Una educación para la clínica del siglo xxi: el currículo para la práctica basada en la evidencia

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Artı´culo especial

Una educacio´n para la clı´nica del siglo en la evidencia

XXI:

el currı´culo para la pra´ctica basada

Clinical teaching in the 21st Century–the curriculum for evidence-based practice Juan B. Cabello a,b,*, Jose I. Emparanza b,c y Amanda J. Burls d a

Departamento de Cardiologı´a, Hospital General Universitario de Alicante, CASPe, Alicante, Espan˜a Senior Fellow of the Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University, Oxford, Reino Unido c Unidad de Epidemiologı´a Clı´nica, CASPe, CIBER-ESP, Hospital Universitario Donostia, San Sebastia´n, Guipu´zcoa, Espan˜a d Senior Clinical Research Fellow, Department of Primary Care Health Sciences, Founder and former Director of the International Programme in Evidence Based Health Care, Oxford University, Oxford, Reino Unido b

´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO

Historia del artı´culo: Recibido el 2 de diciembre de 2012 Aceptado el 31 de enero de 2013 On-line el xxx

?

(They taught me all I knew), Their names are What, Why and When, Where, Who and How Rudyard Kipling. The elephant’s child. Just so Stories, 1902. A mis seis criados diligentes (Les debo todo cuanto se´), Se llaman Que´, Por que´ y Cua´ndo, Do´nde, Quie´n y Co´mo Introduccio´n Clı´nicos maduros, clı´nicos en formacio´n y sus formadores afrontan, desde diferentes posiciones, el reto de adaptacio´n a un mundo clı´nico en vertiginosa transicio´n, en el que el conocimiento ˜ a un nuevo papel, y en el que los paradigmas que desempen fundamentan la pra´ctica basada en la evidencia (PBE) van siendo gradualmente asumidos por los diferentes sistemas de salud y por las distintas instituciones formadoras: hospitales, escuelas de medicina, de enfermerı´a, etc. Cabe preguntarse en este contexto: cua´l es la influencia del nuevo estilo de PBE en el desarrollo curricular de los clı´nicos en ?

* Autor para correspondencia. Correo electro´nicos: [email protected], [email protected] (J.B. Cabello).

ejercicio?, o de otro modo: cua´les son las necesidades de formacio´n o las nuevas competencias que precisan desarrollar ˜ ar su pra´ctica en modo «basado en la estos clı´nicos para desempen evidencia»? Una pregunta complementaria, aunque de mayor valor estrate´gico, serı´a: cua´l es el desarrollo curricular adecuado para la PBE en los clı´nicos en formacio´n? En el presente artı´culo comenzaremos por proponer sendas definiciones de currı´culo y de PBE para, posteriormente, abordar los aspectos cruciales de esa relacio´n usando la cla´sica aproximacio´n periodı´stica de las 5 W y una H recogida en el poema de Kipling. ?

I keep six honest serving men

El currı´culo y la pra´ctica basada en la evidencia Por currı´culo entendemos, asumiendo la definicio´n de Genn1, todo lo que acontece en relacio´n con el aprendizaje durante el desarrollo profesional. Es, pues, el cata´logo de competencias que un profesional desarrolla durante su trayectoria e incluye una serie de conocimientos, habilidades y pericias, ası´ como aquellas experiencias y circunstancias especı´ficas que son o han sido inductoras de nuevos aprendizajes. Esta definicio´n asume 2 ejes para la clasificacio´n de cada uno de los aprendizajes, el primer eje es su relacio´n con el lugar de trabajo (si el aprendizaje ocurre dentro del trabajo o fuera de e´l) y el segundo eje es si se trata de acciones intencionales o no, en el sentido de planificadas (fig. 1). Aunque todo serı´a currı´culo, es obvio que la parte no intencional es ma´s difı´cilmente planificable. Este conjunto de conocimientos, habilidades y experiencias puede ser acreditado a partir de evaluaciones cla´sicas (teo´ricas o pra´cticas) orientadas a los diferentes objetivos docentes planteados y con el uso de instrumentos de evaluacio´n2. Alternativamente,

˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.032

Co´mo citar este artı´culo: Cabello JB, et al. Una educacio´n para la clı´nica del siglo XXI: el currı´culo para la pra´ctica basada en la evidencia. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.032

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En el trabajo Aprendizaje accidental en el trabajo Inconsciente Aprendizaje accidental en casa o en la comunidad

Oportunidades de aprendizaje formal en el trabajo Consciente Aprendizaje estructurado: cursos, seminarios, talleres, etc.

Fuera del trabajo Figura 1. Ejes de clasificacio´n de los aprendizajes en el currı´culo.

los aprendizajes tambie´n pueden valorarse a partir de un cata´logo ordenado de productos y experiencias realizadas (portafolio), que constituyen la garantı´a de lo aprendido y una prueba de las competencias adquiridas3. En el primer caso la perspectiva evaluativa es externa y, en cierto modo, predecible, mientras que en el segundo caso el proceso se concibe desde la perspectiva del que aprende, existe mayor libertad o creatividad en su elaboracio´n y, por ello, refleja ˜ alar que el modo mejor los aprendizajes no-intencionales. Cabe sen de evaluacio´n elegido influye, inevitablemente, en el proceso docente y en el modo de aprendizaje. No es momento de discutir ˜ alar que en este artı´culo asumiremos, pros y contras, pero sı´ de sen por defecto, el modelo tradicional de evaluacio´n. Para PBE usaremos la definicio´n del grupo de docentes PEB reunido en Sicilia en 20094 (The Sicily Statement I), que propone: «La PBE es un modo o estilo de pra´ctica que implica que las decisiones sobre cuidados de salud se basen en el mejor conocimiento disponible: es decir, sobre conocimiento va´lido, pertinente y actualizado». El concepto incluirı´a, adema´s, que las decisiones este´n informadas tanto por el conocimiento «explı´cito» como por el conocimiento «ta´cito» de quienes proporcionan los cuidados (me´dicos, enfermeros, gestores), y que se incorpore en las decisiones a quienes reciben los cuidados (pacientes, colectivos o ciudadanos), y todo ello se realice considerando el marco de recursos disponibles en cada a´mbito». En realidad, el te´rmino PBE procede del inicial «medicina basada en la evidencia» (MBE), usado por primera vez por Guyatt en 19915. Al comienzo el te´rmino tenı´a un fuerte componente docente, aunque gradualmente amplio´ su campo sema´ntico y paso´ a ser usado como un modo de mejorar las decisiones me´dicas. Otros colectivos clı´nicos y sanitarios fueron asumiendo de modo gradual los postulados de la MBE, y de esa multiplicidad de actores en el uso de la mejor evidencia para informar sus decisiones y pra´cticas nace el te´rmino de PBE. Esta diversidad de aplicaciones implica que cuando hablamos de currı´culo de PBE nos referimos a un grupo de saberes y destrezas

Identificación de problemas

Definición de necesidades docentes

Objetivos pedagógicos concretos

«esencialmente transversales», aunque tengan peculiaridades concretas en cada a´mbito. ˜ alar que la pra´ctica sanitaria En otro sentido, hay que sen acontece en un sistema sanitario concreto y en un entorno social determinado que esta´, ineludiblemente, implicado en la salud de sus individuos y poblaciones. Ası´ pues, desde la perspectiva ˜ o de un currı´culo PBE nace de la identificacio´n social el disen de determinados problemas y necesidades de formacio´n6, que se traduce en objetivos pedago´gicos concretos alcanzables mediante estrategias educacionales definidas y evaluable mediante las aproximaciones adecuadas (fig. 2). La descripcio´n de los problemas y necesidades de formacio´n en MBE, pasos 1 y 2 del esquema de la figura 2, trasciende con mucho los objetivos de este artı´culo, de modo que nos centraremos en los siguientes 4 pasos. Para abordarlos usaremos como marco la tradicional aproximacio´n periodı´stica aludida en la cita de Kipling. Ası´ pues, reflexionaremos a continuacio´n sobre que´ cosas hay que ˜ ar para la PBE, sobre los me´todos para la ensen ˜ anza de la PBE, ensen ˜ arse, quie´n o quie´nes son los y veremos: cua´ndo y do´nde ha de ensen ˜ ar estas cosas. Finalmente, actores de ese proceso y co´mo ensen ˜ ar eso y reflexionaremos sobre el por que´ valdrı´a la pena ensen precisamente ası´. ˜ ar Que´ ensen Identificados los problemas y necesidades surgidas de los cambios en el conocimiento y en la actividad clı´nica a los que responder, y definidas las necesidades docentes, hay que plantear cua´les son los objetivos educacionales del currı´culo PBE. La primera caracterı´stica de estos contenidos es que, en consonancia con la naturaleza diversa de las profesiones y especialidades involucradas en la PBE, la orientacio´n de esos objetivos curriculares debera´ ser «transversal». La segunda es que debera´ incorporar conocimientos de diverso tipo y profundidad: De acuerdo con la tradicional taxonomı´a de Bloom7, esos conocimientos podra´n ser de 4 tipos: factuales (por ejemplo, el le´xico y los elementos de la MBE), conceptuales (por ejemplo, principios y generalizaciones de la MBE o teorı´as y modelos de uso en MBE), procedimentales (por ejemplo, habilidades o criterios de uso del conocimiento en casos especı´ficos) y estrate´gicos o metacognitivos (por ejemplo, percepcio´n del lugar en la clı´nica del conocimiento de la MBE, sus lagunas, oportunidades organizativas, etc.). En suma, ha de lograrse el aprendizaje de conocimientos, pero tambie´n habilidades y pericias para el uso de esos conocimientos en ˜ o profesional. Hay que sen ˜ alar que esas habilidades el desempen aludidas son diferentes de las pericias tradicionales en el desem˜o8 del clı´nico, tales como entrevista, exploracio´n, habilidades pen diagno´sticas o de informacio´n al paciente, etc., o tambie´n del dominio de los procedimientos diagno´sticos o terape´uticos ma´s o menos complejos caracterı´sticos de cada especialidad o a´mbito de pra´ctica (ecocardiografı´a, cateterismo cardiaco, cirugı´as, etc.).

Estrategias educacionales definición

Implementación de docencia

Evaluacion y retroalimentación

˜ o curricular en 6 pasos. Figura 2. Disen

Co´mo citar este artı´culo: Cabello JB, et al. Una educacio´n para la clı´nica del siglo XXI: el currı´culo para la pra´ctica basada en la evidencia. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.032

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Tabla 1 Objetivos educativos para la pra´ctica basada en la evidencia. The Sicily Statement I Objetivos educativos

˜ ar Ejemplos de me´todos usados para ensen esos objetivos

Ejemplos de modos de evaluacio´n de esos objetivos

Trasladar la incertidumbre a una pregunta contestable

Trabajar con escenarios, usar formatos estructurados (PIO, PICO, PECOT, PIRTO, etc.)

Buscar la evidencia de modo eficiente, en las diferentes fuentes posibles

Instruccio´n teo´rica + sesio´n online, tutoriales Internet, etc.

Realizar la lectura crı´tica de la evidencia recogida

Te´cnicas de CASPe y otros me´todos

Aplicar la evidencia generada y criticada a los escenarios decisionales concretos

Ejemplos de valoracio´n de generalizabilidad, aplicabilidad y adaptacio´n de la evidencia al escenario concreto ˜ anza integrada, ensen ˜ anza de Modelos de ensen ˜ anza en la sala, clubs de lectura adultos, ensen

Evaluables a partir de escenarios, o cuestionarios especı´ficos (por ejemplo, Fresno) Sistemas de exa´menes de habilidades de bu´squeda (por ejemplo, a trave´s de programas de ordenador). Similar a OSCE Cuestionarios especı´ficos (por ejemplo, Cuestionario de Berlı´n) Mediante la resolucio´n de escenarios: OSCE

Integrar todas las habilidades anteriores en el ˜ o clı´nico desempen

Cuestionarios de conocimiento, actitudes ˜o y desempen

˜ ol (programa de lectura crı´tica); OSCE: Objetive Systematic Clinical Examination («examen clı´nico objetivo estructurado»), CASPe: Critical Appraisal Skills Programme espan PECOT: Poblacio´n, Exposicio´n, Comparacio´n y Outcome; PICO: Poblacio´n, Intervencio´n, Comparacio´n y Outcome); PIO: Poblacio´n, intervencio´n y Outcome; PIRTO: Poblacio´n, test Investigado, test Referencia, condicio´n clı´nica, Target y Outcome.

Sentadas esas 2 premisas, el grupo de Sicilia I4 propone como objetivos educacionales los cla´sicos 5 pasos de la PBE, que se enuncian en la tabla 1 junto a algunos ejemplos sobre co´mo ˜ arlos y co´mo evaluarlos. ensen De ese primer consenso surgio´ la necesidad de progresar en la conceptualizacio´n de las diferentes dimensiones a evaluar en cada uno de los 5 pasos de la PBE. Estos aspectos han sido incorporados en la nueva propuesta de Sicilia II9, denominada Classification Rubric for EBP Assessment Tools in Education (CREATE). Respecto de las dimensiones a evaluar en cada objetivo (o paso), la propuesta de Sicilia II se inspira en la jerarquı´a de evaluacio´n de ˜ a el Kirpatrick10 y en los trabajos de Freeth11. A partir de ellos disen marco CREATE, que propone usar, para cada uno de los 5 pasos de la PBE, 7 dimensiones evaluativas, que se muestran en la tabla 2. Las 3 primeras (reaccio´n a la experiencia educativa, actitudes y facilidad de incorporacio´n-aceptacio´n de esas novedades) se refieren a percepciones o elementos internos del discente y debera´n ser exploradas mediante entrevistas, encuestas de opinio´n o escalas adecuadas. Las 3 siguientes conciernen a elementos directamente relacionados con el resultado inmediato del proceso docente (conocimiento, habilidades y desempen˜o), y podra´n evaluarse mediante test de conocimiento en un caso, evaluaciones de habilidades en otro, y mediante la monitorizacio´n de las actividades clı´nicas en el tercero de los casos. Finalmente, la se´ptima dimensio´n puede verse como el efecto de la estrategia educativa sobre la salud de los pacientes, que, al fin y al cabo, es el objetivo esencial de la docencia en medicina y salud, y que debera´ ser evaluada mediante estudios centrados en desenlaces de pacientes. Para la evaluacio´n de esas dimensiones se han desarrollado y validado diferentes tipos de instrumentos, algunos de los cuales exploran simulta´neamente diversos pasos de PBE y distintas dimensiones evaluativas. Esta es un a´rea en desarrollo con gran atractivo para la investigacio´n en docencia de PBE y que el lector interesado podra´ consultar en las fuentes4,9.

Tabla 2 Dimensiones a evaluar en cada una de las 5 fases (o pasos) de la pra´ctica basada en la evidencia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Reaccio´n a la experiencia educativa Actitudes Facilidad de incorporacio´n-aceptacio´n de esas novedades Conocimientos Habilidades o pericias ˜ o o comportamiento clı´nico Desempen Beneficios de los pacientes o «resultados clı´nicos» de la docencia en salud

Fuente: CREATE (2011)9.

En te´rminos curriculares ortodoxos esa aproximacio´n responderı´a a las necesidades fundacionales de la MBE o a problemas de la pra´ctica clı´nica a los que trata de dar respuesta la MBE. Sin ˜ os, en un intento de ayudar de modo embargo, en los u´ltimos an sistema´tico a los decisores, se han mejorado (y externalizado) algunos de los tradicionales 5 pasos de la PBE, y esto ha cambiado el escenario de esta12. Ası´, han aparecido nuevos productos de evidencia «ya criticada»; muchas piezas de evidencia son resumidas en nuevos documentos que facilitan su uso: son las llamadas «sinopsis», publicadas generalmente en revistas de resu´menes. Finalmente, han aparecido nuevas recopilaciones o repositorios de evidencia «ya criticada», «ya resumida» y agrupada desde una perspectiva de «condiciones clı´nicas»; son los diferentes sumarios, guı´as de pra´ctica, sistemas de apoyo, etc.13. Todos estos recursos facilitan, sin duda, la utilizacio´n de la evidencia «a pie de cama», pero al mismo tiempo presupone que no todos los clı´nicos necesitan buscar y leer crı´ticamente la evidencia para aplicarla14, y ello define 3 perfiles profesionales diferentes por su relacio´n con la evidencia15,16, configurando ası´ 3 posibles currı´culos para PBE. 1. Un primer currı´culo corresponderı´a al de me´dico pra´ctico que aplica a sus pacientes las mejores evidencias y decisiones combina´ndolas con su conocimiento ta´cito y con los valores del paciente y sociales a trave´s del uso del conocimiento prudencial clı´nico (Aristo´teles). Su currı´culo responderı´a a los conocimientos ba´sicos para realizar esa tarea: formular preguntas contestables y buscar evidencias criticadas, y finalmente aplicar el conocimiento de modo prudencial incorporando valores del paciente. Evidentemente debera´ saber do´nde buscar y que´ pueden ofrecer las diferentes fuentes de evidencia evaluada, y debera´ disponer de criterios para elegir estas14. Sin embargo, en la clı´nica real, no todo podremos solventarlo con esta aproximacio´n, pues las evidencias que necesitaremos no estara´n siempre criticadas y lo criticado tendra´ siempre un cierto «retraso». Por tanto, al menos un nivel ba´sico de bu´squeda y lectura sera´ siempre imprescindible. 2. Un segundo currı´culo incluirı´a, adema´s de lo anterior, un mayor nivel de conocimiento y habilidades en la PBE (incluyendo tambie´n conocimientos procedimentales y estrate´gicos del esquema de Bloom). En este caso se precisa mayor profundidad de los 5 pasos PBE, y entre ellos destaca un nivel de lectura crı´tica avanzado al menos en ensayos clı´nicos aleatorizados, revisiones, diagno´stico, prono´stico y reglas de prediccio´n clı´nicas, un buen entrenamiento en habilidades de decisio´n

Co´mo citar este artı´culo: Cabello JB, et al. Una educacio´n para la clı´nica del siglo XXI: el currı´culo para la pra´ctica basada en la evidencia. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.032

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clı´nica «prudencial» y nociones de modelos formales de decisio´n clı´nica. Probablemente este perfil es el adecuado para el clı´nico en sus ˜os superiores de formacio´n o para aquellos que han de dirigir la an ˜ ar habilidades de PBE formacio´n de jo´venes clı´nicos, van a ensen a residentes o clı´nicos en formacio´n, van a participar en revistas secundarias, van a realizar sumarios de informacio´n, o van a elaborar guı´as de pra´ctica clı´nica, entre otros. 3. El tercero corresponderı´a al clı´nico que, adema´s de lo anterior, realiza investigacio´n clı´nica, sea primaria o de sı´ntesis de estudios, y esta´ comprometido con la construccio´n de conocimiento clı´nico. Este grupo precisa de, adema´s de todo lo anterior, un alto nivel de bu´squeda de la evidencia, un excelente ˜ o de nivel de lectura crı´tica, y formacio´n especı´fica en el disen estudios primarios y de sı´ntesis. Cada uno de los 3 currı´culos corresponde a los perfiles de aplicadores, usuarios de la evidencia y constructores de evidencia, o replicants, users o doers de Straus. Estos currı´culos descritos tienen una estructura en la que cada nivel comprende al anterior y tambie´n pueden se vistos como: - Perfiles que son adoptados en algu´n momento por todos los clı´nicos en su pra´ctica dependiendo de la frecuencia del tema o de ˜ o. otras circunstancias del desempen - Fases durante el proceso de aprendizaje clı´nico, es decir, como ˜ o curricular. fases sucesivas del mismo disen

El currı´culo oculto consistirı´a en esas cosas que los alumnos o los residentes aprenden por el hecho de ir al hospital o a la escuela de medicina, y que van ma´s alla´ de los objetivos educacionales explı´citos de esas instituciones. Dicho de otro modo, el currı´culo serı´a «eso» que hace que, por ejemplo, 2 hospitales (o 2 Ma´sters) con ide´nticos objetivos formativos para sus residentes y con ˜ anza produzcan, sin ide´ntica excelencia en su proceso de ensen embargo, me´dicos con perfiles diferentes, aunque puedan ser igualmente excelentes. Por tanto, ma´s alla´ de los objetivos educacionales explı´citos, aquellas instituciones (universidades, hospitales, pero tambie´n sistemas de salud regionales o generales) que tienen una red de valores proclive al uso de la evidencia o, dicho de otro modo, con «cultura MBE», generara´n modelos de trabajo y valores educacionales especı´ficos y un «currı´culo oculto» que sera´ «propicio» para el aprendizaje de MBE. ˜ alar, tambie´n, que si aceptamos la definicio´n de Hay que sen currı´culo que realizamos al inicio del artı´culo, al menos en parte, ese aprendizaje ocurrira´ fuera de la institucio´n en diversos a´mbitos, acade´micos, profesionales, entre otros, y de modo muy especial y creciente en el ciberespacio. Esta u´ltima realidad plantea interesantes retos pedago´gicos y como los grupos virtuales generan sus propios sistemas de valores,las comunidades virtuales, constituidas para el aprendizaje, generan lo que podrı´amos llamar su propio «currı´culo oculto virtual» que tiene, asimismo, interesantes peculiaridades26. Quie´n o quie´nes

Cua´ndo ˜ anza de la PBE, no hay En cuanto al momento de ensen discrepancia respecto del intere´s de su implementacio´n en pregrado17–20, y de ese modo los currı´culos PBE se han ido incluyendo y generalizando en las escuelas de medicina. Naturalmente, el posgrado ofrece algunas condiciones especialmente favorables para la aplicacio´n y el uso de estas habilidades en el cuidado de los pacientes21; de este modo, ˜ os de currı´culo PBE han sido gradualmente tambie´n disen implantados en la mayorı´a de los programas de residentes de medicina y de cirugı´a, y existe suficiente informacio´n sobre las ventajas y dificultades existentes para implementar estos programas entre residentes22. Sin embargo, el incremento exponencial del conocimiento, su relativa ra´pida caducidad y la naturaleza de estas habilidades (ma´s instrumentos de nuevos aprendizajes que contenidos especı´ficos en sı´ mismos) hacen que este currı´culo sea especialmente adecuado para el aprendizaje de por vida y por ello forman parte esencial de las estrategias para la Educacio´n Me´dica Continuada y/o el Desarrollo Profesional Continuo23. Do´nde Una cuestio´n de intere´s a efectos del currı´culo es el lugar donde el aprendizaje en MBE ocurre: tradicionalmente, instituciones acade´micas (escuelas de medicina y hospitales universitarios) son ˜ anza y transmisio´n de contenidos y habilidades los lugares de ensen PBE, y ello con independencia de que sean acciones de dentro o fuera del trabajo, que decı´amos al comienzo. Pero tanto las escuelas como los hospitales hacen algo ma´s que transmitir el conocimiento o las habilidades; en ambos casos esas instituciones son a´mbitos de socializacio´n o/y profesionalizacio´n, y generan un sistema de valores (ma´s alla´ de las reglas explı´citas) que propicia y valida los comportamiento del subgrupo social. Por analogı´a con otras instituciones educativas, a ese sistema de valores se le ha venido a llamar «currı´culo oculto» o «currı´culo implı´cito»24,25.

Sobre los actores del proceso cabe decir que docentes y discentes (es decir, profesores y alumnos para las escuelas de medicina, o consultores y residentes para los hospitales docentes) mantienen una cierta asimetrı´a esencial en sus respectivos papeles27. Pero visto de otro modo, a efectos del aprendizaje de la PBE, hay 2 tipos de aprendices: unos son los profesionales formados que debieron o deben au´n «adaptarse» a las nuevas demandas de la profesio´n y desarrollar las habilidades PBE; y otros son los profesionales jo´venes en formacio´n, en su mayorı´a nativos digitales (muy pronto tendremos tambie´n nativos PBE), que tienen, ame´n de la plasticidad juvenil, una cierta «naturalidad» para el uso de las nuevas tecnologı´as. Ello hace que los papeles tradicionales de la docencia, y la ˜ anza asimetrı´a antes mencionada, deban ser releı´dos para la ensen de PBE; quiza´s deba abordarse en clave de comunidades educativas ˜ a cooperativamente, sin perjuicio de donde se aprende y se ensen mantener los esfuerzos individuales. Probablemente otros aspec˜ anza de las tos del aprendizaje clı´nico, y en especial la ensen habilidades relacionadas con los procedimientos diagno´sticos o terape´uticos cla´sicos, precisen abordajes diferentes, ma´s enfocados al desarrollo de las «habilidades genuinas»8. Co´mo Siempre hubo un gran intere´s en la efectividad general de la educacio´n me´dica, entre otras razones por el inmenso coste que supone, pero a partir de la de´cada de 1990 el enfoque cambio´ hacia el estudio de la efectividad de los diferentes me´todos o estrategias28, y en ese sentido algunos progresos merecen mencionarse29. ˜ anza para adultos es algo Un primer aspecto es que la ensen especial, porque estos, aprendiendo, tienen algunas caracterı´sticas peculiares30, tales como madurez, independencia, autonomı´a y deseo de contribuir positivamente al proceso. De este modo la actitud de los alumnos esta´ ma´s cerca de la autodireccio´n que de la dependencia, y los modelos educacionales para adultos

Co´mo citar este artı´culo: Cabello JB, et al. Una educacio´n para la clı´nica del siglo XXI: el currı´culo para la pra´ctica basada en la evidencia. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.032

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debera´n ajustar los papeles de profesor, que debera´ estar ma´s cerca del «delegador» que del «autoritario» o paternalista. ˜ ar, desde la de´cada de En cuanto al modo concreto de ensen 1960 se ha acumulado experiencia, especialmente en la universidad de Mc Master, sobre al aprendizaje basado en problemas frente a la aproximacio´n tradicional basada en contenidos31. Aunque el tema sobrepasa el presente artı´culo, cabe destacar su extraordinaria efectividad para producir entornos de aprendizaje positivos y su capacidad de promover la adaptacio´n a los cambios (incluidos los cambios en el conocimiento). En el mismo sentido, la integracio´n de las te´cnicas docentes en la rutina de los problemas clı´nicos cotidianos (aprendizaje integrado) ha mostrado su efectividad32 frente a los cursos tradicionales, y ello tiene sentido si consideramos que esa te´cnica mantiene la estrategia de aprendizaje basado en problemas y ˜ ade un plus de motivacio´n por tratarse de las preocupaciones de an la clı´nica diaria y por brindar el premio de mejorar a pacientes concretos. Por que´ Detra´s de la formulacio´n de un currı´culo siempre esta implı´cita la pregunta: que´ tipo de clı´nico precisamos para el futuro? A esta pregunta debe responder cada sociedad atendiendo a sus valores, sus aspiraciones y sus recursos. Pero adema´s, para contestarla, hay que tener una visio´n del papel que tendra´ el conocimiento en nuestras sociedades, en tra´nsito desde la sociedad de la informacio´n hacia la sociedad del conocimiento33. Del conocimiento en esa sociedad, que ya esta aquı´, hay que destacar dos aspectos: por una parte, la distribucio´n del saber en esas sociedades es distinta de la tradicional, en el sentido de que la sociedad tiene ma´s saberes en comu´n, pero los hombres son menos sabios en el sentido de control o comprensio´n de su mundo. Trasladando esto a la clı´nica puede decirse que, como clı´nicos, somos ma´s poderosos porque podemos usar ma´s el inmenso conocimiento colectivo en beneficio de nuestros pacientes, pero somos ma´s desvalidos (o ignorantes) porque en modo alguno podrı´amos saber individualmente todo lo que precisamos para ˜ o. nuestro desempen Por otra parte, la propia utopı´a colectiva del conocimiento (y, por tanto, de la evidencia) ha sufrido una profunda transformacio´n ˜ os. Cla´sicamente creı´amos que existı´an la en los u´ltimos an ignorancia y el saber, y creı´amos que su relacio´n consistı´a en que el aumento del saber disminuı´a la ignorancia. Ahora sabemos que el modelo es algo ma´s complejo, de modo que la ganancia de saber generalmente abre nuevas preguntas o ignorancias que no imagina´bamos. Tendremos, pues, 2 tipos de ignorancia: la conocida en el sentido de que conocı´amos su existencia (sabı´amos que no sabı´amos) y la ignorancia ignorada (no sabı´amos que no sabı´amos). En este escenario, en cambio permanente, los conocimientos y habilidades del currı´culo PBE son un aliado para conjurar la incertidumbre y un instrumento para la gestio´n de esa «ignorancia» con la que el devenir de los tiempos nos ha premiado o castigado. Ası´ pues, de la cla´sica afirmacio´n «necesitamos clı´nicos que sepan manejar la incertidumbre» que decı´amos los epidemio´logos clı´nicos, hay que decir ahora «necesitaremos clı´nicos que comprendan y acepten la naturaleza incompleta del conocimiento clı´nico, pero que sepan gestionar esa ignorancia con sabidurı´a». ?

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.

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Agradecimientos Agradecemos al grupo de alumnos de 2011 del curso How to teach Evidence-Based Medicine, de Oxford, que sugirieran este tema para discusio´n y emplazaran a escribir esto a los tutores firmantes del artı´culo. Tambie´n agradecemos a los estudiantes del International Programme in Evidence-Based Health Care, Oxford University 2008-2012, sus comentarios sobre el tema y sus crı´ticas, realmente constructivas, cuando hemos aplicado algunos de estos funda˜ anza. Finalmente, estamos en deuda mentos y me´todos a la ensen con Jaime Latour, Jose I. Pijoan, Teresa Lozano y Vicente Arrarte por sus comentarios a versiones previas de este manuscrito. Procede el eximente habitual. Bibliografı´a 1. Genn JM. AMEE Medical Education Guide No. 23 (Part 1): Curriculum, environment, climate, quality and change in medical education-a unifying perspective. Med Teach. 2001;23:337–44. 2. Wilkes M, Bligh J. Evaluating educational interventions. BMJ. 1999;318: 1269–72. 3. Buckley S, Coleman J, Davison I, Khan KS, Zamora J, Malick S, et al. The educational effects of portfolios on undergraduate student learning: A Best Evidence Medical Education (BEME) systematic review. BEME Guide No. 11. Med Teach. 2009;31:282–98. 4. Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, Cartabellotta A, Martin J, Hopayian K, et al. Sicily statement on evidence-based practice. BMC Med Educ. 2005; 5:1. 5. Guyatt G. Evidence based medicine. ACP Journal Club. 1991;114 Suppl 2). A-16. 6. Kern DA, Thomas PA, Huges MT. Curriculum development for medical education: A six step approach. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 2009. 7. Anderson LW, Krathwohl DR, Airasian PW, Cruikshank KA, Mayer RE, Pintrich PR. A taxonomy for learning teaching and assessing. A revision of Bloom’s taxonomy of educational objectives. Nueva York: Longman; 2001. 8. Norma G, Eva K, Brooks L, Hamstra S. Expertise in medicine and surgery. En: Ericsson KA, Charness N, Feltovich PJ, Hoffman RR, editors. The Cambridge handbook of expertise and expert performance, 2006. New York: Cambridge University Press; 2006. p. 339–54. 9. Tilson JK, Kaplan SL, Harris JL, Hutchinson A, Ilic D, Niederman R, et al. Sicily statement on classification and development of evidence-based practice learning assessment tools. BMC Med Educ. 2011;11:78. 10. Kirkpatrick D. Evaluations and traning. En: Graig RL, Bittel LR, editors. Development. Nueva York: McGraw-Hill; 1967. 11. Freeth D, Hammick M, Koppel I, Reeves S, Barr H. A critical review of evaluations of interprofesional education. Londres: PNHSAP Repository; 2002 [consultado 12 Mar 2013] , Disponible en: http://repos.hsap.kcl.ac.uk/content/m10123/ latest/occp2.pdf 12. Scott I. The evolving science of translating research evidence into clinical practice. Evid Based Med. 2007;12:4–7. 13. DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: Fine-tuning the 5 S model into a 6 S model. Ann Intern Med. 2009;151. JC3-2, JC3-2. 14. Straus S, Haynes RB. Managing evidence-based knowledge: The need for reliable, relevant and readable resources. CMAJ. 2009;180:942–5. 15. Slawson DC, Shaughnessy AF. Teaching evidence-based medicine: Should we be teaching information management instead. Acad Med. 2005;80:685–9. 16. Straus SE, Green ML, Bell DS, Badgett R, Davis D, Gerrity M, et al. Evaluating the teaching of evidence based medicine: Conceptual framework. BMJ. 2004;329:1029–32. 17. Coppus SF, Emparanza JI, Hadley J, Kulier R, Weinbrenner S, Arvanitis TN, et al. Clinically integrated curriculum in evidence-based medicine for just-in-time learning through on-the-job training: The EU-EBM project. BMC Med Educ. 2007;7:46. 18. Crilly M, Glasziou P, Heneghan C, Meats E, Burls A. Does the current version of ‘Tomorrow’s Doctors’ adequately support the role of evidence-based medicine in the undergraduate curriculum? Med Teach. 2009;31:938–44. 19. Kulier R, Coppus SF, Zamora J, Hadley J, Malick S, Das K, et al. The effectiveness of a clinically integrated e-learning course in evidence-based medicine: A cluster randomised controlled trial. BMC Med Educ. 2009;9:21. 20. Meats E, Heneghan C, Crilly M, Glasziou P. Evidence-based medicine teaching in UK medical schools. Med Teach. 2009;31:332–7. 21. Kunz R, Nagy E, Coppus SF, Emparanza JI, Hadley J, Kulier R, et al. How far did we get? How far to go? A European survey on postgraduate courses in evidencebased medicine. J Eval Clin Pract. 2009;15:1196–204. 22. Van Dijk N, Hooft L, Wieringa-de Waard M. What are the barriers to residents’ practicing evidence-based medicine? A systematic review. Acad Med. 2010;85:1163–70. 23. Davis N, Davis D, Bloch R. Continuing medical education: AMEE Education Guide No. 35. Med Teach. 2008;30:652–66.

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G Model

MEDCLI-2474; No. of Pages 6 6

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