acta de defuncion inacif

CERTIFICADO MEDICO

Apellido:
Nombre (s):
Fecha de nacimiento:
Sexo:


A ser llenado por el solicitante:
Ha sufrido o sufre de lo siguiente:
No
Sí
Si la respuesta es afirmativa, por favor especifique
A
Corazón (Enfermedades cardiovasculares)



B
Hipertensión



C
Diabetes



D
Epilepsia



E
Trastornos mentales



F
Tuberculosis



G
Asma bronquial



H
Trastornos visuales



I
Malaria



J
Enfermedades de transmisión sexual ( Incluido el SIDA)



K
Malignidades ( incluidos tumores)



L
Hemorragia interna



M
Ha pasado alguna operación?



N
Se ha hecho exámenes médicos durante este año?



O
Está usando actualmente algún medicamento?



P
Está Ud. embarazada? En que mes?




A ser llenado por el medico de familia:
El solicitante, ha sufrido o sufre de lo siguiente:
No
Sí
Si la respuesta es afirmativa, por favor especifique
A
Corazón (Enfermedades cardiovasculares)



B
Hipertensión



C
Diabetes



D
Epilepsia



E
Trastornos mentales



F
Tuberculosis



G
Asma bronquial



H
Trastornos visuales



I
Malaria



J
Enfermedades de transmisión sexual ( Incluido el SIDA)



K
Malignidades ( incluidos tumores)



L
Hemorragia interna



M
Ha pasado alguna operación?



N
Se ha hecho exámenes médicos durante este año?



O
Está usando actualmente algún medicamento?



P
Está Ud. embarazada? En que mes?



Q
Problemas ginecológicos




Examen físico, especifique:
Normal
Anormal

R
Presión sanguínea



S
Funciones cardíacas



T
Funciones respiratorias



U
Hígado



V
Bazo



W
Ganglíos linfáticos



X
Edema en las piernas



Y
Análisis de lab:
ESR
HB/ HCT
WBC
HIV
Glucosa en la orina
Proteina en la orina

Resultados:






Z
Conclusiones del médico/ Comentarios generales:





Nombre del médico: Firma y sello:



CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
Núm. Certificado 0006359
Dr. Manuel Morales Martínez
Medico Cirujano y obstetra Ced. Prof. 00058800223 exp. por la SEP
Ejercicio profesional en Consultorio particular "Consultorio Morales"
Con este documento certifico la defunción de:
1º Nombres del fallecido (a) 
2º Apellido del fallecido (a)
3º Apellido del fallecido (a)
Fecha de nacimiento:_________
Documentos de identidad:
Acta de nacimiento: _________________
Credencial de elector: _______________
Cedula de identidad: _______________
Pasaporte:________________________
Tarjeta de residencia: _______________
Otro: ____________________________
Causas de la defunción:
1º Causa inmediata: Hora_____ Día____ Mes____ año____
2º Causas antecedentes _____________________________________
3º Causa inicial o fundamental ________________________________
4º Otros procesos __________________________________________
Llenar en caso de indicios de muerte violenta
Se practicó autopsia:
_________________________________________
Doy fe el levantamiento de esta acta de defunción en fecha ____ del mes de ____ del año ____.
Dr Dr. Manuel Morales Martínez
Firma


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Fuente: Certificado médico de defunción