Tratamiento de las hipoacusias mixtas severas a profundas con el BAHA Cordelle II

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Descripción

Acta Otorrinolaringol Esp. 2011;62(3):205—212

www.elsevier.es/otorrino

ARTÍCULO ORIGINAL

Tratamiento de las hipoacusias mixtas severas a profundas con el BAHA Cordelle II César Orús Dotú a,∗ , Santiago Santa Cruz Ruíz b , Julia De Juan Beltrán a , noz Herrera b Ángel Batuecas Caletrio b , María del Prado Venegas Pizarro a y Ángel Mu˜ a b

Sección de Otología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espa˜ na Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, Espa˜ na

Recibido el 1 de octubre de 2010; aceptado el 28 de noviembre de 2010 Disponible en Internet el 5 de febrero de 2011

PALABRAS CLAVE BAHA Cordelle; Implante osteointegrado; Hipoacusia severa mixta



Resumen Objetivo: Evaluar el rendimiento auditivo del BAHA Cordelle II en el tratamiento de pacientes afectados de hipoacusias mixtas de severas a profundas bilaterales. Material y método: Estudio retrospectivo de 12 pacientes afectados de hipoacusia mixta de severa a profunda, con audiometría tonal liminar, logoaudiometría y encuesta subjetiva antes y después de la implantación de un BAHA Cordelle II (Cochlear® ). Resultados: La ganancia promedio con el BAHA en campo libre de todos los pacientes en las frecuencias conversacionales (0,5 a 4 khz) fue de 43, 51, 47 y 44 dB, respectivamente. Se obtuvo un sobrecierre del umbral diferencial auditivo (UDA) en todas las frecuencias en 10 de los 12 pacientes. La logoaudiometría pasó de un 85% de discriminación máxima promedio a 83 dB a un 96% a 62 dB. Los cuestionarios subjetivos mostraron un alto grado de satisfacción del uso del BAHA, si bien su rendimiento disminuyó en ambiente ruidoso y con el viento. La inmensa mayoría de usuarios utilizan el BAHA a lo largo de todo el día. Conclusiones: El BAHA Cordelle II (Cochlear® ).es una buena alternativa en el tratamiento de los pacientes afectados de una hipoacusia mixta de severa a profunda bilateral. Su mínimo riesgo de laberintización, su alta previsibilidad de resultados, su cirugía fácil y muy reglada, la anestesia habitualmente local y el cierre del UDA en casi todas frecuencias son sus mayores ventajas. Los dispositivos activos de oído medio representan otra alternativa más compleja, aunque sus indicaciones específicas no están aún bien definidas por la falta de experiencia mundial. Cuando la inteligibilidad del paciente es muy pobre se debe considerar, como mejor alternativa, la indicación de un implante coclear. © 2010 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Orús Dotú).

0001-6519/$ – see front matter © 2010 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2010.11.013

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KEYWORDS BAHA Cordelle; Osseointegrated implant; Severe mixed hearing loss

C. Orús Dotú et al Treatment of severe to profound mixed hearing loss with the BAHA Cordelle II Abstract Goals: Evaluation of the audiological outcome and subjective satisfaction of BAHA Cordelle II in the treatment of patients with severe to profound bilateral mixed hearing loss. Material and method: Retrospective study of 12 patients suffering a severe to profound bilateral sensorineural hearing loss, using pure tone audiometry (PTA), speech audiometry and subjective evaluation before and after the implantation of a BAHA Cordelle II (Cochlear® ). Results: The average gain in conversational frequencies (0.5 to 4 kHz) with BAHA in free field was 43, 51, 47 and 44 dB, respectively. We observed a GAP over closure in 10 of the 12 patients. Speech audiometry improved from 85% at 83 dB of maximum discrimination to 96% at 62 dB. The subjective evaluation questionnaires showed great satisfaction with a slight decrease in noisy or windy environments. The great majority of our patients used the BAHA device throughout the entire day. Conclusions: The BAHA Cordelle II (Cochlear® ) is a good option in the treatment of severe to profound bilateral mixed hearing loss. Its best advantages are a low risk of labyrinthization, high result predictability, easy and step-by-step surgery, no need for general anaesthesia, and the GAP over closure in all frequencies. Active middle ear devices represent another alternative, but specific indications have not been defined yet because of low universal experience. When the intelligibility of the patient is poor, cochlear implantation should be considered. © 2010 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.

Introducción La eficacia, rendimiento y utilidad de los implantes auditivos osteointegrados tipo BAHA (bone anchored hearing aid) en el tratamiento de pacientes afectados de hipoacusias transmisivas puras o mixtas, con buena reserva coclear, está fuera de duda, después de más de 30 a˜ nos de experiencia. Suele tratarse de pacientes afectados de cavidades quirúrgicas u otitis medias crónicas que producen otorreas incoercibles que imposibilitan la tolerancia del audífono convencional o bien de malformaciones de oído externo, fundamentalmente atresias del conducto auditivo externo, donde no hay espacio físico para adaptar el audífono. Además estos pacientes suelen estar afectados de una hipoacusia mixta de moderada a severa bilateral con buena reserva coclear. Estos casos se pueden beneficiar de la implantación de un BAHA Divino o Intenso® ; una opción contrastada y ya clásica dentro de la otología1,2 . Estos buenos resultados, junto con el dise˜ no y fabricación de modelos más potentes, con una mayor capacidad de amplificar la se˜ nal acústica en vibración sonora, han conducido a implementar las indicaciones del BAHA, indicaciones denominadas no convencionales o menos habituales. El BAHA modelo Cordelle II3,4 responde a esta descripción. En este modelo, a diferencia de sus predecesores, el procesador se encuentra en una petaca corporal de la que sale un cable que se conecta con el implante osteointegrado retroauricular (fig. 1). Es más voluminoso y menos estético que los modelos Divino, Intenso® o el moderno BP100, pero estos inconvenientes quedan en parte compensados por su mayor potencia de entrega5,6 , que hace que pueda indicarse en hipoacusias mixtas con umbrales de la vía ósea próximos a los 60 dB. Estas pérdidas neurosensoriales tienen siempre asociado un componente transmisivo de diversa naturaleza, que provoca que se trate de pacientes con pérdidas auditivas de

severas a profundas, es decir, pacientes con hipoacusias muy invalidantes. En estos pacientes la indicación del BAHA Cordelle II no nace del problema convencional de intolerancia al audífono convencional por otorrea o de falta espacio (que puede coexistir), sino por un motivo más exquisito, como es que el audífono convencional les ofrece un bajo rendimiento. Suele tratarse pacientes afectados de cavidades quirúrgicas u otitis medias crónicas (OMC) que tienen asociadas pérdidas neurosensoriales o bien otosclerosis laberintizadas u obliteratantes con mala reserva coclear. Esta aplicación ya la describió el grupo holandés5 de Van der Pouw (1998), demostrando la utilidad del BAHA Cordelle en 7 pacientes con un componente neurosensorial de moderado a severo en su hipoacusia, en comparación con modelos de BAHA menos potentes, como el BAHA superbass. El objetivo de este artículo es mostrar la experiencia inicial conjunta de 2 centros hospitalarios terciarios en esta indicación no convencional del BAHA modelo Cordelle II.

Pacientes, material y método Se trata de un estudio retrospectivo que incluye pacientes implantados en 2 centros hospitalarios terciarios

Figura 1

Dispositivo osteointegrado BAHA Cordelle II.

Tratamiento de las hipoacusias mixtas severas a profundas con el BAHA Cordelle II Tabla 1

207

Datos epidemiológicos de nuestra serie

Nombre

Sexo

Edad

MC, JM RV, C GD, J VL, J GS, S PT, J MEG EMB MPR FMG MRS JMVN

V V V M M V M M M V M V

64 65 54 63 24 68 65 58 72 77 80 51

Meses s 24 19 16 15 8 13 264 24 120 7 6 13

DP

Causa h

Oído i

TH

TH ni

Incisión

Complicacionesc.

Días a

g a a a a a g a a a a g

CTb + HNS CTb + HNS CTb + HNS OMCb + HNS OMCb + HNS Otoescleros OMCb + HNS OMCb + HNS OMCb + HNS OMC-CT + HNS OMCb + HNS CT-OMC + HNS

Izqdo. Dcho. Dcho. Dcho. Dcho. Izqdo. Dcho. Dcho. Dcho. Izqdo. Dcho. Dcho.

Mixta Mixta Mixta Mixta Mixta Cof. Mixta Mixta Mixta Mixta Mixta Mixta

Mixta Mixta Mixta Cof. Mixta Mixta Cof. Mixta Cof. Cof. Mixta Mixta

DER COL LIN DER DER COL DER DER DER LIN LIN LIN

NP no SC no no NP no NP SC no no no

102 60 60 60 50 74 60 65 60 60 60 60

Causa h: causa de la hipoacusia (CT: cavidad de timpanoplastia; CTb: cavidad de timpanoplastia bilateral; OMC: otitis media crónica; OMCb: otitis media crónica bilateral; HNS: hipoacusia neurosensorial); COL: colgajo en «U»; DER: dermatomo; Días a: n.◦ de días pasados entre la cirugía y la adaptación del procesador; DP: dispositivo previo (g: gafas con vibrador óseo; a: audífono); Edad: edad implantación; LIN: incisión lineal; M: mujer; Meses s: meses de seguimiento; NP: necrosis parcial del colgajo; Oído i: oído implantado; SC: sobrecrecimiento cutáneo; TH: tipo hipoacusia oído implantado; TH ni: tipo de hipoacusia oído no implantado(cof.: cofosis); V: varón.

por cirujanos senior con experiencia en los dispositivos osteointegrados. El modelo implantado en todos los casos es un BAHA Cordelle II (Cochlear® ). Todos los pacientes tienen un seguimiento mínimo de 6 meses. La adaptación del procesador se hizo a los 2-21/2 meses de la colocación del implante osteointegrado. Ningún paciente presentó problemas de tolerancia. La casuística es de 12 pacientes, todos adultos. Los datos epidemiológicos y la etiología de la hipoacusia se muestran en la tabla 1. Como puede observarse, 7 pacientes estaban afectados de hipoacusias mixtas bilaterales (3 cavidades quirúrgicas bilaterales, 3 OMC bilaterales y una cavidad quirúrgica a un lado y una OMC en el lado contralateral, asociadas todas ellas a hipoacusia neurosensorial) y 5 pacientes estaban afectados de una hipoacusia mixta unilateral con una cofosis en el oído contralateral. En estos 5 casos, en 4 ocasiones se implantó el BAHA en el lado de la hipoacusia mixta y en un caso en el

Tabla 2

lado cofótico para corregir el efecto sombra de la cabeza. Las cofosis fueron causadas por cirugías previas (4 timpanoplastias y una estapedectomía). Las características audiométricas de estos pacientes se muestran en la tabla 2. Se realizó en todos los casos una audiometría tonal liminar (ATL), logoaudiometría sin BAHA y con BAHA a los 6 meses de uso, en campo libre. Siempre se ha valorado la ganancia con BAHA respecto al oído mejor. La valoración subjetiva se llevó a cabo telefónicamente o durante la visita postoperatoria siguiendo el formulario estandarizado. Los datos y su explotación se hicieron con un programa estadístico estandarizado (SPSS). El umbral diferencial auditivo (UDA) se calculó restando el umbral de la vía ósea del umbral de la vía aérea para cada frecuencia. El UDA promedio se calculó sumando el UDA de cada frecuencia conversacional (0,5, 1, 2 y 4 kH) y dividiéndolo por 4. El umbral de la vía aérea post-operatoria con BAHA Cordelle II se realizó en campo libre).

Audiometría tonal liminar preoperatoria y discriminación máxima

Paciente

VA 500 VA 1.000 VA 2.000 VA 4.000 VO 500 VO 1.000 VO 2.000 VO 4.000 Per p % Dis. Máx. dB Dis. Máx.

1. MC, JM 2. RV, C 3. GD, J 4.VL, J 5. GS, S 6. PT, J 7. MEG 8. EMB 9. MPR 10. FMG 11. MRS 12. JMVN Promedio

100 105 100 55 90 35 105 60 100 105 85 85 85

95 100 115 40 100 20 115 90 100 85 85 75 85

105 85 110 55 70 25 120 80 105 85 95 85 85

105 100 120 55 45 80 115 100 105 90 110 110 94

55 50 60 40 55 10 30 30 60 60 50 50 45

60 65 65 30 55 5 50 40 55 55 50 45 47

75 70 75 50 55 25 70 65 70 55 50 60

75 55 65 40 15 55 50 70 55 70 70 60 55

101 97 111 51 76 40 113 82 102 91 93 88 87

100 80 90 100 100 100 80 90 65 75 65 85

90 100 90 60 70 50 90 90 90 90 90 90 83

% Dis. Máx.: discriminación máxima en logoaudiometría; dB Dis. Máx.: decibelios a los que se obtiene la discriminación máxima; Per p: pérdida promedio de frecuencias conversacionales vía aérea preoperatoria; VA: vía aérea; VO: vía ósea.

208 Tabla 3

C. Orús Dotú et al Audiometría tonal liminar postoperatoria (campo libre), ganancia y logoaudimetría

Paciente

VA 500

VA 1.000

VA 2.000

VA 4.000

Per post

UDA pre

UDA post

GF

% Dis. Máx.

dB Dis. Máx.

1. MC, JM 2. RV, C 3. GD, J 4.VL, J 5. GS, S 6. PT, J 7. MEG 8. EMB 9. MPR 10. FMG 11. MRS 12. JMVN Promedio

50 40 40 40 60 35 40 30 45 45 45 35 42

30 25 25 25 20 10 55 50 50 45 40 30 33

50 60 35 30 20 15 45 40 40 40 40 35 37

50 65 40 40 20 45 65 55 55 65 55 45 50

45 47.5 35 33.7 30 26 51 43 47 48 45 36 40

40 37,5 45 11,25 31,23 16,25 81 30 43 27 37 37 36

-16,25 -12,5 -31,25 -6,25 -15 2,5 18 -8 -11 -15 -11 -15 -10

56,25 50 76,25 17,5 46,25 13,75 62 38 55 42 48 52 46

100 100 100 100 100 100 100 100 100 70 100 90 96

60 70 40 40 40 50 80 70 85 60 85 70 62

% Dis. Máx.: discriminación máxima en logoaudiometría; dB Dis. Máx: decibelios a los que se obtiene la discriminación máxima; GF: ganancia funcional promedio de frecuencias conversacionales; Per post: pérdida promedio de frecuencias conversacionales vía aérea postoperatoria; UDA post: umbral diferencial auditivo promedio post-operatorio (calculado restando el umbral vía aérea en campo libre con el BAHA Cordelle II menos la vía ósea preoperatoria); UDA pre: umbral diferencial auditivo promedio preoperatorio (VA-V0: calculado restando el umbral vía ósea preoperatorio del umbral vía aérea preoperatorio, para las frecuencias conversacionales); UDA: umbral diferencial auditivo promedio en las frecuencias conversacionales; VA: vía aérea.

Resultados Cirugía (tabla 1) Las incisiones empleadas en los 12 casos fueron: 6 casos con dermatomo, 2 casos con colgajo en «U» y 4 casos con incisión vertical. En todos los casos se extirpó el tejido celular subcutáneo hasta el periostio. El implante empleado medía 4 mm de longitud en 11 de los casos y en uno fue de 3 mm. No hubo ninguna complicación destacable intraoperatoria.

Valoración audiométrica (tablas 2 y 3) Los umbrales tonales liminares medios preoperatorios vía aérea de nuestros pacientes recogiendo el oído mejor fueron 85, 85, 85 y 94 dB a las frecuencias de 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz respectivamente y de 45, 47, 60 y 55 dB en la vía ósea. Los umbrales tonales liminares medios postoperatorios vía aérea en campo libre de nuestros pacientes fueron de 42, 33, 37 y 50 dB a las frecuencias de 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz, respectivamente. El UDA preoperatorio promedio para todas las frecuencia conversacionales (VAV0: calculado restando el umbral vía ósea preoperatorio del umbral vía aérea preoperatorio, para las frecuencias conversacionales y promediado) fue 36 dB y el UDA post-operatorio (calculado restando el umbral vía aérea en campo libre con el BAHA Cordelle II menos la vía ósea preoperatorio) fue de -10. La ganancia promedio con el BAHA a campo libre para todas las frecuencias y todos los pacientes fue de 46 dB y desglosado por frecuencias conversacionales (0,5 a 4 kHz) fue de 43, 51, 47 y 44 dB. Se obtuvo un sobrecierre del UDA en todas las frecuencias en 10 de los 12 pacientes. Sólo en 2 casos (pacientes n.◦ 6 y 7) no hubo sobrecierre aunque la ganancia fue muy importante. La logoaudiometría pasó de un 85% de discriminación máxima promedio a 83 dB a un 96% a 62 dB. Los cuestionarios subjetivos mostraron un alto grado de satisfacción del uso del BAHA Cordelle II, si bien su

rendimiento disminuyó en ambiente ruidoso y con el viento. La inmensa mayoría de usuarios utilizan el BAHA a lo largo de todo el día.

Valoración subjetiva (tabla 4) Se utilizó un cuestionario predise˜ nado y estandarizado para evaluar la valoración subjetiva del paciente portador de un BAHA Cordelle II. En una escala analógico-visual se mostró como mal resultado con 1, como regular 2, como satisfactoria 3 y como muy satisfactoria 4. La valoración general del conjunto de pacientes fue la de muy satisfactoria en la mayoría de pacientes, 7 (83%), satisfactoria en 4 pacientes y sólo un usuario refirió un rendimiento subjetivo regular. Ningún paciente lo calificó de mal rendimiento general. La discriminación en ambiente ruidoso y con viento fue el parámetro peor valorado con 3 pacientes con valoración regular. En número de horas de uso medio de los paciente fue de 14 (sólo se lo quitaban para dormir) y sólo un caso lo utilizaba únicamente en horario laboral. No hubo ningún caso de rechazo o abandono del dispositivo y todos ellos declaraban un incremento en su calidad de vida

Complicaciones Estos pacientes no han presentado ninguna complicación específica por el hecho de usar un BAHA Cordelle II. Las complicaciones observadas son las mismas que en cualquier serie de cirugía BAHA independientemente del tipo de procesador. Sólo en 2 casos hubo sobrecrecimiento de la piel, teniendo que poner un pilar más largo en uno de ellos. Y por último, hubo 3 casos de necrosis parcial del colgajo que se resolvieron con curas tópicas y paciencia. En ningún caso durante el seguimiento se produjo un cambio en los umbrales de vía ósea, descartando la posibilidad de trauma sonoro por hiperestimulación coclear.

Tratamiento de las hipoacusias mixtas severas a profundas con el BAHA Cordelle II Tabla 4

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Encuesta de satisfacción personal

Paciente

General

En ruido

Verbal

Horas/día

Días/semana

Calidad de vida

1. MC, JM 2. RV, C 3. GD, J 4.VL, J 5. GS, S 6. PT, J 7. MEG 8. EMB 9. MPR 10. FMG 11. MRS 12. JMVN Promedio

3 3 4 4 4 4 4 4 3 2 3 4 3, 5

3 3 3 4 3 3 4 3 2 2 2 3 2, 92

4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 3, 92

8 17 16 17 16 16 15 14 14 10 15 16 14

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Días/semana: n.◦ de días a la semana en que utiliza el BAHA; En ruido: valoración en ambiente ruidoso; General: valoración general de la utilidad del BAHA Cordelle II; Horas/día: utilización del dispositivo en horas; Puntuación: de 1 (mala) a 4 (muy buena); Verbal: comprensión del lenguaje.

Discusión El perfil habitual del candidato a un dispositivo BAHA suele ser el de un paciente con cavidades quirúrgicas abiertas, o bien afectados de OMC benignas con otorreas incoercibles, o por último, enfermedades del oído externo, que no toleran el audífono convencional. Suelen estar afectados de hipoacusias transmisivas o mixtas con buena reserva coclear1 . Estos pacientes se pueden beneficiar de un BAHA Divino, Intenso o el nuevo BP100 obteniendo resultados muy satisfactorios, con cierre del UDA en la mayoría de casos (85%). Resultados ya muy contrastados en los últimos a˜ nos1,2 demostrando que estos dispositivos conducen a una mejor adaptación al medio sonoro y una clara mejora de la calidad de vida. McLarnon et al7 empleando el cuestionario estandarizado Glasgow Benedit Inventory (GBI) en 94 pacientes demostraron un beneficio medio global de los usuarios del sistema BAHA de +33 (IC 95: 25-42). También describe que el beneficio obtenido por los usuarios de BAHA depende en ocasiones de la enfermedad de base, siendo según McLarnon, las malformaciones (atresia de CAE) el subgrupo donde el beneficio es máximo. Sin embargo, existen actualmente otras indicaciones no tan habituales de los dispositivos BAHA, que nacen en relación con el desarrollo de nuevos procesadores más potentes, capaces de estimular la cóclea a pesar de que ésta se encuentre afectada, con umbrales vía ósea próximos a los 60 dB2-6 . Estos pacientes suelen presentar una hipoacusia de severa a profunda mixta y bilateral por un problema transmisivo de diversa etiología (posquirúrgico, otoscleroso, timpanoscleroso, etc.) asociada a una pérdida neurosensorial también de causa muy variada (ototoxicidad, degenerativa, etc.). Se trata por tanto de pacientes muy hipoacúsicos. En nuestra serie la pérdida promedio en las frecuencias conversacionales fue de 87 dB. Este colectivo suele ser usuario de audífonos convencionales o de dispositivos clásicos de estimulación vía ósea no osteointegrados (gafas). Los audífonos en estos casos ofrecen habitualmente un rendimiento moderado o escaso porque que tienen que

«trabajar muy forzados», dado que necesitan una gran amplificación para poder estimular una cóclea enferma8,9 . Además, es necesaria una amplificación extra para vencer la resistencia o impedancia que supone el problema transmisivo u osicular asociado. Esta gran amplificación sólo se consigue con los audífonos digitales más modernos. A pesar de ello, esta necesidad de tanta amplificación hace que el audífono trabaje al límite, generando fenómenos de retroalimentación, distorsión y saturación, haciendo difícil su tolerancia9 . Los dispositivos tradicionales de estimulación vía ósea no osteointegrados (gafas, etc.) son la otra opción que suele usar este colectivo, y como en el caso anterior ofrece unos resultados peores a los dispositivos osteointegrados8 . A pesar de ello, los pacientes utilizan el audífono o el estimulador no osteointegrado dado que no disponían hasta ahora de otra opción para integrarse al mundo sonoro. El BAHA Cordelle II estimula directamente la vía ósea, por lo que obvia el oído medio, requiriendo una menor amplificación para estimular adecuadamente la cóclea. Además se ha demostrado en modelos experimentales de cráneo que, a pesar de que la amplificación con estos dispositivos sea muy alta, el nivel de saturación que induce es bajo3 y está bien tolerado por la mayoría de pacientes. Flynn et al9 , en 10 pacientes afectados de una hipoacusia severa mixta, observaron que el BAHA proporcionaba mejor rendimiento auditivo que el audífono digital, en términos de discriminación de lenguaje y de calidad de sonido. De hecho recomiendan el BAHA en aquellos casos donde el componente transmisivo de la pérdida severa sea mayor a 30 dB. En definitiva, la mayoría de estudios, así como nuestra experiencia, indican que el BAHA es una opción terapéutica muy aconsejable y a considerar en este perfil de pérdida auditiva7-10 . Desde el punto de vista de las complicaciones, este dispositivo a pesar de ser tan potente, no ha a˜ nadido ninguna complicación más a las habituales. Sólo hemos observado 2 casos de sobrecrecimiento cutáneo y 3 de necrosis parcial del colgajo que se resolvieron con las medidas habituales.

210 Muy importante es describir que en ningún caso durante el seguimiento se produjo un cambio en los umbrales de vía ósea, descartando la posibilidad de trauma sonoro por hiperestimulación coclear. La serie de Ricci et al2 reporta una cifra de complicaciones similares. Se puede concluir que el BAHA Cordelle II no incrementa la tasa de complicaciones implícita en todo BAHA.

Resultados audiométricos y subjetivos Los resultados tonales audiométricos obtenidos han sido muy satisfactorios en todos los usuarios, con cierre del UDA en casi todos los pacientes (10/12) en la media de todas las frecuencias conversacionales. La ganancia media para la vía aérea ha sido de 46 dB en las frecuencias conversacionales. La curva de ganancia, al igual que todos los BAHA, es máxima en la frecuencia 1.000 Hz y disminuye lentamente en frecuencias mayores y menores. Nuestros resultados son comparables a los de otras series publicadas como la de Bosman et al3 con 25 pacientes afectados de hipoacusias mixtas severas con un UDA mínimo de 30 dB. En esta serie, las diferencias de umbrales aéreos con y sin BAHA Cordelle II en campo libre fueron de 45,3, 45,8, 47,5, y 43,5 dB a 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz, respectivamente. Estos resultados con el BAHA Cordelle II, comparados con los resultados de otros modelos de BAHA (Divino, Intenso) son especialmente buenos, obteniendo sobrecierre de UDA en la mayoría de ellos. En nuestra experiencia el modelo Cordelle II es el BAHA que obtiene mejores resultados. La logoaudiometría también ha mostrado una mejoría no sólo en el porcentaje de discriminación máximo (pasó del 85 al 96%) sino en los decibelios necesarios para obtener la discriminación del 100% (pasó de 83 a 62 dB). Además la valoración subjetiva fue en 11 de los 12 casos buena o muy buena a nivel general, y especialmente en ambientes tranquilos en conversaciones uno a uno, si bien como suele suceder con la mayoría de dispositivos auditivos, empeora en ambiente ruidoso o con viento4 . Todos nuestros pacientes utilizan el BAHA Cordelle II de forma regular más de 8 h al día. El grupo inglés de Ho4 con 50 casos reporta una sensación subjetiva muy positiva en el 66% con las mismas particularidades que nuestro grupo. Además, un 80% usaban el BAHA Cordelle II más de 8 h cada día con una satisfacción global alta. Hay que tener en cuenta que este colectivo de BAHA está representado por pacientes de mayor edad y con reservas cocleares más pobres por lo que la discriminación verbal es más difícil de rehabilitar. Es necesario transmitir al usuario está limitación. Hay que decir que estos dispositivos no son una solución universal garantizada. Hay pacientes que en la prueba preoperatoria con diadema percibieron el sonido amplificado por el BAHA como muy metálico y algo desagradable por lo que prefirieron seguir con el audífono convencional. Es recomendable que el candidato haga la prueba preoperatoria de forma correcta y en diferentes ambientes de ruido. Sólo así se puede garantizar un éxito en el resultado. Teniendo en cuenta todos los resultados, tanto los de nuestra serie como los publicados, cabe decir que el BAHA Cordelle II es una opción que se debe tener muy en cuenta en el tratamiento de los pacientes con hipoacusias mixtas de severas a profundas.

C. Orús Dotú et al

Opciones terapéuticas10-15 En la discusión deben también considerarse las otras opciones terapéuticas que tienen estos pacientes afectados de hipoacusias mixtas bilaterales de severas a profundas, que son básicamente9,10 la cirugía de otología reconstructiva convencional, el audífono convencional y la más novedosa, los dispositivos activos de oído medio total o parcialmente implantables (Carina, MET, Vibrant soundBridge, etc.). La cirugía reconstructiva es sin duda la opción menos indicada y menos utilizada. La reconstrucción osicular en cavidades quirúrgicas abiertas es compleja y los resultados son poco estables a lo largo del tiempo. A su vez hay que tener en cuenta que en ocasiones nunca se llega a conseguir «secar» la cavidad. En el caso de otosclerosis con pérdidas muy mixtas, parcialmente laberintizadas u obliterantes, los resultados con cirugía tradicional son peores a las otosclerosis estándar, amén del mayor riesgo de laberintización. Además en todas estas cirugías no se resuelve el problema neurosensorial por lo que a pesar de obtener un buen resultado quirúrgico con cierre del UDA, el paciente sigue con una hipoacusia significativa que le obliga a usar otras ayudas auditivas. En resumen, ya sea por la inestabilidad de los resultados, ya sea por la poca previsión o por el riesgo de laberintización, la cirugía reconstructiva en este colectivo es una opción poco atractiva. El audífono convencional es la opción más usada en la actualidad dado que es la más inocua, no tiene ningún riesgo de laberintización y los resultados son previsibles aunque habitualmente nada brillantes. El inconveniente de esta opción es el moderado rendimiento que consigue, la posibilidad de retroalimentación y las molestias de la oclusión del CAE. Además los pacientes con otorreas crónicas no pueden usarlo, o sólo temporalmente. Los dispositivos activos total/parcialmente implantables de oído medio (Carina r, MET r, MED-EL Vibrand SoundBridge r, etc.) representan la opción más novedosa que se puede ofrecer a estos pacientes11-15 . Estos dispositivos se acoplan directamente a las estructuras del oído medio por lo que evitan algunos de los problemas del audífono convencional: retroalimentación acústica, efecto oclusión, molestias del CAE; el Carina además aporta la ventaja estética y funcional de ser totalmente implantable10 . La mayoría de implantados refieren unos claros beneficios respecto a los usuarios de audífonos convencionales. Mejor inteligibilidad, especialmente en ambiente ruidoso, mejor calidad de sonido y una voz propia con mejor sonoridad y más natural13,15 . Pueden aplicarse tanto en cavidades cerradas sobre la cadena de huesecillos en oídos con problemas osiculares no quirúrgicos, como en cavidades radicales abiertas ya sea directamente sobre la ventana redonda o incluso sobre la platina (en ocasiones se ha de obliterar la cavidad) o en malformaciones. También se pueden usar en otosclerosis obliterantes o parcialmente laberintizadas sin opciones a cirugía estapedial clásica. La experiencia acumulada en el mundo con estos dispositivos empieza a ser considerable. Desde 1996 se han implantado en todo el mundo más de 3.500 SoundBridge r y 300 MET r15 . Colletti implantó en 2006 un Vibrant soundBridge r en ventana redonda con resultados favorables. Nakajima et al14 han demostrado que es posible una correcta estimulación de la cóclea a través de la ventana redonda,

Tratamiento de las hipoacusias mixtas severas a profundas con el BAHA Cordelle II especialmente cuando se interpone una fascia entre el transductor y la membrana redonda. Martin et al11 publican un estudio europeo multicéntrico de 11 casos en los que se utilizó el Carina r directamente sobre ventana redonda con un seguimiento de 2 a˜ nos. Los resultados preliminares fueron satisfactorios, con ganancias en campo libre medias de 29 ± 5 dB que oscilaban entre 22 y 42 dB y la mayoría de usuarios empleaban el dispositivo diariamente. Hubo 2 casos de infección post-operatoria grave que obligó a explantación. Fraysse et al13 publican una serie de 25 casos de implantación del dispositivo Vibrant soundBridge r con resultados satisfactorios aunque sus indicaciones eran en hipoacusia neurosensorial pura. Wagner et al10 plantean que estos dispositivos se pueden indicar en casos de mal rendimiento del audífono convencional y pérdidas neurosensoriales de 30 a 60 dB asociadas a UDA de 30 a 40 dB. Sin embargo, hay que destacar que la cirugía de implantación de todo este tipo de dispositivos es compleja, exquisita y de detalle, sólo apta para manos expertas. Los resultados hasta ahora obtenidos parecen ser buenos o muy buenos, aunque las series son cortas en casuística. Además, es indispensable comentar que estos dispositivos tienen también inconvenientes destacables, a citar, el alto coste, la falta de seguimiento a largo plazo que demuestre la ausencia de da˜ nos cocleares, especialmente en la membrana basilar por la sobrestimulación y la falta de unos resultados universales contrastados. Nuestra experiencia es de sólo 4 casos, uno con resultado excelente, 2 resultados buenos, aunque el beneficio fue temporal, y un fracaso, laberintización a los 10 días. Se podría concluir que los dispositivos activos de oído medio parecen ser la opción con mejor futuro aunque actualmente están en estudio. No constituyen la primera opción y es aconsejable primero el uso del audífono convencional. En resumen, teniendo en cuenta el global de las opciones analizadas, el BAHA Cordelle es actualmente una opción que se debe tener muy en cuenta, quizás de elección, dado que el riesgo de laberintización es bajo, la previsibilidad de resultados es máxima (el paciente puede hacer la prueba prequirúrgica con la diadema), los resultados buenos y tiene muy pocas limitaciones aunque el coste es algo elevado.

¿BAHA Cordelle o implante coclear? En ocasiones la reserva coclear del candidato a BAHA Cordelle es tan pobre que genera dudas sobre qué dispositivo puede ofrecerle una mejor discriminación, el propio BAHA Cordelle o un implante coclear. Sobre este aspecto se han de considerar 2 situaciones de manejo diferente, en función de si la causa que produce la hipoacusia neurosensorial es evolutiva o no. Obviamente si la causa es moderada o rápidamente evolutiva, lo más razonable es plantear un implante coclear dado que el BAHA dejará de ser útil en un relativo corto espacio de tiempo y tendrá que reemplazarse, con el consiguiente problema de costes y de problemas cutáneos. En el caso de que la causa que genera la hipoacusia sea no evolutiva o lentamente evolutiva, el BAHA Cordelle puede ser una buena opción. En esta situación la controversia se centra en establecer el punto de corte a partir del cual

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se prefiere el implante coclear al BAHA Cordelle. Probablemente el factor más importante para decidir la mejor opción sea la discriminación del lenguaje. Cuanto peor sea la discriminación del paciente, más opciones para el implante coclear y menos para el BAHA Cordelle. El grupo holandés de Nijmehgen16 es el que tiene mayor experiencia en este aspecto. Este grupo publica que el parámetro que mejor refleja esta decisión es el porcentaje de reconocimiento de fonemas a 65 dB SPL en silencio. Verhaegen et al16 reportan que cuando este parámetro (PS65) es menor al 40%, es mejor el implante coclear que el BAHA Cordelle; o bien cuando los umbrales de vía ósea son mayores a 70 dB HL. Según nuestra experiencia cuando la discriminación máxima del paciente con BAHA Cordelle es inferior al 60-70%, la implantación coclear es la mejor ayuda auditiva. En casos al límite la valoración subjetiva del paciente y la audiometría verbal preoperatoria con BAHA Cordelle II ayudan a decidir.

Conclusiones El BAHA Cordelle II es una muy buena alternativa para el tratamiento de las sorderas mixtas de severas a profundas bilaterales, especialmente en pacientes a˜ nosos con riesgo quirúrgico o que requieran cirugías con posibilidad de laberintización o poco estables pero que tengan altos requerimientos auditivos que no son cubiertos con el audífono convencional. Los dispositivos activos de oído medido representan otra alternativa, aunque todavía falta experiencia para definir claramente sus indicaciones. Sus resultados preliminares auguran un buen futuro. En el algoritmo de decisión de opciones se ha de considerar la discriminación del paciente. Si ésta es pobre, se ha de valorar un implante coclear.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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