Lettre à la rédaction
Carcinoïdes bronchiques typiques. Traitement endoscopique ou chirurgical ? A. Wurtz, M. Conti, L. Benhamed, H. Porte
Clinique de Chirurgie thoracique, Hôpital Albert Calmette, CHRU de Lille, France. Correspondance : A. Wurtz Clinique de Chirurgie thoracique, Hôpital Albert Calmette, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex.
[email protected] Réception version princeps à la Revue : 26.10.2007. Demande de réponse aux auteurs : 09.01.2008. Réception de la réponse des auteurs : 02.05.2008. Acceptation définitive : 02.05.2008.
Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 899-900 Doi : 10.1019/200720298
Nous avons lu avec intérêt le résumé intitulé : « Carcinoïdes bronchiques : place de l’endoscopie interventionnelle » [1]. L’auteur souligne l’intérêt incontestable de l’endoscopie interventionnelle pour le diagnostic de ces tumeurs et la préparation à l’intervention. Il préconise ensuite un traitement par endoscopie interventionnelle « curative » dans des cas sélectionnés. Cette technique permet d’obtenir un bon contrôle local, mais elle néglige une potentielle diffusion ganglionnaire, ce qui soulève la question de sa fréquence réelle. Elle est d’appréciation difficile car les critères de classification entre tumeurs carcinoïdes bronchiques typiques (CBT) et atypiques, ont varié dans le temps. Ainsi seules les publications qui font référence à la classification de l’OMS 1999, basée sur les critères de Travis pour la distinction entre tumeurs carcinoïdes typiques et atypiques sont, à cet égard, potentiellement exploitables. Afin d’apprécier l’invasion ganglionnaire réelle de ces tumeurs et avec l’espoir d’améliorer les résultats, nous avons décidé de pratiquer une lymphadénectomie radicale systématique (LRS) chez les patients opérés de tumeurs carcinoïdes bronchiques. Depuis 1998, nous avons opéré 42 CBT chez 22 femmes et 20 hommes âgés en moyenne de 46 ans (extrêmes 11 à 74). Onze patients ont bénéficié d’une bronchoscopie interventionnelle préopératoire à visée diagnostique et/ou de désobstruction. Vingt-six patients ont été opérés par résection conventionnelle (63 %), associée à une résection bronchoplastique chez 16 d’entre eux, dans un souci d’économie parenchymateuse (38 %). La LRS a comporté l’exérèse des ganglions hilaires et médiastinaux, incluant les groupes supérieurs. Le nombre de ganglions prélevés a été en moyenne de 18 (7 à 39). Six patients sur 42 (14,3 %), présentaient des métastases ganglionnaires hilaires (n = 2) ou médiastinales (n = 4). Quatre des six patients présentant des métastases ganglionnaires étaient âgés de moins de 35 ans, et l’analyse statistique a montré que ce critère était à la limite de la signification (P = 0,063, test exact de Fisher). Par contre un © 2008 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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diamètre tumoral ≥ 3 cm augmentait le risque d’invasion ganglionnaire (P = 0,021, test exact de Fisher).
Commentaires Les publications qui font référence à la classification de l’OMS 1999 et, exploitables à l’appréciation de l’invasion ganglionnaire métastatique des CBT montrent que la fréquence de celle-ci est estimée entre 3,6 % et 20,4 %, en histopathologie conventionnelle. Mineo a mis en œuvre une recherche de micrométastases par immunohistochimie et a fait passer le pourcentage de métastases ganglionnaires de 17 % à 27,6 % [2]. Quand on distingue les invasions ganglionnaires N1 et N2, on observe un chiffre très faible de N2 : 2,3 % en moyenne (extrême 0 à 5,3 %). Paradoxalement, les deux seules séries homogènes de patients qui ont fait l’objet d’une LRS ne comportent aucun patient N2 [2, 3], même après recherche immunohistochimique [2]. Faut-il en déduire que la LRS est inutile dans le traitement des CBT ? Nos résultats ne plaident pas en ce sens : les 4 patients N2 (9,5 %) présentaient tous une métastase unique, « en saut de puce » (« skip métastasis »), qui aurait été oubliée si une LRS n’avait pas été pratiquée. Ainsi, nous considérons la chirurgie comme la référence dans la radicalité du geste : • Elle permet un contrôle local, sans sacrifice parenchymateux excessif, grâce aux techniques de reconstruction bronchoplastique. Et à cet égard, avec 38 % des cas, nous pouvons faire état d’un taux particulièrement élevé de chirurgie conservatrice, par rapport aux données de la littérature (2,7 % à 26 %). • Elle prend en compte le risque d’invasion ganglionnaire, à condition qu’une LRS soit systématiquement mise en œuvre. La dernière question est la suivante : est-ce que cette radicalité du geste a une influence sur la survie ? L’impact positif de la LRS sur la survie a été clairement établi dans le
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carcinoïde bronchique atypique [4], mais ceci n’est pas évident dans le CBT car les rechutes médiastinales sont de survenue tardive, jusqu’à 32 ans après l’intervention initiale [5]. À l’heure actuelle, la durée moyenne de suivi de nos patients (57 mois) est insuffisante à l’appréciation de l’impact de la chirurgie radicale sur la survie, même si tous nos patients porteurs de métastases ganglionnaires sont actuellement en rémission complète. De même, les séries de patients traités par endoscopie interventionnelle ont, pour la plupart, un recul insuffisant. Compte tenu du caractère habituellement tardif des rechutes, il nous paraît raisonnable de réserver le traitement endoscopique aux patients dont l’espérance de vie est inférieure à 15 ans ou aux patients qui ne peuvent relever d’un traitement chirurgical, en raison de comorbidités associées. Enfin, compte tenu des données de la littérature, la surveillance devrait s’exercer bien au-delà du délai de cinq ans, préconisé par les auteurs.
Références 1 2
Vergnon JM, Bayles S : Carcinoïdes bronchiques : place de l’endoscopie interventionelle. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 76-8. Mineo TC, Guggino G, Mineo D, Vanni G, Ambrogi V : Relevance of lymphnode micrometastases in radically resected endobronchial carcinoid tumors. Ann Thorac Surg 2005 ; 80 : 428-33.
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Cardillo G, Sera F, Stat D, Di Martino M, Graziano P, Giunti R, Carbone L, Facciolo F, Martelli M : Bronchial carcinoid tumors: nodal status and long-term survival after resection. Ann Thorac Surg 2004 ; 77 : 1781-5.
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Garcia-Yuste M, Matilla JM, Cueto A, Rodriguez Paniagua JM, Ramos G, Canizares MA, Muguruza I : Typical and atypical carcinoid tumours: analysis of the experience of the Spanish Multicentric Study of Neuroendocrine tumours of the lung. Eur J Cardio-thorac Surg 2007 ; 31 : 192-7.
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