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Med Clin (Barc). 2011;136(4):156–157
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Editorial
Realidad de las intoxicaciones agudas: Sanidad progresa adecuadamente, Polı´tica Social necesita mejorar Reality of acute poisonings: Health Department progresses adequately, Social Policy Department needs to improve Pedro J. Caballero Valle´s * y Soledad Dorado Pombo Servicio de Medicina Interna, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 23 de julio de 2010 Aceptado el 27 de julio de 2010 On-line el 25 de octubre de 2010
Cuando un residente de Medicina Interna inicia una guardia en las Urgencias de un hospital sabe que ese dı´a acudira´n entre 200 y 500 pacientes; de ellos, cuatro o cinco sera´n intoxicados, quiza´s diez, teniendo en cuenta los aumentos de incidencia descritos en ˜ os1–3. En casi todos los casos el envenenamiento los u´ltimos an habra´ sido autoinfligido y en dos, o quiza´s cuatro, habra´ una motivacio´n suicida, incluso reiterada, o acaso sea so´lo una advertencia. Entre los varones intoxicados, un tercio sera´ adicto a drogas o alcohol, pero los embriagados de la calle suelen ser atendidos por los servicios extrahospitalarios de Urgencias y no son trasladados al hospital, salvo casos especiales; de todos modos alguno llegara´ hasta Urgencias varias veces al mes. La mayor parte de las intoxicaciones etı´licas que atendera´ nuestro residente sera´n adultos jo´venes, sin predominio de sexo, que no reconocen ˜ ero de otros consumo habitual3. El etanol tambie´n sera´ el compan mu´ltiples to´xicos, sobre todo medicamentos y drogas. Si la guardia es en viernes o sa´bado probablemente se sumara´ algu´n caso extra ˜ o. de intoxicacio´n por drogas de disen En las intoxicaciones agudas (IA) la mortalidad global es inferior al 0,05%4,5 o 0,003 por cien habitantes6, por lo que nuestro residente podrı´a respirar aliviado ante casos drama´ticos, pero debera´ emplearse a fondo y utilizar mu´ltiples medidas de soporte vital, antı´dotos, incluso dia´lisis peritoneal, sin olvidar la ‘‘descontaminacio´n’’ tanto interna como externa, cuando sea necesaria. El bagaje curricular en Toxicologı´a es escaso en la Licenciatura de Medicina. Nueve cre´ditos –como en la Universidad de Barcelona-, que en otras Universidades son compartidos con otras disciplinas dentro de la Medicina Legal y Forense (Deontologı´a, Sexologı´a,
Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2010.04.033 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (P.J. Caballero Valle´s).
Tanatologı´a, Patologı´a y Psiquiatrı´a Forenses). Es, pues, ma´s que ˜o tendra´n que acudir a un seguro que los residentes de primer an clı´nico con ma´s experiencia o a los libros, o incluso todos, residentes y staff, al Centro de Informacio´n Toxicolo´gica (CIT), dada la inmensa cantidad de to´xicos posibles y sus mezclas. Puede suceder que el me´dico de puerta haya pasado por alto en la historia clı´nica la influencia de medicamentos de libre dispensacio´n (OTC), de herbolario u oriundos, en el caso de los inmigrantes, y el residente debera´ aprender a conocerlos y tambie´n a tener la mente abierta frente a to´xicos impensables como la mefredona, un fertilizante para plantas, ‘‘de moda’’ en algunos paı´ses de nuestro entorno. Tambie´n debera´ aprender a desconfiar de la informacio´n del paciente en las intoxicaciones intencionadas7 y por ello debera´ correlacionar la clı´nica del paciente con los signos, sı´ntomas y resultados de laboratorio descritos en los manuales para el to´xico sospechado. ˜ a proporcio´n de las IA sera´ accidental y con cierta Una pequen frecuencia llegara´n en grupo, por un incendio, por los efectos de una caldera con mal funcionamiento, o por la entrada en una piscina cubierta en la que au´n no se han ventilado los vapores de cloro. Los accidentes to´xicos de contingencia laboral son menos frecuentes que los dome´sticos, se repiten las rutinas y los trabajadores deben disponer, y usar, medios de proteccio´n adecuados. No se enfrenta igual a un incendio un bombero que un ciudadano cualquiera. La experiencia nos dice que los casos de intoxicacio´n laboral son casi todos varones3, por ma´s imprudentes o por ser los que hacen el trabajo de mayor riesgo. A veces el exceso de confianza llevara´ a un trabajador de la limpieza a intoxicarse ˜ os. con los ca´usticos que usa cada dı´a desde hace muchı´simos an Al final de su programa docente el residente habra´ realizado unas 200 guardias y tendra´ experiencia en tratar intoxicaciones alcoho´licas con su cortejo de agresividad, intentos de suicidio por mayor o menor variedad de medicamentos y bastantes casos de los que pierden la calma por la cocaı´na. Conocera´ el origen to´xico del
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.07.008
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P.J. Caballero Valle´s, S. Dorado Pombo / Med Clin (Barc). 2011;136(4):156–157
coma de algunos pacientes y de cuadros psico´ticos originados por ˜ adas para el ‘‘ocio’’. Y tambie´n habra´ visto las mil caras drogas disen personales de la depresio´n con intento autolı´tico: jo´venes, ancianos, parados, divorciados, enfermos cro´nicos, terminales, adictos de larga duracio´n o simplemente enamorados. Y si habla con el jefe de la guardia, e´ste le podrı´a contar los viejos tiempos en que la mayorı´a de las intoxicaciones eran por Optalido´n1 (una popular mezcla de analge´sicos y barbitu´rico) y no existı´a paracetamol ni pra´cticamente drogas8. El interesante trabajo de Pe´rez Guitı´an et al9, que se publica en este nu´mero de Medicina Clı´nica, aporta informacio´n actualizada sobre un grupo nosolo´gico que conocen bien: la intoxicacio´n por productos quı´micos (IPQ) de uso dome´stico, agrı´cola o industrial atendidos en los servicios de Urgencias hospitalarios. Desde 1999, y en virtud de un convenio entre el Ministerio de Sanidad y Consumo, actualmente Ministerio de Sanidad y Polı´tica Social, y la ˜ ola de Seccio´n de Toxicologı´a Clı´nica de la Asociacio´n Espan Toxicologı´a, recogen los casos de intoxicacio´n, conjuntamente con otros doce hospitales, y los notifican de modo regular en un Informe Te´cnico Anual. En dicho trabajo aportan la casuı´stica sobre IPQ, no farmace´uticos, de la Seccio´n de Toxicologı´a Clı´nica del Servicio de Urgencias del Hospital Clı´nic de Barcelona (HCB) recogida entre el 1 de enero ˜ o 2000 y el 31 de diciembre de 2008. Como puntualizan los del an ˜a autores en este trabajo, las IPQ constituyen so´lo una pequen cantidad (11-17%) de las intoxicaciones de la urgencia hospitalaria, y por esta circunstancia en muchas series publicadas no se describen con detalle; influye, adema´s, en que cientos de productos to´xicos diferentes involucrados en unas pocas IA acaben como un grupo de miscela´nea. Constituye uno de los puntos fuertes del trabajo la sistematizacio´n de este subtipo de intoxicaciones, junto con la puesta al dı´a de los casos atendidos en el HCB. La incidencia que encuentran (0,1% de algo ma´s de un millo´n de urgencias revisadas) es algo menor a otras descritas; entre otros, en nuestro trabajo de 20043 encontramos 0,14% de urgencias, porcentaje que deberı´a incrementarse teniendo en cuenta que eran el 0,07% en el ˜ o 2000. Casi el 86% de sus casos es accidental, en contraposicio´n an a las IA por fa´rmacos, drogas o alcohol, que son voluntarias en un porcentaje similar3. Su cotejo de agentes implicados indica que la mayor frecuencia corresponde a los ca´usticos, tanto en accidentes dome´sticos como laborales, y adema´s en proporcio´n similar (39,9%). Y, de ellos, la lejı´a y el a´cido clorhı´drico son los predominantes, seguidos de gases irritantes (13,8%), detergentes (12,3%), disolventes (12%) y, por u´ltimo, un grupo de otros gases constituido en su mayorı´a por mono´xido de carbono procedente de la combustio´n incompleta de estufas, pero tambie´n propano, butano, etc. Destaca en su publicacio´n la mortalidad del 1%, que es, en efecto, muy superior a la descrita en otros trabajos sobre intoxicaciones (0,05%)1–3 y se justifica por un alto nu´mero de casos de agresio´n e intentos de suicidio, circunstancias ambas que cuando se asocian a IPQ tienen mayor letalidad. Seguramente lo mismo cabe decir del elevado nu´mero de plaguicidas, no siendo rural la poblacio´n que cubre el HCB. En EE.UU. se estima entre 2 y 5 millones las intoxicaciones anuales (0,7-1,7% de la poblacio´n)1,2. La amplitud de esta horquilla puede parecer a primera vista excesiva, pero la dificultad de estimacio´n la hace realista. La vigilancia epidemiolo´gica de las IA
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sobre cifras reales, obligatoriamente retrospectiva por otra parte, precisa del registro meticuloso de casos, enfermedades, circunstancias y variables epidemiolo´gicas (edad, sexo, destino, antecedentes) y contar, te´ngase en cuenta, con los registros hospitalarios (Medicina Interna, Pediatrı´a y Unidad de Cuidados Intensivos [UCI]), de atencio´n primaria, mutuas de accidentes de trabajo, centros de informacio´n toxicolo´gica y los de forenses, ya que todos ellos conforman las parcelas principales (de la investigacio´n epidemiolo´gica de las IA). Por otra parte, estas porciones, adema´s, son muy diferentes entre sı´, tanto por nu´mero de casos anuales (decenas de miles en CIT; miles en Urgencias), la naturaleza de los to´xicos (predominan medicamentos en los hospitales y detergentes y productos de uso dome´stico en los CIT), la tipologı´a (ma´s voluntarias en Urgencias, ma´s accidentales en CIT, mientras que los suicidios y las drogas predominan en los informes forenses) y, obviamente, por la gravedad. ˜ os, aunque esta inclusio´n La serie comentada incluye 14 nin parece poco adecuada, pues las caracterı´sticas epidemiolo´gicas de ˜ os son muy diferentes y podrı´an haber las IA de adultos y nin alterado los resultados estadı´sticos, pero dado el elevado nu´mero de casos revisados, no parece que se produzcan desviaciones importantes. Consideramos tambie´n que serı´a de gran utilidad que en un futuro trabajo abordaran los autores la comparacio´n interanual de los resultados, ya que teniendo en cuenta la variabilidad inherente a las IA, y contando con un perı´odo de 9 ˜ os o superior, es previsible que se puedan encontrar cambios an evolutivos. Seguro que nuestro batallador residente estara´ horrorizado al ver que au´n hoy mueren o quedan horriblemente mutiladas personas por ingestio´n accidental de lejı´a o amoniaco, como ocurrı´a en los tiempos de sus tatarabuelos, o que por no revisar las calderas o estufas fallecen ‘‘atufadas’’ familias enteras, y se preguntara´ cua´ndo las autoridades o la sociedad civil tomara´n medidas para evitarlo. La parte final del trabajo de Pe´rez Guitı´an et al podrı´a ser un buen punto de partida para ello. Agradecimientos A Pilar Comendador Jime´nez por la revisio´n del manuscrito. Bibliografı´a 1. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Rodgers GC, Rodgers Jr GC, Cobaugh DJ, Youniss J, et al. 2001 annual report of the American Association of Poison Control Centers toxic exposure surveillance system. Am J Emerg Med. 2002;20:391. 2. McCaig LF, Burt CW. Poisoning-related visits to emergency departments in the United States, 1993-1996. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37:817. 3. Caballero PJ, Dorado S, Dı´az A, Garcı´a ME, Yubero L, Torres N, et al. Vigilancia epidemiolo´gica de la intoxicacio´n aguda en el a´rea sur de la Comunidad de Madrid: Estudio VEIA 2004. An Med Interna (Madrid). 2008;25:262–8. 4. Henderson A, Wright M, Pond SM. Experience with 732 acute overdose patients admitted to an intensive care unit over six years. Med J Aust. 1993;158:28. 5. Tibbalis J. Epidemiology of acute poisoning. Med Int. 1989;61:2496. 6. Apella´niz A, Manzanaro R. Caracterı´sticas de la mortalidad por causa to´xica en la Comunidad Auto´noma Vasca durante el periodo 1986-2001. Rev Esp Salud Publica. 2005;79:569–79. 7. Wright N. An assessment of the unreliability of the history given by self-poisoned patients. Clin Toxicol. 1980;16:381. 8. Caballero PJ, Dorado MS, Alonso F. Intoxicacio´n aguda: Estudio de 673 casos. Med Clin (Barc). 1981;77:139–45. 9. Pe´rez Guitı´an P, Nogue´ Xarau S, Rı´os Guillermo J, Navas Tejero I, Alonso Viladot JR. Evaluacio´n de las intoxicaciones agudas por productos quı´micos atendidas en un Servicio de Urgencias. Med Clin (Barc). 2011;136:149–52.
