Acceso a medicamentos en Perú en la perspectiva del institucionalismo histórico

La fórmula que se utilizó fue la siguiente: Po (0.4d + 0.6i ) Pt = Po + 0.9/100
Donde: Pt = precio reajustado; Po = precio antes del reajuste; d = porcentaje de devaluación del sol con respecto al dólar norteamericano, usando la tasa oficial de cambio; i = porcentaje de inflación, basado en el Índice de Precios al Consumidor para Lima Metropolitana.
Aproximadamente 14 subsistemas, en razón de que el seguro escolar y el seguro materno infantil tenían sus propios medicamentos y su propio sistema de suministro, desde la adquisición hasta el almacenamiento y dispensación, lo mismo sucedía con los medicamentos de los llamados programas verticales, Inmunizaciones, Malaria, IRA, EDA, Inmunizaciones, etc.


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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
PROGRAMA DE MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
Disciplina: CONCEITOS BASICOS EM TEORIAS DAS POLITICAS PUBLICAS
Profesora: Silvia Gershman
Aluna: MARIA BETZABE AZA CASTILLO
Trabajo final: Acceso a medicamentos en Perú en la perspectiva del institucionalismo histórico.
Río de Janeiro, enero 2007
1 INTRODUCCIÓN 1
2 Instituciones y hechos internacionales de influencia 2
2.1 Algunos hechos previos: 2
2.2 Definición de salud 2
2.3 Revolución científica y tecnológica, y confrontación política. 2
2.4 Tragedia de la Talidomida 2
2.5 Alma Ata 4
2.6 Instituciones financieras. Multilaterales: 4
2.7 Resultados sociales y económicos después de los ajustes estructurales 6
2.8 Instituciones internacionales de influencia en precios de medicamentos: 7
2.8.1 GATT, OMC: 7
2.8.2 ALCA, TLCs: 8
2.8.3 ADPICs, SALVAGUARDAS 9
2.8.4 DOHA 9
2.8.5 ADPIC PLUS TLCs 10
3 Instituciones y hechos nacionales a ser considerados 11
3.1 Histórico de Perú 11
3.2 Sistema de salud Perú 13
3.3 Reforma de salud 13
3.3.1 Seguro integral de salud 14
3.4 Sociedad civil y salud 15
3.5 Panorama general de acceso a medicamentos en Perú 15
3.5.1 Bases históricas de la situación farmacéutica en Ministerio de salud Perú: 17
4 Consideraciones finales: 19
5 Bibliografía: 21

INTRODUCCIÓN
El acceso a medicamentos para el pueblo peruano, refleja actualmente los esfuerzos anteriores para mejorar este acceso a través de diferentes políticas públicas nacionales.
En la perspectiva del institucionalismo histórico formulado teóricamente por Immergut en el texto "The theoretical Core of the New Institucionalism", se describe que las decisiones políticas emergen de combinaciones altamente complejas de accidentes políticos en la lucha por el poder, que las instituciones no determinan comportamientos, ellas proporcionan simplemente un contexto para la acción que nos ayuda a entender porqué los actores escogen sus opciones. Las políticas, demandas y los resultados políticos se ven no como resultados de preferencias sino como consecuencias de diversas representaciones de intereses. Las variables que ella enuncia en esta perspectiva son los intereses, los procesos políticos, la normativa, los actores, el poder y los mecanismos institucionales.
Ya que los caminos políticos tomados reflejan y repercuten sobre la organización del mercado y en las relaciones entre el sector público y el privado que de acuerdo a sus intereses, luchan por tener representación en las arenas políticas e influenciar la formulación y la implementación de las políticas, haré un bosquejo básico de las posibles influencias institucionales internacionales y nacionales sobre las políticas de salud y acceso a medicamentos en el Perú, con el enfoque del institucionalismo histórico, mostrando las variables descritas por Immergut. El Cuadro 1 contiene un resumen de esas relaciones que describiré a lo largo del texto.
Instituciones y hechos internacionales de influencia
Algunos hechos previos:
1909 Cuba, primer ministerio de salud del mundo (1902 independencia de Cuba)
1910 Relatorio de Abraham Flexner que influencia fuertemente la tendencia biológica, individual curativa tecnológica de la medicina
1913 Comienzan las funciones de la Fundación Rockefeller como medio más sofisticado para proteger e incrementar la productividad de las economías ligadas al capitalismo norteamericano y controlar a las élites locales a través de los sutiles mecanismos de la hegemonía cultural. Con un modelo de enseñanza médica que enfatizaba la limitación del número de estudiantes de medicina, la creación de puestos de tiempo completo para que los profesores puedan dedicarse exclusivamente a la enseñanza y la investigación, la promoción de la investigación en el laboratorio y en las ciencias básicas, la estrecha asociación entre el hospital utilizado para las practicas clínicas y la enseñanza, entre otras características.
1929 Depresión económica.
1933-1940 Propuesta del estado keynesiano, con fuerte participación del estado en la esfera económica, tentando garantizar el welfare state.
1942 inicio de sistema nacional de salud en Inglaterra
1949 1 de oct MaoTse Tung proclama la Republica Popular China
1959 Triunfo de Revolución Cubana
Definición de salud
Fue muy importante el proceso de desarrollo conceptual acerca de qué es la salud. En 1946, la definición de salud incorporada en la Constitución de la OMS había sido propuesta por Andrija Stampar, pionero croata de la salud pública. Costó mucho que fuera comprendida por los expertos de los gobiernos de entonces, a pesar de ser un notable salto cualitativo. Decía que la salud es "el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades".
Revolución científica y tecnológica, y confrontación política.
En el final de la Segunda Guerra Mundial comenzó la revolución científica y tecnológica que alcanza su cresta en la década de los 70. Allí ya se reconocían las grandes y crecientes desigualdades e injusticias sociales en las condiciones de vida, así como la pobreza y el abandono de sectores mayoritarios de la población. Desde el punto de vista político, después de la segunda gran guerra, el mundo estaba en plena bipolarización ideológica y económica, así como también en una nueva forma histórica de confrontación. Se llamó la "guerra fría" y estuvo basada en un extraordinario desarrollo tecnológico en los campos bélicos como ejes de una implacable guerra económica, cuyo fin era la eliminación de una de las dos superpotencias. Esto ocurrió con la caída del Muro de Berlín. Pero, dentro de los bloques dominantes, no había tampoco una clara hegemonía de un solo país. En el bloque llamado "socialista" había una confrontación entre la Unión Soviética y China.
Tragedia de la Talidomida
En la década de los 60s se presenta la tragedia mundial de focomelia provocado por el medicamento talidomida, en todo el mundo menos en EEUU, que por el desastre que tuvo en el 1947 con el dietilenglicol que mato a casi un centenar de personas, desarrollo un sistema de control mayor del ingreso de productos que decían llamarse medicamentos por medio de la FDA (food and drug administration). Este desastre mundial motivó el pensamiento de seleccionar los medicamentos a utilizarse así la OMS en el 77 emite su primera lista de medicamentos esenciales.
Cuadro 1: Relaciones Institucionales con el acceso a medicamentos en el Perú
POLITICAS DE MEDICAMENTOS EN PERU
CONTEXTO INTERNACIONAL
CONTEXTO POLITICO NACIONAL
PROCESOS POLITICOS
NORMATIVA
ACTORES
PODER
MECANISMOS INSTITUCIONALES
1929 depresión económica.
1933. 1942 Estado Keynesiano.
1913 Creación de F. Rockefeller
1949 inicio de republica popular China

1935 Ministerio de salud (presidente O. Benavides)
1945 Fundac. Rockefeller
Presidente M. Prado U. (1956-1962)
En 1959. 20 medicinas sociales distribuidas a nivel nacional cada tres meses. 1962 primer programa de medicinas sociales pacto que incorporó el Ministerio de la salud y el sector privado.
Burocrático jurídico
Ministerio de salud a través de todos sus establecimientos de salud en el país
Jerarquía de organización con dificultades burocráticas en mayor o menor proporción, en su mayoría con características democráticas, habiendo algunos periodos dictatoriales con Velasco y Fujimori
Estructuración de opciones, del cálculo de intereses, y de la formación de metas por reglas, estructuras, normas, e ideas
1959 triunfo de la revolución cubana
1978 Alma Ata
Presid. Militar Revolucionario de izquierda Juan Velasco A (1968-1975)
 1971 Programa de medicamentos Básicos que buscaba mayores coberturas, pero fracaso por financiamiento inadecuado
Dictatorial, militar, jurídica



1973 Crisis del petróleo,
80 crisis inflacionarias en el mundo, problemas de financiamiento en salud en el mundo, la contención de costos a través de copagos. 1980 Iniciativa Bamako fondos rotatorios África
Gobierno de F. Belaúnde 1980-1985 partido de derecha, y Alan García 1985-1990 APRISTA partido social demócrata
1980 Programa de medicamentos esenciales, pero fracaso por financiamiento inadecuado
Burocrático jurídico




Presid. Alberto Fujimori 1990-2001
Silomed, Prorresep 1994 se creó el Programa de administración compartida de medicamentos PACFARM Fondo rotatorio
Dictatorial Burocrático jurídico



1989 Consenso de Washington

1998 se crea el seguro escolar y tiene un suministro de medicamentos paralelo al PACFARM, lo mismo sucede con el Seguro Materno Infantil en 1999.
Dictatorial Burocrático jurídico





2000 se amplia el fondo rotatorio intangible de medicamentos a los hospitales
Dictatorial Burocrático jurídico




Presid. A. Toledo 2001=2006
2003 SISMED (sistema integrado de suministro de medicamentos)
Burocrático jurídico



Reacción internacional frente al consenso de Washington.
2001 Foro social mundial.
2002 Foro salud Movimiento social de la salud
2004 Política nacional de medicamentos (propuesta y consensuada con la sociedad civil)
Participativo Burocrático jurídico
Ministerio de salud y Foro Salud


2003 Ofensiva bilateral Norteamericana frente al fracaso de Cancún
2005 Presid. Toledo con intención de firmar tratado de libre comercio
2005 Firma de Tratado de libre comercio
Burocrático Jurídico
Negociación con intención previa de firmar el tratado
Varios ministerios implicados los especiales Agricultura y Salud con poca fuerza
El poder económico internacional pesa mas sobre el político y la sociedad peruana


Alma Ata
La voluntad política de Rusia en realizar la conferencia internacional es importante resaltar que fue inducida por celos políticos frente a China, lo cual finalmente hizo que la conferencia tuviera suficiente fuerza política que hasta el senador Kennedy de EEUU estuvo presente sin ser invitado.
Tejada Rivero vicepresidente de la OMS en aquella época, explica que "cuidado" tiene una connotación mucho más amplia e integral que la "atención". El cuidado denota relaciones horizontales, simétricas y participativas; mientras que la atención es vertical, asimétrica y nunca participativa en su sentido social. El cuidado es más intersectorial y, en cambio, la atención deviene fácilmente no sólo en sectorial sino en institucional o de programas aislados y servicios específicos. Por ello es más correcta la traducción de cuidados primarios de salud entendiendo primario no en su acepción de "primitivo, poco civilizado" sino de "lo principal o primero en orden o grado".
Los principios resumidos de Alma Ata son:
La salud es un derecho humano fundamental.
La desigualdad existente en la salud de las personas es inaceptable
El desarrollo económico y social es esencial
Las personas tienen el derecho y el deber de participar en la planificación e implementación de su atención sanitaria.
Un objetivo principal promoción de salud
Los cuidados primarios de salud son el foco principal del sistema sanitario y su primer nivel de contacto, debería llevar a una mejora progresiva de la atención sanitaria para todos, dando prioridad a los más necesitados con voluntad política para movilizar recursos internos y externos.
Todos los países deberían cooperar para asegurar la APS en todo el mundo.
Utilización mejor de los recursos mundiales, gran parte de los cuales se gastan hoy día en conflictos militares.
…"El cuidado integral de la salud para todos y por todos" —es la mejor forma de expresar la genuina "atención primaria de salud" de Alma-Ata— es una necesidad no sólo en el ámbito de la salud sino para el futuro de los países que aspiran a seguir siendo naciones-estados soberanos en un mundo cada día mas injusto4…
Alma Ata marca un hito en la salud, que aunque mal entendida, direccionó las políticas de salud de la mayoría de países.
Instituciones financieras. Multilaterales:
En julio de 1944 Roossevelt convocó a una reunión internacional sobre asuntos financieros que se realizó en el complejo turístico Breton Woods, esta reunión fue motivada para reflexionar sobre aquella idea de los países, de empobrecer al vecino que quedo después de la primera guerra mundial y que en gran medida provocó la segunda, y se quería evitar que volviera la amenaza de una nueva guerra posteriormente. Hubo dos propuestas una inglesa y la otra de EEUU, al final se impuso EEUU quedando una configuración diferente a la propuesta por Keynes, que representaba a Inglaterra, aunque parecida, y la moneda patrón fijada fue el dólar americano:
El Banco Mundial (BM), inicialmente banco internacional de reconstrucción y fomento (BIRF): se creó para apoyar la reconstrucción en Europa,
Fondo Monetario Internacional (FMI): creado para regular y supervisar el sistema monetario internacional,
Keynes propuso las funciones de cada una de esas instituciones exactamente al revés o sea el fondo para apoyar y el banco para regular. El propuso además la creación de la organización internacional del comercio OIC que contase con la participación de todos los países, que solo después de la crisis del petróleo y del dólar de 1973 (en donde se derrumban las paridades fijas y se da paso a la flotación de monedas que se mantiene aun hasta la actualidad) comienza a pensarse en su creación que finalmente se consolida en 1995 con la creación de la Organización mundial del comercio OMC.
A partir de la crisis del año 73 cambian funciones del FMI y BM que comienzan a ser prestamistas de los países en dificultades y luego de una reunión con todos los ministros de economía de Latinoamérica se emite el Consenso de Washington en 1989, por medio del cual se implementarían los programas de ajuste estructural que todos escuchamos en los 90s en nuestros países de alguna u otra forma.
Además el BM se autodenomina el Banco del conocimiento financiando a los investigadores del mundo, sin embargo su neutralidad y transparencia son puestas en duda por los conocidos casos de Joe Stiglitz y Ravi Kanpur intelectuales que renunciaron al BM para expresar lo que realmente pensaban. Por otro lado, esta el informe Meltzer del año 2001, hecho al congreso de los EEUU, que dice que el BM es una institución excesivamente ineficiente y que carece de objetivos claros
Para poder acceder a un préstamo del banco mundial se debía cumplir los requisitos de ajuste estructural del banco mundial, que debía estar planteado por investigadores propios de cada país de acuerdo a las características que el consenso de Washington emitió. Aquellas características generales fueron:
Disminución de gasto público, focalización, recuperación de costos (co-pagos)
Participación del sector privado e inversión extranjera, separación de funciones del estado
Privatizaciones
Desregulaciones, descentralización sin centro, debilitando el poder del estado y desresponsabilizandolo de sus funciones.
Garantía de derecho de propiedad
Claramente se hablo que la salud era una responsabilidad individual que pertenece al ámbito de lo privado, y debe resolverse en el marco de la relación individuo-familia-iniciativa privada. El estado solo debe garantizar asistencia mínima a aquellos que fracasan en satisfacer sus necesidades básicas (pobres).
Direccionamiento a comprender e identificar la pobreza
Así nuestro mundo se fue especializando en reconocer, identificar y medir la pobreza. En latino América se formó el Grupo de Río que definió las prácticas de medición de la pobreza que se analizan desde los 3 enfoques reconocidos internacionalmente:
Líneas de pobreza
Necesidades básicas insatisfechas (NBI) o indicadores de privaciones
Combinación de líneas de pobreza y NBI.
Cuyo documento completo, resumen de más de una década de trabajo, se encuentra en: http://www.ibge.gov.br/poverty/pdf/rio_group_compendium.pdf
El BID comienza a mostrarnos la evolución de la pobreza en América Latina la cual va en aumento desde los años 70 al 95. Y los países comienzan a mapear sus poblaciones de acuerdo a la pobreza existente, y que cada año se va corrigiendo y mejorando técnicamente.

Resultados sociales y económicos después de los ajustes estructurales
Es en los años 90 que comienzan a hacerse los ajustes estructurales en varios países latino americanos y poco después, aparecen los estudios de cómo fueron evolucionando los indicadores socio económicos.
En este contexto hay tres países que pueden considerarse paradigmáticos en América Latina en cuanto a las reformas de salud bajo el modelo del banco mundial, como Colombia, que siguió al pie de la letra los ajustes estructurales del BM, Chile que también lo hizo pero manteniendo un sistema de salud publico como soporte, el cual se desarrolló anteriormente al ajuste estructural y que ha resistido la intención privatizadora de los ajustes, y Costa Rica que hizo un reajuste con moldes participativos y social demócratas. En todos esos países los indicadores de salud mejoraron siendo mayor la disminución de la tasa de mortalidad infantil en Costa Rica seguido de Chile y finalmente Colombia, estando también la más alta tasa de mortalidad materna en Colombia.
Es importante también resaltar que en Colombia se ha privatizado a tal punto los servicios de salud que se ha descuidado incluso las inmunizaciones además de otras acciones de salud pública.
Los países con mejor cobertura de protección social son Argentina, Chile, Costa Rica y Uruguay, muestran estructuras familiares más pequeñas y es notoria la alta proporción de personas mayores que viven en hogares multigeneracionales. Sin embargo el desempleo aumentó en la región a finales de los 90s en comparación a los 80s7
Los indicadores económicos de América latina han mejorado llegando a 4,5 % en el año 2005. El ATPDEA programa contra el narcotráfico llegó a Colombia, Ecuador, Perú, Bolivia, favoreciendo que éstos países mejoren sus exportaciones de monocultivos y otros productos. Bolivia por su resistencia social y deuda externa muy alta, fue uno de los pocos países de América del Sur y el mundo, que fue aliviado en pagar la deuda externa derivando ese alivio al fortalecimiento de programas sociales, por un proceso complejo que aun no fue implementado adecuadamente.
De la disimilitud entre los indicadores económicos que van mejorando frente a los sociales que van desmejorando, se puede deducir fácilmente que el costo social del crecimiento es alto, y que la brecha de desigualdad socio económica va creciendo, y los problemas sociales agudizándose.
Por otro lado la presión del BM de seguir manteniendo el pago de la deuda externa a altos niveles en la mayoría de países sigue en pie, la misma que en varios países sigue creciendo en vez de disminuir.
El gasto público en salud en algunos países se incrementó y en otros disminuyó. El Perú es uno de los que menos gasto público en salud tiene.
Instituciones internacionales de influencia en precios de medicamentos:
GATT, OMC:
La necesidad de regular el comercio mundial viene de la época de término de la segunda guerra junto a la creación en Bretton Woods en 1944 del Banco Mundial y el Fondo monetario Internacional que buscaban evitar la idea de empobrecer al vecino que en gran parte fue la razón del inicio de la segunda gran guerra.
Así en 1947 comienzan los acuerdos del GATT (Acuerdo General sobre Tarifas y Comercio 1947-1995), ya que no prosperó la creación de una organización internacional del comercio. Recién en la octava ronda del GATT (cada ronda dura varios años) se crea la OMC (Organización Mundial del Comercio 1995) en esa ronda llamada de Uruguay, se constituye la OMC como una organización permanente en contraposición de la provisional del GATT, igualmente sus acuerdos son permanentes y casi mundiales.
Es en esa misma ronda de Uruguay en 1994 donde respondiendo a la presión de la industria farmacéutica, se establece el ADPIC con la firma de 117 países y considerando salvaguardas para que los países puedan aplicar esos acuerdos de propiedad intelectual de acuerdo a sus necesidades de salud publica.
La OMC busca liberalizar multilateralmente el comercio internacional para que no haya distorsiones en los precios, producción y el consumo. Este tipo de negociaciones tiene mayores ventajas que los acuerdos bilaterales y regionales pues hay menos probabilidades de distorsiones, que en las negociaciones bilaterales.
La OMC desde 1995 ha tenido varias conferencias ministeriales, la primera de Singapur-1996, que dejó en agenda varios temas como, inversiones, compras gubernamentales, políticas de competencia, obstáculos técnicos al comercio (facilidades aduanales). La segunda en ginebra 1998, la tercera en Seattle 1999 donde comienzan las incomodidades de los africanos en relación a los subsidios agrícolas, la cuarta en Doha 2001 es en esta conferencia donde se emite la Declaración de DOHA que reafirma que el derecho a la salud esta por encima de los intereses comerciales y que los países pueden aplicar las salvaguardas del ADPIC cuando tengan problemas de salud publica, la quinta en Cancún 2003, de la cual se retiran los países africanos por no estar de acuerdo con lo planteado por UE, EEUU y Japón de mantener la protección a sus productos agrícolas y son apoyados en parte por otros países junto a Brasil, India, y China, estos últimos también tienen intereses en exportar adecuadamente sus productos agrícolas e industriales. Cancún también puso al descubierto la protección que otorga la OMC a la agricultura de los países ricos a través de las salvaguardas especiales, aranceles más altos y otras medidas no arancelarias. Al mismo tiempo, pone en evidencia la culpabilidad de la campaña implacable realizada por algunas organizaciones y personas, incluso una sección de la Confederación de la Industria India (CII), a favor de promover el ingreso libre de trabas para las multinacionales brindándoles toda la protección del Estado. Y la sexta conferencia de Hong Kong 2005 donde aun no se definen aquellos temas de Singapur por controversias entre los miembros.
La OMC tiene las siguientes características, que están en construcción y depende mucho la consolidación de esas características, de los integrantes de esta organización. Sus objetivos, son impulsar el crecimiento económico internacional y asegurar la confianza de las empresas. Su funcionamiento es a través del Consenso donde todos los países en plano de igualdad. Sus principios esenciales son que ningún país puede aplicar restricciones cuantitativas ni medidas similares, no puede haber discriminación ni el principio de 'nación más favorecida', ningún país puede discriminar entre sus propios productos y los productos importados, todas las normas relativas al comercio deben ser transparentes en la publicación, notificación, discusión y revisión de la política comercial. El Número de miembros es casi universal: 149 países miembros, cubre el 95% del comercio mundial. Su marco normativo se basa en ser el pilar comercial de la gobernanza mundial a través de negociaciones y acuerdos. El Mecanismo de Solución de Diferencias controla el cumplimiento de la normativa, así todos los miembros de la OMC pueden recurrir al mecanismo de las decisiones del Órgano de Solución de Diferencias (OSD) que son vinculantes, y puede autorizar medidas de represalia. Los datos clave sobre la utilización del Mecanismo de Solución de Diferencias de la OMC en lo que respecta a los Estados Unidos son 84 casos presentados ante la OMC, aproximadamente 21 de esos casos, contra la UE y se ganaron o resolvieron 10 de los casos contra la UE: porcentaje de éxito, 48%. En cuanto a la Unión Europea son 73 casos presentados ante la OMC, aproximadamente 30 de esos casos, contra los EE.UU, se ganaron o resolvieron 14 de los casos contra los EE.UU: porcentaje de éxito, 60%. La UE muestra una ligera ventaja frente a EEUU en las decisiones del OSD.
ALCA, TLCs:
La desaceleración económica en el 2003, del coloso norteamericano anunciada por el presidente de su Banco Central, Alan Greenspan, muestra por que EEUU ya no tiene interés en las negociaciones lentas de la OMC. Es así como, EEUU se lanza a las negociaciones regionales como el ALCA (Miami Noviembre 2003) planteada desde 1991 con Bush padre. Allí encuentra una recia resistencia en especial de Brasil y Argentina logrando que fracasen las pretensiones de las empresas norteamericanas en ampliar sus mercados sin pagar aranceles, sin eliminar sus subsidios y ampliando el respeto a las patentes de medicamentos.
Finalmente EEUU se orienta a las negociaciones bilaterales con países vulnerables y mega diversos, donde plantea sus Tratados de Libre Comercio TLCs, y que ya firmaron Chile, Centro América, Marruecos, Perú, y están en camino Colombia, Ecuador y otros.
En esos tratados de libre comercio, EEUU esta negociando con fuertes presiones económicas a dichos países, un ADPIC plus, tratando de ampliar el plazo de las patentes a través de patente a segundos usos, compensación por retrasos injustificados, buscando que se patenten plantas, animales y métodos terapéuticos y de diagnostico y establecer el linkage que une el registro oficial del producto a la protección de la patente, es decir que busca que los países vulnerables aseguren un fuerte monopolio a los medicamento no solo nuevos, sino a los antiguos que puedan tener un segundo uso patentado, luego dar libertad de patentar los recursos naturales de esos países y que los gobiernos dejen de proteger a sus poblaciones si no que se conviertan en guardianes de las patentes de las multinacionales.
Aparte del ADPIC plus plantea otros temas de su interés entre los que esta el sector agricultura que esta entre los mas sensibles para los países objetivo junto con propiedad intelectual.
Esta actitud muestra que la OMC con su ADPIC y su declaración de DOHA no tienen la fuerza que deberían ya que EEUU ya tiene acuerdos con varios países que contravienen con esos acuerdos internacionales anteriormente firmados.
Desde la adopción de la Declaración de Doha, el 14 de noviembre de 2001, más de 20 millones de personas se han contagiado del VIH (virus de inmunodeficiencia humana), lo que ha elevado a 38,6 millones de personas el número de infectados con ese virus y de su derivación, el SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida).
Los argumentos de que la protección de la propiedad intelectual respaldan la innovación científica "siguen siendo discutibles"19, lo que si esta sucediendo es que al impedirse la competencia con las copias de fármacos a bajo costo (los denominados genéricos), da como resultado un incremento de los precios de las medicinas con desastrosas consecuencias para millones de pobres.
Si bien es cierto, las pretensiones de regulación de la OMC pretenden evitar la ley de la selva en que el más fuerte puede destruir al más débil. Su planteamiento solo busca una integración de empresas no de naciones, con una débil actitud de regulación pretendiendo instituir el mercado libre, el mismo que ha demostrado que no puede evitar en el caso de la salud, las riesgosas fallas de mercado que pueden llegar a ser muy perjudiciales para los seres humanos. El orden internacional que se necesita no solo es económico.
ADPICs, SALVAGUARDAS
El Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC) fue firmado en 1994 y los países quedaron obligados a modificar sus legislaciones sobre propiedad intelectual aceptando respetar 20 años las patentes de medicamentos. Considerando los niveles de desarrollo, los países tuvieron plazos diferenciados. Para los menos desarrollados, el plazo recién se cumple en el 2016. Para otros el plazo vence en el 2000; sin embargo varios países no esperaron ese plazo y sus leyes se adecuaron antes al ADPIC, como es el caso de Brasil y Perú entre otros.
En cuanto al ámbito de patentabilidad no elimina ni acepta categóricamente la posibilidad de patentar las plantas y los animales, deja que cada país lo decida.
El ADPIC explícitamente excluye de protección de patentes a métodos de diagnóstico, terapéuticos y quirúrgicos para el tratamiento en humanos
Las licencias obligatorias y las importaciones paralelas basadas en el agotamiento internacional de los derechos de propiedad intelectual son las dos salvaguardas que mas debate han tenido desde la firma del acuerdo, y que deben estar también presentes en las negociaciones del TLC:
Licencia obligatoria
Esta cláusula permite que los países en desarrollo que carecen de capacidad de producción de medicamentos y se encuentran en emergencia sanitaria puedan otorgar a laboratorios de otra nación una licencia obligatoria para la elaboración de un fármaco determinado, que luego importará. Las licencias obligatorias son excepciones contempladas en el acuerdo ADPIC, que permiten el uso de la patente sin autorización de su dueño en casos de extrema urgencia, si bien pagando por esos derechos.
En general, esta salvaguarda tuvo la intención de ser una forma de controlar los precios actuando sobre la oferta, sin embargo, para Médicos sin Fronteras (MSF) se trata de un mecanismo "ineficaz y muy complicado de aplicar, ya que ignora la realidad económica de la producción de medicamentos. Se pretendía permitir las copias genéricas producidas bajo licencias obligatorias para exportarlas a países que carecen de capacidad de producción, sólo si se contemplan ciertas condiciones y procedimientos. El procedimiento que propone esta salvaguarda supone negociar país a país y medicamento a medicamento, un proceso desalentador para las economías de escala y que retrasa la reducción de precios"21.
Importaciones paralelas
Las importaciones paralelas se basan en el principio del agotamiento de los derechos de propiedad del titular una vez que el producto se pone en el mercado. Esto deja en libertad a los países para comprar en el mercado que más conviene.
Las importaciones paralelas posibilitan la competencia, incluso de productos del mismo fabricante, y modulan las distorsiones producidas por empresas que establecen diferentes precios para un mismo producto.
Excepción Bolar
Ésta posibilita la producción de genéricos antes del vencimiento de la patente con el fin de garantizar su introducción, inmediatamente después de vencida la patente. Pero no autoriza la comercialización antes del vencimiento.
DOHA
En noviembre de 2001, la IV Conferencia Ministerial de la OMC, en Doha, Catar, fue aprobada la Declaración Ministerial sobre el Acuerdo TRIPS e Salud Pública, conocida como Declaración de Doha, para proteger los intereses de la salud. Esa Declaración fue el resultado de un largo debate ocurrido en el ámbito de la OMC y de otros forum, constituyéndose en un marco en la historia del sistema multilateral. Eso porque ella representó una mudanza de paradigma en las relaciones comerciales internacionales al reconocer que los derechos de propiedad intelectual no son absolutos, ni superiores, a los otros derechos fundamentales.
Los países tienen como prioridad la salud pública antes de los intereses comerciales, es la aseveración general de esta declaración.
ADPIC PLUS TLCs
Los aspectos más resaltantes de ésta propuesta que va más allá del ADPIC de 1994 y que no deberían ser aceptados en las negociaciones de éste tipo en los países, son:
Patente de segundos usos,
Si se encuentra un nuevo uso para un producto que ya perdió o no su patente, el ADPIC Plus propone que sea posible patentarse ese segundo uso, lo cual seria en realidad un descubrimiento más que una invención y que no ameritaría tener una patente, y que permitiría además tener 20 años más de patente para un mismo producto o más según cuantos usos más se quiera patentar.
Compensación por retrasos injustificados
Significa que la industria farmacéutica desea que se le amplíe la patente por el tiempo que duró el trámite de lograr la patente en un país.
Patentar plantas, animales y métodos de tratamiento y de diagnóstico
Las patentes referidas al Lepidium meyenii o la maca son un ejemplo más, de muchos existentes, de cómo el sistema de patentes, aun cuando el uso de una planta no puede ser considerado como invención sino como descubrimiento, se orienta en los Estados Unidos de América principalmente, a la privatización de componentes y materiales biológicos y genéticos en estado aislado, como parte de invenciones mayores.
Linkage
En los tratados de libre comercio suscritos por Chile y Centroamérica se ha establecido un vínculo entre la autorización de comercialización y la patente. La primera dependiente de la segunda. Siendo la patente un asunto de derecho privado corresponde al titular de la misma prever las medidas del caso para defender sus derechos. De parte del Estado, la obligación es asegurarse que los productos que se van a comercializar son seguros y eficaces, no defender o destinar recursos públicos para atender intereses particulares ni asumir las consecuencias de dichas decisiones. La expresión administrativa de esta obligación del Estado es el registro sanitario.
En caso que la Autoridad de Salud deniegue el ingreso de un producto al mercado por una aplicación equivocada del linkage, la empresa perjudicada presentará reclamos por daños y perjuicios que el Estado, al haber asumido dicha función, deberá atender con recursos públicos. Esto puede representar egresos del fisco de importantes sumas de dinero.
Protección de datos de prueba
El ADPIC exige que la información no divulgada -secretos comerciales e industriales, o conocimientos tecnoprácticos (know-how)- goce de protección. En el ADPIC Plus a través de los Tratados de Libre Comercio (TLC) ya aprobados, conceden una protección de los datos de prueba (que no tienen nada que ver con la información no divulgada) por cinco años para medicamentos y 10 años para agroquímicos. Además ha quedado establecido que la protección hecha en un país se debe respetar en otro país, aunque en este último no se haya otorgado la protección.
Los datos de prueba es la información clínica que generan compañías como resultados de estudios de seguridad y calidad del producto que han patentado.
Los datos de prueba generalmente no se mantienen en secreto, pues tienen relación con el uso de los medicamentos y pasan a ser de dominio público, por lo menos de la comunidad científica; resulta contradictorio proteger datos que deben ser de dominio público.
Instituciones y hechos nacionales a ser considerados
Histórico de Perú
Actualmente la República del Perú cuenta con un gobierno unitario, representativo y descentralizado, organizado de acuerdo al principio de separación de poderes. El país está dividido en 26 regiones, 192 provincias y 1.784 distritos.
Narrare muy brevemente la historia social del Perú enfocándome en lo que puede tener relación con salud y medicamentos.
En 1532 Pizarro con 180 hombres, derrota al imperio de los Incas que en ese momento se halla dividido entre dos hermanos que se disputan el poder. En 1538 comienza a funcionar el primer hospital en Lima. Las actividades gubernamentales destinadas a preservar la salud de la población se inician en la época de la colonia con la institución del Real Tribunal del Protomedicato, en 1568. El insigne médico y prócer de la independencia, don Hipólito Unanue, fue el último protomédico de la colonia.
El levantamiento de Túpac Amaru de 1789 fue la última fuerte expresión del pueblo originario, de lograr su libertad contra el yugo español, que fue disuelto por el encuartizamiento del líder de ese levantamiento en frente de su pueblo, luego de ese hecho el pueblo calló hasta hoy.
En 1808 comienza a funcionar la facultad de medicina de la Universidad de San Marcos.
La independencia del Perú fue alcanzada con la ayuda de otros países en 1821, instituyéndose una republica con las elites del país, la misma que siguió sojuzgando al pueblo en general, manteniéndose la mita (tributo indigna) y la esclavitud, que sólo fueron abolidas con el presidente Ramón Castilla en 1854, el fue también, quien hizo el primer presupuesto nacional y organizó la republica, se hizo el primer censo nacional del cual resulto que el Perú tenia 2487000 habitantes, se determina que los que saben leer y escribir también podían votar, antes solo lo hacían los que tenían propiedades que representaban el 1% de la población.
La guerra con Chile (1879-1883) desangra al país y las fronteras configuradas por los que hicieron la independencia cambian.
En la República se mantuvo con el nombre de Protomedicato General del Estado, el último de sus presidentes fue el ilustre médico Cayetano Heredia. En 1892, se creó la Junta Suprema de Sanidad, encargada de establecer las normas para la protección de la salud de la población. Seis años después, durante el gobierno de Andrés Avelino Cáceres, se pone en vigencia el Reglamento General de Sanidad que normaba las actividades de las Juntas Supremas, Departamentales y Provinciales de Sanidad en lo concerniente a saneamiento ambiental, sanidad internacional, control de enfermedades transmisibles y ejercicio profesional. Las Juntas de Sanidad constituyeron el primer intento de administración descentralizada y su reglamento, el esbozo de un Código Sanitario.
En 1903 se da una epidemia de peste bubónica que lleva a la creación de la dirección de salubridad pública.
La preocupación y obligación del Estado por la protección de la salud de la población, se hace explícita desde 1920 en la Constitución de la República, posición que es ratificada en las posteriores Cartas Magnas. Las crecientes y complejas responsabilidades de la Dirección de Salubridad hacen necesario que el Gobierno la independice y cree sobre esa base un nuevo Ministerio.
Es de destacar a algunos médicos que realizan actividad social como Carlos Enrique Paz Soldán en 1915 en Lima, Manuel Núñez Butrón en 1933 en Puno.
El 05 de Octubre de 1935, al conmemorarse el 50 Aniversario del fallecimiento del mártir de la medicina peruana "Daniel A. Carrión", fue promulgado el D.L. 8124 que crea el ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social. En el nuevo Portafolio se integraron la antigua Dirección de Salubridad Pública, las Secciones de Trabajo y Previsión Social, así como la de Asuntos Indígenas del Ministerio de Fomento; confiriéndosele además las atribuciones del Departamento de Beneficencia del Ministerio de Justicia. En 1936 se crea el Seguro Obrero, en 1939 el Instituto del cáncer, en 1945 la fundación Rockefeller incentiva actividades de participación de comunidades nativas en la solución de problemas de salud. En 1948 se crea el seguro del empleado
Desde 1952 las mujeres pueden votar en las elecciones.
La época del dictador militar de izquierda Juan Velasco Alvarado que ingresa con un golpe de Estado (1968-1975) significa varios cambios sociales para el país. En 1970 se da la reforma agraria, se estatiza varias instituciones, entre ellas las de salud y educación que estaban en manos de los religiosos, se unió el seguro del obrero con el del empleado en uno solo, se instaló la maternidad gratuita y el previo servicio rural obligatorio de los profesionales de salud y educación que quisieran trabajar para el estado o ejercer su profesión en otro país.
Paralelamente en esas mismas décadas del 60 y 70 se gestan dos movimientos revolucionarios terroristas, Sendero luminoso y Movimiento revolucionario Tupac Amaru en la sierra y selva del Perú que desangran poco a poco al país, motivando la migración de los campesinos que huyen de esas tierras convulsionadas hacia las ciudades dando origen a Villa El Salvador en Lima que muestran como el capital social puede construir una ciudad de la nada7.
En 1980 se instituye el voto de los analfabetos llegando finalmente a ser universal para adultos. Es en ese mismo año que comienzan a evidenciarse los escasos recursos para salud y otros sectores. En 1989 Alan García Pérez electo en 1985 decide no pagar la deuda externa y privatizar la banca atrayendo represalias internacionales.
En 1990 es elegido presidente Alberto Fujimori (1990-2000) quien será el encargado de implementar los ajustes estructurales más adelante. En agosto de 1990 lanza un duro ajuste económico que hace que muchas familias no resistan el cambio de precios exorbitante, el pan sube de precio de 1 a 40 y así el resto de artículos de primera necesidad, el país entero se estremece. A inicios de 1991 brota una epidemia de Cólera en el país que felizmente logra ser controlada después de matar a 3000 personas de las registradas, de 322,562 casos sospechosos.
Se propone terminar con el terrorismo, para lo cual realiza un auto golpe de estado el 5 de abril de 1991, cerrando el Congreso y luego llamando a elecciones solo para la mitad del numero de congresistas existentes antes y tornando el congreso unicameral. Además implementó la realización de una nueva Constitución en 1993. El terrorismo es derrotado, el país es pacificado, instituye la paz con el Ecuador terminando con una guerra de muchos años atrás que rebrotaba de vez en vez, goza del respaldo popular usando los medios de comunicación a su favor, e implementa los ajustes estructurales. En 1992 comienza la privatización de la jubilación, entre 1994 y 1996 se privatiza el servicio telefónico, la siderperú y petroperú.
Se implementa en 1994 varios programas en salud invirtiéndose abundante dinero prestado del Banco Mundial, como: Salud Básica 88 millones de dólares, Cooperación externa 202 millones de dólares, Fortalecimiento institucional 98 millones de dólares, Proyecto dos mil 60 millones de dólares, Nutrición básica 44 millones de dólares.
En ese mismo año, fruto de varios años de trabajo anterior, comienzan los Comités locales de administración compartida CLASS siendo actualmente el 20 % de los establecimientos del primer nivel, 2155 establecimientos de un total de 6821, involucrando a 4587 líderes y llegando a 6 millones de habitantes.
En 1997 comienza el seguro escolar de salud, en 1999 el seguro materno infantil de salud, los dos públicos. El gobierno de Fujimori termina en 2001 dejando implementado los ajustes estructurales que los siguientes gobiernos van consolidando.
Es importante decir que en el año 2002 comienza un movimiento social: Foro salud que desenvuelve actividad de fortalecimiento de la sociedad civil en su participación de la salud, desarrollando conferencias nacionales al estilo de Brasil pero convocadas por la sociedad civil. En ese mismo año se unen el seguro escolar con el seguro materno infantil dando origen al seguro integral de salud.
La pobreza extrema en Perú va en aumento desde 1997 al 2004, a pesar que se esta incrementando los gastos sociales
Y aunque se ha avanzado en identificar a los pobres del Perú, el aumento de sueldos es para los que siempre ganaron mas, así en Perú después de los congresistas quienes mas ganan son los magistrados y los médicos, y según Héctor Béjar de la Universidad Católica, el Perú debería reducir en 216,000 personas cada año el número de peruanos que viven en extrema pobreza para cumplir con los Objetivos del Milenio el 2015. Pero, por el contrario, producimos 200,000 nuevos pobres extremos cada año, más de 500 por día. Mantenemos una enorme cantidad de programas estatales que persiguen reducir la pobreza. Pero buscan aliviar las consecuencias y se ignora las causas. Cerca de mil poblados rurales agonizan como consecuencia de haber tomado nuestro país el camino de los monocultivos y de la agroindustria. Cinturones de indigencia y extrema desnutrición, rodean todas nuestras grandes ciudades.
Sistema de salud Perú
Es un sistema segmentado donde hasta cuatro ministerios tienen que ver con la salud, el Ministerio de la salud, el de trabajo, el de defensa y el del interior siendo los que mas establecimientos tienen los dos primeros, y es el ministerio de salud que tiene 6208 de 7501 establecimientos de salud totales. Manteniendo una distribución de establecimientos en el país no muy adecuada con una gran concentración en las grandes ciudades, la distribución del insuficiente presupuesto no es de acuerdo a los niveles de pobreza sino por presupuesto histórico, evidenciándose una gran inequidad, y el presupuesto que es distribuido, no siempre es adecuadamente ejecutado por lo que hay una tendencia a la disminución de la asignación de presupuesto.
Por todo ello no es sorprendente ver que tiene una de las más bajas expectativas de vida, y una alta tasa de mortalidad infantil y materna.
El financiamiento de salud en gran medida corresponde a gasto de bolsillo (37%) y solo 25 % es gasto público29.
La demanda atendida por el ministerio de salud subió de 22.5 % en 1997 a 30.5 % en el año 2000, mientras que el seguro social de salud de 8.6 a 10 % en los mismo años, aquello evidencia el mejoramiento de cobertura del MINSA después de 1997, sin embargo el 44 % de población demandante queda sin ser atendida en un establecimiento sea privado o publico para el año 2000.
El MINSA atiende a todos los quintiles casi por igual, mientras que el seguro social lo hace en mayor proporción a los quintiles más ricos. Lo sorprendente es que el MINSA tiene consultantes del decil más rico, que van en un 44.1% a los hospitales del Ministerio de Salud y en un 55.9% a sus establecimientos periféricos. El 41.8% de los consultantes del MINSA provenientes de los cinco deciles más pudientes va en promedio a hospitales y el 58.2% a centros y puestos de salud. Esto quiere decir que cuanto más compleja la atención menos acceso a ella tienen los segmentos más pobres, y que los deciles más pudientes utilizan regularmente hospitales y periferia del MINSA.
Las afiliaciones y atenciones del SIS (seguro integral de salud) desde su inicio estuvieron dirigidas a atender las necesidades de los dos quintiles mas pobres pero al año 2004 los esfuerzos del SIS por dar atención a los sectores más pobres, aún no se logran en su totalidad y se está financiando gratuitamente a sectores de los quintiles ricos.
En cuanto a medicamentos, sólo el 39% de los pacientes de las zonas rurales y el 61% de los de las zonas urbanas adquiere la totalidad de los fármacos prescritos. Sin embargo, el valor de las ventas anuales de los medicamentos se elevó de 126.1 millones de dólares en 1977 a 457 millones en el 2000, un aumento del 245.3%, pese a que las unidades consumidas en el 2000 fueron sólo el 40% de las consumidas en 1977. El valor promedio de los medicamentos pasó en el período de 0.93 a 5.40 dólares. En conclusión, el crecimiento del mercado se ha venido basando en el aumento de los precios y por tanto en la exclusión de sectores importantes de la población29.
Reforma de salud
Desde 1997 se emiten algunas leyes que van configurando el sistema de salud:
Ley General de Salud (1997): "toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones de salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia", "El financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las acciones de salud pública y a subsidiar total o parcialmente la atención médica a las poblaciones de menores recursos, que no gocen de la cobertura de otro régimen de prestaciones de salud, público o privado".
Ley de modernización social en salud (1997): Establece la estructura de seguridad social en salud. Definen un régimen dual Régimen Estatal y el Régimen Contributivo de la Seguridad Social y se complementa con la Entidades Prestadoras de Salud (EPS).
Ley de creación del Seguro Social de Salud (1998): redefinen las funciones del IPSS, instituto peruano de seguridad social (hoy ESSALUD), mayor margen para contratar servicios y ofrecer nuevos seguros, con una mayor flexibilidad y en especial se lo libera de la actividad provisional que antes tenía el IPSS y que a partir de entonces es privada, manteniéndose también otra institución publica que da sistema previsivo.
Creación de las Empresas Prestadoras de Salud privadas (EPS): capa simple y seguro independiente.
Seguro Escolar, Seguro Materno Infantil y Seguro Integral de Salud: financiamiento público.
Essalud: Auto seguros (seguro del pescador, seguro independiente), Cofinanciados por el Estado (seguro universitario).
Esta reforma tiene en general en este momento las siguientes perspectivas:
Aseguramiento universal en salud.
Reorientación y fortalecimiento del SIS.
Incorporación de ESSALUD al proceso y su vinculación al Ministerio de Salud.
Acceso universal a medicamentos genéricos esenciales de calidad.
Fortalecimiento del primer nivel de atención.
Según lo mostrado anteriormente se ve que los avances que se han hecho en esta reforma han logrado mayor cobertura del MINSA, pero aun no se ha superado la ineficiencia e inequidad económica del sector, así también observamos que la focalización de recursos en los mas pobres es un proceso costoso que no ha logrado sus objetivos a plenitud aun.
Seguro integral de salud
Desde 1997 se crearon seguros públicos para atender a sectores más pobres. Inicialmente se comenzó con el Seguro Escolar con un presupuesto de 30 millones de dólares, luego se sumó el seguro materno infantil, y finalmente esos dos seguros se fusionaron en el seguro integral de salud (SIS) que comienza desde el año 2002, funcionando como un financiador público que asigna recursos para poder financiar las prestaciones a la población pobre y extremadamente pobre. Por ámbito geográfico se prioriza las Zonas Rurales y Urbano Marginales del País. Existen ocho Direcciones de Salud Priorizadas a Nivel Nacional: Abancay, Andahuaylas, Ayacucho, Bagua, Cuzco, Huancavelica, Huanuco y Puno. Adicionalmente se efectúa la Focalización en los distritos mas pobres del país según el Mapa de pobreza del Ministerio de Economía y Finanzas y se aplica la ficha ve evaluación socioeconómica "FESE" a nivel individual, para la determinación de la población pobre y extremadamente pobre. En cuanto a los planes priorizados se tiene al binomio Madre-Niño como primera prioridad de atención del SIS. A julio del 2006 cuenta con cerca de 10 millones de peruanos afiliados.
Las prestaciones para los beneficiarios del SIS, se realizan en establecimientos públicos, los cuales reciben reembolso de lo gastado después de dar la prestación y de acuerdo a la atención brindada con tarifas especificas, determinadas por el SIS, de acuerdo al nivel de la complejidad de la atención. Entre algunas de las patologías excluidas del SIS están, insuficiencia renal crónica, cardiopatía, cáncer, etc.
El SIS reembolsa dinero por las prestaciones de los establecimientos públicos del MINSA, de acuerdo a un tarifario establecido por el SIS. En dicho reembolso esta incluido el pago a todos los servicios intermedios usados en el hospital, incluido el costo de medicamentos usados.
Los esfuerzos del SIS por dar atención a los sectores más pobres, aún no se logran en su totalidad y se está financiando gratuitamente a sectores de los quintiles ricos30.
Sociedad civil y salud
Inspirados en la actividad de Carlos Enrique Paz Soldán (1915, fundó la Revista Reforma Medica y el Instituto de Medicina Social, dio conferencias populares de educación higiénica), Manuel Núñez Butrón (1933, fundó el Rijcharismo) y Hugo Pesce (1938, promovió una proyección humanística de la lepra - campaña antileprosa en el Perú), quienes soñaron que el día en que el accionar cotidiano e invisible de la sociedad se constituyera en un movimiento sanitario, la historia de la salud pública peruana cambiaría, es asi como se fue gestando Foro Salud reuniendo a intelectuales sanitarios, asociaciones civiles de diversa índole que participan de la salud, sea la iglesia, ONGs, organizaciones populares, cooperativas, CLASS, etc.
Ya se han realizado 3 conferencias nacionales de salud y a partir de la segunda participa el ministro de salud en calidad de invitado. También, antes de las ultimas elecciones presidenciales del 2006, foro salud puso en la agenda de los partidos políticos el tema de salud convocándolos a exponer y discutir sus programas de salud, buscando llegar a un consenso con la sociedad civil, para así, juntos ir hacia un buen sistema de salud peruano, hizo que todos los partidos políticos contendientes de la lucha electoral del 2006 se comprometieran a seguir los acuerdos tomados en aquellas reuniones.
En algunos departamentos de los 19 en que esta de 26 totales del Perú, ha logrado hacer votaciones publicas en donde todo el pueblo, masivamente participa opinando sobre las prioridades en salud.
Es un movimiento social que al estilo antiguo de Rikcharismo de Núñez Butrón, de las reuniones publicas de Paz Soldán, esta haciendo despertar y/o fortalecer al ciudadano peruano en lo que respecta a su derecho a la salud. Apenas va en sus primeros pasos que ya se sienten en la realidad peruana.
Panorama general de acceso a medicamentos en Perú
Según el estudio de Manuel Vargas del año 2000, sólo el 39% de los pacientes de las zonas rurales y el 61% de los de las zonas urbanas adquiere la totalidad de los fármacos prescritos. Sin embargo, el valor de las ventas anuales de los medicamentos se elevó de 126.1 millones de dólares en 1977 a 457 millones en 1997, un aumento del 245.3%, pese a que las unidades consumidas en el 2000 fueron sólo el 40% de las consumidas en 1977(Grafico 1). El valor promedio de los medicamentos pasó en el período de 0.93 a 5.40 dólares. En conclusión, el crecimiento del mercado se ha venido basando en el aumento de los precios y por tanto en la exclusión de sectores importantes de la población.
Todo ello puede responder a que, durante el gobierno de Acción Popular (1980-1985) se dio un mecanismo de control de precios de los medicamentos a través del Ministerio de Industrias, Turismo e Integración cuando se trataba de productos farmacéuticos e insumos localmente producidos, y por intermedio del Ministerio de Salud para productos farmacéuticos acabados e importados al país. Al final de esa administración se contó con una fórmula que guiaba el incremento de los precios de los medicamentos sobre la base de que entre el 45 y el 60% del costo de producción estaba representado por los costos de los insumos importados. Durante el gobierno del APRA (1985-1990) se controló el precio de los medicamentos a través de la fijación de precios máximos a los insumos importados.
Este mecanismo de regulación, aunque imperfecto, influyó en la disminución de los precios de los insumos y por lo tanto de los precios finales al consumidor. Durante la década de los noventa con el gobierno de Fujimori se liberalizó completamente el mercado farmacéutico, e incluso hasta hoy en día, los precios de los medicamentos han dejado de controlarse, fluctuando de acuerdo a lo que podía soportar la demanda.
El mercado de medicamentos peruano estaba estimado en el 2003 entre 600 y 650 millones de dólares (MINSA 2005) siendo muy pequeño, aún comparado con la venta de un solo producto en EEUU, por ejemplo la venta de Lipitor es de 10,600 millones de dólares dentro de EEUU37.
ESSALUD, que cubre la atención de salud a 5.9 millones de peruanos 21 % de la población peruana, es la institución pública que gasta más en medicamentos (alrededor de US$ 110 millones), por cuenta de medicamentos de altas especialidades. El MINSA por su parte gasta alrededor de US$ 48 millones37.
Los gastos de bolsillo en medicamentos son de aproximadamente 1,600 millones de soles anuales (aproximadamente US$ 490 millones), el 80% de los cuales se gastan a nivel urbano. Los gastos de bolsillo en medicamentos representan el 44% del gasto en salud de la población37.
La población adquiere medicamentos en aproximadamente 10,000 establecimientos públicos o privados, más del 50% ubicados en Lima. Sin embargo, las farmacias y boticas privadas no ofertan al público los Medicamentos Esenciales de menor precio, por no ser rentables o por que no están en los sistemas de distribución, lo que sucede por la misma razón, ya que representan poca rentabilidad para las distribuidoras.
Por el contrario, las farmacias del sector público sí venden medicamentos de muy bajo precio. Por ejemplo un comprimido de ibuprofeno 400 mg genérico puede llegar a costar en el sector privado de 0.4 a 1.5 soles aproximadamente, y en el MINSA su valor es de 0.04.
Grafico 1: Evolución del número de unidades y precios en el mercado farmacéutico peruano 2000 35

Sin embargo, suele haber algunos problemas de suministro continuo, y hay menos farmacias del MINSA que privadas. Por otro lado, el acceso a ellas es más difícil por estar dentro de los hospitales o centros de salud, y aún cuando los medicamentos están disponibles, los usuarios pobres que a veces o no tienen tiempo o temen hacer los trámites burocráticos, no llegan a acceder a los medicamentos, por lo que aún siguen habiendo barreras al acceso.
En cuanto a la adquisición de medicinas todos los subsistemas (ESSALUD, MINSA, FFAA y policiales) tienen compras centralizadas buscando abaratar costos mediante la economía de escala. Existe un proyecto en que todos los ministerios públicos que compran medicamentos hagan una compra conjunta, pero aun no ha logrado concretizarse. Las compras centralizadas que esta realizando el MINSA, ESSALUD y las fuerzas policiales es de los medicamentos de mayor movimiento, el resto se compra regional o localmente por la administración de cada establecimiento. De esta manera el sector público es uno de los principales compradores de medicamentos en el país y logra los mejores precios de compra y venta.
Grafico 2: Sectores del Mercado Farmacéutico Perú 2000
En el Grafico 2 observamos que la importancia del sector publico en el mercado de farmacéutico esta para el año 2000 después de las farmacias privadas, este hecho habla que a pesar de los esfuerzos de racionalizar el uso de medicamentos en Perú, puede más la fuerza de la propaganda de la industria en el uso de productos farmacéuticos.
Bases históricas de la situación farmacéutica en Ministerio de salud Perú:
En 1959, Perú se constituye en país pionero en cuánto al concepto de los medicamentos esenciales estableciendo el uso de un listado restringido de 20 medicinas, que llamó esenciales o " de mayor importancia ", medicinas imprescindibles para cuidado de las patologías de mayor predominio en relación a la demanda en los servicios del sector público de salud. Estas medicinas costarían un tercio de las medicinas de marca y serían producidas y lo entregarían directamente por la industria farmacéutica a los centros de salud y de los hospitales cada tres meses.
Ya en 1962, el Perú tenía su primer programa de medicinas sociales que fue el resultado de la primera experiencia de un pacto que incorporó el Ministerio de la salud y el sector privado. Este programa tenía 69 medicinas que serian vendidas a la población por la mitad de precio de mercado. Con el gobierno de Velasco Alvarado (1968-1975) se desarrolló un ambicioso programa de medicamentos básicos que no prosperó por inadecuado control de calidad de los productos y inadecuada información a la asociación médica, quienes finalmente recetaban medicamentos de marca cediendo a la propaganda de la industria farmacéutica38 (MINSA Apud Phang 1998).
En la década de 1990 se han desarrollado algunas experiencias que buscaron superar problemas identificados en los programas anteriores. El Sistema Local de Suministro de Medicamentos Esenciales (Silomed), desarrollado en Apurímac, Cusco, Ayacucho y Huancavelica, garantizó el abastecimiento oportuno y permanente de medicamentos esenciales. El Programa de Revitalización de Servicios de Salud (Proresep), desarrollado en Chimbote y Lima, fue una experiencia piloto que, con la participación de la comunidad en la gestión, mostró la factibilidad de los fondos rotatorios para el suministro de fármacos. Así en 1994 se creó el Programa de administración compartida de medicamentos PACFARM , que implementó los fondos rotatorios de medicamentos en el primer nivel de atención, y trató de implementar además, el control social del manejo financiero de esos fondos a través de una administración compartida con la población de la jurisdicción del establecimiento de salud.
En 1998 se crea el seguro escolar y tiene un suministro de medicamentos paralelo al PACFARM y también paralelo al resto de formas de suministro de medicamentos existentes en ese momento (programas verticales), lo mismo sucede con el Seguro Materno Infantil en 1999.
En el año 2000 se amplia el fondo rotatorio intangible de medicamentos a los hospitales del ministerio de salud
Es en el ano 2003 que se desarrolla el SISMED (sistema integrado de suministro de medicamentos) que unifica todos los sistemas de suministro de medicamentos existentes en el ministerio de salud hasta ese momento. El SISMED pretende ser un sistema más eficiente, usando adecuadamente los recursos, coordinada y articuladamente. Los procesos logísticos son estandarizados y simplificados para brindar precios además de accesibles uniformes en todo el país. Así, se establece como estrategia (respetando la Lista Nacional de medicamentos esenciales), la optimización de los procesos de adquisición, almacenamiento y dispensación, estableciendo compras nacional, regionales y locales de medicamentos logrando establecer para 151 ítems, un mismo precio en todo el país, un almacén especializado para medicamentos en cada establecimiento, con obligatoriedad de la presencia de un farmacéutico, y una dispensación a partir de un stock unificado de medicamentos .
Así, éste sistema no discrimina las modalidades de atención que realiza un establecimiento de salud en lo que se refiere a medicamentos, ya que los pacientes del SIS o de las Estrategias Nacionales (Inmunizaciones, VIH Sida, Malaria, Tuberculosis, etc.) o los que deben pagar o acceder a medicamentos exonerados por ser indigentes, reciben sus productos de un stock unificado de medicamentos.
El SISMED no considera42 y finalmente deja sin reglamentar el aspecto de control social inicial del PACFARM, probablemente por que no logró implementarse adecuadamente desde 1994.
Finalmente el suministro de medicamentos en establecimientos del MINSA tiene la siguiente característica: todos los medicamentos ingresan a un almacén especializado de medicamentos de cada uno de los establecimientos de salud, que está en una ambiente diferente al almacén central, y a cargo de un químico farmacéutico. Dichos medicamentos pueden haber sido comprados por Recursos Directamente recaudados, o por dinero reembolsado del SIS o por remesas compradas a nivel central correspondiente a medicamentos estratégicos de las estrategias nacionales, de allí son distribuidos a los diferentes puntos de dispensación del establecimiento
Según el análisis que muestra la DIGEMID del año 200544 (Cuadro 2), 20.9 % del quintil más rico está recibiendo medicamentos a través del SIS y también un 2.3 % recibe medicamentos exonerados de pago, éste análisis se hizo de acuerdo a la ubicación de los establecimientos en distritos considerados pobres o no, sin hacer la discriminación real de cada uno de los pacientes. Sin embargo éste dato es muy sugerente ya que la exoneración del pago de medicamentos es únicamente para los pacientes en condiciones de pobreza, y si es así deberían estar dentro del SIS, asimismo, según las normas del SIS éste se orienta a los quintiles más pobres.
Cuadro 2: Consumo mensual promedio de medicamentos según tipo de usuario y por quintiles de pobreza en hospitales 2005, DIGEMID 2006
Es necesario estudiar el grado de acceso a medicamentos y las características socioeconómicas de los usuarios de hospitales del MINSA en cada una de las modalidades de atención existentes (SIS, Intervenciones sanitarias, exonerados, venta), que luego de las disposiciones de 1992 de que pueden usar sus recursos propios para supervivencia de los mismos, y de la tardía implementación de intangibilidad del fondo de medicamentos en el año 2000 para hospitales, es posible que el acceso a medicamentos se halle limitado y sea inequitativo, a pesar de las posibles mejoras de los últimos años.
Consideraciones finales:
Como se puede ver en el cuadro resumen (Cuadro 1), el acceso a medicamentos en establecimientos del ministerio de salud del Perú ha mantenido resistencia a las presiones de intereses privados, y desde 1959 se ha direccionado a tener racionalidad en el uso de medicamentos por lo menos en cuanto a la disponibilidad de medicamentos, ya que acciones para racionalizar la prescripción de medicamentos no se han implementado (dejándola a merced de la propaganda de la industria farmacéutica). Todo este direccionamiento en parte puede deberse a la tragedia mundial de la talidomida y a la fuerza que adquirió el estado keynesiano después de la segunda guerra.
Sin embargo contando todos los establecimientos farmacéuticos privados y públicos se evidencia que la población accede en gran medida a los medicamentos, directamente por los establecimientos farmacéuticos privados, con una alta probabilidad de consumo irracional y a altos costos, situación que se agudiza después de los años 90 en que se liberaliza el mercado de medicamentos y los precios suben pero las unidades distribuidas disminuyen, denotando así la disminución al acceso medicamentos, y una primacía fuerte de los intereses comerciales de las grandes compañías farmacéuticas transnacionales.
Los establecimientos del sector público tienen la segunda mayor distribución de medicamentos en el país y a pesar de una fuerte presión sobre los prescriptores por parte de la industria farmacéutica la disponibilidad de los mismos se circunscribe a una relación de productos seleccionada tentando garantizar la mayor seguridad en el uso de medicamentos, pero las prescripciones que contengan productos fuera de este listado salen al mercado privado, donde se pueden adquirir esos medicamentos, con el riesgo de ser productos demasiado nuevos con insuficientes pruebas de seguridad, también puede suceder que un producto considerado en el listado no este disponible por problemas de deficiencias en la gestión institucional.
La implementación del seguro integral de salud, y varios otros cambios en el Perú responden cercanamente a los ajustes estructurales propuestos por el Consenso de Washington, habiendo algunas características propias del país que lo diferencian por ejemplo de Colombia que es el país que reprodujo esas recomendaciones con mayor exactitud que otros países y que es el que más problemas tiene actualmente en algunos aspectos de salud10.
El sistema peruano se mantiene fuertemente publico aún, y para el caso del ministerio de salud éste se esta beneficiando del Seguro Integral de Salud para mejorar su eficiencia, sin embargo como el pago no es por el resultado de la acción sino por la acción misma, en algunos casos hay una tendencia a mejorar solo la calidad de información para recibir reembolsos más que mejorar la propia atención de salud.
El seguro integral de salud ha solucionado en parte la inequidad en el acceso a salud y medicamentos en Perú, aunque le esta costando organizar su sistema focalizador que aun no funciona adecuadamente. Por otro lado los pacientes que antes estuvieron excluidos del sistema por barreras geográficas o culturales, siguen siendo excluidos por las mismas razones.
La incerteza del financiamiento del seguro integral de salud, que no está respaldada por una ley especifica y que solo atiende a la población de mayor riesgo hace sentir su inestable sostenibilidad en el tiempo y se refleja en los reembolsos retrasados a los establecimientos de salud.
El gobierno del Perú en el año 2005 decide aceptar las negociaciones de EEUU y de acuerdo a la información, es posible que los precios de medicamentos comiencen a incrementarse, por el riesgo de la patente de segundos usos, ya aceptado en dicho tratado, donde medicamentos de patentes vencidas útiles en el país pueden comenzar a tener altos precios incidiendo negativamente en el acceso a medicamentos. Por otro lado los medicamentos para enfermedades como el VIH SIDA que necesitan continua actualización de medicamentos luego de la firma de éste tratado su acceso estará restringido en alta medida y que nuestra capacidad de negociación estará limitada.
La política de salud de Perú, es apenas la resistencia reactiva a una política promovida, implementada y financiada por otros. Aquella participación activa que esta buscando y clamando la sociedad civil peruana, desde el establecimiento de las políticas mismas, es talvez una de las mas sólidas esperanzas de que la salud de Perú pueda tener un derrotero mas apropiado a su realidad, sin dejar de aprender de las experiencias de países hermanos, de los aportes científicos y en especial escuchando al pueblo mismo que transmite directamente que es lo que le duele.
Esperamos que el reciente congreso de EEUU que tiene fuerte cuestionamiento al tratado de libre comercio con Perú, pueda no dar pase libe a dicho tratado, ya que el Congreso de Perú ya ratificó el tratado. Solo así el país tendrá mejores probabilidades de garantizar el adecuado acceso a medicamentos a la población peruana. Y en lo posible esperamos que se desarrollen acuerdos internacionales no en el sentido comercial sino de real interés de investigar, producir y distribuir medicamentos necesarios de acuerdo a nuestro perfil epidemiológico, con el trabajo conjunto de varios países unidos.


Bibliografía: