Tópicos selectos en psicología de la salud. Aportes latinoamericanos

“TÓPICOS SELECTOS EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD. Aportes Latinoamericanos”

EDITORA Godeleva Rosa Ortiz Viveros

Asociación Latinoamericana de Psicología de la Salud - ALAPSA

© 2013

Editora Godeleva Rosa Ortiz Viveros [email protected]

Derechos reservados conforme a la ley ISBN

IMPRESO EN MÉXICO EDITORIAL DUCERE, S.A. DE C.V. Rosa Esmeralda No. 3 Bis, Col. Molino de Rosas C.P. 01470 MÉXICO, D.F.

ÍNDICE

Prólogo .................................................................................................. 5 El bienestar en el trabajo: las organizaciones saludables y su impacto en el desarrollo personal ............................. 15 Raquel Rodríguez-Carvajal, Bernardo Moreno-Jiménez, Sara de Rivas-Hermosilla y Liliana Díaz-Gracia La adherencia al tratamiento. Capacidad predictiva de dos modelos sociocognitivos de creencias en salud...................... 51 Godeleva Rosa Ortiz Viveros Síndrome Premestrual: ¿Mito o realidad?........................................ 105 Maria Luisa Marván Garduño Percepción de riesgo y respuesta psicosocial ante desastres naturales y tecnológicos ........................................... 139 Esperanza López Vázquez Necesidades psicosociales y espirituales al final de la vida: un reto en la atención a la salud ....................................................... 165 Jorge Grau Ábalo y Maricela Scull Torres La percepción del proceso de morir y la calidad de vida de personas con cáncer terminal viviendo en la región central de Brasil ................................................................................ 213 Sebastião Benício da Costa Neto y Sabrina de Souza Rodrigues Barreto El enfoque familiar y comunitario. Una necesidad para la Psicología de la salud contemporánea ................................. 231 Olga Esther Infante Pedreira

PRÓLOGO El avance de la Psicología de la Salud como disciplina, se ha construido sobre la base de los hallazgos conseguidos en la investigación y la consecuente reflexión sobre la capacidad y utilidad de los diferentes enfoques, modelos y paradigmas utilizados en el estudio del comportamiento humano y su relación con el proceso salud-enfermedad. Entre los espacios y foros en los que podemos percatarnos de los avances y nuevos derroteros de una disciplina, se encuentran los congresos especializados, donde suelen intercambiar reflexiones y experiencias los participantes, así como iniciar la discusión y el análisis de temas emergentes en la disciplina. Este libro, es uno de los productos del V Congreso Latinoamericano de Psicología realizado en Xalapa, Veracruz, México en el mes de mayo de 2011, evento en el que participaron científicos y profesionales provenientes de América Latina y Península Ibérica. El libro reúne las aportaciones de estudiosos de diversos temas en el campo de la psicología de la salud, junto con sus reflexiones y propuestas sobre los modelos a utilizar en su estudio. El capitulado inicia con el análisis efectuado por el grupo de investigación sobre “Estrés y Salud” de la Universidad Autónoma de Madrid, el cual es encabezado por Bernardo Moreno Jiménez. El capítulo tiene como autores a Raquel Rodríguez-Carvajal, Bernardo Moreno-Jiménez, Sara de Rivas-Hermosilla y Liliana Díaz-Gracia. Los autores colocan su atención en lo relacionado con: “El bienestar en el trabajo: las organizaciones saludables y su impacto en el desarrollo personal”. Destacan el alto nivel de complejidad que presenta el panorama laboral actual, lo cual ha sido ampliamente reconocido recientemente en el Programa de Seguridad y Salud del Trabajo de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), así como en la Comisión Europea, dentro del Pacto por la Salud Mental y el Bienestar. En este programa se expresa la preocupación por la pérdida de recursos debido al creciente aumento de los problemas de salud, pérdida de días de trabajo, bajas laborales, absentismo y abandono, destacando la importancia de la promoción de la salud mental y el bienestar psicológico de los trabajadores, como base para la acción y la prevención de estos problemas de salud. Mencionan que la respuesta que los especialistas han dado ha sido de carácter básicamente reactivo, orientada a la resolución de problemas con5

forme van surgiendo. El capítulo describe una estrategia diferente, de carácter proactivo y cuyo objetivo es favorecer el desarrollo potencial de la organización y de sus empleados. Este enfoque gira su mirada del comportamiento disfuncional, al relacionado con el desarrollo, crecimiento personal y profesional. Este enfoque, desde la psicología positiva se denomina “enfoque de abundancia”, el cual busca identificar los factores, personales, de la tarea y organizacionales, que permitan al individuo alcanzar el desarrollo personal máximo y un rendimiento óptimo. En el capítulo se analiza la trascendencia que tienen para el trabajador y la organización, la cultura y un clima organizacional saludable, así como las características de un liderazgo basado en las relaciones positivas. Se describe con claridad el papel que juegan en el proceso laboral, los recursos psicológicos personales como la autorregulación, el estilo atribucional positivo, la inteligencia y la competencia emocional, así como el llamado capital psicológico que incluye a la esperanza, la resiliencia, el optimismo y la autoeficacia. Incorpora al análisis la autovaloración y la flexibilidad Psicológica del individuo. Posteriormente caracteriza los constructos de engagement y el Flow o experiencia óptima y su utilidad dentro del enfoque de la abundancia, así como la satisfacción laboral y el bienestar en relación con el rendimiento laboral. Concluyen que es razonable afirmar que las prácticas positivas de la organización (clima laboral positivo, prácticas de liderazgo positivo, etc.) producen resultados deseables tanto a nivel individual (satisfacción laboral, conciliación trabajo-familia, etc.) como organizacional (por ejemplo, el rendimiento) y por ende, la perspectiva centrada en el estudio de los beneficios mutuos es posible y promisorio en la búsqueda del bienestar de ambos, el trabajador y la organización. En el capítulo siguiente Godeleva Rosa Ortiz Viveros, de la Universidad Veracruzana en México, quien integra el Grupo de Investigación “Psicología, Salud y Sociedad”, describe una aproximación psicológica al estudio de la adherencia al tratamiento. Después de analizar la trascendencia que tiene la adherencia sobre la prevención de la enfermedad, la reparación del daño, la evolución del trastorno y el impacto que tiene para el enfermo, su economía y familia, se analizan aspectos relacionados con la adquisición de este tipo de comportamiento y el papel que juegan como mediadores de la acción, los factores cognitivos y sociales que participan en la adquisición y mantenimiento de las conductas de salud. Estos factores cognitivos se basan en el 6

sistema de creencias y valores sobre la salud y la enfermedad que tienen las personas, el cual que constituye el tamiz para la acción. Se describen en el capítulo diversos modelos de cognición social que utilizan un conjunto de variables cognitivas, cuyo comportamiento y función nos acerca a la comprensión de las conductas individuales. Se describen los elementos teóricos que subyacen a los modelos sociocognitivos de creencias y expectativas en salud, los aportes que han hecho a la predicción de este tipo de conductas, así como las limitaciones que han mostrado; particularmente se abunda sobre los aspectos vinculados al comportamiento adherente al tratamiento. Se detallan los modelos más utilizados en la predicción de conductas de salud, analizando sus bondades y deficiencias; todo lo anterior, como base teórica para estudiar, a través de la investigación, la capacidad predictiva de la adherencia al tratamiento con pacientes hipertensos, que tienen los Modelos: de Creencias en Salud, de Locus de Control, Valor asignado a la salud y Autoeficacia; los últimos 3 agrupados en un modelo inclusivo que denomina modelo de Wallston. Los resultados que presenta muestran que el Modelo de Wallston tiene una mayor capacidad predictiva sobre la adherencia al tratamiento que el Modelo de Creencias en Salud, por lo que recomienda su utilización en la detección de las características sociocognitivas que favorecen una mejor adherencia al tratamiento. Además de identificar las características sociocognitivas de los pacientes que siguen su tratamiento adecuadamente, facilitaría el diseño de programas de intervención orientados a establecer, consolidar o modificar el comportamiento asociado a la adherencia al tratamiento. En el capítulo siguiente María Luisa Marván Garduño de la Universidad Veracruzana en México aporta los productos de la experiencia de una década de investigación en el tema del Síndrome premestrual. Después de describirlo, reflexiona sobre el papel que las variables psicosociales y culturales juegan, en la presencia de la sintomatología asociada a este síndrome. Este síndrome, que ocurre en los días previos a la menstruación, puede ser lo suficientemente severo como para interferir en las actividades cotidianas de las que lo padecen. Sin embargo, es conveniente distinguirlo de las afectaciones leves que sufren la mayoría de las mujeres durante este periodo y que no les resultan incapacitantes para el desarrollo de sus actividades cotidianas. La autora afirma que si bien su prevalencia no es alta, altera de manera considerable la vida de aquellas que padecen esta condición.

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En el texto se describen además , a manera de resumen, los resultados obtenidos durante una década de investigar en este campo, abarcando desde los aspectos que distinguen a la sintomatología premenstrual en razón del lugar en que reside la mujer (rural o urbano) y de la escolaridad cursada. Analiza posteriormente la influencia de las expectativas que tienen las mujeres respecto del síndrome sobre el autoreporte que hacen de la sintomatología presente en el periodo premenstrual. Finalmente se discute sobre el papel que juegan las creencias y expectativas de las mujeres, sobre el carácter incapacitante o de debilitamiento que genera la menstruación y la alteración que provoca en su rutina cotidiana. Relata, cómo sobre la base de los hallazgos encontrados construyeron un instrumento para registrar las creencias y actitudes hacia la menstruación, el cual integra factores como el sigilo, el fastidio, las imposiciones y la incapacidad. Reporta que este instrumento resulta de gran utilidad para conocer la influencia de las creencias sobre la sintomatología psicológica premenstrual. La diversidad de temas que aborda este libro ilustra la gama de temas y campos que se han abierto para la psicología de la salud en América Latina. El capítulo 4 muestra la preocupación y ocupación de los psicólogos por participar en asuntos que, a pesar de haber estado presentes durante toda la historia de la humanidad, se han incrementado y asociado a nivel internacional con las condiciones actuales de cambio climático y los reacomodos de las capas terrestres. El tema de los desastres y una amplia discusión sobre su concepción son retomados por Esperanza López Vázquez, de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma del Estado de Morelos, en México. Inicia la disertación sobre el tema analizando la concepción de “peligro” y la transformación que ha sufrido su contenido históricamente, insistiendo en la fuerte participación que el medio sociocultural tiene sobre este tipo de concepciones, las cuales se instalan en la memoria colectiva de los pueblos. Relata las diversas etapas por las que ha pasado esta concepción, desde considerarla producto de la indignación o el castigo de los seres divinos, hasta las posturas actuales sobre las fuentes de peligro y la orientación de técnicos e investigadores hacia la acción para prevenir el daño y proteger a la población. La presencia de situaciones de peligro está presente de manera inevitable por lo que es necesario saber cómo evitar el posible daño y disminuir sus consecuencias previsibles. 8

El concepto de riesgo es consustancial al de peligro, refiriéndose a diferentes momentos de un proceso. En el texto, se hace un énfasis especial en la significación que la situación de peligro o el nivel de riesgo tienen, para las comunidades que están expuestas a este, por lo que considera imprescindible adentrarse en la manera que los individuos construyen dichas significaciones, como elemento para comprender la interpretación y atribución que hacen del peligro y el riesgo, para diseñar acciones pertinentes de prevención y protección. La percepción del riesgo ante el peligro, implica la evaluación cognitiva que la persona hace respecto de la amenaza, el estrés que genera y la respuesta de afrontamiento ante la situación. Esta percepción no es inamovible, se transforma en función del conocimiento, la experiencia y las emociones que se les asocian. Con base en estos elementos, la autora ilustra su trabajo en esta línea de investigación a través de la información recogida en 3 estudios realizados en situaciones de terremoto, de riesgo de explosión volcánica y de incendios industriales. Después de describir los resultados de estos estudios, afirma la urgencia de profundizar aún más en los estudios de este tema, con el fin de preparar las estrategias que permitan anticipar y prevenir daños a la población, atenuar temores y proteger a la población de manera más eficiente. En un tema totalmente diferente, el libro continúa con el relato de la investigación e intervención con pacientes terminales, el cual requiere de una sensibilidad especial en su manejo. Los dos siguientes capítulos nos acercan a diferentes aspectos involucrados con la práctica del psicólogo de la salud en la atención de enfermos terminales, en la formación del personal de salud en el tema y del papel de la familia en relación con el enfermo. El primero de ellos es presentado por Jorge Grau Ábalo, investigador Titular del Instituto de Oncología y Radiobiología de Cuba y Maricela Scull Torres, médica especialista en cuidados paliativos del Hospital General Docente “Manuel Fajardo” de La Habana, Cuba. Los autores examinan las necesidades psicosociales de los pacientes al final de la vida, al tiempo que destacan la pertinencia de satisfacer estas a través de su atención integral por equipos interdisciplinarios que cuenten con preparación profesional, sensible y ética.

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Con base en el enfoque de cuidados paliativos, enfatizan la necesidad de poner atención en el diseño y aplicación de procedimientos orientados a preservar la calidad de vida, el alivio del sufrimiento y del dolor para este tipo de enfermos, así como el control del miedo al sufrimiento, a través de mecanismos de autorregulación, del manejo adecuado de las pérdidas, del fortalecimiento de la esperanza y el apoyo emocional de aquellos que rodean al enfermo, todo ello con un alto sentido de espiritualidad. Se aboga por un final de la vida digno, sin tratamientos innecesarios y desgastantes para el paciente y la familia, de preferencia en su hogar, rodeado de sus seres queridos, en un clima de confianza y afecto, evidentemente con el apoyo médico que garantice el alivio de los síntomas y el sufrimiento. Cuando tocan el tema de lo relacionado con las necesidades psicológicas de los pacientes describen sus sentimientos y emociones como una convulsión interna que les conduce a una reflexión sobre su vida y usualmente les genera una sensación de indefensión a lo que está por venir y que les resulta incierto, es en este sentido que abogan por el respeto a la autonomía de los pacientes en la toma de decisiones en lo relativas a su tratamiento y a conocer la información real sobre su estado. Dejan claro que cada caso ha de ser tratado de manera particular e individual, en dependencia de su capacidad para comprender y soportar la información, así como de las necesidades específicas de la información que el enfermo desea conocer. De la mano de las necesidades psicológicas están las necesidades sociales de las personas en la última etapa de su vida, la necesidad de compañía, de sentirse útil y el apoyo recibido por familiares y amigos es esencial para amortiguar los efectos de los altos niveles de estrés a los que están expuestos los pacientes, pero también los familiares, de modo que una atención integral implicaría también el apoyo psicológico para ambos, el paciente y su familia o cuidadores. Afirman que los psicólogos, integrantes junto con los médicos y enfermeras de los equipos de salud, pueden aportar sus conocimientos en la formación de estos equipos, a través de las herramientas de que disponen en relación con la comunicación, orientación e intervención terapéutica, en el establecimiento y refuerzo de recursos personales de afrontamiento adaptativos a esta etapa de la enfermedad, además de contar con los procedimientos y métodos para diseñar y evaluar programas de manera eficiente.

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De manera complementaria al tema de las personas que se encuentran en etapas avanzadas de la enfermedad, en el capítulo siguiente se abunda en la percepción que tienen los pacientes terminales sobre la naturaleza de su enfermedad, su trascendencia sobre diferentes aspectos de la calidad de vida, las necesidades psicológicas de los enfermos en etapas avanzadas de la enfermedad y la importancia del apoyo social y familiar para el paciente, Tema expuesto y analizado por Sebastião Benício da Costa Neto y Sabrina de Souza Rodrigues Barreto de la Pontifícia Universidade Católica de Goiás y de la Universidade Federal de Goiás en Brasil. Los autores, en un análisis enriquecedor del conocimiento sobre la subjetividad de los pacientes con cáncer, nos presentan los resultados de un estudio cualitativo realizado con pacientes que se encontraban en diversas etapas de la enfermedad, todos ellos diagnosticados con cáncer. Para destacar la importancia del problema inician el capítulo con un panorama epidemiológico del cáncer en Brasil, donde esta enfermedad se ubica como segunda causa de muerte. Particularizan aún más la situación del cáncer para el estado de Goias, donde llevan a cabo el estudio que nos presentan. Lo anterior como base para entrar de lleno al tema, analizando la situación de la atención a los enfermos terminales y afirmando que en la actualidad ha cambiado el enfoque que predominó durante muchos años orientado solamente al desarrollo de nuevas drogas terapéuticas y tecnología para conseguir una prolongación de la vida, ahora se lucha además por asegurar la calidad de vida del enfermo y la dignidad en el manejo de la persona durante la enfermedad e incluso en el proceso de morir. Se profundiza en los cambios que ocurren en un paciente portador de una enfermedad en etapas avanzadas, grave e incurable, lo cual remite a la persona a un análisis de su vida y a pensar en el límite de su existencia. La enfermedad trastoca totalmente su vida causándole gran sufrimiento, alta vulnerabilidad e imponiéndole la necesidad de una elaboración psíquica de lo que le ocurre y le espera, para sobrellevar la situación. ¿Qué piensa, siente y cómo percibe su vida el paciente? ¿Cómo es que la enfermedad ha afectado su vida y la calidad de la misma? Estas y otras interrogantes se plantean y analizan los autores, quienes encaminan su atención a explicar la complejidad del concepto de calidad de vida como una noción que denota el grado de satisfacción y bienestar físico, funcional, psicológico y espiritual del individuo en las diferentes esferas de su vida familiar, amorosa, social, ambiental,

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por separado y como un todo. Confirman que se trata de un concepto multidimensional con un fuerte componente de subjetividad basado en la autopercepción de quien evalúa. El estudio, se realizó en pacientes con edades de entre 19 y 84 años y diversos tipos de cáncer de un hospital oncológico de referencia nacional en Brasil. La información fue obtenida con técnicas cualitativas para la investigación, a través de una guía para entrevista semiestructurada que contiene: conceptos de salud y de enfermedad, etiología de la enfermedad, tipo de tratamiento, adherencia al tratamiento y afrontamiento psicológico, alteraciones y condición física, funcional, psicológica, social, salud general, espiritualidad, cualidad de vida general y percepción de muerte. Variables, todas ellas que son analizadas a profundidad en el texto y que arrojan información de suma importancia para la comprensión del paciente con enfermedades en etapas avanzadas, lo que además nos puede auxiliar en la comprensión de lo que es considerado por el enfermo una vida con calidad e incluso puede orientar al personal de salud sobre los cambios necesarios en los procedimientos, como resultado de anteponer el confort y la autonomía del paciente en la toma de decisiones sobre su tratamiento. Un elemento presente en todo momento por el paciente, fue el relacionado con la finitud de la persona con cáncer terminal, la cual, si es atendida en una relación terapéutica, podrá apoyar al paciente dando un nuevo sentido para sus experiencias. La lectura del capítulo enriquecerá nuestro conocimiento y sensibilidad hacia el paciente con enfermedades incurables y la importancia de la intervención en su entorno familiar y social. En el último capítulo de este libro, elaborado por Olga Esther Infante Pedreira, profesora de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, se destaca la necesidad de adoptar un enfoque familiar comunitario al construir las estrategias para la intervención con grupos sociales como la familia. Afirma que la investigación e intervención en psicología de la salud ha orientado sus esfuerzos a estudiar el comportamiento de indicadores de enfermedad, más que a indicadores de salud, como podría esperarse. Los estudios se llevan a cabo con base en los datos de morbilidad, mortalidad y factores de riesgo y poco o nada se insiste en las variables positivas de salud que podrían identificarse con el concepto de desarrollo humano y bienestar.

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Toma en consideración el carácter histórico de la familia y por ende las transformaciones que se han operado en su integración y funcionamiento. Pone un énfasis particular en las transformaciones que han ocurrido en las familias latinoamericanas y en particular en las familias cubanas, describe los resultados de una investigación dirigida a conocer la presencia de violencia en el hogar, realizada con familias cubanas. Los resultados muestran que la representación social de familia y las expectativas respecto de la vida familiar tiene una connotación positiva y llena de optimismo, sin embargo los resultados entran en contradicción cuando se pide participantes en programas de salud familiar actuar representando la interacción cotidiana de una familia, observando escenas relacionadas con desunión, agresión, incomunicación, incomprensión y sobrecarga de funciones. La vida de una persona transcurre en un medio familiar, social y cultural que juega un papel determinante en la formación de las creencias, valores y expectativas de las personas, en este marco adquiere, mantiene e incluso pierde la salud, es por ello que orientar los esfuerzos del psicólogo de la salud desde una perspectiva individual, alejada del contexto en que se forman los estilos de vida responsables de la salud y la enfermedad, representa una visión limitada y de poco impacto en la transformación de individuos y grupos sociales. La autora destaca la importancia de formar psicólogos de la salud, con una visión inter y multidisciplinaria, con la capacidad para trabajar en equipo y una orientación que privilegie la promoción de la salud sobre el enfoque dirigido fundamentalmente a la prevención y reparación del daño. Ejemplifica este tipo de orientación, con los programas de formación de psicólogos de la salud en Cuba, que han tomado como base el aprendizaje basado en la experiencia. Abarcar en un solo libro, las experiencias en Psicología de la Salud en América Latina y otros países de habla hispana, no es una empresa factible, de modo que los contenidos representan sólo una pequeña parte de los temas y experiencias que se abordan, construyen y discuten cada día. En común tienen la discusión de los modelos y enfoques que sostienen los estudios sobre los temas de salud y enfermedad, sus inconsistencias y aciertos; así como las propuestas de nuevas estrategias para su análisis. Godeleva Rosa Ortiz Viveros 13

EL BIENESTAR EN EL TRABAJO: LAS ORGANIZACIONES SALUDABLES Y SU IMPACTO EN EL DESARROLLO PERSONAL Raquel Rodríguez-Carvajal, Bernardo Moreno-Jiménez, Sara de Rivas-Hermosilla, Liliana Díaz-Gracia Palabras clave: Psicología Positiva; Organizaciones saludables; Desarrollo personal; Bienestar. El panorama laboral actual se caracteriza por un alto nivel de complejidad. Es un escenario dinámico, de fusiones empresariales, benchmarking y desarrollo tecnológico exponencial, en el que converge un proceso de cambio en las necesidades y los valores de los profesionales, orientado tanto a la seguridad en el puesto como a la satisfacción con el mismo. Todos estos cambios están afectando al bienestar y la salud de la población trabajadora con amplias repercusiones en la economía (European Agency for Safety and Health at Work, 2009). En este sentido, si atendemos al reciente Programa de Seguridad y Salud del Trabajo de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), así como a la última Comisión Europea dentro del Pacto por la Salud Mental y el Bienestar celebrada el pasado mes de Abril, observamos una preocupación creciente sobre la importancia de la promoción de la salud mental y el bienestar psicológico de los trabajadores. Y es que tanto el gobierno como las compañías aseguradoras y las organizaciones, observan un incremento significativo en la pérdida de recursos debido al creciente aumento de los problemas de salud, pérdida de días de trabajo, bajas laborales, absentismo y abandono, que conllevan un coste directo en la búsqueda y formación de nuevos profesionales. Según los datos de la Agencia Europea de Seguridad y Salud en el trabajo (2009) se estima una pérdida de 1.250 millones de días de trabajo anuales debidos a problemas de salud relacionados con el trabajo. Dada esta situación, la mayoría de las organizaciones han adoptado tradicionalmente una estrategia reactiva basada en la búsqueda de resolución 

Universidad Autónoma de Madrid. Email: [email protected], [email protected]. 15

de problemas (Linley et. al., 2010), atendiendo de manera particular a las distintas dificultades según van surgiendo. Desde esta perspectiva, los distintos problemas de salud de los trabajadores tales como el burnout o la insatisfacción, se contemplan como problemas a resolver para reducir costes (Wright y Quick, 2009a; Wright y Quick, 2009b). Sin embargo, existe otro enfoque o estrategia proactiva basada en el desarrollo y el crecimiento, cuyo objetivo es propiciar el máximo desarrollo potencial de la organización y de sus empleados. La salud y el bienestar de los trabajadores se constituyen como objetivos en sí mismos, buscando no sólo la ausencia de un comportamiento disfuncional sino la presencia del crecimiento y del desarrollo personal y profesional (Wright y Quick, 2009a; Wright y Quick, 2009b). Esta perspectiva positiva, también conocida como “enfoque de abundancia”, no es precisamente común en el entorno laboral (RodríguezCarvajal, Moreno-Jiménez, De Rivas-Hermosilla, Álvarez-Bejarano y Sanz-Vergel, 2010), como tampoco lo es dentro de la propia psicología a pesar de que ya a principios de 1946, la Organización Mundial de la Salud definía la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. No fue hasta que Seligman y Csikszentmihalyi (2000) iniciaron oficialmente el enfoque de la psicología positiva, cuando comenzó una investigación sistemática tanto teórica como aplicada, desde esta nueva perspectiva. Lo mismo puede decirse dentro del campo de las organizaciones, estableciéndose recientemente distintas aproximaciones a la psicología positiva como la Psicología Positiva Aplicada (Applied Positive Psychology, APP) o el Comportamiento Organizacional Positivo (Positive Organization Behavior, POB), entre otros (i.e., Bakker y Schaufeli, 2008; Luthans, y Youssef, 2007; Wright, y Quick, 2009a). Tal y como recoge este enfoque de abundancia, no se trata de proclamar el descubrimiento de nuevos constructos, sino más bien hacer un énfasis en el diseño, la metodología de estudio y la práctica organizacional, centrados en los aspectos que favorezcan el desarrollo del máximo potencial tanto de la empresa como de sus profesionales. Por tanto, desde el paradigma de la Psicología Positiva, se trata de buscar no tanto las maneras de prevenir problemas de salud o estrés tales como el burnout o el acoso psicológico, sino más bien de la búsqueda de aquellos factores de la tarea, personales y organizacionales, que permitan alcanzar el máximo desarrollo personal y rendimiento óptimos (Linley, Harrington y Garcea, 2010).

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Algunos de los constructos relacionados que se han ido estudiando desde este enfoque de abundancia, desarrollo y crecimiento, y que abordaremos a continuación, hacen referencia a la cultura y clima organizacional saludable, prácticas de liderazgo positivas y recursos personales positivos, entre otros (Ulrich, 2010). Cultura y clima organizacional saludable A nivel general, las investigaciones han mostrado como el clima y la cultura organizacional actúan como antecedentes de distintos niveles de desarrollo tanto personal como organizacional. En este sentido, se ha sugerido que tanto la cultura como el clima organizacional saludable se encuentran distinta y significativamente relacionados con la satisfacción laboral (i.e., Berson, Oreg y Dvir, 2008; Giri y Kumar, 2007; Liao y Rupp, 2005; Schulte, Ostroff y Kinicki, 2006), la conducta prosocial y el aumento del rendimiento personal y organizacional (i.e., Ozcelik, Langton y Aldrich, 2008; Ramlall, 2008). De manera específica se ha estudiado el efecto de distintas prácticas y estrategias organizacionales positivas. Por ejemplo, Luna-Arocas y Camps (2008), analizaron los efectos del incremento salarial y el enriquecimiento de las tareas en la satisfacción laboral, encontrando una asociación positiva y significativa entre ambos. Otros estudios han mostrado el efecto predictor del apoyo organizacional, tanto formal como informal, y de un clima de apoyo interpersonal como predictores de la satisfacción general (Luthans, Norman, Avolio y Avey, 2008), del bienestar (Lapierre y Allen, 2006; Thompson y Prottas, 2006) y de los indicadores generales de salud (Jain y Sinha, 2005). Esta relación se encuentra mediada por distintas variables personales como los niveles de compromiso (Panaccio y Vandenberghe, 2009) y control percibido (Thompson y Prottas, 2006). Otros estudios muestran cómo el incremento de estrategias centradas en delegar poder, autoridad y responsabilidad en los empleados (empowerment) (i.e., Butts, Vandenberg, DeJoy, Schaffer y Wilson, 2009), el fortalecimiento de lazos sociales entre los trabajadores (i.e., Bowler y Brass, 2006) y la construcción de redes sociales positivas en el trabajo (Xenikou y Simosi, 2006) producen un aumento tanto de la conducta prosocial como de los niveles de rendimiento personal, con un efecto moderador de los niveles de apoyo organizacional percibido en el caso del empowerment. Asimismo, el apoyo organizacional percibido se relaciona con un mayor rendimiento contextual y de la tarea, moderado por los niveles de compromiso

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(Muse, Harris, Giles y Field, 2008) y el capital psicológico (Luthans, Norman, Avolio y Avey, 2008); mientras que el apoyo de los compañeros, muestra un efecto indirecto sobre los niveles de rendimiento a través del engagement (Xanthopoulou, Baker, Heuven, Demerouti y Schaufeli, 2008). Otras políticas organizacionales positivas como son las oportunidades de aprendizaje y desarrollo personal, se relacionan con altos niveles de bienestar afectivo, actuando las políticas de conciliación familiar-laboral como moderador de esta relación (Rego, y Pina e Cunha, 2009). En cuanto a las políticas de conciliación, existe una amplia variedad de actuaciones realizadas hasta el momento con el objetivo de compensar las demandas laborales y familiares. Ejemplo de estas prácticas son el establecimiento de horarios flexibles, semana comprimida de trabajo, centros de educación infantil en la empresa, tele-trabajo o reducción de jornada entre otras (Baltes, Clark y Chakrabarti, 2010). Muchas de estas políticas de conciliación han sido incluidas dentro de políticas de apoyo organizacional o de recursos laborales. En este sentido, revisando los estudios relacionados se ha observado cómo éstas variables predicen positivamente tanto la satisfacción laboral (Boyar y Mosley, 2007; Illies, Wilson y Wagner, 2009; Mauno, Kinnunen y Ruokolainen, 2006), como la satisfacción marital diaria (Hill, 2005; Illies, Wilson y Wagner, 2009), los niveles de afecto positivo en el hogar (Illies, Wilson y Wagner, 2009), la satisfacción vital y el bienestar (Thompson y Prottas, 2006). A su vez, las investigaciones han demostrado cómo las distintas estrategias y condiciones del trabajo predicen la conciliación laboral-familiar (i.e., Sanz-Vergel, Demerouti, Moreno-Jiménez y Mayo, 2010). También es interesante señalar que algunos estudios han detectado una mayor relevancia de factores informales en la práctica de estas políticas de conciliación, como percibir la ausencia de consecuencias negativas tanto en el trabajo desempeñado como en la carrera profesional, así como el apoyo de los compañeros y supervisor (i.e., Thompson y Prottas, 2006). En cuanto a todos los procesos de cambio organizacional relacionado con fusiones, adquisiciones, expedientes de regulación de empleo y reestructuraciones, Marks (2006) comenta que ante aquellos procesos de transición organizacional que conllevan despidos, las actitudes de los trabajadores que conservan el empleo se vuelven más negativas en cuanto a sus niveles de satisfacción laboral, implicación, compromiso o intención de permanencia, incluso en aquellas situaciones en las que se prevé un beneficio potencial. Los

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estudios que han intentado explicar los posibles factores que median esta relación, señalan las propias actitudes ante el cambio, la valoración del beneficio para los trabajadores (Oreg, 2006), los niveles de engagement (Marks, 2006) y los estilos de afrontamiento (Amiot, Terry, Jimmieson, y Callan, 2006) como variables explicativas del proceso. Finalmente, las investigaciones han analizado otras estrategias de mejora del clima organizacional como son la implementación de actividades de descanso durante la jornada laboral (Trougakos, Beal, Green y Weiss, 2008) y de tiempos de recuperación (i.e., Sanz-Vergel, Demerouti, Moreno-Jiménez y Mayo, 2010; Sonnentag y Zijlstra, 2006), detectando efectos positivos tanto a nivel afectivo como en el bienestar. Liderazgo y relaciones positivas En la actualidad, el estudio del liderazgo se centra en diferentes aspectos, tales como los trabajadores, los compañeros, otros supervisores, el contexto y la cultura organizacional, así como en el líder en sí mismo. Y es que hoy por hoy el liderazgo ya no sólo se define por las características o las diferencias individuales, sino que se inserta en modelos más complejos donde se tienen en cuenta la dinámica diádica, compartida y social de las relaciones laborales (Avolio, Walumbwa y Weber, 2009). En este sentido, la literatura muestra un nivel de influencia de la satisfacción con los supervisores sobre la satisfacción laboral que llega a explicar hasta un 80.7% de su varianza (i.e., Mardanov, Heischmidt y Henson, 2008). En cuanto a estilos de liderazgo positivo, podemos encontrar en la literatura varias aproximaciones que podrían ajustarse a esta etiqueta. Algunos ejemplos son: el liderazgo transformacional (a veces llamado liderazgo inspirador), el liderazgo de desviación positiva y el liderazgo auténtico. Sin embargo, ninguno de estos tipos de liderazgo pone el bienestar del empleado en el centro de sus objetivos principales de desarrollo, al menos no directamente. La excepción se hace con un estilo diferente: el liderazgo de servicio. Un líder de servicio (LS) se centra en el desarrollo, el crecimiento y el bienestar del individuo, por tanto es una teoría de liderazgo centrada en la persona (van Dierendonck y Nuijten, en prensa). Significa identificar y satisfacer las necesidades de sus empleados favoreciendo el máximo desarrollo de su potencial. Asimismo, la visión de servicio se basa en la percepción de que la fuerza que mueve a las organizaciones hacia el éxito es la excelencia en el 19

servicio, cuya orientación se debe establecer desde las propias dinámicas de relación dentro de la empresa y por supuesto en su líder. Aún no se ha llegado a una definición globalmente aceptada de LS (Andersen, 2009), sin embargo, se puede decir que los atributos típicos de un líder de servicio incluyen humildad, autenticidad, valentía, capacidad de asumir riesgos y aplicar nuevos enfoques para viejos problemas, aceptación interpersonal y su potenciación, reconocimiento de los fallos propios y ajenos sin recriminarlos, ejerce responsabilidad, orientación y guía antes que dirección, dando apoyo y reconocimiento, concienciación social del valor del trabajo y se centra en servir o ayudar en lugar de controlar y actuar en el interés propio (van Dierendonck y Nuitjen, en prensa). Por otro lado, aún son escasas las investigaciones que se han realizado sobre este estilo de liderazgo (Avolio, Walumbwa y Weber, 2009; Washington, Sutton y Field, 2006), si bien el LS no es un concepto nuevo (Greenleaf, 1977). En la revisión realizada por Avolio y colaboradores (2009) el LS se relaciona positivamente con la satisfacción del líder con su trabajo, la satisfacción del trabajador, la satisfacción laboral intrínseca, el cuidado por la seguridad de los otros, y el compromiso organizacional. Además, un estudio reciente con las ocho dimensiones fundamentales del LS en muestras de Holanda y el Reino Unido mostró una relación positiva con los niveles de vitalidad y engagement de los trabajadores (van Dierendonck y Nuijten, en prensa). Además, la relación entre LS y satisfacción en el trabajo, parece estar mediada por la justicia organizacional y la satisfacción de necesidades (Mayer, Bardés y Piccolo, 2008). Asimismo, se ha examinado la relación entre la percepción de LS de los empleados y la confianza en la organización (Joseph y Winston, 2005) encontrándose una relación positiva entre la confianza en el líder y la confianza en la propia organización. Como parte de otros estudios, se analizaron la relación entre LS y los valores del líder de empatía, integridad, competencia y amabilidad. Los autores informaron que las valoraciones de los líderes de servicio por parte de sus trabajadores se relacionaron positivamente con los valores de empatía, integridad y competencia, así como con las auto-valoraciones de los líderes de su propia simpatía (Washington, et. al, 2006). Como se mencionó anteriormente, los líderes de servicio se centran principalmente en las necesidades de los empleados en lugar de los objetivos organizacionales, sin embargo, algunos autores sostienen que este estilo conlleva necesariamente resultados positivos en materia de organización. Por

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ejemplo, Hamilton (2005), propuso varias medidas de resultado que se derivan de organizaciones centradas en el LS, incluyendo la creatividad y la innovación, la capacidad de respuesta y flexibilidad, el compromiso con el servicio interno y externo, el respeto de los empleados y la lealtad. Asimismo, Liden, et. al, (2008) detectaron asociaciones significativas y positivas entre LS y niveles de civismo, rendimiento y compromiso organizacional, controlando otros estilos de liderazgo como son el liderazgo transformacional y el intercambio líder-miembro. Por otro lado, Neubert, et. al., (2008) encontraron que LS predecía positivamente la conducta creativa y de ayuda, mediada por un enfoque regulatorio de promoción (ver, Higgins, 1997). Finalmente, Van Dierendonck y Nuijten (en prensa) también encontraron una relación positiva entre LS y niveles de rendimiento, y comportamientos cívicos y altruistas, en muestras tanto holandesas como británicas. Por otro lado, el liderazgo transformacional (LT) trae consigo algunas características positivas que podrían incluirse como parte de un enfoque de abundancia centrado en el máximo desarrollo organizacional y personal (Avolio, Walumbwa y Weber, 2009). En este sentido, hay varios estudios que lo vinculan con resultados positivos en el individuo. Un líder transformacional emplea un estilo creativo y visionario de liderazgo que inspira a los empleados para tomar decisiones independientes y progresar en su trabajo (Nielsen y Munir, 2009). El LT ha sido positivamente asociado con la satisfacción en el trabajo de los trabajadores (Liu, Shiu y Shi, 2010; Walumbwa, et.al, 2005), el empowerment (Avey, Hughes, Norman y Luthans, 2008; Gumusluoglu y Ilsev, 2009; Meyerson y Kline, 2008), el bienestar psicológico (Nielsen, Randall, Yarker y Brenner, 2008), el bienestar afectivo positivo (Arnold, et al, 2007; Nielsen y Munir, 2009), las emociones positivas ( Bono, Foldes, Vinson y Muros, 2007) y la percepción de altos niveles de apoyo social (Lyon, y Schneider, 2009). Asimismo el LT también muestra una relación positiva con medidas de rendimiento organizacional. Las investigaciones han demostrado una relación positiva con la creatividad de los empleados (Gong, Huang y Farh, 2009; Gumusluoglu y Ilsev, 2009) y la innovación de la organización (Gumusluoglu y Ilsev de 2009, Jung, Wu y Chow, 2008). La creatividad de los empleados se encuentra a su vez relacionada positivamente con las ventas realizadas por el empleado y los niveles de rendimiento evaluados por el supervisor (Gong, Huang y Farh, 2009). Además, las propias percepciones de los trabajadores del LT se relacionan positivamente con sus niveles de rendimiento (Gooty,

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Gavin, Johnson, Frazier y Snow, 2009; Keller, 2006; Liao y Chuang, 2007; Lyon y Schneider, 2009; Tsai Chen y Cheng, 2009) y civismo (Gooty, et al, 2009; Purvanova, Bono y Dzieweczynksi, 2006) a través del capital psicológico (Gooty, Gavin, Johnson, Frazier y Snow, 2009). Asimismo, LT predice positivamente el nivel de rendimiento empresarial (Peterson, Walumbwa, Byron y Myrowitz, 2009) y el rendimiento de equipo (Purvanova y Bono, 2009). Por otro lado, la idea de un liderazgo auténtico (LA), según lo informado por sus autores (Avolio, Griffith, Wernsing y Walumbwa, 2010), se produjo como resultado de los escritos sobre el liderazgo transformacional donde se sugería que existían pseudo-LT frente auténticos líderes transformacionales. A partir de esta declaración, y desde una aproximación al comportamiento organizacional positivo, el LA ha sido definido como un líder genuino, optimista, equilibrado en términos de toma de decisiones y transparente en un ejercicio del liderazgo, que vivifica a las personas, genera confianza y refuerza y desarrolla las fortalezas y el autoconocimiento de los líderes y sus trabajadores (Avolio, Griffith, Wernsing y Walumbwa, 2010). En este caso, los resultados muestran que la percepción del empleado de LA predice su satisfacción y la felicidad en el trabajo (Jensen y Luthans, 2006). Por último, nos gustaría añadir un comentario con respecto al liderazgo de desviación positiva (LDP). El concepto de LDP se desprende de las prácticas positivas organizacionales dentro del campo de la gestión estratégica. Un LDP se centra en permitir dinámicas positivas y fomentar el máximo rendimiento a través de su propio comportamiento (Wooten y Cameron, 2010). Como ya hemos dicho, el LDP no se centra en el bienestar de los empleados directamente, sino en la propia actitud innovadora, emprendedora, visionaria, de cambio, que puede derivar o no en el bienestar de los empleados. Recursos personales Autorregulación Como se afirma en un estudio reciente (Lord, et.al., 2010), en el mundo laboral de hoy en día cuando un individuo busca tener éxito, la autorregulación es importante. Debido al creciente interés en temas relacionados con la iniciativa personal y el empowerment, tomar el control de las actividades dirigidas a metas resulta de gran relevancia. Además, la autorregulación también produce beneficios importantes tales como el aumento del crecimiento y 22

desarrollo personal, mayor bienestar, autorrealización y vitalidad (Lord, et.al., 2010, van Dierendonck, Rodríguez-Carvajal, Moreno-Jiménez y Dijkstra, 2009). En este sentido, diversas investigaciones han demostrado cómo las estrategias centradas en el problema, los estilos de reestructuración cognitiva y los mecanismos de reevaluación producen efectos beneficiosos a nivel individual, tales como la satisfacción en el trabajo (Aires y Malouff, 2007; Amiot, Terry, Jimmieson y Callan, 2006), o un mayor afecto positivo, satisfacción con la vida y bienestar (Ayres y Malouff, 2007; Welbourne, Eggerth, Hartley, Andrew y Sánchez, 2007; Rodríguez-Carvajal, 2007). Por el contrario, la autorregulación de procesos como la supresión o fingimiento de emociones generan el efecto contrario (Bono, Foldes, Vinson y Muros, 2007; Glasø y Einarsen, 2008; Moreno-Jiménez, Gálvez, Rodríguez-Carvajal y Garrosa, 2010; Rodríguez-Carvajal, 2007; Seery y Corrigall, 2009; Yanchus, Eby, Lance y Drollinger, 2010). Sobre este punto, algunos autores han estudiado el papel de la disonancia emocional como mediador parcial en el proceso (Van Dijk y Brown, 2006; Zapf y Holz, 2006), mientras que otros a su vez, han hecho hincapié en el efecto moderador del género y la percepción de autonomía en el trabajo (Johnson y Spector, 2007). En otro estudio, el bienestar afectivo, la satisfacción laboral y la percepción subjetiva de éxito se asoció positivamente con los niveles de progreso en la consecución de metas personales dentro del ámbito laboral (Wiese y Freund, 2005). Sin embargo, en este estudio, el progreso objetivo se encontraba totalmente mediado por los niveles de dificultad de la meta. Estilo atribucional positivo La investigación sobre este tema ha sugerido que el estilo atribucional positivo se encuentra positivamente relacionado con la satisfacción laboral (Welbourne, Eggerth, Hartley, Andrew y Sánchez, 2007) y se puede mejorar a través de la terapia cognitivo conductual (Proudfoot, Corr, Huésped y Dunn, 2009). En un análisis más específico, Wellbourne et al. (2007) encontraron que la relación antes mencionada está mediada por el estilo de afrontamiento utilizado por los trabajadores. En ese caso, un estilo positivo de atribución se asoció con un mayor uso de estrategias de resolución de problemas y de reestructuración cognitiva, y un menor uso de estilos evitativos de afrontamiento, presentando mayores niveles de satisfacción laboral.

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Inteligencia y competencia emocional Otro de los factores personales que ha atraído la atención de los investigadores es la competencia y la inteligencia emocional. La diferencia entre ambos constructos hace referencia a la diferencia en los paradigmas de estudio, donde por un lado se habla de competencia emocional desde un modelo de capacidad, propuesto por Mayer y Salovey (1997) o Saarni (2000), y por otro, de inteligencia emocional en base a una serie de modelos mixtos propuestos por Goleman (1995) y también por BarOn (2006). El primero afirma que la competencia emocional es la capacidad de percibir y expresar emociones, así como la asimilación de las emociones, la comprensión y el razonamiento y la regulación de las emociones en uno mismo y los demás (Moreno-Jiménez, Garrosa, Losada, Morante y Rodríguez-Carvajal, 2003). El segundo se define por Goleman (1995) sobre la base de los rasgos, e incluye el autocontrol, el entusiasmo, la perseverancia y la capacidad de motivarse a sí mismo. Por otro lado, BarOn (2006) lo define como un conjunto de habilidades no cognitivas que influyen en el manejo de las demandas y presiones ambientales (Jain y Shina, 2005). En general, los estudios asociados con el lugar de trabajo, sugieren la existencia de una relación positiva con la satisfacción laboral y otros indicadores de bienestar relacionados (v.gr., Jain y Shina, 2005; Sy, tranvía y O'Hara, 2006; Kafetsios y Zampetakis, 2008; Garrosa, Moreno-Jiménez, Rodríguez-Muñoz y Rodríguez-Carvajal, 2011). Afecto positivo y negativo parecen mediar la relación mencionada, en particular, en el caso de los hombres, detectando un efecto de mediación total (Kafetsios y Zampetakis, 2008). Asimismo, se ha observado que los supervisores con altos niveles de inteligencia emocional pueden aumentar los niveles de satisfacción del empleado cuando éstos presentan bajos niveles de inteligencia emocional (Sy, tranvía y O'Hara, 2006). Capital Psicológico Capital psicológico es un concepto global que incluye cuatro recursos personales positivos diferentes: la esperanza, la resiliencia, el optimismo y la autoeficacia. Si bien el capital psicológico se ha centrado en estos cuatro recursos psicológicos, no tiene la intención de representar una taxonomía exhaustiva (Youssef, y Luthans, 2010). Diversas investigaciones han mostrado una relación positiva con distintas variables como son la satisfacción laboral (Larson, y Luthans, 2006; Luthans, Avolio, Avey y Norman, 2007; Luthans, Norman, 24

Avolio y Avey, 2008), el bienestar psicológico (Avey, Luthans, Smith y Palmer, 2010), el vigor (Moreno-Jiménez, Garrosa, Boada, Corso y Rodríguez-Carvajal, 2011) y las emociones positivas (Avey, Wernsing y Luthans, 2008). Además, se ha sugerido que el capital psicológico interactúa con la atención plena o mindfulness en la predicción de emociones positivas (Avey, Hughes, Norman y Luthans, 2008). En cuanto a la relación del capital psicológico con medidas de rendimiento organizacional, algunos estudios encuentran una mejor predicción del factor global o de segundo orden que con las cuatro facetas individuales (ver, Luthans, Avolio, Avey y Norman, 2007). En este sentido, diversas investigaciones indican que el capital psicológico como constructo global tiene un impacto positivo en los niveles de rendimiento y civismo del empleado (v.gr., Luthans, Avolio, Avey y Norman, 2007; Zhong, 2007; Luthans, Norman, Avolio y Avey, 2008 ; Avey, Luthans y Youssef, 2010). Sin embargo, en la medida en que sus cuatro componentes son distintos conceptual y psicométricamente (v.gr., Luthans, Norman, Avolio y Avey, 2008), a veces su nivel de relación y predicción difiere para cada uno de ellos (v.gr., Youssef y Luthans, 2007; West, Patera y Carsten, 2009). A nivel de grupo, el optimismo predice mejores resultados de equipo (niveles de cohesión, cooperación, coordinación y rendimiento) en grupos recién formados, mientras que la resiliencia y la eficacia son mejores predictores en grupos de mayor antigüedad (West, Patera y Carsten, 2009). Por otro lado, se ha observado que las emociones positivas generalmente median la relación entre capital psicológico y niveles de rendimiento (Avey, Wernsing y Luthans, 2008). Autovaloración A nivel particular, los investigadores han estudiado el efecto de varios recursos personales en la satisfacción laboral, el bienestar y el afecto positivo. Entre las distintas variables de personalidad, los estudios de han centrado recientemente en el constructo de autovaloración o core-self evaluation (CSE). CSE fue un concepto introducido por Judge et al. (1997) como principio integrador para la comprensión de la base personal en la satisfacción laboral (Bono y Judge, 2003). CSE incluye la autoestima, el locus de control, la autoeficacia y la estabilidad emocional, en la medida en que son constructos conceptual y empíricamente relacionados, para conformar este factor de segundo orden (Judge, et al., 2002). CSE ha proporcionado alguna evidencia de sus efectos

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directos e indirectos (a través de la autoconcodancia de metas) en la satisfacción laboral (Best, Stapleton y Downey, 2005; Piccolo, el juez, Takahashi, Watanabe y Locke, 2005; Juez, Heller y Klinger, 2008) y en el bienestar psicológico (Rodríguez-Carvajal, 2007). Piccolo et al. (2005) examinaron el potencial de diferentes constructos en la predicción de la satisfacción laboral e informaron que la medida de CSE muestra, en términos generales, una mayor correlación con la satisfacción en el trabajo que la afectividad positiva y negativa. En la misma línea, Judge et al. (2008) compararon CSE, Big Five, y afectividad rasgo en relación con la satisfacción en el trabajo. Los resultados indicaron que a pesar de la influencia relativa de cada una de las variables, únicamente el CSE se relacionó positivamente con la satisfacción cuando todas las variables fueron examinadas al mismo tiempo. Asimismo, existe un apoyo inicial en cuanto a la generalidad del constructo y su poder predictivo en culturas no occidentales (Piccolo, el juez, Takahashi, Watanabe y Locke, 2005). Flexibilidad Psicológica La flexibilidad psicológica se define como estar en contacto con el momento presente como ser humano consciente y, en base a lo que la situación ofrece, actuar de acuerdo con los valores elegidos (v.gr., Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Bond, Hayes y Barnes-Holmes, 2006). En la flexibilidad psicológica intervienen seis procesos: la aceptación, defusión cognitiva, estar en el momento presente, el yo como contexto, los valores y la acción comprometida. Cada uno de estos procesos se supone que son no sólo una estrategia para prevenir y aliviar los problemas psicológicos, sino una habilidad psicológica positiva en sí mismos (Bond, et al., 2010). De acuerdo con Bond (2010), a pesar de que la flexibilidad psicológica es principalmente una teoría de la salud psicológica (aplicada recientemente en la terapia de aceptación y compromiso ACT), puede ayudar a la gente a ser consciente de las contingencias de refuerzo que influyen en los valores elegidos (por ejemplo, haciendo bien el trabajo, incluso si es sólo para recibir la paga), lo que hace evidente su utilidad en el entorno de trabajo (Bond, Flaxman, van Veldhoven y Biron, 2010). En un reciente meta-análisis realizado por Hayes y colaboradores (2006), se aprecia una relación significativa entre flexibilidad psicológica y salud y se empiezan a encontrar resultados similares en el entorno laboral (Bond, Faxman, van Veldhoven y Biron, 2010).

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Sin embargo, la mayoría de la investigación actual se encuentra relacionada con la prevención de variables negativas, como por ejemplo el estrés (Bond et al., 2010), el estrés traumático secundario (Berceli y Napoli, 2006) o el burnout (Ruiz, Los Ríos y Martín, 2008), más que la promoción de resultados positivos como la satisfacción o el bienestar general. Por otro lado, hay algunos estudios sobre la flexibilidad y el rendimiento psicológico. Por ejemplo, en un estudio cuasi-experimental, Bond, Flaxman y Bunce (2008) muestran los efectos de moderación de la flexibilidad psicológica en un programa de intervención en el aumento del control laboral en un call center. La intervención produjo mejoras en las percepciones de control produciendo distintos efectos positivos (como los niveles de motivación), especialmente para aquellos que tenían una mayor flexibilidad psicológica. En un estudio diferente (longitudinal de panel), Bond y Flaxman (2006) mostraron cómo mayores niveles de flexibilidad psicológica en el tiempo 1, se asociaron con un mejor rendimiento laboral en el tiempo 3. El engagement y la búsqueda de la experiencia óptima El engagement es un constructo bastante escurridizo porque a veces detrás de la etiqueta aparecen interpretaciones muy diferentes (Schaufeli y Bakker, 2010; Stairs y Galpin, 2010). Tal y como Schaufeli y Bakker (2010) explican en su análisis de las múltiples definiciones del engagement en el contexto de negocios, los consultores a veces utilizan esta misma expresión para referirse a conceptos tradicionales como el compromiso afectivo, compromiso de permanencia, el comportamiento extra-rol e incluso a veces las características del trabajo, mezclando condiciones de trabajo y comportamiento con experiencias subjetivas (Bakker y Leiter, 2010). Un enfoque diferente, tal y como recoge la presente revisión, concibe el engagement, independientemente de los recursos laborales y resultados positivos de la organización, como un estado motivacional positivo relacionado con el bienestar y caracterizado por vigor, dedicación y absorción (v.gr., Bakker y Schaufeli, 2008; Bakker, Schaufeli, Leiter y Taris, 2008; Bakker y Leiter, 2010). Esta definición se centra en la propia experiencia de la actividad laboral del trabajador, y no en los predictores o los propios resultados de estas experiencias. Por lo tanto, con el fin de comprender mejor las circunstancias en que los empleados se sienten comprometidos, tenemos que averiguar cuáles son los predictores de la experiencia de engagement. En este sentido, los recursos laborales (es decir, el

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apoyo social de compañeros y superiores, la autonomía, el feedback sobre el rendimiento, etc.) se han asociado de manera consistente con el engagement (v.gr., Bakker y Demerouti, 2007, 2008, de Lange, de Witte y Notelaers, 2008; Schaufeli y Salanova, 2007; Schaufeli, Bakker y van Rhenen, 2009) resultando ser sus mejores predictores cuando se estudia dentro del modelo global de demandas-recursos laborales(JD-R) (Hakanen, Schaufeli y Ahola, 2008). Por recursos laborales, se entienden aquellos aspectos físicos, sociales o de la organización que pueden: (a) reducir la demanda de trabajo y los costes fisiológicos y psicológicos asociados, (b) ser funcionales en la consecución de los objetivos del trabajo, o (c) estimular el crecimiento personal, el aprendizaje y el desarrollo (Bakker y Leiter, 2010). Junto con los recursos laborales, los recursos personales muestran también un impacto positivo en los niveles de engagement (v.gr., Avey, Wernsing y Luthans, 2008; Bakker y Demerouti, 2008; Garrosa, Moreno-Jiménez, Rodríguez-Muñoz y Rodríguez-Carvajal, 2011). Además, el modelo propone las demandas laborales como moderador en las relaciones entre recursos laborales y engagement, donde en situaciones de altas demandas, los recursos laborales producirán un efecto más beneficioso para mantener el nivel de engagement (v.gr., Hakanen, Bakker y Demerouti, 2005; Hakanen, Demerouti y Xanthopoulou, 2007). En cuanto a su relación con los niveles de rendimiento, la evidencia empírica muestra que el engagement predice el rendimiento (Bakker y Leiter, 2010). Por ejemplo, se ha encontrado una relación positiva entre el engagement y la evaluación del rendimiento por parte de los compañero y supervisores (Halbesleben y Wheeler, 2008). En los estudios de diario, el engagement muestra una correlación positiva con los rendimientos financieros diarios (Xanthopoulou, Bakker, Demerouti y Schaufeli, 2009), los clientes de hoteles y restaurantes se muestran más leales y dan una mayor valoración del rendimiento de los empleados altamente comprometidos (Salanova, Agut y Peiró, 2005), las personas comprometidas muestran un mayor civismo y conductas pro-sociales (Halbesleben, Harvey y Bolino, 2009) y un mayor rendimiento global (Xanthopoulou, Baker, Heuven, Demerouti y Schaufeli, 2008). Flow o experiencia óptima El flow ha sido descrito como “un tipo particular de experiencia que es tan fascinante que se convierte en un fin en sí mismo” (Csikszentmihalyi, 1999:

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824). En este estado, la persona se siente desafiada en sus habilidades, disfruta del momento y pierde la percepción del tiempo. Como se ha señalado en diversos estudios (v.gr. Bakker, 2008; Demerouti, 2006; Rodríguez-Sánchez, Schaufeli, Salanova y Cifre, 2008) en la experiencia de flow se identifican tres elementos básicos: la absorción, que se refiere a la concentración absoluta y la total implicación en la actividad; el disfrute, que se refiere a la experiencia satisfactoria en las actividades que se están realizando; y la motivación intrínseca, que se refiere a la necesidad de realizar una determinada actividad debido a las particulares características de la misma. Por otra parte, Csikszentmihalyi (1999) estableció los siguientes elementos clave para comprender la esencia del proceso de flow: equilibrio entre las habilidades necesarias y el nivel de reto que genera la actividad, conciencia de fluidez en la emergencia de las distintas acciones, claridad de objetivos, clara retroalimentación sobre la idoneidad en la progresión de la tarea, altos niveles de concentración, sensación de control, pérdida de conciencia del entorno, alteración del tiempo y una experiencia autotélica. La teoría de la experiencia óptima postula que los lugares de trabajo, debido a sus características particulares, proporcionan por lo general un escenario óptimo para experimentar flow, y a su vez afirma que el trabajo debe ser organizado para facilitar dicha experiencia (Csikszentmihalyi, 1999). Sin embargo, existe muy poca investigación empírica en cuanto a la experiencia de flow en el trabajo. Nielsen y Cleal (2010) estudiaron qué tipo de tareas predicen mejor los estados transitorios de flujo en el trabajo. Los resultados indicaron la planificación, la resolución de problemas, y la evaluación, como significativamente predictoras de experiencia óptima. En otro estudio de Salanova et. al (2006) se demostró que el apoyo social, el apoyo a las prácticas innovadoras y el contar con reglas, normas y metas claras, se relacionaban positivamente con flow. Además, se encontró que, así como los recursos personales y organizacionales facilitan la experiencia de flujo, éste puede influir también en los recursos tanto a nivel personal como organizacional (Salanova, Bakker y Llorens, 2006). Otros estudios mostraron que características del trabajo, tales como variedad de habilidades necesarias, autonomía, retroalimentación, identidad con la tarea y significado de trabajo, predecían flow (Demerouti, 2006; Kuo y Ho, 2010). Por otra parte, también se ha encontrado que la experiencia de meditación se relaciona positivamente con la experiencia de flujo (Kuo y Ho, 2010). Además, se han observado beneficios adicio-

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nales tanto para las organizaciones como para los empleados, tales como la satisfacción en el trabajo, el entusiasmo y la alegría (Nielsen y Cleal, 2010). A nivel de rendimiento, apenas existen investigaciones empíricas que estudien el efecto del flow, aunque sí se han hallado relaciones positivas con algunos de sus componentes. Por ejemplo, Eisenberger, Jones, Stinglhamber, Shanock y Randall (2005), encontraron que entre los empleados orientados al logro, altos niveles de habilidad y reto se asociaron con un mayor rendimiento, actuando el estado de ánimo positivo como mediador de la relación. Otros estudios, mostraron la capacidad predictiva del flow tanto en el rendimiento general de la tarea, como en el comportamiento extra-rol (Demerouti, 2006), así como la influencia directa de la experiencia de flujo sobre la calidad del servicio (Kuo y Ho, 2010). Satisfacción, bienestar y rendimiento A nivel individual, además de la revisión sobre satisfacción laboral y rendimiento realizada por Judge, Thoresen, Bono, y Patton (2001) en la que llegaron a la conclusión de que la satisfacción laboral es un predictor eficaz de rendimiento laboral, otras investigaciones recientes, en línea con la tesis de trabajador feliz-trabajador productivo, apoyan esta relación (v.gr., Chiu, y Chen, 2005; Riketta, 2008; Taris, y Schreurs, 2009; Wright, Cropanzano, y Bonett, 2007; Zelenski, Murphy y Jenkis, 2008). Tal y como se señaló anteriormente en el trabajo realizado por Judge y colaboradores (2001), esta relación se encuentra moderada por otras variables, siendo una de las más consistentes el bienestar psicológico (Wright, Cropanzano y Bonett, 2007). Otros autores han estudiado esta relación en un modelo más amplio, donde la satisfacción laboral media la relación positiva entre las características del trabajo (variedad y significado del trabajo) y los comportamientos extra-rol como el civismo y las conductas pro-sociales (Chiu y Chen, 2005). A nivel grupal, los niveles de satisfacción mostraron una relación positiva con la innovación organizacional, actuando la variedad de trabajo como moderador (Shipton, et. al, 2006). Además, en un reciente meta-análisis (Whitman, Van Rooy y Viswevaran, 2010), la relación entre la satisfacción en el trabajo conjunto y el rendimiento a nivel de equipo también fueron significativamente positivas. De igual manera, los comportamientos extra-rol mostraron una relación moderadamente fuerte con el rendimiento grupal. Sin embargo, la idea de que los comportamientos extra-rol supongan la vía a través 30

de la cual la satisfacción tiene un impacto en el rendimiento, presenta un apoyo empírico escaso (Tsai, Chen y Liu 2007). Por el contrario, la literatura arroja algunos resultados contradictorios en la relación entre satisfacción y rendimiento cuando se controlan algunas variables. Por ejemplo, un meta-análisis reciente (Bowling, 2007) demostró que esta relación se eliminó parcialmente después de controlar variables como la autovaloración (CSE), los cinco rasgos o el lugar de control, y se eliminó totalmente, cuando se controló la variable autoestima relacionada con el trabajo. Sin embargo, en otro meta-análisis (Fassina, Jones y Uggerslev, 2008), aquellos estudios que consideran el comportamiento extra-rol en lugar del rendimiento como variable criterio, mostraron un modelo de efectos independientes, donde la satisfacción laboral emergía como factor independiente explicando la varianza de los comportamientos extra-rol después de controlar el efecto de justicia percibida. Por otro lado, los estados de ánimo positivos de los empleados predicen el nivel de rendimiento indirectamente a través de procesos interpersonales (ayuda a otros compañeros y niveles de apoyo y ayuda del compañero) y motivacionales (autoeficacia y perseverancia) (Tsai, Chen y Liu, 2007). Una serie de meta-análisis basados en 57 estudios, indicaron que el afecto positivo también predice los niveles de rendimiento. Esta relación fue más fuerte en la evaluación subjetiva del rendimiento que en la objetiva (Kaplan, Bradley, Luchman y Haynes, 2009). Además, las emociones positivas también estaban relacionadas con los comportamientos extra-rol (Kaplan, et.al., 2009) y los comportamientos de desviación positivos necesarios para el cambio organizacional (Avey, Wernsing y Luthans, 2008). Finalmente, a pesar de que no es posible comprobar la dirección de estas relaciones a través de los diseños transversales, existen más evidencias en la línea de la satisfacción como agente causante del rendimiento que en sentido contrario (Riketta, 2008). DISCUSIÓN A partir de los estudios analizados encontramos razonable afirmar que las prácticas positivas de la organización (clima laboral positivo, prácticas de liderazgo positivo, etc.) producen resultados deseables tanto a nivel individual (satisfacción laboral, conciliación trabajo-familia, etc.) como organizacional 31

(por ejemplo, el rendimiento). En otras palabras, el incremento de las intervenciones positivas en el contexto de trabajo parece estar asociado con un aumento de las ganancias de la organización tal y como demuestran los estudios de revisión realizados hasta la fecha (Rodríguez-Carvajal et al., 2010; van de Voorde, Paauwe y van Veldhoven, en revisión). Por lo tanto, a la vista de la coherencia entre los resultados encontrados, parece que la perspectiva centrada en el estudio de los beneficios mutuos es posible. Este enfoque positivo o también llamado de abundancia, demuestra por tanto que la aplicación de la psicología positiva en el mundo de las organizaciones funciona (Linley et al., 2010). Desde nuestro punto de vista, el enfoque de abundancia se presenta como una alternativa interesante a ser considerada por las organizaciones, en detrimento de las estrategias adoptadas tradicionalmente como son el enfoque preventivo, de déficit o de resolución de problemas. Nos gustaría hacer una aclaración a este punto. Algunos lectores podrían pensar que la búsqueda de beneficios mutuos en el marco de trabajo y las organizaciones no es una novedad, que en parte es real. En cierto sentido, es una preocupación que ha estado presente casi desde el establecimiento de la psicología industrial y organizacional. No en vano, distintas variables positivas tales como la satisfacción laboral de los trabajadores, han sido campos tradicionales de estudio para los investigadores (Spector, 1997). Sin embargo, durante muchos años el estudio de las distintas particularidades de los trabajadores sólo ha sido considerado en la medida en que significaba un medio para alcanzar el máximo beneficio organizacional, y no ha sido hasta recientemente que desde un enfoque de abundancia, los académicos han empezado a concebir el estudio del desarrollo y crecimiento personal en el trabajo como un fin en sí mismo (v.gr., Warren, 2010). De hecho, la revisión actual podría ser considerada como una expresión de este cambio de perspectiva. En oposición con el tradicional enfoque de déficit o resolución de problemas, creemos que un enfoque de abundancia debe honestamente comprometerse con el estudio de aquellos factores que favorecen el crecimiento de los empleados y la salud. Sin embargo, no pretendemos afirmar que a día de hoy, que los enfoques de abundancia y su aplicabilidad se encuentren totalmente establecidos. La primera cuestión de relevancia es la falta relativa de investigación llevada a cabo bajo este enfoque, sobre todo en comparación con el enfoque déficit que representa el status quo actual (Linley, Harrington y Garcea, 2010). Por

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tanto, nos parece que es todavía demasiado pronto para discernir hasta qué punto un enfoque de ganancia mutua es posible en los diferentes contextos dentro del campo de las organizaciones. Es más, creemos que aún no podemos discriminar cuándo un aspecto de los intereses de las organizaciones o los empleados, es susceptible de ser desarrollado sin generar inconvenientes para el otro lado. Algunos de los resultados podrían estar en conflicto con los demás. Y es que la posibilidad de ganancias mutuas no implica que todos los niveles de salud y bienestar de los trabajadores, por un lado, y los resultados deseables para la organización, por el otro, siempre sean compatibles o se desarrollen en la misma medida. Hay alguna evidencia que apoya esta idea. En oposición a los resultados generales obtenidos, Van de Voorde et.al. (en revisión) informó que el bienestar de los empleados parece estar en conflicto con la organización y no ser un beneficio mutuo, cuando se concibe en términos de salud física. La investigación sobre esta cuestión es más bien escasa, por lo tanto, cualquier conclusión que se desprenda, debe ser considerada de manera cautelosa por el momento. Sin embargo, es necesario plantear el problema, con la esperanza de que futuras investigaciones proporcionen un mayor discernimiento de las variables que generan resultados conflictivos, junto con la medida y las circunstancias que caracterizan el fenómeno. Otra cuestión de relevancia que ha atraído nuestra atención al analizar el desarrollo del enfoque de abundancia, es la relativa falta de construcción de modelos teóricos globales y de metodologías adecuadas. La gran mayoría de las investigaciones en este campo son de naturaleza transversal. Los estudios longitudinales, de diario y otras herramientas metodológicas similares, serían necesarios para poder complementar y enriquecer los datos generados hasta el momento. Por otra parte, es importante señalar que la metodología experimental se encuentra prácticamente ausente en este campo, lo que afecta a la validez interna de los resultados hallados. Asimismo, creemos que este hecho es la causa y la consecuencia de la falta de construcción teórica. A fin de consolidar el enfoque de abundancia, creemos que éste debe ser capaz no sólo de predecir los eventos críticos en el contexto del trabajo y las organizaciones, sino también de aportar elementos para la intervención. Llegados a este punto, de igual manera es importante señalar la escasez de estudios de investigación aplicada e intervención dentro de este enfoque. Además, hemos detectado una falta de estudios transculturales con el fin de ver si los determinantes del bienestar de los trabajadores varían según las culturas y en qué medida. Asimismo, este es un aspecto especialmente relevante 33

si tenemos en cuenta que cada vez surgen más empresas multinacionales. De manera específica, se han encontrado diferencias culturales en varias medidas de satisfacción con la vida, incluida la satisfacción en el trabajo (v.gr., Oishi, Diener, Lucas y Suh, 2009), la vitalidad o los procesos de autorregulación (van Dierendonck, Rodríguez-Carvajal, Moreno-Jiménez y Dijkstra, 2009). Las diferencias entre culturas individualistas vs. colectivistas, con alta o baja distancia de poder o alta o baja evitación de la incertidumbre, pueden variar los resultados y el efecto de las variables halladas (Ng, Sorensen y Yim, 2009). Para cerrar esta sección sobre los distintos aspectos de mejora dentro del enfoque de abundancia nos gustaría mencionar dos riesgos sutiles. Por un lado, la ambivalencia de algunos constructos o mejor dicho “etiquetas” generalmente establecidas como positivas, y por otro lado el tema de la “trampa” de la positividad. En cuanto al primer punto, algunos autores se han referido a un lado “oscuro” de supuestas “variables positivas”. Este es el caso del compromiso, que en función de su operacionalización puede estar en conflicto con el desarrollo y crecimiento de los empleados (Schaufeli y Bakker, 2010; Stairs y Galpin, 2010). Esa es la razón por la que hemos decidido no incluir el compromiso como un resultado positivo individual per se, ya que suele estar más relacionado con el compromiso afectivo con la organización o ser abordado como un componente de la personalidad resistente (Kobasa, 1979), más que con la propia experiencia de sentirse comprometido, como es el caso del engagement. En cuanto al segundo aspecto mencionado, algunos autores han criticado la psicología positiva y los enfoques de abundancia, debido al riesgo que puede estar implícito en la acentuación de “lo positivo”. La separación entre lo negativo y lo positivo es considerada como un error por Fineman (2006a, 2006b), que argumenta a favor de las emociones negativas y otras experiencias, por su capacidad de afinar en la intensidad y sentido de las positivas. En términos generales, estamos de acuerdo en la medida en que el énfasis en lo positivo podría dar lugar a la inobservancia de la ubicuidad y la importancia de lo negativo. Un ejemplo clásico en este sentido se refiere a la naturaleza dual del estrés. La Psicología Positiva y el enfoque de abundancia en el entorno organizacional, deben buscar modelos teóricos y diseños metodológicos que permitan explicar los procesos de crecimiento y desarrollo individual y organizacional. En este sentido, las variables “positivas” y “negativas” no serían, per se, indicadores de su naturaleza sino más bien de su funcionalidad en la consecución de las ganancias mutuas. Como ya hemos comentado antes, la misma variable podría ser considerada como posi34

tiva o negativa en función del contexto, la persona o la cultura. En este sentido, las investigaciones futuras deberían abandonar el enfoque tradicional de estudio de variables positivas o negativas, por aquellas variables relacionadas con el crecimiento personal y organizacional.

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LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. CAPACIDAD PREDICTIVA DE DOS MODELOS DE SOCIOCOGNITIVOS DE CREENCIAS EN SALUD Godeleva Rosa Ortiz Viveros Resumen En este capítulo se describen los elementos teóricos que subyacen a los modelos sociocognitivos de creencias y expectativas en salud, así como los aportes que han hecho a la predicción de las conductas de salud y las limitaciones que han mostrado; particularmente se describen los aspectos vinculados al comportamiento adherente al tratamiento médico. Con base en tal información se presentan los resultados de una investigación sobre la capacidad predictiva del modelo de Wallston (locus de control, autoeficacia y valor asignado a la salud), en contraste con el modelo de creencias en salud, en relación con la adherencia al tratamiento prescrito por el médico, con pacientes hipertensos. Los resultados muestran que el primer modelo, a diferencia del segundo, tiene una mayor capacidad predictiva sobre la adherencia al tratamiento, lo que permite recomendar su utilización en la detección de las características sociocognitivas que favorecen una mejor adherencia al tratamiento e incidir en su establecimiento, modificación o mantenimiento en programas de intervención orientados a mejorar el seguimiento de las indicaciones preventivas y terapéuticas. Palabras clave: Modelos sociocognitivos; Adherencia al tratamiento; Pacientes hipertensos; Creencias en salud.

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Instituto de Investigaciones Psicológicas, Universidad Veracruzana, Av. Dr. Luis Castelazo Ayala s/n , Col. Industrial Ánimas,91190 Xalapa, Ver., México, tel: +52 (228)841-89-00 ext. 13205, Fax: +52 (228)841-89-14, e-mail: [email protected]. 51

TREATMENT ADHERENCE. THE PREDICTIVE CAPACITY OF TWO HEALTH BELIEVE SOCIOCOGNITIVE MODELS Godeleva Rosa Ortiz Viveros Abstract This chapter describes the theoretical elements underlying sociocognitive models of health beliefs and expectations, as well as the contributions they have made to the prediction of health behaviors and constraints have shown, particularly describes the aspects related to adherent behavior to medical treatment. Based on such information presents the results of an investigation into the predictive model Wallston (locus of control, self-efficacy and value assigned to health), in contrast to the health belief model in relation to adherence to treatment prescribed by the doctor, with hypertensive patients. The results show that the first model, unlike the latter, has greater predictive capacity for treatment adherence, allowing its use for the detection of social-cognitive features that promote better adherence to treatment and to affect its establishment, modification or maintenance intervention programs aimed at improving the monitoring of preventive and therapeutic indications. Keywords: Sociocognitive models; Adherence to treatment; hypertensive patients; Health beliefs.

INTRODUCCIÓN

El interés por estudiar las “conductas de salud” y sus determinantes ha incrementado en las últimas décadas, a raíz de los cambios ocurridos en el panorama epidemiológico internacional, en que las enfermedades crónicodegenerativas (como las enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos, la diabetes, la cirrosis, etc.), también llamadas enfermedades del desarrollo, han desplazado de los primeros lugares en las tablas de mortalidad a las enfermedades infectocontagiosas y parasitarias (como la enteritis, influenza, neumonía y la amebiasis). Este fenómeno, si bien ocurre o tiende a ocurrir en todos los países, es aún más evidente en los países desarrollados, mientras en los países subdesarrollados coexisten ambos tipos de enferme52

dad como causa de muerte, obligando a los gobiernos a desplegar esfuerzos extraordinarios para combatir al mismo tiempo a las enfermedades infecciosas (aún con una alta prevalencia) y a las crónico-degenerativas (en crecimiento sostenido). El cambio en los perfiles epidemiológicos ya descrito, ha establecido el nivel de urgencia en el estudio de las conductas protectoras y promotoras de salud y de las causas que las determinan, ya que se parte de que entre los factores riesgógenos de tales enfermedades, se pueden identificar algunos estilos de vida y pautas de comportamiento vinculados con las condiciones de vida y los patrones culturales característicos de diferentes poblaciones o sectores de la población. En este terreno, se han llevado a cabo numerosos estudios para conocer el efecto o los resultados que sobre la salud tiene la práctica de diversos patrones de comportamiento, tanto en aspectos de morbilidad como de mortalidad. Conner y Norman (2001) afirman que los resultados de la investigación evidencian el papel de las conductas de salud como generadoras de un impacto positivo sobre la calidad de vida y la salud, demorando el inicio de enfermedades y ampliando el periodo de vida activa. De lo anterior se desprende que lo mejor que una persona o población pueden hacer para contribuir a su salud y bienestar, es adoptar conductas saludables y evitar conductas que comprometan o pongan en riesgo su salud, esto es, establecer como parte de su estilo de vida, un conjunto de patrones de conducta saludable y eliminar los no saludables. Lo cual nos remite a considerar a qué se refiere el concepto de estilo de vida. El estilo de vida ha sido definido como “el conjunto de pautas y hábitos comportamentales cotidianos de una persona según Henderson, Hall y Lipton (1980), concepto al que habría que agregar los componentes que subyacen y acompañan a tales pautas, como los conocimientos, las creencias en salud, las actitudes, los valores y las normas sociales al respecto”. El concepto “estilo de vida” surgió originalmente del análisis de Max Weber (Weiss y cols., 1996) sobre la interrelación entre la estructura social y las elecciones personales de los individuos. Distingue Weber entre “oportunidades vitales” (fuerzas macro o estructurales) y “conductos vitales” (microfuerzas, elecciones personales), destacando su carácter interdependiente en la conformación del estilo de vida. Se argumenta que la interdependencia

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de estas dos fuerzas es especialmente útil para comprender como se desarrolla el estilo de vida y como se relaciona este, con la salud y la enfermedad. Por ejemplo el hecho de que una persona nazca y se desarrolle en cierta época, lugar y estrato social, condiciona sus oportunidades vitales, educación, alimentación, etc. y su vinculación con una red de apoyo de amigos, lo que a su vez impacta la realización de ciertas elecciones particulares, entre ellas, la realización de conductas que pueden dañar la salud contribuyendo a reducir con ello sus oportunidades vitales, este podría ser el caso del uso de sustancias tóxicas. Aún cuando se reconoce que en la adquisición de los hábitos de salud el contexto sociocultural juega un papel importante, la operacionalización del concepto de “estilo de vida” casi siempre se ha asociado con la idea de que se trata de comportamientos voluntarios individuales. Esto ha dado lugar a que se haya prestado poca atención a la posibilidad de alterar los sistemas sociales en que la(s) persona(s) participa(n), como base para conseguir una mejoría en el nivel de salud de poblaciones e individuos. Si el estilo de vida de una persona está determinado (total o parcialmente) por sus condiciones de vida, un objetivo importante de la investigación en este campo, sería la identificación de ambientes de alto riesgo y el diseño de estrategias de intervención ad hoc (Rodríguez Marín y Neipp, 2008). El problema se complica ante la inexistencia de un concepto claro y único sobre lo que es un estilo de vida saludable, en tanto lo que es saludable para un medio determinado, puede no serlo para otro. Harris y Guten (1979) prefieren utilizar el concepto de “conducta protectora de salud” en el interés por conocer los patrones de comportamiento relacionados con la salud y sus determinantes, a la cual definieron como “cualquier conducta ejecutada por una persona, independientemente de su percepción y estatus real de salud, con el fin de proteger, promover o mantener su salud e independientemente de si tal conducta es objetivamente efectiva para conseguir lo que se propone” Weistein y cols. (1995). Conner y Norman (2001) identifican dos aproximaciones que se han seguido para entender los factores que subyacen a la realización de “conductas de salud”, la primera se enfoca sobre los factores intrínsecos al individuo (personalidad, procesos cognitivos, características sociodemográficas, culturales, etc.) y factores extrínsecos, los que a su vez se subdividen en: incentivos de la estructura (por ej. impuestos al tabaco y alcohol, y facilidades para 54

actividades deportivas) y restricciones legales (por ej. restricción o prohibición en el uso de sustancias peligrosas, multas por no usar el cinturón de seguridad). La principal atención de los psicólogos se ha puesto en los factores intrínsecos, particularmente en los factores cognitivos los que han llegado a ser considerados como los determinantes más próximos de las conductas de salud. Estos factores han sido estudiados a través de los llamados modelos cognitivos de salud. Estos modelos, centran su atención en los factores que identifican como determinantes cognitivo sociales de la salud y que asumen como mediadores de los efectos de otros determinantes (ej. clase social) además de considerar estos factores cognitivos son más susceptibles de ser modificados que otros como por ejemplo la personalidad, de tal suerte que las intervenciones efectivas estarían basadas en la modificación de aquellas variables cognitivas responsables de la realización de las conductas de salud. De entre los factores cognitivos que afectan a la salud podemos identificar el conocimiento sobre la vinculación entre las pautas de comportamiento y la salud en términos de la conciencia de riesgo, lo que establece las bases para una elección informada de conducta saludable, aunque no siempre exista correspondencia entre el conocimiento del riesgo a la salud y la conducta de salud correspondiente. El fumar, sería uno de los ejemplos más claros en este aspecto, pues aún cuando como producto de la amplia socialización del conocimiento sobre el daño que produce el consumo de tabaco, se ha reducido de manera importante su consumo en el mundo occidental, persiste el hábito de fumar en sectores socioeconómicos desfavorecidos e incluso ha incrementado su práctica entre los jóvenes de algunos países (Conner y Norman, 2001). Por otra parte, se podría suponer libremente que las personas con mayores conocimientos sobre la salud y la enfermedad y/o las personas que se preocupan más por su salud, serían las que realizaran más conductas saludables. Parece ser que la respuesta no es tan simple pues los comportamientos de salud no son consistentes ni entre personas con características similares ni en el mismo individuo. Rodríguez Marín y Neipp, (2008) mencionan al menos tres aspectos a considerar: primero, los comportamientos protectores de la salud cambian de tiempo en tiempo, ya que las personas cambian como producto de su experiencia y su manera de pensar al respecto de la salud cambia, en segundo lugar, los hábitos comportamentales no son inter55

dependientes, esto es, obedecen a objetivos diferentes (Sarafino, 1990) y, en tercer lugar las conductas de salud implican a conductas promotoras de salud, de prevención de la enfermedad, así como de curación y rehabilitación, lo que complica su ejecución en tanto las conductas, de promoción y de prevención, se realizan cuando la persona está sana, sin molestias y el llevar a cabo tales conductas representa un esfuerzo para el que no se ven consecuencias inmediatas y solo se vislumbran a largo plazo; en contrario, las conductas relacionadas con la curación y rehabilitación mostrarían sus resultados a corto plazo, aún cuando presentan problemas en la adherencia o apego, al tratamiento durante todo el periodo necesario para resolver la condición. Como proceso, el aprendizaje de conductas de salud como todas las formas de comportamiento, es adquirido a través de los principios de la Teoría del aprendizaje, pero son mediados por los factores cognitivos y sociales que participan en la adquisición y mantenimiento de las conductas de salud. Estos factores cognitivos toman como base a un sistema de creencias y valores sobre la salud y la enfermedad que constituyen el tamiz para la acción. De modo que realizar o no determinada conducta saludable o nociva dependerá no solamente de los principios de la teoría del aprendizaje, sino también de los factores cognitivos involucrados en la toma de decisiones para la ejecución de conductas de salud, la cuales es modulada por el valor que se asigna a la salud, así como a las causas a que se atribuye el estar sano o enfermo, elementos, estos últimos que constituyen un sistema de creencias sobre la salud, adquiridas a través de los procesos de socialización del individuo. A los modelos que ilustran la acción de estas creencias y expectativas sobre la salud, se les ha denominado modelos de cognición social porque utilizan un número de variables cognitivas que son particularmente importantes para acercarse al entendimiento de las conductas individuales. Se pueden distinguir entre dos grandes tipos de SCMs (Conner, 1993). El primer tipo es el de los modelos de atribución, relacionado con las explicaciones causales que los individuos dan, sobre los eventos de salud. La mayor parte de la investigación dentro de este enfoque se centra en cómo la gente responde a un rango de enfermedades serias, incluyendo al cáncer (Taylor y cols., 1985), enfermedad del corazón (Affleck y cols., 1987), diabetes (Tennen y cols., 1984) y en la etapa final de la insuficiencia renal (Witenberg y cols., 1993), más que en el fortalecimiento de la salud y de conductas que comprometan a la salud de individuos saludables.

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Un segundo tipo de SCMs aborda aspectos de las cogniciones de los individuos, que anticipan la ocurrencia de conductas futuras relacionadas con la salud y sus resultados, estos han sido llamados modelos de predicción. Los SCMs comúnmente utilizados para predecir conductas de salud incluyen a modelos como el Modelo de Creencias en Salud (Becker, 1974; Sheeran y Abraham, 2001), el de Locus de Control en Salud (Wallston y cols., 1978; Norman y Bennett, 2001), la Teoría de la Protección Motivación (Rogers, 1983; Maddux y Rogers, 1983), la teoría de la acción razonada/teoría de la conducta planeada (Ajzen, 1991; Fishbein y Ajzen, 1975; Ajzen y Fisbein, 1980), la Autoeficacia Percibida (Bandura, 1982). Otros modelos incluyen la Teoría de la Autorregulación (Leventhal y cols., 1984), el Modelo Transteorético de Cambio (Proschaska y DiClemente, 1984) el Proceso Precaución-Adopción (Weinstein, 1988) y la Teoría del Ensayo (Bagozzi, 1992). Estos SCMs proporcionan una base para la comprensión de los determinantes de la conducta y del cambio conductual. La construcción de la mayoría de estos modelos se ha basado en la teoría expectativa-valor, la cual parte de la afirmación de que los individuos están motivados para maximizar las ganancias y minimizar las pérdidas (Marteau, 1993) y por lo tanto, preferirían las conductas asociadas con la mayor utilidad posible o éxito esperado, en relación con el valor asignado a la meta. La actitud total o deseabilidad de una conducta estaría basada en la suma de los productos de la probabilidad (expectativa) y de la utilidad (valor) de los resultados específicos o sus consecuencias (Conner y Norman, 2001). Estos supuestos básicos subyacen a los modelos con los que se interesa contratar en la investigación que se detalla adelante. Modelo de creencias en salud El modelo de creencias en salud (MCS) es quizá el único de los modelos en este campo, que surgió especialmente para explicar las conductas de salud (Becker 1974), a partir de los esfuerzos iniciados en la década de los 50’s orientados a detectar las variables apropiadas para diseñar programas de educación para la salud. El enfoque se dirigió hacia las historias individuales de socialización que, vinculadas con las variables demográficas, conducen a diferencias individuales en la propensión a realizar conductas de salud. Se consideró que las creencias individuales son el eslabón entre la socialización y la conducta. Se trata de características individuales perdurables que mol57

dean a la conducta y son adquiridas por socialización. No son fijas y pueden diferir aún en individuos con los mismos antecedentes (Rosenstock, 1974). El modelo fue utilizado originalmente para predecir conductas de salud, preventivas, como son las inmunizaciones, el autoexamen de mama, etc., pero su uso se extendió a la predicción de conductas de adherencia al tratamiento en enfermos crónicos y agudos así como a la utilización de los servicios de salud (Becker y cols., 1977b). El MCS enfoca su atención sobre dos aspectos de las creencias y expectativas sobre la salud que tienen los individuos: la percepción de amenaza y la evaluación conductual. Rosenstock, (1974), señala que la hipótesis destaca que una persona no llevará a cabo una conducta de salud (de prevención, participación, cumplimiento o rehabilitación), a menos que cuente con un mínimo de motivación hacia la salud e información relevante sobre el tema, se vea a sí misma como susceptible de enfermar y considere como severa o amenazante la enfermedad; esté convencida de la eficacia de la intervención y vea pocas dificultades para realizar las conductas de salud. Además el modelo propuso que las claves para la acción pueden activar conductas de salud cuando se tienen las creencias adecuadas (Sheeran y Abraham, 2001). Las claves para la acción incluyen un amplio rango de detonantes tanto internos (percepción de síntomas), como externos (campañas de educación para la salud, carteles, recordatorio de citas, etc.). Becker y Maiman (1983) desagregan esa hipótesis inicial, la complementan y destacan el papel de la disponibilidad del individuo (intención) para llevarla a cabo, afirman que la intención que la persona tiene de llevar a cabo la acción, está determinada por la amenaza que cree que le representa la enfermedad “x” en cuestión. Los elementos que constituyen a la amenaza son: Susceptibilidad percibida. Percepción subjetiva de la persona sobre el riesgo o probabilidad en potencia, de padecer un problema de salud. Severidad percibida. Percepción de la persona sobre el posible daño y las consecuencias negativas que para su vida, le acarrearía el problema de salud posible o presente. Beneficios percibidos. Percepción que tiene el individuo sobre la eficacia de una acción determinada para prevenir o reducir la amenaza y el impacto positivo para su vida a corto, mediano o largo plazo.

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Costos o barreras percibidas. Referido a la valoración personal que el individuo hace de las consecuencias negativas que se asocian o se derivan de la realización de la acción. Generalmente estos costos son inmediatos y se pueden apreciar desde que se realiza la acción. El MCS es el modelo con el que más investigación se ha realizado. Su aplicación al estudio de las conductas de salud ha incluido una gran gama de conductas tanto preventivas como de cumplimiento del tratamiento médico prescrito así como en diferentes poblaciones. Sheeran y Abraham (2001) identifican tres grandes áreas a) conductas preventivas que incluyen a las promotoras de la salud como la dieta y el ejercicio (Bernstein y Keith, 1991), comportamiento preventivo en relación con la quimioprofilaxis de la malaria (Farquharson y cols., 2004), en la educación para la prevención del SIDA (Soto y cols., 1997), tabaquismo (Mullen y cols., 1987; Stacy y Lloyd, 1990) consumo de alcohol (Werch, 1990), así como uso de anticonceptivos (Hester y Macrina, 1985) y vacunación (Larson y cols., 1982); b) conductas de rol de enfermo, que se refieren al cumplimiento de los regímenes médicos prescritos o adherencia al tratamiento con pacientes hipertensos (Hershey y cols., 1980), con pacientes diabéticos (Brownlee-Duffeck y cols., 1987) y pacientes con trastornos del riñón (Cummings y cols., 1982). En el uso clínico que incluye las visitas al médico para practicar medidas preventivas y practicarse revisiones médicas generales (Norman y Conner, 1993). Lo antes mencionado ilustra la diversidad de tópicos que han sido estudiados desde la perspectiva del MCS. Así mismo las muestras de población y los métodos de recolección de datos han sido muy variados. Si bien ha predominado el autoreporte de la conducta, se han utilizado además algunas medidas fisiológicas (Bradley y cols., 1987), el registro conductual (Alagna y Reddy, 1987) o registros médicos (Orbell y cols., 1995). Se han efectuado dos grandes revisiones de los estudios utilizando el MCS con adultos (Janz y Becker, 1984). Con diferentes estrategias para la evaluación de los estudios de investigación llegan a las conclusiones siguientes: los hallazgos de 46 estudios muestran que la eficacia de los diferentes componentes del MCS para predecir conductas de salud, fue para la susceptibilidad significativa en el 81% de los estudios, la severidad en el 65%, los beneficios en el 78% y las barreras en el 89%. Sheeran y Abraham (2001) advierten sobre las limitaciones de este estudio, en tanto se trata de un procedimiento de conteo con deficiencias, que 59

no proporciona información sobre el peso específico de cada componente en relación con la conducta; indica que tan frecuentemente ocurre un relación, pero no proporciona información sobre qué tan grande o importante es el efecto. Además, se da el mismo poder predictivo a las relaciones encontradas con muestras grandes y pequeñas y no toman en cuenta las diferentes mediciones de un mismo componente. La medición de los componentes del MCS En la medición de los componentes del MCS, la mayoría de las escalas se han derivado del Standardized Compliance Questionnaire (Sacket y cols., 1974, referido por Sheeran y Abraham (2001), el cual ha sido modificado para diversos fines, sin embargo, a decir de los autores es relativamente difícil de conseguir. Sin embargo se han desarrollado otros instrumentos diseñados para condiciones específicas. La medición de los componentes del MCS se enfrenta al cuestionamiento de numerosos autores debido a lo que consideran grandes dificultades para la operacionalización de cada uno de los componentes del modelo. Susceptibilidad. Según Becker y Maiman (1975) al hablar de severidad, diferentes autores lo definen de maneras diferentes ya sea como la posibilidad percibida de contraer una enfermedad, otros se refieren a la probabilidad de enfermar e incluso en la posibilidad de recurrencia. De alguna manera todos estos contenidos serían comunes al concepto de susceptibilidad, pero autores como Tversky y Kahneman (1991), muestran que aún los pequeños cambios en la redacción de las elecciones de riesgo, generan efectos significativos sobre las respuestas a la escala, por lo que se debe ser especialmente cuidadoso en la redacción de los ítems para medir la susceptibilidad percibida. Severidad. Este componente ha sido conceptualizado como un constructo de carácter multidimensional que implica tanto a la severidad médica de la propia enfermedad (dolor, complicaciones, etc.) como a la severidad psicosocial (la interferencia con roles sociales importantes, p. ej.). Smith y cols., (1991) llaman la atención sobre aspectos a considerar como: visibilidad de la discapacidad (alta vs baja), tiempo de inicio (cercano vs. futuro distante) y media del inicio (gradual vs. súbito) En un estudio con pacientes con osteoporosis encontraron altos niveles de significancia relativa a la visibilidad de la discapacidad e interacción entre esta medida y el tiempo de inicio del problema sobre la respuesta de prevención, además las consecuencias de la 60

baja visibilidad asociadas con un futuro distante, se vincularon con menor la intención de realizar la conducta. Beneficios, barreras claves para la acción y motivación para la salud. Estos componentes que abarcan múltiples dimensiones presentan una complejidad conceptual mayor, para su operacionalización. Realizar conductas de salud abarca tanto beneficios médicos como psicosociales, mientras el componente barreras por su parte comprende barrera prácticas para ejecutar conductas de salud (tiempo, costo, disponibilidad, transporte, tiempo de espera, acceso a los servicios de salud) así como costos psicológico asociados (dolor, preocupación, amenaza al bienestar o al estilo de vida). Y qué decir sobre la complejidad que reviste a medición de la claves para la acción, que presentan una gran diversidad y complejidad para su identificación. Los estímulos externos para la acción puedes ser: campañas masivas de prevención, consejos de otras personas, artículos en prensa y recordatorios del médico o dentista así como la enfermedad de un familiar o amigo (Bowes, 1997). Recuérdese que implican no solo a las claves o señales externas, sino también las internas como signos y síntomas de la enfermedad. El MCS ha sido un marco teórico útil para los investigadores de los determinantes cognitivos de un amplio rango de conductas durante más de 30 años. Sus constructos, de sentido común han favorecido su comprensión y utilización por otros profesionistas diferentes a los psicólogos. Modelos basados en la Teoría del Aprendizaje Social La teoría del aprendizaje social fue postulada por Rotter en 1954 y ha sido la base de diversos modelos para el abordaje de las conductas de salud. El principio más importante de esta teoría establece que “la probabilidad de que una conducta ocurra en una situación dada, es función de la expectativa de que la conducta conducirá a un reforzamiento particular en tal situación y al valor de tal resultado” (Rotter, 1954). El principio puede desdoblarse en dos constructos, el relacionado con la expectativa y el relacionado con el valor asignado al resultado. Locus de Control El primer constructo, el de la expectativa, ha sido el más estudiado, particularmente como expectativa generalizada: el Locus de Control, que se refiere 61

a la creencia de las personas sobre qué o quién es responsable de lo que le ocurre a uno; lo que se puede traducir en términos de que si uno mismo o fuerzas externas controlan los resultados de la conducta o los reforzadores. Se considera que aquellos que creen que tienen control sobre su salud realizarían más a menudo comportamientos que promueven la salud y que como resultado tendrían una mejor salud (Wallston y Wallston, 1981; Norman y Bennet, 2001). Estas afirmaciones son de aceptación generalizada, de modo que han sido incluidas de manera explícita en las declaraciones de la OMS, en la Ottawa Charter for Health Promotion de 1986, donde se definen los programas de promoción de la salud como “el proceso de capacitar a la gente a incrementar el control sobre y a mejorar, su salud”. Los orígenes del constructo de Locus de Control en salud se pueden detectar en la teoría de Rotter (1954), cuyo principio más importante refiere a que la probabilidad de que una conducta ocurra en una situación dada, es función de (a) la expectativa del individuo de que la conducta conducirá a un determinado reforzador y (b) la medida en la cual esta consecuencia es considerada valiosa. En este contexto se introdujo la noción de locus de control, como una expectativa generalizada relativa al vínculo percibido entre las acciones de uno y los resultados experimentados. El autor distingue entre creencias de orientación de locus de control, interno y externo: “interno” se refiere a las creencia de que los eventos son consecuencia de las propias acciones y por lo tanto están bajo el control personal, mientras que “externo” se refiere a creer que los eventos no están relacionados con nuestras acciones y por lo tanto están determinados por factores que están fuera del control personal. El constructo de locus de control tiene semejanzas con otros que destacan la importancia de las percepciones de control sobre los resultados y sobre la ejecución de diversas formas de comportamiento, como la autoeficacia (Bandura y cols., 1982) o la competencia percibida. Esta semejanza ocurre particularmente con constructos que se enfocan sobre las causas de los eventos argumentando que las creencias de locus de control están basadas en cierta medida en atribuciones causales, sin embargo existe una clara distinción conceptual entre las creencias de locus de control y las creencias causales, estas últimas se enfocan a las causas de eventos pasados, mientras que las creencias de locus de control lo hacen sobre expectativas de eventos futuros.

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El locus de control como una expectativa generalizada de que las acciones de uno deben utilizarse para alcanzar metas, fue medido primero en la escala interno-externo. Esta escala ha sido una de las escalas más utilizada para medir las diferencias individuales (Rotter, 1990). En la revisión de los trabajos iniciales con esta escala, Strickland (1978) afirma que en comparación con los externos, los internos con más probabilidad realizarían esfuerzos para controlar su medio ambiente, responsabilizarse de sus actos, buscar y proponer conducta relevante para mostrar un mejor aprendizaje y una toma de decisiones más autónoma. Aplicando tales hallazgos a la conducta de salud se predijo que aquellos individuos con Locus de Control Interno podrían actuar de manera más responsable y activa con su salud, y como resultado se aumentaba la probabilidad de que se comprometieran en actividades de promoción a la salud. Los trabajos iniciales aplicando la escala interno-externo tuvieron algún éxito, aunque han surgido dos críticas a su uso. Por una parte, al utilizar la escala general interno-externo se encontró que la varianza era generalmente baja, lo cual se interpretó como la necesidad de desarrollar escalas específicas a la salud, y a la condición específica de salud, algo ya previsto en la teoría de Rotter y que había sido precisado en 1975 por él mismo, al afirmar que cuando el individuo posee experiencia en una situación específica, una escala de locus de control específica a la situación, tendería a ser más predictiva de las conductas de salud (Rotter, 1975) y por otra, por haber conceptualizado al locus de control como un constructo unidimensional. Levenson (1974) afirma que se trata de un constructo multidimensional, en tanto las creencias de locus de control son ortogonales (en ángulo recto) a las creencias de locus de control externo, distinguiendo dentro de éste último, entre la influencia de otros poderosos, que son aquellas personas a las que se les considera importantes o con capacidad de influir o decidir sobre la persona y el azar, la suerte o el destino. En respuesta a tales críticas Wallston (1978) propone la escala Multidimensional Health Locus of Control Scale (MHLC), una de las escalas más utilizadas para predecir conductas de salud. La escala MHLC (Wallston, 1978) mide creencias de expectativa generalizadas con respecto a la salud, en tres dimensiones: La primera dimensión mide la creencia de las personas de que su salud es el resultado de sus propias acciones (HLC interno), la segunda mide la creencia que los individuos tienen sobre que su salud está bajo el control de otros poderosos (HLC otros poderosos), y el tercero evalúa la medida en la cual creen que su estado de salud depende de la suerte, el destino o el azar (HLC azar). 63

Dada su orientación a la predicción de la conducta, el constructo locus de control se predice que aquellos que califican como “internos” en la MHLC tienen mayor probabilidad de involucrarse en actividades de promoción a la salud. Existe una afirmación implícita en toda la literatura sobre el hecho de que la internalidad es algo deseable. En relación con la dimensión de “otros poderosos”, existen situaciones en que se considera que el papel de otros poderosos puede ser muy útil, particularmente durante las enfermedades agudas o crónicas (Pimenta, 2001; Alvarado, 2003) esto es, las creencias de locus de control de “otros poderosos” puede ser predictiva de conducta de salud, cuando un profesional de la salud se las recomienda. Considerando el papel que las creencias características de la dimensión de “azar”, en situaciones en donde hay poco o nada que se pueda hacer para resolver su estado de salud, las creencias de HLC azar pueden resultar adaptativas para la persona, ya que a través de mecanismos de afrontamiento como el dar sentido a la vida o sublimar puede resultar esperanzador o tranquilizante (Alvarado, 2003; Pimenta y cols., 2005). Sin embargo, se ha afirmado generalmente que las creencias de “azar” proporcionan meramente un contraste de la dimensión de internalidad (Wallston, 1992), de modo que los individuos con fuertes creencias HLC de azar es menos probable que se involucren en conductas relacionadas con la salud. El constructo HLC ha sido utilizado por los psicólogos de la salud principalmente como predictor de la ocurrencia de conductas preventivas de daño o enfermedad. Se cree que los “internos” muestran una responsabilidad más activa por su salud, lo que da lugar a predecir que habrá una fuerte correlación entre las creencias de HLC internas y la realización de conductas preventivas. Dado que el constructo HLC originalmente se enfocó sobre expectativas generalizadas con respecto a la salud, Wallston (1992) ha argumentado que las creencias HLC internas deberán mostrar fuertes correlaciones con la ejecución de conducta preventiva de salud en un nivel general (índices globales), más que con conductas específicas. Conductas preventivas de Salud. La literatura reporta inconsistencia en los resultados de los estudios que vinculan las creencias de locus de control con la realización de conductas preventivas de salud. Así algunos estudios han encontrado una relación positiva entre creencias HLC internas e índices de conducta preventiva de salud en poblaciones de adultos, de adultos jóvenes y estudiantes universitarios (Herring y Montgomery, 1996; Steptoe y Wardle,

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2001; Zdanowicz y cols., 2004; Salheb y Baena de Moraes, 2010). En contraste otros estudios refieren no haber encontrado tal relación (Winefield, 1982; Steptoe y cols., 1994; Norman, 1995). Steptoe y Wardle (2001) consideran que la inconsistencia puede deberse al reducido tamaño de las muestras, proponiendo utilizar muestras de población más grandes y mejorar la estimación de los índices de medición de conductas promotoras de salud. Específicamente en relación con la ejercitación del organismo, estudios realizados para conocer la relación entre las creencias de HLC y la participación en una actividad física, han mostrado la estrecha relación que existe entre HLC interno en participantes de un programa universitario de salud (Burk y Kimiccik, 1994); con la realización de conductas saludables, entre ellas el ejercicio en mujeres británicas de 45 años (Liao y Hunter, 1995), así como con poblaciones de la tercera edad (Jimeno y cols., 2009). Entre los temas que se han estudiado desde el locus de control ha sido el del consumo de alcohol en exceso, comparando los valores obtenidos con alcohólicos y con no alcohólicos. Los resultados han sido inconsistentes para ambas dimensiones internalidad y externalidad en relación con la presencia de alcoholismo (Dean, 1991; Marrero y cols., 2010). Algunos estudios han mostrado una relación entre externalidad y alto consumo de alcohol (Aopoa y Damon, 1982). Entre las conductas preventivas, las relacionadas con el VIH-SIDA, ha sido estudiada desde el constructo locus de control. Se espera que ocurra una relación positiva entre HLC interno y la práctica de conductas sexuales seguras. (Salheb y Baena de Moraes, 2007). Los estudios revisados reportan resultados generalmente acordes con tal expectativa en relación con el uso del condón (St Lawrence, 1993), en adolescentes. Price-Greathouse y Trice (1986) y Kelley y cols. (1990) con homosexuales, quienes mostraban una mayor tendencia a considerar que la probabilidad de infectarse estaba relacionada con el azar. En el tema de autoexamen de mamas. Aún cuando autores como Redeker (1999), encontró que las mujeres que se practican un autoexamen de mamas al menos tres veces al año tienen fuertes creencias internas HLC. Sin embargo, otros estudios no han encontrado ninguna relación entre creencias HLC y en la ejecución del autoexamen de mamas (Smith y Cols., 199; específicamente Nemeck, 1990).

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Fabelo y cols. (2011) en su análisis argumentan sobre la relación entre interno y la conducta de Dejar de Fumar. En el caso de la conducta de fumar cigarrillos se esperaría que los fumadores que se perciben a sí mismos con control personal sobre su salud sería más probable que iniciaran y mantuvieran cambios en su conducta de fumar, así mismo, para este caso, otro supuesto de entrada podría ser que aquellos con calificaciones altas en “otros poderosos” respondieran mejor ante el consejo de los médicos, algo que se ha reportado en la literatura, junto con evidencias a favor de la participación en un programa formal para dejar de fumar. Los estudios han dado resultados contradictorios, en tanto reportan la confirmación de la hipótesis de que puntuar alto en HLC interno puede ser predictivo de la conducta de dejar de fumar e incluso mantener el cambio en un seguimiento a los 6 meses, mientras otros estudios (Leal y cols., 2010). HLC

El HLC ha sido utilizado con una gran diversidad de conductas para conductas protectoras, de adherencia al tratamiento y de rehabilitación. Es el caso de las conductas de dolor en pacientes con cáncer y otras enfermedades (Arraras y cols., 2002), la autoadministración de analgesia en pacientes postquirúrgicos (Brandner y cols., 2002). En programas de rehabilitación cardiaca en pacientes (Younger y cols., 1995) en programas de intervención dirigidos a mujeres para favorecer la toma de mamografías, (Williams-Piehota y cols., 2004); en pacientes con vértigo (Grunfeld y cols., 2003). Medición del Locus de control La medida más ampliamente usada para evaluar el HLC es la escala MHLC, aunque tiene un gran número de formas diferentes. Esta escala fue desarrollada inicialmente por Wallston y sus colegas al final de los 70’S, quienes desarrollaron originalmente una medida unidimensional en cuyos extremos se ubicaba la creencia en la habilidad de uno mismo para controlar la salud (HLC interno), y en el otro extremo se situaba la creencia de que la salud está fuera del control personal (HLC externo). Levenson (1974) había argumentado que la internalidad y la externalidad eran de hecho, ortogonales y que dentro de las creencias de locus de control externo era posible distinguir entre el control externo ejercido por otros poderosos y la influencia del azar o la fatalidad. Levenson (1974) desarrolló una medida no específica de locus de control incorporando estos puntos. Esta escala fue desarrollada y hecha específica para la salud por Wallston y cols. (1978); mide tres dimensiones ortogo-

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nales: HLC “interno”, “otros poderosos” y HLC de “azar”. La escala HLC “interno” mide las creencias de los individuos sobre la habilidad que uno tiene para controlar su salud; la escala HLC de “otros poderosos” mide la creencia sobre el control que los profesionales tienen sobre la salud de las personas y la escala HLC de “azar” evalúa la medida en la cual la gente cree en el azar, el destino y la fatalidad como determinantes de su salud. Cada una de estas subescalas está integrada por 6 ítems los cuales son valorados en una escala tipo Lickert de 6 opciones que va de “fuertemente en desacuerdo” y “fuertemente de acuerdo”. Se construyeron dos escalas A y B encontrando que presentaban una alta correlación interna “interno” r= 0.80; “otros poderosos” r= 0.76 y azar r= 0.73. En la escala propuesta por Wallston se califica atendiendo a la valoración del puntaje de cada una de las tres escalas: locus de control interno, otros poderosos y azar, de manera independiente. Lefcourt (1991) reportó diversos estudios que realizados sobre la validación del MHLC, cuyos resultados confirman como satisfactoria la estructura de los factores y la confiabilidad de la forma A (Marshall y cols., 1990). Se han reportado otros desarrollos de escalas a partir de la original De hecho, Wallston desarrolla una escala C dirigida a enfermedades específicas. Esta forma incluye 24 ítems (8 por cada escala), habiendo redactado cada pregunta para hacerla aplicable a la condición médica específica de los pacientes., habiéndola reducido posteriormente a 18 ítems (Wallston y cols., 1994). MHLC.

Valor Asignado a la Salud De acuerdo con la teoría del Aprendizaje Social, lo descrito hasta ahora sobre el locus de control se sostendría para aquellos individuos para quienes la salud tuviera un valor importante, que representa el segundo constructo que integra el principio básico de la teoría, cuando establece que la probabilidad de que ocurra una conducta estará en función de la expectativa generalizada de locus de control y por otra, del valor asignado a la salud. La mayor parte de la investigación que se ha realizado sobre la expectativa o creencia de locus de control, ha dejado de lado el valor que los individuos asignan a la salud, ya sea por desconocimiento de que se trata de un constructo integrado en la Teoría del Aprendizaje Social o porque se tiende a asumir que la salud tiene para individuos y grupos sociales un valor uniformemente alto (Marteau, 1993). 67

Soslayar el valor que la persona asigna a su salud representa además la segunda crítica más frecuente al modelo de locus de control. Sin embargo, aun cuando el valor asignado a la salud es tomado en consideración en algunos estudios, ha sido casi siempre de manera más aditiva que multiplicativa (Wallston, 1991). El valor asignado a la salud debe ser visto como un moderador de la relación entre creencias HLC internas y la ejecución de la conducta de salud. Como resultado, se ha predicho que los “internos” que valoran su salud tendrían mayor probabilidad de ejecutar un rango de conductas relacionadas con la salud. Son dos las escalas que se han usado principalmente para medir el valor que los individuos asignan a la salud. Una es la escala de Lau y cols. (1986), que mide el valor absoluto a la salud a través de 4 reactivos ante los cuales se pide a los sujetos que respondan en una escala tipo Likert de 6 puntos que oscilan entre “totalmente de acuerdo” (6) y “totalmente en desacuerdo” (1). Las preguntas son cuestionamientos generales sobre la salud, sin un contexto en particular: 1) “Hay muchas cosas que yo cuido más que a mi salud”; 2) “Si no tienes salud no tienes nada”; 3) “La buena salud es de poca importancia para una vida feliz”, y 4) “No hay nada más importante que una buena salud”. Las respuestas son sumadas y se obtiene el valor general asignado a la salud. Lau y Cols (1986) reportan una buena consistencia interna de la prueba en diferentes poblaciones (0.63 a 0.72). Los estudios que han estimado la capacidad predictiva de conductas de salud, derivada de la interacción entre las creencias de locus de control interno y el valor asignado a la salud, han producido generalmente resultados positivos. Weiss y Cols. (1996) encontraron que para individuos que habían obtenido puntajes altos en el valor que asignan a su salud presentaron una correlación significativa entre los puntajes de creencias HLC internas y la ocurrencia de conductas de salud. En contraste, la misma correlación no fue significativa para individuos que asignaron un valor bajo a su salud. Como resultado, se afirma que aquellos individuos que tienen fuertes creencias HLC internas y asignan un alto valor a su salud se involucran en un número mayor de conductas promotoras de salud, lo cual ha sido constatado por autores como Lau y cols. (1986) y Norman (1995). Cuando se considera la ejecución de conductas específicas de salud, emerge un patrón similar de resultados. La evidencia de interacción entre creencias HLC internas y valor a la salud se ha encontrado para las conductas 68

de seguir una dieta (Hayes y Ross, 1987), de dejar de fumar (Kaplan y Cowless, 1988), de autoexamen de mama (Lau y cols., 1986) y de búsqueda de información (Wallston, 1989). En general, el patrón de resultados apunta hacia la importancia de considerar el valor asignado a la salud como una variable moderadora cuando se usa el constructo HLC para predecir la conducta de salud. Las revisiones más recientes han concluido que los constructos de locus de control en salud y de valor asignado, ya sea juntos o por separado no han sido indicadores suficientemente poderosos para predecir conducta saludable (Wallston 1991, 1992). Autoeficacia Percibida En el contexto de los modelos derivados de la Teoría del Aprendizaje Social (Rotter, 1954; Bandura, 1986, 1991), se puede ubicar un constructo que se encuentra presente en la gran mayoría de los modelos de creencias, expectativas y atribuciones en salud que se han desarrollado posteriormente. Es el constructo de autoeficacia, el cual fue desarrollado en el marco de la modificación cognitiva de la conducta. Se refiere a la creencia de que “…uno es capaz de ejecutar exitosamente el comportamiento requerido para obtener determinados resultados” (Bandura, 1986). Se considera que un fuerte sentido de eficacia personal se encuentra relacionado con una alta ejecución una mejor integración social y una salud mejor. En el campo de la salud, las expectativas de autoeficacia, pueden afectar de dos maneras: 1) en su acción como variable cognitivas-motivacionales que regulan el esfuerzo para realizar una conducta dada y la persistencia en su realización y 2) como mediadores cognitivos de las respuestas de estrés (Villamarín Cid, 1990). En 1977 Albert Bandura, quien utilizó por primera vez este término, distinguió entre expectativas de resultados y expectativas de eficacia. “Expectativa de resultados es la creencia, de que un determinado comportamiento conducirá a determinados resultados. Expectativa de eficacia es la creencia de que uno es capaz de ejecutar exitosamente el comportamiento requerido para obtener determinados resultados”. Mientras las expectativas de resultados se refieren a la percepción de las consecuencias posibles de nuestras propias acciones, la autoeficacia percibida pertenece al ámbito del control personal de la acción, la mediación y la voluntad. 69

Es de esperarse que una persona que crea que es capaz de realizar el tipo de comportamiento que conduzca a determinados resultados, esto es, que es capaz de causar un evento, tenga un tipo de vida más activo y autodeterminado. El tipo de pensamiento “poder hacerlo” reflejaría tanto un sentido de control sobre el ambiente personal, como el contar con la creencia de que se es capaz de afrontar exitosamente los retos que se le presenten, a través de la realización de acciones adaptativas. Bandura (1987) enfatiza que la eficacia en el manejo y afrontamiento del entorno, no consiste sólo en conocer de antemano la forma de actuación más adecuada en cada situación, y tampoco se trata de un forma fija de comportamiento de la que disponemos en nuestro repertorio, sino que implica una capacidad generativa en la que es necesario integrar las competencias cognitivas, sociales y conductuales en cursos de acción que conduzcan a determinados propósitos. Los individuos con una alta autoeficacia se ponen a sí mismos metas más altas que significan retos y se comprometen con ellas (Salanova y cols., 2005). Las acciones son premodeladas en el pensamiento y la gente anticipa escenarios optimistas o pesimistas según su nivel de autoeficacia percibida. Una vez iniciada la acción, aquellos con una autoeficacia alta invierten mayor esfuerzo y persisten más que aquellos cuya autoeficacia es baja. Así mismo, cuando existe un retroceso, los que más pronto se recuperan son los primeros. En general, tanto para su adquisición como para su modificación, la autoeficacia recibe la influencia de cuatro fuentes de información: la experiencia personal exitosa, la experiencia vicaria, o sea la experiencia que se obtiene a través de la observación del comportamiento, actitudes, emociones, etc. de otros, y sus efectos sobre la consecución de metas y en la transformación del entorno; de la persuasión verbal y de la disminución de la actividad fisiológica o retroalimentación fisiológica. La autoeficacia es un concepto situacional específico para Brannon y Feist (2001), que se refiere a la confianza que las personas tienen en su capacidad para llevar a cabo patrones de comportamiento que les permitan alcanzar los resultados que se proponen en situaciones específicas. El constructo de autoeficacia, ha tenido una amplia aplicación a problemas y escenarios; en el campo de la salud habría que destacar su utilización en la comprensión de la dificultad para realizar conductas promotoras de salud y el refrenarse de llevar a cabo conductas que la afectan negativamente. 70

En este contexto, las personas generalmente tienen problemas inicialmente, para tomar decisiones para cambiar y después, para mantener el cambio. Para Schwarzer y Fuchs (2001) la probabilidad de que una persona realice conductas valiosas para la salud o para dejar un hábito dañino a la misma, puede depender de tres tipos de cogniciones: a) la expectativa de que uno está en riesgo (el riesgo que tengo de contraer cáncer de pulmón por fumar, es más alto que el de otras personas en mi circunstancia); b) la expectativa de que la modificación del comportamiento puede reducir tal probabilidad (si dejo de fumar, el riesgo disminuirá), y c) la expectativa de que uno tiene la capacidad para adoptar una conducta positiva o para eliminar un hábito dañino (tengo la capacidad de dejar de fumar de manera permanente). A fin de iniciar y mantener una conducta de salud, no es suficiente contar con expectativas de resultado (si dejo de fumar se reducirán mis posibilidades de contraer un cáncer), sino que además debemos creer que somos completamente capaces de ejecutar la conducta requerida. En suma, las creencias de autoeficacia afectan la intención de cambiar conductas de riesgo, la cantidad de esfuerzo invertido en alcanzar tal meta y la persistencia para continuar esforzándose a pesar de las barreras encontradas y los retrocesos que puedan minar la motivación a realizar conductas de salud. La aplicación del constructo de autoeficacia percibida en lo relativo a los problemas de salud, remonta a los estudios de Beck y Lund (1988) con pacientes dentales a quienes sometieron a una condición de persuasión verbal para modificar sus creencias sobre la enfermedad periodoncial. En 1990 Seydel y cols., reportaron que la expectativa de resultados y la autoeficacia percibida eran buenos predictores de la realización de conductas preventivas de cáncer como la práctica del auto examen de mama y el Papanicolau. Rippetoe y Rogers (1987), Sithartan y Kavanagh (1990) y posteriormente Luszczynska y Shwarzer (2003) y Cancino (2004), y López y cols. (2005) confirman la buena capacidad predictiva de la autoeficacia en programas para el control en el tomar alcohol y el control de la drogodependencia. La expectativa de autoeficacia ha mostrado ser un recurso personal poderoso en el afrontamiento del estrés (Lazarus y Folkman, 1987; Godoy, 2008). La influencia de la autoeficacia se ha reflejado también en el control del dolor (Litt, 1988), la presión sanguínea, la tasa cardiaca y conductas preventivas de enfermedad cardiovascular (Abenza y cols., 2010) y los niveles de catecolaminas en sangre estos

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últimos en situaciones de reto o amenaza (Bandura y cols., 1982, 1985, 1988). En pacientes postinfartados, su recuperación física ha sido más rápida cuando cuentan con una autoeficacia percibida respecto de su eficacia física y cardiaca (Taylor y cols., 1985); así como en el tratamiento terapéutico de episodios depresivos (Villegas, 2010). Otros campos en que se ha probado la pertinencia del constructo ha sido el del tamizaje o práctica de exámenes físicos en adolescentes, Ozer y cols. (2004). Destaca también la utilidad del constructo en ambientes odontológicos, particularmente en conducta preventiva de la salud dental como lo ilustra el trabajo de Stewart y cols. (1999) quienes reportan una relación significativa entre la autoeficacia y la utilización de estrategias dentales como la identificación de la placa dental y la utilización del hilo dental en la higiene bucal. Nuevas aplicaciones se han hecho con intervenciones en recuperación postraumática, donde una alta autoeficacia se ha relacionado con una recuperación más rápida (Benight y Bandura, 2004). El espacio sería insuficiente para anotar todas las aplicaciones que ha tenido el constructo por su importancia, baste con mencionar que se ha utilizado en relación con la práctica de ejercicio físico (Weinberg y cols., 1992; Maduux, 1993). La conducta sexual de riesgo para la adquisición de VIH (O’Leary y cols., 1992 y Block y cols., 1995); en el estudio de las conductas alimentarias y el control de peso Sallis y cols. (1988) y Bagozzi y Warshaw (1990). El concepto ha continuado siendo utilizado en diversas áreas, ambientes y problemas, como el rendimiento escolar, desórdenes emocionales, salud física y mental y elección de carrera (Schwarzer y Fuchs 2001; Merino, 2007; Chiecher, 2009; Blanco, 2010). La autoeficacia como constructo ha estado presente en los modelos de adicción y recaída (Marlatt y cols., 1994), sugiriendo que la gente que afronta exitosamente situaciones de alto riego para reincidir en conductas nocivas a la salud, serían aquellas que cuentan con una autoeficacia alta, y que se encuentran convencidas de que poseen las capacidades necesarias para restablecer el control después de una recaída. La medición de la Autoeficacia Hay dos métodos básicos para diseñar una escala de conducta de riesgo, de autoeficacia. Una es confrontar al individuo con una lista o jerarquía de situaciones de tentación y evaluar la autoeficacia en situaciones específicas, 72

en concordancia con estas demandas. La segunda aproximación apunta hacia el uso de restrictivo de sustancias, preguntando al individuo si ellos en general se sienten competentes para controlar la conducta en cuestión (sin tomar en cuenta situaciones específicas de riesgo). En el dominio del fumar, por ejemplo, el primer método ha sido elegido por Velicer y cols. (1990). En investigación sobre el beber alcohol, ha sido usado por Annis y Davis (1988) y Miller y cols. (1989). La segunda aproximación fue elegida por Godding y Glasgow (1985), para evaluar la autoeficacia en el fumar. Para el consumo de alcohol, los instrumentos fueron elaborados por Sitharthan y Kavanag (1990), Young y cols. (1991). Un tercer intento de evaluar la autoeficacia ha sido publicado por Haaga y Stewart (1992), quien desarrolló una “técnica de pensamientos articulados” para medir la recuperación de la autoeficacia, después de una recaída en la abstinencia de fumar. La medición de la Autoeficacia ha tomado principalmente una tendencia hacia la especificidad de situaciones, así se han desarrollado diversos instrumentos psicométricos para evaluar la autoeficacia en cuanto al desarrollo de actividades físicas tales como la escala de autoeficacia en la práctica de ejercicio físico de García y King (1991), Fruin y cols. (1994) y Fuchs y Schwarzer (1994). Las escalas para la autoeficacia de fumar, de seguir una dieta, de ejercicio físico, uso de condón, tamizaje de cáncer y provisión de apoyo social, pueden encontrarse en Shwartzer (1993). Éstas escalas están disponibles en inglés, español y alemán disponible en más idiomas se encuentra una escala de autoeficacia más general. Hacia una Teoría del Aprendizaje Social Modificada Las inconsistencias encontradas en los diferentes constructos que parten de la Teoría del Aprendizaje Social: Locus de Control en Salud, Valor Asignado a la Salud y Autoeficacia Percibida, después de llevar a cabo metaanálisis ampliamente inclusivos, llevaron a Wallston (1989, 1992) a considerar, que el locus de control es condición necesaria pero no suficiente para predecir la ejecución de una conducta de salud y en consecuencia, a incorporar en su nueva propuesta al valor asignado a la salud y las creencias de autoeficacia, constituyendo un modelo integrado. Así, para realizar una conducta de salud los individuos han de valorar su salud como importante, considerar que es producto de su comportamiento relacionado con la salud y de manera concurrente creer que es capaz de realizar la conducta en cuestión. En conse-

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cuencia, las creencias de autoeficacia solo predecirán conducta de salud cuando la persona valore su salud como importante y tenga una orientación interna de locus de control. El siguiente diagrama ilustra el modelo. Modelo de Wallston FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS

CREENCIAS PERSONALES Motivación

 Locus de Control  Autoeficacia Percibida

Volición

Conductas de Salud

 Valor asignado a la Salud

HISTORIA DE APRENDIZAJE

RESULTADOS CONSECUENCIAS

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Las fallas que presentan las personas al seguir el tratamiento prescrito por el médico, ya sea para curar una enfermedad o para prevenirla, es actualmente una de las preocupaciones centrales cuando se habla de la eficiencia en la atención médica y de la salud de la población. La preocupación surge no solo porque el incumplimiento de las indicaciones da lugar a un uso ineficiente de los medicamentos, ya que su capacidad curativa varía en función de la dosis y la sistematicidad con que se ingiere, con el consiguiente impacto en la morbilidad y en la mortalidad, sino porque además representa una fuerte erogación para las instituciones de atención a la salud (Rodríguez Marín, 2008). Sin embargo los laboratorios invierten grandes sumas en demostrar la eficiencia de un medicamento pero poco se gasta en conocer las causas de porqué los pacientes no siguen sus tratamiento como se les indica.

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La Adherencia Terapéutica Entre las definiciones de adherencia Haynes (1979), habla de la medida en la cual, la conducta de una persona (en términos del consumo de fármacos y cambios en el estilo de vida) coincide con los consejos del médico o del personal sanitario. Una definición tan amplia responde a la complejidad de un tratamiento que implica no solamente la toma de medicamentos sino también cambios en la dieta, ejercicios e incluso en la forma en que las personas afrontan psicológicamente a la enfermedad. Rodríguez Marín (2008) precisa que lo contrario a la adherencia es el incumplimiento caracterizado como un comportamiento con una alta probabilidad de ocurrencia, particularmente cuando se trata de conductas de carácter más bien preventivo que curativo o cuando estamos ante enfermedades de carácter asintomático, esto es, que no se ven acompañadas de síntomas dolorosos, molestos o incapacitantes, como por ejemplo, el caso de la hipertensión arterial. Explica que la baja probabilidad de ocurrencia se debe a que no resulta evidente a corto plazo, que el seguir el tratamiento conduzca al alivio de los síntomas, evocando el reforzamiento negativo, particularmente en el caso de las enfermedades crónicas como la hipertensión arterial, caso contrario ocurre con las enfermedades agudas que consiguen la mejora de su sintomatología en el corto plazo, si se sigue el tratamiento prescrito. La falta de adherencia al tratamiento o incumplimiento, se refleja en formas de comportamiento tales como: dificultades para iniciar el tratamiento, suspensión prematura del mismo, cumplimiento incompleto o deficiente de las indicaciones, expresado en fallas por omisión, alteración de la dosificación, en la temporalidad o confusión de medicamentos (Ferrer, 1995). El incumplimiento del tratamiento decíamos antes, tiene diversas implicaciones, unas para el propio sistema de servicios de salud, por el incremento en el costo de proporcionar atención a la salud de la población y el impacto que tienen sobre la morbilidad y la mortalidad y otras se relacionan directamente con la salud y la enfermedad del paciente, con la actuación del médico y con la familia. En cuanto al paciente, este podrá ver exacerbada su enfermedad, perderá el control en su evolución y abonará elementos para la pérdida de su calidad de vida, al presentar complicaciones progresivas y secuelas que le conduzcan a un mayor sufrimiento, la prolongación del tratamiento, así como recaídas y reingresos (Martín y Grau, 2004). En cuanto al proceder del médico, los indicadores de la enfermedad del paciente pueden 75

conducirle a actuar a partir de información falsa, ya sea cambiando el tratamiento o incrementando la dosificación al considerar que el tratamiento prescrito es ineficaz ya sea en su dosificación o contenido, con un agregado personal negativo de trascendencia social para su propio prestigio profesional como médico. En cuanto a la familia, el incumplimiento del tratamiento se refleja en la afectación de la calidad de vida y transformaciones en la dinámica familiar que ocurren como resultado de la presencia de un enfermo en su seno, así como la reorientación de los recursos económicos de la familia hacia la atención del paciente, con repercusiones importantes en las expectativas de desarrollo de los miembros restantes de la misma (Ortiz-Viveros, 1996). La falta de adherencia al tratamiento ha llegado a ser, por su trascendencia, una de las líneas de investigación predominantes tanto desde un punto de vista médico como desde la psicología de la salud, llegando a concebirse como un problema para la salud pública. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2003) ha estimado que, en los países desarrollados, solo el 50% de los enfermos crónicos siguen su tratamiento, situación que es más grave en los países en desarrollo por la falta de cobertura de los servicios médicos y los limitados recursos económicos de la mayoría de la población. Factores que afectan a la adherencia Los factores determinantes de la adherencia al tratamiento se han clasificado en las siguientes categorías: a) los relativos a la calidad de la relación médico paciente, si la relación es deficiente, insuficiente, inexistente o con una comunicación defectuosa habría mayores dificultades para una adherencia adecuada al tratamiento b) las características del tratamiento o régimen terapéutico, donde entre más oneroso económicamente, más complicado o con mayores efectos secundarios habrá menor probabilidad de adherencia, c) las características de la enfermedad o trastorno, ya que enfermedades muy dolorosas o con muchos síntomas visibles favorecerán una mayor adherencia y d) las variables relacionadas con el propio paciente y su entorno social. El comportamiento de las personas que rodean al paciente, ya sea a través de sus propias creencias o actitudes o a partir del apoyo social que pueden proporcionar al paciente, condicionan o modulan la adherencia al tratamiento. Se ha

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encontrado que las personas que reciben apoyo social por seguir el tratamiento, consiguen niveles más altos de adherencia (Martín y Grau, 2004; Amigo y Cols, 1999 y Rodríguez Marín, 2008). La evaluación de la adherencia al tratamiento En la literatura sobre la adherencia se pueden encontrar las diferentes opciones seguidas para medir la adherencia al tratamiento. Estas han seguido directas e indirectas. Entre las medidas indirectas se mencionan el juicio o la valoración realizada por el profesional de la salud, el autoreporte del paciente y el autoregistro o automonitoreo, este tipo de mediciones se consideran poco confiables por lo que se recomienda que su utilización sea complementada con otro tipo de mediciones más objetivas (Vargas y Robles, 1996). Las medidas directas de la adherencia a tratamiento incluyen: la medición del consumo de medicamentos, de la cual Macià y Méndez (1999) advierten sobre las desviaciones que pueden ocurrir por errores en la estimación del tiempo en que se deben consumir los medicamentos, de errores de interpretación y sesgos individuales del paciente en su afán de cumplir las expectativas que supone que tiene el profesional de la salud u otros personajes significativos para el paciente. Los análisis bioquímicos y rastreo de medicamentos son consideradas como las estrategias más objetivas las cuales se realizan a través de análisis químicos practicados al paciente, generalmente a través de la sangre, la orina, el excremento o el aliento (Meichenbaun y Turk, 1987). Así, cada una de las técnicas mencionadas tiene sus ventajas y limitaciones en la producción de datos confiables, al menos cuando estas son utilizadas de manera aislada, lo que hace evidente la necesidad de combinarlas para conseguir mejores resultados. Reconocer la trascendencia que tiene para la salud de la población la adherencia al tratamiento o la adherencia a las medidas preventivas de la enfermedad, ha desarrollado un fuerte interés por estudiar el fenómeno. Las investigaciones realizadas han sido orientadas por: a) el deseo de diseñar estrategias de intervención exitosas para conseguir una buena adherencia y b) conocer las razones de la gran variabilidad del comportamiento adherente entre la población, con el fin de contar con elementos que permitan identificar los factores que determinan tal variabilidad. La investigación que en este campo se ha desarrollado ha seguido diferentes caminos de abordaje, al tomar como base diversas explicaciones de la 77

adherencia, surgidas estas de la adopción de diferentes teorías y modelos. Entre los estudios iniciales de la adherencia se encuentran los que enfatizan la relación entre diversos factores sociodemográficos como clase social, edad, sexo, ingreso, estrato social, raza, religión o estado civil, destacando su papel como condicionantes o moduladores de la acción de otras variables, más que como determinantes de la adherencia (Vargas y Robles, 1996). Aún cuando no podemos considerar a estas variables como factores determinantes, su presencia nos permitiría contar con un perfil de riesgo de pacientes no adherentes. Otros estudios se enmarcan en el modelo conductual y el cognitivo conductual, destacando la vigencia de los principios de la Teoría del Aprendizaje en el aprendizaje y mantenimiento de la conducta de adherencia al tratamiento y la mediación que ejercen las cogniciones y creencias de las personas, sobre su conducta, específicamente con la relacionada con su salud (Brannon y Feist, 2001). Desde este Modelo se recurre a explicar el comportamiento a través de procedimientos como el reforzamiento positivo, el reforzamiento negativo, el castigo, la extinción, el control del ambiente y la autoregulación que resulta de la retroalimentación personal y social, mediados por los procesos cognitivos representados por valores y creencias producto de la socialización del individuo (Dunbar y Agras, 1980; Meichenbaum y Turk, 1987). El aporte de la teoría conductual a la adherencia al tratamiento a través del análisis funcional de la conducta ha sido exitoso, utilizando: la introducción de señales efectivas, las estrategias conductuales de entrenamiento de la conducta adecuada (modelamiento y moldeamiento) y la introducción de contingencias de reforzamiento por los profesionales de la salud y los miembros de las redes sociales del paciente (Vargas y Robles, 1996), entre las aplicaciones exitosas del modelo se encuentra su utilización con adultos del sexo masculino que requieren de Hemodiálisis en (Hegel y cols., 1992). Sin embargo la propia complejidad del problema de la adherencia no se resuelve con el control ambiental y el reforzamiento contingente de las conductas de adherencia solamente, en tanto dejan de lado el papel que desempeñan las variables cognitivas, considerando que el modelo operante ha resultado insuficiente para aportar desde la lógica del propio modelo, la relevancia de las conductas verbales (creencias y expectativas) como procesos mediadores de la conducta de adherencia (Amigo y cols., 2001).

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Los modelos cognitivos y sociocognitivos que han sido más utilizados en la predicción de conductas de salud y conductas preventivas de enfermedad han sido descritos antes en este capítulo. Los que se han utilizado con más frecuencia en relación con la comprensión de la adherencia y sus determinantes y en programas de intervención para mejorar la misma son: el Modelo de creencias en Salud en la predicción de la asistencia a las citas para chequeo médico en pacientes adultos de una clínica (Norman y Fitter, 1991); en la predicción del uso de la terapia de sustitución hormonal en mujeres pre y posmenopáusicas (McGinley, 2004); en la adherencia a el tratamiento quimioprofiláctico de la malaria (Farquharson y cols., 2004); en la predicción del desarrollo de actividad física entre mujeres african-americanas (Juniper y cols., 2004). Los resultados sobre su utilidad predictiva de la adherencia al tratamiento han sido inconsistentes, ya que aún cuando los cambios predichos ocurren en la dirección esperada, las diferencias en muchas ocasiones no han resultado significativas. Modelo de Locus de Control Este modelo, se refiere a la expectativa generalizada de si nuestro propio comportamiento es el responsable del estado de salud que tenemos y distingue entre los individuos que consideran que su propia conducta es la responsable de su estado de salud (internalidad) y aquellos que consideran que el azar u otras personas son las responsables (externalidad). Este modelo ha sido utilizado en diversas poblaciones para predecir comportamientos de salud y adherencia al tratamiento, tanto solo, como en combinación con otros modelos. Se ha usado con adultos que padecen fibrosis quística, encontrando fuertes correlaciones con la dimensión de otros poderosos y la mayor probabilidad de adherencia al tratamiento, particularmente cuando esos otros poderosos son los médicos (Myers y Myers, 1999); con el cuidado de los dientes en pacientes diabéticos (Kneckt y cols., 1999) mostrando alta capacidad predictiva con el cuidado de los dientes, pero no con el tratamiento para la diabetes. Otros ejemplos ilustrativos son: su utilización para predecir la rehabilitación cardiaca y el manejo del estrés relacionado con la enfermedad (Younger y cols., 1995); dejar de fumar en mujeres embarazadas (Lindqvist y Aberg, 2002); en la práctica de la mamografía con mensajes acordes a sus dimen-

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siones de locus de control predominantes (Williams-Piehota y cols., 2004), por mencionar algunos. El Modelo de autoeficacia de Bandura (1987) ha sido otro de los modelos utilizados para predecir la adherencia al tratamiento. La autoeficacia se refiere a la percepción que tiene una persona sobre su propia capacidad para alcanzar una buena ejecución. Algunos estudios ilustrativos relacionan a la autoeficacia con la adherencia a comportamientos saludables. McAuley (1993) refiere la utilidad de la autoeficacia en la predicción de la realización de ejercicio físico en pacientes con problemas en la capacidad cardiorrespiratoria. Como predictor de la realización de ejercicio y otras conductas saludables (Maddux, 1993). En combinación con las expectativas de resultados se utilizó para predecir la conducta preventiva de higiene dental y la placa dental (Stewart y cols., 1999); en la predicción del autoexamen de mama (Luszczynska y Schwarzer, 2003); en vinculación con la salud psicológica y los procesos de estrés (Karademas y Kalantzi-Azizi, 2004). Otros Modelos sociocognitivos como los de la Acción Razonada y los de la Acción Planeada. Estos modelos parten de considerar que los seres humanos actúan de manera racional, toman las decisiones para actuar con base en el análisis de la información disponible y el comportamiento resultante es mediado por la intención de realizarlo, antes de decidir llevarlo a cabo la persona toma en cuenta las implicaciones de su comportamiento. Estos modelos han sido utilizados en la predicción de conductas de salud, como la práctica de mamografías en mujeres reclutas del ejército (Michels y cols., 1995). En la ejecución de prácticas de riesgo de enfermedades de transmisión sexual en estudiantes de bachillerato (Micher Camarena y Silva Bustillos, 1997); reducción en la frecuencia de fumar (Goding y cols., 1993) su papel como modulador en la predicción del consumo de drogas como el éxtasis (Umeh y Patel, 2004); para predecir la asistencia a chequeos médicos y uso del condón, (Armitage y cols., 2002). Los estudios anteriores muestran la importancia que se ha concedido al estudio de las cogniciones de los individuos como mediadoras y determinantes de las conductas de salud, en este caso, de la adherencia al tratamiento. La descripción de los modelos sociocognitivos más utilizados en la predicción de conductas de salud y las consideraciones más importantes que se han hecho sobre su pertinencia y confiabilidad, son las bases en las que descansa la investigación que se presenta, cuya finalidad es conocer la capaci80

dad predictiva de la adherencia al tratamiento del MCS y el modelo integrado de Wallston que incluye a los de locus de control, autoeficacia percibida y el valor asignado a la salud.

METODOLOGÍA Tipo de estudio: descriptivo, correlacional, analítico (Hernández-Sampieri y cols., 2000). Objetivo general Conocer la capacidad predictiva de dos modelos: el modelo de Creencias en Salud y el modelo de Wallston, de la adherencia al tratamiento en pacientes hipertensos. Participantes 90 Individuos hipertensos que asisten a los clubes de jubilados del Sindicato Único de Trabajadores de la Industria Eléctrica (SUTERM) y del Instituto Nacional de la Senectud (INSEN), de la ciudad de Xalapa, Veracruz, México que cuentan con un diagnóstico definitivo de hipertensión arterial y que aceptaron la invitación a participar en la investigación. Se trata de una muestra no probabilística de sujetos voluntarios a conveniencia (Hernández Sampieri y cols., 2000), obtenida de dos instituciones a las que asisten jubilados a realizar actividades recreativas y culturales. La muestra fue dividida en grupos de 30 personas. Cada grupo trabajó en las instalaciones de su propia organización, con la finalidad de facilitar la asistencia y comodidad de los participantes. Los criterios de inclusión fueron: Saber leer y escribir y tener un diagnóstico médico de hipertensión arterial. Es conveniente mencionar que esta es parte de una investigación más amplia que incluye un programa de intervención y la medición correspondiente.

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Escenario El estudio se llevó a cabo en las instalaciones del INSEN y del SUTERM, en la ciudad de Xalapa, Veracruz. En ambos casos se utilizaron aulas con capacidad para 30 personas sentadas cómodamente, bien iluminadas y ventiladas. Hipótesis de trabajo Los componentes del Modelo de Wallston (locus de control, valor asignado a la salud y autoeficacia percibida) tienen una capacidad predictiva mayor de la adherencia al tratamiento en pacientes hipertensos primarios, que los componentes del Modelo de Creencias en Salud. Instrumentos y registro La medición de las variables que integran este modelo se realizó a través de la aplicación y calificación de los siguientes instrumentos: 1. MHLC. Desarrollado por Wallston (1989) La escala MHLC mide creencias de expectativa generalizadas con respecto a la salud, en tres dimensiones: Locus de control interno, Otros poderosos y Azar. Cada una de las tres escalas tiene seis ítems que miden la fuerza de diferentes creencias de control, utilizando una escala de Likert de 6 puntos, que va desde totalmente en desacuerdo a totalmente de acuerdo. Las confiabilidades Alfa para las tres escalas derivados de locus de control en salud (formas A y B) fué de 0.77/0.71 para la escala interna; 0.67/0.72 para la de otros poderosos, y 0.75/0.69 para la escala de azar. Las dos formas de la escala tuvieron una fuerte correlación interna (internos r=0.80; otros poderosos r=0.76, y azar = 0.73). En este estudio se utilizó la forma A, la más utilizada a nivel internacional. 2. Valor Asignado a la salud. Lau y cols. (1986). La escala desarrollada por estos autores pide a los sujetos calificar la importancia que ellos dan a la salud, sin colocar tales preguntas en ningún contexto. La escala consta de 4 ítems, los que se miden utilizando una escala de Likert de 6 puntos que va de “totalmente en desacuerdo” (1) a “totalmente de acuerdo” (6). Los autores reportan niveles satisfactorios de consistencia interna (0.63 a 0.72) para su escala, en diferentes poblaciones.

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3. Autoeficacia. La escala de autoeficacia utilizada consta de 10 ítems construidos a manera de una escala de Likert, con 6 opciones de respuesta que van de “totalmente en desacuerdo” (1) a “totalmente de acuerdo” (6), por lo la sumatoria del puntaje oscila entre 6 y 60 puntos. El instrumento fue desarrollado por Schwarzer (1993) y ha sido traducido y validado para 6 diferentes idiomas. Es una escala general que se considera con una buena capacidad predictiva de conductas de salud, al tratarse como un recurso personal de afrontamiento. La escala ha mostrado una consistencia interna de Alpha= 0.76/0.74. 4. Modelo de Creencias en Salud. La Escala HBM, por sus siglas en inglés, fue diseñada por Abraham y Champion en 1991. Incluye 31 itemes que recogen información sobre las dimensiones: susceptibilidad a la enfermedad, severidad de la misma, barreras percibidas y beneficios percibidos. Este instrumento fue consta de 31 ítems a calificar a través de una escala tipo Likert con 5 opciones de respuesta, las cuales oscilan entre (1) “totalmente en desacuerdo” y (5) “totalmente de acuerdo”. De estos reactivos, se diseñaron 12 para evaluar la severidad, 6 para la susceptibilidad, 5 para beneficios y 8 para barreras, de acuerdo con el análisis factorial realizado por los autores. La confiabilidad interna reportada es de Alfa >73, el valor para cada uno de los componentes por separado es: Susceptibilidad Alfa= 0.78; Severidad Alfa= 0.76, Barreras Alfa = 0.76 y Beneficios Alfa 0.6. 5. Adherencia al tratamiento, es la categoría global como variable dependiente. Consiste en el cumplimiento del tratamiento prescrito, incluyendo consumo de medicamentos, dieta, práctica de ejercicio y asistencia a la sesión para toma de presión arterial y de la frecuencia cardiaca. El registro del seguimiento del tratamiento médico fue verificado en su confiabilidad por un familiar del paciente. RESULTADOS La muestra que originalmente se integró por 90 personas se vio reducida a 81 por atrición. Se integró por 30 hombres y 61 mujeres, con edades que oscilaban en un rango de 46 a 68 años. El procesamiento estadístico, se llevó a cabo con el paquete estadístico para Windows (Statistical Package for the Social Sciences), dividido en cuatro partes y cuyos resultados se describen a continuación. SPSS

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1. Caracterización multivariada de la adherencia al tratamiento y formación de grupos con “mayor” y “menor” adherencia. El nivel de adherencia al tratamiento en esta investigación es caracterizado no por una variable, sino por cuatro: el seguimiento de tratamiento farmacológico, la realización de ejercicio, el seguimiento de la dieta y la asistencia a la sesión en que se entregaba el registro de la adherencia al tratamiento, se tomaba la presión arterial y la frecuencia cardiaca. Dada la diversidad de niveles de medición que implica cada una de ellas, se resumió la información en una sola variable de carácter dicotómico de “mayor” y “menor” adherencia al tratamiento a través de la técnica de Klustering. En la Tabla 1, se ilustran los valores finales de la iteración llevada a cabo con la técnica clustering, donde quedan totalmente delimitados los dos grupos, caracterizados cada uno de ellos por: Grupo con mayor adherencia. Ligera mejor asistencia a las sesiones y significativamente mejor seguimiento del tratamiento farmacológico, la realización de ejercicios y el seguimiento de la dieta (total 36 pacientes). Grupo con menor adherencia. Levemente peor asistencia a sesiones y sobre todo peor seguimiento del tratamiento farmacológico, peor realización de ejercicios y peor seguimiento de la dieta (total 45 pacientes). Tabla 1. Distinción de dos grupos de adherencia al tratamiento utilizando técnicas de clustering. Final Cluster Centers

Zscore: Zscore: Zscore: Zscore:

Asistencia a las sesiones Seguimiento de tratamiento farm Realización de ejercicios Seguimiento de la dieta

Cluster 1 2 .03803 -.03042 .95447 -.76358 .84856 -.67884 .89617 -.71693

Distances between Final Cluster Centers: 2.809

2. Correlación de los constructos que intervienen en el Modelo de Wallston con los niveles de adherencia al tratamiento. En la Tabla 2 se comparan las variables que intervienen en el Modelo de Wallston entre los individuos de mayor y menor adherencia al tratamiento. Se puede observar que los rangos medios del tests de Mann-Whitney de las variables HLC Interno, el Locus según Rotter (esta medida, implica la propues84

ta original de Rotter de dividir el Locus de Control en dos dimensiones: interno y externo), la AE y el VAS son mayores en el grupo de mayor adherencia mientras que el Azar y Otros Poderosos tienen rangos medios menores en este grupo. La prueba estadística demuestra que estas diferencias entre los grupos de Mayor y Menor adherencia son todas altamente significativas, incluso el intervalo de confianza según Monte Carlo, queda siempre a la izquierda de 0.01. Tabla 2. Comparación de variables que intervienen en el Modelo de Wallston entre los individuos de mayor y menor adherencia al tratamiento. Ranks Adherencia al tratamiento HLC: Interno (antes) HLC: Azar (antes) HLC: Otros poderosos (antes) Locus según Rotter (antes) Autoeficacia (antes) Valor Asignado a la Salud (antes)

N

Menor Mayor Menor Mayor Menor Mayor Menor Mayor Menor Mayor Menor Mayor

45 36 45 36 45 36 45 36 45 36 45 36

Mean Rank 29.16 55.81 56.70 21.38 47.47 32.92 25.21 60.74 28.43 56.71 30.78 53.78

Sum of Ranks 1312.00 2009.00 2551.50 769.50 2136.00 1185.00 1134.50 2186.50 1279.50 2041.50 1385.00 1936.00

Test Statistics b

Monte Carlo Sig. (2-tailed) Mann-Whitney

Wilcoxon

99% Confidence Interval

W

U

Lower Bound .000

Upper Bound .000

HLC: Interno (antes)

277.000

1312.000

Sig. .000 a

HLC: Azar (antes)

103.500

769.500

.000 a

.000

.000

HLC: Otros poderosos (antes)

519.000

1185.000

.005 a

.003

.007

99.500

1134.500

.000 a

.000

.000

Autoeficacia (antes)

244.500

1279.500

.000 a

.000

.000

Valor Asignado a la Salud (antes)

350.000

1385.000

.000 a

.000

.000

Locus según Rotter (antes)

a. Based on 10000 sampled tables with starting seed 2000000. b. Grouping Variable: Adherencia al tratamiento

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En la Tabla 3 se comparan las variables que integran el Modelo de Creencias en Salud y los grupos de mayor y menor adherencia al tratamiento. Se ilustran los rangos medios del tests de Mann-Whitney de las variables Susceptibilidad, Severidad, Beneficios y Barreras percibidos. Se puede observar que la susceptibilidad y la severidad presentan los valores más altos en el caso de los individuos con mayor adherencia al tratamiento a diferencia de los valores medios de beneficios y barreras, aunque este último presenta valores más elevados en el grupo de individuos con menor adherencia al tratamiento. La prueba estadística demuestra que las diferencias entre los grupos de Mayor y Menor adherencia son altamente significativas, excepto para el caso de la variable beneficios percibidos. Tabla 3. Comparación de variables que intervienen en el Modelo de Creencias de Salud entre los individuos de mayor y menor adherencia al tratamiento. Ranks

HBM: Susceptibilidad

Menor

45

Mean Rank 32.38

(antes)

Mayor

36

51.78

1864.00

HBM: Severidad (antes)

Menor

45

33.47

1506.00

Mayor

36

50.42

1815.00

Menor

45

36.92

1661.50

Mayor

36

46.10

1659.50

Menor

45

47.38

2132.00

Mayor

36

33.03

1189.00

Adherencia al tratamiento

HBM: Beneficios (antes) HBM: Barreras (antes)

N

Sum of Ranks 1457.00

b Test Statistics

Mann-Whitney U Wilcoxon W HBM: Susceptibilidad (antes) HBM: Severidad (antes) HBM: Beneficios (antes) HBM: Barreras (antes)

422.000 471.000 626.500 523.000

1457.000 1506.000 1661.500 1189.000

Monte Carlo Sig. (2-tailed) 99% Confidence Interval Sig. Lower Bound Upper Bound .000a .000 .001 .001a .000 .002 .075a .068 .081 .006a .004 .008

a. Based on 10000 sampled tables with starting seed 2000000. b. Grouping Variable: Adherencia al tratamiento

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3.- Regresión Logística Multivariada entre los grupos de mayor y menor adherencia y las variables del modelo de Wallston. En la Tabla 4 se resumen los resultados de una regresión binaria logística entre los grupos de mayor y menor adherencia, utilizando como posibles variables predictivas aquellas que intervienen en el Modelo de Wallston. El objetivo es tratar de determinar en qué medida estas variables llegan a distinguir los grupos de mayor y menor adherencia y como contribuye cada una de ellas a esa distinción. La regresión obtiene un R cuadrado de Cox&Snell bastante alto (0.607) y también un R cuadrado de Nagelkerke aun más alto (0.812). Tabla 4. Resultados de la regresión logística multivariada del Modelo de Wallston para el HLC, con respecto a adherencia al tratamiento. Tabla de clasificación de predicción de la adherencia Menor Mayor Percent Correct 1 2 Observed Menor 1 41 4 91.11% Mayor 2 5 31 86.11% Total 88.89% La regresión obtiene un R cuadrado de Cox&Snell bastante alto (0.607) y también un R cuadrado de Nagelkerke aun más alto 0.812).

Subtabla. Coeficientes de la regresión logística multivariada. Variable INTERNOA AZARA OTROSA AEA VASA Constant

Variables en la ecuación B S.E. Wald .0956 .0906 1.1120 -.5593 .1506 13.7979 .2369 .1009 5.5178 .1547 .0568 7.4197 -.3257 .1585 4.2225 -.6003 3.8159 .0247

df 1 1 1 1 1 1

Sig .2916 .0002 .0188 .0065 .0399 .8750

R .0000 -.3256 .1778 .2207 -.1413

La tabla ilustra hasta qué punto se logra la identificación general de los grupos de Adherencia por el Modelo de Wallston. De los 45 individuos del llamado grupo de menor adherencia, 41 de ellos son identificados como tales (91.11%) y solo en 4 el comportamiento de las variables del modelo se ajusta

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más a los del grupo contrario. De los 36 individuos del llamado grupo de mayor adherencia, 31 se identifican como tales (86.11%) y solo en 5 se equivocan. En total, los casos bien identificados que aparecen en la tabla: 41+31=72, representan el 88.89% de los 81 sujetos de la muestra total. En la parte inferior de la tabla, se presenta una sub-tabla con información complementaria, donde aparecen los coeficientes “B” de la regresión logística. Si nos guiáramos por la significación de ellos, “Sig”, o por el correspondiente valor de “R”, podríamos arribar a la conclusión que las variables del Modelo que más distinguen la adherencia son en orden el Azar, la AE, Otros Poderosos, el VAS y finalmente el HLC Interno. En la Tabla 5 se hace un estudio de regresión logística respecto a la mayor o menor adherencia utilizando como variables predictivas las del Modelo de Creencias de Salud. Los resultados son bastante buenos aunque no tanto como los obtenidos con el Modelo de Wallston. Se puede observar que los coeficientes de determinación (R cuadrado) de Cox&Snell= 0.239 y Naglkerke=0.320 son menores que en el caso del modelo anterior (0.607 y 0.812 respectivamente). También es menor el porcentaje de casos bien clasificados, que alcanza el 71.60% y en la predicción de la mayor adherencia llega a clasificar bien solo al 69.44% de los 36 sujetos. Si bien los valores no son los alcanzados con el Modelo de Wallston, aún así muestra una correlación multivariada del Modelo de Creencias en Salud con el nivel de adherencia al tratamiento. Tabla 5. Resultados de la regresión logística multivariada para el Modelo de Creencias de Salud entre los individuos de mayor y menor adherencia al tratamiento. Tabla de clasificación de predicción de la adherencia Menor Mayor Percent Correct 1 2 Observed Menor 1 33 12 73.33% Mayor 2 11 25 69.44% Total 71.60% La regresión obtiene un R cuadrado de Cox&Snell bastante alto (0.607) y también un R cuadrado de Nagelkerke aun más alto 0.812).

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Subtabla: Coeficientes de la regresión logística multivariada. Variables en la Ecuación Variable B S.E. Wald df SUSCEA .1334 .0595 5.0343 1 SEVERIA -.0140 .0293 .2268 1 BENEFA .0932 .0728 1.6399 1 BARRERA -.1060 .0450 5.5485 1 Constant -1.5413 1.6210 .9040 1

Sig .0249 .6339 .2003 .0185 .3417

R .1651 .0000 .0000 -.1786

En la parte inferior de la tabla aparecen los coeficientes “B” de la regresión logística. Si nos guiáramos por la significación de ellos, “Sig”, o por el correspondiente valor de “R”, podríamos arribar a la conclusión que las variables del Modelo que más distinguen la adherencia son en orden las barreras percibidas, susceptibilidad percibida, con menor capacidad predictiva los beneficios percibidos y la severidad percibida. En resumen. Las variables que se integran al Modelo de Wallston: Locus de Control en Salud, Autoeficacia y Valor Asignado a la salud, muestran en total una mayor capacidad predictiva de la adherencia al tratamiento (88.89%), que las variables integradas en el Modelo de Creencias en Salud (71.60%).

CONCLUSIONES La hipótesis de trabajo 1, “Los componentes del Modelo de Wallston (locus de control, valor asignado a la salud y autoeficacia percibida) tienen una capacidad predicativa mayor de la adherencia al tratamiento en pacientes hipertensos primarios, que los que constituyen el modelo de creencias en salud”, se acepta, con una capacidad predictiva de mayor o menor adherencia al tratamiento de 89% de los casos, Vs el 71.6% que es capaz de distinguir en Modelo de Creencias en Salud (sig.