Actuación en una inversión uterina. Estudio de un caso

Caso clínico

Actuación en una inversión uterina. Estudio de un caso Beatriz Tosal Ramón Pastor Hospital Universitario Sant Joan. Alicante RESUMEN La inversión uterina es una complicación muy grave del tercer periodo del parto. Una actuación correcta, y sobre todo un diagnóstico precoz por parte de la matrona, contribuyen a disminuir las complicaciones de este accidente obstétrico. Palabras clave: Inversión uterina, puerperio, hemorragia posparto. ABSTRACT Title: Management of inversion of the uterus: a case report Inversion of the uterus is a very serious complication of the third stage of labor. Its proper management and, above all, early diagnosis by the midwife help to reduce the incidence of the complications of this obstetric emergency. Key words: Uterine inversion, puerperium, postpartum hemorrhage. Tosal B, Pastor R. Actuación en una inversión uterina. Estudio de un caso. Matronas Profesión 2006; 7(1): 41-44

INTRODUCCIÓN La inversión uterina consiste en la invaginación total o parcial del fondo del útero a través del cérvix. El útero se da la vuelta, como un saco, y su superficie interior se hace exterior y a la inversa. Las complicaciones graves se producen cuando se forma un anillo de constricción que fija fuertemente la porción invertida, que provoca edema y congestión vascular, e incluyen: hemorragia

masiva, shock como respuesta neurológica, la rotura uterina o la histerectomía, haciendo de la inversión una de las urgencias más graves del tercer periodo del parto1. La inversión uterina puerperal (IUP) puede producirse tanto en partos vaginales como en cesáreas, y es una complicación que se produce, en la mayoría de las ocasiones, tras un periodo de dilatación y expulsivo normales. La incidencia de la IUP se encuentra entre uno de cada 2.100 partos y uno de cada 6.400, según las series consultadas1. La IUP se puede clasificar en función del tiempo transcurrido desde el parto en aguda, cuando se produce en las primeras 24 horas, subaguda cuando tiene lugar a partir de las 24 horas y durante el primer mes, y crónica cuando se produce después de los treinta días2. Las IUP pueden clasificarse en cuatro grados según su gravedad: en el grado I, el fondo uterino desciende hasta el nivel del cérvix pero no lo sobrepasa; en el grado II, el fondo atraviesa el cérvix pero permanece dentro de la vagina; el en grado III, el fondo aparece al nivel del introito; y en el grado IV, el fondo, y en ocasiones la vagina, se prolapsan a través del introito2. Otros autores sólo distinguen entre inversiones completas, cuando la porción invertida sobrepasa el cérvix, o incompletas3,4; y se consideran: espontáneas, cuando no se ha ejercido ningún tipo de tracción ni aplicación de fuerza externa durante el alumbramiento o secundarias2. La IUP aguda se caracteriza por una clínica de sangrado vaginal, dolor y shock –hipovolémico, neurógeno o combinado–, aunque puede cursar asintomáticamente2-6. A esta clínica le acompaña una exploración abdominal en la que no se palpa el globo uterino. Por tanto, y puesto que el diagnóstico precoz es la mejor forma de prevención de complicaciones, se recomienda que, ante cualquiera de estos síntomas, se busque siempre a través del abdomen la presencia del fondo uterino. En el caso de inversiones subagudas o crónicas, la clínica referida es menos expresiva y puede cursar con: infección, dolor por necrosis de la parte de útero invertida, trombosis de las venas pélvicas, complicaciones urinarias e, incluso, la aparición de una coagulopatía de consumo2,6. Aunque la inversión del útero generalmente se produce de forma idiopática6, se han descrito algunos factores susceptibles de provocarla, que se presentan en la tabla 1. Entre ellos, destacan una presión intrabdominal elevada, la tracción del cordón umbilical y la presión externa sobre el útero (maniobra de Credé)4,6,7. Sobre este punto es importante señalar que, aunque tradicionalmente se ha considerado que la causa de la inversión se relaciona con una mala praxis durante el tercer periodo del parto, cada vez se cuestiona más este hecho, ya que el número de inversiones uterinas es muy escaso comparado con el número de alumbramientos en los que se realiza una tracción vigorosa del cordón umbilical o de presión externa sobre el fondo uterino2,5,6. Esto no implica, por supuesto, que no se deba ser muy

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cuidadoso durante la asistencia al alumbramiento, evitando, en la medida de lo posible, la tracción excesiva del cordón y la maniobra de Credé, sino que hay que estar vigilante ante la posible aparición de una inversión en todos los casos7 y descartar su presencia en todos los partos, realizando una inspección sistemática de la vagina y el cuello junto con la exploración manual del útero. Este trabajo presenta un caso de inversión uterina espontánea de cuarto grado que se produjo durante la asistencia a un parto eutócico.

se colocó un taponamiento vaginal y se mantuvo la sonda vesical para favorecer la formación del globo de seguridad y prevenir la recurrencia2; y se inició la administración de oxitócicos intravenosos, que se mantuvo durante las siguientes 12 horas. Tras la reposición uterina, la mujer fue trasladada de nuevo a paritorio para el control del puerperio inmediato. Este control consistió, fundamentalmente, en la valoración de signos hemorrágicos y el control del globo de seguridad y el de constantes vitales cada 15 minutos durante las tres horas siguientes a la reposición, que en este caso resultaron normales.

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Se trata de una mujer primigrávida, de 36 años, que tuvo un parto eutócico asistido en el hospital por una matrona a las 40 semanas de gestación, en el que nació un varón de 2.960 gramos con Apgar 9/10. La duración del periodo de dilatación fue de 1 hora y la del periodo expulsivo de 5 minutos, durante los que se utilizó oxitocina en una perfusión de 1 mUI por minuto. La única incidencia durante el parto fue que la placenta se desangró de manera accidental a través del cordón umbilical inmediatamente tras el nacimiento del recién nacido. Transcurridos 30 minutos después del nacimiento, y después de comprobar mediante el signo de Kustner que la placenta estaba desprendida, se solicitó a la mujer que efectuase un pujo sin traccionar a la vez el cordón, ya que éste se había desangrado. Tras el primer pujo, la mujer refirió marearse, aunque cedió en el momento en el que la mujer dejó de pujar. En ese instante, se realizó una toma de presión arterial que resultó normal. Al efectuar el siguiente pujo, la gestante refirió de nuevo sensación de mareo y dolor, y al mismo tiempo la placenta apareció en el introito vaginal sin ningún tipo de sangrado. Al realizar el tacto, puesto que la placenta no se encontraba desprendida, se tocó una masa dura a la vez que se perdió el fondo uterino a través de la palpación abdominal. Por ello, se sospechó una inversión uterina y se avisó al ginecólogo de guardia, quien confirmó el diagnóstico. En ese momento, empezó a desprenderse parcialmente la placenta, por lo se produjo un ligero sangrado y la mujer comenzó a presentar signos de shock. Mientras el ginecólogo trataba de reponer el útero en el paritorio, la matrona administró una perfusión de expansor de plasma, extrajo pruebas cruzadas y puso una sonda vesical a la paciente. Como no se pudo resolver la inversión en el paritorio, se trasladó a la paciente a quirófano. Para su traslado se colocó a la mujer en posición de Trendelenburg, se envolvió la porción de útero invertida en una compresa estéril y se acompañó a la mujer sujetando el útero para que no rozase con las piernas de ésta ni aumentase la porción de útero invertida. Ya en quirófano y con sedación con gas uterorrelajante, el ginecólogo realizó una reposición uterina manual mediante técnica de Johnson. Tras la reposición,

DISCUSIÓN La IUP es una complicación que puede aparecer por sorpresa durante la asistencia a cualquier parto normal. Para evitar sus complicaciones, es fundamental la realización de un diagnóstico precoz. En este caso, el primer síntoma fue el de sensación de mareo, aunque generalmente el síntoma central es el dolor intenso localizado en el hipogastrio y región lumbar, un dolor vegetativo, provocado por el estiramiento de los parametrios que también es percibido en mujeres con analgesia peridural8. En ocasiones, tras ese síntoma, aparece el estado de shock, que resulta desproporcionado con respecto a la pérdida hemática observada, ya que el principal mecanismo de éste es neurógeno, por irritación peritoneal y estiramiento de los plexos nerviosos. Como signo objetivo se encuentran modificaciones en la palpación abdominal, que suele ser muy dolorosa, como es ausencia del globo uterino o su localización muy baja en la región hipogástrica6. Las inversiones incompletas son más difíciles de diagnosticar y se establecen, fundamentalmente, por la hemorragia3. El tratamiento de la inversión uterina requiere la reposición del útero, la instauración inmediata de medidas para corregir el shock, tanto hipovolémico como neurológico, y la terapia antibiótica. Es importante efectuar la reposición del útero rápidamente para evitar que se forme el anillo de constricción, antes de los 30 minutos. Los tratamiento descritos para la reposición del útero se pueden clasificar en cuatro grupos: las técnicas no quirúrgicas, la cirugía abdominal, la cirugía vaginal y, finalmente, aunque no es una técnica propia de reposición sino de extracción, la histerectomía2. Se ha considerado necesario describir sólo las técnicas no quirúrgicas, ya que son las que solamente se podrían realizar en caso de urgencia, en un medio en donde no fuera posible la llegada de un obstetra. Técnicas no quirúrgicas Maniobra de Johnson: consiste en introducir una mano en la vagina colocando la punta de los dedos inmediatamente por encima del anillo de inversión.

Tabla 1. Factores predisponentes y yatrogénicos relacionados con la inversión uterina en el puerperio Factores predisponentes

Factores yatrogénicos

Debilidad de la pared uterina: congénita o secundaria a embarazos anteriores Debilidad de la pared abdominal Inserción de la placenta en el fondo uterino o placenta previa Placenta fuertemente adherida: acretismo, incretismo Cordón umbilical corto Tumoraciones uterinas: miomas, sarcomas Atonías uterinas secundarias a: utilización de uterorrelajantes u oxitocina, partos prolongados o precipitados y a sobredistensión uterina por fetos macrosómicos Primigravidez Baja edad materna

Tracción brusca del cordón umbilical durante el alumbramiento Tracción del cordón en placentas no desprendidas Presión abdominal excesiva durante la maniobra de alumbramiento (maniobra de Credé)

A continuación, se comienza a empujar el útero hacia arriba desde la zona más alejada del fondo hasta el mismo. Es la primera opción de reposición uterina. Maniobra de O’Sullivan: consiste en situar a la paciente en posición de Trendelenburg, ocluir la vagina y perfundir con presión suero fisiológico hasta que el fondo uterino vuelva a su posición inicial. Sólo se puede utilizar en caso de inversiones uterinas incompletas. En este caso, la reversión manual del útero se realizó con sedación, con un gas uterorrelajante, sin ningún otro fármaco tocolítico. Estos últimos pueden ser una opción en el manejo de la inversión uterina en el caso en que no se pueda utilizar anestesia general2-4,6,7-10. Están descritos para su utilización: los betadrenérgicos, como ritrodina o el sulfato de terbutalina, el sulfato de magnesio o la nitroglicerina8. El uso de estas sustancias puede ser problemático debido a sus potentes efectos cardiovasculares, que aumentan el riesgo de complicaciones cardiacas, sobre todo en una situación de shock materno. También aumenta el riesgo de atonía posreposición que podría suponer la recidiva de la invaginación11. En caso de empleo de estos fármacos habrá que estar, por tanto, valorando continuamente, la aparición de estas complicaciones. Por otro lado, la administración de analgesia epidural no supone una reposición uterina más fácil, ya que no tiene efectos sobre el tono uterino9. En este caso, ante la sospecha de acretismo placentario parcial se realizó un alumbramiento manual de la porción placentaria aún adherida antes de proceder a la reposición del útero. La extracción o no de la placenta es un hecho controvertido. Para

algunos autores, la separación previa de la placenta aumenta el riesgo de sangrado, agrava el shock materno y favorece la infección materna grave (sepsis) por exposición directa de las boquillas vasculares uterinas3,5-7, por lo que sólo recomiendan su extracción si no se consigue la reversión uterina en la primera tentativa, o cuando la placenta está ya prácticamente separada. Sin embargo, para otros, la extracción previa facilita la reposición uterina al disminuir el volumen de masa invertida3. Tras la reposición, se empleó una perfusión continuada de suero glucosado al 5% con 30 UI de oxitocina12-14. La utilización de oxitócicos es el procedimiento más comúnmente utilizado para mantener la contracción uterina. En caso de que éste falle, se puede recurrir al empleo de derivados del cornezuelo de centeno o prostaglandinas (F2α). El uso estos últimos está desaconsejado como primera opción, debido a los efectos secundarios –cefaleas, vómitos o crisis hipertensivas4,13,14– que pueden producir y que deben ser tenidos en cuenta en caso de su utilización. Por último, hay que mencionar que se han descrito casos de inversión incompleta uterina con alumbramiento normal, en los que, tras la administración sistemática de oxitocina, se ha complicado gravemente el cuadro, por lo que es recomendable la palpación abdominal tras la salida de la placenta y antes de administrar oxitocina. Como se ha observado en este caso, la IUP es una situación muy urgente en la que la matrona tiene una importancia extrema tanto en el diagnóstico precoz como en el mantenimiento de la mujer mientras se resuelve el problema.

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Correspondencia Beatriz Tosal Herrero c/ Font del Realet, N 3, B. 3 03550 Sant Joan. Alicante [email protected]