Type the company name] PORTOFOLIO EMERGENCY CASE

"[Type the company name] "
"PORTOFOLIO "
"EMERGENCY CASE "
" "
"Oleh : Ridha Ramadina W,dr "
" "




" "



Portofolio Kasus

"No. ID dan Nama Peserta : Ridha Ramadina Widiatma "
"No. ID dan Nama Wahana : "
"Topik : Kegawatdaruratan : Status Asmatikus "
"Tanggal (kasus): 30 Agustus 2013 "
"Nama Pasien: Ny. S. "No RM: "
"Tanggal Presentasi: "Pendamping: dr. Ainul Ghurri"
"Obyektif Presentasi: "
"Keilmuan "Keterampilan "Penyegaran "Tinjauan "
" " " "Pustaka "
"Diagnostik "Manajemen "Masalah "Istimewa "
"Neonatus "Bayi "Anak "Remaja "Dewasa "Lansia "Bumil "
"Deskripsi: Wanita, 65 tahun, datang dengan keluhan sesak "
"Tujuan: Mengoptimalkan penatalaksanaan status asmatikus "
"Bahan bahasan "Tinjauan "Riset "Kasus "Audit "
" "Pustaka " " " "
"Cara membahas "Diskusi "Presentasi dan "E-mail "Pos "
" " "diskusi " " "
" "
"Data pasien "Nama: Ny.S. "No RM: "
"Nama Klinik: RSUD dr "Telp: (-) "Terdaftar sejak 30 "
"Soegiri Lamongan " "Agustus 2013 "
"Data utama untuk bahan diskusi "


"Diagnosis/ Gambaran Klinis/Laboratoris/Radiologis: "
" "
"PRIMARY SURVEY "
"Tanggal 30 Agustus 2013, pukul 18.00 "
" "
"Airway : bebas "
"Breathing : spontan, 40 x/menit, retraksi ICS (+), wh +/+ ekspirasi "
"memanjang "
"Circulation : TD: 130/90 palpasi. N: 122x/m. Reguler. CRT < 2" "
"Disability : GCS 4-5-6, gelisah "
"Exposure : akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik "
" "
"Initial Assessment : hiperventilasi suspek obstruksi saluran pernapasan "
"atas e.c asthma + takikardi "
"Initial Planning : O2 nasal 4 lpm "
"Nebul ventolin 1 ampul "
"Evaluasi RR pasien, Vital sign dan keluhan pasien "
" "
"Pukul 18.10 "
"S : pasien masih sesak, dan tampak gelisah. Pasien tidak kuat melanjutkan "
"nebulizer sampai habis "
"O : RR 40x/menit Nadi 120x/menit, wh +/+ , retraksi ICS (+), pernafasan "
"cuping hidung (+) "
"A : hiperventilasi suspek obstruksi saluran pernapasan atas e.c asthma + "
"takikardi "
"P : O2 nasal canul 4 lpm stop, ganti dengan masker NRM 8 lpm "
"Pasang IV line, infus RL 1500cc/24 jam "
"Drip Aminophylin ½ ampul dalam infus "
"Inj. Aminophylin ½ ampul i.v "
"Inj. Dexamethason 1 ampul i.v "
"Evaluasi RR pasien, Vital sign dan keluhan pasien "
" "
" "
"Pukul 18.25 "
"S : pasien masih mengeluh sesak dan gelisah "
"O : RR 40x, nadi 128x, TD 150/100 "
"A : Status asmatikus "
"P : konsul Spesialis Paru, advis : terapi lanjut kemudian nebulizer ulang "
"dengan ventolin 1 ampul. Evaluasi ulang. "
" "
"Pukul 18.55 "
"S : pasien masih mengeluh sesak, sesak agak berkurang "
"O : RR 32x, wh +/+, nadi : 100x/menit "
"A : Status asmatikus "
"P : tx lanjut, nebulizer dapat diulang sampai 3x apabila klinis pasien "
"masih sesak dan wheezing masih ada "
" "
"Pukul 19.30 "
"S : sesak berkurang "
"O : RR 30x, wh +/+, nadi : 90x/menit "
"A : Status asmatikus "
"P : tx lanjut, pasien pro MRS. "
" "
" "
" "
"SECONDARYSURVEY "
"ANAMNESIS "
"Pasien datang ke IGD RSUD dr Soegiri dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam"
"sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku dalam 2 hari ini keluhan sesak "
"nafasnya sering kambuh, makin berat dan sudah tidak berkurang dengan "
"konsumsi obat semprot dari dokter yang biasa digunakan saat sesak sejak 10"
"tahun yang lalu. Sesak dirasa bertambah berat pada malam hari dan atau hawa"
"dingin. Pasien juga mengeluh batuk berdahak, warna putih agak kental dan "
"sulit dikeluarkan. Batuk tidak disertai dengan darah. Pasien kadang-kadang "
"juga merasa mual-mual, namun tidak muntah "
" "
" "
" "
"PEMERIKSAAN FISIK "
"Status Generalis "
"Kepala & leher : anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-) PBI "
"3mm/3mm, RC +/+ "
"Thorax : simetris, retraksi (-) "
"Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) "
"Pulmo : Retraksi supraclavikular (+), retraksi intercostal (+) "
"Perkusi sonor +/+, Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing +/+, ekspirasi "
"memanjang "
"Abdomen : supel, BU (+) "
"hepar/lien tak teraba "
"Extremitas : akral hangat kering merah, CRT 30x/ menit, nadi > 120x/ menit, didapatkan tanda- tanda "
"otot bantu pernapasan yaitu retraksi intercostalis dan supra sternalis,"
"wheezing pada kedua lapang paru baik pada saat inspirasi maupun "
"ekspirasi. Penanganan awal pada pasien ini seperti nebulizer dengan "
"bronkodilator beta 2 agonis adrenergik seperti salbutamol tidak "
"memberikan hasil ,maka pasien masuk dalam keadaan status asmatikus. "
"Pada keadaan status asmatikus, maka pasien diberikan bronkodilator "
"sistemik derivat methylxantine misalnya Aminophilin melalui injeksi dan"
"drip dalam infus serta diberikan kortikosteroid sistemik yaitu injeksi "
"Dexamethason sebagai anti inflamasi, potensiasi efek dari bronkodilator"
"beta 2 agonis, dan mencegah edema. Korstikosteroid diberikan apabila "
"beta 2 agonis adrenergik dan methylxantine sudah tidak merspon. Setelah"
"dilakukan nebulizer berulang dan pemberian bronkodilator serta "
"kortikosteroid sistemik, sesak pasien mulai sedikit berkurang. Kemudian"
"pasien dievalusi setelah 1 jam mendapat terapi, pasien termasuk dalam "
"kategori respon yang tidak sempurna terhadap terapi, maka pasien harus "
"dirawat di RS sampai sesak dapat diatasi. "
"Plan "
"Diagnosis: DL, GDA, SE, Blood gas analysis, Foto rontgen thorax AP, Tes"
"faal paru, Saturasi oksigen. "
" "
"Penanganan saat datang di IGD: "
"Pengobatan: "
" "
"18.00 Px datang dengan sesak, gelisah , TD: 130/90 N: 122x/m RR "
"40x/m, retraksi (+), wheezing +/+ "
"( O2 nasal 4 lpm, nebulizer ventolin 1 ampul "
" "
"18.10 Px masih sesak dan gelisah. RR 40x/menit Nadi 120x/menit, wh +/+"
", retraksi ICS (+), pernafasan cuping hidung (+) "
"( O2 NRM 8 lpm, infus RL drip Aminophilin 5 cc, inj Aminophillin 5cc, "
"inj Dexamethason 1 ampul. "
" "
"18.25 Px tetap sesak, KU gelisah. RR 40x wheezing +/+, nadi 128x, TD "
"150/100 "
"( konsul Spesialis Paru, advis nebulizer ulang dengan ventolin, terapi "
"lain tetap. "
" "
"18.55 Keluhan sesak pasien sedikit berkurang, RR 32x, wh +/+, nadi : "
"100x/menit "
"( nebulizer dapat diulang sampai 3x sampai keluhan sesak dapat diatasi,"
"terapi lain lanjut "
" "
"19.30 Sesak berkurang, RR 30x, wh +/+ pada akhir ekspirasi, nadi : "
"90x/menit "
"( terapi lanjut, px pro MRS "
"Konsultasi: Konsultasi kepada Dokter Spesialis Paru "
"Rujukan: (-) "
"Kontrol: Mengobservasi keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan "