Registros Enfermeros. Reflexiones sobre su implementación

TRABAJO FIN DE GRADO ENFERMERÍA

REGISTROS ENFERMEROS: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN

Alumna: Gema Escuredo Martínez Tutor: Ramón del Gallego Lastra

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

2

[2014]

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

ÍNDICE RESUMEN................................................................................................................................................ 5 INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................................... 6 Justificación .......................................................................................................................................... 6 Objetivos .............................................................................................................................................. 7 Metodología.......................................................................................................................................... 7 Antecedentes y estado actual del tema ................................................................................................. 9 DESARROLLO DEL TRABAJO............................................................................................................... 12 Evolución histórica de los registros en Enfermería .............................................................................. 12 Motivos para la existencia de los RE. Valorar su importancia. ............................................................. 15 Legal .............................................................................................................................................. 15 Asistencial ...................................................................................................................................... 15 De calidad ...................................................................................................................................... 16 De investigación ............................................................................................................................. 18 De docencia ................................................................................................................................... 18 De gestión ...................................................................................................................................... 18 De reconocimiento social ................................................................................................................ 18 RE de la teoría a la práctica. Realidad de los RE en el trabajo cotidiano.............................................. 19 Priorización del «cuidado directo» sobre la documentación de dicho cuidado.................................. 21 Elevado número de pacientes por enfermero. Mucha carga asistencial ........................................... 22 Registros entendidos como formularios .......................................................................................... 22 Desconocimiento del lenguaje enfermero ....................................................................................... 22 Pertinencia de los registros informatizados en Enfermería .................................................................. 25 Pautas para la elaboración de mejores RE.......................................................................................... 29 Inmediatez y simultaneidad ............................................................................................................ 30 Inteligibilidad .................................................................................................................................. 30 Precisión ........................................................................................................................................ 31 Objetividad ..................................................................................................................................... 32 CONCLUSIONES ................................................................................................................................... 33 BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................................... 34 ANEXOS ................................................................................................................................................ 38

3

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

4

[2014]

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

RESUMEN El registro del plan de cuidados todavía hoy continúa siendo un asunto de actualidad. Si bien es cierto que durante la etapa de pregrado, desde las instituciones académicas tiende a insistirse animosamente en la puesta en marcha de cada una de las fases del plan de cuidados, al llegar a la «vida real» del quehacer enfermero, parece que toda esta teoría queda difuminada en el fragor de la práctica asistencial. Podríamos decir que existen valiosas razones que justifican la existencia de unos registros enfermeros de calidad. La duda que se plantea actualmente es si la puesta en marcha de nuevas aplicaciones informáticas para el manejo de la documentación ayudará en la consecución de esos estándares. El presente trabajo, a través de la revisión de la literatura existente, tiene por objeto analizar éstas y otras cuestiones relevantes en relación con los registros enfermeros. Palabras clave: registros en enfermería, registros electrónicos enfermeros, documentación enfermera

ABSTRACT Planning care records still remains a current issue. While it is true that during the undergraduate stage, from academia tends to boldly emphasize in the implementation of each stage of the planning care, to get to the «real life» of the nursing task, there seems to be that all this theory is blurred in the heat of clinical practice. It seems to be reasons which justify the existence of quality nursing records. Currently the question is whether the implementation of new applications for handling the documentation will help in achieving those standards. This paper aims to examine these and other topics in relation to nursing records through a review of the literature. Key words: nursing records, electronic nursing records, nursing documentation

5

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

INTRODUCCIÓN Justificación Como se verá más adelante, existen multitud de normas que dan cuenta de la gran importancia del registro en enfermería. Sin embargo y pese a todo ello, durante mi período de estancias clínicas he podido observar por parte del personal asistencial un rechazo general hacia el registro del denominado como Plan de Cuidados o Proceso de Atención Enfermera (de aquí en adelante, PAE). Es habitual que Enfermería considere este aspecto como un punto adicional a su labor asistencial, no sintiéndolo integrado como una función más de su tarea, equiparable por ejemplo a otra serie de actividades como serían la administración de medicación o la extracción de pruebas sanguíneas. En algunas ocasiones las enfermeras sitúan la justificación a este rechazo en la elevada carga de trabajo «a pie de enfermo». En otras, uno de los alegatos esgrimidos en contra del registro es lo engorroso de las aplicaciones informáticas, con numerosos apartados e ítems diferentes a la hora de digitalizar el plan de cuidados. Del mismo modo, la frustración generada por el empleo de formatos cerrados, que no permiten abarcar las características específicas del paciente, suele dar lugar a registros inexactos e incompletos. Si bien es cierto que durante la etapa de pregrado, desde las instituciones académicas tiende a insistirse animosamente en la puesta en marcha de cada una de las fases del plan de cuidados, al llegar a la «vida real» del quehacer enfermero, parece que toda esta teoría queda difuminada en el fragor de la práctica asistencial. Este conocimiento a pie de campo de la realidad de la situación acostumbra a generar en el espíritu del alumnado, incluso desde antes mismo de obtener la cualificación oficial, la idea de una metodología de trabajo alejada de la realidad de la profesión. Estas percepciones no son nuevas. En una revisión bibliográfica publicada en 1994, su autora, Serrano Sastre 1, hacía referencia a estos hechos. Decía así: “Los planes de cuidados se han utilizado más en la educación de las enfermeras que en la práctica clínica”. Referencia también la misma autora a Farmer, para el cual esta desatención en el registro de la actividad enfermera ha privado a la teoría de la concreción y abundancia propias de la práctica. Gracias a las nuevas aplicaciones informáticas puestas a servicio de los hospitales y demás centros sanitarios, se ha logrado la integración de la historia clínica en un único archivo. Este formato electrónico favorece el acceso rápido y a priori, sencillo, a toda la información relativa al paciente. Además es vital para la comunicación entre distintos profesionales, pertenecientes incluso a diferentes centros. No obstante, ¿aprovechan realmente los enfermeros todas las potencialidades que estos nuevos programas ofrecen? ¿Supone realmente una ayuda al registro o la falta de familiaridad del personal con estas herramientas no es más que una nueva piedra en el camino de la documentación enfermera?

6

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

Inan & Dinç haciéndose eco de varios estudios, afirman que los enfermeros documentaban un 37% de las valoraciones y un 45% de las intervenciones.2 Por su parte, el trabajo de Silva et al,3 también ofrece bajas tasas de documentación. En relación con el llenado completo de los procedimientos enfermeros sólo se alcanzó un valor del 39,3%. Con todo esto, ¿qué se entiende por registrar?, y más exactamente, ¿qué se entiende por registros en enfermería? Registrar es,4 según la acepción recogida en el DRAE, y que está en relación con el contexto que nos ocupa, Poner una señal o registro entre las hojas de un libro, para algún fin. Anotar, señalar. Contabilizar, enumerar los casos reiterados de alguna cosa o suceso. Jiménez Fernández & Cerrillo Martín,5 citando a Ruiz-Hontagas, dicen que se entiende por registros enfermeros el soporte documental donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a una persona concreta, valoración, tratamiento recibido y evolución. Para otros autores como Deghan et al,6 la documentación enfermera se define como el registro del cuidado enfermero, que es planeado y dado a pacientes y clientes individuales por enfermeros cualificados u otros profesionales del cuidado bajo el control de un enfermero cualificado. Ramos-Silva et al,7 citando a Ortiz & Chávez, dicen que el registro de enfermería es el documento médico-legal en el que se plasma la atención que se brinda de forma completa, basándose en una planificación y administración de las necesidades de la persona para que se lleven a cabo las intervenciones de enfermería. Afirman también que este documento es la base para mejorar la calidad del cuidado. Objetivos Valorando todos estos aspectos, la presente revisión bibliográfica pretende llevar a cabo un análisis de la literatura publicada sobre los registros enfermeros –a partir de ahora, RE– y de su actual implementación en la práctica clínica. Así, los objetivos a abordar son los siguientes: 

Realizar una aproximación de la evolución histórica de los RE.



Recopilar los principales motivos que justifican –o no– la existencia y la utilización de los RE. Valorar la importancia de los RE.



Evaluar cómo se traducen los RE de la teoría a la práctica, cuánto de real tienen en el trabajo cotidiano.



Analizar la pertinencia de los registros informatizados en enfermería.



Compendiar los criterios que hacen de los RE, registros de calidad.

Metodología La metodología empleada para este análisis bibliográfico se compone, en primer lugar, de la búsqueda en diversas bases de datos procedentes de las Ciencias de la Salud. Por otra parte, y con el fin de estructurar la información seleccionada, organicé los diferentes contenidos de los artículos por su relación con los ejes principales de este trabajo (detallados en el

7

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

apartado Objetivos). Se descartaron aquellos artículos que, tras leerlos en profundidad, no ayudaban a responder a las cuestiones planteadas. La lista de los artículos que pasaron la criba se puede ver en el epígrafe Bibliografía. Por último, se puso por escrito el análisis de la literatura. Con respecto de la búsqueda de artículos, se realizó durante los meses de febrero y marzo de 2014. Los criterios y estrategias que se manejaron para la búsqueda fueron seleccionar cuidadosamente determinados descriptores y, en función, del título y del abstract, escoger aquellos artículos que se ajustaban al interés de este TFG. Para acotar la búsqueda se utilizaron las siguientes palabras clave o descriptores: registros de enfermería, registro enfermero, nursing record, nursing records, historias clínicas en enfermería, historia clínica electrónica, sistemas de información. Cabe señalar, además, que la mayoría de información seleccionada ha sido publicada en inglés, si bien esta revisión también recoge documentos en castellano y portugués. La imposibilidad de acceso a documentos con carácter de pago (los encontrados en Cochrane y algunos otros de las mismas bases antes mencionadas) ha supuesto una limitación a la búsqueda de artículos, y un factor insalvable para descartarlos. Las bases de datos y otros repositorios consultados fueron Pubmed, Cinahl, Scielo, Enfispo y Cochrane. También, gracias a Google académico se ha dispuesto de la información contenida en una tesis doctoral, relevante en el epígrafe Evolución histórica de los registros en Enfermería. Por último, a través del catálogo Cisne de la Universidad Complutense se ha podido acceder a libros relacionados con el tema de este TFG. En la base de datos Pubmed, el descriptor nursing record volcó 6308 resultados. En Cinahl, la palabra clave nursing records dio acceso a 1192 artículos; y en Cochrane, a 20. Por su parte, a través de Scielo, con la palabra clave registro enfermero se obtuvieron 22 resultados. En Enfispo, a través del descriptor registros de enfermería, se tuvo acceso a 58 resultados; a través de historia clínica electrónica, a 11; y con los descriptores sistemas e información, a 44. El descriptor historias clínicas en enfermería, aportó algunos de los artículos destinados al apartado Evolución histórica de los registros en Enfermería. Para ello se acotó la búsqueda marcando el período comprendido entre 1980 y 1999. Se obtuvieron 16 hallazgos. La criba de los artículos que se conservaron para la revisión se basó en los siguientes criterios: 

En primer lugar, el año de publicación. Sólo se seleccionaron artículos pertenecientes a los diez últimos años, esto es, de 2004 en adelante (los resultados que aparecen más arriba ya están incluidos dentro de esta horquilla). Si bien es cierto, para los apartados Introducción y Evolución histórica de los registros en Enfermería se modificó este criterio. La intención no fue otra que abordar dicho contexto desde artículos coetáneos al inicio de la puesta en marcha de los RE.

8

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez



[2014]

En segundo lugar, se descartaron aquéllos que tras la lectura del abstract no respondían con especificidad a los objetivos de este estudio. Por ejemplo, el artículo titulado Paper-free future (Carlisle, 2010) quedó descartado por su carácter divulgativo.



Se prescindió también de documentos con formato de editorial, como Enfermería: sistemas de información (Lobato, 2009); o de cartas al director, como Referrals of poor record-keeping give the problem due prominence (Beach, 2013).

Antecedentes y estado actual del tema No es posible entender la importancia de los RE sin atender al gran avance que, durante las últimas cuatro décadas, ha experimentado la Enfermería en nuestro país como entidad profesional independiente dentro del ámbito sanitario. Para Jiménez Fernández & Cerrillo Martín, el punto de partida en este camino se sitúa, junto con la aplicación de los planes de cuidados, en la creación del título de Diplomado en Enfermería. 5 La existencia de un campo propio de actuación, alejado de la antigua subordinación a otras disciplinas sanitarias, ha comportado este valioso impulso. El experto enfermero ya no puede ni debe excusarse en esa arcaica imagen de su labor, sino que ha de responder ante la sociedad con el nivel de calidad que en alguien con su cualificación académica se espera. Es aquí cuando entra en juego el concepto de Pensamiento Crítico. Se entiende por Pensamiento Crítico en Enfermería al pensamiento informado, que tiene un objetivo y está orientado a los resultados.8 Es decir, Enfermería ha de saber dar réplica a las preguntas de por qué hace lo que hace (cuál es su objetivo) y cómo lo hace (qué actividades implementa). De igual modo, ha de recoger la evidencia de la investigación para justificar sus actuaciones. Hoy en día no se concibe una Enfermería autómata. Para dejar constancia probada de su trabajo en el cuidado del enfermo, los profesionales cuentan con la documentación de su actividad. Inan & Dinç consideran la documentación como un componente capital de todas las fases del Proceso Enfermero.2 Según estos mismos autores, el Proceso Enfermero se puede describir como “una aproximación racional y sistemática de resolución de problemas utilizada como marco científico para organizar los cuidados de enfermería individualizados mediante la identificación, prevención o tratamiento de actuales o potenciales problemas de salud a través de las fases de valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación”.2 Dice Alfaro-LeFevre8 que el Proceso Enfermero es una herramienta para el Pensamiento Crítico. Y dentro de este Proceso Enfermero, en su apartado de valoración, tiene cabida la recogida y registro de datos. De acuerdo con la misma autora, este recoger y registrar aporta información para predecir, prevenir, detectar, manejar y resolver problemas, preguntas y riesgos. Ayuda también a aclarar cuáles serán los resultados que podemos esperar de nuestros cuidados, así como a reconocer intervenciones personalizadas para cada paciente con el fin de conseguir alcanzar nuestros objetivos.

9

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

Por otra parte, el análisis de la historia clínica (y dentro de ella, del registro enfermero) supone uno de los instrumentos utilizados frecuentemente por las agencias internacionales certificadoras de calidad para evaluar la eficacia de la atención asistencial ofrecida.7 La relevancia de esta transcripción es tal que ha derivado en la máxima de «Si no está registrado no está hecho», de cara a hacer frente a procesos judiciales. Resulta cuanto menos curioso que sea lo contrario a la misma lo más propio de la realidad del cuidado. 9 El personal de enfermería efectúa más acciones de las que documenta, de manera que los registros todavía no se pueden considerar un buen instrumento con el que valorar la calidad de la atención.7 No son pocos los autores que reconocen que la documentación enfermera es incompleta o de baja calidad (Ver apartado RE de la teoría a la práctica. Realidad de los RE en el trabajo cotidiano). La legislación vigente ha contribuido, sin duda, al registro de toda información relativa a la salud del paciente. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica 10, conocida popularmente como «Ley de Autonomía del Paciente» recoge varios puntos de relevancia en el tema que nos ocupa. En su artículo 3, dedicado a las definiciones legales, se refiere a la documentación clínica como “el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial”. En el mismo artículo, describe la historia clínica como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”. Esta ley también define la información clínica, de la que dice ser “todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla”. Dentro del artículo 14, «Definición y archivo de la historia clínica», establece que todos los profesionales que hayan intervenido en los procesos asistenciales del paciente han de quedar identificados en la documentación. En cuanto al contenido de la historia, en el artículo 15, dice que la cumplimentación de ésta, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. Recoge, además, que ha de concentrar toda la información trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. La ley, de igual forma, considera un derecho del usuario que quede constancia de la información obtenida en sus procesos asistenciales. Agrupa los contenidos mínimos que la historia ha de incluir, y dentro de los relativos a enfermería, se encuentran: la evolución y planificación de cuidados de enfermería; la aplicación terapéutica de enfermería y el gráfico de constantes. En su artículo 23, expresa el deber que los profesionales sanitarios tienen cumplimentar los protocolos,

registros,

informes,

estadísticas

y

demás

documentación

asistencial

o

administrativa, que guarde relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica.

10

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

Este imperativo legal obliga a Enfermería a dejar constancia de su labor, ya sea por escrito o a través de cualquier otro medio. Tampoco conviene olvidar, que el propio Código Deontológico 11 de la profesión en su artículo 65 establece como deber de la enfermera/o compartir con sus colegas aquellos conocimientos y experiencias que puedan contribuir al mejor servicio de los enfermos y al fortalecimiento de la profesión.

11

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

DESARROLLO DEL TRABAJO A lo largo del siguiente texto se pretende responder a los objetivos planteados en el apartado Introducción. Para ello, el Desarrollo de este TFG se ha sustentado en los ejes que, a ojos de la autora, son las principales preguntas que en la actualidad se plantean a tenor de los RE. A través de las bases de datos mencionadas en el epígrafe Metodología, se ha tenido acceso a la documentación pertinente que aquí se referencia. Recogiendo la información publicada en una tesis, algunos libros y diversos artículos se busca dar réplica a cuestiones del tipo: ¿En qué momento podemos fijar la aparición de los primeros documentos con cuidados de enfermería?; ¿por qué y para qué es o no importante el RE?; ¿cuál es el nivel de calidad que alcanzan los RE actuales?; los RE informatizados, ¿incrementan o merman dicha calidad?; y por último, ¿existen recomendaciones o pautas en favor de la consecución de mejores RE? Evolución histórica de los registros en Enfermería A la hora de analizar el desarrollo histórico de los registros en Enfermería sería cuanto menos extraño dejar a un lado la labor de Florence Nightingale a mediados del siglo XIX. Sin embargo, previo al trabajo de esta teórica, que mencionaremos más adelante, encontramos también otros documentos de gran valor. En este punto cabe señalar la figura de Bernardino de Obregón, fundador de la Congregación de los Hermanos obregones (desaparecida en la actualidad). El hermano Bernardino otorgó especial valor a la cultura como forma de desarrollo social. Así, los enfermeros obregones se caracterizaron por recoger todas sus actividades en distintos libros, entre los que se encuentran manuales de cuidados y técnicas de enfermería, de apoyo psicológico y espiritual, normativas o Reglas para el funcionamiento de la Congregación, etc.12,13 De acuerdo con García Martínez12 en Cuidar el cuerpo y salvar las almas: La Práctica de la Enfermería según el modelo de la Congregación de enfermeros obregones, “las Constituciones y Regla de los obregones recogen explícitamente la obligatoriedad de saber leer, escribir y contar, aunque fuese «medianamente», para integrarse en la Congregación como enfermero, ya que el trabajo hospitalario y administrativo exigían de las habilidades de la lectura y de la escritura”. Este mismo autor reconoce que “el afán por dejar escrito todas y cada una de sus actividades, tareas, funciones y resoluciones, es una constante en la Congregación”. La obra Instrucción de Enfermeros del hermano obregón Andrés Fernández se erige como manual de referencia para conocer y entender la Enfermería de los siglos XVI y XVII. 12 La intención del autor con la redacción de este documento incluye no sólo un afán docente (que el enfermero sepa cómo hacer su trabajo), sino también de organización y recopilación escrita de todos los conocimientos y técnicas del momento.14 En definitiva, buscaba facilitar la

12

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

realización de las tareas y ayudar a los enfermeros en la priorización de los cuidados.14 En palabras de García Martínez et al.,15 “La obra viene a cubrir la necesidad de disponer de una recopilación del saber asistencial organizado, claro, sencillo y amplio, para que con su lectura asidua el enfermero conociese todo lo fundamental acerca de su oficio”. Podríamos, en resumen, considerarlo equiparable a una guía o manual de los que manejamos actualmente y en el que se hayan incluidos diferentes protocolos de actuación enfermera. De la misma forma, el texto a su vez recoge mucho de lo que posteriormente encuadrarían autoras contemporáneas como Henderson en relación con la función propia de la Enfermería.14 Los saberes que incluye el manual abarcan los siguientes puntos15: 

Técnicas y procedimientos terapéuticos.



Prestación de cuidados de enfermería en determinadas enfermedades y situaciones de urgencia.



Preparación, indicación y administración de distintas formas medicamentosas.



Conceptos de anatomía. Descripción de órganos y regiones anatómicas.



Consejos y orientaciones dietéticas.



Tareas y funciones diversas. Dentro del apartado Técnicas y procedimientos terapéuticos, el hermano enfermero

Andrés Fernández emplea sistemáticamente el mismo esquema, que resulta similar al empleado en los protocolos actuales12: 

Prescripción por el médico.



Indicaciones del procedimiento/técnica.



Su descripción detallada.



Número de veces a utilizar.



Elaboración y forma de aplicación del compuesto que se emplee. En éste y otros documentos queda patente cómo la Enfermería ejecutada por los

hermanos obregones en los siglos XVI y XVII contiene mucho de la que se desarrolla en la actualidad. Las funciones desempeñadas por esta Congregación ya incluían los ejes asistencial, docente, administrativo y de investigación, que se reconocen hoy como específicos de la profesión.12 Aun entonces la Enfermería daba muestra de la necesidad de un campo de actuación propio e independiente. La Congregación de los Hermanos obregones no era ajena a esta situación. Así, en sus escritos se vislumbra no sólo la necesidad de habilidades sino también de conocimientos teóricos en favor del avance de la profesión.15 Según García Martínez, en sus Constituciones se manifiesta claramente que “ellos eran enfermeros y su finalidad, la práctica de la enfermería”.15 Como precursores de los diferentes modelos enfermeros que proliferarían siglos más tarde, llama poderosamente la atención el empeño de estos enfermeros por ejecutar su actividad dentro de unos criterios comunes, reglados y estandarizados.12-14 Sus registros

13

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

permitían llevar un control de los enfermos. Apuntaban los datos personales, la dieta prescrita, el tratamiento pautado y, cualquier acontecimiento relacionado con su proceso. Asimismo, informaban al facultativo de todo lo necesario. Pasaban visita con él y escribían sus prescripciones para cumplirlas en el momento requerido. De idéntica forma sucedía con cualquier tema relacionado con la administración del hospital.12 Por ejemplo, en relación con la comida proporcionada a cada enfermo, los hermanos obregones se valían de apuntes tomados según la patología de cada paciente y de las sugerencias proporcionadas por los médicos. En esta misma línea, la obra de Andrés Fernández hace numerosas referencias a las bondades o maldades de diferentes alimentos según el malestar que el enfermo padeciera.12 Por último, resulta fundamental el calado de este manual en el campo de la investigación enfermera. Aunque sin llegar a establecerse como la metodología científica que conocemos hoy, en las páginas de Instrucción de enfermeros sí hay cabida para la experimentación. A partir de la observación, valoraban la administración de un determinado remedio. En caso de que los resultados obtenidos fueran propicios, este conocimiento se incorporaba al saber de la institución.12,15 Por el contrario, si no lograban el objetivo esperado, se abría una nueva puerta a la experimentación en favor de la búsqueda de una solución.15 Todas estas conclusiones quedaban recogidas en el manual, que cada nueva edición iba aumentando su contenido.12 A pesar del valor que entraña toda esta documentación, no es hasta dos siglos más tarde cuando, gracias a la figura de Florence Nightingale, podemos hablar más propiamente de RE como tal. La que es considerada como la creadora de la Enfermería moderna llevó a cabo una completa y extensa recogida de datos. Gracias a observaciones y anotaciones que realizó durante la guerra de Crimea, pudo aportar resultados estadísticos para la puesta en marcha de su reforma enfermera. En los cientos de escritos que dejó esta autora encontramos buena parte de sus conclusiones a todos esos años de reflexión y análisis. Más recientemente, a finales de los años ochenta del pasado siglo XX, comienzan a aparecer en España los primeros artículos que hacen referencia a la puesta en marcha de una historia de enfermería en distintos centros. Dichos textos se refieren a los registros en enfermería como un asunto novedoso del momento.16 Las enfermeras profesionales de entonces requieren formación no sólo acerca del Plan de Cuidados, sino también acerca de la redacción de comentarios y de la forma en que realizar la entrevista clínica.16,17 Sólo este hecho pone de manifiesto el progreso alcanzado estos años, al menos, en la esfera académica. Estos autores insisten en el rechazo hacia la mera y superflua recogida de datos. Buscan en la «novel» historia de enfermería una manera de llevar a cabo una labor organizada, más coordinada, que favorezca la continuidad de los cuidados y con ello una mayor calidad asistencial. Conciben el PAE como un método de trabajo.16-18 En resumen, aunque algunas de las órdenes religiosas que iniciaron las tareas de enfermería ya recogían informaciones pertinentes al cuidado, no es hasta los recientes años

14

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

setenta cuando, a nivel global y tras la puesta en marcha del plan de cuidados, Enfermería empieza a desarrollar registros con finalidades similares a las que estos documentos persiguen actualmente. Motivos para la existencia de los RE. Valorar su importancia. Al hilo del debate acerca de la pertinencia o no de los RE, la pregunta es, ¿encontramos en la literatura motivos que los justifiquen? Podríamos decir que no existe una única razón que argumente la utilización de los RE. En realidad éstos se justifican en mayor o menor medida a partir de distintos frentes cada uno de los cuales, de manera independiente, les da valor en sí mismos. Y que además, de una forma u otra, éstos se secundan entre sí. Legal En la actualidad, si hay un aspecto que dé cabida a los registros como parte del quehacer enfermero es sin duda, el ámbito legal. Como mencionamos con anterioridad en el apartado Introducción (Ver Antecedentes y estado actual del tema), el imperativo legal español obliga a Enfermería a dejar constancia de su labor, ya sea por escrito o a través de cualquier otro medio.5,10 Esta obligatoriedad no es sólo propia de nuestro ámbito sanitario, sino que también se da en otros países como México 7, Brasil3,18 o Reino Unido19 y en general, a nivel global. La ley enmarca el RE como un derecho del usuario 2,7,10,21,22, y lo transforma por tanto a su vez en un deber legal y profesional para Enfermería.2,5,21 Además, el RE supone una prueba objetiva que, en caso de procesos judiciales,5,22,20,23,25 puede ayudar a proteger al profesional.3,19,20,22 Para algunos autores esta última ya debería ser motivación suficiente que condujera al mantenimiento de unos buenos registros.21 Bajo el prisma de la ley, un cuidado de excelente calidad se diluye en el marco de un registro incompleto o impreciso, de forma que puede incluso suscitar recelo sobre su realización.3,5,20 Afirma Prideaux22 que “Una enfermera no puede defender vacíos en la gráfica de balance hídrico con el alegato de que como el paciente rechazó beber no había nada que documentar. El cuidado invisible no es cuidado y puede ser interpretado ante un tribunal legal como prueba de abandono hacia el paciente”. Asistencial Un segundo punto de atención que habríamos de considerar a la hora de valorar la importancia de los RE es el asistencial. ¿En qué medida plasmar por escrito la actividad que Enfermería realiza en relación con el cuidado del paciente y la respuesta de éste a dichas actuaciones puede incrementar la calidad de esa asistencia? Al hilo de lo que comentábamos anteriormente, podríamos entender que si la misma enfermera obviara plasmar por escrito que el paciente ha rechazado beber precisamente por el hecho de que no ha bebido, estaría realizando un cuidado incompleto e insuficiente. Esta interpretación nace de la concepción del RE como una parte embebida dentro del cuidado, integrada en el mismo.20,22,23 No es algo separado22,23, al margen, que el profesional pueda

15

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

escoger como una opción, que sólo se entienda si se dan las condiciones idóneas para dedicarse a ello o, basándose en una interesada o sesgada interpretación de su vertiente legal, como una elección personal si éste desea proteger su práctica.23 Para Griffith24 el deber [del cuidado] de una enfermera no se limita al cuidado y tratamiento directos proporcionados a los pacientes, sino que incluye también elementos indirectos como el intercambio de información y el mantenimiento de los registros. Podemos concluir, por tanto, que si como profesional uno desea colmar la inquietud interna de desarrollar su trabajo con el máximo nivel posible, es irrebatible que esta labor ha de incluir el registro como uno de sus pilares. Por otra parte, la enfermería profesionalizada que conocemos hoy está muy lejos de la atención y el cuidado 24 horas que, en caso de pérdida de la salud de alguno de los miembros de la familia, se veían obligadas a prestar las mujeres del domicilio en la época de Florence Nightingale. En la actualidad resultaría irracional imaginar que una misma enfermera viviera las 24 horas de la jornada junto a la cama de su enfermo. Incluso, no tiene por qué darse que la enfermera tenga que cuidar a los mismos pacientes de la jornada anterior. O que, en caso de sí conocerlos, éstos sean un número considerable. O quizás no tantos, pero con un estado tan crítico que requiera retener mucha información para poder ayudarlos a cubrir todas sus necesidades de forma notable. En esta coyuntura, el buen RE es percibido como un excelente medio de comunicación entre colegas e incluso, supone una preciada fuente de información para profesionales de otras disciplinas.3,20,22,25-27 Con las observaciones registradas por los compañeros en turnos de trabajo o días previos, a la enfermera le resulta más sencillo dibujar rápidamente una composición global del estado de salud de su paciente, de los cuidados inmediatos que está requiriendo y, en caso de duda puntual, sabe que dispone a su alcance de las fuentes para resolverla. Conoce el cuidado que se realizó, el que se lleva a cabo actualmente y el que se planea en el futuro.23 Podemos afirmar, entonces, que los RE redundan en una mayor calidad en la atención del paciente. Y esto es así porque favorecen la continuidad de los cuidados al margen de quien sea el profesional que los administra. 3,5,7,21,27 En el caso concreto del informe de enfermería, éste sirve además para mejorar 27 “la capacidad de autocuidado por parte del paciente, y la seguridad que el paciente tiene sobre su situación de salud, […]” De la misma forma, son varios los autores que sostienen que los registros incompletos o confusos merman la comunicación2,3,7 y la continuidad de los cuidados.2,3

De calidad En el RE las enfermeras documentan cada uno de los pasos del PAE. Quedan plasmados la valoración, el diagnóstico, la planificación, la ejecución y la evaluación del paciente en relación con sus respuestas ante los problemas de salud. De esta manera, el RE es, a priori, una excelente fuente de información, pues recoge todo el proceso del cuidado,

16

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

cómo el enfermero gestiona las distintas eventualidades que a lo largo del tiempo hayan ido surgiendo y cómo el paciente modifica sus respuestas en función de esa gestión. Pues bien, tomando como base el concepto de RE como fiel y veraz reflejo de la labor de Enfermería, podemos considerarlo fuente a partir de la cual valorar la calidad de dicha asistencia. Son varios los autores que reconocen la importancia de la documentación enfermera como instrumento para valorar la calidad de la atención que reciben los pacientes. 3,9,19 Silva et al3 reconocen esta, dicen ellas, “correlación positiva entre los registros y la calidad del cuidado”. Por su parte, Ramos-Silva et al.7 añaden que el RE, como parte incluida en la historia clínica, es una herramienta empleada habitualmente por las agencias internacionales garantes de la calidad a la hora de valorar la asistencia. Hernández Sánchez et al.25 recuerdan la procedencia del concepto «calidad» dentro de la industria. Relata la transformación de este término, progresando desde la idea de «garantía de calidad al de mejora continua de calidad». Afirman también que “se basa en la implicación de todos los trabajadores para poder medir, documentar y evaluar la calidad de todo proyecto focalizado en el cliente, a través de la identificación de los aspectos de la asistencia en los que hay oportunidad de mejora.” Siguiendo la estela de lo que comentábamos al inicio de este subapartado en referencia al proceso de atención enfermera o PAE, estos autores alaban la organización y planificación del cuidado adoptada través de esta metodología. De acuerdo con Hernández Sánchez et al., al permitir reevaluar los resultados, el PAE contribuye a la mejora constante de los cuidados.25 En la literatura disponible encontramos que buena parte de los autores establecen una equivalencia entre buena calidad del RE y mejoras en el cuidado.3,9,22 De Marinis et al.,9 recogiendo a su vez enunciados de otros autores,

manifiestan que “un registro preciso,

completo y orientado al proceso se describe como la base central para la calidad del cuidado del paciente”. Paralelamente, Inan et al.2 reconocen por su parte que “una documentación enfermera inadecuada o escasa puede afectar negativamente al cuidado del paciente e impedir la efectividad, calidad y visibilidad del trabajo enfermero”. En la misma línea, Gomes et al.19 afirman que “la finalización incorrecta y, sobre todo, la falta de periodicidad y continuidad [en la ejecución de los registros] son factores que de manera irreversible impiden cualquier tipo de evaluación, la certificación, la creación de indicadores […]”. También para Silva et al.,3 los registros incompletos merman la calidad del cuidado realizado. La realidad actual es que, pese a los intentos que se han llevado a cabo hasta ahora en favor de unos registros más pertinentes y completos, aún no se logran alcanzar buenos niveles de calidad en los mismos.3,6,22 Los resultados del estudio publicado por Inan & Dinç2 en el que se pretendía, entre otras cosas, analizar la relación entre el cuidado relativo a la higiene proporcionado por 85 enfermeras de unidades de cuidados intensivos de un hospital de Turquía y la documentación que registraban acerca de ese cuidado, reflejaron que, las enfermeras documentaban la mayoría del cuidado que realizaban. Sin embargo, aparecieron

17

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

también incongruencias entre las tareas que se llevaban a cabo y las que se registraban, lo que evidenció una documentación de baja calidad. A colación de este caso, recalcamos de nuevo que los RE no siempre reflejan la realidad del cuidado.9 Es importante recordar que mientras que un buen RE conlleva una buena planificación y ejecución en el cuidado proporcionado, 9 un RE pobre, por el contrario, no significa cuidados de mala calidad. Como analizaremos con detalle más adelante, por norma general, los enfermeros no otorgan demasiado valor al RE, de manera que hacen más de lo que luego reflejan sus escritos.7,25 Esto limita al RE de cara a servir de guía para analizar la calidad de la atención prestada.7 En definitiva,24 “el propio documento en sí no asegura la calidad en el acto del cuidar. Por tanto, el RE es una condición necesaria, pero no suficiente, para asegurar la calidad de los cuidados, ya que para cuidar adecuadamente no es necesario efectuar un buen registro, en cambio un mal RE deja incompleto el trabajo de la enfermera.” De investigación Los RE integran toda la información del cuidado diario. De forma que los apuntes y observaciones contenidos en ellos, sirven de sustento para la investigación enfermera.5,25 A partir de una evidencia científica de calidad, mediante unos RE elaborados adecuadamente, Enfermería puede evolucionar hacia el conocimiento de más altos estándares20,23. Esta información basada en la evidencia orienta así la creación de protocolos y procedimientos de actuación conjunta.25 De docencia Y a su vez, como fuente de información, los RE sirven para el aprendizaje tanto de estudiantes como de enfermeros ya titulados.5 Esto se puede dar de forma directa, a través de la lectura y el trabajo sobre los propios RE o, como decíamos en el subapartado anterior, a través de los protocolos y procedimientos creados a partir de ellos. De gestión Los RE sirven también para orientar a los gestores en vista de disponer de una prueba fehaciente que dé constancia de las necesidades reales tanto a nivel de recursos humanos como materiales.5,25 De reconocimiento social Cuando Enfermería desarrolla RE enfermeros oportunos y completos, que alcanzan el nivel que hoy en día se exige a sus profesionales, hace a los demás, tanto a otros compañeros del sector sanitario como a la sociedad en general, partícipes de su trabajo diario. Por el contrario, los RE escasos o incompletos impiden el crecimiento de la Enfermería como profesión,5,7 pues esconden su trabajo.2 Al fin y al cabo, los RE son prueba de la capacidad profesional20 por lo que realizarlos se convierte en una necesidad.21

18

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

Al reflejar por escrito su actividad, Enfermería la hace patente.19 Así, el RE da muestra del papel independiente que desempeña la enfermera en la actualidad.5,27 Da muestras de un campo de trabajo propio que se desarrolla en colaboración con los de otras disciplinas dentro del ámbito sociosanitario. Y de esta forma, legitima su actividad.3 Todos estos puntos parecen dar razones de peso para apoyar la elaboración de RE de calidad (Ver Anexo I). Ahora bien, ¿cómo es el día a día en la ejecución de los RE?, ¿adquieren el nivel que a la luz de los motivos aquí analizados se les exige? RE de la teoría a la práctica. Realidad de los RE en el trabajo cotidiano. Parece ser que en la práctica, los RE distan bastante de satisfacer los estándares de calidad que de ellos se espera. Según las afirmaciones procedentes de muchos de los autores de la bibliografía consultada, una documentación insuficiente no sólo afecta a la calidad del cuidado prestado (como ya hemos comentado en varias ocasiones anteriormente), sino que puede comprometer la seguridad del paciente.3 Esta amenaza a la seguridad de los pacientes es más considerable en las unidades de cuidados intensivos, donde la situación de los enfermos es crítica.2 Si la documentación no alcanza el nivel exigido, arrastra consigo estas deficiencias en cada uno de los frentes que la sustentan. Es decir, no facilita la comunicación, ni promueve la calidad y continuidad de los cuidados ni tampoco cumple con los requerimientos legales y profesionales.2 Owen,20 tomando la cita del Nursing and Midwifery Council (NMC 2002) en su guía de directrices para los registros, escribe: “Un buen registro es la marca de un enfermero hábil y seguro”. Y aunque como vimos en el apartado previo de este trabajo parecen ser varias las razones que justifican la existencia de RE de calidad, la literatura da pie a pensar que el día a día de los mismos se aleja bastante de estas buenas intenciones.20 Continuando con Owen, este mismo autor recurre de nuevo al NMC, para recordar 20 que éste, en su informe anual del curso 2002-2003 sobre la conducta profesional de los enfermeros, publicaba unos datos cuanto menos preocupantes con respecto al tema que nos ocupa. Según dicho informe, en el apartado de cuestiones relacionadas con la práctica clínica, el mantenimiento de unos buenos registros era la falta más acusada llegando a alcanzar un valor del 30% sobre el total. El estudio publicado en 2010 por De Marinis et al.9 en el que, a través de la observación directa de la atención prestada y el examen simultáneo de las anotaciones, pretendían analizar la relación entre el cuidado dado a los pacientes y las actividades recogidas en los registros, arrojó la conclusión de que los enfermeros hacen más de lo que documentan. De hecho, al examinar la conexión entre ambas variables, sólo se obtuvo un porcentaje del 40%. La investigación divulgada en 2011 por Ramos-Silva et al.,7 resolvió que los enfermeros no efectúan un registro correcto de su trabajo. Estos autores comentan que, o bien directamente el RE es inexistente o bien, tiene tantas faltas que merma la calidad del cuidado proporcionado a los pacientes (Ver

19

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

Anexo II). De la literatura recogida y analizada por Dehghan et al.,6 se extrae que sólo entre el 5’6-17’9% de la documentación enfermera era buena, y que el contenido de la misma estaba incompleto. Como ya comentamos en páginas anteriores, el registro inadecuado de las actividades enfermeras puede generar dudas sobre su ejecución. De forma que, si el RE no existe, no podríamos asegurar la realización de esas actividades.3 Un inconveniente que Dehghan et al.6 ponen sobre la mesa en cuanto a su propio estudio, es que no pueden especificar si los huecos en la documentación analizada son consecuencia de la despreocupación de los enfermeros o, por el contrario, se deben a que no hay necesidad de completar esa información. Esta traba, quizás a simple vista, podría hacerse extensible a otros estudios. Sin embargo, entramos aquí en discrepancia con la limitación que este equipo plantea a su propio trabajo. Entendemos que la mera carencia de información acerca de que tal o cual aspectos del cuidado no son requeridos, supone una negligencia en sí a la hora de completar los registros. Y recordamos para ello el ejemplo narrado por Prideaux 22y que ya mencionamos en apartados anteriores (ver subapartado Asistencial). La bibliografía menciona muchas de las características que llevan a considerar a los RE carentes de calidad. Se trata de documentos inapropiados, inconsistentes, que además, olvidan el cuidado de los pacientes y no evidencian sus respuestas. Tampoco se caracterizan por seguir una secuencia u orden lógicos. 2 Para Dimond28 se distinguen por su falta de claridad, con comentarios ambiguos del tipo “tiene un buen día” y por la ausencia de información, por ejemplo, olvidar registrar la administración de alguna medicación. Incluso, dice también este autor, que en caso de que se detecte un problema, la enfermera omite la intervención que ha llevado a cabo para solventarlo. Añade que se producen importantes errores ortográficos y de decimales. En el estudio que llevaron a cabo Hernández Sánchez et al.,25 un 46’6% de las enfermeras reconocieron tener dificultades de forma habitual para leer las notas de otros compañeros. A otro 33’3%, esto les ocurría en ocasiones. Tarruella21 obtuvo resultados similares al respecto. Tras examinar 100 páginas de RE pertenecientes a tres hospitales diferentes, determinó que más de la mitad presentaban dificultades para su lectura e incluso, muchas de las anotaciones incluían tachones y espacios en blanco (en contra de las recomendaciones –Ver subapartado Pautas para la elaboración de mejores RE–). Lo mismo sucedió en la documentación examinada por Ramos-Silva et al.,7 en la que más del 50% de los RE también contenían tachaduras y correcciones. Mención aparte merece el empleo de abreviaturas, siglas y símbolos que, a pesar de agilizar la realización de los RE, dificultan la comunicación y pueden conducir a deducciones equívocas.21 En cuanto a la identificación del profesional, por sorprendente que pueda resultar, aún hay RE que carecen del nombre, la firma o el código del enfermero encargado de su redacción. O que, en el caso de sí tenerla, la presentan de forma inentendible,7,9,21 al igual que a veces ocurre con la caligrafía. En línea con lo expuesto por Dimond,28 Tarruella21 denuncia también la carencia de neutralidad en la escritura. Recomienda que junto a asunciones similares a “buen aspecto” o “diuresis

20

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

abundante”, entre otras, las enfermeras aporten los datos objetivos que les han llevado a sostener tales afirmaciones. Echando un vistazo a la literatura de los últimos años, parece que las causas que se aducen con más frecuencia, y prácticamente en exclusividad, para tratar de buscar explicación al bajo nivel de los RE, se sustentan en cuatro pilares. Esos pilares o puntos son los siguientes: 

Priorización del «cuidado directo» sobre la documentación de dicho cuidado.



Elevado número de pacientes por enfermero. Mucha carga asistencial.



Registros entendidos como formularios.



Desconocimiento del lenguaje enfermero.

Vamos ahora a desglosar con un poco más de detalle estas cuestiones. Priorización del «cuidado directo» sobre la documentación de dicho cuidado La idea que muchas enfermeras manejan sobre los registros, hace que éstos sean entendidos como una actividad adicional a su trabajo. Es decir, ven en el RE una mera tarea administrativa añadida a las que consideran sus verdaderas funciones. Lo perciben como una carga.26 Así, el no dotar de valor a la ejecución de los RE, hace que la calidad de éstos se vea mermada. Prideaux22 se hace eco de un estudio desarrollado por Karkkainen et al. en el año 2005 en el que precisamente se reconoce ésta como una de las causas de la pobreza de los RE. De Marinis et al.9 defienden también este argumento como origen de la baja calidad de los RE -“el cuidado del paciente es la prioridad de la actividad enfermera”-, y una vez más, ponen la atención en lo errado de la idea que dice que lo que no está registrado no está hecho. Si las propias enfermeras los consideran contraproducentes, no resulta extraño que no se alcance buena calidad en los registros.22 En el estudio realizado por Hernández Sánchez et al.,25 pese a centrarse más en los aspectos técnicos de su trabajo, la mayoría del personal entrevistado (un 93’3%) sí otorga importancia a dejar constancia escrita de su labor. No obstante, algunas de estas enfermeras reconocen que no registran todos los cuidados que efectúan. A este respecto, la tabla 3 muestra el valor que las enfermeras de este estudio otorgaban a según qué anotaciones 25 (Ver Anexo III). Por otro lado, los registros pobres no suponen un problema para las enfermeras. Si los registros son incompletos, las enfermeras se valen de los informes verbales como vía alternativa de comunicación.9

21

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

Elevado número de pacientes por enfermero. Mucha carga asistencial Otro de los factores esgrimidos para excusar el bajo nivel de los RE es el elevado número de pacientes que cada enfermera tiene a su cargo.9 Con tantos pacientes sobre los que priorizar cuidados directos, aparentemente no hay momento para dedicarse a registrar el trabajo realizado. Claro, esto es en el caso de que se conciba el registro de una actividad ya realizada, no así la idea del proceso enfermero como método que guíe los pasos de actuación. Inan & Dinç2 reconocen la importante tarea que supone el RE. Sin embargo, ven en la intensidad del quehacer cotidiano y en lo agudo del estado de los pacientes, un obstáculo para elaborar los RE de forma minuciosa y regular. Coinciden con ellos en este aspecto, Silva et al.,3 para quienes los hospitales se enfrentan a la dificultad de mantener una plantilla de enfermería suficiente que pueda conciliar tareas de atención y de gestión. De Marinis et al.9 comentan que la documentación es más baja en aquellos días en que las enfermeras tienen que realizar más actividades de cuidado propiamente dicho, en relación con aquellos otros en los que el ritmo de trabajo a pie de enfermo es menor. Esta realidad refleja la idea que mencionábamos en el punto anterior. Las enfermeras entienden el RE como algo burocrático, nunca preferente sobre las necesidades de los pacientes.9,20 Sí como “algo que hacer si sobra tiempo”.9 Podemos deducir, por tanto, que las enfermeras no entienden el registro como parte del Proceso Enfermero, a través del cual deliberar cómo actuar (Juicio Clínico). Al contrario, ocurre que para ellas el registro supone, como decíamos en el párrafo anterior, la documentación de acciones ya desarrolladas. Registros entendidos como formularios Las pautas proporcionadas por el NMC tienen el objetivo de orientar en la realización de los RE. Sin embargo, las interpretaciones opuestas que se hacen sobre los mismos continúan siendo un obstáculo de cara a mejorar su ejecución.20 Hernández Sánchez et al.25 referencian la existencia en la literatura de informaciones que avalan la negativa de los profesionales enfermeros a registrar como consecuencia de la falta de adecuación de los documentos, allá a mediados de los años noventa. Los mismos autores afirman también el cambio que ha desarrollado esta tendencia en los últimos tiempos, de manera que ya se establecen investigaciones que enlacen los RE con los cuidados prestados. Adquieren así valor los instrumentos que se ajustan a la realidad y facilitan el RE, pero distan de ser meros formularios.

Desconocimiento del lenguaje enfermero La taxonomía enfermera es vista por muchas enfermeras como engorrosa o complicada. Ello puede ser debido a una falta de costumbre con el uso de esta clasificación común. Este aspecto, que repercute en la calidad de los RE, se ha hecho más patente con la

22

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

implementación de los sistemas electrónicos (cuestión que abordaremos un poco más adelante). Paans et al.29 apuntan que el empleo de estas aplicaciones informáticas basadas en el proceso enfermero es insuficiente para lograr una documentación adecuada. Las enfermeras fracasan a la hora de documentar a través de estos sistemas. Y esto es así porque carecen del conocimiento suficiente acerca de cómo extraer e igualmente, acerca de cómo transmitir, la información relativa a los diagnósticos y las intervenciones. Nos planteamos ahora la cuestión, ¿qué sí y qué no registran los enfermeros? La valoración de los signos vitales parece ser uno de los aspectos que las enfermeras tienen en cuenta en el momento del registro. De acuerdo con Inan & Dinç, y basándose éstos en sus estudios, el cuidado individualizado del paciente no se hace palpable en la documentación enfermera. Dicha documentación, por contra, sí incorpora el registro de los signos vitales y de la administración de medicación.2 Tanto Ramos-Silva et al.7 como Paans et al.29 se hacen eco de investigaciones desarrolladas en Estados Unidos, Suiza y Suecia. A partir de éstas concluyen que, además de los signos vitales, los síntomas correspondientes y los factores relacionados, los RE evaluados apenas cuentan con un diagnóstico formulado de forma apropiada. Añaden también que los pormenores de las intervenciones y sus resultados están documentados escasamente.7,29 En cuanto a la educación sanitaria, pese a que constituye un importante papel en el desempeño de las enfermeras, en la investigación publicada por De Marinis et al.,9 y según los mismos autores también en otros artículos divulgados, apenas forma parte de los registros. De hecho, en su propio trabajo, la relación que se recoge entre la educación sanitaria realizada por las enfermeras y la documentada, apenas alcanza el 3%. Algo similar ocurre con los cuidados relacionados con la higiene. De manera que en el estudio desarrollado por Inan & Dinç2 aunque la mayoría de los cuidados vinculados a la higiene son registrados, existe también cierta inconsistencia, un 22’6%, entre aquello que se hace y aquello que se documenta. No obstante, este estudio demuestra que el cuidado de la higiene de los pacientes está manifiesto en los RE. Con respecto al dolor manifestado por los pacientes, los resultados volcados a partir de las investigaciones de De Marinis et al.,8 muestran que la evaluación del dolor apenas se documenta, si bien es cierto que las enfermeras lo valoran a menudo. Dicen los autores que estas conclusiones coinciden con las encontradas en la literatura. De Marinis et al.8 afirman también que las enfermeras registran más datos anormales o patológicos que psicológicos. Por ejemplo, el día previo a una intervención quirúrgica documentan el estado de la piel y si se ha llevado a cabo la preparación del intestino. Y durante los días posteriores, anotan la cantidad de drenaje, el balance hídrico y si hay peristaltismo.

23

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

Ocurre de nuevo que las enfermeras, pese a revisar con frecuencia la herida quirúrgica, sólo registran que han hecho tal valoración cuando se producen infecciones o hemorragias. Por último, Prideaux22 referenciando a Paans et al., expone que al registrarse en momentos diferentes, el proceso diagnóstico-resultados-intervenciones apenas está enlazado. En principio, la evaluación del progreso y de los resultados está relacionada con el diagnóstico. Pese a ello, parece ser que a la hora de la verdad, las evaluaciones se centran más en valoraciones generales sobre el estado de salud actual de los pacientes que en reflexiones basadas en los diagnósticos.29 Por su parte, en la investigación realizada por Gomes et al.,19 se comprobó que las enfermeras no reevalúan diariamente a sus pacientes. No se tenía en cuenta la evolución de éstos durante la estancia hospitalaria, sino que se registraba de forma automática. En el estudio desarrollado por Inan & Dinç,2 las enfermeras directamente no empleaban planes de cuidados con sus pacientes, ni estandarizados, ni individualizados. Y esto pese a la insistencia de la dirección de enfermería en la importancia de seguir el proceso de atención enfermero. Llama la atención, al hilo de lo que comentábamos antes que, por encima de las necesidades de los pacientes relacionadas con el cuidado, las enfermeras escriban más acerca de datos médicos. Esto es, antes que cambios posturales o aspectos relacionados con el sueño-descanso o con la higiene, las enfermeras documentan aspectos biológicos de la situación del paciente, que son más próximos a la clínica que a las respuestas de la persona ante su enfermedad. Exponen De Marinis et al.9 que el origen de esta situación parece situarse en la idea de un modelo biomédico en relación con el cuidado. De esta manera se explica que las enfermeras den más importancia a la comunicación de aspectos físicos por encima de la comunicación de aspectos sobre el cuidado básico. Y de ahí que Enfermería registre sin problema, por ejemplo, acciones vinculadas a la administración de medicación o a la extracción de analíticas. En definitiva, por esta concepción histórica acerca de un modelo biomédico del cuidado, los profesionales enfermeros parecen estar más cómodos al manejar terminología clínica y no tan seguros cuando se trata de aspectos psicosociales. A este respecto, Gomes et al.19 reseñan un estudio en el que se analizaron 130 gráficas de pacientes de un hospital público. Los resultados de este análisis probaron que, en el momento de documentar aquellas actividades que eran independientes de la prescripción médica, ni siquiera se registraron un 40% del total. Y en la misma línea, mencionan también otro estudio en el que se examinaron 424 gráficas de pacientes y cuyos registros acerca de la evolución en los problemas requeridos de cuidados, son prácticamente idénticos a la documentación propia de las evoluciones médicas. En este estudio, sólo 8’7% de las gráficas fueron seleccionadas como buenas; sólo el 45’8% tenía anotaciones relevantes al proceso enfermero; y de éstas, sólo el 2’6% estaban completas. A este respecto, Carpenito-Moyet30 recuerda que el conocimiento del profesional enfermero proviene de varias disciplinas. Afirma que pretender discernir completamente los

24

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

patrones funcionales de salud de la valoración física busca sólo un fin organizativo. Y sostiene asimismo que cualquier alteración en un patrón funcional puede afectar al funcionamiento de los sistemas del cuerpo o al funcionamiento de otro patrón funcional porque el ser humano se concibe como un todo. Esta autora habla de un modelo bifocal de la práctica clínica enfermera: cuando el enfermero trabaja de forma independiente y cuando lo hace en colaboración con el médico. Desde esta visión podemos justificar el registro de anotaciones de índole clínica. Igualmente, éstas no han de excluir las propias de la labor enfermera. En cuanto a su propia investigación, Gomes et al.,19 recogieron historias clínicas de pacientes que o bien, obtuvieron el alta o bien, fueron exitus entre los meses de febrero a abril de 2008. Finalmente la muestra estuvo conformada por 240 (100%) historias. Tanto el apartado destinado al diagnóstico enfermero, con un 58,7%, como el apartado de evolución enfermera, con un 64,6%, fueron tenidos en cuenta como no conformes (Ver Anexo IV). Pertinencia de los registros informatizados en Enfermería Las conocidas como tecnologías de la información y comunicación o TICs (en inglés, information and communication technology o ICT31) también han alcanzado la esfera sanitaria. En mayor o menor medida dependiendo de la institución o incluso, dentro de éstas, dependiendo del servicio, muchos de los datos referidos a los pacientes se encuentran ya en soporte electrónico. De hecho, en algunos países han supuesto el intercambio de información sobre la salud del paciente incluso a nivel regional o nacional.31 A simple vista, la digitalización supone un avance, si tenemos en cuenta la aparente facilidad en el acceso a datos concretos o siquiera por una mera cuestión de espacio. Ahora que hemos analizado las razones que justifican (e incluso, obligan -si nos ceñimos al aspecto legal-) el empleo de RE, y en relación con esta nueva sistemática a la hora de manejar la información, nos planteamos las siguientes cuestiones: ¿En qué medida la informática ayuda al registro de datos en enfermería? ¿Y a la puesta en marcha del plan de cuidados? ¿Son estos sistemas informáticos intuitivos? ¿Los enfermeros realmente emplean todo el potencial que ofrecen? ¿Qué opiniones recoge la literatura acerca de esta nueva forma de RE? Los enfermeros, como parte integrante de este contexto sanitario, han de hacer frente a los avances tecnológicos que imperan en el entorno.32 Zadvinskis et al.,33 se hacen eco de la siguiente definición para el término tecnologías de la información en salud. De acuerdo con estos autores, consiste en “la aplicación del procesamiento de la información que incluye tanto el hardware como el software que se encargan del almacenamiento, la recuperación, el intercambio y el uso de la información de la atención en salud, los datos y el conocimiento para la comunicación y la toma de decisiones”. Ya que las enfermeras van a ser las encargadas de trabajar con estos sistemas de RE electrónico, es importante contar con su beneplácito a la hora de implementar dichas

25

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

aplicaciones. Su puesta en marcha va a suponer que este colectivo deba aprender destrezas para su uso.34 Lo preciado es que éstas se utilicen y que se utilicen bien. Al fin y al cabo, no dejan de ser una considerable inversión económica por parte de los gobiernos. 24 Los sistemas de registro informático deben ser acordes con las múltiples actividades que realizan las enfermeras y con la cuantiosa cantidad de pacientes que conforman el acelerado entorno sanitario.33 El interés reside en que las enfermeras mejoren la exactitud de sus registros.29 De Marinis et al.9 ven en el uso de los RE informatizados y en la utilización de un lenguaje común enfermero, una vía para posibilitar que los enfermeros registren sus cometidos. Para ello, Paans et al.29 proponen que la aplicación electrónica, además de estar estructurada lógicamente, admita la flexibilidad en el uso de las fases del proceso enfermero. Sugiere también, que ésta esté acompañada con otros recursos de información y guías, de forma que así pueda ayudar a las enfermeras en la conexión de las diferentes variables del proceso enfermero.29,37 Por otra parte, Stonham et al.26 comentan que para organizar la información de manera que aporte datos que sirvan para medir la calidad y el rendimiento de la atención a los pacientes, se requieren sistemas que incluyan una comunicación eficaz entre profesionales e instituciones, tanto sociales como del ámbito de la salud. 22,26 Al compartir la información garantizamos la continuidad de los cuidados.34 Esta comunicación permite también que los datos sean introducidos una vez, pero consultados por diferentes personas,33 desde diferentes lugares,34 muchas veces. Así se libera de carga al personal de enfermería.26 La historia clínica electrónica mejora esa comunicación.33 Debe ser comprensible y significativa,32 con la intención de facilitar la participación del paciente en su propio proceso de salud.22,31 Además, gracias al registro electrónico los datos se pueden consultar retrospectivamente y también de forma instantánea, en tiempo real, así como establecer comparaciones.26 Esta organización de la información además de permitir la comunicación y los exámenes de calidad, ayuda en la investigación.26 Otro punto a favor de los RE electrónicos es que posibilitan con mayor sencillez el empleo de un lenguaje estandarizado y ayudan a mejorar la exactitud de los diagnósticos enfermeros.35 Contar con un lenguaje estandarizado contribuye a que los enfermeros puedan registrar de forma más clara lo que quieren decir.26 Permite, además, utilizar estos datos en investigación cotejándolos de igual a igual.26,35 De esta manera ayuda a la interpretación crítica de la calidad del cuidado dado.26 Aporta, por tanto, un escenario basado en la evidencia que, junto con los planes de cuidados estandarizados, redunda finalmente en una destacada atención al paciente.26 En resumen, dotar a la terminología enfermera de una estandarización otorga solidez a sus registros y asegura el entendimiento entre profesionales.32 Prideaux,22 a partir de las asunciones de otros autores, va más allá. Reconoce el lenguaje normalizado enfermero como un punto fundamental para la mejora de la documentación, y añade que la

26

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

ambigüedad a la hora de realizar los RE es una limitación para el avance en la digitalización de los mismos. Como decíamos, estas aplicaciones informáticas acompañan en la toma de decisiones gracias a sus planes de cuidado estandarizados. Ayudan a los enfermeros en el razonamiento a la hora de establecer los diagnósticos y al reconocimiento de los resultados y de las intervenciones más precisos.35 De manera que sirven para orientar el pensamiento enfermero y encauzar su toma de decisiones.32 Si por ejemplo, un paciente es diabético, el sistema orienta entre la posibilidad de que establezcamos nuevas pautas en su dieta o bien, redirijamos su caso a la consulta de un nutricionista.8 Sin embargo, varios autores coinciden también al afirmar que las herramientas informáticas en ningún caso reemplazan las habilidades necesarias propias de los enfermeros para establecer un razonamiento diagnóstico correcto. 8,35 Zega et al.,35 haciéndose eco de las palabras de Gordon, exponen que “la enfermera continúa siendo la herramienta de medida más sensible”. En esta línea Alfaro-LeFevre8 sostiene que el profesional es “responsable de asegurarse de que posee la información más actualizada, de aplicar el pensamiento crítico y de considerar el contexto […] para tomar las decisiones finales”. Por otro lado, Gomes et al.19 al contrario de lo que hemos mantenido hasta este punto, referencian en la literatura estudios que muestran que aquellos sistemas que proporcionan a la enfermera un espacio donde escribir libremente, sin contar con formas estandarizadas, han facilitado el desarrollo de pensamiento crítico. Y sentencian que no es suficiente con herramientas informáticas para solucionar los problemas que presentan los RE. Paans et al.29 sostienen también que no está claro si se logran informes enfermeros más exactos con el proceso enfermero orientado al problema. Entran en discrepancia estos autores con las asunciones de Alfaro-LeFevre y Carpenito-Moyet. Así, la primera sostiene que los sistemas que permiten llevar a cabo un registro sistematizado favorecen que la mente ponga su atención en otros aspectos también relevantes. Con ellos, se elude la ansiedad que otorga el miedo a olvidar anotar algún dato.8 Asimismo, para Carpenito-Moyet30 ser experto en el cuidado estandarizado proporciona la libertad para centrarse en otros problemas que requieran de atención. Con relación a las diferencias en el consumo de tiempo según se utilice el RE manual o el RE informático, llama la atención que, al contrario de lo que podría parecer, hay estudios que afirman que la historia enfermera electrónica aumenta la demanda de horas que las enfermeras dedican por paciente y día entre 15 y 26%. 33 Dicen Zadvinskis et al.33 que la dinámica de equipo puede verse afectada por dicho aumento de tiempo destinado a documentar y el estrés que esto genera en los enfermeros. Por el contrario, González Sánchez et al.36 comentan que, en los estudios que ellos revisaron, o bien parecen no encontrarse muchas diferencias entre un formato u otro, o bien, los RE electrónicos suponen disminuciones de tiempo destinado a documentar información de hasta un 21’8% según la diversidad de ítems que se recojan. En cuanto a los resultados obtenidos a la luz de su propio trabajo, con el RE informatizado

27

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

enfermería dispone de más tiempo para el cuidado directo del paciente. Esta ganancia de tiempo no sólo es una impresión que sienten los propios enfermeros, sino que se debe también a las aplicaciones que permiten la entrada automática de datos (de esta forma son más exactos) previa validación por parte de los profesionales. Así se consigue agilizar el trabajo. Los autores recuerdan, por otro lado, que este incremento en el tiempo disponible podría igualmente desperdiciarse.36 La literatura también se hace eco de aquellos obstáculos que podemos atribuir a la implantación de estas nuevas formas de registro. Entre ellas, el tiempo que lleva poner en marcha esta metodología con programas tecnológicos y además, lo costoso del proceso.20 O la pérdida de eficacia derivada de los errores en el sistema.24 Según cómo los enfermeros se adapten a estas tecnologías, y mientras eso ocurre, pueden darse errores accidentales con el manejo de datos, problemas con la coordinación del cuidado o con la comunicación, o quizás, si hay demoras a la hora de administrar los tratamientos, pueden aumentar los índices de mortalidad.33 De hecho, Zadvinskis et al.33 en relación con el empleo de los lectores de códigos de barras para la administración de medicación, aluden a diversos estudios que reflejan escasa evidencia en la disminución del error a la hora de utilizar este sistema. En cualquier caso, y a pesar de estos hándicaps, parece que el paso del RE manual al RE informatizado no deja de implicar un avance a medio o largo plazo (al menos en el manejo de datos), una vez se superen estos obstáculos iniciales y se sepa sacar todo el partido a las potencialidades que estos nuevos sistemas ofrecen. Englebright et al.,32 concluyen que la historia clínica electrónica supone una ocasión para mejorar los resultados del cuidado y para la puesta en marcha del trabajo colaborativo. Con todo esto, las enfermeras son las encargadas de seleccionar datos relevantes que, a partir de los registros informatizados, se conviertan en conocimiento para mejorar el cuidado. Para Min et al.37 los futuros sistemas de RE electrónico van a mejorar la calidad de los datos porque apoyan la práctica y documentación enfermeras. En esta línea se posicionan Zega et al.,35 quienes afirman que con esa calidad en los datos recogidos se alcanzarán mejores resultados en el cuidado. A su vez Tarruella,21 pone en aviso sobre el surgimiento de nuevos contratiempos. Ya para aparcar este punto, González Sánchez et al.,36 aunque confirman que la mayoría de los estudios defienden el progreso que viene de la mano de los registros electrónicos -en su propio estudio resulta considerado un método de registro más completo (ver Anexo V)-, mencionan asimismo la creencia de que para el trabajo clínico es más provechosa la documentación manual, a diferencia del registro informático que se presenta más ventajoso para la consulta y manejo de la información. La propia experiencia nos dice que, finalmente, a día de hoy esto último es lo que otorga la informática. La realidad actual es que una vez concluye el turno, Enfermería registra las acciones ya realizadas. Esto es, las enfermeras documentan lo que han hecho, no lo que van a hacer. No se valen de la información y ayuda informáticas para realizar juicios que les permitan tomar decisiones, sino que simplemente, registran una actividad ya implementada. De aquí se deduce que el cuidado de ese momento no se ve influido por el registro. Una

28

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

salvedad a esta asunción, más propia de la dinámica de trabajo del hospital, es la actividad en AP. El trabajo en centro de salud sí parece prestarse más al empleo de la informática como asistente en el acceso a la información para asesorar al paciente o para sugerir un plan de cuidados. En apenas un clic cuentan con anexos que resumen las recomendaciones que quieren aportar a los pacientes. Lo cierto es que muchas de las afirmaciones de los autores que mencionamos más arriba están basadas en planteamientos teóricos y poco apoyados en pruebas científicas. De hecho, estudios como el desarrollado por Herráiz,34 cuyo fin era conocer un poco más acerca de la adaptación de un equipo de enfermeras comunitarias a la nueva historia clínica electrónica, se fundamentan a partir de encuestas que proporcionan información acerca de la satisfacción del personal con estas nuevas herramientas. Son precisamente estudios basados en la opinión de las enfermeras, pero no dotados de pruebas fehacientes que den lugar a afirmar la existencia de un paralelismo entre el progreso en el desarrollo de juicio clínico y la implementación de aplicaciones informáticas. En este mismo sondeo resulta llamativa la alta puntuación que las propias enfermeras otorgan a la cuestión que relaciona un buen aprovechamiento de la historia electrónica con el conocimiento del lenguaje enfermero34 (Ver Anexo VI). Esto parece poner de manifiesto que las enfermeras son conscientes del valor que adquiere contar con un lenguaje común. Es conveniente tener en cuenta, no obstante, que la mayoría de las veces, estos estudios cuentan con la participación de personal especialmente interesado en el tema. La consecuencia que se deriva de ello es que buena parte del grueso de los trabajadores pueden quedar fuera de dichos estudios, lo que supone un sesgo a sus conclusiones. Pautas para la elaboración de mejores RE Resulta poco realista pensar en un RE universal que responda a los requerimientos de información de todos los enfermeros.20,22 A pesar de esto, sí existen una serie de características generales que, de cara a lograr mejores niveles de calidad, es oportuno que se den en ellos (Ver también Anexo VII). Para Jiménez Fernández & Cerrillo Martín.,5 “Un buen registro debería ser aquel que recogiese la información suficiente como para permitir que otro profesional de similar cualificación asumiera a continuación sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente”. Silva et al.3 añaden que “[…] los registros deben verter el máximo de conocimiento sobre las condiciones de salud de los individuos, incluyéndose tanto aspectos referentes a los procedimientos como a las necesidades, quejas o evolución […]”. En la actualidad queda descartada la idea de que, al margen del tiempo y del espacio destinados para ello, es mejor cuanto más se registre.5 En cambio, prima el planteamiento de recoger sólo aquella información que sea relevante,23,29 de manera que los RE sean precisos.2,3,7 Por supuesto, han de ser individualizados a cada paciente y formar parte de su

29

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

historia clínica.7 Han de contar con información veraz2,7,20,21 y actualizada.7,20 También, deben ser comprensibles2,7,20,29 y estar escritos siguiendo un orden lógico.7,21,29 En cuanto a las abreviaturas, es conveniente que no se utilicen.20,21 Si no es así, que al menos estén aceptadas por la institución.5,7,8,21,38 Un aspecto muy importante de los registros es que contengan la firma e identificación del enfermero responsable de su elaboración,2,5,7,20,21 así como la fecha,5,20,21 y la hora.5,7 Dimond 23 pone especial énfasis en la necesidad de que la firma del autor del registro sea fácilmente reconocida. De esta manera, si alguno de los términos anotados no permiten una clara lectura, poder contactar con la persona que suscribe la información. Sobra decir que se trata de documentos confidenciales.7 Prideaux21, citando a Hutchinson et al., recuerda que todo lo que escriben las enfermeras, algún día puede ser visto por el propio paciente. Con esto recomienda que se eviten juicios de valor o cualquier tipo de expresiones emotivas a la hora de ejecutar los registros. Siguiendo la línea de esta sugerencia, también Ramos-Silva et al.,7 se valen de otros autores para recordar aquello que no debe formar parte de los RE. Como ya hemos mencionado, no se deben incluir calificativos sobre procederes o actuaciones del paciente. Tampoco es conveniente mencionar si hay poca plantilla o si existen rencillas entre compañeros. De manera un poco más detallada, vamos a ver qué aportan algunos autores sobre varias de estas características que comentamos. Inmediatez y simultaneidad Una manera de escapar de posibles errores u olvidos es registrar cualquier procedimiento que se lleve a cabo siempre inmediatamente después de su realización.5,38 Y en cualquier caso, nunca antes.5 Si sucede que en ese momento es imposible el registro en la documentación oficial, es de utilidad tomar nota en una agenda y, en cuanto haya ocasión, registrarlo como corresponde.38 No obstante, conviene destacar que esta pauta está dirigida al registro de aquellas acciones que ya hayamos ejecutado y no tanto a la construcción del juicio clínico encaminado a decidir la acción. Inteligibilidad Si hay un aspecto que se exige a los RE para que realmente cumplan su función, ése es que sean inteligibles y claros.22 Prima que resulten fáciles de leer. Un registro que no puede ser interpretado por alguien distinto a quien lo redactó o incluso, por esta misma persona transcurridos ciertos años, pierde cualquier utilidad 5 y puede, además, conllevar a errores.22 En caso de tratarse de RE escritos a mano, hay que escribir siempre con tinta5,38 y, debido a ello, resulta habitual la existencia de correcciones en los textos. Pues bien, en referencia a este punto, son diversos los autores que desaconsejan el uso de líquidos correctores. Esto se entiende dentro de la necesidad de hacer patente al lector de dicha modificación y permitir la visión del dato original. Preferiblemente, tachar las anotaciones

30

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

equivocadas con una única línea y ponerlas entre paréntesis acompañadas de la palabra «error» y de las iniciales del enfermero que lo suscribe.5,23,38 Como el plan de cuidados exige una revaloración continua, prácticamente diaria, en caso de que ciertos aspectos dejaran de ser relevantes, se puede utilizar un subrayador amarillo para marcarlos. De esta forma, si fuera necesario fotocopiar, lo subrayado no dificultaría la lectura.30 Se desaconseja también dejar espacios en blanco5,21,22,38 y dibujar una línea entre ellos, si los hubiera. Si fuera necesario registrar algo que se hubiera olvidado previamente, la sugerencia es hacerlo en el mismo instante en que se recuerde y escribir las palabras «anotación tardía». A continuación, añadir día y hora de la modificación. En ningún caso, anotar nada entre líneas.5,38 En cuanto a la caligrafía, para Griffith24 una mala escritura supone un peligro para la seguridad del paciente. Este autor relata diversos ejemplos de casos en los que una letra difícilmente entendible en las anotaciones enfermeras ha derivado en graves consecuencias para la salud de los usuarios. Comenta de igual manera los peligros de los medicamentos a los que la Organización Mundial de la Salud ha denominado SALADs, del inglés, sound alike or look alike, y cuya traducción al español sería «suenan como o parecen como». El peligro de estos fármacos es la facilidad que tienen para conducir a confusión en caso de una caligrafía poco clara. Un ejemplo muy identificativo serían los nombres comerciales de Losec® (cuyo principio activo es omeprazol) y Lasix® (cuyo principio activo es furosemida). Para evitar tales equivocaciones, subraya los consejos dados por la Red de Seguridad de Medicación Irlandesa (Irish Medication Safety Network) en el año 2010. Entre ellos, escribir los nombres completos de los medicamentos y la dosis exacta.24 También Luis Rodrigo, Fernández Ferrín y Navarro Gómez aconsejan38 utilizar buena letra o en su defecto, de imprenta, para hacer los RE. Precisión Mucha de la información que Enfermería registra en un determinado momento, puede ser requerida en el futuro por diferentes motivos. De ahí, lo primordial del rigor de ésta. 28 Si hablamos del término precisión, podemos desgranarlo desde tres puntos de vista diferentes. Los RE han de ser precisos en el sentido en que han de reflejar información verdadera sobre el paciente. Han de proporcionar información que sea completa y exacta. Y han de ser precisos también en cuanto a la facilidad para la interpretación de sus términos.22 Asimismo, deben rehuir de comentarios vacíos que no aportan ningún significado, 22 y de comentarios repetitivos que sólo acrecientan el tiempo dedicado a registrar. 5 En definitiva, anotaciones concretas y concisas.38 En este sentido, lo recomendable es apuntar solamente aquellos aspectos que no se encuadren dentro de la actividad habitual o esperable del servicio.5 Sí se deben referenciar y describir cada una de las etapas del cuidado suministrado22 y no exclusivamente aquellos aspectos relacionados con la fisiología y patología del enfermo.5 Prideaux, haciéndose eco de las recomendaciones de Griffith, aconseja22 seguir un orden cronológico a la hora de registrar en favor de unos textos más precisos. Jiménez

31

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

Fernández & Cerrillo Martín también subrayan la importancia de estructurar los registros. 5 Para ello proponen la guía a través del patrón «problema-actuación-revisión». Como indicamos en el apartado Pertinencia de los registros informatizados en Enfermería recogido en páginas anteriores, actualmente existen diversos programas informáticos que proporcionan estamentos necesarios para guiar el acopio de datos e incluso, colaborar con el desarrollo del plan de cuidados. Algunas de estas aplicaciones, permiten ordenar la información relativa a la valoración, por ejemplo, a partir del modelo de Patrones funcionales de Marjory Gordon, u otras, a través del modelo de Necesidades de Virginia Henderson. Aunque es deseable que la precisión forme parte de los RE, parece ser que tampoco existe un acuerdo global acerca de todos los requerimientos que llevan a calificar de “preciso” un texto enfermero.22 Objetividad Tanto con respecto a actitudes del paciente como en la propia escritura. Como hemos señalado previamente, es fundamental evitar juicios de valor ante cualquier comportamiento del usuario.22 Dicen Jiménez Fernández & Cerrillo Martín5 que lo ideal es detallar la actitud del paciente sin añadir comentarios de índole personal. Ponen el siguiente ejemplo: Es adecuado decir que el paciente consume cocaína en determinados momentos o situaciones, pero es inadecuado calificarle con el término «drogadicto». Continúan diciendo que, en caso de que fueran los allegados quienes pronunciaran tales comentarios subjetivos y en caso de que éstos fueran relevantes, lo ideal sería que los profesionales tomaran nota de ellos punteándolos entre comillas y referenciando a la persona que ha aportado esta información. En cuanto a la escritura, es importante añadir aquellos datos objetivos que realmente completen las propias conclusiones del profesional de cara a la interpretación que de ellas puedan hacer otras personas.21 Traemos de nuevo a colación unos ejemplos que ya mencionamos en el apartado RE de la teoría a la práctica. Comentarios del tipo “tiene un buen día”,28 “buen aspecto”, “diuresis abundante”, “ingesta oral escasa” o “va comiendo mejor” 21 no aportan datos concretos. Carecen de verdadero significado para el receptor.

32

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

CONCLUSIONES Este trabajo ha tenido la pretensión de poner sobre la mesa ciertas cuestiones en lo que respecta al RE que, todavía hoy, después de cuatro décadas de planes de cuidados aún siguen de actualidad. A la luz de las aportaciones recogidas por diversos autores, documentar el plan de cuidados sigue siendo uno de las asignaturas pendientes de la profesión. A lo largo de todo este texto queda patente la distancia que los profesionales establecen entre la propia actividad como tal y el registro de la misma. El origen de que las enfermeras perciban esta separación puede situarse en el interés que existe por parte de los gestores en documentar las acciones realizadas por las mismas enfermeras. Esta idea entra en discrepancia con la concepción misma del Proceso Enfermero. La finalidad de éste sería precisamente guiar la toma de decisiones. Sin embargo, tal y como se proyecta en la actualidad, pierde su entidad. Esto es así porque en lugar de promover la toma de decisiones de cara a resolver un problema, ocurre que recoge el registro de unas intervenciones que ya han sido previamente implementadas. De esta manera, a ojos de los profesionales enfermeros, los RE no suponen más que una pérdida de tiempo en su tarea, una mera recogida de datos que en nada ayuda a su propia actividad. El registro de las propias acciones no derivará tanto en una mejora del cuidado (que no se verá influido), sino que será el Proceso Enfermero a través de la deliberación para la identificación y resolución de problemas el que sí favorecerá la toma de las mejores decisiones de cara a un cuidado de más calidad. Por otra parte, se ha abierto un nuevo frente con la implementación de aplicaciones informáticas que han supuesto una revolución en cuanto a las posibilidades de registrar la información. No sólo en cuanto al manejo de los datos, sino también como parte colaborativa en el proceso asistencial. Eso sí, en ningún caso como sustituto de la autonomía del profesional a la hora de tomar cualquier decisión. En lo relativo a cómo la digitalización de la información puede incrementar o favorecer la calidad del registro del plan de cuidados, aún son necesarios más estudios que den respuesta a esta pregunta. En cuanto al presente trabajo, si bien ha pretendido valorar diversos aspectos de los RE, de cara a futuros proyectos es deseable el abordaje más detallado de esta última cuestión.

33

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

BIBLIOGRAFÍA 1. Serrano Sastre MR. Documentación y cuidados de enfermería: una perspectiva bibliográfica. Enferm Clin.1994;4(6):272-9. 2. Inan NK, Dinç L. Evaluation of nursing documentation on patient hygienic care. Int J Nurs Pract [Internet]. 2013 Feb [cited 2014 Mar 20];19:81–7. Available from: http://web.b.ebscohost.com/ehost/detail?sid=209765ec-ce43-4485-beb9408b4beea8b6%40sessionmgr110&vid=1&hid=112&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1la G9zdC1saXZl#db=c8h&AN=2012011172 3. Silva JA, Martins Grossi AC, Lourenço Haddad MC, Silva Marcon S. Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem em unidade semi-intensiva. Esc Anna Nery [Internet].

2012

Mar

[citado

2014

fev

22];16(3):576-81.

Disponível

em:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452012000300021 4. Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua [Internet]. 22ª ed. Madrid; 2014.

Registrar;

[citado

22

feb

2014]

Disponible

en:

http://lema.rae.es/drae/?val=registrar 5. Jiménez Fernández JC, Cerrillo Martín D. Registros de Enfermería: un reflejo del trabajo asistencial. Metas Enferm [Internet]. 2010 Jul-Ago [citado 23 mar 2014];13(6):811. Disponible en: http://www.enfermeria21.com/revistas/metas/articulo/80088/ 6. Dehghan M, Dehghan D, Sheikhrabori A, Sadeghi M, Jalalian M. Quality improvement in clinical documentation: does clinical governance work? J Multidiscip Healthc [Internet].

2013

Dec

[cited

2014

Mar

25];6:441-50.

Available

from:

http://www.dovepress.com/quality-improvement-in-clinical-documentation-does-clinicalgovernance-peer-reviewed-article-JMDH 7. Ramos-Silva E, Nava-Galán MG, San-Juan D. Conocimiento y percepciones de la adecuada cumplimentación de los registros de enfermería en un centro de tercer nivel. Enferm Clínica [Internet]. 2011 May-Jun [citado 23 mar 2014];21(3):151-8. Disponible en:

http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermeria-clinica-35/conocimiento-percepciones-

adecuada-cumplimentacion-los-registros-enfermeria-90020581-originales-2011 8. Alfaro-LeFevre R. Pensamiento crítico y juicio clínico en enfermería. Un enfoque práctico para un pensamiento centrado en los resultados. 4ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2009. 9. Marinis de MG, Piredda M, Pascarella MC, Vincenzi B, Spiga F, Tartaglini D, et al. ‘If it is not recorded, it has not been done!’? Consistency between nursing records and observed nursing care in an Italian hospital. J Clin Nurs [Internet]. 2010 Jun [cited 2014 Mar

25];19,1544–52.

Available

from:

http://web.b.ebscohost.com/ehost/detail?sid=86a3615b-6507-4244-b1aba7cd5bd4ba67%40sessionmgr112&vid=1&hid=112&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1la G9zdC1saXZl#db=c8h&AN=2010658649 10. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE

34

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

núm.274,

del

15

de

noviembre

de

2002).

[2014]

Disponible

en:

http://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf 11. Organización Colegial de Enfermería Código Deontológico de la Enfermería Española [Internet]. Madrid: Consejo general de Enfermería; 1989. Disponible

en:

[citado 20 mar 2014].

http://www.codem.es/Paginas/Ficha.aspx?IdMenu=6eeee00a-7d78-

4a7b-8376-740e3f47d5d3 12. García Martínez MJ. Cuidar el cuerpo y salvar las almas: La Práctica de la Enfermería según el modelo de la Congregación de enfermeros obregones [tesis] [Internet]. Sevilla: Universidad

de

Sevilla;

2007

[citado

25

mar

2014].

Disponible

en:

http://fondosdigitales.us.es/tesis/tesis/1616/cuidar-el-cuerpo-y-salvar-las-almas-lapractica-de-la-enfermeria-segun-el-modelo-de-la-congregacion-de-enfermosobregones/ 13. García Martínez MJ, Valle Racero JI, García Martínez AC. Las funciones de Enfermería en los hermanos obregones (siglos XVI-XVIII). Enfermería y administración. En: I Congreso Nacional de Historia de Enfermería. Barcelona: Fundació Uriach; 1996. p.149-56. 14. Valle Racero JI, García Martínez MJ, García Martínez AC. Las funciones de Enfermería en los hermanos obregones (siglos XVI-XVIII). Cuidados y atención. En: I Congreso Nacional de Historia de Enfermería. Barcelona: Fundació Uriach; 1996. p.71-6. 15. García Martínez AC, García Martínez MJ, Valle Racero JI. Las funciones de Enfermería en los hermanos obregones (siglos XVI-XVIII). Docencia e investigación. En: En: I Congreso Nacional de Historia de Enfermería. Barcelona: Fundació Uriach; 1996. p.99108. 16. Puig Domingo A, Valls R. Historia de una historia de enfermería. Rev ROL Enferm. 1985;89:41-6. 17. González Quijano A, Pina Roche F, Rojas Alcántara P, Santesteban de Mingo, M. Historia de enfermería: guía práctica. Rev ROL Enferm.1990;137:50-54. 18. Ezquerro Rodríguez E. Un modelo de historia de enfermería. Enferm Científ. 1990;95:45-8. 19. Gomes Franco MT, Nishio Akemi E, D´Inocento M. Evaluation of the nursing records in the medical records of patients hospitalized in an internal medicine unit. Acta Paul Enferm

[Internet].

2012

[cited

2014

Apr

5];25(2):163-70.

Available

from:

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010321002012000200002&script=sci_arttext&tlng=en 20. Owen K. Documentation in nursing practice. Nursing Standard [Internet]. 2005 Apr [cited

2014

Apr

13];18(32):48-9.

Available

from:

http://rcnpublishing.com/doi/abs/10.7748/ns2005.04.19.32.48.c3846?url_ver=Z39.882003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed& 21. Tarruella Farré M. Hojas de observación de enfermería. Cumplimentación de los requisitos legales. Rev ROL Enferm. 2009;32(10):694-98.

35

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

22. Prideaux A. Issues in nursing documentation and record-keeping practice. Br J Nurs [Internet].

2011

Dec

8

[cited

2014

Apr

16];20(22):1450-4.

Available

from:

http://web.a.ebscohost.com/ehost/detail?sid=0f70f324-d31a-4713-b1667c8b37eb10bc%40sessionmgr4003&vid=1&hid=4214&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT 1laG9zdC1saXZl#db=c8h&AN=2011413974 23. Dimond B. Exploring the principles of good record keeping in nursing. Br J Nurs [Internet]. 2005 Apr 28-May 11 [cited 2014 Apr 13];14(8):460-2. Available from: http://web.a.ebscohost.com/ehost/detail?sid=9f921fcf-723c-4a4a-a232c8963047c2dd%40sessionmgr4001&vid=1&hid=4214&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT 1laG9zdC1saXZl#db=c8h&AN=2005113345 24. Griffith R. Good handwriting: a vital element of a district nurse's duty of care. Br J Community Nurs [Internet]. 2013 Jul [cited 2014 Apr 12];18(7):352, 354-5. Available from:

http://web.a.ebscohost.com/ehost/detail?sid=a962ff7e-418b-43f5-8b76-

b208e8fa8171%40sessionmgr4005&vid=1&hid=4214&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1 laG9zdC1saXZl#db=c8h&AN=2012183838 25. Hernández Sánchez D, Rodríguez Calero MA, Gutiérrez Navarro MJ, Bolaños Herrezuelo G. Elaboración de un registro enfermero para hemodiálisis según la norma ISO 9001:2005. Rev Soc Esp Enferm Nefrol [Internet]. 2007 Ene-Mar [citado 21 abr 2014];10(1):15-22.

Disponible

en:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113913752007000100003&lang=pt 26. Stonham G, Heyes B, Owen A, Povey E. Measuring the nursing contribution using electronic records. Nurs manage [Internet]. 2012 Dec [cited 2014 Mar 21];19(8):28-32. Available from: http://web.a.ebscohost.com/ehost/detail?sid=84ffbaa6-9322-413f-a557e47799c6a02d%40sessionmgr4001&vid=1&hid=4212&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT 1laG9zdC1saXZl#db=c8h&AN=2011768429 27. Chica Fernández MJ, Costa Ruiz A, Rodríguez Villagordo MJ, Sánchez Salmerón A, Torres Gómez JF. Informe alta enfermería: historia clínica integral. Enfuro [Internet]. 2012 [citado 20 mar 2014];122:19-24. Disponible en: http://www.enfuro.es/enfuro2012.html 28. Dimond B. Exploring common deficiences that occur in record keeping. Br J Nurs [Internet]. 2005 May 26-Jun 8 [cited 2014 Apr 13];14(10):568-70. Available from: http://web.a.ebscohost.com/ehost/detail?sid=580e428c-dc23-45af-a033806d18ad3b12%40sessionmgr4005&vid=1&hid=4214&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT 1laG9zdC1saXZl#db=c8h&AN=2005115081 29. Paans W, Sermeus W, Nieweg RMB, Van der Schan CP. Prevalence of accurate nursing documentation in patient records. J Adv Nurs [Internet]. 2010 Aug 23 [cited 2014

Apr

15];66(11):2481–9.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-

36

Available

from:

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

2648.2010.05433.x/abstract;jsessionid=FAD00AABFFA2E6139833A79B36E461CE.f01 t01?deniedAccessCustomisedMessage=&userIsAuthenticated=false 30. Carpenito-Moyet LJ. Nursing diagnosis. Application to Clinical Practice. 13ª ed. Philadelphia: Wolters Kluwer-Lippincott Williams & Wilkins; 2010. 31. Hyppönen H, Saranto K, Vuokko R, Mäkela-Bëngs P, Doupi P, Lindqvist M, et al. Impacts of structuring the electronic health record: A systematic review protocol and results of previous reviews. Int J Med Inform [Internet] 2014 Mar [cited 2014 Apr 19]; 83(3):159-168.

Available

from:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1386505613002475 32. Englebright J, Aldrich K, Taylor CR. Defining and incorporating basic nursing care actions into the electronic health record. J Nurs Scholarsh [Internet]. 2013 Dec 19 [cited 2014

Apr

19];

46(1):50-7.

Available

from:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12057/pdf 33. Zadvinskis IM, Chipps E, Yen PY. Exploring nurses' confirmed expectations regarding health IT: a phenomenological study. Int J Med Inform [Internet]. 2014 Feb [cited 2014 Apr

14];83(2):89-98.

Available

from:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1386505613002426 34. Herraiz Mallebrera A. Actitudes y conocimientos de las enfermeras de atención primaria tras la implantación de la historia electrónica de Salud-SIA-Abucasis II en la Comunidad Valenciana. Enferm Integral [Internet]; 2009 Jun [citado 4 abr 2014];86:31-34. Disponible en: http://www.enfervalencia.org/ei/86/REVISTA-EI-86.pdf 35. Zega M, Agostino

F, Bowles KH, De Marinis MG, Rocco G, Vellone E, et al.

Development and validation of a computerized assessment form to support nursing diagnosis. Int J Nurs Knowl [Internet]. 2013 Oct 17 [cited 2014 Apr 12];25(1):22-29. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/2047-3095.12008/pdf 36. González Sánchez JA, Cosgaya García O, Simón García MJ, Blesa Malpica AL. Registros de enfermería: convencional frente a informatizado. Unidad de cuidados críticos. Enferm Intensiva [Internet]. 2004 Abr [citado 12 abr 2014];15(2):53-62. Disponible

en:

http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermeria-intensiva-142/registros-

enfermeria-convencional-frente-informatizado-unidad-cuidados-13062964-articulosoriginales-2004 37. Min YH, Park HA, Chung E, Lee H. Implementation of a next-generation electronic nursing records system based on detailed clinical models and integration of clinical practice guidelines. Healthc Inform Res. 2013 Dic [cited 2014 Apr 15];19(4):301-306. Available

from:

http://www.e-

hir.org/journal/viewJournal.html?year=2013&vol=019&num=04&page=301 38. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2005.

37

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

ANEXOS ANEXO I Tabla 1. Razones para un servicio eficaz de gestión de registros Apoyar el cuidado del paciente y su continuidad. Apoyar las circunstancias del día a día en que se basa la entrega del cuidado. Apoyar la evidencia basada en la práctica clínica. Apoyar la gestión administrativa y de toma de decisiones como parte del conocimiento de base. Cumplir con los requerimientos legales. Cumplir con las auditorías médicas y otras. Apoyar mejoras en la efectividad clínica a través de la investigación y también apoyar funciones de archivo. Cuando quiera y donde quiera haya una necesidad justificada de información, y en cualquier medio que sea requerido.

Dimond B. Exploring the principles of good record keeping in nursing. Br J Nurs [Internet]. 2005 Apr

28-May

11

[cited

2014

Apr

13];14(8):460-2.

Available

from:

http://web.a.ebscohost.com/ehost/detail?sid=9f921fcf-723c-4a4a-a232c8963047c2dd%40sessionmgr4001&vid=1&hid=4214&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1laG9zd C1saXZl#db=c8h&AN=2005113345 Table 2, The reasons for an effective records management service; p. 461.

38

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

ANEXO II Tabla 2. Resultados de la entrevista a los profesionales de enfermería sobre los elementos de los registros de enfermería Variable

n (%)

Elementos descriptivos de los registros de enfermería

Anotan el nombre y dos apellidos del paciente

90 (100)

Fuente de obtención de la edad del paciente que se registra 27 (30) 21 (23,3) 42 (46,7)

Hoja de enfermería previa Historia clínica Edad indicada por el paciente y/o familiar

Fuente de obtención del diagnóstico médico del paciente 21 (23,3) 58 (64,4) 1 (1,1) 10 (11,1)

Hoja de enfermería previa Historia clínica Ficha de identificación Médico responsable del paciente

Fuente de obtención del número de registro Hoja de enfermería previa Historia clínica Ficha de identificación Censo de pacientes

25 (27,8) 47 (52,2) 12 (13,3) 6 (6,7)

Fuente de obtención de la fecha de ingreso del paciente 30 (33,3) 25 (27,8) 13 (14,4) 22 (24,4)

Hoja de enfermería previa Historia clínica Ficha de identificación Libreta de control de ingreso y alta del servicio

Fuente de obtención del estado de conciencia que se registra 65 (72,2) 9 (10) 16 (17,8)

Valoración neurológica completa dirigida Sólo el interrogatorio del paciente Únicamente la observación directa del paciente

Documentación de las características de los medicamentos administrados Nombre genérico, horario, vía de administración y dosis Nombre comercial, horario, vía de administración y dosis Utilizando los 10 correctos de la administración de medicamentos

66 (73,3) 2 (2,2) 22 (24,4)

Determinación de la fuente del tipo de alimentación requerido Hoja de ordenes médicas El paciente Historia clínica Hoja de órdenes médicas y el paciente

34 (37,8) 7 (7,8) 1 (1,1) 48 (53,3)

Momento del registro de la defecación y diuresis del paciente 50 (55,6) 10 (11,1) 30 (33,3)

En el momento del evento Al final de la jornada Durante la jornada

En la sección de diagnósticos y acciones de enfermería se describe 72 (80) 2 (2,2)

La valoración del paciente en el momento del registro Descripción de todo lo previamente registrado La valoración del paciente al final de la jornada

16 (17,8)

Ramos-Silva E, Nava-Galán MG, San-Juan D. Conocimiento y percepciones de la adecuada cumplimentación de los registros de enfermería en un centro de tercer nivel. Enferm Clínica [Internet].

2011

May-Jun

[citado

23

mar

2014];21(3):151-8.

Disponible

en:

http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermeria-clinica-35/conocimiento-percepciones-adecuadacumplimentacion-los-registros-enfermeria-90020581-originales-2011 Tabla 2, Resultados de la

39

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

entrevista a los profesionales de enfermería sobre los elementos de los registros de enfermería; p. 155.

40

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

ANEXO III Tabla 3. Importancia de las anotaciones Importancia concedida a la hora de anotar Constantes (TA, FC, Temperatura) Aspecto psicológico Medicación administrada Aspecto social Hora del registro Aspectos fisiológicos Parámetros dialíticos

Poca o ninguna

Media

Muy importantes o imprescindibles 100%

13,3%

13,3%

73,3% 100%

19,9% 6,6% 6,6%

26,6% 6,6% 20% 6,6%

53,3% 86,6% 73,3% 93,3%

Hernández Sánchez D, Rodríguez Calero MA, Gutiérrez Navarro MJ, Bolaños Herrezuelo G. Elaboración de un registro enfermero para hemodiálisis según la norma ISO 9001:2005. Rev Soc Esp Enferm Nefrol [Internet]. 2007 Ene-Mar [citado 21 abr 2014];10(1):15-22. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-13752007000100003&lang=pt Tabla 1, Importancia de las anotaciones; p. 18.

41

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

ANEXO IV Tabla 4. Identificación de la conformidad de la sistematización del cuidado enfermero en los registros de los pacientes ingresados en la unidad de medicina interna de un hospital público, desde febrero a abril de 2008.

Registros

Conformidad (nº-%)

No conformidad (nº-%)

Total (nº-%)

Diagnóstico enfermero

99 – 41,3

141 – 58,7

240 – 100

Prescripción enfermera

212 – 88,4

28 – 11,6

240 – 100

85 – 35,4

155 – 64,6

240 – 100

Anotaciones

de

la

evolución en enfermería

Gomes Franco MT, Nishio Akemi E, D´Inocento M. Evaluation of the nursing records in the medical records of patients hospitalized in an internal medicine unit. Acta Paul Enferm [Internet].

2012

[cited

2014

Apr

5];25(2):163-70.

Available

from:

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-21002012000200002&script=sci_arttext&tlng=en Table 2, Identification of the conformity of the NCS (nursing care systematization) in the medical records of patients admitted to the clinical medical unit of a public hospital, from February to April, 2008; p. 166.

42

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

ANEXO V Gráfico 1. Opiniones de un equipo de enfermería en la comparación de formas de RE

Nota: Se considera el parámetro 1 como mejor valor y el 5, como peor valor.

González Sánchez JA, Cosgaya García O, Simón García MJ, Blesa Malpica AL. Registros de enfermería: convencional frente a informatizado. Unidad de cuidados críticos. Enferm Intensiva [Internet].

2004

Abr

[citado

12

abr

2014];15(2):53-62.

Disponible

en:

http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermeria-intensiva-142/registros-enfermeria-convencionalfrente-informatizado-unidad-cuidados-13062964-articulos-originales-2004

Figura

1,

Ítems

significativos en la valoración de enfermería comparando registros. (Considerando 1 mejor valor y 5 peor valor); p. 56.

43

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

ANEXO VI Tabla 5. Respuestas a la encuesta. (Cuestionario Implantación SIA-Abucasis II) Mediana

P25

P75

1.-La historia electrónica de salud de Abucasis es UTIL para el registro de la mayoría actividades que realiza la enfermera en Atención Primaria.

7

5

8

2.-La Valoración de los Patrones Funcionales de la historia electrónica de salud que hacen las enfermeras se ASOCIA a la utilización de la metodología enfermera.

6

5

7

3.-Los registros que realizan las enfermeras en la historia electrónica de salud FACILITAN la toma de decisiones de éstas.

6

5

7

4.-El registro informatizado que realiza la enfermera en la historia electrónica de salud AUMENTA su carga de trabajo.

8

6

9

5.-Los NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) que aparecen asociados a los Diagnósticos de Enfermería en la historia electrónica de salud DISMINUYEN la variabilidad en la práctica clínica entre profesionales.

6

5

7

7

6

8

7

5

8

7

6

8

7

5

7

8

7

9

11.-La metodología enfermera con los lenguajes estandarizados (Diagnósticos, NIC, NOC) se RELACIONAN con la calidad de atención que prestan las enfermeras en Atención Primaria.

6

5

7

12.-Los registros que realiza las enfermera de Atención Primaria en la historia electrónica de salud MEJORAN la continuidad de cuidados entre diferentes niveles asistenciales.

7

6

8

13.-La utilización del ordenador para realización de los registros en la historia de salud electrónica DISTORSIONA la comunicación enfermera-usuario/paciente.

6

4

8

6.-Los registros que realiza la enfermera de Atención Primaria en la historia electrónica de salud pueden estar relacionados con la CONTINUIDAD de los cuidados entre los diferentes niveles de atención sanitaria.

7.-Los conocimientos previos que tiene la enfermera de Atención Primaria en la utilización de las nuevas tecnologías (ordenadores personales, impresora, teléfonos móviles, PDA, uso de Internet) ESTA RELACIONADO con su disposición a la utilización de la historia electrónica de enfermería. 8.-La utilización de los Patrones Funcionales, Diagnósticos de Enfermería y los NIC de la historia electrónica de salud por las enfermeras de Atención Primaria PROPORCIONA un VALOR ANADIDO al trabajo de estas en comparación con las que no la utilizan. 9.- Los recursos que ofrece la historia electrónica de salud (Escalas de valoración, Dietas, Recomendaciones generales o Consejos personalizados, Graficas de seguimiento etc.) ESTAN RELACIONADOS con la CALIDAD PERCIBIDA por los profesionales que la utilizan. 10.-La enfermera DEBE CONOCER el lenguaje enfermero -Valoración de los Patrones Funcionales, Diagnósticos de Enfermería, NIC (Clasificación de Intervenciones), para optimizar la historia electrónica de salud.

Nota: Los parámetros de esta encuesta respondían a valores comprendidos entre el 1 (completamente en desacuerdo) y el 9 (completamente de acuerdo).

Herraiz Mallebrera A. Actitudes y conocimientos de las enfermeras de atención primaria tras la implantación de la historia electrónica de Salud-SIA-Abucasis II en la Comunidad Valenciana.

44

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

Enferm Integral [Internet]; 2009 Jun [citado 4 abr 2014];86:31-34. Disponible en: http://www.enfervalencia.org/ei/86/REVISTA-EI-86.pdf Tabla 4, Respuestas a la encuesta. (Cuestionario Implantación SIA-Abucasis II); p. 33.

45

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez

[2014]

ANEXO VII Tabla 6. Factores que contribuyen al mantenimiento de registros eficaces 

Es importante que los registros sean verídicos, congruentes y precisos.



Escribirlos tan pronto como sea posible después de que el acontecimiento haya ocurrido, proporcionando información actual del cuidado y de la situación del paciente.



Escribirlos de manera clara y de forma que no puedan ser borrados.



En caso de que sean necesarias modificaciones o adiciones, que estén acompañadas de fecha, hora y firma, y que la anotación inicial se pueda leer claramente.



Fechar de forma precisa, incluyendo la hora y la firma. Ésta ha de estar al lado de la primera entrada anotada.



No incluir abreviaturas, lenguaje muy técnico, frases carentes de significado, especulaciones irrelevantes ni afirmaciones subjetivas que puedan ofender.



Los registros han de poderse leer si es necesario fotocopiarlos.



Siempre que sea posible, han de estar escritos con la participación del paciente o de su cuidador.



Han de escritos de forma que el paciente pudiera entenderlos.



Han de seguir un orden correlativo.



Han de identificar los problemas existentes y las acciones realizadas para rectificarlos.



Han de proporcionar evidencia clara del cuidado planeado, de las decisiones que se han tomado, del cuidado realizado y de la información compartida.

Dimond B. Exploring the principles of good record keeping in nursing. Br J Nurs [Internet]. 2005 Apr

28-May

11

[cited

2014

Apr

13];14(8):460-2.

Available

from:

http://web.a.ebscohost.com/ehost/detail?sid=9f921fcf-723c-4a4a-a232c8963047c2dd%40sessionmgr4001&vid=1&hid=4214&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1laG9zd C1saXZl#db=c8h&AN=2005113345 Table 3, Factors which contribute to effective record keeping; p. 461.

46