Trasplante de pulmón en casos de enfisema: análisis de la mortalidad

ARTICLE IN PRESS Arch Bronconeumol. 2009;45(7):335–340

www.archbronconeumol.org

Original

Trasplante de pulmo´n en casos de enfisema: ana´lisis de la mortalidad ˜ ambres a,, Felipe Zurbano b, Sara Naranjo c, Javier Llorca d, Jose´ Manuel Cifria´n b y Eduardo Min Alejandro Gonza´lez-Castro a a

´s de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espan ˜a Servicio de Medicina Intensiva, Unidad de Trasplante Pulmonar, Hospital Universitario Marque ´s de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espan ˜a Servicio de Neumologı´a, Unidad de Trasplante Pulmonar, Hospital Universitario Marque ´cica, Unidad de Trasplante Pulmonar, Hospital Universitario Marque ´s de Valdecilla, Unidad de Trasplante Pulmonar, Santander, Cantabria, Espan ˜a Servicio de Cirugı´a Tora d ´ blica (CIBERESP), Santander, Cantabria, Espan ˜a Departamento de Epidemiologı´a y Biologı´a Computacional, Universidad de Cantabria, CIBER Epidemiologı´a y Salud Pu b c

´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artı´culo: Recibido el 1 de noviembre de 2008 Aceptado el 21 de enero de 2009 On-line el 20 de mayo de 2009

´n: Se presentan los resultados del trasplante pulmonar (TP) en casos de enfisema, tras 11 an˜os Introduccio desde el inicio del programa de TP, y se analizan los factores de riesgo asociados a la mortalidad a corto, medio y largo plazo en los receptores del trasplante. Pacientes y me´todos: Se ha incluido a todos los pacientes diagnosticados de enfisema que recibieron un TP entre marzo de 1997 y junio de 2008. Se analizo´ la asociacio´n de las diferentes variables estudiadas con la ˜ o. Se realizo´ un ana´lisis de supervivencia mediante el me´todo de mortalidad precoz, anual y al quinto an Kaplan-Meier. Mediante regresio´n logı´stica se estudio´ la asociacio´n entre las variables que en el ana´lisis univariante habı´an mostrado tendencia a la significacio´n estadı´stica (po0,2) frente a la mortalidad precoz. ˜ o se analizaron mediante regresio´n de Cox. Los factores de riesgo para la mortalidad anual y al quinto an Resultados: Se incluyo´ en total a 92 pacientes. La tasa de supervivencia fue del 89,3, el 70 y el 54% al mes, al ˜ o y al quinto an ˜ o del trasplante. La dehiscencia de la sutura quiru´rgica (po0,001), el tiempo de an ventilacio´n meca´nica en la Unidad de Cuidados Intensivos (p ¼ 0,04), la duracio´n de la intervencio´n quiru´rgica (po0,001) y la realizacio´n de un trasplante unipulmonar (p ¼ 0,007) fueron las variables asociadas a la mortalidad. El uso de circulacio´n extracorpo´rea y la necesidad de te´cnicas de hemodiafiltracio´n en la Unidad de Cuidados Intensivos incrementaron el riesgo de muerte a corto plazo (po0,05). La edad del receptor fue la variable asociada a la mortalidad a largo plazo (p ¼ 0,02). La duracio´n de la intervencio´n quiru´rgica se asocio´ a un incremento de la mortalidad a corto, medio y largo plazo. Conclusiones: Las complicaciones son las responsables del incremento de la mortalidad a corto plazo, mientras que la edad del receptor es la variable que mayor influencia tiene en la mortalidad a largo plazo. Los receptores de un trasplante unipulmonar presentaron un riesgo de fallecimiento mayor que aquellos que recibieron un trasplante bipulmonar. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2008 SEPAR. Publicado por Elsevier Espan

Palabras clave: Trasplante pulmonar Enfisema Prono´stico

Mortality Analysis Emphysema

of

Patients

Undergoing

Lung

Transplantation

for

A B S T R A C T

Keywords: Lung transplantation Emphysema Prognosis

Background: The outcomes of lung transplantation 11 years after starting the transplantation program in our hospital are presented. Risk factors associated with short-, medium-, and long-term mortality in transplant recipients were analyzed. Patients and Methods: All patients diagnosed with emphysema who underwent lung transplantation between March 1997 and June 2008 were included. The association between different study variables and early death and death at 1 year and 5 years was studied. The Kaplan-Meier method was used to analyze survival. A logistic regression model was used to study the association between early death and variables with a trend towards significance (Po.2) in the univariate analysis. The risk factors for mortality at 1 year and 5 years were analyzed by a Cox regression model. Results: A total of 92 patients were included. Survival was 89.3%, 70%, and 54% at 1 month, 1 year, and 5 years after transplantation, respectively. Dehiscence of the surgical suture (Po.001), duration of mechanical ventilation in the intensive care unit (P ¼ .04), duration of the surgical procedure (Po.001), and single-lung transplantation (P ¼ .007) were the variables associated with mortality. Extracorporeal circulation and the need for hemodiafiltration in the intensive care unit increased the short-term risk of death (Po.05). The age of the recipient was the variable associated with long-term mortality (P ¼ .02). The

 Autor para correspondencia.

´nico: [email protected] (E. Min ˜ ambres). Correo electro ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0300-2896/$ - see front matter & 2008 SEPAR. Publicado por Elsevier Espan doi:10.1016/j.arbres.2009.01.011

ARTICLE IN PRESS 336

˜ambres et al / Arch Bronconeumol. 2009;45(7):335–340 E. Min

duration of the surgical intervention was associated with an increase in short-, medium-, and long-term mortality. Conclusions: Complications were responsible for short-term mortality, while age of the recipient was the most important factor in determining long-term survival. Mortality was higher in single-lung transplant recipients compared to double-lung transplant recipients. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2008 SEPAR. Published by Elsevier Espan

Introduccio´n El trasplante pulmonar (TP) se considera una indicacio´n terape´utica en pacientes con enfermedad pulmonar progresiva en los que la medicacio´n o los tratamientos alternativos han fracasado, y en aquellos que presentan un deterioro de ra´pida progresio´n1. Sin embargo, no esta´ exento de importantes complicaciones a corto, medio y largo plazo. El enfisema es la principal indicacio´n del TP, con un 46% de los casos, segu´n el registro de la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)2. En nuestro paı´s la enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica (EPOC) es tambie´n la principal indicacio´n de TP, con un 30% de los casos3. En los paı´ses desarrollados la tasa de poblacio´n que ˜ a, un 9% de desarrolla EPOC se situ´a entre un 5 y un 15%. En Espan ˜ os desarrolla dicha enfermedad. los adultos mayores de 40 an En un principio la EPOC se considero´ una contraindicacio´n para el trasplante unipulmonar (TUP) debido a causas anato´micas y fisiolo´gicas. Sin embargo, en 1988 se demostro´ que era bien tolerado por estos pacientes4 y que presentaba unos resultados adecuados en te´rminos de morbimortalidad5,6. Hoy dı´a la decisio´n de realizar un TUP o un trasplante bipulmonar (TBP) en estos pacientes continu´a siendo objeto de debate en los grupos trasplantadores7,8. Aunque no se ha demostrado una gran diferencia entre ambos tipos de TP, parece que el TBP ofrece mejores resultados a largo plazo9,10, fundamentalmente en ˜ os10. pacientes menores de 60 an No hay consenso sobre cua´l es el momento adecuado para ˜o realizar un TP en un paciente con EPOC. La supervivencia al an tras un ingreso por insuficiencia respiratoria hiperca´pnica no excede el 50%, por lo que e´ste parece un buen momento para decidir la inclusio´n de estos pacientes en la lista de espera. A pesar de que la mayor parte de los centros que efectu´an trasplantes han ˜ alado que el TP mejora la supervivencia en los pacientes con sen EPOC11–13, no todos los autores esta´n de acuerdo con esta aseveracio´n y consideran que su realizacio´n no prolonga la supervivencia respecto a los pacientes no trasplantados14. Recientemente se ha incorporado a la pra´ctica clı´nica el ı´ndice multifactorial BODE (que contempla el ı´ndice de masa corporal, la obstruccio´n, la disnea y la capacidad para el ejercicio), que puede facilitar la decisio´n sobre el momento ma´s adecuado para que un paciente con EPOC reciba un TP15. El objetivo de este estudio es presentar los resultados del TP en ˜ os desde el la EPOC tipo enfisema en nuestro centro tras 11 an inicio del programa de TP. Asimismo, se pretende analizar los factores de riesgo asociados a la mortalidad a corto, medio y largo plazo.

Pacientes y me´todos Se incluyo´ a todos los pacientes diagnosticados de enfisema idiopa´tico o por de´ficit de alfa-1-antitripsina que recibieron un TP en nuestro centro entre marzo de 1997 (inicio del programa de TP) y junio de 2008. El manejo de los pacientes tras el TP se baso´ en el protocolo establecido por el equipo de TP de nuestro hospital. El tratamiento inmunodepresor se compone de 3 medicamentos: ciclosporina o tracolimus, corticoides y azatioprina (en los u´ltimos

˜ os, micofenolato). La profilaxis antibio´tica se realiza con an piperacilina-tazobactam. Tras el postoperatorio inmediato se pauta cotrimoxazol de por vida. Se administran itraconazol o anfotericina nebulizada y ganciclovir cuando el donante o el receptor presentan infeccio´n por citomegalovirus. Este protocolo se ha modificado en los pacientes incluidos en ensayos clı´nicos. El seguimiento de los receptores incluidos en este estudio se realizo´ hasta su fallecimiento o hasta el 15 de junio de 2008. Los criterios diagno´sticos de enfisema se basaron en la historia clı´nica, la tomografı´a computarizada y las pruebas de funcio´n respiratoria. Hasta 2004 los criterios de inclusio´n fueron un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) inferior al 20% del teo´rico o que el paciente presentase ingresos frecuentes con hipertensio´n pulmonar grave e hipercapnia en situacio´n basal (no en una reagudizacio´n). A partir de 2004 se incluyo´ solamente a los pacientes con un ı´ndice BODE de 7 o superior. Excepcionalmente se incluyo´ a pacientes con un ı´ndice BODE menor de 7 si presentaban hipertensio´n pulmonar grave, hipercapnia o ingresos ˜ o. Se recogieron las variables de 92 de repeticio´n en el u´ltimo an pacientes trasplantados de forma consecutiva. Los hallazgos clı´nicos, analı´ticos y evolutivos de cada uno de ellos se obtuvieron a partir de la base de datos del equipo de TP de nuestro centro. Las variables analizadas se agrupan en 4 categorı´as: a) variables demogra´ficas y clı´nicas del receptor —edad, sexo, valor de albu´mina antes del trasplante, situacio´n de emergencia (alarma cero) e ı´ndice BODE—; b) variables demogra´ficas del donante (edad y sexo); c) variables del acto quiru´rgico —tiempo de cirugı´a, tiempo de isquemia del injerto, tipo de trasplante (TUP o TBP), uso de circulacio´n extracorpo´rea—, y d) variables evolutivas de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), tales como presio´n arterial de oxı´geno/fraccio´n inspiratoria de oxı´geno al ingresar y a las 24 h de estancia en la UCI, uso de hemofiltracio´n en la UCI, dehiscencia de suturas en las primeras horas, tiempo de ventilacio´n meca´nica en la UCI y tiempo de estancia en e´sta.

´lisis estadı´stico Ana Se realizo´ un ana´lisis descriptivo de la muestra, cuyos resultados se presentan en forma de frecuencia absoluta y porcentaje para las variables catego´ricas, y como media y desviacio´n esta´ndar para las continuas. Se analizo´ la asociacio´n de las diferentes variables estudiadas con la mortalidad precoz (primer mes tras la cirugı´a), la ˜ o. Las medias se mortalidad anual y la mortalidad al quinto an compararon mediante la prueba de la t de Student o Anova, y las proporciones mediante el test de la w2 o el test exacto de Fisher. Mediante regresio´n logı´stica se estudio´ la asociacio´n entre las variables que en el ana´lisis univariante habı´an mostrado tendencia a la significacio´n estadı´stica (po0,2) frente a la mortalidad precoz. ˜o Los factores de riesgo para la mortalidad anual y al quinto an se analizaron mediante regresio´n de Cox, me´todo hacia atra´s (backward), introduciendo las variables con un valor de po0,2. Los resultados se expresan mediante la razo´n de riesgos (RR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%.

ARTICLE IN PRESS ˜ambres et al / Arch Bronconeumol. 2009;45(7):335–340 E. Min

Se realizo´ un ana´lisis de supervivencia considerando la muerte como acontecimiento (end point) y se estimo´ la curva de supervivencia de la cohorte mediante el me´todo de Kaplan-Meier.

Resultados Durante el perı´odo de estudio se realizaron en total 92 TP por enfisema de un total de 199 trasplantes. La edad media de los ˜ os (IC receptores —77 varones (83,6%) y 15 mujeres— fue de 55 an del 95%, 53–56). En 20 pacientes se realizo´ un TUP y en 72 un TBP. La descripcio´n de los principales para´metros analizados se muestra en la tabla 1. Un total de 79 pacientes (85,9%) presentaban un FEV1 igual o inferior al 30%. El ı´ndice BODE era de al menos 7 puntos en un 47% de los casos; de 5 o 6 puntos en el 50%, e inferior a 5 en un 3%. Presentaron disfuncio´n primaria del injerto, segu´n los criterios de la ISHLT16, 25 pacientes (27,7%), de los que en 10 (10,8%) fue de grado 3 (grave), en 7 (7,6%) de grado 2 (moderado) y en 8 (8,7%) de grado 1 (leve). Un total de 19 pacientes (20,6%) presentaron bronquiolitis obliterante durante la evolucio´n clı´nica. Tabla 1 Caracterı´sticas de la poblacio´n estudiada Albu´mina (g/dl) ˜ os) Edad del receptor (an ˜ os) Edad del donante (an Estancia en UCI (dı´as) Horas de ventilacio´n meca´nica del donante Tiempo de isquemia (min) PaO2/FiO2 a 24 h en UCI Uso de circulacio´n extracorpo´rea Dehiscencia de suturas Hemofiltracio´n en UCI Tiempo de cirugı´a (min) I´ndice BODE IMC (kg/m2) Prueba de la marcha (m) Grado de disnea FEV1 (%)

3,6970,70 54,977 36,9712,3 14,8723,7 31,6745,2 329759 3227100 6 (6,5%) 10 (10,8%) 7 (7,6%) 3447104 6,571,2 23,773,5 261798 3,1470,5 2378

Los datos se expresan como media7desviacio´n esta´ndar o nu´mero de pacientes (porcentaje). FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FiO2: fraccio´n inspiratoria de oxı´geno; IMC: ı´ndice de masa corporal; PaO2: presio´n arterial de oxı´geno; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

337

La mortalidad precoz (en el primer mes) de nuestra cohorte fue del 10,7% (IC del 95%, 3,9–17,5%; 10 pacientes). En el ana´lisis univariante entre las variables y la mortalidad precoz se objetivo´ que los receptores que fallecieron precozmente tenı´an una mayor tasa de desnutricio´n y habı´an presentado un mayor tiempo de isquemia de los injertos pulmonares, ası´ como un mayor tiempo de cirugı´a. Igualmente, la necesidad de circulacio´n extracorpo´rea durante la intervencio´n quiru´rgica y la necesidad de te´cnicas de hemodiafiltracio´n en la UCI se asociaron con mayor mortalidad precoz. En la tabla 2 pueden observarse las diferencias en el ana´lisis de las variables estudiadas segu´n la supervivencia o fallecimiento de los pacientes a los 30 dı´as. En el ana´lisis de regresio´n logı´stica tanto el uso de te´cnicas de hemodiafiltracio´n como el de circulacio´n extracorpo´rea incrementaron el riesgo de muerte al mes de los receptores de un TP. El resto de las variables analizadas no mostro´ una relacio´n significativa con la mortalidad precoz (tabla 2). ˜o fue del 30% (IC del 95%, 20,2–39,9%; 28 La mortalidad al an pacientes en total, incluidos los fallecidos en el primer mes). En la tabla 3 se muestran los resultados (ana´lisis univariante) de las ˜o. En el modelo de variables asociadas a la mortalidad al an regresio´n de Cox, la duracio´n de la intervencio´n quiru´rgica, medida ˜o. en horas, fue el u´nico factor asociado a la mortalidad al an ˜ os fue del 46% (IC del 95%, 35,5–56,9%; La mortalidad a los 5 an ˜ o). El 43 fallecidos en total, incluidos los fallecidos al mes y al an ana´lisis univariante evidencio´ una diferencia estadı´sticamente significativa en el nu´mero de horas de conexio´n a ventilacio´n meca´nica durante la estancia en la UCI (p ¼ 0,01) y la duracio´n de la intervencio´n quiru´rgica (p ¼ 0,01) entre los pacientes que ˜ os desde la intervencio´n y aquellos fallecieron transcurridos 5 an que seguı´an con vida (tabla 4). El modelo de regresio´n logı´stica puso de manifiesto que so´lo la edad del receptor y la duracio´n de la intervencio´n quiru´rgica se asociaban de forma independiente a ˜ o del trasplante (tabla 4). la mortalidad al quinto an La curva de supervivencia de la cohorte describe una supervivencia anual del 69,56% (IC del 95%, 59,61–79,51%), una ˜ os del 55,43% (IC del 95%, 44,73–66,13%) y supervivencia a los 3 an ˜ os del 53,26% (IC del 95%, 42,52-64%). una supervivencia a los 5 an La curva de supervivencia calculada por el me´todo de KaplanMeier se muestra en la figura 1. El ana´lisis de los factores de riesgo mediante regresio´n de Cox puso de manifiesto que la presencia de dehiscencia de la sutura quiru´rgica en el postoperatorio (RR ¼ 17,59; IC del 95%, 4,64–66,5;

Tabla 2 Mortalidad al mes Variable

Supervivientes (n ¼ 82)

Fallecidos (n ¼ 10)

p

˜ os) Edad del receptor (an Sexo del receptor: mujer Albu´mina (g/dl) Alarma cero Trasplante bipulmonar ˜ os) Edad del donante (an Sexo del donante: mujer Tiempo de cirugı´a (min) Horas de ventilacio´n meca´nica Tiempo de isquemia (min) Uso de circulacio´n extracorpo´rea Uso de hemofiltracio´n Estancia en UCI (dı´as) PaO2/FiO2 24 h Dehiscencia de suturas IQ por hemorragia

55,277,2 13 (15,8%) 3,770,6 2 (2,4%) 62 (75,6%) 37,2712,4 22 (26%) 344790 2047571 322778 3 (3,7%) 4 (4,3%) 14,9725 326793 7 (8,5%) 7 (8,5%)

52,875,2 2 (20%) 3,270,7 0 (0%) 10 (100%) 34,9711,3 2 (20%) 4737132 2337222 383758 3 (30%) 3 (30%) 14,479,6 2917152 2 (20%) 2 (20%)

0,31 0,90 0,04 – 0,17 0,57 0,93 o 0,01 0,87 0,01 0,01 0,02 0,94 0,30 0,55 0,55

Regresio´n logı´stica

OR ¼ 2,45; IC del 95%, 0,75–7,98; p ¼ 0,13 OR ¼ 6,89; IC del 95%, 0,38–122; p ¼ 0,17

OR ¼ 1,32; IC del 95%, 0,55–1,82; p ¼ 0,26 OR ¼ 1,66; IC del 95%, 0,30–3,28; p ¼ 0,38 OR ¼ 16,55; IC del 95%, 1,43–198; p ¼ 0,02 OR ¼ 14,11; IC del 95%, 1,04–190,65; p ¼ 0,04

Los datos relativos a los pacientes se expresan como media7desviacio´n esta´ndar o nu´mero de pacientes (porcentaje). IC: intervalo de confianza; FiO2: fraccio´n inspiratoria de oxı´geno; OR: odds ratio; PaO2: presio´n arterial de oxı´geno; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; IQ: intervencio´n quiru´rgica.  Se refiere a riesgo de albuminao3 g/dl frente aZ3 g/dl.

ARTICLE IN PRESS ˜ambres et al / Arch Bronconeumol. 2009;45(7):335–340 E. Min

338

Tabla 3 ˜o Mortalidad al an Variable

Supervivientes (n ¼ 64)

Fallecidos (n ¼ 28)

p

Regresio´n de Cox

˜ os) Edad del receptor (an Sexo del receptor: mujer Albu´mina (g/dl) Alarma cero Trasplante bipulmonar ˜ os) Edad del donante (an Sexo del donante: mujer Tiempo de cirugı´a (min) Horas de ventilacio´n meca´nica Tiempo de isquemia (min) Uso de circulacio´n extracorpo´rea Uso de hemofiltracio´n Estancia en UCI (dı´as) PaO2/FiO2 24 h Dehiscencia de suturas IQ por hemorragia

54,577,4 11 (17%) 3,770,6 2 (3%) 50 (77%) 37,4712,8 19 (29%) 334779 75799 331777 2 (3%) 2 (3%) 11,8720 323798 2 (3%) 4 (6,2%)

55,876 4 (14%) 3,570,7 0 (0%) 22 (78%) 35,9711,2 5 (18%) 4147130 5067915 324782 4 (14%) 5 (18%) 21,5729,7 3207108 5 (18%) 5 (17,8%)

0,34 0,51 0,36 0,87 0,92 0,61 0,37 o 0,01 o 0,01 0,69 0,12 0,04 0,08 0,89 0,01 0,17

RR ¼ 1,43; IC del 95%, 1,13–1,82; p ¼ 0,006 RR ¼ 1,002; IC del 95%, 0,99–1,01; p ¼ 0,16 RR ¼ 2; IC del 95%, 0,48–8,33; p ¼ 0,33 RR ¼ 6,1; IC del 95%, 0,92–15,66; p ¼ 0,14 RR ¼ 0,96; IC del 95%, 0,89–1,04 p ¼ 0,38 RR ¼ 2,23; IC del 95%, 0,73–6,78; p ¼ 0,15 RR ¼ 1,23; IC del 95%, 0,40–3,76; p ¼ 0,70

Los datos relativos a los pacientes se expresan como media7desviacio´n esta´ndar o nu´mero de pacientes (porcentaje). IC: intervalo de confianza; FiO2: fraccio´n inspiratoria de oxı´geno; PaO2: presio´n arterial de oxı´geno; RR: razo´n de riesgos; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; IQ: intervencio´n quiru´rgica.  Por unidad de tiempo.

Tabla 4 ˜ os Mortalidad a los 5 an Variable

Supervivientes (n ¼ 49)

Fallecidos (n ¼ 43)

p

Regresio´n de Cox

˜ os) Edad del receptor (an Sexo del receptor: mujer Albu´mina (g/dl) Alarma cero Trasplante bipulmonar ˜ os) Edad del donante (an Sexo del donante: mujer Tiempo de cirugı´a (min) Horas de ventilacio´n meca´nica Tiempo de isquemia (min) Uso de circulacio´n extracorpo´rea Uso de hemofiltracio´n Estancia en UCI (dı´as) PaO2/FiO2 24 h Dehiscencia de suturas IQ por hemorragia

53,677,7 8 (16%) 3,770,7 1 (2%) 40 (80%) 38,3712,6 16 (32%) 334776 807111 338780 1 (2%) 2 (4,1%) 13,9722,5 333795 2 (4,1%) 3 (6,1%)

56,375,9 7 (16%) 3,670,7 1 (2,3%) 32 (74%) 35,3711,8 8 (18%) 3857123 3537768 319776 5 (12%) 5 (12%) 15,8725,1 3107106 7 (16,3%) 6 (13,9%)

0,18 0,78 0,80 0,98 0,5 0,21 0,20 0,01 0,01 0,24 0,15 0,33 0,68 0,27 0,11 0,36

RR ¼ 1,13; IC del 95%, 1,01–1,26; p ¼ 0,02

RR ¼ 0,33; IC del 95%, 0,07–1,40; p ¼ 0,13 RR ¼ 1,27; IC del 95%, 1,06–1,52; p ¼ 0,02 RR ¼ 1,001; IC del 95%, 0,99–1,0057; p ¼ 0,11 RR ¼ 1,41; IC de 95%, 0,38–5,15; p ¼ 0,60

RR ¼ 1,33; IC del 95%, 0,52–3,41; p ¼ 0,54

Los datos relativos a los pacientes se expresan como media7desviacio´n esta´ndar o nu´mero de pacientes (porcentaje). IC: intervalo de confianza; FiO2: fraccio´n inspiratoria de oxı´geno; PaO2: presio´n arterial de oxı´geno; RR: razo´n de riesgos; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. IQ: intervencio´n quiru´rgica.

po0,001), el nu´mero de horas de conexio´n a ventilacio´n meca´nica durante la estancia en la UCI (RR ¼ 2,09 por unidad de tiempo; IC del 95%, 1,01–4,29; p ¼ 0,04), la duracio´n de la intervencio´n quiru´rgica (RR ¼ 1,01 por unidad de tiempo; IC del 95%, 1,0067–1,0167; po0,001) y la realizacio´n de un TUP, frente a un TBP (RR ¼ 5,88; IC del 95%, 1,63–21; p ¼ 0,007), constituı´an las variables con mayor asociacio´n a la mortalidad en la cohorte. Igualmente, la necesidad de tratamientos de sustitucio´n renal durante la estancia en la UCI (RR ¼ 6,07; IC del 95%, 0,67–54,87; p ¼ 0,10) y el sexo masculino (RR ¼ 2,69; IC del 95%, 0,86–8,39; p ¼ 0,08) en los donantes de pulmo´n mostraron una tendencia a incrementar la mortalidad en estos pacientes.

Discusio´n ˜ o, Figura 1. Los datos brutos de mortalidad: 10 fallecidos al mes, 28 fallecidos al an ˜ o y 43 fallecidos al quinto an ˜ o. 41 fallecidos al tercer an

A pesar de las mejoras en la preservacio´n del injerto pulmonar17 y en los cuidados postoperatorios, la incidencia de

ARTICLE IN PRESS ˜ambres et al / Arch Bronconeumol. 2009;45(7):335–340 E. Min

complicaciones y la morbimortalidad de este trasplante continu´an siendo considerables18,19. El momento ideal para que un paciente con EPOC reciba un TP es motivo de debate, dado que la estimacio´n de la supervivencia no es un dato que pueda medirse con exactitud, y porque adema´s influyen otros factores, como el tiempo en lista de espera y la experiencia del centro20,21. Tradicionalmente, las recomendaciones sobre el momento en que se debı´a incluir en lista de espera a los pacientes con EPOC eran las siguientes: FEV1 tras broncodilatador inferior al 20%, hipercapnia (presio´n arterial de anhı´drido carbo´nico 455 mmHg), hipertensio´n pulmonar y curso de la enfermedad, en cada paciente en particular, con deterioro progresivo y/o agudizaciones graves22. Actualmente un ı´ndice BODE de 7 o superior es el para´metro ma´s utilizado. El ana´lisis de los datos de supervivencia de nuestro centro, en pacientes trasplantados por enfisema, muestra una tasa de supervivencia a corto, medio y largo plazo comparable a los datos presentados por la ISHLT10 o por grupos trasplantadores de nuestro entorno23,24. Adema´s, la edad media de nuestros receptores es superior a las publicadas por la ISHLT10 y por los grupos trasplantadores de nuestro paı´s23–25. La mayorı´a de nuestros receptores, al igual que en otros centros de nuestro entorno26, presenta una elevada puntuacio´n en el ı´ndice BODE (un 97% tenı´a Z5 puntos). La supervivencia de los pacientes con EPOC y un ı´ndice BODE de 7 o superior es de un 30% ˜ os si no reciben un TP14,27. Por lo tanto, las cifras de a los 4 an supervivencia que se describen en el presente trabajo confirman que la realizacio´n de un TP a pacientes con EPOC y un ı´ndice BODE elevado incrementa la supervivencia respecto a la no realizacio´n del TP. Uno de los aspectos ma´s interesantes del presente trabajo es comprobar las variables que influyen en la mortalidad de estos pacientes en las diferentes secuencias temporales (tablas 2 a 4). Las complicaciones (necesidad de circulacio´n extracorpo´rea y de hemofiltracio´n) fueron las variables que se asociaron a un incremento de la mortalidad perioperatoria, pero carecieron de relevancia en la mortalidad a medio y largo plazo. La necesidad de recurrir a la circulacio´n extracorpo´rea durante el implante del ˜ o pulmonar y injerto pulmonar incrementa el riesgo de dan aumenta la mortalidad perioperatoria25,28. El desarrollo de insuficiencia renal en el postoperatorio se asocia con un incremento de la mortalidad perioperatoria29,30. En el ana´lisis a largo plazo las variables que influyen en la mortalidad son diferentes. En el presente trabajo la edad del receptor es una de las variables que se asocian en mayor medida a un incremento de la mortalidad. Este resultado concuerda con los ana´lisis de la ISHLT2. A pesar de que se han obtenido unas buenas ˜ os, parece tasas de supervivencia en receptores de ma´s de 60 an que la edad elevada en un receptor de un TP se asocia a un incremento de la mortalidad, aun cuando se ajusta por la esperanza de vida de acuerdo con su edad31. En el presente estudio el tiempo prolongado de cirugı´a se ha asociado permanentemente a un incremento de la mortalidad en todos los momentos analizados, tanto a corto como a largo plazo. Esta asociacio´n se debe fundamentalmente a que un tiempo prolongado de cirugı´a suele deberse a la aparicio´n de complicaciones o dificultades. No se ha considerado analizar las variables ˜ os por el escaso que influyen en la mortalidad ma´s alla´ de los 5 an nu´mero de pacientes que formaban este subgrupo (fig. 1). Uno de los resultados ma´s interesantes del presente trabajo es que los pacientes que recibieron un TUP presentaron un riesgo mayor de fallecer que los receptores de un TBP. Este resultado debe evaluarse con cautela, dado que la edad del grupo de pacientes a quienes se realizo´ un TUP fue ligeramente superior a la del grupo de receptores de TBP, y la edad del receptor influye en la mortalidad a largo plazo. Hoy dı´a la decisio´n de realizar un TP,

339

unilateral o bilateral, en estos pacientes continu´a siendo objeto de debate en los grupos trasplantadores7,8. Diversos autores han coincidido en que el TBP ofrece una mayor supervivencia a los 5 ˜ os32,33. Sin embargo, en estos estudios, al igual que en el an nuestro, la edad de los receptores del TUP era significativamente mayor que la de los receptores del TBP. Un estudio reciente de los grupos de Toronto y de Duke demostro´ que los receptores de un TBP presentaban menor tasa de bronquiolitis obliterante y una mayor supervivencia a largo plazo, incluso cuando se estratifico´ a los pacientes por edad34. Finalmente, en un ana´lisis de la ISHLT con 9.883 receptores de TP debido a EPOC se objetivo´ que la ˜ os fue superior en los receptores de TBP; supervivencia a los 5 an este beneficio no se demostro´ en los receptores de 60 o ma´s ˜ os10. En nuestra serie no ha sido posible valorar el riesgo de an ambos tipos de trasplante en estos subgrupos de edad, dado el escaso nu´mero de pacientes (n ¼ 20) a quienes se efectuo´ un TUP. Los partidarios del TUP en estos pacientes consideran que una intervencio´n quiru´rgica ma´s corta y sencilla, con un menor tiempo de isquemia del o´rgano, se asocia a un nu´mero menor de complicaciones postoperatorias y comporta una menor mortalidad en el postoperatorio inmediato35. Sin embargo, diversos estudios han objetivado que, aunque las complicaciones a corto plazo pueden ser mayores en los receptores de un TBP, las diferencias de mortalidad a corto plazo no son significativas en funcio´n de la realizacio´n de uno u otro tipo de TP36,37, incluso en ˜ os37,38. Por el contrario, la supervivencia pacientes de 60 o ma´s an a largo plazo parece ser superior en los receptores de un TBP10,39. Uno de los resultados ma´s sorprendentes del presente trabajo es la tendencia a un incremento de la mortalidad cuando el donante de pulmo´n era un varo´n. No tenemos explicacio´n para este hallazgo, que quiza´ se deba al escaso nu´mero de donantes (n ¼ 24) y receptoras de sexo femenino (n ¼ 15). Un estudio de la ˜ alaba que el hecho de que el sexo de donante y receptor ISHLT sen fuera distinto podı´a influir en el prono´stico de e´ste40. Sin embargo, numerosos trabajos han presentado resultados opuestos41,42. Tras la muerte encefa´lica se producen mu´ltiples alteraciones endocrinas y hormonales43. Entre las teorı´as que se barajan para justificar el emparejamiento por sexo de donante y receptor, esta´n las alteraciones endocrinas y hormonales que se producen en el donante en muerte encefa´lica, e incluso el posible efecto protector de los estro´genos (en el donante de sexo femenino) en la reduccio´n de la lesio´n por isquemia-reperfusio´n44. Nuestros resultados sobre el sexo del donante deben interpretarse con cautela, y a partir de ellos no puede afirmarse que el sexo del donante influya en el prono´stico del receptor de un TP. En conclusio´n, nuestros resultados demuestran que las complicaciones en el postoperatorio inicial son las responsables de un incremento de la mortalidad a corto plazo, mientras que la edad del receptor es la variable que mayor influencia tiene en la mortalidad a largo plazo. Los pacientes que recibieron un TUP presentaron un riesgo mayor de fallecer que los receptores de un TBP, aunque en este resultado puede haber influido la mayor edad de los receptores de un TUP. Bibliografı´a 1. Arcasoy SM, Kotloff RM. Lung transplantation. N Engl J Med. 1999;340: 1081–91. 2. Trulock EP, Christie JD, Edwards LB, Boucek MM, Aurora P, Taylor DO, et al. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-fourth official adult lung and heart-lung transplantation report-2007. J Heart Lung Transplant. 2007;26:782–95. 3. Organizacio´n Nacional de Trasplantes. Datos de actividad de donacio´n y ˜ a. Disponible en: http://www.ont.es. trasplantes en Espan 4. Trulock EP, Egan TM, Kouchoukos NT, Kaiser LR, Pasque MK, Ettinger N, Washington University Lung Transplant Group, et al. Single lung transplantation for severe chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1989; 96:738–42.

ARTICLE IN PRESS 340

˜ambres et al / Arch Bronconeumol. 2009;45(7):335–340 E. Min

5. Levine SM, Anzueto A, Peters JI, Cronin T, Sako EY, Jenkinson SG, et al. Medium term functional results of single-lung transplantation for endstage obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:398–402. 6. Mal H, Sleiman C, Jebrak G, Messian O, Dubois F, Darne C, et al. Functional results of single-lung transplantation for chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:1476–81. 7. Weill D, Keshavjee S. Lung transplantation for emphysema: two lungs or one. J Heart Lung Transplant. 2001;20:739–42. 8. Trulock EP III. Lung transplantation for COPD. Chest. 1998;113(Suppl):269–76. 9. Hadjiliadis D, Angel LF. Controversies in lung transplantation: are two lungs better than one? Semin Respir Crit Care Med. 2006;27:561–6. 10. Thabut G, Christie JD, Ravaud P, Castier Y, Brugie`re O, Fournier M, et al. Survival after bilateral versus single lung transplantation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective analysis of registry data. Lancet. 2008;371:744–51. 11. Geertsma A, Ten Vergert EM, Bonsel GJ, De Boer WJ, Van der Bij W. Does lung transplantation prolong life? A comparison of survival with and without transplantation. J Heart Lung Transplant. 1998;17:511–6. 12. Charman SC, Sharples LD, McNeil KD, Wallwork J. Assessment of survival benefit after lung transplantation by patient diagnosis. J Heart Lung Transplant. 2002;21:226–32. 13. Thabut G, Ravaud P, Christie JD, Castier Y, Fournier M, Mal H, et al. Determinants of the survival benefit of lung transplantation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177: 1156–63. 14. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Edwards EB, Novick RJ. Effect of diagnosis on survival benefit of lung transplantation for end-stage lung disease. Lancet. 1998;351:24–7. 15. Celli BR, Cote CG, Marı´n JM, Casanova C, Montes de Oca M, Me´ndez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350: 1005–12. 16. Christie JD, Carby M, Bag R, Corris P, Hertz M, Weill D. ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction. Report of the ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction part II: definition. A consensus statement of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2005;24:1454–9. ˜ ambres E, Gonza´lez-Castro A, Rabanal JM, Suberviola B, Ortega FJ, Zurbano 17. Min F, et al. Comparative study of two preservation solutions in the initial function after bilateral human lung transplantation. Med Intensiva. 2007;31:1–5. 18. Gonza´lez-Castro A, Suberviola B, Llorca J, Gonza´lez-Mansilla C, Ortiz-Melo´n F, ˜ ambres E. Prognosis factors in lung transplant recipients readmitted to the Min intensive care unit. Transplant Proc. 2007;39:2420–1. ˜ ambres E. 19. Gonza´lez-Castro A, Llorca J, Buro´n J, Suberviola B, Vallejo A, Min Evaluation of the oxygenation ratio as long-term prognostic marker after lung transplantation. Transplant Proc. 2007;39:2422–4. ˜ a. Arch Bronconeumol. 20. Salvatierra Vela´zquez A. Trasplante pulmonar en Espan 2004;40(Supl 6):41–8. ˜ a. Arch Bronconeu21. Borro JM. Actualizacio´n del trasplante pulmonar en Espan mol. 2005;41:457–67. 22. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ, et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates. J Heart Lung Transplant. 2006;25:745–55. 23. Algar FJ, A´lvarez A, Lama R, Santos F, Baamonde C, Cerezo F, et al. Longterm results of lung transplantation for emphysema. Transplant Proc. 2005;37: 1530–3. ˜ alver-Cuesta JC, 24. Cero´n-Navarro J, Escriva´-Peiro´ J, Pastor-Martı´nez E, Pen Ansotegui-Barrera E, Pastor-Colom A, et al. Resultados del trasplante pulmonar en la EPOC tipo enfisema. Arch Bronconeumol. 2008;44:S142–3. 25. Ferrer J, Rodrı´guez E, Roma´n A, Bravo C, Rolda´n J, Hermosilla E, et al. Factors related to postoperative mortality in lung transplantation for emphysema. Transplant Proc. 2007;39:3317–22.

26. Laporta R, Ussetti P, Mora G, Lo´pez C, Go´mez D, De Pablo A, et al. Clinical and functional characteristics of patients prior to lung transplantation: report of experience at the Clı´nica Puerta de Hierro. Arch Bronconeumol. 2008;44: 424–7. 27. Marı´n JM. Viejos y nuevos criterios para clasificar la EPOC. Arch Bronconeumol. 2004;40(Supl 6):9–15. 28. Cassivi SD, Meyers BF, Bataffarano RJ, Guthrie TJ, Trulock EP, Lynch JP, et al. Thirteen-year experience in lung transplantation for emphysema. Ann Thorac Surg. 2002;74:1663–9. 29. Rocha PN, Rocha AT, Palmer SM, Davis RD, Smith SR. Acute renal failure after lung transplantation: incidence, predictors and impact on perioperative morbidity and mortality. Am J Transplant. 2005;5:1469–76. ˜ as B, Ferna´ndez-Miret B, Zurbano F, 30. Gonza´lez Castro A, Llorca J, Suberviola-Can ˜ ambres E. Acute renal failure in lung transplantation: incidence, Min correlation with subsequent kidney disease, and prognostic value. Arch Bronconeumol. 2008;44:353–9. 31. Gutie´rrez C, Al-Faifi S, Chaparro C, Waddell T, Hadjiliadis D, Singer L, et al. The effect of recipient’s age on lung transplant outcome. Am J Transplant. 2007;7:1271–7. 32. Meyer DM, Bennett LE, Novick RJ, Hosenpud JD. Single vs bilateral, sequential lung transplantation for end-stage emphysema: influence of recipient age on survival and secondary end-points. J Heart Lung Transplant. 2001;20:935–41. 33. Gu¨nes A, Aboyoun CL, Morton JM, Plit M, Malouf MA, Glanville AR. Lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease at St Vincent’s Hospital. Intern Med J. 2006;36:5–11. 34. Hadjiliadis D, Chaparro C, Gutie´rrez C, Steele MP, Singer LG, Davis RD, et al. Impact of lung transplant operation on bronchiolitis obliterans syndrome in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Transplant. 2006;6:183–9. 35. Low DE, Trulock EP, Kaiser LR, Pasque MK, Dresler C, Ettinger N, et al. Morbidity, mortality, and early results of single versus bilateral lung transplantation for emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;103:1119–26. 36. Sundaresan RS, Shiraishi Y, Trulock EP, Manley J, Lynch J, Cooper JD, et al. Single or bilateral lung transplantation for emphysema? J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112:1485–94. ˜ ambres E, Llorca J, Suberviola B, Naranjo S, Zurbano F, Gonza´lez-Castro A. 37. Min Early outcome following single vs bilateral lung transplant in older recipients. Transplant Proc. 2008;40:3088–9. 38. Nwakanma LU, Simpkins CE, Williams JA, Chang DC, Borja MC, Conte JV, et al. Impact of bilateral versus single lung transplantation on survival in recipients 60 years of age and older: analysis of United Network for Organ Sharing database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:541–7. 39. Chang AC, Chan KM, Lonigro RJ, Lau CL, Lama VN, Flaherty KR, et al. Surgical patient outcomes after the increased use of bilateral lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:532–40. 40. Sato M, Gutie´rrez C, Kaneda H, Liu M, Waddell TK, Keshavjee S. The effect of gender combinations on outcome in human lung transplantation: the International Society of Heart and Lung Transplantation Registry experience. J Heart Lung Transplant. 2006;25:634–7. 41. Roberts DH, Wain JC, Chang Y, Ginns LC. Donor-recipient gender mismatch in lung transplantation: impact on obliterative bronchiolitis and survival. J Heart Lung Transplant. 2004;23:1252–9. ˜ ambres E, Llorca J, Subrviola B, Ballesteros MA, Ortiz-Melo´n F, Gonza´lez42. Min Castro A. Influence of donor-recipient gender mismatch in early outcome after lung transplantation. Transplant Proc. 2008;40:3076–8. ˜ ambres E, Cemborain A, Sa´nchez-Velasco P, Gandarillas M, Dı´az-Regan ˜ o´n 43. Min G, Sa´nchez-Gonza´lez U, et al. Correlation between transcranial interleukin-6 gradient and outcome in patients with acute brain injury. Crit Care Med. 2003;31:933–8. 44. Gabel SA, Walter VR, London RE, Steenbergen C, Korach KS, Murphy E. Estrogen receptor beta mediates gender differences in ischemia/reperfusion injury. J Mol Cell Cardiol. 2005;38:289–97.