas ¨prepagas¨, estamos ante el caso de fondos o aportes directos establecidos por una empresa, ya sea como única fuente o cofinanciada con otros ingresos aportados por su personal, para financiar las respectivas atenciones de salud de su personal. En el caso de las prepagas, su origen, nace de las coberturas que otorgan diversos establecimientos médicos con cargo a un compromiso preasumido por su afiliado, el que de este modo accede a menores condiciones y costos que le hubiesen devenido en caso de haber accedido a los servicios de tales instituciones prestadoras de servicios de salud de modo directo. Ello conllevó de modo lógico al establecimiento de planes de salud perfectamente establecidos, sobre la base de un aporte previo que se deriva en el compromiso de la institución médica de brindar las coberturas comprometidas, en las condiciones establecidas. Para decirlo de otro modo, en el caso de las instituciones que prestan servicios de salud prepagados, estamos ante el caso de IPRESS que extendieron su ámbito de acción al financiamiento de sus propias prestaciones. Sin embargo, adicionalmente, dentro de este rubro, se encuentran también comprendidas el caso de instituciones recaudadoras (hoy en día IAFAS) nacidas de la unión de dos o más instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS) o directamente constituidas como instituciones financiadoras.

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Si bien la potestad coercitiva y forzosa del caso, la actividad de estas instituciones de aseguramiento se encuentra ya regulada por SUNASA mediante la Resolución de Superintendencia Nº 010-2006-SEPS/CD, tal como se aprecia de su artículo 1º en cuanto refiere que “Las entidades que prestan servicios de salud prepagados, sin registro en la Superintendencia de Banca y Seguros ni en ninguna entidad supervisora, se encuentran sujetas a las normas sobre seguridad patrimonial y financiera que dicte la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS), así como a su supervisión y control, de conformidad con lo dispuesto en la Segunda Disposición Complementaria del Decreto Supremo N° 009-97-SA.”, siendo que la Ley y su Reglamento, por primera vez establecen el carácter forzoso de la SUNASA sobre esta materia. Demás está decir que esta normatividad preexistente es aún insuficiente, quedando por regular a la futura SUNASA las disposiciones correspondientes a la identificación, medidas para la protección de fondos recaudados y para la defensa de la calidad de sus prestaciones. En cuanto a los autoseguros, dentro de su universo se comprenden un conjunto variopinto de instituciones tales como el Fondo de Empelados del Banco de la nación (FEBAN), Fondo de Empleados del Banco Central de Reserva del Perú (BCR), Corporación Peruana de Aeropuertos y Aviación Comercial S.A. (CORPAC S.A.), Petróleos del Perú S.A. (PETROPERU S.A.), Empresa Nacional de Puertos S.A. (ENAPU S.A.), Southern Perú, Química Suiza, Superintendencia Nacional de Administración Tributaria (SUNAT), entre otras. En general se trata de fondos adscritos a empresas de gran envergadura que no mantienen a la fecha un tratamiento unitario ni uniforme, salvo el criterio de absorber todos los costos derivados de la actividad de aseguramiento de la salud de sus miembros con su propio patrimonio, de modo tal que en los hechos se encuentran combinados con otras modalidades de prestación, actuando de modo complementario, ya sea con los regímenes contributivos (EPS y EsSALUD), con otras formas de aseguramiento privado o incluso modalidades de servicios prepagados de salud.

15.- El Seguro Social en Salud – ESSALUD como IAFA El régimen de aseguramiento contributivo, para el caso de la población dependiente, tiene como su elemento central al Seguro Social en Salud – ESSALUD, creado por la Ley 27056. Esta institución, que a partir de la vigencia de la Ley de Aseguramiento Universal viene a ser considerada una IAFA, es el ente a cargo de recaudar el aporte del 9% sobre las planillas de los afiliados dependientes y sobre el cual, las atenciones objeto de las coberturas de las EPS son objeto de crédito. Bajo el régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud (Ley N° 26790) ESSALUD se encuentra a cargo de la capa compleja para todos los afiliados dependientes y, adicionalmente, de la capa simple, para el caso de los afiliados a una EPS. Este esquema varía con la vigencia del nuevo régimen, pues se pasa de plantear las prestaciones en función de capa simple y capa compleja, para pasar a establecer como núcleo central la cobertura del PEAS, de modo tal que toda EPS deberá cubrir por lo menos dicho PEAS como su cobertura ofertada. Igual ocurrirá respecto de ESSALUD en cuanto a los afiliados que no opten por una EPS determinada. Queda claro que ello llevará necesariamente a un replanteamiento del crédito contra los aportes.

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En cuanto a las prestaciones no comprendidas en el PEAS, estas seguirán siendo de cargo de ESSALUD en cuanto sean parte de su Plan Específico. Debe tenerse en cuenta que de acuerdo a lo establecido en el Reglamento de la Ley, los planes específicos mantendrán su vigencia en tanto sean superiores a la cobertura ofrecidas por el PEAS. Un hecho importante que debe ser destacado, es que ESSALUD, con la vigencia del nuevo régimen de aseguramiento universal, quedará comprendida dentro del ámbito de supervisión y regulación de la SUNASA, siendo que anteriormente contaba con una amplia autonomía, tanto financiera como prestacional, no estando sujeta a un control financiero específico ni a un régimen de sanciones por la calidad y acceso de sus servicios. En todo caso, la única dependencia que seguía se daba de modo tenue a través de su adscripción al Sector del Ministerio de Trabajo. 16.- El Seguro Integral de Salud La ley 27657 en su Capitulo XII constituye al Seguro Integral de Salud (SIS) como un Organismo Público Descentralizado, encargado de proponer políticas, normas, promover, programar, ejecutar y evaluar las actividades propias de su naturaleza administrativa. Tiene como misión administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual, de conformidad con la política del sector. El SIS como organismo administrador de fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual y asegurador del régimen subsidiado y semicontributivo (en los casos que así lo disponga la norma que incorpora los distintos casos de grupos con esta calificación), tiene la calidad de IAFA, por expresa disposición de la Ley 29344, encontrándose bajo la supervisión de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, y con capacidad para ofrecer el PEAS, u otras coberturas en materia de salud, a través de los distintos regímenes de financiamiento, así como comprar libremente servicios de salud e incluso cobertura de reaseguro, con otras IAFAS o IPRESS del sistema, no obstante ser el brazo asegurador formal y oficial del régimen subsidiado. Sobre este tema, el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud, el artículo 13° refiere al Seguro Integral de Salud; cuyo objetivo funcional general es financiar las prestaciones de salud de la población que no se encuentra bajo otros regímenes contributivos, con especial atención en los más pobres y vulnerables. En la misma línea, el artículo 19° de la Ley 29344 señala como uno de sus regímenes al subsidiado que comprende a las personas que están afiliadas a las IAFAS por medio de un financiamiento público total, orientado principalmente a las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos y que es otorgado a través del SIS. Cabe tener en cuenta que el Seguro Integral de Salud (SIS) es una IAFA y, como tal para las prestaciones de salud podrá contar a su vez con la participación de las IPRESS, las que no necesariamente deben pertenecer a la red del Ministerio de Salud, sino que también podría corresponder a terceros. En este sentido, al igual que toda IAFA el SIS deberá procurar el financiamiento de las prestaciones cubiertas con los recursos a su cargo, dentro de su respectivo público objetivo.

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16.1.- El FISSAL El Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) esta regulado por la Ley N° 27656 y por los artículos 128° al 138° del Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 008-2010-SA y su actual objeto es cubrir las atenciones de alto costo (que definitivamente están referidas a atenciones no cubiertas por el EPAS) de la población que no pueda acceder a su cobertura. El artículo 3° de la Ley N° 27656 establece que los recursos del FISSAL son los siguientes: •

Las donaciones y otras contribuciones no reembolsables de los gobiernos, organismos internacionales, fundaciones y otros, así como los provenientes de la Cooperación Internacional.

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Los aportes de las instituciones públicas y privadas

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Los aportes de personas naturales

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Los ingresos financieros que genere la administración de sus propios recursos.

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El artículo 137° del Reglamento, incluye los que provengan de la mesa de donantes y otros aportes e ingresos autorizados por Ley.

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El artículo 138° incluye como recursos del FISSAL los aportes de los trabajores y conductores de microempresas en el marco de la misma Ley N° 27656 y los que se establezcan por Ley para acceder al listado de enfermedades de alto costo de atención.

•

Se señala que las disposiciones complementarias de este tema, serán espedidas por Decreto Supremo.

•

Por otro lado, el citado artículo 137° del Reglamento, establece que corresponde al FISSAL realizar las gestiones conducentes para recibir tales recursos.

16.2.- La adecuación del SIS a una IAFA Hemos visto que existe la obligación de adecuar el SIS a una IAFA. En el presente acápite nos corresponde analizar las normas que requiere el SIS para su adecuación a una IAFA en función a la normativa preexistente. Al respecto, con la promulgación de la Ley N° 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, el Estado inició la redefinición hacia un régimen de aseguramiento universal en salud que permita a toda la población residente en el país tenga acceso a un seguro de salud que le permita contar con un conjunto de prestaciones de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, creando para ello tres sistemas de financiamiento distintos: contributivo, semicontributivo y subsidiado. Es así que bajo este nuevo sistema, los afiliados regulares y potestativos considerados en la Ley N° 26790, se definen ahora como contributivos, siendo su nueva 48   

denominación Afiliados Dependientes e Independientes, respectivamente. Bajo dicha lógica los afiliados al SIS estarán constituidos esencialmente por afiliados independientes o, en su defecto, bajo condición de sub empleo o empleo en condiciones insuficientes para acceder a la condición de afiliado dependiente bajo el régimen contributivo. Dentro de este contexto, el aseguramiento universal ha motivado la reconfiguración de las coberturas de salud, ajustándose a las nuevas normas que han delineado el punto de partida del nuevo sistema de aseguramiento; teniendo que incorporar las condiciones del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) como el mínimo asegurable con el que deberá contar todo residente en el país. En efecto, conforme se verifica en el artículo 13° de la Ley N° 29344, el PEAS “consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las IAFAS”. Debemos señalar que dicha lista de condiciones e intervenciones se encuentra detallada en el anexo del Decreto Supremo N° 016-2009-SA (publicado en el Diario Oficial El Peruano el 29 de Noviembre de 2009) que aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. Asimismo, el Artículo 88° del Decreto Supremo N° 008-2010SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29344, señala que “El PEAS incluye actividades de promoción de la salud, prevención y detección temprana de enfermedades, según los lineamientos que determine el MINSA (…) en el marco de una política de integración y articulación.” Para el caso concreto del SIS, dicho plan reemplaza al LPIS. Dentro del contexto de interés, referido al tema de los afiliados regulares (dependientes al régimen contributivo), el Decreto Supremo N° 008-2010-SA en su artículo 79° señala quiénes son considerados hoy afiliados dependientes19, haciéndose posteriormente la precisión que en todos los casos de afiliación a cualquiera de los regímenes del AUS, se activa la obligación de la cobertura del PEAS; y en todos los casos esta cobertura se extiende a los derechohabientes, el cónyuge o el concubino, así como los hijos menores de edad o mayores discapacitados en forma total y permanente.20 En ese sentido, el artículo 96° de la norma bajo comentario, detalla con claridad el cambio de situación en cuanto a la cobertura de salud que se brindará a los asegurados dependientes en el marco del AUS: “Artículo 96°.- Sustitución de Planes La cobertura de ESSALUD para los afiliados independientes, comprende las prestaciones del Plan de Beneficios del PEAS, el cual sustituye el Plan Mínimo de Atención a que se refieren los Artículos 9° y 17° de la Ley N° 26790. Las condiciones o diagnósticos en exceso al PEAS o planes complementarios, se mantienen para los afiliados regulares de ESSALUD, y 19

“A. Los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores (…) incluyendo a los trabajadores de la pequeña y mediana empresa. B. Los pensionistas que perciben pensión de cesantía, jubilación, incapacidad o de sobrevivencia (…) C. Los trabajadores bajo modalidad contractual de la Administración Pública, privativa del Estado (…) según Decreto Legislativo N° 1057.” 20 Conforme al artículo 82° del D.S N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344.

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para las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional del Perú en tanto constituyen derechos adquiridos por sus beneficiarios. El PEAS reemplaza la Capa Simple y al Plan Mínimo de Atención definidos en los literales f) y h) del Artículo 2° del D.S. N° 009-97-SA. (…) La sustitución de planes a que se refiere el presente artículo será progresiva en función a los plazos y zonas para la aplicación obligatoria del Aseguramiento Universal en Salud establecidos en el presente reglamento y aquellos que posteriormente defina el MINSA.” (El subrayado es nuestro) En este sentido, la nueva normativa contempla una sustitución de planes de salud, tanto en el ámbito de afiliación ex potestativa –hoy independiente-, como en el ámbito de la afiliación ex regular –hoy dependiente-. Para el caso del SIS esto implica pasar del LPIS al PEAS.

16.3.- Posibilidad de que todas las IAFAS incluido el SIS tengan un trato igualitario en lo referente a los aspectos patrimoniales. El SIS bajo el marco de la Ley 29344 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento aprobado por el D.S. 008-2010-SA es considerado como una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS). Siendo así, debe tenerse en cuenta que la exigencia y determinación de aspectos patrimoniales de las IAFAS que participan en el proceso de Aseguramiento Universal en Salud serán establecidas por la SUNASA considerando la naturaleza jurídica y las características de las operaciones que realizan cada IAFAS en el marco del proceso del Aseguramiento Universal en Salud. Ello involucra básicamente a las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), Entidades Prepagadas, Autoseguros, fondos de salud e instituciones financiadoras de Derecho Público como vendrá a ser el caso del SIS. La única excepción a esta regla vendrán a ser las empresas aseguradoras tienen un sometimiento a este respecto a las condiciones ya establecidas por la SBS. En este sentido, resulta previsible que la SUNASA en su momento dicte medidas sobre determinación del patrimonio mínimo de operación, capital mínimo, así como márgenes de solvencia y reservas técnicas.

17.- Facultades de la Superintendencia de Aseguramiento Universal en Salud – SUNASA Mediante la Ley 26790 - Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud (1997) se creó por primera vez un Organismo Público Técnico Especializado del Sector Salud con el fin de autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud y cautelar el uso correcto de los fondos por éstas administrados21. La ley dispuso que dicha entidad denominada Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud -SEPS- cuente con autonomía funcional, administrativa y financiera, organizándose de acuerdo a las normas que establezca su 21

Ley, 26790, Artículo 14°: “Créase la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud -SEPS- con el objeto de autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud y cautelar el uso correcto de los fondos por éstas administrados. (…)”

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Estatuto, el mismo que fue aprobado mediante Decreto Supremo N° 006-97-SA con fecha 29.06.1997. Ahora bien, a partir de la Ley 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, la SEPS amplía sus facultades incorporando bajo el ámbito de supervisión a las IAFAS, IPRESS y entidades que brindan coberturas de salud bajo pago regular y anticipado, adquiriendo ahora la denominación de Superintendencia de Aseguramiento Universal en Salud –SUNASA-. En efecto, el artículo 9° de la Ley 29344, dispuso la creación de la SUNASA sobre la base de la SEPS, reafirmándose su calidad de organismo público técnico especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera. Es así que, la norma designa a la SUNASA como la encargada de registrar, autorizar, supervisar y regular a las IAFAS, a las entidades prepagadas de salud, así como supervisar a las IPRESS en el ámbito de su competencia. Así también, es importante mencionar que el artículo bajo comentario detalla las diversas situaciones que deberán ser cauteladas en el ejercicio de sus funciones, estableciendo que la SUNASA deberá velar por: 1.El aseguramiento universal en salud y su promoción. 2. El uso eficiente y oportuno de los fondos destinados a dicho proceso. 3. La calidad, puntualidad, eficiencia y eficacia de la provisión de lasprestaciones. 4. La reglamentación de la recolección, transferencia y difusión de la información por parte de los agentes vinculados al proceso deaseguramiento universal. 5. El establecimiento de mecanismos de conciliación y arbitraje entre los usuarios y las instituciones prestadoras y financiadoras,vinculados al proceso de aseguramiento universal en salud. 6. La transparencia y accesibilidad de la información en resguardode los derechos de los asegurados. Por último, la ley le atribuye a la SUNASA facultades sancionadoras, señalando que las infracciones y sanciones son tipificadas en el reglamento de esta ley. Es conveniente mencionar que, la Tercera Disposición Complementaria de la Ley 29344 dispone que toda mención a la SEPS en los dispositivos legales, normas administrativas, registros administrativos, actos y contratos en general, se entenderá referida a la SUNASA. En ese sentido, y a fin tener en claro el ámbito de competencia y funciones que se le otorga a la SUNASA en el marco del AUS, detallaremos a continuación la regulación 51   

que al efecto ha desarrollado el Reglamento de la Ley 29344aprobado mediante Decreto Supremo N° 008-2010-SA. Al respecto tenemos que, el Título III del D.S. 008-2010-SA denominado ”De la Supervisión del Aseguramiento Universal en Salud” se subdivide en tres capítulos para tratar el tema de las facultades de la SUNASA. El Capítulo I “De la Superintendencia de Aseguramiento Universal en Salud” (Del art. 30° al art. 55°), Capítulo II “De la Función Sancionadora” (Del art. 56° al art. 68°) y, el Capítulo III “Del Régimen de Solución de Controversias” (Del art. 69° al 75°). En ese contexto, el artículo 30° del Reglamento precisa que la SUNASA es una entidad desconcentrada y sus competencias son de alcance nacional; la cual tiene por finalidades guardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresivo de toda persona al aseguramiento en salud, bajo los principios de universalidad, solidaridad, unidad, integralidad, y demás señalados en la Ley 29344. Es importante precisar ahora el ámbito de competencia de la SUNASA, por cuanto ello nos permitirá comprender las facultades que por ley le han sido atribuidas. En principio, conforme al artículo 31° inciso a) del Reglamento, “La SUNASA ejerce competencias en materia de registro, autorización, regulación, supervisión, potestad sancionadora (…) sobre las actividades vinculadas al Aseguramiento Universal en Salud de las IAFAS y todas aquellas entidades públicas, privadas o mixtas que ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y anticipado.” De otro lado el inciso b) señala que “También ejerce competencia en materia de supervisión de la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia en la provisión de las prestaciones de salud, registro y facultad sancionadora de las IPRESS, vinculadas al AUS.” De acuerdo a lo desarrollado en los párrafos precedentes, mencionaremos a continuación las principales funciones generales a cargo de la SUNASA que se desarrollan en el artículo 32°, así como las funciones específicas con respecto a las IAFAS que se detallan en el artículo 33°: a. Función de registro: Comprende la facultad de registrar, renovar y cancelar la inscripción de los agentes vinculados al AUS22. Para tal efecto, establece los requisitos, normas y procedimientos (art.33° inciso b). b. Función de autorización: Facultad de expedir los actos administrativos necesarios que habilite el ejercicio de las actividades y el funcionamiento de las IAFAS, Entidades prepagadas de salud y todas aquellas entidades públicas, privadas o mixtas que ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y anticipado, siempre que la autorización sea exigida por el ordenamiento jurídico.23 22

Se debe tener en cuenta que de acuerdo al D.S N° 008-2010-SA, Novena Disposición Complementaria y Transitoria: “Las IAFAS existentes a la vigencia del presente Reglamento, incluidos ESSALUD, el SIS y los Fondos de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas y Policiales, quedarán registradas como tales de pleno derecho y comprendidas en el ámbito de supervisión de la SUNASA, dentro del marco establecido en la Ley Nº 29344 y el presente Reglamento. A partir de dicho registro, quedan comprendidas en el ámbito de supervisión de la SUNASA, sin perjuicio de las normas de implementación que ésta establezca.” (El subrayado es nuestro) 23 Se debe precisar que según el artículo 15° del D.S N° 008-2010-SA: “En el caso de las Compañías de Seguros o Reaseguros que en adición a planes de salud brinden otro tipo de cobertura de aseguramiento,

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En el caso específico de las IAFAS, autoriza su organización y funcionamiento, determinando las condiciones mínimas según su naturaleza de públicas, privadas o mixtas. Esta función también incluye la renovación y revocación de la autorización (art.33° inciso a). c. Función de supervisión: Comprende la facultad de verificar el cumplimiento de los objetivos y normativa relacionada al AUS, así como las obligaciones legales, contractuales o técnicas por parte de las instituciones supervisadas, en resguardo de los derechos de los asegurados. Los agentes de supervisión tienen la atribución de ingresar previa coordinación a las entidades supervisadas y solicitar la presencia del personal directivo o del representante de la misma para el ejercicio de sus funciones24. En específico, se puede detallar que: - La SUNASA velará por el uso y destino eficiente de los fondos destinados al AUS administrados por las IAFAS. (art.33° inciso d) -La SUNASA supervisará en los aspectos jurídicos y financieros a todas las IAFAS, procurando el debido cumplimiento de las obligaciones que establece la ley. En el ejercicio de esta función, la SUNASA podrá solicitar la información que considere necesaria a cualquier organismo público o privado, así como a terceros en general. (art.33° inciso h). -Supervisará los procesos de elección, y de afiliación a las IAFAS. (art.33° inciso i) - Evitará la selección adversa y el riesgo moral en la relación entre los usuarios y las IAFAS, IPRESS, entidades prepagadas de salud; así como el abuso en la posición de dominio y la formación de monopolios u oligopolios entre IAFAS e IPRESS. (art.33° inciso k) d. Función de regulación: Comprende la facultad de emitir dentro del ámbito de su competencia resoluciones de carácter general y particular que rijan las actividades de las IAFAS, Entidades Prepagadas de servicios de salud y todas aquellas entidades públicas, privadas o mixtas que ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y anticipado. En particular, corresponde a la SUNASA principalmente, normar sobre las condiciones mínimas de los convenios a ser suscritos entre las IAFAS con los afiliados, con la finalidad de otorgarles claridad y transparencia en sucontenido, facilitando su correcta (…), no requerirán que tramiten ante la SUNASA las autorizaciones de organización y funcionamiento, siempre que se encuentran reguladas por la SBS. En tales casos, para que brinden las coberturas comprendidas dentro del AUS, bastará que se registren ante la SUNASA bajo las condiciones que ésta establezca, acreditando la autorización otorgada por la SBS. (El resaltado es nuestro) 24 Cabe agregar que conforme al artículo 34° del D.S N° 008-2010-SA: “ (…) Las entidades bajo supervisión de la SUNASA deben brindar a los funcionarios autorizados toda la información y facilidades que éstos soliciten, lo que incluye el acceso a archivos y documentos en el marco del AUS, así como facilitar el ejercicio de todas las funciones de la SUNASA. (…)”

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interpretación y la supervisión de su cumplimiento (art. 33° inciso j). Asimismo, le corresponde regular sobre la solvencia, patrimonio mínimo, obligaciones técnicas, intangibilidad de fondos, oportunidad de pago y presentación de estados financieros de las IAFAS, en lo relacionado al AUS (art.33° inciso g). e. Función sancionadora: Comprende la facultad de imponer sanciones dentro de su ámbito de competencia por el incumplimiento de las obligaciones previstas en el marco legal y contractual que sea aplicable. Precisamente este último punto referido a la facultad sancionadora, por revestir gran importancia, será detallado a continuación.

18.1.- Potestad Sancionadora de la SUNASA.Una de las manifestaciones de la labor reguladora y supervisora, viene a ser la potestad de aplicar sanciones a sus administrados, a fin de de velar por el adecuado cumplimiento de sus disposiciones. En esta línea, conforme al artículo 56° del D.S N° 008-2010-SA, “La potestad para imponer sanciones a las IAFAS e IPRESS vinculados al proceso de Aseguramiento Universal en Salud, compete de modo exclusivo a la SUNASA25.” Por lo que ésta será la entidad competente para imponer las sanciones previstas en la norma dentro de límites del debido procedimiento administrativo sancionador. Ahora, de acuerdo al artículo 58° se consideran infracciones las acciones u omisiones que contravengan las obligaciones contenidas en el marco legal del Régimen de AUS, referidas a: 1) La calidad de la atención de salud de las pretensiones incluidas en los planes de Aseguramiento Universal; 2) Las condiciones y exigencias económico – financieras; 3) Las derivadas del incumplimiento de convenios, coberturas o planes de aseguramiento; 4) Normas del sector salud o las establecidas por la SUNASA en el marco del AUS; y, 5) Otras obligaciones que establezca la SUNASA en sus normas específicas y en el ámbito de su competencia. En relación a lo anterior, en el Anexo del D.S N° 008-2010-SA “Tipología de Infracciones”, se tipifican las infracciones que pueden ser objeto de sanción por parte de la SUNASA26. Al respecto, señalamos los supuestos que guardan mayor relación con el objeto del presente trabajo:

a. En relación a las Infracciones Leves referidas al cumplimiento de obligaciones formales, mencionamos las siguientes:

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El resaltado es nuestro. Según el artículo 59° del D.S N° 008-2010-SA: “Sólo podrá imponerse sanciones por infracciones previamente tipificadas. La norma que tipifica una determinada conducta no podrá ser aplicada de modo retroactivo, ni por analogía. La tipificación de las infracciones aplicables a las IAFAS e IPRESS vinculadas al proceso de Aseguramiento Universal en Salud se hará en forma progresiva, comenzando por las Entidades Prestadoras de Salud, cuyas infracciones susceptibles de sanción se encuentran comprendidas en el Anexo Tipología de Infracciones, que forma parte del presente reglamento. (…)” 26

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- No suscribir o modificar, injustificadamente, las condiciones generales del contrato de prestación de servicios de salud sean las suscritas con las Entidades Empleadoras, afiliados, o las correspondientes al Seguro Complementario de trabajo de Riesgo. - No cumplir con suscribir el documento denominado “Condiciones Particulares” para el caso de las coberturas complementarias o en exceso al PEAS que se contraten con las Entidades Empleadoras o afiliados según corresponda. - Resolver unilateralmente e injustificadamente los contratos de prestación de servicios de salud, que se hayan celebrado. - Ofertar condiciones generales o particulares que no cumplan las condiciones y formatos aprobados por SUNASA. b. En relación a las Infracciones Graves asociadas a la prestación del servicio de salud, mencionamos las siguientes: - Excluir prestaciones de las condiciones asegurables del PEAS, según corresponda. - Establecer, sin autorización del afiliado, copagos que excedan los límites establecidos en las normas legales. - Establecer copagos en casos prohibidos por las normas legales o cobrarlos en exceso a lo pactado. - Retirarse injustificadamente de un proceso de elección al cual ha sido invitado. - Negarse a la suscripción del contrato con la Entidad Empleadora a pesar de haberse procedido conforme a las disposiciones establecidas para estos efectos. - No admitir la afiliación de aquellos que la soliciten - No actualizar el capital mínimo, según lo dispuesto por SUNASA. - No mantener las Reservas Técnicas, o estimarlas incorrectamente con riesgos de subestimación, según lo disponga la SUNASA. - No mantener el Margen de Solvencia y otras condiciones sobre capital mínimo, solvencia o seguridad patrimonial y financiera de acuerdo a lo establecido por SUNASA. - Reajustar el monto de las sumas a cobrar, en virtud a causales que no consten en las disposiciones emitidas por SUNASA o establecidas en los contratos al inicio de su vigencia, sin contar con la aceptación expresa de aquel que asumirá el pago. De otro lado, en ejercicio de la potestad sancionadora de la SUNASA, y de acuerdo a la gravedad de la infracción cometida, se podrá imponer a las IAFAS los siguientes tipos de sanción27: 1) Comunicación de advertencia escrita; 2) Multas hasta el monto máximo de 100 UIT; 3) Suspensión de la Autorización de Funcionamiento por un plazo máximo de 6 meses para IAFAS; y de registro para el caso de IPRESS; 4) Revocación de la Autorización de funcionamiento para IAFAS y de registro para IPRESS; y, 5) Otras que se establezcan en la normativa complementaria a propuesta de la SUNASA. Con relación a lo anterior, cabe agregar que, para efectos de la determinación de una sanción, la SUNASA considerará la naturaleza de la acción u omisión y tomará en cuenta los siguientes criterios28: el daño ocasionado al asegurado, las circunstancias en que se produjo la infracción, intencionalidad del infractor, la reincidencia en la comisión de infracciones; entre otros. 27 28

Conforme al artículo 61° del D.S N° 008-2010-SA. Conforme al artículo 62° del D.S N° 008-2010-SA.

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La tipificación específica de las infracciones susceptibles de sanción, se efectuará de modo progresivo. El Reglamento de la Ley Nº29344 únicamente ha incluido el régimen de sanciones aplicables a las EPS, habiendo previsto la inclusión progresiva de los regímenes sancionadores correspondientes a las demás IAFAS, mediante nuevos anexos que se seguirán incorporando a la citada norma reglamentaria. Dichos nuevos anexos, deberán considerar la diferencia de naturaleza entre las IAFAS que administran fondos privados, de aquellas que administran recursos aportados por el Tesoro Público, como es el caso del SIS. Finalmente cabe señalar que, la SUNASA contará con un registro de las sanciones aplicadas29, con la finalidad de llevar un control, elaborar estadísticas, informar al público, así como para detectar los casos de reincidencia. Este registro es de acceso público y la información actualizada será publicada en la página web institucional de la SUNASA. 18.- Régimen de Solución de Controversias a cargo de la SUNASA

El esquema de atención de conflictos que puedan suscitarse en el marco de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, ha sido pensado bajo un esquema cerrado, de modo tal que la participación del Poder Judicial tiene únicamente opciones residuales frente a las modalidades consideradas como especiales o técnicas, como es el caso de la atención de quejas y reclamos y, rotas las vías de solución interna entre IAFA y afiliado, la conciliación y el arbitraje. En este sentido, se ha diseñado un sistema que tiene como eje al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA, conocido por sus siglas: CECONAR. Este centro pasa de tener un funcionamiento limitado, circunscrito a materias concretas y con única sede en la ciudad de Lima, a ser el centro de conciliación y arbitraje con competencia original en todo tipo de conflictos en salud y con alcances nacionales. Así, el artículo 70° de norma bajo análisis señala que las controversias que se susciten entre los agentes vinculados al proceso de AUS, y entre éstos y los usuarios podrán ser solucionadas a través de la conciliación o el arbitraje. En ese sentido, se ha establecido el Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA, a efectos de que las partes puedan someter a su competencia la solución de los conflictos derivados de la ejecución e interpretación de los contratos:

“Artículo 71.- DEL CENTRO DE CONCILIACIÓN Y ARBITRAJE DE LA SUNASA El Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia es el órgano encargado de administrar el Sistema Nacional de Conciliación y Arbitraje en 29

Conforme al artículo 67° del D.S N° 008-2010-SA.

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Salud administrando con autonomía funcional, la lista de conciliadores y árbitros adscritos a él, así como autorizando el funcionamiento de otros centros de conciliación y arbitraje con especialización en salud. Se encuentra facultado para celebrar convenios de modo descentralizado, con el fin de delegar sus competencias en otras instituciones de conciliación o arbitraje con miras a promover la presencia del Sistema Nacional de Conciliación y Arbitraje en Salud, en todo el territorio nacional (…).”

Así también debemos resaltar que conforme al artículo 72°,en caso de conflictos directos entre los agentes vinculados al proceso de aseguramiento universal en salud30 y los asegurados en general, será obligatorio el sometimiento de las partes al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA o a las instituciones con las que hubiese celebrado convenios de modo descentralizado.

Finalmente, el mismo artículo 72° señala que las partes podrán sometersea la competencia del centro de conciliación o arbitraje que consideren pertinente, ya sea que lo hayan establecido en el propio contrato o una vez suscitada la controversia, siempre que dicho centro se encuentre dentro del registro de instituciones autorizadas por el Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA. En caso que las partes se hayan sometido a un centro no autorizado o no habiendo determinado uno específico, no alcancen un acuerdo sobre el centro competente, se tendrá como válida de pleno derecho e incorporada al contrato, la siguiente cláusula:

“Todos los conflictos que deriven de la ejecución e interpretación del presente contrato, incluidos los que se refieran a su nulidad e invalidez, serán resueltos de manera definitiva e inapelable mediante arbitraje de derecho, de conformidad con lo establecido en la Ley Nº 29344 y su Reglamento, bajo la organización y administración del Centro de Arbitraje de la SUNASA. Las partes quedan facultadas, igualmente, a recurrir ante el mismo centro, en vía de conciliación, en forma previa al inicio del arbitraje o durante cualquier estadio de dicho proceso.” 19.- Cumplimiento de Garantías Explícitas Las “garantías explícitas” se consideran una salvaguarda en la atención de salud bajo condiciones garantizadas para un conjunto de problemas de salud prioritarios. Esto implica necesariamente, en un contexto de recursos limitados, que la determinación de prioridades es inevitable. Por lo que constituyen un instrumento de regulación que define las condiciones mínimas asegurables, sin perder el atributo de progresividad. El Artículo 112° del Reglamento de la Ley Nº29344, bajo el título Régimen de Garantías, precisa que: 30

Conforme al Capítulo II de la Ley 29344, los agentes vinculados al proceso de aseguramiento universal en salud son: el MINSA, las IAFAS, las IPRESS, y la SUNASA.

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“Los mecanismos que son materia de regulación por el presente reglamento, deben garantizar para los afiliados al AUS intervenciones y prestaciones eficientes y eficaces desde el punto de vista médico y terapéutico, oportunas en cuanto a su entrega, y calidad, así cómo recoger los Principios y Criterios establecidos por los Artículos 3°, 4° y 5° de la Ley 29344, y en especial las garantías específicas referidas en el Numeral 3 del Artículo 5° de la Ley. Las garantías explícitas como instrumento de regulación sanitaria definen el carácter de las condiciones mínimas asegurables otorgadas a toda la población residente en el país. Incluye las relativas al derecho progresivo de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, las mismas que están asociadas a la atención de los problemas de salud incluidos en PEAS.” En el contexto del Aseguramiento Universal en el Perú, específicamente en el Capítulo VII del Reglamento, las garantías se identifican como: •

•

• •

Acceso (Artículo 114º): Asegura el otorgamiento de prestaciones de salud contempladas en el PEAS por los diferentes regímenes de financiamiento, condicionados a un riesgo, sospecha o confirmación diagnóstico de uno o más problemas de salud definidos en el Plan de Beneficios. Las disposiciones específicas en relación a esta garantía las define el MINSA. Calidad (Artículo 115º): está referida al mejor manejo clínico en el otorgamiento de las prestaciones de salud contenidas en el PEAS, relacionadas al óptimo uso de la infraestructura, equipamiento y recursos humanos, de acuerdo a la normativa vigente. Oportunidad (Artículo 116º): La garantía explícita de oportunidad, son los plazos máximos para que el usuario una vez ingresado al establecimiento de salud reciba las prestaciones garantizadas establecidas en el PEAS. Protección Financiera (Artículo 117º): La garantía explícita de protección financiera se refiere a que todas las IAFAS deben garantizar la liquidez suficiente para la atención de los planes de salud contratados y el manejo técnicamente aceptable de los fondos de sus afiliados, así como la solvencia y rentabilidad que garanticen su estabilidad económica financiera. Los recursos del presupuesto asignado al SIS que están destinados exclusivamente a financiar las prestaciones contenidas en el PEAS para los afiliados al régimen subsidiado constituyenfondos intangibles de conformidad con el artículo 20° de la Ley 29344.

Sin embargo, el Reglamento circunscribe su aplicación, al menos en una primera etapa únicamente a las garantías de oportunidad y calidad, lo que a su vez ha sido recogido por el PEAS, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 016-2009-SA. Es así que las garantáis explícitas no son otra cosa que un sistema de priorización de recursos por medio del reconocimiento de derechos explícitos, de modo universal, exigible, en base a la equidad, poniendo a las personas en el centro de las políticas y empoderándolas. Es priorización en cuanto que se le reconoce a un sujeto, la potestad de reclamar de otros, logrando una línea de igualdad. No son en sí mismas la realización de los derechos, pero permiten priorizar por medio de su reconocimiento. Considerando lo expuesto en este punto, resulta evidente que establecer un umbral mínimo de una obligatoriedad de condiciones sanitarias (PEAS) en beneficio de la población nacional, implica sobre cualquier decisión del Estado, una acción afirmativa 58   

o adhesión de la obligatoriedad por parte de la sociedad, involucrando en este compromiso a las IAFAS e IPRESS, caso contrario los mínimos exigibles perderán toda relevancia en el proceso de aseguramiento. El SIS debe estar preparado para ajustar sus procesos al cumplimiento de dichas garantías explícitas, de modo tal que pueda evitar o, en todo caso, reducir al mínimo el impacto de su no cumplimiento.

19.1.- Las garantías explicitas en el marco del PEAS.Tal como hemos señalado al inicio de este Capítulo, las garantías explícitas caracterizan al AUS como un régimen de garantía hacia la población, a través del establecimiento de mínimos específicos oponibles, bajo los cuales se considera que la IAFA encargada de otorgar cobertura, se encuentra en una situación de infracción. El régimen de “garantías explícitas” de este modo establece salvaguardas en las coberturas de salud en una serie de aspectos que desbordan el aspecto meramente prestacional y que inciden igualmente en las condiciones en las que se brinda (calidad), tiempo de atención (oportunidad) e incluso en sus aspectos financieros, siempre respecto a las coberturas incluidas en el PEAS. En estricto, si queremos ensayar una definición, podemos afirmar que tales garantías explícitas no son sino referentes mínimos a favor del asegurado, exigibles ante los organismos correspondientes en caso de incumplimiento. Al respecto, el Artículo 113° del Reglamento, expresamente señala lo siguiente: “Artículo 113.- DERECHOS DEL ASEGURADO Las Garantías Explícitas en Salud señaladas en el Artículo 5 Numeral 3 de la Ley, serán constitutivas de derecho para los asegurados del AUS bajo Plan de Beneficios del PEAS y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante las IAFAS a las que estén afiliados y en instancia de queja ante la SUNASA y las demás instancias que correspondan. Sin perjuicio de lo establecido por la Ley, el Ministerio de Salud dictará las normas e instrucciones generales sobre calidad y oportunidad, para las prestaciones que se otorguen a los asegurados del AUS en las IPRESS, teniendo presente los recursos físicos, humanos y presupuestarios disponibles y las normativas institucionales. La SUNASA estará a cargo de la supervisión del cumplimiento de las garantías explícitas por parte de las IAFAS y las IPRESS que actúan en los regímenes, subsidiado, semicontributivo y contributivo, y dictará las normas pertinentes para el cumplimiento de la garantía de protección financiera en resguardo a los derechos de los asegurados al AUS.” (El subrayado es nuestro).

Su inspiración en el modelo chileno resulta evidente, si se tiene en cuenta el Art. 2 de la Ley 19.96631 de dicha República en cuanto señala que: “Las garantías explícitas en Salud serán constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante el FONASA, 31

Establece un Régimen de Garantías Explícitas en Salud en Chile.

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las ISAPRES, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que corresponden”. Asimismo, en el Art. 24º se precisa: “En caso de incumplimiento, el afectado o quien lo represente podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud” El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud o PEAS, contempla dentro de su glosario de términos una definición de las mismas, a la que califica como “(…) un instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter con los que deben ser otorgadas las prestaciones del PEAS”. A mayor abundamiento, el Artículo 112° del Reglamento de la Ley Nº 29344, bajo el título Régimen de Garantías, precisa que: “Los mecanismos que son materia de regulación por el presente reglamento, deben garantizar para los afiliados al AUS intervenciones y prestaciones eficientes y eficaces desde el punto de vista médico y terapéutico, oportunas en cuanto a su entrega, y calidad, así cómo recoger los Principios y Criterios establecidos por los Artículos 3°, 4° y 5° de la Ley 29344, y en especial las garantías específicas referidas en el Numeral 3 del Artículo 5° de la Ley. Las garantías explícitas como instrumento de regulación sanitaria definen el carácter de las condiciones mínimas asegurables otorgadas a toda la población residente en el país. Incluye las relativas al derecho progresivo de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, las mismas que están asociadas a la atención de los problemas de salud incluidos en PEAS.” El Decreto Supremo Nº 016-2009-SA que aprueba el PEAS, dentro de una tónica de progresividad en las exigencias a las IAFAS e IPRESS, ha recogido p0r el momento únicamente a las garantías explícitas de oportunidad y calidad. Veamos a modo de ejemplo, las garantías explícitas contempladas en el rubro de población sana, Niña/o sano32: •

•

Como garantía de oportunidad, se contemplan tres: i) El control de CRED para todos los niños menores de un año que acuda a un establecimiento de salud, público o privado; ii) La administración de vacunas de acuerdo al calendario de vacunación vigente, a todos los niños menores de un año, en cada control de CRED; iii) La realización del tamizaje de anemia una vez al año, en todo menor de tres años de edad. Como garantía de calidad, establece que los controles de crecimiento y desarrollo serán realizados por un personal de salud capacitado.

Queda claro que en caso el establecimiento a través del cual la IAFA brinda la cobertura respectiva, no cumpla con estos mínimos, incurrirá en infracción respecto de la cual el asegurado quedará en pleno derecho de reclamar e incluso solicitar una indemnización por la transgresión de los mismos. En este sentido, cualquiera sea la IAFA que se encuentre a cargo de la cobertura, esta deberá adoptar las medidas del caso para el estricto cumplimiento de las garantías reconocidas, con miras a evitar futuras contingencias legales, las que previsiblemente serán más frecuentes en tanto más informado llegue a estar el asegurado, hecho que aún no se advierte en la presente etapa de implementación. Esto constituye un 32

Acápite VI Página 76 y 77del PEAS

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particular reto para el SIS, pues llevará necesariamente a suscribir convenios o contratos con su respectiva red de IPRESS (Que a la fecha es esencialmente la red del Ministerio de Salud), a fin de poder establecer y exigir los mecanismos de supervisión y auditoría que le permitan supervisar el cumplimiento de las garantías explícitas y, con ello, evitar o al menos disminuir el riesgo de contingencia para el ente financiador. De modo conjunto con la celebración de convenios o contratos de prestación de servicios, corresponderá igualmente al SIS establecer mecanismos de pago idóneos, que contribuyan a una mejor y más fluida coordinación entre dicha IAFA y su red de IPRESS.

19.2.- La Ley de Protección de los Derechos de los Usuarios.Mediante Ley N° 29415 se modificaron los artículos 15°, 23°, 29° y el segundo párrafo del artículo 29° de la Ley General de Salud, estableciendo un conjunto de derechos de los usuarios de los servicios de salud, muchos de ellos de carácter netamente programático como el contemplado en el nuevo artículo 15° de la Ley General de Salud acápite d) en el que se establece que el paciente tiene derecho a: “Solicitar la opinión de otro médico, distinto a los que la institución ofrece, n cualquier momento o ésta de su atención o tratamiento, sin que afecte el presupuesto de la institución, bajo responsabilidad del usuario y con conocimiento de su médico tratante”. Para los temas que nos conciernen son relevantes los establecidos en el acápite 15.3 del citado artículo 15° en cuanto establecen como derechos los siguientes: 15.3 Atención y recuperación de la salud a) b)

c) d)

e) f)

g)

h)

A ser atendida con pleno respeto a su dignidad e intimidad sin discriminación por acción u omisión de ningún tipo. A recibir tratamientos cuya eficacia o mecanismos de acción hayan sido científicamente comprobados o cuyas reacciones adversas y efectos colaterales le hayan sido advertidos. A su seguridad personal y a no ser perturbada o puesta en peligro por personas ajenas al establecimiento y a ella. Autorizar la presencia , en el momento del examen medico o intervención quirúrgica, de quieres no están directamente implicados en la atención médica, previa indicación del medico tratante. A que se respete el proceso natural de su muerte como consecuencia del estado terminal de la enfermedad. A ser escuchada y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se encuentre disconforme con la atención recibida, para estos efectos la Ley proveerá de mecanismos alternativos y previos al proceso judicial para la solución de conflictos en los servicios de salud. A recibir tratamiento inmediato y reparación por los daños causados en el establecimiento de salud o servicios médicos de apoyo, de acuerdo con la formativa vigente. A ser atendida por profesionales de la salud que estén debidamente capacitados, certificado y recertificados, de acuerdo con las necesidades de salud, el avance científico y las características de la atención , y que cuenten con antecedentes satisfactorios en su ejercicio 61 

 

profesional y no hayan sido sancionados o inhabilitados para dicho ejercicio, de acuerdo a la normativa vigente. Para tal efecto , se creara el registro correspondiente. Sin embargo, a diferencia de las garantías explícitas, estos no se refieren a derechos de aplicación inmediata, ni oponibles de modo directo. Antes bien, la propia Ley 29415 establece su necesidad de reglamentación y la consecuente especificación futura de las condiciones de exigencia de tales derechos. Esa es su diferencia más grande con el régimen analizado, que constituye mecanismos de exigencia inmediata, directa e indubitable, si bien lo que queda claro es que no será posible normar o actuar en contra de tales disposiciones.

19.3.- Las normas de protección al consumidor.Llegados a este punto, es importante hacer referencia a las disposiciones relativas a la protección del consumidor, habida cuenta que los usuarios de servicios tienen la condición de clientes o usuarios de la respectiva IAFA o IPRESS. En este punto, cabe determinar si el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual –INDECOPI, tiene facultades para intervenir en dicha materia, o si por el contrario, corresponde a la SUNASA en tanto ente fiscalizador supervisor, regulador y sancionador de las IAFAS. En principio, tenemos que la Ley de Organización y Funciones del INDECOPI, aprobada por el Decreto Legislativo N° 1033, establece que compete a la Comisión de Protección al Consumidor velar por el cumplimiento de la Ley de Protección al Consumidor y de las leyes que, en general, protegen a los consumidores33. Por su parte, el Decreto Legislativo N° 807 que aprueba la Ley sobre Facultades, Normas y Organización del INDECOPI, establece que dicho órgano tiene por encargo las investigaciones relacionadas con los temas de su competencia34, para lo cual está facultado para exigir a las personas naturales o jurídicas la exhibición de todo tipo de documentos que fueran necesarios así como realizar inspecciones en los locales, con o sin previa notificación35. Es decir, la norma en mención señala las funciones generales de esta entidad bajo el ámbito de un sistema de Protección al Consumidor que se aplica a todas las relaciones de consumo celebradas o cuyos efectos se produzcan en el territorio nacional, distinguiendo principalmente las relaciones de consumo entre un consumidor o usuario final, su proveedor y el producto o servicio materia de operación comercial. Sin embargo, en el año 2010 entró en vigencia la Ley Nº 29571 “Código de Protección y Defensa del Consumidor”, la que deroga de forma expresa el D.L. N° 716 sobre Protección al Consumidor, el D.S. N° 039-2000-ITINCI T.U.O de la Ley de Protección al Consumidor, el D.L N° 1045 Ley Complementaria del Sistema de Protección al Consumidor, el D.S. Nº 006-2009-PCM T.U.O de la Ley del Sistema Protección al Consumidor, entre otras normas que regulaban sobre la materia. Dicha norma contiene regulación aplicable a las empresas, sobre la información que deberán brindar a los usuarios sobre las características de los productos y servicios que 33 34 35

Conforme al artículo 27° del D.L N° 1033. Conforme al artículo 1° del D.L. N° 807 Conforme al artículo 2° del D.L. N° 807

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ofrecen, precios, recargos adicionales, medios de pago, garantías, condiciones y restricciones. Se establecen también responsabilidades civiles y administrativas; infracciones, multas y sanciones; así como las medidas cautelares que puede imponer ejerciendo las funciones de Autoridad Nacional de Protección y Defensa del Consumidor, velando por el cumplimiento de las disposiciones y la protección de los usuarios. A manera de detalle, el artículo 45° del Código de Protección y Defensa del Consumidor señala que: “El contrato de consumo tiene como objeto una relación jurídica patrimonial en la cual intervienen un consumidor y un proveedor para la adquisición de productos o servicios a cambio de una contraprestación económica. Las disposiciones del presente capítulo son aplicables a todos los contratos de consumo, sean celebrados por cualquier modalidad o forma, según la naturaleza y alcances correspondientes.” De ello se desprende que el contrato de afiliación a una IAFAS encaja también en el supuesto de un contrato de consumo, por lo que señalaremos los artículos más importantes a tener en cuenta: “Artículo 47º.- Protección mínima del contrato de consumo En los contratos de consumo se observa lo siguiente: a. En los contratos cuyas condiciones consten por escrito o en algún otro tipo de soporte, debe constar en forma inequívoca la voluntad de contratar del consumidor. Es responsabilidad de los proveedores establecer en los contratos las restricciones o condiciones especiales del producto o servicio puesto a disposición del consumidor. b. No pueden incluirse cláusulas o ejercerse prácticas que impongan obstáculos onerosos o desproporcionados para el ejercicio de los derechos reconocidos al consumidor en los contratos. c. Los consumidores tienen derecho a emplear los mismos mecanismos de forma, lugar y medios utilizados para la celebración de los contratos para desvincularse de estos, como por ejemplo la vía telefónica, cualquier medio electrónico u otro análogo. Esta facultad comprende la contratación de prestaciones adicionales o complementarias. d. En el caso de formularios contractuales, los caracteres de estos deben ser adecuadamente legibles para los consumidores, no debiendo ser inferiores a tres (3) milímetros. La redacción y términos utilizados deben facilitar su comprensión por los consumidores. e. Los proveedores deben entregar a los usuarios copia de los contratos y demás documentación relacionada con dichos actos jurídicos cuando estos hayan sido celebrados por escrito, incluidas las condiciones generales de la contratación. (…)” “Artículo 48º.- Requisitos de las cláusulas contenidas en un contrato de consumo por adhesión En los contratos de consumo celebrados por adhesión o con cláusulas generales de contratación, debe cumplirse con los siguientes requisitos: a. Concreción, claridad y sencillez en la redacción, con posibilidad de comprensión directa, sin reenvíos a textos o documentos que no se faciliten previa o simultáneamente a la conclusión del contrato, y a los que, en todo caso, debe hacerse referencia expresa en el documento contractual. b. Accesibilidad y legibilidad, de forma que permita al consumidor y usuario el conocimiento previo del contenido del contrato antes de su suscripción. c. Buena fe y equilibrio necesario en los derechos y obligaciones de las partes, lo que en todo caso excluye la utilización de cláusulas abusivas. 63   

Lo dispuesto en el presente artículo resulta de aplicación a los contratos celebrados en base a cláusulas generales de contratación, se encuentren o no sometidas a aprobación administrativa.” Asimismo, es importante resaltar que el Código regula lo concerniente a los servicios y seguros de salud. Es así que, el Capítulo II del Título IV de la norma bajo comentario, regula mecanismos de protección de los usuarios de productos o servicios de salud: “Artículo 69º.- Seguros de salud 69.1 Las empresas de seguros están en la obligación de informar clara y destacadamente al consumidor el tipo de póliza y la cobertura de los seguros de salud. 69.2 La prestación de servicios de seguros de salud y el contenido de sus contratos se sujetan a lo dispuesto por la regulación especial emitida por la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones.” En este sentido, las disposiciones señaladas resultan plenamente aplicables a las compañías de seguros en tanto éstas son empresas de seguros que ofrecen seguros de salud. Estas empresas se encuentran obligadas a prestar toda la información concerniente al tipo de póliza y la cobertura del seguro. Es importante citar el artículo 70º referido a los Planes ofrecidos por los proveedores de servicios de salud36: “Artículo 70°.- Planes y Programas ofrecidos por los proveedores de servicios de salud Los proveedores de servicios de salud que ofrezcan programas o planes que otorguen beneficios similares o equivalentes a los seguros de salud deben incluir en sus contratos determinadas condiciones mínimas: a. Información clara y destacada sobre lo que es materia del servicio. Particularmente debe informarse al consumidor sobre las restricciones en lenguaje de fácil comprensión para una persona no versada en la materia. b. Entrega bajo cargo del documento escrito en el que consten las condiciones del contrato. c. Entrega bajo cargo de una hoja resumen en la que consten las exclusiones, coberturas y condiciones relevantes de la póliza en términos comprensibles. d. Información sobre el monto de los beneficios y el precio del programa o plan de salud. La posibilidad de cualquier modificación del precio debe ser advertida de manera destacada al consumidor. e. Información sobre las consecuencias de falta de pago del precio para acceder a los servicios y beneficios contratados. f. Información sobre el alcance, riesgos o circunstancias excluidas de la cobertura del programa o plan de salud, las fechas y modalidades de pago del producto o servicio.

36

Se entiende que están comprendidas las compañías de seguros que ofrecen coberturas de riesgos de salud y las EPS, entre otras.

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g. Información sobre los establecimientos en los cuales puede hacerse valer el servicio contratado y sobre el representante del proveedor encargado de atender los eventos. h. Información sobre la vigencia del producto o servicio y las condiciones para la renovación del contrato. Como vemos, tales condiciones mínimas deberán ser cumplidas por las IAFAS, en tanto éstas son proveedoras de planes de aseguramiento universal en salud. También se debe precisar que el artículo 72º del Código señala que: “Artículo 72º.- Condiciones aplicables a los seguros de salud y planes y programas de salud Las empresas de seguros y los proveedores de servicios de salud no pueden, mediante la variación unilateral de las condiciones referidas a preexistencias, eliminar las coberturas inicialmente pactadas. Esta disposición también se aplica para las renovaciones de los planes o seguros de salud.”37 (El resaltado es nuestro) Bajo este escenario, el código considera también como cláusula abusiva en los contratos a aquellas que facultan al proveedor a modificar unilateralmente las condiciones referidas a las preexistencias a efectos de variar la cobertura pactada. Esto también se aplica en las renovaciones de planes o seguros de salud. Como vimos, tampoco el proveedor podrá suspender o resolver unilateralmente el contrato, salvo disposición legal distinta38; ni podrá resolverlo (cuando corresponda) sin que se comunique previamente o sin un plazo de antelación razonable. Como se puede ver, los planes y programas ofrecidos por los proveedores de servicios de salud (IAFAS) se encuentran sujetos a las disposiciones antes referidas en materia de protección al consumidor. Así también se encuentran sujetos a las disposiciones relativas a la supervisión y control de los mismos en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, conforme ya fue analizado en el numeral 1.1 del presente capítulo. Ahora, si bien es correcto afirmar que las IAFAS deberán observar las disposiciones contenidas en el Código de Protección y Defensa del Consumidor; queda precisar cuál es el órgano competente para resolver conflictos que versen sobre estas materias.

37

En este punto tener en cuenta que conforme a la Primera Disposición Complementaria de la Ley N° 29561 Ley que establece la continuidad en la cobertura de preexistencias en el plan de salud de las EPS: “La SUNASA supervisa y fiscaliza la aplicación de la presente Ley y determina las infracciones y sanciones derivadas de su incumplimiento”. 38 D.S N° 008-2010, Artículo 17°: “(…) Las IAFAS no podrán terminar la relación contractual con sus afiliados en forma unilateral, ni podrán negar la afiliación a quien desee ingresar al régimen, siempre y cuando se realice el pago del aporte, contribución o del subsidio correspondiente, salvo los casos excepcionales por abuso o mala fe del asegurado, de acuerdo con la normatividad que para el efecto expida la SUNASA.” (El subrayado es nuestro)

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Para ello, la Ley 29344 establece el Marco de Aseguramiento Universal de Salud en el artículo 9º señala que la SUNASA es la encargada de registrar, autorizar, supervisar, regular y sancionar a las IAFAS.39 En este sentido, recordemos que el artículo 31º del Reglamento de la Ley 29344 señala el ámbito de competencia de la SUNASA donde se ratifica que la Superintendencia ejerce competencias en materia de registro, autorización, regulación, supervisión, potestad sancionadora y demás precisadas en la Ley Marco de Salud, sobre las actividades vinculadas al aseguramiento universal en salud de las IAFAS y todas aquellas entidades públicas, privadas o mixtas que ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular anticipado. Así también, “ejerce competencia en materia de supervisión de la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia de la provisión de las prestaciones de salud.” Ahora bien, tal y como ya fue analizado en el numeral 1.1, el Reglamento de la Ley 29344 determinó la existencia de órganos Resolutivos y Consultivos de la SUNASA. El artículo 54° señala que la SUNASA contará con un Centro de Conciliación y Arbitraje y con una Junta de Usuarios que será el órgano consultivo externo responsable de emitir consultas y opiniones. Además, se debe tener en cuenta que conforme al artículo 72°, “En los conflictos directos entre los agentes vinculados al proceso de aseguramiento universal en salud y los asegurados en general, es obligatorio el sometimiento de las partes al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA o en las instituciones con las que hubiese celebrado convenios de modo descentralizado.” En consecuencia, INDECOPI no resultará competente frente a las controversias suscitadas entre los asegurados y las IAFAS, ya que existe una instancia especial facultada para dirimir cada caso. Si bien hemos llegado a la conclusión antes señalada, no debemos dejar de mencionar que el Código de Defensa y Protección del Consumidor no señala de manera precisa que la competencia en materia de relaciones de consumo dentro del Sistema de Aseguramiento Universal en Salud, corresponde a la SUNASA. En ese sentido, el Código de Defensa y Protección del Consumidor que fue aprobado con posterioridad a la Ley 29344, contiene un vacío en lo referente al AUS, por lo que a la luz de las normas vigentes se podría entender que existe una duplicidad de competencias entre ambas instituciones. Sin embargo, a fin de reforzar nuestra posición con respecto a la competencia de la SUNASA, citamos el siguiente artículo del Código de Protección y Defensa del Consumidor: “Artículo 105°.- Autoridad competente El Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual (Indecopi) es la autoridad con competencia primaria y de alcance nacional para conocer las presuntas infracciones a las disposiciones contenidas en el presente Código, así como para imponer las sanciones y medidas correctivas establecidas en el presente capítulo, conforme al Decreto 39

Tener en cuenta que el artículo 56° del Reglamento de la Ley 29344 indica que “La potestad para imponer sanciones a las IAFAS e IPRESS vinculados al proceso de Aseguramiento Universal en Salud, compete de modo exclusivo a la SUNASA, de conformidad con las reglas contempladas en el presente Capítulo y dentro de los límites de sus competencias y atribuciones, establecidas en la Ley y en el presente Reglamento.”

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Legislativo núm. 1033, Ley de Organización y Funciones del Indecopi. Dicha competencia solo puede ser negada cuando ella haya sido asignada o se asigne a favor de otro organismo por norma expresa con rango de ley.” De acuerdo a ello, entendemos que la norma con rango de ley que asigna la competencia a la SUNASA es precisamente la Ley 29344, cuyo artículo 9° crea este organismo, otorgándole facultades expresas sobre las IAFAS y los asegurados. Esta posición, también es reafirmada por la Resolución Nº 167-2009/SC2 emitida por el Tribunal de Defensa de la Competencia y de la Propiedad Intelectual (29.01.2009), donde se advierte que “los procesos administrados por el centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS replican el sistema de protección al consumidor desarrollado por el INDECOPI” (conforme al numeral 21 de la Resolución). Si bien esta Resolución fue emitida con anterioridad a la aprobación de la Ley 29344, al ser creada la SUNASA sobre la base de SEPS, y al no precisarse hasta el momento de manera expresa cual de las dos instituciones tiene competencia exclusiva, entendemos que sus disposiciones siguen siendo aplicables en el marco de AUS. El numeral 22 de la mencionada resolución menciona que “si bien existe una controversia entre las partes, deberá ser resuelta por el órgano que las normas específicas han considerado competente, esto es, la SEPS a través de su centro de Conciliación y arbitraje”. En aquella oportunidad la Sala estableció expresamente que: “la Sala considera que los alcances del Decreto Legislativo716 deben ser entendidos de modo tal que en los casos en los que se asigne a un organismo distinto de la Comisión la facultad de resolver los reclamos presentados por los usuarios en determinados supuestos, específicos y expresos, y se advierta que tal organismo posee un sistema que permita la protección de los intereses de los consumidores de manera similar al utilizado por la Autoridad Administrativa, la Comisión y esta Sala no serán competentes para conocerlos, incluso cuando dichos conflictos se hayan generado en el marco del incumplimiento de una relación de consumo y sean pasibles de ser sancionadas por el Decreto Legislativo 716.”40 En tal sentido entendemos que, dichos fundamentos pueden aplicarse de manera similar para sustentar la competencia del Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA como el organismo encargado de resolver las controversias presentadas en el marco del AUS (incluyendo las derivadas de una relación de consumo), pues éste órgano replica el sistema de protección al consumidor relacionado a la prestación de servicios de salud desarrollado por el INDECOPI. A mayor abundamiento, esta posición es reafirmada con uno de los métodos de interpretación de normas; pues ante un conflicto normativo entre leyes, es la disposición especial (Ley 29344) la que deberá primar sobre la general (Código de Protección y Defensa del Consumidor). En ese sentido, respecto de este principio, el jurista Marcial Rubio señala: “La disposición especial prima sobre la general, lo que quiere decir que si dos normas con rango de ley establecen disposiciones contradictorias o alternativas pero una es aplicable a un espectro más general de situaciones y otra a un espectro más restringido, primará ésta sobre aquélla en su campo específico.”41 40 41

Numeral 14 de la Resolución Nº 167-2009/SC2 RUBIO CORREA, Marcial. “El Sistema Jurídico”. Lima: Fondo Editorial PUCP, 1984, p. 143.

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En conclusión INDECOPI no resultará competente frente a controversias presentadas entre usuarios y una IAFAS sobre temas de Aseguramiento Universal, pues cuentan con una instancia especial designada por una norma especial, avocada a la resolución de este tipo de reclamos, la cual se vale de los mismos principios y normas similares que replican las disposiciones del Sistema de Protección al Consumidor. Sin embargo es necesario, que el INDECOPI y la SUNASA lleguen a un acuerdo expreso, que pueda delimitar con claridad sus competencias, o bien precisarlas, pues de no darse ello, existirá el riesgo de la duplicidad de competencias, lo cual como hemos visto, sólo puede ser salvado por medio de la interpretación de las normas.

20.- Responsabilidad de las IAFAS versus las IPRESS EL inciso h) del Artículo 11 del Reglamento de la Ley Nº 29344, que desarrolla las funciones de las IAFAS; precisa su responsabilidad solidaria con las IPRESS frente a los usuarios por los planes de salud que oferta a través de infraestructura propia o de terceros, sin perjuicio del derecho derepetición a que hubiere lugar. La SUNASA definirá el procedimiento de atención al usuario. Luego, en el último párrafo del Artículo 24º del mismo Reglamento, bajo el título Funciones de las IPRESS, precisa que estas son “responsables frente a los usuarios por las prestaciones de salud con oportunidad y calidad qué brinden”. No haciendo mayor precisión sobre una corresponsabilidad involucrando para ello a las IAFAS. Por su parte, en el Artículo 60° (Responsabilidad de las IAFAS e IPRESS), refiere que estas son imputables a las IAFAS e IPRESS vinculados al proceso de Aseguramiento Universal enSalud las infracciones en las que incurran las personas naturales o jurídicas que actúen através de ellos. Siendo los responsables en estos casos y en las comisiones de infracción que pudieran incurrir por comisión u omisión las IAFAS o IPRESS quien ostente la máxima autoridad, según se precisa en el Artículo 63º del Reglamento antes citado.

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TERCERA PARTE

COMPONENTES 2. Tercera parte del Informe General: Análisis específico de las normas aplicables al SIS en el marco del AUS. Problemas, oportunidades y perspectivas 3. Cuarta parte del Informe General: Normas para la adecuación del SIS a una IAFA a. Autonomía del SIS como IAFA b. Determinación del Plan de Salud – i. ii. iii. iv.

Relación entre el PEAS y la cobertura ofrecida por el SIS Aprobación de planes en el régimen semicontributivo Otros planes que pueda ofrecer el SIS Determinación del costo del Plan de Salud

c. Determinación de las IPRESS i. IPRESS del Sector Público 1. Adscritas al MINSA o a las DISAS 2. Otras IPRESS Públicas ii. IPRESS del Sector Privado d. Mecanismos de Pago i. Determinación ii. Revisión e. Auditoría Médica de las prestaciones contratadas f.

Régimen de garantías explícitas. Traslado de responsabilidad

g. Intercambio de servicios con otras IAFAS h. Referencias i.

Afiliación y Desafiliación i. Cambio de régimen del asegurado: Mejora o empeoramiento de sus condiciones económicas ii. Relación del SIS con IAFAS sujetas a planes de salud específicos iii. Articulación con Planes de Salud preexistentes y Planes de Salud Complementarios 69 

 

iv. Contratos de afiliación automático, electrónico y tradicional j.

Autonomía financiera i. ii. iii. iv. v.

Recursos del SIS por transferencia del Tesoro Público Recaudación en los regímenes contributivos y semicontributivos Venta de servicios a otras IAFAS o Fondos Facultades coactivas Otras fuentes

k. Procesos de contratación de bienes y servicios vinculados a sus operaciones i. ii. iii. iv. l.

Contratación de IPRESS Medicamentos e instrumental médico Personal en salud Otros procesos vinculados con la cobertura de sus servicios

Otros procesos no vinculados con sus operaciones

m. Línea de tiempos y etapas de implementación 4. Anexos a. Anexo 1: Proyecto de adecuación del SIS a IAFA. Escenarios de norma como Decreto Supremo y como norma con rango de Ley. b. Anexo 2: Proyecto de norma de adquisiciones aplicable al SIS. Escenarios de norma como Decreto Supremo y como norma con rango de Ley. c. Anexo 3: Análisis de mecanismos de pago

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TERCERA PARTE FUNCIONAMIENTO Y ADECUACION ESPECÍFICO DEL SIS EN EL AMBITO DEL AUS ANALISIS NORMATIVO

21.- SUMARIO Hemos analizado en la Segunda Parte las normas generales que se han visto afectadas, modificadas o que, por el contrario mantienen su concordancia bajo el nuevo régimen del Aseguramiento Universal en Salud, aún cuando en estos caso se requiera de una necesaria labor de adecuación, como ya se ha señalado. Sobre la base de este análisis, podrá determinarse las necesidades normativas del SIS, a fin de cumplir con el adecuado desarrollo de sus actividades como IAFA y específicamente como la IAFA Pública a cargo de los regímenes semi contributivo y subsidiado. Para tales efectos, el análisis que se efectúa se dividirá en i) Normas que delimitan el ámbito de competencias del SIS; ii) Normas sobre financiamiento; iii) Normas sobre organización; iv) Normas prestacionales; v) Normas de procedimiento y; vi) Impacto presente del AUS para el SIS. Particular atención merecerá en este acápite las nuevas responsabilidades y contingencias que asume el SIS en función a su calidad de IAFA, específicamente en lo que se refiere a su forma de organización, relación con sus proveedores de servicios (IPRESS) ya sean públicos o privados, la organización de su cadena logística de aprovisionamiento (compra de medicamentos), medios de pago y responsabilidades frente a sus afiliados y ente supervisor (garantías explícitas y régimen de sanciones de la SUNASA respectivamente), si bien cabe precisar que a la fecha esta Tercera Parte tiene únicamente un carácter introductorio, puesto que en su mayor parte será desarrollado de modo conjunto con la elaboración del Proyecto de Norma que es el componente central del tercer entregable.

22.- NORMAS QUE PRECISAN O AMPLIAN EL AMBITO DE COMPETENCIAS DEL SIS El Artículo 3° de la Ley N° 29344 – Ley de Aseguramiento Universal en Salud, establece en que: El aseguramiento universal en salud es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Por su parte, el Artículo 78° de la misma norma, define como IAFAS, entre otras, al Seguro Integral de Salud, Seguro Social de Salud (EsSalud), las Sanidades de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía Nacional del Perú, la Entidades Prestadoras de Salud (EPS), las Compañías de Seguros Privados de Salud, las Entidades de salud que ofrecen servicios de salud prepagadas, los Autoseguros y fondos de salud. 71   

Esto quiere decir que, más allá de los requisitos que deban cumplirse o los mecanismos de adecuación que deban observarse, la naturaleza jurídica de tales instituciones, entre las que se cuenta al Seguro Integral de Salud, es la de desarrollar sus actividades como entes financiadores del AUS a través de su respectiva red de IAFA, bajo la supervisión de la SUNASA y otorgando como mínimo la cobertura del PEAS. De este modo, el Artículo 13° establece que el PEAS “(…) consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios”, debiendo ser “(…) ofertado de manera obligatoria por todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud. Cualquier beneficiario puede exigir su cumplimiento ante las instancias de regulación y supervisión respectivas sin perjuicio de las acciones legales que pudieran instaurarse ante la autoridad correspondiente por su inobservancia o cumplimiento tardío o deficiente”42. Ello implica por un lado una obligación de atender determinadas condiciones mínimas en prestaciones y calidad al conjunto de asegurados por la respectiva IAFA, bajo las responsabilidades que le corresponden a cada una de ellas por las situaciones de incumplimiento en las que incurran. La pregunta en ese sentido es ¿Cuál es el universo de asegurados de cada una de tales IAFAS específicamente los que corresponden al SIS?: La respuesta es sencilla. Sobre este tema, el Artículo 19° diferencia entre el régimen contributivo, que comprende a la mayor parte de las IAFAS ya mencionadas y dentro del cual la vinculación entre el asegurado y el seguro contratado es través de un pago o cotización, sea por cuenta propia o de su empleador y; el régimen subsidiado que comprende a los afiliados vinculados por un financiamiento público total orientado a las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos y se otorga a través, que se encuentra a cargo del SIS. Asimismo, establece un régimen semicontributivo, en el cual tanto el aporte como el subsidio son únicamente parciales; este régimen, de acuerdo a lo contemplado en el artículo 20° numeral 2 de la misma norma, se encontraría igualmente a cargo del SIS43. Señalado lo anterior, queda claro que el SIS estaría a cargo tanto de los regímenes subsidiados como del régimen contributivo, quedando a cargo del resto de IAFAS las coberturas a cargo del régimen contributivo. De este modo, de manera preliminar podemos concluir que el SIS se constituye como la IAFA más grande y de mayor 42

Artículo 14° de la Ley N° 29344. Artículo 20°.- De las fuentes de financiamiento de los regímenes subsidiado y semicontributivo Los fondos intangibles destinados exclusivamente a cubrir las prestaciones contenidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) para los afiliados al régimen subsidiado y semicontributivo son los siguientes: 1. Los recursos asignados por el Estado a la vigencia de la presente Ley, al Seguro Integral de Salud y los demás que se asignen posteriormente. 2. Los aportes y contribuciones que realicen los afiliados al Seguro Integral de Salud, de acuerdo con el régimen de financiamiento. 3. Los fondos que los gobiernos regionales y locales les asignen en base a la adecuación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). 4. Otros que la ley les asigne. El Estado debe incrementar progresivamente, cada año, de manera obligatoria los fondos destinados al financiamiento del régimen subsidiado y semicontributivo.

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número de afiliados en nuestro medio, al menos en tanto nuestro país mantenga índices altos de pobreza y población económicamente vulnerable. Dicho todo lo anterior, la pregunta que salta es para qué hacer referencia a las normas que históricamente ampliaron el ámbito de competencias del SIS, si es que a la fecha queda claro que su competencia se encuentra referida a los regímenes previstos para los dos segmentos poblacionales más vulnerables. La respuesta es relevante por dos motivos: i) Desde el punto de vista subjetivo, el análisis normativo nos permitirá delimitar principalmente el ámbito del no necesariamente preciso régimen semi contributivo; ii) Desde el punto de vista objetivo, el análisis nos permitirá determinar la posibilidad de ampliar las coberturas a cargo del SIS que excedan el PEAS (pues queda claro que no podrá disminuirlas por constituirse en el nuevo mínimo). En el centro de este análisis se encuentra el carácter necesario de los dos regímenes a ser administrados por el SIS, incluso a nivel crítico si tenemos en cuenta que las personas que carecen de recursos para asegurar o cubrir de modo directo sus costos de atención de salud, estarán abiertamente descubiertas en todo aquello que no sea atendido por las coberturas ofrecidas por el SIS.

22.1.- Ámbito Subjetivo del SIS en el Régimen Subsidiado.- Como ya se ha precisado en las secciones primera y segunda de este trabajo, el SIS nació de la integración de diversos regímenes preexistentes, todos ellos orientados a población de escasos recursos económicos, los que progresivamente fueron incorporando otros segmentos poblacionales con las mismas características, hasta llegar al estado actual, en el cual – bajo el esquema del AUS se le ha conferido los regímenes subsidiado y semicontributivo en su totalidad. Así las cosas, el SIS se encuentra a cargo de los regímenes subsidiado y semicontributivo, entendidos ambos como los sectores más vulnerables de la población peruana, los primeros sin capacidad contributiva para contratar un seguro de salud, los segundos con una capacidad limitada. En esta línea, resulta claro que las normas que ampliaron la cobertura del SIS bajo el régimen subsidiado, han quedado subsumidas y su incorporación ratificada bajo el ámbito del AUS. Ello incluye los términos de la Ley Nº 28588 – Ley que incorporó al SIS a la población mayor de 17 años en situación de extrema pobreza y pobreza, Ley Nº 27660 – Ley que declara de carácter prioritario el Seguro Integral de Salud para las organizaciones sociales de base y WaWa Wasis; D.S Nº 006-2003-SA, Reglamento de la Ley Nº 27660 Ley que declara de carácter prioritario el Seguro Integral de Salud para las organizaciones sociales de base y Wawa Wasis, la Ley Nº 27475 – Ley que regula la actividad del lustrabotas (Ley Nº 27597 modifica la denominación lustrabotas por lustradores de calzado) y su Reglamento, el Decreto Supremo Nº 006-2002-TR, Reglamento de la Ley que regula la actividad de los lustradores de calzado; el Decreto Supremo Nº 006-2006-SA que amplia prestaciones de salud del SIS para la población de Amazonia y alto Andina dispersa y excluida, víctimas de violencia social y agentes comunitarios de salud y; el Decreto Supremo Nº 018-2006-SA que amplía las prestaciones del SIS para la población de moto taxistas a Nivel Nacional, así como toda otra norma que haya incorporado dentro del régimen subsidiado.

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De este modo, aún si estas normas hubiesen sido derogadas, que no es el caso, su contenido se encuentra comprendido bajo el régimen subsidiado y por tanto resultan plenamente aplicables por derecho propio. En todos los casos, el criterio de medición de personas comprendidas en este régimen, se efectuará sobre la base del SISFOH.

22.2.- Ámbito Subjetivo del SIS en el Régimen Semicontributivo No existe norma que prohíba a una IAFA orientada principalmente a dar cobertura bajo el régimen subsidiado, a otorgar coberturas bajo régimen contributivo o parcialmente contributivo, es decir aquel en el cual el financiamiento de la cobertura a brindar ésta cubierto de modo insuficiente por el aporte de los afiliados, subsidiándose la diferencia. Al respecto, el Artículo 19º de la Ley, caracteriza en su numeral 3 al régimen semicontributivo como aquel que: “Comprende a las personas que están afiliadas a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, por medio del financiamiento público parcial y aportes de los asegurados y empleadores, según corresponda. El Poder Ejecutivo establece los mecanismos de regulación que estime necesarios para evitar que los afiliados obligatorios al régimen contributivo y las personas de altos ingresos se beneficien de los subsidios previstos en la presente Ley”. Esta característica es ratificada en el artículo siguiente, cuando se hace referencia de modo simultáneo al financiamiento de los regímenes subsidiado y semicontributivo, tal como sigue:

“Artículo 20°.- De las fuentes de financiamiento de los regímenes subsidiado y semicontributivo Los fondos intangibles destinados exclusivamente a cubrir las prestaciones contenidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) para los afiliados al régimen subsidiado y semicontributivo son los siguientes: 1. Los recursos asignados por el Estado a la vigencia de la presente Ley, al Seguro Integral de Salud y los demás que se asignen posteriormente. 2. Los aportes y contribuciones que realicen los afiliados al Seguro Integral de Salud, de acuerdo con el régimen de financiamiento. 3. Los fondos que los gobiernos regionales y locales les asignen en base a la adecuación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). 4. Otros que la ley les asigne. El Estado debe incrementar progresivamente, cada año, de manera obligatoria los fondos destinados al financiamiento del régimen subsidiado y semicontributivo.” Respecto al régimen semicontributivo, que es al que nos referimos en el presente acápite, para el caso del SIS existe un régimen preestablecido con anterioridad a la vigencia de la Ley Nº 29344 y respecto a los cuales corresponderá al SIS adecuar su funcionamiento sobre la base del PEAS. 74   

Específicamente nos referimos a la cobertura a otorgar al personal perteneciente a las MYPS en el marco del Decreto Supremo Nº 007-2008- TR, que aprobó el Texto Único Ordenado de la Ley de Promoción de la Competitividad, Formalización y Desarrollo de la Micro y Pequeña Empresa y del Acceso al Empleo Decente – Ley MYPE. Dicha norma ha sido modificada por el Decreto Supremo Nº 008-2008-TR, que aprobó el Texto Único Ordenado del Reglamento de la Ley de Promoción de la Competitividad, Formalización y Desarrollo de la Micro y Pequeña Empresa y del Acceso al Empleo Decente – Reglamento de la Ley MYPE, siendo su norma reglamentaria la aprobado por el Decreto Supremo Nº 024-2009-PRODUCE, que modifica el Reglamento del Texto Único Ordenado de la Ley de Promoción de la Competitividad, Formalización y Desarrollo de la Micro y Pequeña Empresa y del Acceso al Empleo Decente. El detalle de estas normas y sus alcances en el marco del AUS será parte del tercer entregable.

22.3.- Ámbito Objetivo del SIS – EL PEAS como nuevo mínimo En este acápite, como parte del tercer entregable, se desarrollará la relación entre el PEAS, como Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, en relación a las coberturas que venía prestando anteriormente el SIS como parte del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS), que en principio es sustituido por dicho PEAS. No debe perderse de vista sin embargo lo señalado en el artículo 18º de la Ley cuando señala en su segundo párrafo que: “Artículo 18°.- Planes de aseguramiento específicos y derechos adquiridos.(…) Ninguna entidad pública, privada o mixta que brinde servicios de aseguramiento en salud puede invocar las normas de la presente Ley para afectar los derechos adquiridos contenidos en los planes contratados, reduciendo las intervenciones o prestaciones contenidas en ellos.” De hecho, el Plan de Salud con el que cuenta a la fecha el SIS para la atención de sus coberturas, supera en diversos aspectos el PEAS, otorgando una cobertura que se encuentra por encima mínimo establecido. Ello es así en relación a un conjunto de normas que se encuentran en vías de lo sustitución por el PEAS una vez implementado el AUS, cuyo análisis al menos para la población previamente afiliada a la fecha de vigencia de la Ley Nº 29344, debe tenerse en cuenta, como son los siguientes: a) Decreto Supremo Nº 003-2008-SA, que establecen Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias Garantizadas para la reducción de la desnutrición crónica infantil y salud materno neonatal. b) Decreto Supremo Nº 004-2007-SA, que establece el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias de aplicación obligatoria para todos los establecimientos que reciban financiamiento del SIS.

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c) Decreto Supremo Nº 003-2002-SA, que establece las disposiciones referidas a las prestaciones ofrecidas por el SIS. d) R.M Nº 277-2008/MINSA, Amplían Listado Priorizado de intervenciones Sanitarias establecidas por D.S 044-2007-SA. e) R.M Nº 193-2008/MINSA, Aprueban NTS 063-MINSA/DGSP.v.01 Norma Técnica de salud para la implementación del Listado Priorizado de Intervenciones de salud garantizadas para la reducción de la desnutrición crónica infantil y salud materno neonatal. f) R.M Nº 401-2007/MINSA, Aprueba la Directiva Administrativa Nº 111MINSA/SIS-v.01 que establece nomas complementarias para la implementación del D.S 044-2007-SA. g) Ley Nº 28750 – Ley que amplía la cobertura del SIS a Enfermedades Oncológicas.

De hecho, queda clara que la opción adoptada para el SIS es el de mantener coberturas ampliadas a través de planes complementarios que superen los límites del PEAS, conteniendo coberturas que exceden de su límite. Es así que mediante la Resolución Jefaturales N° 133-2010/SIS y N° 134-2010/SIS, modificadas ambas por la Resolución Jefatural N° 026-2011/SIS y en forma conjunta con el Decreto Supremo N° 016-2009-SA que aprueba el PEAS actualmente vigente; ha quedado definido el ámbito de las prestaciones – tanto mínimas como complementarias – que brinda el SIS a sus afiliados en el marco del PEAS. Esta opción resulta plenamente razonable si se tiene en cuenta que el SIS, al menos en su régimen contributivo, es la última forma de acceso a personas que, de otro modo, no tendrían mecanismo de aseguramiento alguno, de modo tal que su cobertura no debe restringirse necesariamente al mínimo, máxime si dada su situación económica, la cobertura de prestaciones complementarias resulta, al menos, altamente problemática.

23.- NORMAS SOBRE FINANCIAMIENTO Y MEDIOS DE PAGO En este acápite, corresponde hacer referencia a las disposiciones que regulan la captación de recursos del SIS, modo de aplicación y medios de pago, procediéndose a elaborar igualmente las disposiciones a ser proyectadas como producto final del presente estudio. Este tema será tratado con detalle en la sección cuarta y en los Anexos, en los que se efectúa un análisis y propuesta normativa sobre los aspectos financieros del SIS como IAFAS y los mecanismos de pago aplicables, según una amplia gama de posibilidades cuya definición le compete al SIS en función a su contraparte en el convenio o contrato. Sin perjuicio de ello, resulta relevante tener en cuenta las siguientes normas: • •

Ley Nº 27812 – Ley que determina las fuentes de financiamiento del Seguro Integral de Salud – SIS. D.S Nº 019-2008-SA, Amplían alcances para el reembolso de las prestaciones del Seguro Integral de Salud por un plazo de 90 días. 76 

 

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R.M Nº 240-2009*/MINSA, Aprueban el tarifario del SIS para componentes subsidiado y semisubsidiado, definiciones operacionales. (Deroga la R.M 7252005/MINSA) R.M Nº 650-2008/MINSA, Disponen la no aplicación a los asegurados del SIS residentes en los departamentos de Tumbes y Piura, de la exclusión del Listado priorizado de intervenciones Sanitarias, referida a la atención rural fuera del territorio Nacional. R.M Nº 629-2008/MINSA, Aprueba condiciones, procedimientos y requisitos para el reembolso de prestaciones brindadas por establecimientos de salud públicos y privados a afiliados al SIS. R.M Nº 610-2008/MINSA, Aprueban Directiva Administrativa Nº 139-2008MINSA/SIS-v. 01 que regula el reembolso de las prestaciones de servicios de salud, en el marco del D.S 019-2008-SA. R.M Nº 422-2007/MINSA, Aprueba la Directiva Administrativa 112-2007MINSA/SIS.v.01 que regula el proceso de pago para prestaciones del Seguro Integral de Salud –SIS. R.M Nº 727-2003-SA-DM, Establece la Directiva Nº 014-MINSA/SIS-v-01 que regula los pagos por prestaciones del SIS a Establecimientos Prestadoras de Servicios de Salud. (derogada por R.M Nº 422-2007-SA-DM). R.M Nº 725-2005/MINSA, Aprueba el tarifario del SIS para el componente subsidiado y semisubsidiado, definiciones operacionales. R.M Nº 240-2009/MINSA, que aprueba el tarifario del Seguro Integral de Salud para los componentes subsidiado y semisubsidiado. R.M Nº 380-2009/MINSA, que aprueba disposiciones especiales para el financiamiento de prestaciones por el Seguro Integral de Salud (SIS)de los asegurados que se atienden en establecimientos de salud del ámbito del Valle de los Ríos Apurímac y Ene (VRAE)

La mayor parte de estas disposiciones quedará subsumida dentro del nuevo universo de relaciones que surgen con motivo del AUS, una vez concluida su implementación, siendo que en los casos restantes, la vigencia de nuevas disposiciones estará en función a la formalización y constitución del SIS como fondo, tanto para sus prestaciones en el régimen subsidiado como semicontributivo. En esto caso, la norma que se desarrolla empodera al SIS para que apruebe e implemente las medidas que considere pertinente para el establecimiento de las condiciones en las cuales podrá contarse con financiamiento distinto al tradicional (transferencia del tesoro público) y reconocimiento de prestaciones brindadas por terceros. 24.- NORMAS DE ORGANIZACIÓN La organización del SIS se encuentra en proceso de adecuación a fin de poder desempeñarse como IAFAS, condición que formalmente ya ha obtenido, mediante la Resolución de Intendencia General N° 008-2011-SUNASA/IG del 25 de enero de 2011, pero que es necesario a su forma organizativa material. Para tales efectos, cabe tener en cuenta las siguientes normas preexistentes:

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D.S Nº 009-2002-SA, Aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del SIS. D.S Nº 026-2002-SA, Aprueba el Cuadro de Asignación de Personal del SIS. D.S Nº 034-2008-PCM, Aprueba la calificación de los organismos públicos de acuerdo a lo dispuesto en la Ley Nº 29158.

Al menos las dos primeras se verán afectadas por el nuevo Reglamento de Organización y Funciones del SIS, que estando en vía de análisis, busca adecuar la institución a su nuevo rol como IAFAS, dentro de un universo de IAFAS respecto de las cuales será una de las que cuente con más afiliados (junto con EsSalud), sino con mucho con la cuente con el mayor número de ellas. La nueva estructura propuesta hace especial énfasis en el carácter descentralizado del SIS, que le permitirá asumir en mejores condiciones las actividades de control sobre su red de IPRESS, así como el ejercicio de sus nuevas competencias, entre las que cabe destacar las competencias coactivas y financieras.

25.- NORMAS PRESTACIONALES En este acápite, corresponde hacer referencia a las normas que regulan las prestaciones o coberturas que corresponderá brindar al SIS como IAFA por un lado y a sus relaciones con las IPRESS a través de las cuales brinda servicios, por el otro. Sobre este tema, tal carácter dual permite determinar tanto el universo de prestaciones contenidas, encontrándose directamente vinculado con las prestaciones contenidas en el PEAS y la posibilidad de brindar coberturas complementarias a dicho plan esencial, como ya lo ha establecido el SIS mediante la Resolución Jefatural N° 133-2010/SIS y N° 134-2010/SIS, modificadas ambas por la Resolución Jefatural N° 026-2011/SIS y en forma conjunta con el Decreto Supremo N° 016-2009-SA Sin perjuicio de ello, existe un conjunto de dispositivos de interés para el tema que nos ocupa, conforme se detalla a continuación, vigentes en tanto el SIS no dicte las nuevas disposiciones en el marco de sus nuevas competencias y en vía de implementación del AUS. •

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R.M Nº 315-2007/MINSA, Aprueba Directiva Administrativa Nº 110-2007MINSA/DGSP-v-01 para la implementación de flujogramas de atención de afiliados del Seguro Integral de Salud en establecimientos del Ministerio de Salud. R.M Nº 316-2007/MINSA, Aprueba NTS 056-MINSA/SIS/DGSP-V-01 Norma Técnica de Salud para la implementación de LPIS en el marco del Plan de Aseguramiento Universal en Salud en establecimiento del MINSA a Nivel Nacional. R.M Nº 591-2006/MINSA, Aprueba normas complementarias para la aplicación del D.S Nº 006-2006-SA y modifica la Directiva Nº 030-MINSA –v-01 que regula el proceso de afiliación de los beneficiarios del SIS aprobado por R.M Nº 186-2004/MINSA. R.M Nº 769-2004/MINSA, Aprueba Norma Técnica de Categorización de establecimientos.

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R.M Nº 751-2004/MINSA, Aprueban Norma Técnica de Referencia y Contra Referencia.44

26.- NORMAS DE PROCEDIMIENTO, AFILIACION Y DESAFILIACION En este acápite, como parte del Tercer Entregable se deben analizar las normas que regulan lo indicado en el presente acápite. Para tales efectos, se tendrá en cuenta las siguientes normas: • •

D.S Nº 007-2009-SA, Aprueba el Texto Único de Procedimientos Administrativos del SIS y deroga el D.S Nº 017-2005-SA. R.M Nº 186-2004/MINSA, Aprueba Directa Nº 030-MINSA-v-01 que regula el proceso de afiliación de los beneficiarios del SIS (Mod. Por R.M Nº 5912006/MINSA.

Tales normas debe ser contrastadas con las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo N° 008-2010-SA, vigente Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, que establece como criterio de medición para la incorporación de afiliados al régimen contributivo la información que obra en el SISFOH, así como con las propias consideraciones del proyecto que se analiza en la sección cuarta.

27.- IMPACTO PRESENTE DEL AUS PARA EL SIS Está referido a la forma de implementación del AUS y su relevancia para el SIS. Deben mencionarse, como relevantes, las siguientes normas: •

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D.S Nº 011-2009-SA, que crea el Comité Técnico Implementador Nacional responsable de la conducción del proceso de Aseguramiento Universal en Salud. D.S Nº 011-2009-SA, Crea Comité Técnico Implementador Nacional responsable de la conducción del proceso de Aseguramiento Universal en Salud. D.S Nº 016-2009-SA, Aprueba Plan Esencial de aseguramiento en Salud – PEAS. D.S Nº 015-2006-SA, Modifica el anexo del D.S Nº 066-2006-SA. D.S Nº 002-2002-JUS, Crean Comisión especial de asistencia a los Indultos inocentes CEAII. D.S Nº 002-2004-SA, Modifica el anexo del D.S Nº 003-2002-SA.

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Igualmente se analizará la R.M Nº 690-2008-MINSA, Establecen disposiciones aplicables para el caso de los asegurados del Seguro Integral de Salud residentes en el departamento de Loreto que se atiendan en hospital de Colombia.

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Cuarta parte del Informe General Normas para la adecuación del SIS a una IAFAS

28. Autonomía del SIS como IAFAS Uno de los primeros aspectos que resultan esenciales para la adecuación del SIS como IAFA, es un empoderamiento, de modo tal que la mayor parte de las decisiones que adopte respecto de los planes de salud que brinda, correspondan a decisiones propias, no aprobadas por terceros, aún cuando este tercero sea Ministerio de Salud, sin perjuicio de su papel como ente rector en materia de aseguramiento universal en salud. En efecto, el SIS es una IAFAS más dentro del universo de Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud, participando en el marco del AUS con otras instituciones de similar naturaleza pública, como es el caso de EsSalud y las sanidades de las Fuerzas Policiales y Militares, así como instituciones de carácter privado, entre cuyo amplio universo se encuentran las instituciones de medicina prepaga, compañías de seguros, autoseguros, fondos, las EPS y toda otra institución que recaude fondos de modo anticipado con cargo a una prestación de salud posterior. En esta línea, al igual que las demás IAFAS, requiere contar con las disposiciones específicas que delimiten su ámbito de acción, garantizándole las competencias mínimas que le permitan definir sus propios planes de salud, en el marco de la legislación vigente, celebrar convenios y contratos IPRESS públicas y privadas en función a las mejores condiciones prestacionales o económicas, efectuar sus labores de fiscalización y auditoría médica, establecer sus mecanismos de pago y, en general, ejercer las prerrogativas que corresponden a cualquier fondo de aseguramiento en salud, teniéndose en cuenta su ejercicio a largo plazo, es decir luego de culminado el período de adecuación y progresiva asunción de competencias. De eso trata el proyecto que se propone en los acápites siguientes. Dicho proyecto ha sido trabajado para dos escenarios posibles: i) Su aprobación vía decreto supremo refrendado por el Ministerio de Salud, con impacto cero a dicho nivel normativo (es decir sin forzar la modificación de ninguna otra norma legal que tenga dicho o mayor rango normativo estableciendo únicamente añadidos o precisiones a las normas ya vigentes); ii) Su aprobación vía norma con rango legal, en cuyo caso el proyecto sufre algunos cambios menores que le permite su condición de norma autorizada a establecer modificaciones a nivel de rango de ley, si bien se ha pretendido en todo momento mantener el impacto cero ya señalado.

29. Determinación del Plan de Salud a. Relación entre el PEAS y la cobertura ofrecida por el SIS Hemos analizado ya que el SIS ha optado, con toda razón, por adoptar un modelo en el cual no sólo brinda el PEAS, es decir el mínimo establecido 80   

como común para todo residente en el Perú, sino que además lo hace en forma conjunta con prestaciones complementarias, que en adecuación con las disposiciones que adopte la SUNASA, deberán estar claramente diferenciadas una de la otra, para facilitar la portabilidad. Actualmente las disposiciones vigentes sobre este tema son la Resolución Jefaturales N° 133-2010/SIS y N° 134-2010/SIS, modificadas ambas por la Resolución Jefatural N° 026-2011/SIS y en forma conjunta con el Decreto Supremo N° 016-2009-SA, que aprueba el PEAS. b. Aprobación de planes en el régimen semicontributivo El contenido del plan mínimo debe corresponder al PEAS, como en todos los demás planes que brinden las IAFAS, debiendo ser de competencia del SIS establecer el contenido, alcance y costos de sus planes complementarios, tal como se recoge en el proyecto elaborado. c. Otros planes que pueda ofrecer el SIS Se deja abierta la posibilidad de que el SIS, no en el corto plazo, sino en el mediano o largo, pueda desarrollar sus actividades en otras coberturas que excedan los regímenes subsidiado y semicontributivo. d. Determinación del costo del Plan de Salud El proyecto elaborado, establece la competencia del SIS en esta materia. 30. Determinación de las IPRESS a. IPRESS del Sector Público i. Adscritas al MINSA o a las DISAS o DIRESAS El principal universo de las IPRESS públicas y, con el cual viene trabajando a la fecha el SIS, es el que corresponde a los establecimientos de salud de la red asistencial del MINSA o la transferida a las regiones. El presente proyecto aborda la necesidad de formalizar las relaciones entre tales IPRESS y el SIS en una relación bilateral de prestación de servicios, mediante la suscripción de convenios, en los que debe establecerse con suma precisión las responsabilidades de cada una de las partes. ii. Otras IPRESS Públicas El proyecto asimismo reconoce la existencia de otras IPRESS públicas, entre las cuales y sólo a modo de ejemplo, cabe incluir a los establecimientos municipales, respecto de los cuales se faculta al SIS con la autonomía del caso para establecer sus relaciones obligacionales que, eventualmente, lo podrían vincular a ellos. b. IPRESS del Sector Privado Es un amplio universo de instituciones de salud. El proyecto establece la posibilidad del SIS de contratar con ellos, así como – en un proyecto de norma complementario – la implementación de un proceso de selección ágil 81   

y expeditivo, no sólo para contratar la provisión de servicios, sino incluso para la adquisición de instrumental, medicinas y equipamiento médico. 31. Mecanismos de Pago Los mecanismos de pagos están tratados con mayor detalle en el Anexo 3 del presente trabajo, al que nos remitimos. Sin embargo, cabe precisar que existen dos aspectos en los cuales el proyecto ha efectuado un mayor énfasis: Su determinación y su revisión. a. Determinación En efecto, se establece que corresponde al SIS aprobar el mecanismo de pago aplicable, el que podrá variar en función a su contraparte en convenio o contrato, según la propia realidad que regule las relaciones entre ambas. De este modo, la definición de los mecanismos de pago adopta un carácter flexible. b. Revisión Por el mismo motivo planteado en el párrafo anterior, los mecanismos o medios de pago a ser utilizados pueden ser revisados, tanto de modo general (como política del SIS) como particular, en cada convenio o contrato, ya sea a su renovación o con motivo de modificaciones convenidas entre ambas partes. 32. Auditoría Médica de las prestaciones contratadas La regulación de la auditoría médica cobra una urgente necesidad, en función a la aplicación del régimen de garantías explícitas y a la necesidad del SIS de evitar o, al menos reducir, el nivel de contingencias que surja con motivo de su implementación.

33. Régimen de garantías explícitas. Traslado de responsabilidad Como bien sabemos, la Ley Marco de Aseguramiento en Salud y su Reglamento, han establecido las denominada garantías explícitas, que no son más que unidades de medición por debajo de las cuales se considera que la IPRESS respectiva y, a través de ella, la IAFAS, ha incurrido en un incumplimiento de sus deberes esenciales respecto de sus afiliados, con obligación de reparar. El artículo 112° del Reglamento las caracteriza como un “(…) instrumento de regulación sanitaria definen el carácter de las condiciones mínimas asegurables otorgadas a toda la población residente en el país”. Dicho de otro modo, se constituye en el punto de referencia de lo reclamable mediante los diversos mecanismos de solución de controversias previstos en el marco del AUS. Si bien la Ley N° 29344 se refiere a las garantías explícitas de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, con la aprobación del PEAS vigente se ha regulado únicamente las garantías explícitas de calidad y oportunidad, únicas que a la 82   

fecha resultan exigibles para toda prestación de salud que se brinde en el marco del AUS. No está demás añadir que dicho régimen de garantías explícitas constituye un elemento positivo de respeto y protección ciudadana, siendo por tanto un elemento que contribuye a las mejoras de las condiciones de vida de la población adicional, sobre las cuales no cabe buscar una exención o exclusión, sino únicamente adaptar la organización para su adecuado cumplimiento. De ello se colige la importancia que reviste para el SIS tener capacidad de control sobre las prestaciones que brinden las IPRESS que forman parte de su red de atención. Un defecto de calidad u oportunidad cometido por un establecimiento de salud de su red, generará una contingencia directa sobre el SIS, distrayendo recursos humanos y financieras en su atención, con la consecuente afectación del fondo y la afectación a la imagen de la institución. El proyecto de norma propuesta, en esa línea, busca dotar al SIS de los mecanismos necesarios que le permitan afrontar con éxito el régimen de garantías explícitas sobre la base de: i) Compromisos específicos con cada IPRESS a nivel de unidades ejecutoras y establecimientos, mediante convenios y contratos; ii) Establecer mecanismos de auditoría médica ágiles y eficientes; iii) Pactar con las IPRESS la traslación interna de responsabilidades de la IAFAS a éstas, por los defectos producidos en la ejecución de las prestaciones de salud; iv) Establecer mecanismos de exclusión de las IPRESS que no ajustan su actuación a las necesidades del SIS.

34. Intercambio de servicios con otras IAFAS y referencias En un esquema plural, en el que existen múltiples financiadores (IAFAS) y múltiples prestadores (IPRESS), es necesario empoderar al SIS para que, en su calidad de IAFAS, pueda establecer y acordar mecanismos de intercambio de servicios con otras IAFAS cuando una u otra cuente con la cobertura necesaria para atender igualmente las necesidades de su contraparte, así como igualmente establecer el régimen de referencias, elemento este último sustancial habida cuenta de la libertad existente en el mercado para contratar planes complementarios una vez obtenido el plan esencial o, en un eventual contexto de conflicto entre prestadores sujetos a regímenes en conflicto o superpuestos, total o parcialmente.

35. Afiliación y Desafiliación a. Cambio de régimen del asegurado: Mejora o empeoramiento de sus condiciones económicas Se ha establecido como elemento de ingreso al SIS la información proporcionada por el SISFOH como encuesta de hogares y medio objetivo para determinar quienes se encuentran y no se encuentran en situación de pobreza o, en general, en una condición desfavorable que no les permita financiar sus coberturas de salud o sólo de modo parcial. 83   

Sin embargo, como elemento de salida, es decir como exclusión del SIS bajo cualquiera de sus dos regímenes, se ha determinado que, con la implementación del AUS, existirán mecanismos objetivos que permitirán determinar cuándo se está ante una persona que no cuenta con otra cobertura en salud o no cuenta con capacidad para su contratación, especialmente a partir de la implementación del registro de afiliados al AUS a cargo de la SUNASA, que se encuentra en proceso de desarrollo. Dicho registro permitirá determinar en tiempo real quien cuenta ya con una cobertura del PEAS distinta el SIS, evitando así casos de duplicidad o sobre aseguramiento. b. Relación del SIS con IAFAS sujetas a planes de salud específicos Entre las posibles confluencias de dos o más regímenes de afiliación, un caso que trata la norma que se propone, es el que se refiere a la existencia de afiliación al SIS y a un plan específico (como por ejemplo la cobertura de padres en el régimen de las sanidades policiales). c. Articulación con Planes de Salud preexistentes y Planes de Salud Complementarios Como bien sabemos, las nuevas disposiciones no pueden afectar los derechos adquiridos, de modo tal que la norma propuesta reconoce la permanencia de los afiliados a regímenes preexistentes (LPIS y planes de salud semisubsidiados), sólo en tanto sea mejores que los planes actuales. La condición en estos casos debe estar fijada en función a la existencia o no de solución de continuidad, pues de haber habido interrupción en la afiliación o en el régimen aplicable, el reingreso debe corresponder al nuevo régimen vigente. d. Contratos de afiliación automático, electrónico y tradicional La norma elaborada, sobre la base de enfatizar el elemento contractual en toda relación de aseguramiento en salud ha determinado la posibilidad de que tal contrato se formalice mediante la simple afiliación automática, la electrónica y la tradicional, en consonancia con las condiciones mínimas entre IAFAS y Afiliados, que actualmente viene trabajando la SUNASA.

36. Autonomía financiera El SIS como IAFAS, en el mediano plazo deberá propender a actuar plenamente como fondo y no así como un ente pagador. En esta línea, cabe analizar cada uno de sus fuentes de financiamiento: a. Recursos del SIS por transferencia del Tesoro Público Es su fuente de ingreso principal. En el futuro dicho aporte debe ser efectuado contra un fondo y no como respuesta a deudas contraídas por el SIS en el desarrollo de sus funciones de aseguramiento.

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b. Recaudación del régimen semicontributivo Esta recaudación puede convertirse en un importante apoyo para el SIS y la base de su fondo constituido para el régimen semicontributivo, el que ya se propone en la norma proyectada. c. Venta de servicios a otras IAFAS o Fondos Es otra fuente de financiamiento propio, que implicaría la maximización de la infraestructura y redes de atención contratado con el SIS para compartir servicios con otras IAFAS, con la contra prestación debida. En estos casos nos encontramos ante uno de los supuestos de intercambio de servicios entre dos o más IAFAS, en este caso intercambio a título oneroso.

d. Facultades coactivas Se ha recogido la propuesta del proyecto de ROF institucional, donde establece la existencia de funcionarios coactivos que permitirán el recupero de las acreencias diminutas, tanto respecto de los afiliados, como de las IPRESS adscritas a la red del SIS, dentro de los parámetros que se ha establecido en el proyecto.

e. Otras fuentes El proyecto no ha cerrado la posibilidad del SIS de obtener otras fuentes de financiamiento, tales como planes complementarios ad hoc o el desarrollo de sus actividades en otros regímenes de salud. En el mediano plazo corresponderá al SIS determinar la pertinencia o no de su utilización. 37. Procesos de contratación de servicios vinculados a sus operaciones Como un segundo producto de la presente consultoría, en adición a las normas de adecuación del SIS a IAFAS, se ha elaborado un proyecto que, en el contexto y lógica del régimen de contratación estatal, logre establecer mecanismos ágiles de contratación de proveedores de servicios (IPRESS) e incluso de medicamentos e instrumental médico. Para ello, se ha incorporado una sub modalidad de subasta inversa que, en buena medida es una nueva modalidad de selección, a la que se denomina “Subasta inversa especial de adquisición de bienes y servicios en salud”, estableciendo a su vez diferencias entre una y otra, siendo su mecanismo mucho más abierto en el componente servicios y más restringido en el componente bienes (por la larga experiencia de los proveedores de bienes en el régimen de contratación estatal).

a. Contratación de IPRESS Es importante para el SIS poder contar con mecanismos ágiles que le permitan vincularse obligacionalmente no sólo a IPRESS públicas, sino también privadas. En este sentido, la norma proyectada prevé la posibilidad de contratar tales servicios mediante un sistema que parte de la 85   

elaboración de fichas técnicas, en las que se detallarán las condiciones del servicio que se busca, sometiendo su adjudicación al mejor precio ofertado e, incluso, permitiendo negociar hacia abajo tal precio ofertado en el caso de proveedores únicos. Igualmente, por razones de peculiaridad del mercado, se propone que en los casos de provisión de servicios en salud para el cumplimiento de los planes de salud del SIS, en los procesos que éste convoque no exista obligación de presentar garantía de seriedad de oferta, fiel cumplimiento o diferencial de la propuesta, dejando a las Bases la definición de otros mecanismos de garantía idóneos. b. Medicamentos e instrumental médico En el caso de medicamentos e instrumental médico, el proceso especial prevé una selección más sencilla del proveedor, si bien en este caso se mantienen como aplicables las garantías descritas en el párrafo anterior. c. Personal en salud El personal de salud no está contemplado en el régimen de contratación estatal de la Ley de Contrataciones del Estado, ni en su vertiente formal (régimen laboral), su fórmula intermedia (CAS), ni en la modalidad de servicios no personales, tal como se precisa en el proyecto de norma elaborado. d. Otros procesos vinculados con la cobertura de sus servicios Los demás procesos de selección del SIS que no estén vinculados a la provisión de bienes y servicios para la implementación de sus planes de salud, deberá ceñirse al régimen general aplicable a todas las entidades, pues para ellos se carece del justificante del caso, que amerite un régimen privativo. 38. Otros procesos de selección no vinculados con sus operaciones El régimen de compras especializado, que se denomina como Subasta Inversa Especial para el escenario que la norma a ser aprobada mediante decreto supremo o disposición de igual rango (supuesto que consideramos el más probable); o, en su defecto, como Adquisición Especial de Bienes y Servicios en Salud, para el escenario de su aprobación vía norma con rango de ley; tiene como objeto facilitar la competitividad del SIS en los procesos que requiera para la implementación de sus planes de salud y proveer de expeditivo y eficiente las prestaciones que le corresponde. Siendo tal cumplimiento de los planes de salud su única finalidad, queda claro que todas las demás adquisiciones de bienes, contratación de servicios o ejecución de obra, deberán ceñirse a las disposiciones generales de la Ley de Contrataciones del Estado, siendo que para tales efectos el SIS es una entidad más, dentro del universo de instituciones comprendidas dentro de su ámbito de vigencia.

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39. Línea de tiempos y etapas de implementación previstos en el Decreto Supremo Nº 008-2010 Un hecho importante es que el Legislador, tanto en la Ley 29344 – Ley Marco de Aseguramiento en Universal en Salud, como en su Reglamento, aprobado Mediante Decreto Supremo N° 008-2010-SA, establecen plazos de adecuación de las distintas instituciones que participan del AUS, siendo los pertinentes aplicables al SIS los siguientes: Actividad Aprobación de ROF de la SUNASA Proceso de adecuación de la SUNASA (plazo para que inicie sus actividades como SUNASA Acreditación de los procesos de las IPRESS que no estén categorizadas Acreditación de los procesos de las IPRESS que ya estén categorizadas Duración del proceso de acreditación

Plazo 120 días desde el 3/4/2010 180 días desde el 3/4/2010

Separación contable y administrativa de las IAFAS que también actúen como IPRESS Adecuación de oferta de los planes de salud de las IAFAS al PEAS Migración de los planes existentes al PEAS Instalación del Comité Técnico de Coordinación Central de Inversiones Estudio técnico del cálculo del crédito sobre los aportes a ESSALUD

2 años a partir del 3/4/2010

3 años a partir de la obtención de su categorización 90 días a partir de la vigencia de la norma 3 años

12 meses desde el 3/4/2010 Hasta 12 meses después de concluido el contrato original 30 días desde el 3/4/2010 La Comisión debía instalarse a los 30 días a partir del 3/4/2010 El informe debía entregarse dentro de los 11 meses siguientes a la instalación

Sustitución del LPIS por el PEAS Aprobación de las disposiciones para la sustitución progresiva del LPIS por el PEAS Cambio de denominación de la Superintendencia Aprobación del cronograma para la implementación de las funciones de supervisión y sanciones por la SUNASA Puesta en marcha de las nuevas funciones de supervisión y sanciones por la SUNASA Adecuación de fondos privados a IAFAS Actualización de la lista de actividades de riesgo

Gradual 90 días desde el 3/4/2010 120 días desde el 3/4/2010 90 días desde el 3/4/2010 Hasta 3 años desde la aprobación del cronograma 1 año desde el 3/4/2010 Creación de la Comisión: 30 días desde el 3/4/2010 Emisión de la propuesta de la Comisión: 6 meses desde su instalación

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Anexos

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Anexo 1 Proyecto de adecuación del SIS a IAFA. Escenarios de norma como Decreto Supremo y como norma con rango de Ley.

I.- PRIMER ESCENARIO – NORMA COMO DECRETO SUPREMO

DECRETO SUPREMO N° Lima,

- 2011-SA

de junio de 2011

CONSIDERANDO: Que, mediante la Ley Nº 29344 se aprobó la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, cuyo objeto es extender el aseguramiento en salud a todos los residentes en la República del Perú, bajo cualquiera de los tres regímenes previstos, específicamente los regímenes contributivo, semicontributivo y subsidiado; Que, bajo el nuevo régimen, se diferencia entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud o IAFAS, frente a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud o IPRESS, las primeras a cargo del financiamiento de las coberturas a contratar y, las segundas, a cargo de la prestación del servicio propiamente dicho; Que, son las IAFAS las instituciones encargadas de contratar con los afiliados las coberturas que les serán brindadas, de acuerdo a su respectivo régimen contributivo; Que, tales IAFAS pueden dividirse en función a su origen como IAFAS Privadas y IAFAS Públicas, encontrándose dentro de este último grupo EsSalud, los Fondos de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas y Policiales y el SIS los mismos que deben adecuar su organización interna y funcionamiento a los de una IAFAS, en el plazo de dos años contados desde la vigencia del Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 0082010-SA; Que, en dicha línea corresponde al SIS adecuar su organización interna y funcionamiento a los de una IAFAS a fin de brindar su cobertura bajo los regímenes subsidiado, semi contributivo u otros que pudiese brindar, para lo cual requiere, por un lado, la aprobación de nuevos documentos de gestión y, por el otro, de normas especiales que establezcan el marco legal de su adecuación al marco establecido en el Aseguramiento Universal en Salud; De conformidad con el numeral 8) del artículo 118° de la Constitución Política del Perú y el numeral 3 del artículo 11° de la Ley N° 29158, Ley del Poder Ejecutivo;

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SE DECRETA:

Artículo 1º.- Aprobación Apruébese las normas de adecuación del SIS para su funcionamiento como Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), con un total de 20 artículos, cuatro Disposiciones Complementarias, Transitorias y Finales y un Glosario de Términos. Artículo 2º.- Vigencia Las disposiciones contenidas en la presente norma, entraran en vigencia a los cuarenta y cinco días calendarios de su publicación en el Boletín de Normas Legales del Diario Oficial El Peruano. Artículo 3º.- Refrendo El presente Decreto Supremo será refrendado por el Ministro de Salud. Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los once.

días del mes de junio dell año dos mil

Normas Generales de Adecuación del Seguro Integral de Salud a una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) en el marco del Aseguramiento Universal en Salud

Artículo 1º.- Objeto de la norma La presente norma tiene como objeto aprobar las disposiciones necesarias para la adecuación del funcionamiento del Seguro Integral de Salud, como una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, con autonomía administrativa, financiera y contable. Toda mención que se efectúe al SIS, se entenderá que corresponde al Seguro Integral de Salud. Las convenios, contratos y, en general, las relaciones surgidas entre el SIS y las IPRESS u otras IAFAS con anterioridad a la vigencia de la presente norma, deberán ajustar sus términos a ella, en los plazos de adecuación establecidos en la presente norma.

Artículo 2º.- Reglas de interpretación en caso de duda insalvable Para la interpretación de las disposiciones contenidas en la presente norma, deberán observarse los Principios y Características enunciados en los artículos 4º y 5º de la Ley 29344. En caso de duda de derecho insalvable en una o más disposiciones de la presente Resolución, deberá optarse por la interpretación más favorable al afiliado.

Artículo 3° Alcances de la autonomía del SIS Como consecuencia de ser una IAFAS, el SIS se encuentra facultado para: 1. Establecer las condiciones particulares de las coberturas que ofrezca en el marco del PEAS.

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2. Aprobar los planes complementarios al PEAS que brinde a sus afiliados en cualquiera de los regímenes de aseguramiento en salud en los que desempeñe sus actividades, definiendo sus costos, exclusiones y coberturas, así como sus condiciones particulares. 3. Establecer carencias y copagos, cuando correspondan 4. Establecer mecanismos de afiliación tradicional, electrónico o automático, respecto de sus afiliados. 5. Regular los procedimientos de afiliación y desafiliación en el marco de la normativa vigente. 6. Celebrar convenios y contratos con IPRESS del sector público y privado, así como con otras IAFAS. 7. Aprobar y modificar los tarifarios y mecanismos de pago aplicables a las IPRESS con las que celebre contratos y convenios, así como las condiciones de reembolso a sus afiliados; así como las demás disposiciones específicas dentro del ámbito de su competencia, que sea pertinentes para el adecuado desarrollo de sus actividades. 8. Establecer mecanismos de referencia y contrarreferencia, con otras IAFAS. 9. Administrar los fondos de aseguramiento en salud correspondientes a cada régimen que se encuentre a su cargo. 10. Otras funciones que le confiere la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, Ley N° 29344, su Reglamento, Decreto Supremo N° 008-2010-SA, la presente norma u otras disposiciones que se dicten al respecto. Artículo 4°.- Sobre las coberturas que ofrece el SIS en el régimen subsidiado Las coberturas que ofrece el SIS en el régimen subsidiado, corresponden de modo conjunto al PEAS y a sus planes complementarios. A fin de facilitar la portabilidad de dichos planes, deberá diferenciar de modo preciso, entre la cobertura que corresponde al PEAS, de las coberturas complementarias que se ofrezca. Para el caso de afiliados que, sin solución de continuidad, se encontraban comprendidos en los beneficios del Decreto Supremo N° 004-2007-SA, las coberturas que les corresponda percibir, no podrán ser inferiores a las establecidas en dicha norma.

Artículo 5°.- Sobre los Planes de Salud que ofrece el SIS en el régimen semi contributivo Es competencia exclusiva del SIS, la definición de los alcances, condiciones y demás requisitos de los Planes Complementarios que ofrezca en el régimen semi contributivo. Asimismo, le compete, establecer carencias y copagos, de ser el caso, respecto a su PEAS. Artículo 6°.- Otros Planes de Salud coberturas que ofrezca el SIS Es competencia exclusiva del SIS, la definición de los alcances, condiciones y demás requisitos de los Planes Complementarios que ofrezca en el marco de los regímenes subsidiado y semi contributivo. Artículo 7°.- Administración de los Fondos de Aseguramiento El SIS deberá administrar en cuentas separadas los recursos provenientes de los regímenes semicontributivo o cualquier otro régimen o plan financiado parcialmente con el aporte de sus afiliados o empleadores, respecto de los recursos provenientes del régimen subsidiado. En caso de ofrecer más de un Plan de Salud bajo cobertura 91   

semicontributiva o similar, podrá establecer cuentas separadas para cada caso, con el fin de determinar de modo independiente sus resultados económicos.

Artículo 8°.- Convenios y contratos con IPRESS Para el desarrollo de sus coberturas, el SIS podrá celebrar acuerdos con IPRESS públicas y privadas. Cuando se vincule a IPRESS públicas, las condiciones del servicio deberán ser determinadas en los denominados Convenios de Operación. Tratándose de IPRESS privadas, el documento que las vinculará con el SIS se denominará Contratos de Operación. Los convenios y contratos de operación suscritos entre el SIS y las IPRESS tendrán una vigencia no menor a dos años, prorrogable por períodos iguales o menores. Las IPRESS, cualquiera sea su origen o naturaleza, deberá sujetar su actuación a las garantías de calidad y oportunidad establecidas en el PEAS. Artículo 9°.- Convenios de operación Son aquellos que se suscriben con cada IPRESS pública. Para tales efectos, cada unidad ejecutora, establecerá con el SIS las condiciones específicas para la prestación del servicio, con inclusión del tarifario, coberturas, mecanismos de pagos y procedimientos de auditoría y compromiso en el cumplimiento de las garantías explícitas, entre otros. Los convenios de operación, por su sola suscripción, facultan al SIS a implementar respecto de las IPRESS de su ámbito, procedimientos de auditoría médica y requisitos formales para el reconocimiento y pago de las prestaciones brindas por aquellas. En tales casos, los procedimientos y requisitos aplicables, deberán estar claramente establecidos en el convenio o en disposiciones con carácter general establecidas por el SIS. Se considera como IPRESS pública, a todo establecimiento de salud comprendido en el ámbito de una DISA o DIRESA, así como a todo otro establecimiento sujeto a una administración estatal. Los titulares de dichos establecimientos, se encuentran obligados, bajo responsabilidad administrativa, a suscribir los indicados Convenios de Operación, encontrándose facultado el SIS sin perjuicio de ello, para excluir dentro de su ámbito a la IPRESS que se mantenga renuente a su suscripción. Los establecimientos de salud municipales, universitario y de la red de EsSalud y las sanidades de las Fuerzas Militares y Policiales, según el caso se regirán cuando contraten con el SIS, por el presente artículo, en lo que les sea aplicable.

Artículo 10°.- Contratos de operación Son aquellos que se suscriben con cada IPRESS privada. Los contratos de operación, por su sola suscripción, facultan al SIS a implementar respecto de las IPRESS de su ámbito, procedimientos de auditoría médica y requisitos formales para el reconocimiento y pago de las prestaciones brindas por aquellas. En tales casos, tales procedimientos y requisitos, deberán estar claramente establecidos en el contrato o en disposiciones con carácter general establecidas por el SIS. Se considera como IPRESS privada a toda organización de propiedad privada o mixta, con o sin fines de lucro, que desarrolle sus actividades brindando servicios de salud

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comprendidos en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud, con inclusión de los establecimientos de salud de propiedad parroquial u otros similares. En defecto de mención expresa respecto a la fecha de inicio de vigencia de los contratos de operación, estos rigen a partir del día siguiente de su suscripción.

Artículo 11°.- Componentes en el tarifario de los Convenios y Contratos de Operación Los convenios y contratos de operación suscritos entre el SIS e IPRESS, deberán reconocer el costo integral del servicio, de acuerdo a las características que correspondan a su naturaleza pública o privada. Las IPRESS privadas podrán adscribirse al tarifario reconocido a las IPRESS públicas o bajo cualquier otra forma, sujetar sus servicios a costos iguales o menores al monto total que reconozca el SIS a las IAFAS públicas.

Artículo 12°.- Mecanismos de afiliación El SIS respecto de sus afiliados, puede establecer mecanismos de afiliación tradicionales, electrónicos o automáticos, de acuerdo a sus necesidades y a las características de su población destinataria. Serán mecanismos de afiliación tradicionales, aquellos que requieren la suscripción física de un contrato de afiliación entre el SIS y el afiliado o quien represente a un colectivo de afiliados. Serán mecanismos de afiliación electrónicos aquellos en los cuales el acto de afiliación se configura con el solo consentimiento telemático del afiliado o de quien represente a un colectivo de afiliados, de acuerdo a las disposiciones que establezca el SIS. Serán mecanismos de afiliación automático, aquellos en los cuales el acto de afiliación de produce de modo inmediato, ya sea a través del consentimiento tácito o de un acto distinto al de la afiliación que involucre la inclusión de la persona en el ámbito de competencias del SIS, de acuerdo a las disposiciones que este dicte sobre la materia. El acto de afiliación, cualquier sea su modalidad, implica la sujeción de las partes a los derechos y deberes que le corresponden como IAFAS y asegurado, respectivamente. El afiliado deberá ser informado de las prestaciones cubiertas, establecimientos comprendidos en el plan de salud contratado, características del servicio, condiciones de acceso, deberes y derechos y, en general, cualquier otro aspecto que resulte relevante para el servicio a brindar.

Artículo 13°.- Afiliación al régimen subsidiado y semicontributivo La afiliación al Plan de Salud bajo los regímenes subsidiado y semicontributivo, estará condicionada a la calificación socioeconómica del Sistema de Focalización de Hogares – SISFOH, excepto en las zonas determinadas por norma expresa.

Artículo 14°.- Desafiliación al régimen subsidiado y semicontributivo La desafiliación al Plan de Salud bajo los regímenes subsidiado y semicontributivo a cargo del SIS, se producirá con el cambio de la situación de elegibilidad, efectuada por el Sistema de Focalización de Hogares – SISFOH.

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La desafiliación se hará efectiva desde el mes siguiente al cual el SIS determinó la exclusión del asegurado. El SIS podrá cobrar la deuda generada por atenciones de dicho asegurado, cuando se determine que su permanencia en el SIS se hizo con dolo o culpa grave, ocultando se real situación económica o afiliación a otro régimen de aseguramiento en salud que cubra cuando menos el PEAS.

Artículo 15°.- Mecanismos de pago Corresponde al SIS establecer los mecanismos de pago más convenientes aplicables a las IPRESS, en función a las necesidades del servicio o características de la IPRESS, región geográfica o población destinataria. Tales mecanismos de pago, deberán establecerse en cada convenio o contrato. Los mecanismos de pago tienen carácter revisable de los medios de pago, previa evaluación técnica y financiera. Para implementación de tales cambios, se requerirá el acuerdo respectivo entre el SIS y su contraparte en el respectivo convenio o contrato. Artículo 16°.- Derecho de repetición El SIS deberá establecer en los convenios y contratos que suscriba con las IPRESS, su derecho a repetir por los perjuicios que se le impongan como IAFAS por materia de sanciones o responsabilidad civil, como consecuencia de eventos originados en la respectiva IPRESS.

Artículo 17°.- Intercambio de servicios y referencias El SIS tiene autonomía para establecer de común acuerdo con otras IAFAS y dentro de los lineamientos que establezca la SUNASA, los procedimientos de: 1. Intercambio de servicios con otras IAFAS 2. Referencias 3. Relaciones entre el SIS y otras IAFAS que financien coberturas de salud bajo planes complementarios, específicos u otros, en el ámbito de sus competencias. 4. Articulación con planes de salud preexistentes y planes de salud complementarios, así como su regulación 5. Transferencia de cartera de servicios a otras IAFAS o Fondos, inclusive el FISSAL Artículo 18°.- Recursos del SIS Son recursos del SIS los siguientes: 1. Los recursos que le transfiera directamente el Tesoro Público. 2. Recaudación por prestaciones en el régimen semicontributivo o cualquier otro régimen o plan que sea financiado en parte por el aporte de sus afiliados o empleadores, así como los que provengan de planes complementarios que administre el SIS. 3. Transferencia de cartera de servicios a terceros 4. Réditos de inversión 5. Donaciones 94   

6. Transferencias o aportes que efectúen otras entidades públicas en el marco de sus competencias La recaudación que obtenga el SIS por los servicios que presta a sus afiliados, ya sea por aporte directo de estos o de quien o quienes financian los servicios que brinda, así como los que provengan del intercambio con las IPRESS u otras IAFAS, tendrán la condición de tasa. Artículo 19°.- Facultades coactivas El SIS tiene facultades coactivas para el cobro de las acreencias que tenga respecto de sus afiliados e IPRESS con las que tenga convenios o contratos de operación, por los pagos o reembolsos adeudados por los afiliados o cuando, tratándose del caso de las IPRESS, exista responsabilidad que le corresponda a éstas asumir. Tales facultades coactivas no operan cuando la deuda, individualmente considerada, no alcanza las tres unidades impositivas tributarias, en cuyo caso deberá procederse a los mecanismos de solución de controversias previstas en la Ley Marco de Aseguramiento Universal y su Reglamento. Artículo 20°.- Solución administrativa de reclamos. Conciliación y Arbitraje Toda controversia en materia de aseguramiento universal en salud será de competencia del Sistema Nacional de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA. El SIS se encuentra facultado para incluir en los respectivos contratos y convenios, cláusulas arbitrales que tengan en cuenta la accesibilidad de los afiliados al centro de arbitraje, así como mecanismos de solución administrativa de conflicto en forma previa o simultánea a los procesos de conciliación o arbitraje.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS, COMPLEMENTARIAS Y FINALES

PRIMERA.- Convenios de intercambio de servicios EsSalud y el SIS podrán suscribir convenios para el intercambio de servicios, en cuanto a la primera desarrolle sus actividades como IPRESS. Igual atribución corresponde a las sanidades de las fuerzas armadas y policiales, en tanto brinden atención a los afiliados al SIS con sus propios establecimientos.

SEGUNDA.- Período de implementación de convenios con IPRESS Públicas El SIS y las IPRESS Públicas a través de las cuales viene brindando sus servicios, deberán suscribir los convenios respectivos y adecuar sus relaciones institucionales a lo establecido en la presente norma, en un plazo no mayor de dieciocho meses contados desde su vigencia, bajo responsabilidad.

TERCERA.- Implementación del Fondo Semicontributivo Los recursos que se recaude bajo el régimen de afiliación semicontributiva, así como los que provengan del régimen semisubsidiado, SIS Independiente, SIS Empresa, entre otros regímenes que sean financiados en parte con el aporte de sus afiliados o sus empleadores, serán administrados como un Fondo Semicontributivo, de manera independiente a los recursos que se obtienen para el sostenimiento del régimen subsidiado. Los recursos del Fondo Semicontributivo no podrán ser destinados para el sostenimiento del régimen subsidiado o viceversa. 95   

Con la vigencia de la presente norma, el SIS deberá adecuar el funcionamiento de los recursos que mencionados en el párrafo anterior, con plena autonomía funcional y financiera y en el marco de la legislación que rige la materia. CUARTA.- Convenios y contratos menores a dos años Excepcionalmente, atendiendo a la naturaleza de las atenciones, la infraestructura, características del servicio, población destinataria o cualquier otra circunstancia que así lo amerite, el SIS se encuentra facultado a establecer convenios y contratos por períodos menores a los dos años calendarios. QUINTA.- Registro de afiliados al AUS Una vez implementado el Registro de Afiliados al Aseguramiento Universal en Salud, corresponderá a la SUNASA informar al SIS y el SISFOH los casos de personas que presenten más de una afiliación que cubra al menos el PEAS, en los que una de ellas corresponda al régimen subsidiado o semicontributivo. Sobre la base de lo informado por la SUNASA, corresponderá al SIS y al SISFOH adoptar las medidas que correspondan dentro de sus respectivas competencias. SEXTA.- Réditos de inversión Los ingresos por rédito de inversión a los que se refiere el numeral 4 del artículo 17º, sólo constituirán recursos del SIS a partir de su funcionamiento como fondo. SEPTIMA.- Disposición derogatoria Déjese sin efecto las disposiciones que se opongan a la presente norma.

ANEXO Glosario de Términos

Aplicativos Informáticos del SIS: Son los soportes informáticos que actualmente se utiliza para el registro de las prestaciones, desarrollado por la Oficina de Informática y Estadística (OIE) del SIS, y que está a disposición de los puntos de digitación. Entre los que tenemos al Sistema Integrado de Aseguramiento del SIS (SIASIS) de aplicación Web que requiere acceso a Internet, y el Aplicativo de Registro de Formatos (ARFSIS) de aplicación de escritorio que no requiere acceso a Internet. Apoyo al Diagnóstico: Comprende los exámenes complementarios de diagnóstico médico, tales como análisis de laboratorio, diagnóstico por imágenes, medicina nuclear, etc. Asegurado o afiliado45: toda persona radicada en el país que está bajo cobertura de algunos de los regímenes del Aseguramiento Universal en Salud. Catálogo: Es la relación o lista ordenada en la que se describen de forma individual 45

Decreto Supremo Nº 008-2010-SA, artículo Nº 3 Definiciones y acrónimos

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los medicamentos, insumos médico-quirúrgicos y procedimientos medico quirúrgicos. Componente de Gestión (CG)46: corresponde a la valorización de los gastos que realizan los establecimientos de salud al realizar las labores administrativas encomendadas por el SIS. Componente de Reposición (CR)47: corresponde a la valorización de los medicamentos, insumos médicos quirúrgicos, los materiales e insumos de los servicios de apoyo al diagnóstico incurridos en la prestación de salud. Asimismo se financiará los gastos de hotelería de los establecimientos de salud del I nivel de atención de acuerdo a su capacidad resolutiva. Coordinador de Seguros Públicos: es el responsable y encargado de la Unidad de Seguros de la DISA. Es designado y depende del Director General de la DISA/DIRESA. Direcciones o Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces48: Órganos de línea u desconcentrados de los Gobiernos Regionales, según sea el caso, encargadas de conducir el proceso de atención de la salud de la población en los ámbitos regionales, administrativamente dependen de los Gobiernos Regionales y técnicamente del MINSA. Establecimiento de Salud49: son aquellos que realizan en régimen ambulatorio o de internamiento, atención de salud con fines de prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, dirigidas a mantener o restablecer el estado de salud de las personas. Un establecimiento de salud, constituye la Unidad Operativa de la oferta de servicios de salud, clasificada en una categoría e implementada con recursos humanos, materiales y equipos, encargada de realizar actividades asistencias y de gestión que permiten brindar atenciones de salud. Fecha de Corte Administrativo50: es la fecha establecida por el SIS de acuerdo al cronograma aprobado, para dar por finalizadas administrativamente las operaciones asistenciales y no asistenciales en el periodo, a fin de proceder a la validación, reconocimiento y valorización de las prestaciones susceptibles de liquidación y pago, brindadas por los establecimientos de salud y otros prestadores. No interrumpe las prestaciones. Formato de Atención51: es el documento aprobado por el SIS que sirve de sustento para el pago de la prestación correspondiente y contiene los datos de identificación del beneficiario así como aquellos referidos al tipo de prestación brindada.

46

Resolución Ministerial Nº 612-2010/MINSA, artículo 3. Resolución Ministerial Nº 612-2010/MINSA, artículo 3. 48 Decreto Supremo Nº 008-2010/SA artículo Nº 3 Definiciones y acrónimos 49 Resolución Ministerial Nº 914-2010 articulo 5.1 50 Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA, V.1 Definiciones operativas 51 Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA, V.1 Definiciones operativas 47

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Intervenciones52: Son las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación orientadas al manejo de las condiciones sanitarias priorizadas para el proceso de Aseguramiento Universal en Salud53. Medicamentos aprobado por el Petitorio Nacional54: Es la lista autorizada por Resolución Ministerial de medicamentos esenciales que satisfacen las necesidades asistenciales prioritarias de la población y son financiados por el SIS. Medicamentos Fuera del Petitorio Nacional55: Son aquellos medicamentos, que no se encuentran en el Petitorio Nacional y de ser requerido para la atención de los asegurados del SIS, deben ser aprobados previamente por el comité farmacológico del establecimiento de salud, para ser financiados por el SIS. Oficinas Desconcentradas del Seguro Integral de Salud (ODSIS): son oficinas de coordinación de la Sede Central del SIS, distribuidas a nivel nacional, las que están conformadas por un equipo de profesionales que representan al SIS en cada una de la DISAS/DIRESAS. Dependen estructural, funcional, económica y orgánicamente de la Sede Central del SIS y mantienen estrecha relación de coordinación con la DISA/DIRESA correspondiente. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)56: es el listado priorizado de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud, sean éstas públicas, privadas o mixtas, el mismo que está traducido en un plan de beneficios que contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. Precio de Adquisición (PA): Es el precio de adquisición de los medicamentos e insumos medico quirúrgicos y afines. Precio de Operación (PO)57: Es el valor al cual el servicio de Farmacia de los EESS entrega el medicamento, insumo médico quirúrgico y afín al usuario. Para los medicamentos, insumos medico quirúrgicos y afines adquiridos en el nivel de compra regional o institucional, el precio de operación será el que resulte de incrementar hasta un margen del 25% sobre el precio de adquisición. Este margen está destinado a cubrir gastos específicos que está indicado en la norma SISMED. Existen diferentes tipos de Precio de Operación de acuerdo al ámbito de la compra: a) Precio de Operación Nacional: Es el precio de los medicamentos e insumos medico quirúrgicos obtenidos a través de la compra nacional y/o corporativa, y son de cumplimiento obligatorio en todos los niveles asistenciales del MINSA. 52

Decreto Supremo Nº 016-2009-SA III Glosario de términos . Ley Nº 29344, articulo 11 54 Resolución Ministerial Nº 062-2010/MINSA PNME 2010 55 Resolución Ministerial Nº 645-2006/MINSA 56 Decreto Supremo Nº 016-2009-SA III Glosario de términos 57 Articulo 7.5.5 de la Resolución Ministerial Nº 367-2005/MINSA 53

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b) Precio de Operación Regional: Es el valor unitario resultante del proceso de compra realizada por una determinada región y que normalmente se realiza a través de la DISA o DIRESA, para un conjunto de unidades ejecutoras. Estos precios son válidos únicamente para los participantes de la región involucrada. Este precio es asignado por el Director o Jefe de la DIREMID. Los medicamentos e insumos medico quirúrgicos adquiridos en este nivel no pueden incluirse a los que son adquiridos mediante compra nacional. c) Precio de Operación Institucional: Es el precio determinado en una compra institucional y que no incluye a aquellos medicamentos e insumos medico quirúrgicos que han sido adquiridos en una compra nacional y/o regional. Prestación de Salud58: Son atenciones de salud otorgadas a los asegurados/inscritos del SIS en los establecimientos de salud autorizados según su categoría ó en la comunidad (extramural), en la etapa de vida correspondiente. Pueden ser: Preventivos, Recuperativos y de Rehabilitación. Prestación59: Es la unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los usuarios. Prestador60: es el establecimiento de salud que oferta servicios de salud, clasificado en una categoría e implementada con recursos humanos, materiales y equipos encargada de realizar actividades asistenciales y administrativas que permiten brindar atenciones sanitarias ya sean preventivas, recuperativas o de rehabilitación tanto intramural como extramural, de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de complejidad, Puede ser Publico (establecimientos MINSA, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales) y privado. Entiéndase como sinónimos a prestadores de servicios de salud, proveedores de servicios de salud, establecimientos de salud. Puntos de Digitación61: son todas aquellas instancias que realizan la digitación de los formatos del SIS. Puede ser un establecimiento de Salud, Unidad Ejecutora, ODSIS o cualquier otra instancia autorizada y reconocida por el SIS y el MINSA. Red de servicios de Salud62: conjunto de establecimientos de salud de distinta capacidad resolutiva y de diferentes niveles de complejidad, interrelacionados por una red vial y corredores sociales, articulados funcionalmente, cuya complementariedad de servicios asegura el uso eficiente de recursos y la provisión de un conjunto de atenciones prioritarias de salud, ubicado en un determinado espacio geográfico. El Ministerio de Salud, EsSalud, Fuerzas Armadas, Policía Nacional del Perú, Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales y otras instituciones prestadoras de servicios de salud, organizan sus establecimientos de salud en Red de Servicios de Salud con una denominación propia.

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Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2. Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA. Ley 29344 articulo 11. Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2. Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA. 61 Resolución Jefatural Nº 185-2009/SIS 62 Resolución Ministerial Nº 914-2010 articulo 5.1 59 60

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Red de Pago63: el SIS define como Red de Pago aquella constituida por dos o más establecimientos de salud y que son sujetos de pago conjunto por parte del SIS. El concepto no se relaciona con la definición de red y microrred ligada a la organización de los establecimientos de salud del MINSA. Rendición de Cuentas64: acto administrativo de sustentación obligatoria y documentada por parte de los establecimientos de salud, de los desembolsos efectuados por el SIS bajo la modalidad de encargos. Reporte de Liquidación de Producción65: es el reporte estandarizado elaborado por las instancias desconcentradas del SIS una vez concluido el proceso de validación y reconocimiento de la producción de las prestaciones realizadas. SISMED: El Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgico, es el conjunto de procesos técnicos y administrativos, estandarizados y articulados bajo los cuales se desarrolla la selección, programación, adquisición, almacenamiento, distribución y utilización de los medicamentos e insumos médico quirúrgicos. Sistema de Referencia y Contrarreferencia (SRC)66: es el conjunto ordenado de procedimientos asistenciales y administrativos, a través del cual se asegura la continuidad de la atención de las necesidades de salud de los usuarios, con la debida oportunidad, eficacia y eficiencia, transfiriéndolo de la comunidad o establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad resolutivo. Traslado67: es el servicio de referencia y contrarreferencia a un asegurado/inscrito SIS vía aérea, terrestre y/o fluvial de un establecimiento de salud a otro de mayor nivel de complejidad. Unidad Ejecutora68: es una dependencia que cuenta con un nivel significativo de desconcentración administrativa y económica para contraer compromisos, ordenar pagos e informar sobre el avance y/o cumplimiento de metas, cuya identificación presupuestaria requiere la autorización pertinente por parte de la Dirección Nacional del Presupuesto Público del Ministerio de Economía y Finanzas. Valor de Producción Bruto (VPB)69: Es el monto de valorización de las prestaciones de salud y administrativas, que el prestador reporta en el Aplicativo Informático del SIS (SIASIS), brindadas a los asegurados/inscritos durante un periodo definido.

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Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas 65 Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas 66 Resolución Ministerial N 751-2004/MINSA, articulo 5.2 67 Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2. 68 Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas 69 Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2. 64

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Valorización de medicamentos e insumos: El SIS valoriza la producción de prestaciones de salud reportadas a precios de operación.

Regístrese, publíquese y cúmplase.

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II.- SEGUNDO ESCENARIO – NORMA CON RANGO DE LEY (Previa adecuación de la parte considerativa) El Presidente de la República Por cuanto: El Congreso de la República ha dado la Ley siguiente:

Artículo 1º.- Aprobación Apruébese las normas de adecuación del SIS para su funcionamiento como Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), con un total de 20 artículos, cuatro Disposiciones Complementarias, Transitorias y Finales y un Glosario de Términos. Artículo 2º.- Vigencia Las disposiciones contenidas en la presente norma, entraran en vigencia a los cuarenta y cinco días calendarios de su publicación en el Boletín de Normas Legales del Diario Oficial El Peruano.

Normas Generales de Adecuación del Seguro Integral de Salud a una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) en el marco del Aseguramiento Universal en Salud

Artículo 1º.- Objeto de la norma La presente norma tiene como objeto aprobar las disposiciones necesarias para la adecuación del funcionamiento del Seguro Integral de Salud, como una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, con autonomía administrativa, financiera y contable. Toda mención que se efectúe al SIS, se entenderá que corresponde al Seguro Integral de Salud. Las convenios, contratos y, en general, las relaciones surgidas entre el SIS y las IPRESS u otras IAFAS con anterioridad a la vigencia de la presente norma, deberán ajustar sus términos a ella, en los plazos de adecuación establecidos en la presente norma.

Artículo 2º.- Reglas de interpretación en caso de duda insalvable Para la interpretación de las disposiciones contenidas en la presente norma, deberán observarse los Principios y Características enunciados en los artículos 4º y 5º de la Ley 29344. En caso de duda de derecho insalvable en una o más disposiciones de la presente Resolución, deberá optarse por la interpretación más favorable al afiliado.

Artículo 3° Alcances de la autonomía del SIS Como consecuencia de ser una IAFAS, el SIS se encuentra facultado para: 1. Establecer las condiciones particulares de las coberturas que ofrezca en el marco del PEAS. 102   

2. Aprobar los planes complementarios al PEAS que brinde a sus afiliados en cualquiera de los regímenes de aseguramiento en salud en los que desempeñe sus actividades, definiendo sus costos, exclusiones y coberturas, así como sus condiciones particulares. 3. Establecer carencias y copagos, cuando correspondan 4. Establecer mecanismos de afiliación tradicional, electrónico o automático, respecto de sus afiliados. 5. Regular los procedimientos de afiliación y desafiliación en el marco de la normativa vigente. 6. Celebrar convenios y contratos con IPRESS del sector público y privado, así como con otras IAFAS. 7. Aprobar y modificar los tarifarios y mecanismos de pago aplicables a las IPRESS con las que celebre contratos y convenios, así como las condiciones de reembolso a sus afiliados; así como las demás disposiciones específicas dentro del ámbito de su competencia, que sea pertinentes para el adecuado desarrollo de sus actividades. 8. Establecer mecanismos de referencia y contrarreferencia, con otras IAFAS. 9. Administrar los fondos de aseguramiento en salud correspondientes a cada régimen que se encuentre a su cargo. 10. Otras funciones que le confiere la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, Ley N° 29344, su Reglamento, Decreto Supremo N° 008-2010-SA, la presente norma u otras disposiciones que se dicten al respecto. Artículo 4°.- Sobre las coberturas que ofrece el SIS en el régimen subsidiado Las coberturas que ofrece el SIS en el régimen subsidiado, corresponden de modo conjunto al PEAS y a sus planes complementarios. A fin de facilitar la portabilidad de dichos planes, deberá diferenciar de modo preciso, entre la cobertura que corresponde al PEAS, de las coberturas complementarias que se ofrezca. Para el caso de afiliados que, sin solución de continuidad, se encontraban comprendidos en los beneficios del Decreto Supremo N° 004-2007-SA, las coberturas que les corresponda percibir, no podrán ser inferiores a las establecidas en dicha norma.

Artículo 5°.- Sobre los Planes de Salud que ofrece el SIS en el régimen semi contributivo Es competencia exclusiva del SIS, la definición de los alcances, condiciones y demás requisitos de los Planes Complementarios que ofrezca en el régimen semi contributivo. Asimismo, le compete, establecer carencias y copagos, de ser el caso, respecto a su PEAS. Artículo 6°.- Otros Planes de Salud coberturas que ofrezca el SIS Es competencia exclusiva del SIS, la definición de los alcances, condiciones y demás requisitos de los Planes Complementarios que ofrezca en el marco de los regímenes subsidiado y semi contributivo. Artículo 7°.- Administración de los Fondos de Aseguramiento El SIS deberá administrar en cuentas separadas los recursos provenientes de los regímenes semicontributivo o cualquier otro régimen o plan financiado parcialmente con el aporte de sus afiliados o empleadores, respecto de los recursos provenientes del régimen subsidiado. En caso de ofrecer más de un Plan de Salud bajo cobertura 103   

semicontributiva o similar, podrá establecer cuentas separadas para cada caso, con el fin de determinar de modo independiente sus resultados económicos.

Artículo 8°.- Convenios y contratos con IPRESS Para el desarrollo de sus coberturas, el SIS podrá celebrar acuerdos con IPRESS públicas y privadas. Cuando se vincule a IPRESS públicas, las condiciones del servicio deberán ser determinadas en los denominados Convenios de Operación. Tratándose de IPRESS privadas, el documento que las vinculará con el SIS se denominará Contratos de Operación. Los convenios y contratos de operación suscritos entre el SIS y las IPRESS tendrán una vigencia no menor a dos años, prorrogable por períodos iguales o menores. Sin embargo, el SIS se encuentra facultado a establecer convenios y contratos por períodos menores, siempre que las condiciones de mercado, las características del servicio o las del asegurado o del prestador así lo ameriten. Las IPRESS, cualquiera sea su origen o naturaleza, deberá sujetar su actuación a las garantías de calidad y oportunidad establecidas en el PEAS. Artículo 9°.- Convenios de operación Son aquellos que se suscriben con cada IPRESS pública. Para tales efectos, cada unidad ejecutora, establecerá con el SIS las condiciones específicas para la prestación del servicio, con inclusión del tarifario, coberturas, mecanismos de pagos y procedimientos de auditoría y compromiso en el cumplimiento de las garantías explícitas, entre otros. Los convenios de operación, por su sola suscripción, facultan al SIS a implementar respecto de las IPRESS de su ámbito, procedimientos de auditoría médica y requisitos formales para el reconocimiento y pago de las prestaciones brindas por aquellas. En tales casos, los procedimientos y requisitos aplicables, deberán estar claramente establecidos en el convenio o en disposiciones con carácter general establecidas por el SIS. Se considera como IPRESS pública, a todo establecimiento de salud comprendido en el ámbito de una DISA o DIRESA, así como a todo otro establecimiento sujeto a una administración estatal. Los titulares de dichos establecimientos, se encuentran obligados, bajo responsabilidad administrativa, a suscribir los indicados Convenios de Operación, encontrándose facultado el SIS sin perjuicio de ello, para excluir dentro de su ámbito a la IPRESS que se mantenga renuente a su suscripción. Los establecimientos de salud municipales, universitario y de la red de EsSalud y las sanidades de las Fuerzas Militares y Policiales, según el caso se regirán cuando contraten con el SIS, por el presente artículo, en lo que les sea aplicable.

Artículo 10°.- Contratos de operación Son aquellos que se suscriben con cada IPRESS privada. Los contratos de operación, por su sola suscripción, facultan al SIS a implementar respecto de las IPRESS de su ámbito, procedimientos de auditoría médica y requisitos formales para el reconocimiento y pago de las prestaciones brindas por aquellas. En tales casos, tales procedimientos y requisitos, deberán estar claramente establecidos en el contrato o en disposiciones con carácter general establecidas por el SIS.

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Se considera como IPRESS privada a toda organización de propiedad privada o mixta, con o sin fines de lucro, que desarrolle sus actividades brindando servicios de salud comprendidos en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud, con inclusión de los establecimientos de salud de propiedad parroquial u otros similares. Los contratos de operación, entrarán en vigencia al día siguiente de su suscripción o en la fecha posterior que las partes determinen.

Artículo 11°.- Componentes en el tarifario de los Convenios y Contratos de Operación Los convenios y contratos de operación suscritos entre el SIS e IPRESS, deberán reconocer el costo integral del servicio, de acuerdo a las características que correspondan a su naturaleza pública o privada. Las IPRESS privadas podrán adscribirse al tarifario reconocido a las IPRESS públicas o bajo cualquier otra forma, sujetar sus servicios a costos iguales o menores al monto total que reconozca el SIS a las IAFAS públicas.

Artículo 12°.- Mecanismos de afiliación El SIS respecto de sus afiliados, puede establecer mecanismos de afiliación tradicionales, electrónicos o tradicionales, de acuerdo a sus necesidades y a las características de su población destinataria. Serán mecanismos de afiliación tradicionales, aquellos que requieren la suscripción física de un contrato de afiliación entre el SIS y el afiliado o quien represente a un colectivo de afiliados. Serán mecanismos de afiliación electrónicos aquellos en los cuales el acto de afiliación se configura con el solo consentimiento telemático del afiliado o de quien represente a un colectivo de afiliados, de acuerdo a las disposiciones que establezca el SIS. Serán mecanismos de afiliación automático, aquellos en los cuales el acto de afiliación de produce de modo inmediato, ya sea a través del consentimiento tácito o de un acto distinto al de la afiliación que involucre la inclusión de la persona en el ámbito de competencias del SIS, de acuerdo a las disposiciones que este dicte sobre la materia. El acto de afiliación, cualquier sea su modalidad, implica la sujeción de las partes a los derechos y deberes que le corresponden como IAFAS y asegurado, respectivamente.

Artículo 13°.- Afiliación al régimen subsidiado y semicontributivo La afiliación al Plan de Salud bajo los regímenes subsidiado y semicontributivo, estará condicionada a la calificación socioeconómica del Sistema de Focalización de Hogares – SISFOH, excepto en las zonas determinadas por norma expresa.

Artículo 14°.- Desafiliación al régimen subsidiado y semi contributivo La desafiliación al Plan de Salud bajo los regímenes subsidiado y semicontributivo a cargo del SIS, se producirá con el cambio de la situación de elegibilidad, efectuada por el Sistema de Focalización de Hogares – SISFOH. La desafiliación se hará efectiva desde el mes siguiente al cual el SIS determinó la exclusión del asegurado. El SIS podrá cobrar la deuda generada por atenciones de 105   

dicho asegurado, cuando se determine que su permanencia en el SIS se hizo con dolo o culpa grave, ocultando se real situación económica o afiliación a otro régimen de aseguramiento en salud que cubra cuando menos el PEAS.

Artículo 15°.- Mecanismos de pago Corresponde al SIS establecer los mecanismos de pago más convenientes aplicables a las IPRESS, en función a las necesidades del servicio o características de la IPRESS, región geográfica o población destinataria. Tales mecanismos de pago, deberán establecerse en cada convenio o contrato. Los mecanismos de pago tienen carácter revisable de los medios de pago, previa evaluación técnica y financiera. Para implementación de tales cambios, se requerirá el acuerdo respectivo entre el SIS y su contraparte en el respectivo convenio o contrato. Artículo 16°.- Derecho de repetición El SIS deberá establecer en los convenios y contratos que suscriba con las IPRESS, su derecho a repetir por los perjuicios que se le impongan como IAFAS por materia de sanciones o responsabilidad civil, como consecuencia de eventos originados en la respectiva IPRESS.

Artículo 17°.- Intercambio de servicios y referencias El SIS tiene autonomía para establecer de común acuerdo con otras IAFAS y dentro de los lineamientos que establezca la SUNASA, los procedimientos de: 1. Intercambio de servicios con otras IAFAS 2. Referencias 3. Relaciones entre el SIS y otras IAFAS que financien coberturas de salud bajo planes complementarios, específicos u otros, en el ámbito de sus competencias. 4. Articulación con planes de salud preexistentes y planes de salud complementarios, así como su regulación 5. Transferencia de cartera de servicios a otras IAFAS o Fondos, inclusive el FISSAL Artículo 18°.- Recursos del SIS Son recursos del SIS los siguientes: 1. Los recursos que le transfiera directamente el Tesoro Público. 2. Recaudación por prestaciones en el régimen semicontributivo o cualquier otro régimen o plan que sea financiado en parte por el aporte de sus afiliados o empleadores, así como los que provengan de planes complementarios que administre el SIS. 3. Transferencia de cartera de servicios a terceros 4. Réditos de inversión 5. Donaciones 6. Transferencias o aportes que efectúen otras entidades públicas en el marco de sus competencias

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La recaudación que obtenga el SIS por los servicios que presta a sus afiliados, ya sea por aporte directo de estos o de quien o quienes financian los servicios que brinda, así como los que provengan del intercambio con las IPRESS u otras IAFAS, tendrán la condición de tasa. Artículo 19°.- Facultades coactivas El SIS tiene facultades coactivas para el cobro de las acreencias que tenga respecto de sus afiliados e IPRESS con las que tenga convenios o contratos de operación, por los pagos o reembolsos adeudados por los afiliados o cuando, tratándose del caso de las IPRESS, exista responsabilidad que le corresponda a éstas asumir. Tales facultades coactivas no operan cuando la deuda, individualmente considerada, no alcanza las tres unidades impositivas tributarias, en cuyo caso deberá procederse a los mecanismos de solución de controversias previstas en la Ley Marco de Aseguramiento Universal y su Reglamento. Artículo 20°.- Solución administrativa de reclamos. Conciliación y Arbitraje Toda controversia en materia de aseguramiento universal en salud será de competencia del Sistema Nacional de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA. El SIS se encuentra facultado para incluir en los respectivos contratos y convenios, cláusulas arbitrales que tengan en cuenta la accesibilidad de los afiliados al centro de arbitraje, así como mecanismos de solución administrativa de conflicto en forma previa o simultánea a los procesos de conciliación o arbitraje.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS, COMPLEMENTARIAS Y FINALES

PRIMERA.- Convenios de intercambio de servicios EsSalud y el SIS podrán suscribir convenios para el intercambio de servicios, en cuanto a la primera desarrolle sus actividades como IPRESS. Igual atribución corresponde a las sanidades de las fuerzas armadas y policiales, en tanto brinden atención a los afiliados al SIS con sus propios establecimientos.

SEGUNDA.- Período de implementación de convenios con IPRESS Públicas El SIS y las IPRESS Públicas a través de las cuales viene brindando sus servicios, deberán suscribir los convenios respectivos y adecuar sus relaciones institucionales a lo establecido en la presente norma, en un plazo no mayor de dieciocho mees contados desde su vigencia, bajo responsabilidad. TERCERA.- Constitución de los Fondos del SIS Créase los Fondos de Aseguramiento del SIS, los que serán dos: Fondo del SIS para el Régimen Subsidiado y Fondo del SIS para el Régimen Semicontributivo. Cada uno de estos montos deberá administrarse bajo cuentas separadas, no pudiendo destinar recursos de uno de estos fondos, a otro. El Fondo del SIS para el Régimen Semicontributivo, además del régimen semicontributivo propiamente dicho, incluirá los recursos provenientes de otros regímenes que sean financiados parcialmente por el aporte de sus afiliados o de sus empleadores.

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Asimismo, mediante decreto supremo refrendado por los Ministros de Salud y de Economía, se podrá crear otros fondos a cargo del SIS. CUARTA.- Convenios y contratos menores a dos años Excepcionalmente, atendiendo a la naturaleza de las atenciones, la infraestructura, características del servicio, población destinataria o cualquier otra circunstancia que así lo amerite, el SIS se encuentra facultado a establecer convenios y contratos por períodos menores a los dos años calendarios. QUINTA.- Registro de afiliados al AUS Una vez implementado el Registro de Afiliados al Aseguramiento Universal en Salud, corresponderá a la SUNASA informar al SIS y el SISFOH los casos de personas que presenten más de una afiliación que cubra al menos el PEAS, en los que una de ellas corresponda al régimen subsidiado o semicontributivo. Sobre la base de lo informado por la SUNASA, corresponderá al SIS y al SISFOH adoptar las medidas que correspondan dentro de sus respectivas competencias. SEXTA.- Réditos de inversión Los ingresos por rédito de inversión a los que se refiere el numeral 4 del artículo 17º, sólo constituirán recursos del SIS a partir de su funcionamiento como fondo. SEPTIMA.- Disposición derogatoria Déjese sin efecto las disposiciones que se opongan a la presente norma.

ANEXO Glosario de Términos Aplicativos Informáticos del SIS: Son los soportes informáticos que actualmente se utiliza para el registro de las prestaciones, desarrollado por la Oficina de Informática y Estadística (OIE) del SIS, y que está a disposición de los puntos de digitación. Entre los que tenemos al Sistema Integrado de Aseguramiento del SIS (SIASIS) de aplicación Web que requiere acceso a Internet, y el Aplicativo de Registro de Formatos (ARFSIS) de aplicación de escritorio que no requiere acceso a Internet. Apoyo al Diagnóstico: Comprende los exámenes complementarios de diagnóstico médico, tales como análisis de laboratorio, diagnóstico por imágenes, medicina nuclear, etc. Asegurado o afiliado70: toda persona radicada en el país que está bajo cobertura de algunos de los regímenes del Aseguramiento Universal en Salud. Catálogo: Es la relación o lista ordenada en la que se describen de forma individual los medicamentos, insumos médico-quirúrgicos y procedimientos medico quirúrgicos. Componente de Gestión (CG)71: corresponde a la valorización de los gastos que 70 71

Decreto Supremo Nº 008-2010-SA, artículo Nº 3 Definiciones y acrónimos Resolución Ministerial Nº 612-2010/MINSA, artículo 3.

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realizan los establecimientos de salud al realizar las labores administrativas encomendadas por el SIS. Componente de Reposición (CR)72: corresponde a la valorización de los medicamentos, insumos médicos quirúrgicos, los materiales e insumos de los servicios de apoyo al diagnóstico incurridos en la prestación de salud. Asimismo se financiará los gastos de hotelería de los establecimientos de salud del I nivel de atención de acuerdo a su capacidad resolutiva. Coordinador de Seguros Públicos: es el responsable y encargado de la Unidad de Seguros de la DISA. Es designado y depende del Director General de la DISA/DIRESA. Direcciones o Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces73: Órganos de línea u desconcentrados de los Gobiernos Regionales, según sea el caso, encargadas de conducir el proceso de atención de la salud de la población en los ámbitos regionales, administrativamente dependen de los Gobiernos Regionales y técnicamente del MINSA. Establecimiento de Salud74: son aquellos que realizan en régimen ambulatorio o de internamiento, atención de salud con fines de prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, dirigidas a mantener o restablecer el estado de salud de las personas. Un establecimiento de salud, constituye la Unidad Operativa de la oferta de servicios de salud, clasificada en una categoría e implementada con recursos humanos, materiales y equipos, encargada de realizar actividades asistencias y de gestión que permiten brindar atenciones de salud. Fecha de Corte Administrativo75: es la fecha establecida por el SIS de acuerdo al cronograma aprobado, para dar por finalizadas administrativamente las operaciones asistenciales y no asistenciales en el periodo, a fin de proceder a la validación, reconocimiento y valorización de las prestaciones susceptibles de liquidación y pago, brindadas por los establecimientos de salud y otros prestadores. No interrumpe las prestaciones. Formato de Atención76: es el documento aprobado por el SIS que sirve de sustento para el pago de la prestación correspondiente y contiene los datos de identificación del beneficiario así como aquellos referidos al tipo de prestación brindada. Intervenciones77: Son las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación orientadas al manejo de las condiciones sanitarias priorizadas para el proceso de Aseguramiento Universal en Salud78. 72

Resolución Ministerial Nº 612-2010/MINSA, artículo 3. Decreto Supremo Nº 008-2010/SA artículo Nº 3 Definiciones y acrónimos 74 Resolución Ministerial Nº 914-2010 articulo 5.1 75 Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA, V.1 Definiciones operativas 76 Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA, V.1 Definiciones operativas 77 Decreto Supremo Nº 016-2009-SA III Glosario de términos 78 Ley Nº 29344, articulo 11. 73

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Medicamentos aprobado por el Petitorio Nacional79: Es la lista autorizada por Resolución Ministerial de medicamentos esenciales que satisfacen las necesidades asistenciales prioritarias de la población y son financiados por el SIS. Medicamentos Fuera del Petitorio Nacional80: Son aquellos medicamentos, que no se encuentran en el Petitorio Nacional y de ser requerido para la atención de los asegurados del SIS, deben ser aprobados previamente por el comité farmacológico del establecimiento de salud, para ser financiados por el SIS. Oficinas Desconcentradas del Seguro Integral de Salud (ODSIS): son oficinas de coordinación de la Sede Central del SIS, distribuidas a nivel nacional, las que están conformadas por un equipo de profesionales que representan al SIS en cada una de la DISAS/DIRESAS. Dependen estructural, funcional, económica y orgánicamente de la Sede Central del SIS y mantienen estrecha relación de coordinación con la DISA/DIRESA correspondiente. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)81: es el listado priorizado de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud, sean éstas públicas, privadas o mixtas, el mismo que está traducido en un plan de beneficios que contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. Precio de Adquisición (PA): Es el precio de adquisición de los medicamentos e insumos medico quirúrgicos y afines. Precio de Operación (PO)82: Es el valor al cual el servicio de Farmacia de los EESS entrega el medicamento, insumo médico quirúrgico y afín al usuario. Para los medicamentos, insumos medico quirúrgicos y afines adquiridos en el nivel de compra regional o institucional, el precio de operación será el que resulte de incrementar hasta un margen del 25% sobre el precio de adquisición. Este margen está destinado a cubrir gastos específicos que está indicado en la norma SISMED. Existen diferentes tipos de Precio de Operación de acuerdo al ámbito de la compra: d) Precio de Operación Nacional: Es el precio de los medicamentos e insumos medico quirúrgicos obtenidos a través de la compra nacional y/o corporativa, y son de cumplimiento obligatorio en todos los niveles asistenciales del MINSA. e) Precio de Operación Regional: Es el valor unitario resultante del proceso de compra realizada por una determinada región y que normalmente se realiza a través de la DISA o DIRESA, para un conjunto de unidades ejecutoras. Estos precios son válidos únicamente para los participantes de la región involucrada. Este precio es asignado por el Director o Jefe de la DIREMID. Los medicamentos e insumos medico quirúrgicos adquiridos en 79

Resolución Ministerial Nº 062-2010/MINSA PNME 2010 Resolución Ministerial Nº 645-2006/MINSA 81 Decreto Supremo Nº 016-2009-SA III Glosario de términos 82 Articulo 7.5.5 de la Resolución Ministerial Nº 367-2005/MINSA 80

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este nivel no pueden incluirse a los que son adquiridos mediante compra nacional. f)

Precio de Operación Institucional: Es el precio determinado en una compra institucional y que no incluye a aquellos medicamentos e insumos medico quirúrgicos que han sido adquiridos en una compra nacional y/o regional.

Prestación de Salud83: Son atenciones de salud otorgadas a los asegurados/inscritos del SIS en los establecimientos de salud autorizados según su categoría ó en la comunidad (extramural), en la etapa de vida correspondiente. Pueden ser: Preventivos, Recuperativos y de Rehabilitación. Prestación84: Es la unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los usuarios. Prestador85: es el establecimiento de salud que oferta servicios de salud, clasificado en una categoría e implementada con recursos humanos, materiales y equipos encargada de realizar actividades asistenciales y administrativas que permiten brindar atenciones sanitarias ya sean preventivas, recuperativas o de rehabilitación tanto intramural como extramural, de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de complejidad, Puede ser Publico (establecimientos MINSA, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales) y privado. Entiéndase como sinónimos a prestadores de servicios de salud, proveedores de servicios de salud, establecimientos de salud. Puntos de Digitación86: son todas aquellas instancias que realizan la digitación de los formatos del SIS. Puede ser un establecimiento de Salud, Unidad Ejecutora, ODSIS o cualquier otra instancia autorizada y reconocida por el SIS y el MINSA. Red de servicios de Salud87: conjunto de establecimientos de salud de distinta capacidad resolutiva y de diferentes niveles de complejidad, interrelacionados por una red vial y corredores sociales, articulados funcionalmente, cuya complementariedad de servicios asegura el uso eficiente de recursos y la provisión de un conjunto de atenciones prioritarias de salud, ubicado en un determinado espacio geográfico. El Ministerio de Salud, EsSalud, Fuerzas Armadas, Policía Nacional del Perú, Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales y otras instituciones prestadoras de servicios de salud, organizan sus establecimientos de salud en Red de Servicios de Salud con una denominación propia. Red de Pago88: el SIS define como Red de Pago aquella constituida por dos o más establecimientos de salud y que son sujetos de pago conjunto por parte del SIS. El concepto no se relaciona con la definición de red y microrred ligada a la organización de los establecimientos de salud del MINSA. 83

Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2. Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA. Ley Nº 29344 articulo 11. 85 Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2. Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA. 86 Resolución Jefatural Nº 185-2009/SIS 87 Resolución Ministerial Nº 914-2010 articulo 5.1 88 Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas 84

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Rendición de Cuentas89: acto administrativo de sustentación obligatoria y documentada por parte de los establecimientos de salud, de los desembolsos efectuados por el SIS bajo la modalidad de encargos. Reporte de Liquidación de Producción90: es el reporte estandarizado elaborado por las instancias desconcentradas del SIS una vez concluido el proceso de validación y reconocimiento de la producción de las prestaciones realizadas. SISMED: El Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgico, es el conjunto de procesos técnicos y administrativos, estandarizados y articulados bajo los cuales se desarrolla la selección, programación, adquisición, almacenamiento, distribución y utilización de los medicamentos e insumos médico quirúrgicos. Sistema de Referencia y Contrarreferencia (SRC)91: es el conjunto ordenado de procedimientos asistenciales y administrativos, a través del cual se asegura la continuidad de la atención de las necesidades de salud de los usuarios, con la debida oportunidad, eficacia y eficiencia, transfiriéndolo de la comunidad o establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad resolutivo. Traslado92: es el servicio de referencia y contrarreferencia a un asegurado/inscrito SIS vía aérea, terrestre y/o fluvial de un establecimiento de salud a otro de mayor nivel de complejidad. Unidad Ejecutora93: es una dependencia que cuenta con un nivel significativo de desconcentración administrativa y económica para contraer compromisos, ordenar pagos e informar sobre el avance y/o cumplimiento de metas, cuya identificación presupuestaria requiere la autorización pertinente por parte de la Dirección Nacional del Presupuesto Público del Ministerio de Economía y Finanzas. Valor de Producción Bruto (VPB)94: Es el monto de valorización de las prestaciones de salud y administrativas, que el prestador reporta en el Aplicativo Informático del SIS (SIASIS), brindadas a los asegurados/inscritos durante un periodo definido. Valorización de medicamentos e insumos: El SIS valoriza la producción de prestaciones de salud reportadas a precios de operación.

Regístrese, publíquese y cúmplase.

89

Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas 91 Resolución Ministerial N 751-2004/MINSA, articulo 5.2 92 Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2. 93 Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas 94 Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2. 90

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Anexo 2 Proyecto de norma de adquisiciones aplicable al SIS. Escenarios de norma como Decreto Supremo y como norma con rango de Ley

I.- PRIMER ESCENARIO – NORMA COMO DECRETO SUPREMO DECRETO SUPREMO N° Lima,

- 2011-SA

de junio de 2011

CONSIDERANDO: Que, mediante la Ley Nº 29344 se aprobó la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, cuyo objeto es extender el aseguramiento en salud a todos los residentes en la República del Perú, bajo cualquiera de los tres regímenes previstos, específicamente los regímenes contributivo, semicontributivo y subsidiado; Que, bajo el nuevo régimen, se diferencia entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud o IAFAS, frente a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud o IPRESS, las primeras a cargo del financiamiento de las coberturas a contratar y, las segundas, a cargo de la prestación del servicio propiamente dicho; Que, son las IAFAS las instituciones encargadas de contratar con los afiliados las coberturas que les serán brindadas, de acuerdo a su respectivo régimen contributivo; Que, tales IAFAS pueden dividirse en función a su origen como IAFAS Privadas y IAFAS Públicas, encontrándose dentro de este último grupo EsSalud, los Fondos de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas y Policiales y el SIS los mismos que deben adecuar su organización interna y funcionamiento a los de una IAFAS, en el plazo de dos años contados desde la vigencia del Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 0082010-SA; Que, en dicha línea corresponde al SIS adecuar su organización interna y funcionamiento a los de una IAFAS a fin de brindar su cobertura bajo los regímenes subsidiado, semicontributivo u otros que pudiese brindar, para lo cual requiere, por un lado, la aprobación de nuevos documentos de gestión y, por el otro, de normas especiales que establezcan el marco legal de su adecuación al marco establecido en el Aseguramiento Universal en Salud; Que, dentro de las facultades que le corresponde asumir al SIS en su calidad de IAFA, se encuentra comprendida, la posibilidad de contratar la provisión de servicios que brinda a sus afiliados, mediante la celebración de convenios con IPRESS Públicas y contratos con IPRESS Privadas; 113   

Que, siendo una entidad comprendida dentro de los alcances del numeral 3.1 del artículo 3° del Decreto Legislativo N° 1017, que define el ámbito de aplicación del régimen de contratación estatal, le corresponde la aplicación de dicho régimen privativo, en toda adquisición de bienes, provisión de servicios y, ejecución de obras, que vincule al SIS con proveedores pertenecientes al ámbito privado; Que, en dicha línea, el numeral 3.2 del mismo artículo, define como condición de aplicación del régimen de contratación estatal, que la contratación de los respectivos bienes, servicios u obras se efectúe con cargo a recursos públicos, siendo que el numeral 3.3 se refiere a los casos en los cuáles aún tratándose de recursos públicos, no le resulta aplicable la aplicación del régimen de contratación pública regulado en el Decreto Legislativo N° 1017 y su Reglamento; Que, por otro lado, el artículo 15° del Decreto Legislativo N° 1017 establece que los procesos de selección pueden ser realizados mediante compra corporativa o sujeto a las modalidades de selección de Subasta Inversa o Convenio Marco, de acuerdo a lo que defina el Reglamento, agregando que el Reglamento determinará las características, requisitos, procedimientos, metodologías, modalidades, plazos, excepciones y sistemas aplicables a cada proceso de selección; Que las modalidades especiales de procesos de selección se encuentran reguladas en el artículo 96° del Decreto Legislativo N° 1017, Decreto Supremo N° 184-2008-EF y sus normas modificatorias y complementarias; Que, en línea con lo expuesto, resulta necesario aprobar las disposiciones especiales en el marco de la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, que permitan al SIS la adquisición de bienes y servicios, cuando estos se refieran a las prestaciones de salud de sus planes subsidiado y semicontributivo, con la debida celeridad, transparencia y eficiencia, con miras a la realización de sus fines; De conformidad con el numeral 8) del artículo 118° de la Constitución Política del Perú y el numeral 3 del artículo 11° de la Ley N° 29158, Ley del Poder Ejecutivo;

SE DECRETA:

Artículo 1º.- Objeto de la presente norma La presente norma tiene como objeto establecer las disposiciones aplicables a las contrataciones que efectúe el Seguro Integral de Salud para la adquisición de servicios orientados a la cobertura de prestaciones preventivas, promocionales y recuperativas de salud, que brinde a sus afiliados como consecuencia de sus planes de salud subsidiado y semicontributivo, con la debida celeridad, transparencia y eficiencia. Para los efectos de la presente norma, se considera como régimen semicontributivo cualquier otro régimen o plan que sea financiado parcialmente con el aporte de sus afiliados o sus empleadores, que se encuentre a cargo del Seguro Integral de Salud. Cuando la presente norma se refiera al SIS, se entenderá que se refiere al Seguro Integral de Salud.

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Artículo 2°.- De los convenios que suscriba el SIS con entidades públicas De conformidad con lo establecido en el artículo 3° del Decreto Legislativo N° 1017, Ley de Contrataciones del Estado y, sin perjuicio de los demás convenios que prevé dicha norma, el SIS podrá celebrar de modo directo, convenios de intercambio o prestación de servicios con IPRESS y IAFAS públicas, siempre que el servicio a ser brindado a favor del SIS o de sus afiliados, cumpla con lo siguiente: 1. Que el objeto del convenio que se celebre corresponda a la materia de competencia de la respectiva entidad pública. 2. Que se incluya una cláusula que establezca, de modo expreso, que las partes no persiguen fines de lucro. La simple inclusión de esta cláusula en los convenios que suscriba el SIS con IPRESS y IAFAS públicas, será prueba y sustento suficiente para determinar la inexistencia de fin de lucro en el convenio que celebran las partes. Esta disposición será igualmente aplicable a los convenios que celebre el SIS con organismos internacionales, bajo las condiciones establecidas en los párrafos anteriores.

Artículo 3°.- De la contratación directa de servicios De conformidad con lo establecido en el artículo 3° del Decreto Legislativo N° 1017 Ley de Contrataciones del Estado y, sin perjuicio de las demás disposiciones contenidas en dicho dispositivo, el SIS podrá celebrar de modo directo, contratos de prestación de servicios con IPRESS y IAFAS privadas, en los siguientes casos: 1. La contratación de servicios en salud que no superen las tres (3) Unidades Impositivas Tributarias, vigentes al momento de la transacción; salvo que se trate de bienes y servicios incluidos en el Catálogo de Convenios Marcos. En estos casos, no se considerará que existe fraccionamiento cuando se celebren dos o más contratos de servicios con el mismo proveedor, siempre que se trate de servicios distintos, o que correspondan a etapas distintas de un mismo servicio. 2. Cuando no exista la posibilidad de contratar con más de un proveedor, ya sea por tratarse de un proveedor único o cuando, existiendo más de un proveedor, sólo uno está en disposición de proveer el SIS. En estos casos, la falta de aptitud de los demás proveedores se acreditará con el correspondiente estudio de posibilidades de mercado que efectúe el SIS. 3. Las contrataciones realizadas de acuerdo con las exigencias y procedimientos específicos de organismos internacionales, Estados o entidades cooperantes, siempre que estén asociadas a donaciones u operaciones oficiales de crédito, en cuyo caso regirán las disposiciones que rijan tales donaciones u operaciones. 4. Los contratos de financiamiento que celebre el SIS con sus proveedores. 5. Los contratos de locación de servicios o de servicios no personales que celebre el SIS con personas naturales dentro de su marco de competencias, con excepción de los contratos de consultoría. 6. Los contratos de locación de servicios celebrados con los miembros de su consejo consultivo u órgano que haga sus veces.

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7. Otros supuestos contemplados en el artículo 3º de la Ley de Contrataciones del Estado aprobada mediante Decreto Legislativo Nº 1017. Asimismo, la contratación de trabajadores, empleados, servidores o funcionarios públicos, cualquiera sea su régimen laboral, se regirán por las disposiciones especiales de la materia.

Artículo 4°.- De la modalidad de adquisición de bienes y servicios por subasta especial Incorpórese al Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado aprobado mediante Decreto Supremo N° 184-2008-EF el Artículo 96-A, con el siguiente texto: “Artículo 96°.- De la Subasta Inversa Especial La subasta inversa especial es una modalidad aplicable a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) públicas, orientada a contratar la provisión de servicios de salud en condiciones óptimas y oportunas, a fin de velar por el cumplimiento de sus planes de salud. Por la subasta inversa especial las IAFAS públicas contratarán servicios con proveedores especializados en salud, con miras a la implementación de sus planes de salud, sobre la base de una ficha técnica aprobada por su titular, en la que se detallen las características de los servicios a contratar, incluidos los mecanismos de pago aplicables, procedimientos de auditoría médica, cumplimiento de las garantías explícitas contempladas en el PEAS, entre otros pertinentes a los planes de salud para los que se contrata el servicio. Las Bases podrán establecer mecanismos de adjudicación a más de un postor en función a territorio, especialidad, competencia o razones de mercado. Para la adjudicación de la Buena Pro se requerirá la participación de dos o más postores válidos en la etapa de puja. De existir un único postor válido, se abrirá una etapa de mejora voluntaria, en la cual el postor propondrá en el mismo acto mejoras técnicas y/o económicas a su propuesta, las que podrán ser rechazadas de plano o aceptadas por el Comité Especial, otorgándosele la Buena Pro en este último caso. En la subasta inversa especial de servicios, no se requiere la presentación de garantía de seriedad de oferta, pudiendo omitirse la presentación de las garantías de fiel cumplimiento o diferencial de la propuesta para la firma del contrato, siempre que en las Bases se establezcan mecanismos alternos de protección para la entidad. Para los demás aspectos de la subasta inversa presencial de servicios, le serán aplicables las disposiciones de la subasta inversa general, presencial o electrónica, en tanto no contradigan lo expuesto en el presente artículo. La Buena Pro, así como cualquier otro acto anterior a ella, quedará consentida transcurridos cinco (5) días hábiles de su otorgamiento sin que ningún postor haya cumplido con formular recurso de apelación; o en el mismo acto de adjudicación para los casos en los cuales la Buena Pro se haya adjudicado a un postor único. Para los actos posteriores al otorgamiento de la Buena Pro, estos quedarán consentidos transcurridos cinco (5) días hábiles de haberse tomado conocimiento del acto que se desea impugnar. La apelación sólo podrá efectuarse en tanto la Buena Pro no se encuentre consentida.” 116   

Artículo 5º.- Vigencia Las disposiciones contenidas en la presente norma, entraran en vigencia a los cuarenta y cinco días calendarios de su publicación en el Boletín de Normas Legales del Diario Oficial El Peruano. Artículo 6º.- Refrendo El presente Decreto Supremo será refrendado por el Ministro de Salud.

Disposiciones Transitorias, Complementaria y Final Primero.- Aplicación de la subasta inversa especial En tanto no se disponga lo contrario mediante norma de igual o mayor rango a la presente, la modalidad de subasta inversa especial se aplicará únicamente al SIS, no siendo aplicable a otras IAFAS públicas.

Segundo.- Vigencia del Convenio Marco Las adquisiciones iguales o menores a tres unidades impositivas tributarias y las comprendidas en el régimen de subasta inversa especial, quedarán comprendidas en la modalidad de convenio marco, una convocado los respectivos procesos que las comprendan.

Tercero.- Adquisiciones no incluidas en la presente norma Las adquisiciones del SIS que no estén referidas a la provisión de servicios para el cumplimiento de los planes de salud comprendidos en los regímenes subsidiado y semicontributivo, se regirán por el régimen común de la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento. Cuarto.- Disposición derogatoria Deróguese toda norma o disposición que se oponga al presente Decreto Supremo Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los once.

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días del mes de junio del año dos mil

I.- SEGUNDO ESCENARIO – NORMA CON RANGO DE LEY

LEY N° El Presidente de la República Por cuanto: El Congreso de la República: Ha dado la Ley siguiente:

Ley que aprueba el Régimen de Adquisiciones y Contrataciones Prestacionales del SIS Artículo 1º.- Objeto de la presente norma La presente norma tiene como objeto establecer las disposiciones aplicables a las contrataciones que efectúe el Seguro Integral de Salud para la adquisición de servicios orientados a la cobertura de prestaciones preventivas, promocionales y recuperativas de salud, que brinde a sus afiliados como consecuencia de sus planes de salud subsidiado y semicontributivo, con la debida celeridad, transparencia y eficiencia. Para los efectos de la presente norma, se considera como régimen semicontributivo cualquier otro régimen o plan que sea financiado parcialmente con el aporte de sus afiliados o sus empleadores, que se encuentre a cargo del Seguro Integral de Salud. Cuando la presente norma se refiera al SIS, se entenderá que se refiere al Seguro Integral de Salud.

Artículo 2°.- De los convenios que suscriba el SIS con entidades públicas De conformidad con lo establecido en el artículo 3° del Decreto Legislativo N° 1017, Ley de Contrataciones del Estado y, sin perjuicio de los demás convenios que prevé dicha norma, el SIS podrá celebrar de modo directo, convenios de intercambio o prestación de servicios con IPRESS y IAFAS públicas, siempre que el servicio a ser brindado a favor del SIS o de sus afiliados, cumpla con lo siguiente: 3. Que el objeto del convenio que se celebre corresponda a la materia de competencia de la respectiva entidad pública. 4. Que se incluya una cláusula que establezca, de modo expreso, que las partes no persiguen fines de lucro. La simple inclusión de esta cláusula en los convenios que suscriba el SIS con IPRESS y IAFAS públicas, será prueba y sustento suficiente para determinar la inexistencia de fin de lucro en el convenio que celebran las partes. Esta disposición será igualmente aplicable a los convenios que celebre el SIS con organismos internacionales, bajo las condiciones establecidas en los párrafos anteriores. 118   

Artículo 3°.- De la contratación directa de servicios De conformidad con lo establecido en el artículo 3° del Decreto Legislativo N° 1017 Ley de Contrataciones del Estado y, sin perjuicio de las demás disposiciones contenidas en dicho dispositivo, el SIS podrá celebrar de modo directo, contratos de prestación de servicios con IPRESS y IAFAS privadas, en los siguientes casos: 1. La contratación de servicios en salud que no superen las tres (3) Unidades Impositivas Tributarias, vigentes al momento de la transacción; salvo que se trate de servicios incluidos en el Catálogo de Convenios Marco. En estos casos, no se considerará que existe fraccionamiento cuando se celebren dos o más contratos de servicios con el mismo proveedor, siempre que se trate de servicios distintos, o que correspondan a etapas distintas de un mismo servicio. 2. Cuando no exista la posibilidad de contratar con más de un proveedor, ya sea por tratarse de un proveedor único o cuando, existiendo más de un proveedor, sólo uno está en disposición de proveer el SIS. En estos casos, la falta de aptitud de los demás proveedores se acreditará con el correspondiente estudio de posibilidades de mercado que efectúe el SIS. 3. Las contrataciones realizadas de acuerdo con las exigencias y procedimientos específicos de organismos internacionales, Estados o entidades cooperantes, siempre que estén asociadas a donaciones u operaciones oficiales de crédito, en cuyo caso regirán las disposiciones que rijan tales donaciones u operaciones. 4. Los contratos de financiamiento que celebre el SIS con sus proveedores. 5. Los contratos de locación de servicios o de servicios no personales que celebre el SIS con personas naturales dentro de su marco de competencias, con excepción de los contratos de consultoría. 6. Los contratos de locación de servicios celebrados con los miembros de su consejo consultivo u órgano que haga sus veces. 7. Otros supuestos contemplados en el artículo 3º de la Ley de Contrataciones del Estado aprobada mediante Decreto Legislativo Nº 1017. Asimismo, la contratación de trabajadores, empleados, servidores o funcionarios públicos, cualquiera sea su régimen laboral, se regirán por las disposiciones especiales de la materia.

Artículo 4°.- De la Subasta especial de bienes y servicios en salud Modifíquese el artículo 15° del Decreto Legislativo N° 1017, por el siguiente texto: “Artículo 15°.- Mecanismos de contratación Los procesos de selección son: licitación pública, concurso público, adjudicación directa y adjudicación de menor cuantía, los cuales de podrán realizar de manera corporativa o sujeto a las modalidades de selección de Subasta Inversa, Convenio Marco o Adquisición Especial de Servicios en Salud. La Adquisición Especial de Servicios en Salud es una modalidad aplicable a las 119   

Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) públicas, orientada contratar la provisión de servicios de salud, en condiciones óptimas y oportunas, a fin de velar por el cumplimiento de sus planes de salud. Por la Adquisición Especial de Servicios en Salud, las IAFAS públicas contratarán servicios con proveedores especializados en salud, con miras a la implementación de sus planes de salud, sobre la base de una ficha técnica aprobada por su titular, en la que se detallen las características de los servicios a contratar, incluidos los mecanismos de pago aplicables, procedimientos de auditoría médica, cumplimiento de las garantías explícitas contempladas en el PEAS, entre otros pertinentes a los planes de salud para los que se contrata el servicio. Las Bases podrán establecer mecanismos de adjudicación a más de un postor en función a territorio, especialidad, competencia o razones de mercado. Para la adjudicación de la Buena Pro se requerirá la participación de dos o más postores válidos en la etapa de puja. De existir un único postor válido, se abrirá una etapa de mejora voluntaria, en la cual el postor único propondrá en acto único mejoras técnicas y/o económicas a su propuesta, las que podrán ser rechazadas de plano o aceptadas por el Comité Especial, otorgándosele la Buena Pro en este último caso. En la Adquisición Especial de Servicios de Salud, no se presentación de garantía de seriedad de oferta, pudiendo presentación de las garantías de fiel cumplimiento o diferencial de para la firma del contrato, siempre que en las Bases se mecanismos alternos de protección para la entidad.

requiere la omitirse la la propuesta establezcan

Artículo 5º.- Vigencia Las disposiciones contenidas en la presente norma, entraran en vigencia a los cuarenta y cinco días calendarios de su publicación en el Boletín de Normas Legales del Diario Oficial El Peruano.

Disposiciones Transitorias, Complementaria y Final Primero.- Aplicación de la subasta inversa especial En tanto no se disponga lo contrario mediante norma de igual o mayor rango a la presente, la modalidad de Adquisición Especial de Servicios en Salud, se aplicará únicamente al SIS, no siendo aplicable a otras IAFAS públicas.

Segundo.- Vigencia del Convenio Marco Las adquisiciones iguales o menores a tres unidades impositivas tributarias y las comprendidas en el régimen de subasta inversa especial, quedarán comprendidas en la modalidad de convenio marco, una convocado los respectivos procesos que las comprendan.

Tercero.- Adquisiciones no incluidas en la presente norma Las adquisiciones del SIS que no estén referidas a la provisión de servicios para el cumplimiento de los planes de salud comprendidos en los regímenes subsidiado y

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semicontributivo, se regirán por el régimen común comprendido en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento. Cuarto.- Disposición derogatoria Deróguese toda norma o disposición que se oponga a la presente Ley Promulgado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los dos mil once.

121   

días del mes de junio del año

Anexo 3 Análisis de mecanismos de pago

PROPUESTA DE MECANISMOS DE PAGO PARA EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD CONTENIDO I.

RESUMEN EJECUTIVO

II.

INTRODUCCION

III.

MARCO CONCEPTUAL

3.1. LOS MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES 3.2. CLASIFICACION DE LOS MECANISMOS DE PAGO 3.2.1. POR PRESUPUESTO 3.2.2. POR PRODUCCION 3.2.3. POR TRANSFERENCIA DE RIESGO 3.3. CRITERIOS A CONSIDERAR PARA SELECCIONAR UN MECANISMO DE PAGO IV.

ANTECEDENTES DE LOS MECANISMOS DE PAGO UTILIZADOS POR EL SIS

V. PROPUESTA DE MECANISMO DE PAGO PER CAPITA PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCION 5.1. PROCEDIMIENTO DEL MECANISMO DE PAGO CAPITADO 5.1.1. DETERMINACION DE LOS MONTOS A SER TRANSFERIDOS 5.1.2. SELECCIÓN DE LA RED DE SALUD 5.1.3. CONTROL Y VALIDACION DE LAS PRESTACIONES VI. PROCESO DE EVALUACION DEL NIVEL DE DESEMPEÑO DEL PRESTADOR 6.1. FASES DE LOS NIVELES DE DESEMPEÑO 6.2. ASIGNACION DE LA TRANSFERENCIA POR CUMPLIMIENTO 6.3. CALCULO DE LA TRANSFERENCIA FINANCIERA POR CUMPLIMIENTO 6.4. INSTRUMENTOS PARA MEDIR EL CUMPLIMIENTO DEL NIVEL DE DESEMPEÑO 6.5. INDICADORES DE DESEMPEÑO DEL PRESTADOR VII. PROPUESTA DE MECANISMO DE PAGO PARA II Y III NIVEL DE ATENCION 7.1. GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNOSTICO (GRD) 7.2. EL CONCEPTO DE COMPLEJIDAD DEL CASE MIX

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7.3. CLASIFICACION DE LOS PACIENTES 7.4. CARACTERISTICAS BASICAS DEL ESQUEMA DE CLASIFICACION DE PACIENTES POR GRD 7.5. DESARROLLO INICIAL DE LOS GRD 7.6. PRINCIPALES COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 7.7. CATEGORIAS DIAGNOSTICAS MAYORES

I.

RESUMEN EJECUTIVO

En el presente informe se presenta una propuesta de alternativa en el mecanismo de pago que utiliza el Seguro Integral de Salud (SIS) moderno y simple que busca el autocontrol y manejo los verdaderos costos de atención, además considera un incentivo para los trabajadores. Es un mecanismo de pago prospectivo y establece que el valor anual de los pagos este presupuestado, por lo que no está ligado al número de servicios provistos sino al número de personas atendidas, por lo que es presupuestalmente neutro y considera primordialmente que no genera prestaciones impagas. Se debe negociar con los prestadores condiciones a cumplir a corto y mediano plazo para beneficio del asegurado, prestador y financiador. En el corto plazo considerar cumplimiento en la operativización del mecanismo de pago y en el mediano plazo efectos en la mejora de la eficiencia del prestador a consecuencia del uso adecuado del pago así como por el incentivo, generando presumiblemente ahorro, tanto en el prestador como el financiador, además de un conjunto de beneficios al asegurado y a los indicadores sanitarios. Desde el punto de vista organizacional, se lleva a cabo un reordenamiento de los procesos, necesarios para la implementación del mecanismo de pago, siendo muy importante la capacitación del prestador. En el contrato de financiamiento que debe haber de por medio, el SIS modifica la estrategia de supervisión clásica a una presencial por muestreo aleatoria de un grupo de EESS, orientada a la unidad de pago de microrred, labor donde está incluido la DISAs y la ODSIS. Para cumplir con este cometido, es necesario considerar que se cuente con un soporte informático que interconecte a todos los establecimientos de salud que participen en la implementación para que se pueda contar con la información de la producción de los servicios prestacionales, así mismo la predisposición y proactividad de las autoridades locales a colaborar con su implementación, donde para poder tener una unidad de pago homogénea se considera a la microrred de salud, de acuerdo a lo establecido por el marco normativo del MINSA. Se propone contar con un perfil ordenado de grupos de prestaciones de salud (paquetes) susceptibles de ser costeados, y de acuerdo a los costos de producción de cada atención, del número de contactos/atenciones por paciente, así como de la población asignada al establecimiento de salud facilite la estimación de los costos de provisión de cada paquete de atención, atendido, y per cápita. Estos estimados a su vez facilitan la preparación del presupuesto capitado, así como de los montos que van a ser reembolsados. Tanto la capitación prospectiva como el reembolso retrospectivo tienen fortalezas y debilidades, de modo que ninguna de estas opciones, puede ser considerada 123   

aisladamente como la mejor alternativa, dejando de lado otras opciones de pago. Es más probable que se pueda optar por una combinación de diferentes modalidades de pago en circunstancias locales diferentes y por lo tanto es necesario establecer que los mecanismos de pago no podrán ser aplicados en forma lineal a un nivel de atención sin antes haber evaluado la situación en que se encuentra. Tenemos que el reembolso retrospectivo podría ser deseable en las áreas en las que existe carencia de atenciones básicas originadas por una escasa capacidad de producción de servicios, o por condiciones geográficas y/o socioeconómicas adversas que contienen la demanda, originando consecuencias sanitarias indeseables. En estas situaciones, el incentivo de este mecanismo de pago para incrementar la producción puede ser considerado clave como objetivo de política de salud y en este caso tendríamos por ejemplo a las poblaciones excluidas y dispersas y aquellas poblaciones que no cuentan con establecimientos de salud fortalecidos y debidamente equipados. En áreas urbanas, en donde el objetivo de política no sólo es de mejorar la equidad sino también el de mejorar la eficiencia, puede ser conveniente compartir el riesgo financiero con el proveedor de servicios de salud. De este modo, el proveedor tendría el incentivo por hacer un uso más racional y eficiente de sus recursos. En el largo plazo, y como estrategia de contención de costos, el proveedor tendería a priorizar y favorecer la atención preventiva, canalizando el incremento de prestaciones preventivas y de esta manera lograr que disminuyan las recuperativas, para lo cual tiene que educar a los beneficiarios del SIS a hacer mas uso de las atenciones preventivas. La selección del modo de combinación de estos mecanismos de pago debe ser orientada por la evidencia recogida, la que seguramente será influenciada por las condiciones socioeconómicas, geográficas así como las de oferta y demanda. Las microrredes, como unidad de pago, deben convertirse en el lugar natural de ejecución de las actividades de implementación. La definición de las microrredes tendrán que respetar las actuales configuraciones y definiciones operativas vigentes de acuerdo al marco normativo y a la rectoría de las DISAS/DIRESAS. Una evaluación de prefactibilidad del piloto reduciría la incertidumbre sobre los requerimientos necesarios para llevar adelante esta implementación. Por lo tanto este proceso de implementar un nuevo mecanismo de pago podría tomar alrededor de seis meses, donde un grupo de expertos o un equipo técnico mixto constituido por el prestador/financiador, donde podrían establecerse en algunas regiones del Perú para evaluar la oferta y demanda local de servicios, la capacidad gerencial de los proveedores de servicios de salud locales, las prioridades epidemiológicas, así como los perfiles socioeconómicos y geográficos de las áreas de implementación. Este equipo podría tener dentro de sus actividades la realización de grupos focales con miembros de la comunidad, la ejecución de entrevistas semiestructuradas con gerentes y personal de salud, la revisión y análisis de las estadísticas locales y/o regionales, así como el análisis de encuestas dirigidas a los usuarios y proveedores de servicios de salud. Los resultados de estas actividades podrían ayudar a validar las premisas básicas sobre las cuales se fundamenta la implementación del nuevo mecanismo de pago. Una consecuencia directa es que el SIS podría tomar decisiones sólidas respecto al mejor mecanismo de pago a implementar.

124   

II.

INTRODUCCION

La Constitución Política del Perú establece que la defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y el Estado, disponiendo que toda persona tiene derecho a la protección de su salud siendo el Estado el que determina la política nacional de salud y garantiza el libre acceso a las prestaciones de salud, por lo que el Ministerio de Salud, dentro de los objetivos del Milenio, se ha propuesto cerrar la brecha de accesibilidad a los servicios de salud de las poblaciones no aseguradas del país y especialmente a aquellas que se encuentran en pobreza y pobreza extrema, promoviendo, de este modo, la equidad en la distribución de los recursos disponibles dentro del marco del aseguramiento universal en salud. Dentro de las estrategias previstas para este fin, se estableció el Seguro Escolar Gratuito en 199795 y posteriormente el Seguro Materno-Infantil, en 1998; y en el 2002, se integran ambos seguros en el Seguro Integral de Salud96 (SIS), donde se le proporciona prestaciones de salud al recién nacido, a los niños y adolescentes menores de 18 años, a las gestantes y puérperas. En el 2009, se implementa en forma progresiva el Aseguramiento Universal en Salud97 que es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). El financiamiento proporcionado por el SIS a las prestaciones que son brindadas a sus asegurados, está dirigido a la reposición de los gastos variables y algunos gastos fijos determinados previamente, de una prestación de salud. Desde 1999, se han venido explorando diferentes mecanismos de pago a los proveedores de servicios de salud, especialmente de hospitalización mediante el diseño de tarifarios de Diagnósticos de Grupos Relacionados (GRD), y el SIS desde su creación en el 200298, el mecanismos de pago a prestadores de salud se realizó en función de pagos retrospectivos a través de tarifas en el primer y segundo nivel de atención y a través del reconocimiento de los consumos realizados en el tercer nivel de atención, lo que incentivó a que los prestadores continúen otorgando básicamente prestaciones recuperativas, aisladas y no orientadas a resultados (producción intermedia o inconclusa) o producción final, por ende cada vez que se realizaban mayores transferencias de recursos inmediatamente se convertían en prestaciones de salud intermedias y se concentraban en mayor proporción los recursos en los establecimientos y/o en los hospitales ubicados en las ciudades de capital en relación a los centros y puestos de salud en zonas rurales y periféricas; no existiendo ningún incentivo para medir el nivel de mejora en el bienestar en salud de la población (resultados y equidad en salud), ni la observación de una clara gestión en la utilización de los servicios (costos y eficiencia en servicios de salud), por tanto, el prestador hace uso de su capacidad de inducir demanda o atender demanda innecesaria, al no priorizar, ni gestionar la lista de espera. Es por eso que los mecanismos de pago99, generan efectos tanto a nivel de la organización, como de los prestadores de servicios de salud, con impacto en los

95 El Seguro Escolar Gratuito fue creado en Agosto 1997 pero en 1999 se formaliza el funcionamiento de la encargada de su administración. 96 El Seguro Integral de Salud fue creado por la Ley Nº 27657 “Ley del Ministerio de Salud” (29/01/2002), como un Organismo Público Descentralizado 97 Ley Nº

29344 Aseguramiento Universal en Salud

98 Resolución Ministerial Nº 1239-2002/MINSA del 24 de julio del 2002 se aprueba las tarifas que el SIS paga a los establecimientos de salud. 99

Serie de documentos de trabajo Nº 4. Departamento de Planeamiento Institucional – FONASA, Julio 2008

125   

beneficiarios. La literatura especializada evidencia como efectos posibles – aunque no deseados – del mecanismo de pago por tarifa100, los siguientes: •

Incentivo perverso a la sobre prestación legal y/o ilegal que lleva a un escalamiento de costos asociados a la atención.

•

Predominio de las prestaciones recuperativas en desmedro de las prestaciones preventivas que son más costo efectivas, limitando el desarrollo de una estrategia de contención de costos.

•

Fragmentación de la red al generar “competencia” y/o “fabricación de prestaciones”, sin inducir a la colaboración entre los establecimientos de salud, quienes solo están interesados en el reembolso sin mayor consideración de elementos de eficiencia.

Muchos de estos efectos por el mecanismo de pago que actualmente usa el SIS, se han evidenciado en su organización, donde las áreas operativas están sobrecargadas y con actividades que en muchos casos se duplican en niveles que no les corresponden. Además los prestadores ven limitadas sus posibilidades de cumplir con lo dispuesto en las normas vigentes del SIS, entre los que tenemos al abastecimiento de medicamentos y la calidad de atención, siendo percibido por los beneficiarios como una gratuidad parcial de los servicios, con las constantes quejas presentadas que no son resueltas en el corto plazo, dando la imagen de ser un seguro no seguro. Con la Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA del 23 de mayo del 2007, se puede regular el proceso de pago para las prestaciones de salud, prestaciones administrativas y otras brindadas a los beneficiarios del SIS por los prestadores, donde se oriente y regule el proceso de pago independiente del mecanismo del pago; pero no fue trabajada por los equipos técnicos del SIS y del MINSA hasta la fecha.

III.

MARCO CONCEPTUAL

El Seguro Integral de Salud está obligado a realizar diversos análisis financieros para evaluar necesidades presupuestales y el impacto que tendrá la implementación del Aseguramiento Universal, y a partir de sus resultados establecer las adecuaciones organizacionales, financieras, metodológicas e instrumentales que le permita cumplir el rol en este nuevo marco legal. Dentro de los requerimientos que plantea este escenario, esta la de poder implementar nuevos mecanismos de pago diferenciado según los ámbitos de aplicación, niveles de atención, nivel socioeconómico entre otras variables. El SIS ha venido financiando prestaciones por un mecanismo de pago que en principio era para mantener la capacidad instalada, más que por asegurar que los asegurados reciban realmente servicios en salud de calidad. El resultado es que los prestadores tienden a dedicarse a obtener fondos más que para mejorar la eficiencia o la calidad del servicio y ojala que estos fondos sean invertidos y no gastados. Un criterio que debe considerarse, es el reembolso basado en el desempeño establecido por los indicadores de desempeño explícitos que son valorados por el financiador y donde se brinde incentivos financieros a los prestadores, y lograr metas definidas de desempeño.

100

Sistematización y evaluación de la experiencia piloto de pago por capitación del SIS en Lima Este. Dr. José Garay Uribe. Consultor CTB

126   

El reembolso basado en el desempeño puede influir sobre la cultura organizacional, dado que en la medida que el mecanismo de pago haga énfasis en la obtención de resultados, los prestadores son motivados o condicionados a examinar la manera en que se estructuran y organizan el servicio a brindar, la manera en que motivan y supervisan al personal, y la manera en que se utilizan los recursos. Los prestadores son orientados al cambio en la política de pago para encontrar maneras innovadoras de alcanzar los resultados por los cuales las recompensan. El incentivo para alcanzar resultados tiene el potencial de transformar a los funcionarios y personal en general, en solucionadores estratégicos de problemas enfocados en la mejora de la calidad del servicio y la eficiencia. Esta transformación motivada por el cambio en el sistema de reembolso contribuye directamente al aseguramiento de la sostenibilidad de los prestadores. 4.1. LOS MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES La idea central que está detrás de los mecanismos de pago es el reconocimiento de que los prestadores de salud estén motivados por deseos que se encuentran en conflicto con el asegurador y/o financiador. Por un lado, el prestador de salud busca ampliar la cobertura prestacional con el mayor uso de los recursos disponibles (mayores ingresos), mientras que el asegurador busca reducir el siniestro o la probabilidad de enfermedad de sus asegurados o el financiador busca pagar por intervenciones costo-efectivas debidamente priorizadas en un contexto de escasez de recursos, los economistas llaman a esto un problema de teoría de agencia. Los mecanismos de pago a prestadores de salud parten del supuesto que el comportamiento de los prestadores de salud se pueden modificar a través de la forma como se entrega el financiamiento. Los prestadores de salud no harán mucho esfuerzo en mejorar la calidad, ni la cantidad de prestaciones de salud, si el financiamiento no está relacionado al logro de estos objetivos, ya que su esfuerzo en el trabajo no está estrechamente y directamente ligado al pago que reciben. Por otro lado, el objetivo de controlar costos depende del riesgo financiero asumido por los prestadores. Si los prestadores de salud no asumen ningún riesgos financiero para su establecimiento (siempre se les paga por lo que hacen y no importa cómo lo hacen), no tendrán incentivos para controlar costos; pero si, en caso extremo, todo el riesgo recae sobre el mismo, los prestadores de salud tendrán fuertes incentivos para evitar que el establecimiento se quede sin recursos. Es por este motivo que resulta importante también considerar el momento en que se fijarán los montos pagar, pues aquellos que se fijan con anticipación (pagos prospectivos) conllevan a un riesgo financiero alto, ya que existe la posibilidad de que el dinero se termine antes de la culminación del ejercicio anual, y esto aumenta los incentivos para actuar y/o comportarse con eficiencia. De otro lado, los mecanismos de reembolso (pagos retrospectivos) pueden generar un problema de sobreconsumo, ya que los prestadores de salud tienen incentivos para realizar más prestaciones de lo estrictamente necesario y esto lleva a un problema de asignación ineficiente de los recursos. Los mecanismos como se paga a los prestadores, constituyen un elemento importante en el desarrollo del proceso de compra de servicios, donde el Seguro Integral de Salud tiene que empoderarse en el marco del proceso de Aseguramiento Universal en Salud dada la importancia que tiene, ya que le va a permitir operar, modular y afectar la conducta del prestador y por ende, orientarlos al logro de los objetivos de los servicios de salud, por tener un impacto directo en el desempeño de los servicios de salud, ya que cada mecanismo de pago lleva incluido un conjunto de incentivos y un nivel de riesgo financiero que determina la conducta del prestador. El mecanismo de pago que se decida o continúe utilizando debe tener como fin último, facilitar la consecución de los objetivos del asegurado y promover la producción 127   

eficiente de los servicios de salud, además de garantizar un trato equitativo entre los diferentes prestadores, de manera que por brindar una misma prestación, se reciban reembolsos económicos equivalentes. Permitiendo al financiador que se comporta como un comprador estratégico, poder realizar proyecciones y predicciones financieras, y así poder contribuir a su sostenibilidad. Es importante tener en cuenta, que para implementar cualquier mecanismo de pago, se requiere contar con infraestructura informática mínima, que garantice contar con datos e información necesaria para el desarrollo de estos. Los mecanismos de pago deben responder a una serie de características básicas: a) Ser lo más simple para que su aplicación no suponga una dedicación de recursos y costos de transacción excesivos, como es el caso del pago por fee of service, que para su mecanismo de control tiene que verificarse que la prestación brindada cumpla con los estándares de calidad establecidos, lo cual al ser un pago a demanda genera una ineficiencia institucional. b) Respetar el equilibrio entre el servicio y previsión exigida y la asignación determinada, el precio o retribución. Para lo cual se debe iniciar con un prestador implementado tanto en recursos humanos, equipos e insumos, de acuerdo a la demanda a atender. c) Asegurar la viabilidad de los prestadores y la producción de los servicios de salud con un mínimo exigible de calidad. Todos los mecanismos de pago requieren mínimo de un contrato que incluya regulación y las normas técnicas involucradas que resguarden la calidad de las prestaciones que se brinden. Existen una variedad de clasificaciones de los mecanismos de pago, que pasan por pago presupuestal, por población, según actividad o unidad de producción, por uso de recursos, para mejor entendimiento, se ha considerado tres tipos básicos de mecanismos de pago:

Tabla 1. CLASIFICACION DE LOS MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES 1. POR PRESUPUESTO 2.1 Por servicio 2. POR 2.2. Por daño resuelto PRODUCCION 2.3. Por mejoramiento de gestión 3. POR 3.1. Capitado TRANSFERENCIA 3.2. Capitado ajustado DE RIESGO

4.2.

CLASIFICACION DE LOS MECANISMOS DE PAGO: 4.2.1. POR PRESUPUESTO:

Es el mecanismo de pago por el cual se asigna un presupuesto fijo por cada partida presupuestal que se fundamenta en los presupuestos históricos otorgados 128   

en anteriores ejercicios para financiar la oferta incluyendo remuneraciones, bienes, servicios e inversión. Ventajas: •

Planificación más sencilla, basado básicamente en los históricos y criterios inflacionarios y devaluación, mejor programación y control del gasto.

•

Posibilita el trabajo en equipo.

•

Los procesos administrativos son sencillos y de fácil control.

•

Favorece la estructura organizativa sobredimensionada.

Desventajas: •

Es un pago prospectivo impuesto de antemano al prestador, el cual no puede ser variado durante su periodo de vigencia.

•

Poca competencia por pacientes, a los cuales no les brindan calidad prestacional ni calidez, genera ociosidad. No estimula la producción.

•

No premia la eficiencia en el uso de los recursos ni para el logro de buenos resultados sanitarios, dado que el trabajador tiene asignado un pago fijo y no en razón a metas a cumplir.

•

Fomenta indiferencia en el trabajo que realizan los profesionales de la salud, técnicos y apoyo.

•

No ligado a demanda, por lo que hay posibilidad de equivocarse en la asignación presupuestal.

4.2.2. POR PRODUCCION Es el mecanismo de pago orientado directamente a mejorar la productividad de las actividades prestacionales medico quirúrgicas, preventivo promocionales, recuperativas y de rehabilitación, así como la eficiencia de los mismos (mejoramiento de gestión). El pago se realiza al prestador del servicio, individual o colectivo, por una determinada prestación o conjunto de prestaciones especificas, es decir, está directamente relacionado con la producción de servicios o actividades (a mayor numero de prestaciones mayor pago). Ventajas: •

Da la facultad al financiador de incentivar la productividad de actividades estratégicas.

•

Paga con metas basadas en la oferta y satisfacción de demanda.

•

Aumenta el rendimiento medico y es positivo para procedimiento costo efectivos.

•

Control prestacional necesario con auditorias de cada prestación con cumplimiento y calidad.

•

Más efectivo, eficaz y eficiente que la utilización de pago por horas extras.

•

Promueve fuertes incentivos para la producción de una determinada calidad a un costo menor.

129   

•

El prestador no tiene problemas de gastar por encima del estándar de la prestación, dado que se le paga por el diagnostico o daño tratado.

Desventaja: •

El riesgo financiero lo asume el asegurador o financiador.

•

No siempre garantiza la calidad de la prestación.

•

Hay una inducción a la demanda, dado la necesidad de contar con mayor recurso financiero, posibilitando la aparición de prestaciones fantasmas.

•

Incremento en el gasto de medicamentos e insumos medico quirúrgicos, así como de los procedimientos medico quirúrgicos.

•

Los costos de una prestación de salud normalmente se elevan.

•

Induce a la aplicación de alta tecnología descartando técnicas o procedimientos costo efectivas.

•

Se torna compleja el manejo administrativo.

•

Incrementa los gastos en auditoria médica y contratación de personal profesional haciendo ineficiente el sistema de salud.

•

El pago que se realiza es post pago y a criterio del financiador si los criterios de calidad (si puede realizarlos) están de acuerdo a la normatividad vigente.

•

En las auditorias o control prestacional muchas veces se extrapola criterios que no se pueden aplicar por igual a todos los prestadores, desfinanciando a los prestadores.

•

La cobertura de auditoría o control prestacional es manejable en aseguradoras que tengan una cartera de asegurados no mayor de 1’000,000 asegurados. Por encima de este valor el proceso de auditoría es oneroso.

•

Dado el volumen de prestaciones que se generan, el financiador tiene que asumir que se cumplen con los estándares sanitarios definidos por la normatividad vigente.

El mecanismo de pago por producción tiene tres modalidades: a) Por servicio u ocurrencia médica: La unidad de pago es la realización de un acto médico, ejemplo una consulta, prueba diagnóstica, etc., cada acto médico cobra valor individual. Requiere se defina un listado de precios que especifique que y cuanto se paga por cada prestación. b) Por daño o diagnostico resuelto: pago que se realiza al prestador por daño prestacional que incluye todos y cada uno de los actos médicos u ocurrencias relacionadas con un solo diagnostico o motivo de la consulta. c) Por mejoramiento de la gestión: pago que se realiza al prestador por optimización de recursos e indicadores; a través de un mejoramiento de la gestión y corrección de las distorsiones de los indicadores de calidad y/o en el mantenimiento de indicadores según estándares óptimos, teniendo las condiciones iniciales de recursos. Ejemplo pago por disminución de estancia hospitalaria (daño resuelto clínico).

130   

4.2.3. POR TRANSFERENCIA DE RIESGO Al distribuir adecuadamente el riesgo financiero entre el prestador y el que paga es posible: (1) Vincular ingresos del prestador a sus resultados, (2) Reducir las intervenciones innecesarias, (3) Disminuir la variabilidad no explicada en los costos, (4) Aumentar la equidad y la eficiencia, (5) Controlar los costos, (6) Reorientar el modelo de atención, (7) Mejorar los resultados en salud y (8) Asegurar la cobertura poblacional y la cobertura prestacional. Se puede identificar dos tipos de mecanismos de pago: a) Pago Capitado: mecanismo de asignación de fondos presupuestales prospectivo, mediante el cual se asigna una tarifa per capita por un periodo de tiempo dado, por cada uno de los asegurados adscrito y acreditado a un establecimiento de salud o a un profesional individual, los mismos que se comprometen a otorgar al asegurado un número determinado de prestaciones de salud correspondiente a la cartera de servicios que posee en un periodo determinado que generalmente es un año. El pago capitado es independiente del uso o de la frecuencia del uso de los asegurados. b) Pago capitado ajustado: es un pago capitado evolucionado que introduce factores que modulan el valor económico de cada capita en función de las características de cada población o jurisdicción; por ejemplo la edad, los diferentes riesgos de salud. Este modelo es mucho más sensible a la realidad de cada región y por tanto más equitativo en la asignación de recursos, Para su implantación se debe contar con sistemas de información sólidos que nos permitan de forma ágil y segura obtener datos que modulen el valor básico de la capita. Ventajas: •

Transferencia del riesgo financiero total al prestador.

•

Otorga libertad en el desempeño profesional y no se relaciona con la producción de servicios sino con resultados pre establecidos.

•

Brinda facilidad en el cálculo del presupuesto operativo.

•

Es un sistema que se adapta bien a las asignaciones presupuestales a priori.

•

Sistemas de control y auditoria de fácil implementación, no requiere de auditorías medicas como las actuales.

•

Permite un mejor control del gasto prestacional prefijado y del presupuesto rígido. 131 

 

•

Mayor continuidad en la atención al asegurado

•

Incremento de las prestaciones preventivas, con la proyección de ir disminuyendo las recuperativas.

•

Tiene una administración simple.

Desventaja: •

Puede repercutir negativamente sobre la calidad de las prestaciones, sino se ponen criterios de cumplimiento de satisfacción del asegurado.

•

Debe definirse una cartera de servicios muy minuciosamente determinada sin dejar prestaciones sueltas.

•

La experiencia indica que hay una alta incidencia de prestadores que incumplen el contrato suscrito.

•

El cálculo del capita, generalmente no incluye contingencias, lo cual debe establecerse en el contrato a fin de evitar desfinanciamiento o sobrevaloración de las prestaciones.

•

Se requiere un alto nivel de gestión del prestador así como del financiador, para poder manejar adecuadamente el presupuesto capitado en forma efectiva y eficaz.

•

Selección de pacientes según el nivel de riesgo o daño a tratar (descreme).

•

Incremento de las referencias de pacientes a establecimientos de salud de mayor nivel de complejidad.

•

Tendencia a la disminución de los recursos e insumos.

4.3. CRITERIOS A CONSIDERAR PARA SELECCIONAR UN MECANISMO DE PAGO Factores a considerar para la selección de un mecanismo de pago: a) Responsabilidad del que va a asumir el riesgo financiero. b) Ponderación en la distribución y ubicación geográfica de los establecimientos de salud. c) Contar con un marco normativo necesario para el normal desenvolvimiento de los procesos. d) Incluir la gestión de realizar el control y monitoreo de la siniestralidad. e) Desde el inicio y durante la implementación, debe darse la negociación entre el financiador y el prestador en forma responsable. f)

Establecer la oportunidad en que se va a disponer de los reembolsos.

g) La cobertura prestacional a brindar, donde se verifique si es total o parcial, si incluye copago y deducible, si cuenta con exclusiones, tope de beneficios, periodos de carencia, latencia, entre otros. h) Con respecto a la población, determinar los grupos etáreo involucrados, perfil epidemiológico, riesgo moral, modalidad de selección o focalización de los afiliados.

132   

i)

En el ámbito de su aplicación, si va a ser de tipo nacional, regional o local, si es zona urbana o rural, el acceso que van a tener a los establecimientos de salud de mayor nivel de atención, situación migratoria, y otros.

j)

El tipo de beneficio que se tiene, si es personal, familiar, si es por acumulación de daños o diagnósticos, etc.

k) El tipo de prestador que va a brindar la prestación, si es público, privado, mixto u otros.

IV. ANTECEDENTES DE LOS MECANISMOS DE PAGO UTILIZADOS POR EL SIS: El SIS debe convertirse realmente en el instrumento mediante el cual se logre la equidad en el sector Salud; sin embargo, para que ello suceda es fundamental consolidar los cambios que se vienen dando por el Aseguramiento Universal, en la organización, finanzas y administración del sector en su conjunto. Desde su creación en el 2002, ha venido financiando las atenciones de salud mediante un mecanismo de pago por tarifa (fee of service). Este mecanismo de pago, ha generado, efectos tanto a nivel de la organización del SIS como a nivel de los prestadores de servicios de salud, con impacto en los beneficiarios. La literatura especializada evidencio como efectos posibles – aunque no deseados – del mecanismo de pago por tarifa, los siguientes: • Incentivo perverso a la sobre prestación legal y/o ilegal que lleva a un escalamiento de costos asociados a la atención. • Predominio de las prestaciones recuperativas en desmedro de las prestaciones preventivas que son más costo efectivas, limitando el desarrollo de una estrategia de contención de costos. • Fragmentación de la red al generar “competencia” y/o “fabricación de prestaciones”, sin inducir a la colaboración entre los establecimientos de salud, quienes solo están interesados en el reembolso sin mayor consideración de elementos de eficiencia. Muchos de estos efectos por el mecanismo de pago en uso por el SIS, también se han evidenciado en su organización, donde las áreas operativas están sobrecargadas y con actividades que en muchos casos se duplican en niveles que no les corresponden. Además los prestadores vieron limitadas sus posibilidades de cumplir con lo dispuesto en las normas vigentes del SIS con relación al abastecimiento de medicamentos y a la atención, debido al mecanismo de pago, la cual no tardó en ser percibido por los beneficiarios quienes percibieron los desabastecimientos como una gratuidad parcial de los servicios, convirtiéndose en constantes quejas presentadas que no son resueltas en el corto plazo, dando la imagen de ser un seguro no seguro. El 18 de agosto del 2005, se suscribe el Convenio de pago por capitación entre el SIS y la DIRESA IV Lima Este, el cual cubrió básicamente costos variables y no los costos fijos, sobre la base de costos estándares y/o presupuestos históricos y sin realizar ajustes por riesgos basados en carga de enfermedad, sexo y edad, es decir se estimó y/o calculó montos de pago per-cápita sobre la base de comportamiento de asignaciones históricas, comportamiento de enfermedades aisladas y no del comportamiento de enfermedades y co-enfermedades en un mismo beneficiario. Este mecanismo de pago denominado capitación se dirigió a los establecimientos de salud en sus tres niveles de atención (que incluía un Hospital Nacional), asociado a un modelo de gestión para el control del riesgo financiero, pero a nivel de estudio piloto. 133   

El pago se realizaba por persona atendida-mes, por red y para cada plan de beneficio, ajustado a dos procesos de evaluación (automático de la información digitada y presencial de la información relativa a la atención del asegurado). Dentro de las conclusiones de esta experiencia se tiene que se dejo de transferir aprox. casi un millón de soles por aplicación del cápita en comparación con el tarifado, situación que genero problemas financieros a los hospitales del segundo y tercer nivel de atención, quienes se vieron afectados por el pago capitado no ajustado a su capacidad resolutiva. Situación debida, principalmente porque en el Equipo de Trabajo Especializado DIRESA/SIS, no estuvo conformado por las Gerencias de línea del SIS, y en su lugar se incluyeron oficinas de apoyo como la Oficina de Planeamiento y Desarrollo y la Oficina de Informática y Estadística, quienes no contaban con la competencia necesaria para realizar los ajustes técnicos ante los problemas prestacionales y financieros que se les presentaron. Ante esta situación los que participaron por el SIS dejaron su rol asegurador y predomino la toma de decisiones dentro de la óptica del prestador, desvirtuando el objetivo de un pago capitado. Esta situación trajo como consecuencia el incremento de las referencias hacia los niveles de mayor complejidad, evidenciándose que se desconocía de la capacidad operativa de los establecimientos de salud referenciales por parte de la DIRESA Lima Este, quienes percibían que no contaban con el apoyo de su nivel prestacional superior ni contaron con un plan de monitoreo, evaluación y retroalimentación de las experiencias presentadas en la implementación de este mecanismo de pago. Con respecto a la otra experiencia de pago por capitación (dentro del marco de la Estrategia Nacional CRECER), en su etapa inicial no se cumplió inicialmente con los pagos prospectivos y se mantuvo los niveles de deuda históricos generados por el mecanismo de pago por tarifas y consumo, lo que dificultó en un primer momento su implementación. Posteriormente, se pagó de manera prospectiva en los contratos de financiamiento realizados con Ayacucho y Cajamarca (en base a la donación que realizo la cooperación Belga) y se mejoró las condiciones establecidas en el contrato bajo una perspectiva de asegurador público, con la colaboración de la asistencia técnica PRAES-USAID y la Cooperación Belga (contratos de financiamiento), con la participación del equipo técnico del SIS, constituido por la Gerencia de Operaciones, Gerencia de Financiamiento y el apoyo de la Oficina de Informática y Estadística, en lo referente a la operativización del proceso. En esta experiencia solo participaron los EESS del primer nivel de atención que conformaban una red de pago, las cuales estaban debidamente identificados en el contrato de financiamiento. Se mejoro el Contrato de financiamiento donde se estableció criterios para el uso de los recursos en compra de bienes y servicios que incrementen la capacidad resolutiva del primer nivel de atención de las zonas rurales y periféricos (y no en compra de bienes y servicios administrativos), así como la contratación de profesionales de salud; garantizando se pueda contar con prestaciones de salud dentro de los criterios de calidad, eficacia y eficiencia, todo en el contexto de la estrategia CRECER. Se pago intencionalmente el mismo cápita a un EESS con mayor capacidad resolutiva del primer nivel de atención ubicado en la capital de la región, con respecto a otros de menor capacidad resolutiva del primer nivel de atención ubicado en la periferia, con la finalidad de que estas últimas, en el corto plazo puedan invertir en la dotación de equipos e insumos y contratar profesionales de salud y en el largo plazo financiar los gastos de operación. Sobre la base del comportamiento histórico del MINSA y EsSalud, se sabe que en el largo plazo se pueden generar incentivos perversos para que los EESS ubicados en la ciudad de capital primero se reasignen al personal y luego a los equipos e insumos, bajo el pretexto de falta de uso, es por eso que se deben generar capacidades en el equipo de gestión de la región para neutralizar esta tendencia y comportamiento al interior de la red de prestadores.

134   

V.

PROPUESTA DE MECANISMO DE PAGO PER CAPITA PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

Es un mecanismo de pago prospectivo o acordado resultante de un Contrato de Financiamiento entre el SIS y los prestadores organizados en “redes de pago”, con los siguientes compromisos principales: a) El SIS se compromete a transferir un monto fijo mensual por persona atendida y por mes a la red de servicios de salud que le brindó la atención, de manera que equipare el valor neto de producción por paciente y por mes reportado durante el año anterior por dicha red. Es decir, si la red atiende el mismo número de pacientes/mes que dicho año de referencia, recibiría el mismo pago, previo ajuste de acuerdo a la calidad del servicio brindado al beneficiario, evaluada bajo criterios objetivos acordados por las partes. b) Por su parte, la red de servicios de salud se compromete a reportar al SIS el consumo de medicamentos e insumos incurrido en dichas prestaciones, y a transferir mensualmente parte de la Diferencia (valor neto de producción menos consumo valorizado) a los trabajadores de su red, de manera establecida en el convenio correspondiente. c) Este mecanismo de pago se implementa en dos etapas: •

Corto plazo: donde se busca fortalecer o asegurar el pago oportuno así como su ejecución dentro de los criterios indicados en el Contrato de Financiamiento. Esta etapa debe garantizar que los nuevos procesos hayan sido comprendidos e interiorizados por todos los participantes, se estima un periodo de adecuación de 12 meses, en donde se aplica indicadores de proceso.

•

Mediano plazo: en esta etapa se tiene un ajuste en el cápita así como la implementación de indicadores de resultados. Se estima que este proceso debe realizarse desde el 2do año al 4to año de implementación.

d) De manera complementaria, los actores impulsarán el uso de la calificación del desempeño de la red y los resultados sanitarios obtenidos como criterios de asignación de recursos para capitalización y fortalecimiento de la oferta de servicios. Es conveniente señalar que, tal como ocurre a la fecha, cada EESS de la red de pago continuaría reportando al SIS sus atenciones y consumos (que se consignan en el reverso de los formatos de atención) de manera individual. Dichos consumos valorizados se devuelve íntegramente a cada EESS a través de la unidad ejecutora correspondiente. Los elementos centrales de la presente propuesta son: • Compromiso de Transferencia. Se denomina así a la cantidad de dinero por Atendido/Mes/Etapa de vida que el SIS se compromete a transferir a los prestadores de una red de pago. Se calcula sobre la base del reporte del año 2008 (data mas sólida, de preferencia de usar las recientes considerar los inconvenientes de credibilidad que se tiene de dicha data). El monto total por mes o año varía en función de los Atendidos/Mes/Etapa de vida reportados durante esos periodos. • Atendidos/Mes/Etapa de vida. Es el número de personas afiliadas de una determinada etapa de vida que son atendidas por una red de EESS en un mes calendario, sin importar el número de EESS de la red que brindó la atención en ese mes o el número de veces que fue atendido, ni la enfermedad. Al tenerse en cuenta 135   

un año de referencia pagado por tarifa, se está automáticamente incorporando en forma intencional la sobreproducción de servicios en los cálculos iniciales, lo que en esta etapa de implementación favorece al prestador, ya que se espera reducirla paulatinamente con este cambio de mecanismo de pago. • Consumo Valorizado del componente de reposición: es la valorización realizada por el SIS en base a los consumos reportados de medicamentos, insumos y procedimientos medico quirúrgicos en los formatos de atención por las prestaciones que brinda a los asegurados en un determinado periodo; y valorizados según el precio de operación que reporta el prestador a la DIGEMID y el tarifario SIS para los procedimientos medico quirúrgicos. • Red de Pago. Se refiere a la agrupación de establecimientos de salud, dentro de los cuales un paciente puede ser referido y contra-referido a discreción del personal de salud responsable de la atención, sin restricciones, a fin de optimizar el uso de recursos y maximizar los servicios brindados al paciente. Puede incluir establecimientos de una o más Unidades Ejecutoras o Redes de EESS bajo la definición habitual dada por la DGSP-MINSA. Se configura a pedido de los prestadores de manera flexible para optimizar el cuidado del paciente. • Calidad. Conjunto de criterios objetivos definidos específicamente para este convenio, y que son acordados entre las partes, a fin de permitir la cuantificación del logro de resultados operativos y sanitarios. • Contrato de Financiamiento de Salud: Documento suscrito por el Seguro Integral y el Gobierno Regional (o a quien delegue, pudiendo ser sus Direcciones Regionales de Salud, Direcciones de Salud u otras Organizaciones Prestadoras de Salud Públicas o Privadas), donde las partes se comprometen a obtener resultados en salud de la población contratada, los cuales son medidos mediante un conjunto de indicadores incluidos en el mismo, acordados previamente. • Evaluación de los Niveles de Desempeño: Evaluación cuantitativa del desempeño de los prestadores de salud en función del cumplimiento de un conjunto de indicadores pactados en el Contrato de Financiamiento de Salud. • Proceso de control y validación de prestaciones: Es un proceso operativo que consiste en la aplicación de las reglas de consistencia y validación al reporte de las prestaciones presentadas por el prestador en el Aplicativo Informático del SIS. El producto es el reporte de prestaciones aptas para pago y de prestaciones rechazadas y que no son susceptibles de revisión. Fundamentalmente las reglas de validación son acordadas previamente entre el prestador y financiador, las cuales de acuerdo a su evolución pueden ser reajustadas de mutuo acuerdo.

6.1.

PROCEDIMIENTO DEL MECANISMO DE PAGO CAPITADO:

6.1.1. DETERMINACIÓN DE LOS MONTOS A SER TRANSFERIDOS 1.

VALOR DE CAPITACION PARA LAS PRESTACIONES DE SALUD

Se ha determinado mediante herramientas de análisis que contemplan el costeo de las atenciones de salud y datos poblacionales el valor monetario que el Seguro Integral de Salud asignará “per cápita” por concepto de las intervenciones sanitarias establecidas en el Contrato de Financiamiento de Salud.

136   

El Valor de Capitación puede estar sujeto a modificaciones posteriores de considerarse necesario. 2.

CONSIDERACIONES EN LA DETERMINACIÓN DEL CÁPITA:

a. Cobertura de las prestaciones de salud preventivas por cada etapa de vida: 100%. b. Cobertura de las prestaciones de salud recuperativas por cada etapa de vida: variable c. Precio de operación de los medicamentos e insumos medico quirúrgicos reportado en el ICI a la DIGEMID, mensualmente. d. Costos de los activos fijos de acuerdo a costos estándares. e. El financiamiento de parte de las prestaciones de salud recuperativas y las administrativas que no se incluyen en el cápita, se financian de acuerdo al Tarifario SIS según el nivel de atención del EESS. f.

3.

Estructura de costos de cada una de las prestaciones que participan en el mecanismo de pago. CUADROS DEL CÁLCULO REALIZADO:

a) Determinación de la población asegurada que va a ser atendida por etapa de vida: • Se determina la población correspondiente a la jurisdicción establecida por INEI según el Censo Nacional 2007. • Se determina la población objetivo del SIS. En el componente subsidiado, se considera el % de pobres asignado para esta región, de acuerdo a fuente oficial como puede ser INEI, FONCODES u otros. • Determinado la población objetivo diferenciada por etapas de vida, denominada población potencialmente asegurable al SIS en el componente subsidiado, se estima la población a la cual el prestador considera que va a participar en este mecanismo de pago, para lo cual la DISA/DIRESA estima cual será su objetivo para un determinado periodo, con lo cual tendremos la población asegurada a ser atendida en un periodo determinado. Ver ejemplo en Tabla 1 b) Determinación de la cantidad de prestaciones preventivas y recuperativas a incluir en este mecanismo de pago: Con la población asegurada por etapa de vida que se estima va a ser atendida, en un periodo determinado y de acuerdo a los paquetes prestacionales preventivos y recuperativos que se va a brindar, se determina la cantidad de prestaciones que van a ser parte del capitado, diferenciado por cada etapa de vida. En esta determinación debemos considerar las prestaciones de acuerdo a la edad, la incidencia y la frecuencia con que se brinda la prestación. Un ejemplo en la tabla adjunta:

137   

Tabla N° 1

Prestaciones de Salud

Unidad de medida

Meta de población a ser atendida (1)

Edad

Incidencia en la población (%) (2)

Frecuencia (3)

Meta de servicios (1)x(2)x(3)=(4)

PRESTACIONES PREVENTIVAS Niños con Vacuna Completa (menor de 1 año)

Niño protegido

Administraciòn de vacuna pentavalente

Dosis

3

27,963

Administración de vacuna antipolio

Dosis

3

27,963

Administración de vacuna contra influenza (gripe)

Dosis

2

18,642

Administración de vacuna BCG

Dosis

1

9,321

Administración de vacuna contra Hepatitis B

Dosis

1

9,321

Administración de vacuna contra rotav irus a/

Dosis

2

18,642

2

18,642

2

39,078

Administración de vacuna contra neumococo

a/

Niños con Vacuna Completa

Niños Menores  de 1 año

             9,321 

Dosis

Niño protegido

Administraciòn de vacuna contra sarampiòn, paperas y rubeola

Dosis

Niños 1‐4 años Niños 1‐4 años

Administración de vacuna contra fiebre amarilla b/

Dosis

Niños de 1 año

             9,366 

Administraciòn de DPT

Dosis

Niños 1‐4 años

Dosis

Administración de vacuna contra neumococo

a/

Niños con CRED completo según edad Niños con CRED completo (de 3 a 4 años) Niños con CRED completo (2 años) Niños con CRED completo (1 años) Niños con CRED completo (