Estudio del bienestar fetal anteparto Cardiotocografía, líquido amniótico, perfil biofísico y ecografía Doppler Dr. Jorge Burgos Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Cruces
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Control fetal anteparto •
Identificar aquellos fetos que tengan mayor riesgo de morbi-mortalidad anteparto o neonatal => adaptar el control gestacional y la finalización de la gestación
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Evitar intervenciones en fetos que no están comprometidos => iatrogenia (prematuridad, inducciones electivas…)
Cardiotocografía •
Método más común para valorar el bienestar fetal anteparto
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Se basa en que la frecuencia cardiaca del feto no acidótico y neurológicamente íntegro, reaccionará con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales
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Variabilidad de la FCF está controlada por el sistema nervioso parasimpático. En periodos prolongados de hipoxemia fetal, se produce una disminución de la variabilidad FCF
Cardiotocografía •
Falso Negativo 3‰ (VPN 99%)
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Predice riesgo de muerte fetal anteparto • CTG reactivo 1/semana: 6.1‰ • CTG reactivo 2/semana: 1.9‰ • CTG no reactivo: 26‰
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Falso Positivo 80%
Freeman RK, Anderson G, Dorchester W. A prospective multi-institutional study of antepartum fetal heart rate monitoring. I. Risk of perinatal mortality and morbidity according to antepartum fetal heart rate test results. Am J Obstet Gynecol.1982; 143:771-777. Boehm FH, Salyer S, Shah DM, et al. Improved outcome of twice weekly nonstress testing. Obstet Gynecol. 1986;67:566-568.
Cardiotocografía •
Baja reproducibilidad
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Poca correlación con el resultado perinatal
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Múltiples interacciones farmacológicas (labetalol, corticoides, sulfato de magnesio)
Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD007863.
Cardiotocografía Evidencia de no aportar beneficio en población de bajo o alto riesgo
Discreto aumento de muerte perinatal Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD007863.
c-Cardiotocografía •
Análisis automatizado de la variabilidad a corto plazo
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Disminuye la mortalidad perinatal RR 0.20 (0.04-0.88)
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No hay diferencias en identificar muertes potencialmente evitables
Variabilidad a corto plazo (mseg)
≤3
3-4
≥4
Acidosis
26%
12.5%
10.1%
Exitus
12.5%
Caldeyro-Barcia en Uruguay y Hon en Yale establecen la monitorización continua de la FCF
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1970 => Dawes en Oxford y Tchobroutsky en Paris comprueban la existencia, en corderos fetales, de mov respiratorios fetales y su ausencia en hipoxia
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1975 => Ecografía Modo-B en tiempo real. Los mov respiratorios fetales son tan eficaces como el NST
Desarrollo psicomotor fetal Córtex ! Núcleos motores! Hipotálamo posterior! Médula
Adquisición progresiva
12-14 sem 20-22 sem 24-28 sem
Movimientos motores groseros + Tono Movimientos respiratorios Integración FCF con patrón conducta
Respuesta a la hipoxemia •
La disminución de actividad fetal disminuye sus necesidad de oxigeno hasta un 20%
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Es reflejo de la hipoxemia del tejido y no de la cantidad de oxigeno que tiene la sangre fetal
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Cuando la hipoxemia es crónica y mantenida, puede haber una recuperación parcial pero en menor frecuencia. Esto no ocurre cuando es progresiva Bocking AD, Gagnon R, Milne KM, et al. Behavioural activity during prolonged hypoxemia in fetal sheep. J Appl Physiol 1988;65:2420.
Respuesta a la hipoxemia Reactividad
Mov respiratorios
Mov groseros Tono fetal
Platt LD, Manning FA, LeMay M. Human fetal breathing: relation- ship to fetal condition. Am J Obstet Gynecol 1978;132:514. Ribbert LSM, Snijders RJM, Nicolaides KH, et al. Relationship of fetal biophysical profile score and blood gas values at cordocentesis in severely growth-retarded fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990;163:569. Cohn HE, Sacks GT, Heyman M, et al. Cardiovascular responses to hypoxemia and acidemia in fetal lambs. Am J Obstet Gynecol 1974;120:817. Manning FA, Snijders RL, Harman CR, et al: Fetal biophysical pro- file score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal pH. Am J Obstet Gynecol 1993;165:755 Oct 169(4):755-763.
Perfil Biofísico Variable biofísica
Normal (2 ptos)
Anormal (0 ptos)
Respiración
1 episodio de 30 seg de duración en 30 min
Ausencia de movimientos o de 15 lat/min de 15 seg asociado a mov fetales en 30 min
< 2 episodios
Manning FA. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26(4):557-77.
Perfil Biofísico
Falsos Neg 0.8‰ Falsos Post 50%
Manning FA, Snijders RL, Harman CR, et al: Fetal biophysical pro- file score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal pH. Am J Obstet Gynecol 1993;165:755 Oct 169(4):755-763. Manning FA, ed. Fetal Medicine: Principles and Practice. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1995.
Protocolo SEGO 2009
Perfil Biofísico Modificado Variable biofísica
Interpretación
Líquido
Hipoxemia fetal crónica
Reactividad FCF
Bienestar fetal inmediato
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RCT 2774 gestaciones alto riesgo
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TFN similar al PBF clásico (0.8‰ vs 0.6‰)
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Peor interpretación de resultados positivos (FP 60% vs 50%)
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Uso como cribado => Si alterado PDF clásico
Eden RD, Gargely RZ, Schifrin BS, et al. Comparison of antepartum testing methods for the management of the postdate pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;144:683. Nageotte MP, Towers CV, Asrat T, Freeman RK. Perinatal outcome with the modified biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1672-6.
Evidencia científica •
Revisión Cochrane: Actualmente no hay pruebas suficientes de los ensayos aleatorios para apoyar el uso del PBF como prueba de bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo
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Estudios de cohortes retrospectivos y prospectivos han demostrado que el PBF contribuye a disminuir la mortalidad perinatal
Lalor JG, Fawole B, Alfirevic Z, Devane D. Perfil biofísico para la evaluación fetal en embarazos de alto riesgo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Manning FA. Fetal biophysical profile: a critical appraisal. Clin Obstet Gynecol. 2002 Dec;45(4):975-85.
Líquido amniótico •
Reflejo quimioreceptor del feto responde al PO2 y PCO2
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Redistribuye el flujo sanguíneo a los órganos esenciales (corazón, cerebro…) a costa de la vasoconstricción del 35% del organismo
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Disminución de la vascularización renal implica oliguria fetal y disminución de la cantidad de líquido amniótico
Medida líquido amniótico
Medida líquido amniótico
Medida líquido amniótico ILA
Columna Máxima
Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks’ gestation. J Reprod Med 1987;32:540-2.
Medida líquido amniótico •
ILA variabilidad media 5%, pero puede llegar hasta el 30% cuando ILA < 7 cm
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Columna máxima tiene menor variabilidad interobservador
¿Cuál usamos? Oligoamnios
Cesárea RPBF! Ingreso UCIN! Aspiración meconial
TFP
ILA < 5 cm
7,9%
28%
8%
C Máx 2 cm
1,4%
0%
1%
Morris JM, Thompson K, Smithey J, et al. The usefulness of ultrasound assess-ment of amniotic fluid in predicting adverse outcome in prolonged pregnancy: a prospective blinded observational study. BJOG 2003;110:989-94.
La recomendación de la revisión Cochrane es abandonar el ILA por el aumento de inducciones sin evidencia de mejorar los resultados perinatales
Nabhan AF, Abdelmoula YA. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD006593.
Alteración líquido amniótico •
Oligoamnios moderado/severo multiplica el riesgo de muerte fetal por 50/100
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En ausencia de RPM y malformación renal, la insuficiencia placentaria en la causa más frecuente de oligoamnios
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La cantidad de líquido amniótico en el CIR es independiente de la progresión de acidosis y está más asociado al deterioro cardiovascular Chauhan SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 181:1473-1478, 1999
Estudio Doppler El efecto Doppler es el aparente cambio de frecuencia de una onda producida por el movimiento relativo de la fuente respecto a su observador
Christian Andreas Doppler (1842)
Estudio Doppler Fetal El primer uso de la ecografía doppler para el estudio de la velocidad del flujo en la arteria umbilical fetal esta descrito en 1977 Los objetos en movimiento producen modificaciones en la onda que capta la sonda T1-T2 = Frecuencia Doppler Esta frecuencia se puede mostrar como una onda o color
T1 T2
Doppler Color
Doppler Pulsado
Ciclo cardiaco Velocidad
PS
S D
tiempo
IP
Metodología Evitar movimientos fetales respiratorios o corporales Ajustar los parámetros de captura del ecógrafo Ajustarse a la metodología de captura del vaso específico Realizar varias medidas de 5-6 ondas iguales
Doppler Pulsado
Ángulo isonación El ángulo entre la dirección del flujo y el haz de ultrasonidos debe ser lo más cercano a 0º (50% vellosidades Flujo ausente/reverso A Umb Aumento postcarga cardiaca Flujo reverso en istmo aórtico Máx dilatación del DV Aumento IP DV
Alteración Doppler y perfil Flujo reverso en DV Vena Umbilical pulsátil Venas coronarias visibles Dilatación arteria hepática Muerte fetal
UMBILICAL
DUCTUS VENOSO
PERFIL BIOFÍSICO
Conclusión Los grupos de más experiencia recomiendan control anteparto integrado por varias pruebas de bienestar fetal
Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol. 2008; 32:194-200
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