Qual
o Seu diagnóStico?
Caso para diagnóstico Case for diagnosis
Felicidade Santiago1
José Pedro Reis2
rELATO DO CASO Paciente de 22 anos do sexo masculino, com lesões cutâneas na face que evoluíam progressivamente desde há quatro anos. Não apresentava antecedentes pessoais relevantes, nomeadamente atopia, infecção ou trauma associado ao surgimento das lesões cutâneas. Ao exame objectivo, apresentava múltiplas pápulas e nódulos eritematovioláceos, brilhantes e duros, alguns com erosão superficial e crosta. Localizavam-se unilateralmente à direita na área pré-auricular, tragus e canal auditivo externo (Figuras 1 e 2). O restante exame objectivo era normal, não se palpando adenopatias ou massas loco-regionais. As lesões eram assintomáticas,
FigurA 1: Lesões cutâneas na região pré-auricular
embora esporadicamente friáveis. A biopsia cutânea revelou um infiltrado denso na derme associado a proliferação capilar com hiperplasia das células endoteliais que se mostravam tumefactas e procidentes para o lúmen vascular (Figura 3). O estudo analítico (que incluiu hemograma com leucograma, bioquímica geral, doseamento de imunoglobulinas e sumária de urina) foi normal. Vários tratamentos foram tentados sem sucesso (tacrolimus pomada, corticoterapia tópica e oral e isotretinoína oral); mas os melhores resultados foram obtidos com eletrocoagulação e laser CO2.
FigurA 2: Pormenor das lesões no canal auditivo externo
FigurA 3: Exame histopatológico mostrando proliferação capilar com hiperplasia das células endoteliais, acompanhada por infiltrado inflamatório, composto por eosinófilos e linfomononucleados
Recebido em 10.08.2010 Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 25.08.2010. * Trabalho realizado no serviço de dermatologia e venereologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra – Coimbra, Portugal. Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None 1
Interna complementar de dermatologia do serviço de dermatologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra – Coimbra, Portugal. Médico; assistente hospitalar Graduado de dermatologia do serviço de dermatologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra – Coimbra, Portugal.
2
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Qual
o Seu diagnóStico?
Caso para diagnóstico Case for diagnosis
Cristina Paula Salaro1
Georgi Tchernev2
rELATO DO CASO Paciente do sexo masculino, caucasiano, 55 anos, queixa-se de surgimento de placas dolorosas na perna esquerda há seis meses e tumefação inguinal recente. É cardiopata (fibrilação atrial), nefropata (insuficiência renal crônica descompensada) e portador de diabete melito insulinodependente com polineuropatia. Foi tratado com ciprofloxacina endovenosa e cuidados locais ao ser admitido na Clínica de Medicina Interna, sob hipótese de erisipela. Nenhuma resposta foi observada. Encaminhado à dermatologia, notavam-se placas infiltradas e nódulos eritematovioláceos associados a edema de perna esquerda (Figura 1). Linfadenopatia inguinal bilateral palpável. O hemograma revelou discreta linfo-
penia, com população de linfócitos B e T levemente diminuída, linfócitos T/NK discretamente aumentados. Aspirado de medula óssea não revelou células linfoides neoplásicas e a imunofenotipagem não indicou monoclonalidade B ou T. A histopatologia das lesões cutâneas revelou infiltrado denso de células linfoides neoplásicas (Figuras 2 e 3). A imunoistoquímica foi positiva para CD-20, CD-79a e Ki-67 em 80% das células. Exames de imagem (raio X e tomografia) revelaram aumento dos linfonodos mediastinais, axilares e inguinais bilaterais; lifadenopatia considerada inespecífica. No departamento de oncologia, foi iniciada quimioterapia com ciclofosfamida, adriamicina e vincristina. Após dois ciclos, houve remissão parcial das lesões.
FigurA 1: Placas e nódulos eritematovinhosos infiltrados agrupados ao longo da face posterior de perna direita, calcâneo e face plantar de pé direito FigurA 3: Aspecto microscópico. Infiltrado denso de grandes células composto de centroblastos, imunoblastos e grandes centrócitos. Figuras de mitoses podem ser observadas
FigurA 2: Aspecto macroscópico. Infiltrado linfocitário denso monomórfico, da derme ao tecido celular subcutâneo; presença de zona Grenz Recebido em 19.09.2010 Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 26.10.2010. * Trabalho realizado no Department of Dermatology and Immunology, Municipal Hospital Dessau - Dessau, Alemanha Suporte Financeiro: Nenhum / Conflict of interest: None Conflito de Interesses: Nenhum / Financial funding: None 1
Médica dermatologista pela Universidade de Brasília, Fellowship Harvard University; clínica privada Dermatologic – Brasília (DF), Brasil. Department of Dermatology and Venerology, Trakia University, Medical Faculty of Stara Zagora, Armeiska Street Nr 11, Stara Zagora 6000, Bulgaria.
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Síndrome
em
399
QueStão
Você conhece esta síndrome? * Do you know this syndrome?
Maria Leonor Enei1 Orlando Torres4
Andrea Cassettari2 Francisco Paschoal5
rELATO DO CASO Paciente masculino, com 10 anos de idade, em seguimento dermatológico desde os 3 anos por apresentar lesões cutâneas que apareceram nos primeiros meses de vida. Sem histórico familiar de consanguinidade e doença de pele semelhante. Ao exame dermatológico, apresenta placas hiperqueratósicas sobre base eritematosa, de aspecto verrucoso, localizadas simetricamente na região malar, pavilhões auriculares, mento, face de extensão de cotovelos, e joelhos, tornozelos, e couro cabeludo (Figura 1). Ao redor da boca, do mento e dos olhos, observa-se acentuação dos sulcos da pele, conferindo o aspecto de face envelhecida. Há perda parcial das sobrancelhas e a perda total dos cílios. Nas mãos e pés, observam-se a hiperqueratose reticulada e unhas de aspecto normal. Alterações dentá-
A
B
C
D
Sebastián Córdova3
rias discretas (Figura 2A). No decorrer do seguimento dermatológico, as placas de eritroqueratodermia do couro cabeludo apresentaram vários episódios de infecção secundária, tratados com antibiótico e com terapia tópica e sistêmica. A biópsia de pele, realizada aos 3 anos de idade, mostrou acantose e hiperqueratose. Seu desenvolvimento psicomotor é normal, porém, o paciente tem um retardo severo da fala secundário a hipoacusia sensorial profunda, confirmada por audiometria aos 4 anos de idade. Apresenta também quadro oftalmológico de ceratite de leve intensidade (Figura 2B).
A
B
FigurA 2: A. Hiperqueratose reticulada característica da palma, B. Vascularização córnea e queratite. Perda total dos cílios e supercílios
FigurA 1: A. Placas hiperqueratósicas, em região malar. Ao redor da boca e do mento, a acentuação dos sulcos da pele, B. Placas hiperqueratósicas simétricas, em face de extensão de cotovelos, C. Placas hiperqueratósicas simétricas nos joelhos, D. Escamas e alopecia difusa em couro cabeludo Recebido em 28.09.2010 Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 30.12.2010. * Trabalho realizado em clínica privada – Iquique, Chile. Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None 1 2 3 4 5
Especialista em dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia - Professor assistente da disciplina de Dermatologia Universidad del Mar – Iquique, Chile. Especialista em dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia. Clínica privada - São Paulo (SP), Brasil. Aluno do 7° ano da carreira de medicina da Universidade del Mar – Iquique, Chile . Oftalmologista pela Sociedade Chilena de Oftalmologia. Clínica privada – Iquique, Chile. Professor Assistente da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – São Paulo (SP), Brasil.
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Síndrome
em
QueStão
Você conhece esta síndrome? * Do you know this syndrome?
Tatiana Mara Costella 1 Sandra Lopes Mattos e Dinato
4
Ney Romiti 2 Ângelo Sementilli
José Roberto Paes de Almeida Thais Pacheco Lessa Ciofi 6
5
3
rELATO DO CASO
Paciente branca, do sexo feminino, 40 anos, apresenta pápulas acastanhadas de tamanhos variados e consistência fibroelástica, nos membros superiores e tronco superior, há 20 anos. São lesões dolorosas, cuja dor é mais intensa com o frio e de intensidade progressiva, há
A
2 anos. Nega melhora com o uso de nifedipina. História prévia de histerectomia por miomas uterinos. Foi realizado rastreamento em busca de neoplasia renal com tomografia computadorizada de abdome, porém o exame foi compatível com a normalidade.
B
A
B FigurA 1: A. Pápulas acastanhadas proliferativas, com distribuição linear, acometendo o antebraço direito B. Pápulas acastanhadas no braço esquerdo
FigurA 3: Na coloração específica, observamos a região superficial da derme, de tonalidade azul, caracterizando o colágeno e nódulo dérmico, com células de cor avermelhada, tratando-se de fibras musculares lisas. (Tricrômio de Masson 40x) Recebido em 08.12.2010. Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 23.02.2010. * Trabalho realizado na Fundação Lusíada (UNILUS) – São Paulo (SP), Brasil. Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None 1 2 3 4 5 6
Especialista em clínica médica - Estagiária de Dermatologia da Fundação Lusíada (UNILUS) – São Paulo (SP), Brasil. Professor Livre Docente em Dermatologia pela Fundação Lusíada (UNILUS) – São Paulo (SP), Brasil. Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil. Professora Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - São Paulo (SP), Brasil. Professor Doutor em Anatomia Patológica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil. Estagiária em Dermatologia da Fundação Lusíada (UNILUS ).
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An Bras Dermatol. 2011;86(4):815-824.
FigurA 2: A. Corte de pele contendo epiderme preservada e derme com nódulo bem delimitado, não encapsulado, constituído de células fusiformes, dispostas em feixes. (HE 40x) B. Detalhe do nódulo dérmico, o qual mostra núcleos uniformes e citoplasma pouco definido eosinófilo. Os feixes são paralelos e localizados na metade inferior da foto (HE 100x)
Caso para diagnóstico Case for diagnosis
santiago F, reis Jp
DiSCuSSÃO Os dados da clínica e da histopatologia são consistentes com o diagnóstico de hiperplasia angiolinfoide com eosinofilia (HAE). A HAE foi descrita, originalmente, por Wells e Whimster, em 1969, como um estádio tardio da doença de Kimura (DK).1 Actualmente, reconhece-se que são entidades clínico-patológicas distintas e a HAE é considerada uma hiperplasia vascular benigna.2 É uma doença incomum, embora não seja rara, que atinge doentes entre os 20 e os 50 anos (média 30-33), maioritariamente do sexo feminino. Manifesta-se tipicamente por pápulas e nódulos de aspecto angiomatoso, quase sempre superficiais, com dimensões que oscilam entre 0,5cm e 2cm. Em 50% dos casos, as lesões são múltiplas, agrupando-se na mesma área anatómica. Em regra, são assintomáticas, podendo, ocasionalmente, provocar dor e prurido, ser pulsáteis ou sofrer hemorragias espontâneas. Localizam-se predominantemente na cabeça e no pescoço (85%), com predilecção pela área periauricular, couro cabeludo e fronte.2,3 Do ponto de vista histopatológico, a HAE apresenta dois componentes: vascular e inflamatório. O componente vascular caracteriza-se por uma proliferação capilar anómala, com lúmens de morfologia irregular revestidos por células endoteliais tumefactas e procidentes. Estas células endoteliais hiperplásicas, que assumem uma morfologia epitelioide ou histiocitoide, são a principal característica histológica da HAE. As alterações vasculares associam-se a um infiltrado inflamatório intersticial e perivascular constituído por linfócitos, mastócitos e eosinófilos. Estes últimos geralmente estão presentes numa percentagem de 5% a 15%,
raramente atingem os 50% e podem, mesmo, estar ausentes.2 O principal diagnóstico diferencial a ter em mente é a DK, que atinge pacientes mais jovens, do sexo masculino e de origem asiática. A DK manifestase por massas subcutâneas profundas indolores recobertas por pele normal, localizadas na cabeça e no pescoço, com tamanho entre 2cm e 10cm, associadas a adenopatias loco-regionais e atingindo, por vezes, as glândulas salivares. Histologicamente, predominam folículos linfoides com centros germinativos bem formados e eosinófilos em percentagem elevada que, por vezes, formam abscessos. Do ponto de vista analítico, é característica a eosinofilia e níveis elevados de IgE. Em geral, na HAE não se encontram as referidas alterações analíticas.25
O tratamento da HAE, reservado para casos sintomáticos e desfigurantes, é considerado desafiante, com múltiplas abordagens possíveis de sucesso variável, desde tratamentos tópicos (tacrolimus, imiquimod), intralesionais (interferão, corticoterapia) e orais (corticoterapia, retinoides).4,6 Estão descritos casos de regressão espontânea. A excisão cirúrgica é considerada uma das opções mais eficazes, mas em cerca de 1/3 dos casos há recorrência das lesões. Deste modo, tratamentos destrutivos, como eletrocoagulação, crioterapia e laser PDL ou CO2, estão entre os mais usados e com maior taxa de sucesso.5 Em suma, a HAE é uma doença persistente e difícil de tratar, mas sem risco conhecido de transformação maligna. q
resumo: Descreve-se um paciente com características clínicas e histopatológicas típicas da hiperplasia angiolinfoide com eosinofilia. Trata-se de uma hiperplasia vascular benigna que importa reconhecer e distinguir da doença de Kimura. Palavras-chave: Células endoteliais; Hiperplasia angiolinfoide com eosinofilia; Inflamação Abstract: This report describes a patient with clinical and histopathological findings compatible with angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia. This benign vascular hyperplasia should be recognized and differentiated from Kimura’s disease. Keywords: Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia; Endothelial cells; Inflammation.
rEFErÊNCiAS
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ENDErEço pArA CorrEspoNDêNCIA / MAIlINg ADDrEss: Felicidade santiago serviço de Dermatologia e Venereologia Hospitais da Universidade de Coimbra praceta - Mota pinto Coimbra, portugal 3000-075 E-mail:
[email protected] Como citar este artigo/How to cite this article: Santiago F, Reis JP. Caso para diagnóstico. Hiperplasia angiolinfóide com eosinofilia. An Bras Dermatol. 2011;86(4):815-824.
Caso para diagnóstico Case for diagnosis
salaro Cp, Tchernev g
DiSCuSSÃO Considerando-se a apresentação clínica, corroborada pela histopatologia e pelo exame imunoistoquímico das lesões cutâneas, o caso é de linfoma cutâneo primário de células B tipo perna. Diferentemente dos linfomas T, a origem do linfoma B na pele é quase sempre alvo de dúvida: é um processo primário cutâneo ou infiltração linfomatosa à pele a partir de neoplasia nodal ou visceral não diagnosticada?1 A presença de linfadenopatia inguinal, mediatinal e axilar suscita essa questão. Quanto à classificação dos linfomas, alvo de muita discussão, a preconizada é a adotada por consenso entre WHO-EORTC (World Health organization - European organisation for research and Treatment of Cancer), que abrange aspectos clínicos, histológicos, imunoistoquímicos e moleculares.2 Tal consenso foi publicado no “Livro Azul” da WHO em 2005 e subdivide os linfomas B cutâneos primários em: primário centrofolicular/primário da zona marginal/primário difuso de grandes células B tipo perna/primário difuso de grandes células B não perna/primário intravascular de grandes células B. No caso em questão, trata-se de grandes células B tipo perna. A definição de “cutâneo primário” implica não manifestação extracutânea clínica por seis meses após o diagnóstico primário na pele.3
Os linfomas B correspondem a 20-25% dos linfomas cutâneos primários e, segundo a EORTC, há discreta prevalência em pacientes do sexo masculino, com média de 59 anos ao diagnóstico. Clinicamente, apresentam-se como pápulas ou nódulos, de aspecto monoformo. Quanto ao subtipo específico primário de grandes células tipo perna, acomete, em geral, pacientes idosos do sexo feminino. Na análise histopatológica, folículos linfoides reacionais que lembram centros germinativos podem estar presentes e dificultar o diagnóstico diferencial com pseudolinfoma.4 A imunoistoquímica é fundamental ao diagnóstico e a positividade aos marcadores CD-20, CD-79 e Ki-67 em 80% das células analisadas corrobora a linhagem B.5 Na diferenciação de linfócitos T, os marcadores CD 3 e CD 45RO seriam positivos. Quanto ao prognóstico, a sobrevida varia de 36% a 100% em cinco anos. O acometimento de ambos os membros inferiores ou a presença de múltiplas lesões conferem pior perspectiva futura. O tratamento de escolha é a quimioterapia, com recidivas frequentes no caso de haver múltiplas lesões iniciais; quando há lesão única, a radioterapia pode ser considerada. O uso sistêmico do anticorpo anti-CD-20 (Rituximab®) isolado ou associado à quimioterapia parece melhorar a sobrevida dos pacientes.6 q
resumo: Paciente do sexo masculino de 55 anos com placas e nódulos infiltrados exuberantes em membro inferior esquerdo há seis meses. Cardiopatia, nefropatia e endocrinopatia associadas. O exame histopatológico, acrescido da imunoistoquímica, confirma linfoma cutâneo difuso de células B. Marcadores CD-20, CD-79a e Ki-67 foram positivos. A quimioterapia com ciclofosfamida, adriamicina e vincristina promoveu remissão parcial. Palavras-chave: Imunoistoquímica; Linfoma anaplásico cutâneo primário de células grandes; Perna (Organismo); Pernas Abstract: A fifty-five year old Caucasian male presented with infiltrated plaques and nodules on the left leg. The lesions had been present for 6 months. He presented associated cardiopathy, nephropathy and endocrinopathy. Histopathological and immunohistochemical examinations confirmed the diagnosis of cutaneous diffuse B cell lymphoma. CD 20, CD 79a and Ki-67 were positive. Chemotherapy with cyclophosphamide, adriamycin and vincristine promoted partial remission. Keywords: Immunohistochemistry; Leg; Lymphoma, Primary Cutaneous Anaplastic Large Cell; Perna
rEFErENCiAS:
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ENDErEço pArA CorrEspoNDêNCIA / MAIlINg ADDrEss: Cristina paula salaro sgAs 607 – Ed. Metrópolis – sala 128 70200-670 Brasília - DF E-mail:
[email protected] Como citar este artigo/How to cite this article: Salaro CP, Tchernev G. Caso para diagnóstico. Linfoma cutâneo difuso de células B. An Bras Dermatol. 2011;86(4):815-824.
Você conhece esta síndrome? * Do you know this syndrome?
Enei Ml, Cassettari A, Córdova s, Torres o, paschoal F
DiSCuSSÃO A síndrome de KID é uma estranha displasia ectodérmica congênita a qual afeta a epiderme, o epitélio da córnea e o ouvido interno. Em 1981, Skinner cunhou o acrônimo KID, enfatizando os três marcadores da doença: a queratite, a ictiose e a surdez. 1 Recentemente, esta síndrome foi classificada como uma ictiose sindrômica, herdada, de forma autossômica, dominante, cujos genes afetados são os GJB2/GJB6. 2 As lesões cutâneas podem estar presentes desde o nascimento (com a pele de aspecto eritematoso, seco e rugoso) e, frequentemente, aparecem sob a forma de placas de eritroqueratodermia, com aspecto verrucoso ou hiperqueratósico, localizadas simetricamente no couro cabeludo, na face e nas dobras. 3 São comuns a presença de xerose generalizada, queratose pilar e hipohidrose. Em 79% dos casos, pode haver a alopecia difusa do couro cabeludo, assim como a perda parcial da porção lateral das sobrancelhas e da atriquia. A hiperqueratose reticulada, nas mãos e pés, é característica e afeta as palmas, as plantas e o dorso. As unhas podem ser distróficas e apresentar anomalias na dentição. Pode ocorrer a formação de nódulos inflamatórios que, provavelmente, são decorrentes da ruptura de folículos pilosebáceos. 4 O portador da síndrome de KID apresenta maior suscetibilidade às infecções bacterianas e micóticas da pele e mucosas, principalmente por Candida, podendo ser decorrente de uma imunodeficiência intrínseca, com casos de óbito, antes dos primeiros anos de vida. 5-7 Uma complicação menos frequente, mas, que diminui, de maneira considerável, a expectativa de vida dos pacientes, é o aparecimento de carcinomas espinocelulares, ocorrendo em 29% dos casos. 4-9 Na síndrome de KID, existem acometimentos extracutâneos. Um deles é a surdez neurossensorial, geralmente severa, bilateral e de evolução progressiva, por conta de uma displasia cocleosacular. Há também as lesões oculares associadas que, geralmente, aparecem após as alterações cutâneas e auditivas, podendo os sintomas iniciar com a puberdade. É característica, a vascularização córnea e a queratite, que podem ter evolução progressiva e, eventualmente, levar à cegueira. 10 A capacidade intelectual é normal. Quando há atraso, no desenvolvimento psicomotor, este é secundário as limitações auditivas e visuais, próprias destes pacientes. A síndrome de KID é geneticamente heterogênea. Dos quase 100 pacientes des-
critos na literatura mundial, a grande maioria corresponde a casos esporádicos, porém, existem relatos de famílias os quais apresentam a herança autossômica, tanto dominante como recessiva. A causa estaria na mutação do gene GJB2, na qual codifica a conexina 26. 2,9 Esta proteína forma parte essencial dos canais intercelulares e junção dos epitélios coclear e epidérmico. Em ambos tecidos, estes canais permitem o intercâmbio de íons e moléculas responsáveis por um amplo espectro de atividades celulares, fundamentais para sua própria regulação e sobrevivência. 11 As alterações oculares são secundárias (a epitelização da córnea e os ductos das glândulas lacrimais) ocorrendo a neoformação de vasos, como consequência destes fenômenos. 10 O prognóstico irá depender do diagnóstico precoce de infecções e de neoplasias cutâneas, mas a qualidade de vida dependerá da severidade e do manejo das alterações oculares e auditivas. Os casos de óbitos publicados são em face das infecções severas da pele e mucosas que evoluíram para septicemia. 8 Estão descritos estranhas formas letais de Síndrome de KID. Um fenótipo mais severo da doença pode corresponder à mutação de G45E do gene GJB2. 4,12 O tratamento das lesões cutâneas é feito com uso de hidratantes e queratolíticos tópicos. 11 Nas manifestações mais severas e desfigurantes da síndrome, há indicação de retinoides sistêmicos para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, porém com resultados variáveis. 13,14 A surdez neurossensioral pode requerer o uso de aparelhos auditivos e apoio fonoaudiológico. Recentemente, foram publicados os casos de pacientes tratados com implantes cocleares, com resultados alentadores. 15 As alterações oculares requerem, dependendo de sua gravidade, o uso de lubrificantes, dos corticoides tópicos, dos imunossupressores e até de procedimentos cirúrgicos. Porém, alguns casos evoluem para perda total da visão. A síndrome de KID é um transtorno raro. Mas o seu diagnóstico deve ser precoce para evitar os danos severos no desenvolvimento da fala e as sequelas oculares irreversíveis. Estes pacientes necessitam de seguimento por toda a vida para diagnóstico precoce de tumores malignos, especialmente, os carcinomas de células escamosas de pele e mucosa. q
Resumo: A síndrome de KID é uma displasia ectodérmica congênita rara que afeta a pele, o epitélio da córnea e o ouvido interno. Clinicamente, observamse placas de eritroqueratodermia na face e pregas, geralmente presentes desde o nascimento, a surdez neurossensorial severa e bilateral, e a vascularização córnea associado à queratite de evolução progressiva à qual surge após as alterações cutâneas e auditivas na puberdade. Face ao quadro surdez, às infecções cutâneas, ao risco de cegueira e à degeneração maligna, o diagnóstico precoce da síndrome é fundamental, bem como o seguimento clínico periódico e o aconselhamento genético. Palavras-chave: Ceratite; Displasia Ectodérmica; Ictiose; Surdez Abstract: Keratitis-ichthyosis-deafness (KID) syndrome is a rare congenital ectodermal dysplasia affecting skin, the corneal epithelium and inner ear. Clinical signs consist of erythrokeratodermal plaques on the face and skin folds, usually present from birth, as well as severe and bilateral sensorineural hearing loss and corneal vascularization associated with slow-progressing keratitis which follows skin and hearing changes at puberty. In view of symptoms of deafness, blindness, skin infections and the risk of malignant degeneration, early diagnosis of the syndrome is essential, together with clinical follow-up and genetic counseling. Keywords: Keratitis; Ectodermal Dysplasia, Ichthyosis; Deafness
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Costella TM, romiti N, Almeida Jrp, Dinato slM, sementilli A, Ciofi Tpl
DiSCuSSÃO A síndrome de Reed (SR) é doença autossômica dominante, com penetrância incompleta, caracterizada por leiomiomas cutâneos e uterinos. 1 Inicialmente, em 1954, foi descrita, em uma mulher de 45 anos.2 A manifestação dermatológica da SR é a presença de leiomiomas cutâneos. São tumores benignos compostos por finas fibras musculares que emergem dos músculos eretores do pelo, do músculo dartos da pele, da genitália ou da fina musculatura dos vasos. Clinicamente, são caracterizados como pápulas ou nódulos cor da pele ou róseo-acastanhados, com diâmetro de 0,2 a 2,0 cm e morfologia variada (Figura 1). Podem ser isolados ou múltiplos, assintomáticos ou dolorosos a pressão ou ao frio. 3 Os leiomiomas cutâneos são divididos em três categorias: os piloleiomiomas (oriundos dos músculos eretores do pelo); os angioleiomiomas - que se originam do músculo liso vascular; e os leiomiomas dartoides (originados dos músculos dartos da genitália, aréola e mamilo). 4 De modo geral, acometem as extremidades, particularmente, as superfícies extensoras, seguidas pelo tronco, pela face e pelo pescoço. Apresentam-se como nódulos firmes eritematosos ou eritematoacastanhados, intradérmicos, aderentes à pele, mas não aos tecidos profundos. 5 A combinação de piloleiomiomas múltiplos, de ocorrência familiar com leiomiomas uterinos, denomina-se leiomiomatose cutis et uteri ou SR. 6 Nesses casos, pode haver a eritrocitose resultante da atividade eritropoiética tumoral. 5 A predisposição para a SR foi localizada no cromossomo 1q42. 3-43, no gene que codifica a fumarato hidratase. Esta enzima catalisa a conversão do fumarato para malato no ciclo de Krebs, mas acredita-se que age também como supressor de genes tumorais. 7 Várias diferentes mutações neste gene da fumarato hidratase foram descritos.
Recentemente, foi ressaltada a associação entre esta síndrome e o carcinoma de células renais. 8,9 Entretanto, é de se realçar que nenhuma associação definitiva foi encontrada entre o tipo e o local da mutação e o risco de desenvolver carcinoma de células renais. Casos isolados foram reportados em associação, com neoplasia endócrina tipo I, 10 Artrite Reumatoide, 10 câncer de mama e próstata. 11 O número significativamente maior de leiomiomas em mulheres do que em homens sugere influência hormonal. Não existem outros fatores genéticos ou ambientais conhecidos. 12 No histopatológico, discretos feixes de fibras musculares, entremeados com colágeno, podem ser vistos na derme (Figuras 2 e 3). Essas fibras musculares são compostas por células de citoplasma eosinofílico, com núcleos alongados. 13 A análise imuno-histoquímica dos leiomiomas cutâneos, ao contrário dos uterinos, não demonstrou receptores para estrógeno ou progesterona. 7 O tratamento é sintomático. Pode ser realizada a excisão de lesões dolorosas ou inestéticas, desde que estejam presentes em pequeno número. Para os casos mais extensos e sintomáticos, existem drogas bloqueadoras do influxo de cálcio ao músculo liso, como nifedipina (dose inicial de 30mg, dividida em três tomadas). A gabapentina, usada no alívio de dor neuropática crônica, tem sido uma boa opção terapêutica, com menos efeitos colaterais.14 A crioterapia e a eletrocoagulação têm se mostrado pouco eficazes. As recorrências são frequentes, particularmente, em pacientes com múltiplas lesões. Entretanto, discute-se se seriam resultantes de lesões parcialmente excisadas ou o aparecimento de novas lesões. 5 Ressalta-se que a pesquisa, na bibliografia brasileira sobre a Síndrome, mostrou-se bastante escassa. q
resumo: Relata-se o caso de uma paciente com associação de múltiplos dermatoleiomiomas e miomatose uterina, de longa evolução. Trata-se de doença pouco diagnosticada, conhecida como Síndrome de Reed. Destaca-se a obrigatoriedade e a importância da investigação sistêmica, em busca de neoplasia renal, que se relaciona com a síndrome. Palavras-chave: Carcinoma de células renais; Histerectomia vaginal; Leiomioma; Leiomiomatose Abstract: Report on the case of a patient with a combination of multiple uterine and dermatoleiomiomas and uterine miomatosis of long evolution. It is a rarely diagnosed disease known as Reed's syndrome. The study highlights the requirement for, and importance of, systemic investigation for kidney cancer, which is related to the syndrome.
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Como citar este artigo/How to cite this article: Costella TM, Romiti N, Almeida JRP, Dinato SLM, Sementilli A, Ciofi TPL. Você conhece esta síndrome? Síndrome de Reed. An Bras Dermatol. 2011;86(4):815-824.
