Med Clin (Barc). 2013;140(12):537–541
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Original
Relacio´n entre exposicio´n a corto plazo a dio´xido de azufre atmosfe´rico y lesiones obstructivas en el sı´ndrome coronario agudo Alberto Domı´nguez-Rodrı´guez a,b,c,*, Javier Abreu-Afonso d, Yenny Gonzalez e, Sergio Rodrı´guez e, Ruben A. Jua´rez-Prera a, Eduardo Arroyo-Ucar a, Alejandro Jime´nez-Sosa f, Pedro Abreu-Gonza´lez c,g y Pablo Avanzas h a
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, Espan˜a Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Europea de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, Espan˜a c Instituto Universitario de Tecnologı´as Biome´dicas, Santa Cruz de Tenerife, Espan˜a d Facultad de Fı´sica, Universidad de Valencia, Valencia, Espan˜ae e Centro de Investigacio´n Atmosfe´rica de Izan˜a (CIAI), AEMET-CSIC, Santa Cruz de Tenerife, Espan˜a f Unidad de Investigacio´n, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna Santa Cruz de Tenerife, Espan˜a g Facultad de Medicina, Universidad de la Laguna, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, Espan˜a h Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 2 de marzo de 2012 Aceptado el 10 de mayo de 2012 On-line el 31 de octubre de 2012
Fundamentos y objetivo: Los contaminantes del aire urbano esta´n constituidos por una mezcla heteroge´nea de sustancias presentes en estado gaseoso y aerosoles. El objetivo del presente estudio fue comparar los efectos causados por la exposicio´n a contaminantes en fase gas y partı´culas atmosfe´ricas en aire ambiente en pacientes que ingresan por un sı´ndrome coronario agudo (SCA), en relacio´n con la presencia o no de lesiones obstructivas significativas (LOS) en arterias coronarias epica´rdicas. Pacientes y me´todo: Analizamos de forma prospectiva a un total de 2.110 pacientes con el diagno´stico de SCA. Se determinaron las concentraciones medias de contaminantes en fase gas y partı´culas atmosfe´ricas desde el dı´a anterior hasta 7 dı´as previos al ingreso. Se dividio´ la poblacio´n de estudio en aquellos con presencia o no de LOS. Resultados: De los 2.110 pacientes con SCA, 1.892 presentaban LOS y 218 no. Cuando se compararon las concentraciones de los contaminantes en fase gas, se observo´ que, en los pacientes con LOS, el dio´xido de azufre tenı´a una tendencia a tener valores ma´s altos (media [DE] de 10,93 [9,31] frente a 8,33 [6,77] mg/ m3; p = 0,004). El ana´lisis multivariable muestra que por cada 10 mg/m3 de aumento del dio´xido de azufre, aumenta el riesgo de ingreso por SCA con LOS frente a sin LOS un 41% (odds ratio 1,41; intervalo de confianza del 95% 1,039-1,931; p = 0,028). Conclusiones: En nuestra poblacio´n de estudio, la exposicio´n a concentraciones elevadas de dio´xido de azufre constituyen un factor precipitante de ingreso para pacientes con SCA y LOS. ß 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Infarto de miocardio Angina inestable Enfermedad coronaria Contaminacio´n ambiental
Relationship between short-term exposure to atmospheric sulfur dioxide and obstructive lesions in acute coronary syndrome A B S T R A C T
Keywords: Myocardial infarction Unstable angina Coronary disease Environmental pollution
Background and objectives: Urban air pollutants are composed of a heterogeneous mixture of substances in gas and aerosol states. The aim of this study was to compare the effects caused by exposure to contaminants in the gas phase and atmospheric particles in ambient air in patients hospitalized for acute coronary syndrome (ACS) regarding the presence or absence of significant obstructive lesions (SOL) in epicardial coronary arteries. Patients and methods: Prospectively analyzed a total of 2,110 patients with a diagnosis of ACS. We determined the mean concentrations of contaminants in the gas phase and atmospheric particles from
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (A. Domı´nguez-Rodrı´guez). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.05.040
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the day before until 7 days prior to admission (1 to 7 days lag time). We divided the study population into those with presence or absence of SOL. Results: Of the 2,110 patients with ACS, 1,892 presented SOL and 218 without SOL. When comparing the concentrations of contaminants in the gas phase, we observed that the sulfur dioxide in patients with SOL had a trend toward higher values (10.93 8.33 versus 9.31 6.77 mg/m3; P = .004). Multivariate analysis shows that for every 10 mg/m3 increase of sulfur dioxide, there is an increase in the risk of hospitalization for ACS with SOL a 41% (odds ratio 1.41; 95% confidence interval 1.039-1.931; P = .028). Conclusions: In our study population, exposure to high concentrations of sulfur dioxide is a precipitating factor for admission of patients with ACS and SOL. ß 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n El estudio INTERHEART ha demostrado que los factores de riesgo cla´sicos, como la dislipidemia, el tabaquismo, la hipertensio´n, la diabetes mellitus, la obesidad abdominal, los factores psicosociales, el consumo de frutas y verduras, el de alcohol, y la actividad fı´sica regular explican la mayor parte del riesgo de infarto de miocardio en todo el mundo, en ambos sexos, para todas las edades y en todas las regiones1. En total, estos 9 factores explican el 90% del riesgo observado en los varones y el 94% del de las mujeres en este amplio estudio de casos y controles del infarto de miocardio (IM) en 52 paı´ses, lo cual indica que los enfoques de prevencio´n tienen el potencial de prevenir los casos ma´s prematuros de infarto de miocardio2. Por otro lado, numerosos estudios epidemiolo´gicos respaldan la existencia de una asociacio´n entre la exposicio´n a la contaminacio´n atmosfe´rica y los efectos nocivos para la salud que dan lugar a un aumento de la morbimortalidad de considerable importancia3. La evidencia acumulada durante la u´ltima de´cada indica que la parte ma´s importante de la mortalidad causada por la contaminacio´n atmosfe´rica se debe a las enfermedades cardiovasculares4, lo que ha llevado a proponer que constituya un nuevo factor de riesgo cardiovascular «modificable», de gran importancia5. Reciente˜ a demostro´ la existencia mente, un estudio realizado en Espan de una asociacio´n entre la exposicio´n a las partı´culas ultrafinas y las hospitalizaciones por insuficiencia cardı´aca, aportando ası´ ma´s argumentos para considerar la contaminacio´n atmosfe´rica un factor de riesgo cardiovascular6. Se han postulado varios mecanismos por los que la exposicio´n a los contaminantes del aire podrı´a causar efectos siste´micos cardiovasculares, entre los cuales tenemos la induccio´n de inflamacio´n/estre´s oxidativo pulmonar y, por lo tanto, siste´mico, a trave´s de la «inundacio´n» de mediadores inflamatorios a la circulacio´n siste´mica, con la consiguiente aparicio´n de aterotrombosis y el acceso de los componentes quı´micos especı´ficos del aire a
la circulacio´n siste´mica, causando un efecto «to´xico» directo en el corazo´n y los vasos sanguı´neos5,7. El objetivo del presente estudio es comparar los efectos causados por la exposicio´n a los contaminantes en fase gas y partı´culas atmosfe´ricas presentes en el aire ambiente urbano en pacientes que ingresan en el Servicio de Cardiologı´a de un hospital terciario con el diagno´stico de sı´ndrome coronario agudo (SCA), en relacio´n con la presencia o no de lesiones obstructivas significativas (LOS) en arterias coronarias epica´rdicas. Pacientes y me´todo Poblacio´n Analizamos de forma prospectiva a un total de 2.490 pacientes ingresados de forma consecutiva en el Hospital Universitario de Canarias desde febrero de 2007 a marzo de 2011 con diagno´stico de SCA. El Hospital Universitario de Canarias es un centro hospitalario pu´blico de alcance general, de tercer nivel, ubicado en el municipio de La Laguna, y que esta´ orientado a la asistencia me´dica de la zona norte de Tenerife. La poblacio´n de referencia para la hospitalizacio´n constituye un total de 343.025 habitantes (fig. 1). Se considero´ la inclusio´n de pacientes que cumplieran todos los criterios de inclusio´n y ninguno de exclusio´n, y que se les hubiera realizado una angiografı´a coronaria convencional en las primeras 48 h del ingreso hospitalario. Los criterios de inclusio´n para los pacientes con SCA8–10 fueron: pacientes ingresados en el hospital con el diagno´stico de IM con elevacio´n del ST (IMCEST) y SCA sin elevacio´n del ST (angina inestable e IM sin elevacio´n del ST [IMSEST]). Se definio´ el IMCEST en presencia de sı´ntomas compatibles, elevacio´n persistente (> 20 min) del segmento ST 1 mm en al menos 2 derivaciones contiguas o en presencia de bloqueo de rama izquierda presumiblemente de nueva aparicio´n y elevacio´n de troponina I cardı´aca 0,5 ng/ml (punto de corte 0,5 ng/ml para el diagno´stico de IM;
Área hospitalaria (zone norte de tenerife). Hospital universitario de canarias (HUC). Estación atmosférica (medida de contaminantes atmosféricos).
Figura 1. Mapa de la isla de Tenerife. Localizacio´n del a´rea hospitalaria y de la estacio´n atmosfe´rica.
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reactivos inmunolo´gicos del sistema Vitros1 5100 de Orthoclinical Diagnostics, EE. UU.). Se definio´ IMSEST en presencia de sı´ntomas compatibles, troponina I cardı´aca 0,5 ng/ml y/o cambios dina´micos del segmento ST (descenso del ST 1 mm o elevacio´n no persistente en al menos 2 derivaciones contiguas). La angina inestable se definio´ en presencia de dolor tora´cico tı´pico, con alteraciones de la repolarizacio´n en el electrocardiograma basal y con la concentracio´n se´rica de troponina I cardı´aca > 0,5 ng/ml tras las primeras 24 h de la aparicio´n de los sı´ntomas. Se consideraron criterios de exclusio´n: insuficiencia renal cro´nica con creatinina > 1,5 mg/dl, enfermedades inflamatorias cro´nicas, cirugı´a en los 3 meses previos, antecedentes de sucesos coronarios o cerebrales en los u´ltimos 6 meses, enfermedades que acortan la supervivencia a corto-medio plazo (neoplasias) y no firmar el consentimiento informado. De los 2.490 pacientes ingresados, se excluyo´ a 380 por presentar criterios de exclusio´n, constituyendo la poblacio´n de estudio un total de 2.110 pacientes. La angiografı´a coronaria convencional se realizo´ mediante puncio´n de la arteria femoral o la radial. Los angiogramas fueron evaluados mediante consenso de 2 expertos y usando el modelo de 17 segmentos modificado propuesto por la American Heart Association, que incluye los grandes troncos arteriales coronarios y sus ramas principales. Se definio´ una LOS si se observaba una obstruccio´n > 70% del dia´metro del vaso, excepto para el tronco comu´n izquierdo, en el cual se considero´ que una estenosis era significativa si era > 50%11. Se clasifico´ a los pacientes con SCA en 2 grupos, segu´n se presentaran en la coronariografı´a: con y sin LOS. El estudio fue aprobado por el Comite´ E´tico de Investigacio´n Clı´nica de nuestro centro y todos los pacientes dieron su consentimiento informado. Metodologı´a de los datos de contaminacio´n atmosfe´rica Las medidas de los contaminantes atmosfe´ricos se realizaron en un u´nico emplazamiento, representativo de las condiciones de fondo urbano del a´rea metropolitana (Santa Cruz de Tenerife)12,13. Estudios previos han demostrado que los contaminantes medidos simulta´neamente en diversos puntos de la zona norte de la isla de Tenerife muestran un alto grado de correlacio´n debido a la influencia dominante de las condiciones meteorolo´gicas14 (fig. 1). Las concentraciones de particulate matter (PM, «material ˜ o inferior a 10, 2,5 y 1 mm (PM10, PM2,5 particulado») con taman y PM1, respectivamente) se determinaron mediante diversas te´cnicas15. Los valores de PM10, PM2,5 y PM1 fueron monitorizados mediante 2 te´cnicas: a) captadores de alto volumen (30 m3/h; MCZTM), muestreo en filtro y gravimetrı´a (Directiva Europea 2008/ 50/EC), y b) mediante un contador o´ptico de partı´culas GRIMMTM (modelo 1107). Las concentraciones de contaminantes en fase gas se midieron utilizando me´todos de referencia (Directiva 2008/50/ EC): a) dio´xido de azufre mediante fluorescencia UV (Thermo Electron CorporationTM, modelo 43C); b) dio´xido de nitro´geno
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mediante quimioluminiscencia (Thermo Electron CorporationTM, modelo 42C); c) ozono mediante absorcio´n UV (Thermo Electron CorporationTM, modelo 49C), y d) mono´xido de carbono mediante la te´cnica NDIR gas correlation filter analyser (Thermo Electron CorporationTM, modelo 48C). Los analizadores se calibraron cada 3 meses y mostraron siempre una alta linealidad (r2 0,99)12. Las variables meteorolo´gicas (temperatura, humedad relativa y velocidad del viento) se determinaron mediante te´cnicas esta´ndar. Todos los equipos tomaron datos con una resolucio´n de un minuto. Variables recogidas De cada paciente se recogieron diferentes variables clı´nicas, como los factores de riesgo coronario (edad, ha´bito de fumar, hipertensio´n arterial, hipercolesterolemia y diabetes mellitus), y el sexo. De la coronariografı´a se recogio´ la presencia o no de LOS en arterias coronarias epica´rdicas. Respecto a los contaminantes atmosfe´ricos y las variables meteorolo´gicas, se trabajo´ con los valores medios diarios (24 h) registrados desde el dı´a anterior (lag 1) hasta 7 dı´as (lag 7) previos al ingreso. Ana´lisis estadı´stico Se realizo´ un ana´lisis de series temporales con interaccio´n entre la contaminacio´n y el modificador (SCA con o sin LOS). Las variables continuas se presentan como medias (desviaciones esta´ndar) y las variables cualitativas como frecuencias y porcentajes. Se utilizo´ el test de la ji al cuadrado o la prueba exacta de Fischer, segu´n procediese, para comparar las variables cualitativas, y el test de la t de Student para la comparacio´n de las variables cuantitativas. Se realizo´ un ana´lisis multivariable mediante un modelo de regresio´n logı´stica binaria en el que la variable dependiente fue SCA con o sin LOS y las independientes fueron la exposicio´n a contaminantes en fase gas durante los 7 dı´as previos al ingreso y todas las variables que obtuvieron un valor de p < 0,05 en el ana´lisis univariable. Los resultados se expresan con la odds ratio (OR) y el intervalo de confianza del 95% (IC 95%). En todos los casos se considero´ significativo un valor de p < 0,05. Para el ana´lisis estadı´stico se utilizo´ el paquete SPSS1 17.0 (Chicago, Illinois, EE. UU.).
Resultados De los 2.110 pacientes que componen la poblacio´n de estudio, 1.892 presentaban LOS y 218 no. De los pacientes con SCA y LOS, 881 presentaban lesio´n de un vaso, 589 de 2 vasos y 422 de 3 vasos. Las caracterı´sticas de la poblacio´n estudiada se detallan en la tabla 1. Se observaron diferencias significativas en ambos grupos de poblacio´n, con tendencia a presentar mayor edad y superior proporcio´n de varones y de diabe´ticos en el grupo de pacientes con SCA y LOS.
Tabla 1 Caracterı´sticas clı´nicas de los 2 grupos del estudio
˜ os) Edad (an Sexo (varones) Hipertensio´n arterial Dislipidemia Fumadores Diabetes mellitus Hemoglobinaa (g/dl) Creatininaa (mg/dl) Glucemiaa (mg/dl)
Pacientes con SCA y LOS (n = 1.892)
Pacientes con SCA y sin LOS (n = 218)
p
62 11 1.369 (72,4) 1.054 (55,7) 998 (52,7) 643 (34) 704 (37,2) 12,40 2,80 1,10 0,40 186 55
60 10 129 (59,2) 124 (56,9) 101 (46,3) 73 (33,5) 61 (28) 11,65 2,45 1,06 0,27 157 48
0,06 < 0,001 0,74 0,07 0,88 0,007 0,41 0,75 0,10
LOS: lesio´n obstructiva significativa; SCA: sı´ndrome coronario agudo. Las cifras se expresan en n (%) o media desviacio´n esta´ndar. a Valores a su ingreso hospitalario.
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Tabla 2 Datos de los contaminantes en fase gas, partı´culas atmosfe´ricas y variables meteorolo´gicas, entre el dı´a anterior y los 7 dı´as previos al ingreso, para los 2 grupos del estudio Pacientes con SCA y LOS (n = 1.892) Variables meteorolo´gicas Velocidad del viento (m/seg) Temperatura (C) Humedad relativa (%) Contaminantes en fase gas CO (mg/m3) SO2 (mg/m3) NO2 (mg/m3) O3 (mg/m3) Partı´culas atmosfe´ricas PM10 (mg/m3) PM2,5 (mg/m3) PM1 (mg/m3)
Pacientes con SCA y sin LOS (n = 218)
p
2,57 0,83 22,05 2,84 67,50 12,80
2,55 0,90 21,07 2,25 66,84 10,30
0,94 0,28 0,87
177,85 31,69 10,93 9,31 11 8,47 54,46 15,85
175,49 28,23 8,33 6,77 9,47 7,64 52,87 13,85
0,43 0,004 0,08 0,25
27,19 23,67 16,10 12,23 9,62 5,96
28,61 25,28 16,78 17,21 9,67 7,13
0,47 0,50 0,90
Las cifras se expresan como media desviacio´n esta´ndar. Todos los contaminantes se expresan con la concentracio´n promedio del mismo. CO: mono´xido de carbono; LOS: lesio´n obstructiva significativa; NO2: dio´xido de nitro´geno; O3: ozono; PM: particulate matter («material particulado») con dia´metro aerodina´mico < 10 mm (PM10), < 2,5 mm (PM2,5), < 1 mm (PM1); SCA: sı´ndrome coronario agudo; SO2: dio´xido de azufre.
Las variables meteorolo´gicas y las concentraciones de partı´culas atmosfe´ricas no mostraron diferencias estadı´sticamente significativas entre los pacientes con y sin LOS (tabla 2). Cuando se compararon las concentraciones de los contaminantes en fase gas, con exposicio´n para los pacientes afectados de SCA con y sin LOS, se observo´ que los primeros tenı´an valores ma´s altos de dio´xido de azufre (tabla 2). En la tabla 3 se muestran los resultados del ana´lisis multivariable de los pacientes con SCA en relacio´n con la presencia o no de LOS. Se observa que por cada 10 mg/m3 de aumento del dio´xido de azufre, aumenta el riesgo de ingreso por SCA con LOS frente a sin LOS un 41% (OR 1,41; IC 95% 1,039-1,931; p = 0,028). Discusio´n ˜ a en una Los resultados de este estudio llevado a cabo en Espan amplia cohorte consecutiva de sujetos indican que la susceptibilidad de los pacientes con SCA y LOS solo se pone de manifiesto cuando han estado sometidos a concentraciones altas de dio´xido de azufre durante varios dı´as. Segu´n nuestro conocimiento, este es el primer estudio realizado en nuestro paı´s analizando este tipo de relacio´n. La contaminacio´n del aire tiene como consecuencia una potenciacio´n de la morbimortalidad cardiovascular debido a multitud de efectos agudos y cro´nicos. La exposicio´n aguda a esta forma de contaminacio´n ha sido asociada al desencadenamiento de IM y angina de pecho16,17, y la exposicio´n a largo plazo se ha relacionado con el grado de aterosclerosis de las arterias caro´tidas y coronarias18–20. Los contaminantes del aire esta´n constituidos por una mezcla heteroge´nea de gases (por ejemplo: ozono, mono´xido de carbono, dio´xido de nitro´geno, dio´xido de azufre, entre muchos otros) y partı´culas en suspensio´n5. La proporcio´n de cada uno de estos Tabla 3 Resultados del ana´lisis de regresio´n logı´stica usando como variable dependiente haber sido ingresado por sı´ndrome coronario agudo con y sin lesio´n obstructiva significativa
Dio´xido de azufre (x 10 mg/m3)a Edad Sexo Diabetes mellitus Dislipidemia
OR
IC 95%
p
1,41 1,006 3,21 2,26 3,34
1,039-1,931 0,987-1,025 2,101-4,88 1,382-3,683 0,538-1,211
0,028 0,56 < 0,001 0,001 0,29
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio. a Promedio de los u´ltimos 7 dı´as previos al ingreso.
contaminantes en el aire ambiente depende de diversos factores, como el tipo de fuentes de emisio´n presentes en la zona, el tipo de combustible y proceso de combustio´n, o el grado de envejecimiento de la masa de aire, entre otros21. En nuestro estudio, hemos analizado la asociacio´n de los contaminantes en fase gas, ya que recientemente se ha demostrado en estudios con sujetos sanos que la exposicio´n a determinados gases se asocia a un cambio inmediato en la frecuencia cardı´aca y a su variabilidad22. Como es bien conocido, el aumento de la frecuencia cardı´aca ejerce un efecto delete´reo en las arterias coronarias, contribuyendo a la rotura de placas de ateroma y ejerciendo un efecto ateroge´nico23. Los episodios cardiovasculares aterotrombo´ticos esta´n relacionados no solo con la gravedad de la estenosis luminal, sino tambie´n con la composicio´n de la placa. En nuestro estudio, la presencia de otros factores, tales como el sexo y la diabetes mellitus, contribuye a incrementar el riesgo cardiovascular total de los pacientes con SCA y LOS. Estudios previos, en los que se ha utilizado la ecografı´a intravascular seriada para evaluar la aterosclerosis coronaria, han mostrado una asociacio´n entre la presencia de diabetes y no solo la mayor carga de placa, sino tambie´n su progresio´n ma´s ra´pida y el remodelado constrictivo inadecuado24,25. En lo que respecta al sexo, esta´ bien demostrado que la extensio´n y gravedad de las estenosis coronarias epica´rdicas tienden a ser menores en mujeres que en varones26. En nuestro estudio, en los pacientes con SCA y sin LOS la proporcio´n de mujeres fue superior. Sin embargo, en los resultados del presente ana´lisis se aprecian 2 puntos principales: a) la poblacio´n de estudio ha sido expuesta a los mismos niveles de dio´xido de azufre, con la diferencia de que en los dı´as de contaminacio´n alta los pacientes con LOS tienen ma´s probabilidad de ingresar, y b) las asociaciones solo eran significativas para el dio´xido de azufre, y no para los otros gases. Este resultado es consistente con los hallazgos de varios estudios observacionales como el APHEA-2 en Europa, en el que los ingresos hospitalarios para cardiopatı´a isque´mica coronaria se asociaron con cambios en las concentraciones diarias de dio´xido de azufre27. El dio´xido de azufre es emitido principalmente en procesos de combustio´n de carburantes pesados (fueloil y carbo´n), sobre todo en centrales te´rmicas, refinerı´as y barcos12. La presencia de este gas esta´ generalmente asociada a la de partı´culas finas (< 1 mm) y ultrafinas (< 0,1 mm) de sulfato y a´cido sulfu´rico, es decir, este gas es precursor de este tipo de partı´culas21. Adema´s, este es un gas altamente soluble que, a concentraciones elevadas, puede provocar una respuesta inflamatoria en los pulmones con la consecuente liberacio´n a la circulacio´n siste´mica de citocinas proinflamatorias, ˜ o endotelial y aumentando el riesgo de rotura causando un dan de la placa aterosclero´tica y trombosis28–30. A este respecto, en
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2 estudios recientes se ha observado la existencia de una asociacio´n directa entre las concentraciones ambientales de dio´xido de azufre y las concentraciones en sangre de 2 para´metros proinflamatorios y proateroge´nicos en el humano, como son la interleucina-6 y la proteı´na asociada a la fosfolipasa A229,30. Por lo tanto, con nuestro estudio nosotros subrayamos la importancia de los efectos cardiovasculares del dio´xido de azufre en una poblacio´n ˜ ola. Sera´n necesarias nuevas investigaciones para comprenespan der mejor los mecanismos especı´ficos por los que este componente gaseoso de la contaminacio´n atmosfe´rica pueda conducir a diversos efectos cardiovasculares. Un problema inherente a este tipo de estudios sobre los efectos de la contaminacio´n atmosfe´rica es el relacionado con errores en la medida de la exposicio´n, debido principalmente a las diferencias entre lo medido por las estaciones captadoras y la exposicio´n real de cada una de las personas de una poblacio´n (variabilidad interindividuo)6. Asimismo, entre las variables basales del ingreso, no se recogio´ el tratamiento previo a su entrada al hospital. En conclusio´n, en nuestra poblacio´n de estudio, la exposicio´n a concentraciones elevadas de dio´xido de azufre, como constituyente del aire atmosfe´rico, es un factor precipitante de ingreso para pacientes con SCA y LOS. Es necesario adoptar medidas destinadas a la disminucio´n de las concentraciones de este contaminante.
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Financiacio´n 19.
Este estudio se ha realizado en el marco de 2 proyectos de ˜ ola de Cardiologı´a investigacio´n financiados por la Sociedad Espan (proyecto Daiichi-Sankyo 2011) y el Ministerio de Ciencia e ˜ a (GRACCIE, CSD2007-00067). Innovacio´n de Espan
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a ˆ unpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of 1. Yusuf S, Hawken S, O potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:937– 52. 2. Guterbaum T, Gæde P. Multiple risk factor intervention to prevent cardiovascular disease. A high powered and evidence based approach. Rev Esp Cardiol. 2011;64:173–4. 3. Brook RD, Rajagopalan S, Pope 3rd CA, Brook JR, Bhatnagar A, Diez-Roux AV, et al. Particulate matter air pollution and cardiovascular disease: an update to the scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:2331–78. 4. Sunyer J. Polucio´n atmosfe´rica y mortalidad. Med Clin (Barc). 2002;119:453–4. 5. Araujo JA. Are ultrafine particles a risk factor for cardiovascular diseases? Rev Esp Cardiol. 2011;64:642–5. 6. Domı´nguez-Rodrı´guez A, Abreu-Afonso J, Rodrı´guez S, Jua´rez-Prera RA, ArroyoUcar E, Jime´nez-Sosa A, et al. Comparative study of ambient air particles in patients hospitalized for heart failure and acute coronary syndrome. Rev Esp Cardiol. 2011;64:661–6. 7. Araujo JA. Particulate air pollution systemic oxidative stress, inflammation, and atherosclerosis. Air Qual Atmos Health. 2010;4:79–93. ˜ a L, Bueno Cavanillas A, Soto Blanco JM, Yuste Ossorio ME, 8. Olivencia Pen Barranco Ruiz F. Sı´ndrome coronario agudo en mujeres. Diferencias de ge´nero. Med Clin (Barc). 2011;137:623–30. 9. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Lundqvist, Crea F, Falk V, et al. Guı´as de pra´ctica clı´nica de la Sociedad Europea de Cardiologı´a. Manejo del infarto agudo de
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