Elsevier Editorial System(tm) for Medicina Clinica Manuscript Draft Manuscript Number: Title: Trastorno cognitivo. Una realidad en el síndrome de fatiga crónica Article Type: Editorial Corresponding Author: Dr. Alfredo Avellaneda Fernández, Ph.D Corresponding Author's Institution: C S Los Cármenes First Author: Alfredo Avellaneda Fernández, Ph.D Order of Authors: Alfredo Avellaneda Fernández, Ph.D; Maravillas Izquierdo Martínez, Ph.D Suggested Reviewers: Opposed Reviewers:
*Carta de presentación
Estimados señores: Les envío el manuscrito del editorial “Trastorno cognitivo: una realidad en el síndrome de fatiga crónica” con el original "EL ROL DE LA DEPRESIÓN EN EL DÉFICIT COGNITIVO DEL PACIENTE CON SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA",(REF MEDCLI-D-10-00492R2), que Uds. me han solicitado.
Esperando les resulte de interés, reciba un cordial saludo
Dr. A. Avellaneda
*Manuscrito (completo)
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Trastorno cognitivo: una realidad en el síndrome de fatiga crónica Autores Alfredo Avellaneda Fernández1, Maravillas Izquierdo Martínez2 1
C S los Cármenes. Madrid. Cátedra de Salud Pública y Gestión Sanitaria. Universidad Europea de Madrid. 2 Servicio de Análisis e intervención. Subdirección de Promoción de la Salud y Promoción. Comunidad de Madrid. Cátedra de Salud Pública y Gestión Sanitaria. Universidad Europea de Madrid. Autor para correspondencia Alfredo Avellaneda Fernández
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El síndrome de fatiga crónica (SFC) es un trastorno complejo, crónico, de etiología desconocida, que se caracteriza por surgir de forma aguda, incluso súbita, en general en una persona previamente sana. Clínicamente el síntoma cardinal es la presencia de fatiga (física y mental), intensa y debilitante, que persiste seis o más meses, siendo de carácter oscilante y sin causa específica aparente, que interfiere con las actividades habituales (familiares, laborales y sociales) e incluso en los casos más severos puede llegar a interferir seriamente las actividades básicas de la vida diaria. La fatiga no disminuye con el reposo, empeora con el ejercicio y en general se asocia a otras manifestaciones sistémicas, físicas y neuropsicológicas. La mayoría de los pacientes con SFC, cumplen también criterios de fibromialgia y entre el 30 y el 42% criterios de síndrome de sensibilidad química múltiple, por otro lado, se estima que entre el 20 y el 70% de los pacientes con fibromialgia, cumplen criterios de SFC, considerándose actualmente estas tres enfermedades, las principales expresiones de un tronco patogénico común. La principal comorbilidad, en relación a las enfermedades neuropsicológicas, es con depresión y ansiedad (28% en población
occidental) y en menor medida (12%) con alteraciones del ritmo del sueño, lo que 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
contribuye a aumentar la fatiga1. Por otra parte la ausencia de pruebas diagnósticas objetivas, frecuentemente origina una negación de su estado de enfermedad por parte de los profesionales, e incluso provoca, en no pocas ocasiones, el rechazo social y la incomprensión por parte de su entorno familiar. El propio enfermo, incapaz de comprender el por qué de su comportamiento, desarrolla una frustración personal y progresivamente una merma de su autoestima, circunstancias que actúan aditivamente cerrando un doble círculo vicioso que conduce o agrava la depresión, que a su vez empeora la fatiga; esta situación condiciona, en no pocas ocasiones, que muchas de las manifestaciones que aparecen, relacionadas con la esfera cognitiva, sean infravaloradas o atribuidas a la depresión. La fatiga es un motivo de consulta frecuente en la Atención Primaria, estimándose que entre un 5 y un 20% de los enfermos que acuden a las consultas de Atención Primaria, presentan fatiga durante más de un mes en algún momento de su vida. La presencia de fatiga prolongada debe generar una búsqueda activa de patología subyacente, pues cuando esta se lleva a cabo aparece una causa en más del 65% de los casos siendo las causas más frecuentes depresión, trastorno bipolar, hipotiroidismo, diabetes y anemia, 2. Desde que en 1990 Althay et al3 describieran por primera vez la presencia de alteraciones de la esfera cognitiva como parte de la constelación de manifestaciones integrantes del SFC, (entonces etiquetado como neurastenia post infecciosa), los trabajos publicados relacionando estas alteraciones cognitivas con la depresión, han sido numerosos y con resultados discordantes4. Algunos autores consideran el SFC un síndrome preferentemente funcional claramente vinculado a los trastornos emocionales y otros por el contrario defienden que el trastorno cognitivo es inherente a la enfermedad independientemente del factor
emocional. llegando incluso a considerar que el vínculo podría ser de causa-efecto, sin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
que haya resultado fácil aclarar este punto debido a la “interferencia” provocada por la existencia del circuito de retroalimentación anteriormente comentado5. En los últimos años un mejor diseño de los estudios, con muestras de mayor tamaño, mejor selección y apareamiento de los casos y mayor control de las variables confusoras (tratamiento farmacológico, etc.) ha permitido resolver este debate y avanzar en el conocimiento de la enfermedad. Majer et al4 en un estudio caso control de 58 pacientes con SFC frente a 104 controles de base poblacional, evidencia alteraciones en la velocidad motora y de la memoria independientemente de la presencia o no de trastornos psiquiátricos previos o de seguir tratamiento farmacológico. En la misma linea el estudio de Dickson et al6, compara (apareados por edad, nivel intelectual premórbido, nivel educacional y estatus socioeconómico) pacientes con SFC, pacientes con tiroiditis autoinmune y sujetos sanos, evidenciando alteraciones cognitivas, pero que se restringen a la esfera de la atención cuando ajusta los resultados por el estado emocional, encontrando que los pacientes con SFC presentan peor calidad de vida con un aumento en la percepción de la severidad de la enfermedad y una percepción de escaso efecto terapéutico, respecto a los otros grupos. El trabajo de Schrijvers et al concluye que tanto la depresión mayor como el SFC presentan alteraciones en la esfera cognitiva de similares características. Si bien los pacientes con depresión mayor tienen mas alteraciones en la destreza motora, aunque estos resultados merecen ser contrastados debido a que no se considera el posible efecto confusor de la medicación7. Harvey et al8 concluyen, en un excelente estudio de seguimiento de una cohorte de 2.714 individuos entre los 36 y los 43 años, que el 7,4% de los adultos jóvenes
desarrolla fatiga, sin que se asocia a alteraciones psiquiátricas, Cuando la fatiga se 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
asocia a estas alteraciones, ambas manifestaciones presentan los mismos factores de riesgo, siendo el neuroticismo el más relevante; pero cuando la fatiga no se asocia a las alteraciones psiquiátricas los factores de riesgo son una marcada actividad y energía en la edad infantil y el sobrepeso. En este último año dos estudios de diferente metodología arrojan nuevas evidencias sobre el tema: Cockshell et al9 publican un meta-análisis de 50 estudios realizados en los últimos veinte años que concluye que el déficit cognitivo en el SFC es un hallazgo primario y afecta los dominios de la atención, memoria y tiempo de reacción; no existiendo déficit para destreza motora fina, vocabulario, razonamiento y funcionamiento global. Por otra parte Santamarina et al10 contribuyen a la caracterización del deterioro cognitivo, inherente al SFC y a diferenciar el origen de estas manifestaciones, en un estudio que, aunque realizado con pocos pacientes, controla minuciosamente los factores de confusión descritos, excepto la medicación. El estudio consolida los hallazgos de estudios recientes ya comentados, concluyendo que las alteraciones en la esfera cognitiva (déficit en funciones atencionales y ejecutivas) son una característica del SFC independientemente de la existencia o no de depresión, no encontrando alteraciones en la memoria. No obstante la depresión se muestra como un factor modulador en la severidad de los primeros, aunque, el tamaño muestral podría estar condicionando una infraestimación del efecto modulador. Hoy en día se acepta mayoritariamente que las alteraciones en la esfera cognitiva son una manifestación primaria del SFC independientemente del estado afectivo-emocional del paciente. El trastorno cognitivo presente en el SFC se manifiesta en la esfera atencional y de concentración, posiblemente relacionado con disfunción cerebral, en
áreas prefrontales11 estando en debate la afectación de la esfera de la memoria. El estado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
emocional y los estresores vitales negativos agravan la condición, como demuestran los trabajos más recientes que aparecen en la literatura, aunque en general, exigen confirmaciones posteriores debido al pequeño tamaño muestral. Estudios, preferentemente de base poblacional, centrados en el estudio de la fatiga de larga duración, cumpla o no los criterios del SFC, resultarán útiles para aclarar la numerosas lagunas de conocimiento que existen en torno a esta manifestación clínica, presente en numerosas enfermedades comunes, que cada vez se vislumbra más, como la expresión de un mecanismo de lesión celular, aún no totalmente identificado y común a numerosos procesos crónicos. Bibliografía
1.- Avellaneda Fernández A, Pérez Martín A, Izquierdo Martínez M, Arruti Bustillo M, Barbado Hernández F J, de la Cruz Labrado J, et al. Chronic fatigue syndrome: aetiology, diagnosis and treatment. BMC Psychiatry. 2009 Oct 23; Suppl 1(S1) URL disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-244X/9/S1/S1 doi: 10.1186/1471-244X-9-S1-S1 2.- Harvey S B, Wessely S. Chronic fatigue syndrome: identifying zebras amongst the horses. BMC Medicine. 2009 Oct 12; 12(7):58. 3.- Altay H T, Toner B B, Brooker H, Abbey S E, Salit I E, Garfinkel P E. The neuropsychological dimensions of postinfectious neuromyasthenia (chronic fatigue syndrome): a preliminary report. Int J Psychiatry Med. 1990; 20(2):141-9. 4.- Majer M, Welberg L A, Capuron L, Miller A H, Pagnoni G, Reeves W C. Neuropsychological performance in persons with chronic fatigue syndrome: results from a population-based study. Psychosom Med. 2008 Sep; 70(7):829-36. 5.- Knoop H, Prins J B, Moss-Morris R, Bleijenberg G. The central role of cognitive processes in the perpetuation of chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res. 2010 May; 68(5):489-94. 6.- Dickson A, Toft A, O'Carroll R E. Neuropsychological functioning, illness perception, mood and quality of life in chronic fatigue syndrome, autoimmune thyroid disease and healthy participants. Psychol Med. 2009 Sep; 39(9):1567-76.
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7.- Schrijvers D, Van Den Eede F, Maas Y, Cosyns P, Hulstijn W, Sabbe B G. Psychomotor functioning in chronic fatigue syndrome and major depressive disorder: a comparative study. J Affect Disord. 2009 May; 115(1-2):46-53. 8.- Harvey S B, Wessely S, Kuh D, Hotopf M. The relationship between fatigue and psychiatric disorders: evidence for the concept of neurasthenia. J Psychosom Res. 2009 May; 66(5):445-54. 9.- Cockshell S J, Mathias J L. Cognitive functioning in chronic fatigue syndrome: a meta-analysis. Psychol Med. 2010 Aug; 40(8):1253-67. 10.- Santamarina-Pérez P, Freniche V, Eiroa-Orosa F J, Llobet Colell G, Alegre J, Sáez N, et al. El rol de la depresión en el déficit cognitivo del paciente con síndrome de fatiga crónica. Med-Clin-(Barc). 2010; en prensa 11.- de Lange F P, Koers A, Kalkman J S, Bleijenberg G, Hagoort P, van der Meer J W M, et al. Increase in prefrontal cortical volume following cognitive behavioural therapy in patients with chronic fatigue syndrome. Brain. 2008; 131:2172-80.
