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ORIGINAL BREVE Adaptación psicológica y prevalencia de trastornos mentales en pacientes con cáncer
207.056
Francisco Luis Gil Moncayoa, Gemma Costa Requenaa, Francisco Javier Pérezb, Manel Salameroc, Nuria Sánchezc y Agustina Sirgod Unidad de Psiconcología. bUnidad de Investigación Clínica. Servicio de Oncología Médica. Hospital Duran i Reynals. Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. c Servicio de Psicología. Instituto Psiquiátrico. Hospital Clínic. Barcelona. dUnidad de Psico-Oncología. Servicio de Oncología. Hospital Sant Joan. Reus. Tarragona. España. a
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El principal objetivo del estudio ha sido determinar la prevalencia y los predictores de trastornos mentales en pacientes con cáncer. PACIENTES Y MÉTODO: Se entrevistó a 400 pacientes oncológicos ambulatorios. A aquellos con una puntuación igual o mayor de 14 en la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) se les administró la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I (SCID-I) del Manual Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV), con el fin de determinar la prevalencia de trastornos mentales en la muestra estudiada. RESULTADOS: Un 24% de los pacientes con cáncer presentaba criterios de trastorno mental. En el análisis multivariante los predictores de presencia de trastorno mental fueron: haber recibido radioterapia, estar en tratamiento psicofarmacológico y la presencia de dolor. CONCLUSIONES: Los datos aportados por el estudio señalan la necesidad de realizar un adecuado cribado de los posibles síntomas ansiosos y depresivos que el paciente puede desarrollar durante el proceso oncológico y que le incapacitan para su adaptación emocional a éste. El uso de los predictores hallados puede ayudar a identificar posibles casos de trastorno mental entre los pacientes con cáncer.
Palabras clave: Adaptación psicológica. Prevalencia. Trastornos mentales. Cáncer.
Psychological adjustment and prevalence of psychiatric disorders in cancer patients BACKGROUND AND OBJECTIVE: The main objective of this study was to determine the prevalence and the predictors of mental disorders in cancer patients. PATIENTS AND METHOD: 400 ambulatory cancer patients were included in the study. All the patients with a score of 14 or higher in the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) received a structured clinical interview (SCID-I. DSMIV) with the objective of determining the prevalence of mental disorders. RESULTS: 24% cancer patients had criteria for a mental disorder. The predictors of mental disorders were radiotherapy treatment, psychopharmacological treatment and pain. CONCLUSIONS: These results support the need to assess the possible anxious and depressive symptoms during cancer treatment and follow up. The predictors found can help to detect possible psychiatric cases in cancer patients.
Key words: Psychological adjustment. Prevalence. Mental disorders. Cancer.
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Med Clin (Barc). 2008;130(3):90-2
Entre un 121 y un 47%2 de los pacientes con cáncer cumplen criterios de trastorno mental durante el proceso de la enfermedad. Las diferencias en la prevalencia de trastornos psicopatológicos entre los diversos estudios están relacionadas con la muestra de pacientes analizados. En los pacientes más sintomáticos se observa una mayor presencia de trastorno mental2. Sin embargo, no se aprecian estas diferencias entre pacientes recién diagnosticados y aquéllos con enfermedad metastásica. Son síntomas como la astenia, los antecedentes de depresión, los sentimientos de desesperanza e impotencia o la resignación los que se encuentran significativamente asociados con una mayor presencia de morbilidad psicológica y psiquiátrica, principalmente depresión3. Por lo que se refiere a la morbilidad psicológica de los pacientes con cáncer en España, un estudio multicéntrico desarrollado en el Instituto Catalán de Oncología, junto con otros 2 centros de oncología de Italia y Portugal, señala que un 28,5% de los pacientes presenta síntomas ansiosos-depresivos suficientes para ser definidos como «casos clínicos», que precisan derivación a un especialista de salud mental para su valoración diagnóstico y su posible tratamiento psicológico4. El objetivo principal de este estudio ha sido determinar la prevalencia de trastornos mentales, cuantificar el número de casos clínicos que necesitan derivación para atención psicológica, caracterizar su psicopatología y conocer los predictores de morbilidad psicológica en pacientes con cáncer. Pacientes y método La muestra del estudio está formada por pacientes ambulatorios con cáncer del Hospital Duran i Reynals, perteneciente al Instituto Catalán de Oncología,
en l’Hospitalet de Llobregat (Barcelona). El período de inclusión fue de abril de 2005 a abril de 2007. Se excluyó a los pacientes menores de 18 años, con deficiencia cognitiva o deterioro intelectual (ⱖ 3 errores en el Cuestionario de Pfeiffer), o una capacidad funcional o valoración funcional de Karnofsky menor del 50%. Tras la visita médica, y una vez comprobado que los pacientes cumplían con los criterios de inclusión, el becario del proyecto (psicólogo clínico) les preguntó si estarían interesados en participar en el estudio. Después de la firma del consentimiento informado se procedió a realizar las pruebas del estudio. Respecto a las medidas o instrumentos de evaluación psicológica utilizados, la primera prueba que se aplicó fue la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS)5, un cuestionario formado por 14 ítems que se dividen en 2 subescalas de ansiedad y depresión. Su contenido hace referencia a la percepción subjetiva que el paciente tiene de aspectos psicológicos relacionados con los trastornos ansiosos y depresivos. Esta prueba se utilizó con carácter de cribado. Su puntuación de corte para la identificación de «casos clínicos o positivos» es igual o mayor de 14. Por «caso clínico o positivo» entendemos aquellos que precisan derivación a un equipo de salud mental para su valoración y posible tratamiento psicológico o psiquiátrico. Así, a los pacientes que puntuaron 14 o más en la HADS se les consideró casos positivos, mientras que aquéllos con una puntuación inferior a 14 se consideraron casos negativos. Seguidamente, a todos los casos positivos se les realizó la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos Mentales del Eje I (SCID-I) del Manual Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV)6. Dicha entrevista se utiliza para mejorar la fiabilidad diagnóstica mediante la estandarización del proceso de evaluación, así como para aumentar la validez diagnóstica facilitando la aplicación de los criterios diagnósticos del DSM-IV. Los puntos de corte tradicionalmente utilizados para hablar de posible caso clínico, según la HADS, son igual o mayor de 7 en las subescalas de depresión o ansiedad y de 14 en la escala total. No obstante, en este estudio utilizamos las puntuaciones de corte de 4 para la subescala de depresión, de 7 para la de ansiedad y de 10 para la puntuación total, siguiendo los resultados del estudio de Costa y Gil7, extraídos de los datos del presente trabajo; dichos valores de corte poseen una sensibilidad y una especificidad mayores del 70% en las 2 subescalas y en la escala total del HADS para la detección de casos clínicos en nuestra muestra de pacientes con cáncer. Junto a la HADS y SCID-I utilizamos las siguientes medidas de evaluación psicológica: – Cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ)8. Permite detectar la posible existencia de deterioro cognitivo. El punto
Estudio financiado por la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas (proyecto financiado: «Adaptación psicológica y morbilidad psiquiátrica en cáncer»; AATRM, n.º del proyecto: 102/19/2004). Correspondencia: Dr. F.L. Gil Moncayo. Unidad de Psico-Oncología. Hospital Duran i Reynals. Institut Català d’Oncologia. Gran Vía, km 2,7. 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 8-5-2007; aceptado para su publicación el 6-9-2007.
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GIL MONCAYO FL ET AL. ADAPTACIÓN PSICOLÓGICA Y PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN PACIENTES CON CÁNCER
de corte más recomendable es el de 3 errores o más. – Escala de Capacidad Funcional de Karnofsky9. Es una escala de evaluación de la capacidad funcional del paciente. La puntuación va de 100 (capacidad funcional conservada) a 0 (muerte). – Cuestionario MOS de Apoyo Social en Atención Primaria10. Se compone de 20 ítems, de los cuales 19 evalúan el apoyo funcional, y el restante, el tamaño de la red social.
Prevalencia de trastornos mentales
Factores de riesgo
Asimismo, durante el proceso de evaluación y entrevista se recogieron las variables sociodemográficas y médicas de los pacientes, el grado de introspección o de información sobre la enfermedad, antecedentes psicopatológicos, tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos, así como los antecedentes personales y familiares actuales y antecedentes oncológicos.
Se diagnosticó de trastorno mental, según los criterios del DSM-IV, a 97 pacientes, lo que supone una prevalencia del 24% de trastornos psicopatológicos en la muestra (tabla 1). El diagnóstico más frecuente fue el de trastorno adaptativo (77%), y alrededor de un 22% tenía antecedentes psicopatológicos. En el momento del estudio el 33% se hallaba en tratamiento psicofarmacológico, principalmente con ansiolíticos.
Análisis estadístico
Posible caso clínico
Para la descripción de la muestra utilizamos el cálculo de las frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas o dicotómicas, mientras que para las variables continuas se empleó el cálculo de un valor central, media o mediana, y el intervalo de valores o intervalo de confianza del 95% correspondiente. La búsqueda de factores de riesgo se realizó mediante análisis de regresión logística binaria, tanto en el análisis univariado como en el multivariado. La elección de variables en el multivariado se efectuó por el método hacia adelante de Wald. Estos análisis se acompañan de la odds ratio y el correspondiente intervalo de confianza del 95%.
Resultados
Características de los pacientes Se entrevistó a 400 pacientes con cáncer. Un total de 25 rechazaron participar en el estudio argumentando dificultad emocional para hablar de su enfermedad, molestias físicas (náuseas, molestias generalizadas o dificultad respiratoria), problemas de comprensión lingüística o falta de tiempo. En cuanto a las características generales de la muestra, el número de varones y mujeres era similar (un 49 y un 51%, respectivamente), la edad media era de 54 años, la mayoría estaban casados (78%) y tenía al menos un hijo (85%), y sólo un 43% poseía estudios de secundaria o superiores. Los diagnósticos oncológicos más frecuentes fueron el cáncer de mama (20%), cáncer de pulmón (18%) y cáncer de colon (12%). Todos los pacientes estaban al corriente de su diagnóstico de cáncer. Sólo 84 (21%) tenían enfermedad metastásica en el momento de la entrevista. Un 57% presentaba antecedentes de cáncer en la familia y un 44% (n = 176) había sufrido la muerte de un familiar por cáncer. El 88% recibía quimioterapia, en más del 70% la capacidad funcional (índice de Karnofsky) era igual o mayor de 80 y el 98% tenía intacta la capacidad cognitiva. Asimismo, el 22% presentaba antecedentes psicopatológicos previos y un 30% antecedentes psicopatológicos familiares. La mediana de tiempo entre el diagnóstico de cáncer y la entrevista clínica fue de 4,9 meses (extremos: de 33 días a 131 meses).
El cribado de síntomas depresivos y ansiosos a través de la HADS mostró un alto porcentaje de posibles casos clínicos. En la subescala de depresión, un 45% obtuvo una puntuación mayor o igual a 4; en la subescala de ansiedad, un 36,5% tuvo una puntuación mayor o igual a 7, y en la escala total el 42,5% presentó una puntuación mayor o igual a 10.
TABLA 1 Prevalencia de trastornos mentales N.º de casos
97 (24%)
Tipos de diagnóstico (DSM-IV) Trastorno adaptativo Distimia Trastorno depresivo mayor Fobia específica Trastorno de angustia con o sin agorafobia Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de estrés postraumático Otros
75 (77,3%) 5 (5,2%) 4 (4,1%) 3 (3,1%) 2 (2,2%) 2 (2,2%) 2 (2,2%) 4 (4,1%)
DSM-IV: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición.
En relación con las variables sociodemográficas y médicas consideradas, el análisis univariado mostró una mayor presencia de trastornos mentales en pacientes con antecedentes psicopatológicos, radioterapia previa, tratamiento psicofarmacológico, baja capacidad funcional o índice de Karnofsky, bajo apoyo social y presencia de estreñimiento, dolor, insomnio y astenia. No obstante, en el modelo multivariado los factores que se mantuvieron fueron la radioterapia previa, el tratamiento psicofarmacológico y la presencia de dolor, con una sensibilidad del 30,2% y una especificidad del 92,5% (tabla 2). En lo referente a los posibles casos clínicos (es decir, pacientes con una puntuación ⱖ 4 en la subescala de depresión; ⱖ 7 en la subescala de ansiedad, y ⱖ 10 en el total de la HADS), guardaron relación con antecedentes psicopatológicos, radioterapia previa, baja capacidad funcional (índice de Karnofsky), bajo apoyo social y presencia de síntomas físicos, principalmente dolor, insomnio y astenia. Discusión Éste es el primer estudio que determina la prevalencia de trastornos mentales en una muestra amplia de pacientes con cáncer en España. Cerca de una cuarta parte (24%) de la muestra presenta criterios para un diagnóstico psicopatológico según los criterios del DSM-IV. De éstos, el 77% corresponde a trastornos adaptativos. Respecto a los tipos de trastornos mentales, se observa una baja prevalencia de trastorno depresivo mayor (4 de 400 pacientes), distimia (5 de 400 pa-
TABLA 2 Análisis univariado y multivariado de los factores de riesgo de trastorno mental en los pacientes con cáncer, según criterios de la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos Mentales del Eje I, del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición OR (IC del 95%) N.º de pacientes
Factores
Análisis univariado
Análisis multivariado*
Antecedentes psicopatológicos
Sí No
74 239
2,76 (1,61-4,74)
Radioterapia previa
Sí No
65 248
2,31 (1,31-4,06)
2,38 (1,22-4,62)
Tratamiento psicofarmacológico
Sí No
114 198
3,46 (2,09-5,71)
2,68 (1,49-4,82)
Índice de Karnofsky
50-80% 90-100%
218 93
2,36 (1,32-4,24)
Dolor
Continuo de 1 a 10
1,21 (1,12-1,31)
Estreñimiento
Continuo de 1 a 10
1,09 (1,01-1,18)
Insomnio
Continuo de 1 a 10
1,14 (1,05-1,22)
Astenia
Continua de 1 a 10
1,16 (1,07-1,26)
Apoyo social
Valores de 19 a 95
0,96 (0,95-0,98)
1,17 (1,06-1,28)
*Sensibilidad del 30,2% y especificidad del 92,5%. IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
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cientes), trastorno de estrés postraumático (2 de 400 pacientes) y otros trastornos de ansiedad (7 de 400 pacientes). Las asociaciones de trastorno mental con dolor y radioterapia previa se mantienen estadísticamente significativas en el análisis multivariado. Asimismo, la asociación entre antecedentes psicopatológicos y síntomas depresivos muestra que el cribado es necesario para poder lograr una detección temprana, realizar un manejo apropiado y prevenir una recurrencia de trastornos depresivos y otros tipos de trastornos psicopatológicos. Los resultados hallados en este estudio sobre los factores que pueden ayudar a cribar a los pacientes diagnosticados de cáncer para que se les derive a unidades
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especializadas de psicooncología deben validarse en otras muestras. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kadan-Lottick NS, Vanderwerker LC, Block SD, Zhang B, Prigerson HG. Psychiatric disorders and mental health service use in patients with advanced cancer. Cancer. 2005;104:2872-81. 2. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, Penman D, Piasetsky S, Schmale AM, et al. The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA. 1983;249:751-7. 3. Kissane DW, Grabsch B, Love A, Clarke DM, Bloch S, Smith GC. Psychiatric disorder in women with early stage and advanced breast cancer: a comparative analysis. Aust N Z J Psychiatry. 2004;38:320-6. 4. Grassi L, Travado L, Gil F, Sabato S, Rossi E; and the SEPOS Group. Psychosocial morbidity and its correlates in cancer patients of the Mediterranean area: findings from the Southern European Psycho-Oncology Study. J Affect Disord. 2004;83:243-8.
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