Pronóstico del paciente oncológico en las unidades de cuidados intensivos

September 25, 2017 | Autor: Isidro Prieto | Categoría: Medicina Clinica
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EDITORIAL

Pronóstico del paciente con cáncer en las unidades de cuidados intensivos

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Isidro Prieto del Portillo e Ignacio Pujol Varela Unidad de Vigilancia Intensiva. MD Anderson Internacional. Madrid. España.

Tradicionalmente el pronóstico de los pacientes oncológicos que requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) se ha considerado malo. La indicación de ingreso se restringía a casos seleccionados en función de criterios no del todo objetivos. El hecho de precisar ventilación mecánica (VM) era un indicador de pronóstico fatal. En los últimos 10 años la supervivencia de los pacientes oncológicos ingresados en UCI ha mejorado notablemente. Varios factores han contribuido a este resultado, como el progreso global en el tratamiento de los tumores sólidos y hematológicos o, desde el punto de vista de los cuidados críticos, el manejo agresivo y precoz de los pacientes sépticos con fármacos de reciente aparición (proteína C reactiva), los tratamientos de sustitución en la insuficiencia orgánica (hemodiafiltración venovenosa continua) y los avances en el manejo ventilatorio. En el campo de la VM ha habido 2 avances notables: la aparición de la VM no invasiva y el uso de estrategias respiratorias basadas en el bajo volumen corriente. Si bien es cierto que la necesidad de VM empeora significativamente el pronóstico de los pacientes críticos oncológicos1-5, la mortalidad hospitalaria de cualquier paciente oncológico conectado a VM se cifra entre el 65 y el 80%6,7; aun siendo alta, no excluye el hecho de que uno de cada 4 pacientes pueda beneficiarse del ingreso en una UCI. La neutropenia se ha considerado durante años un indicativo de mal pronóstico para los pacientes críticos, especialmente los conectados a VM. Asimismo, la neutropenia prolongada en el tiempo se consideraba de pronóstico fatal. Estas creencias no estaban basadas en evidencias científicas y varios estudios han cuestionado su credibilidad3,5,8. En los estudios realizados específicamente en pacientes oncológicos que requieren ingreso en la UCI, las variables predictoras de mortalidad que se han descrito son, en la mayoría de los casos, superponibles a las de los pacientes no oncológicos: insuficiencia multiorgánica4,5,7,8, VM4, necesidad de soporte vasoactivo9 o edad avanzada7,8. Otras, en cambio, son específicas de este tipo de pacientes: progresión o recurrencia de la enfermedad oncológica7, trasplante alogénico de médula ósea5 o afectación pulmonar o traqueal de origen tumoral7. Existe un debate abierto sobre la indicación de ingresar en UCI a pacientes oncológicos con mal pronóstico de la enfermedad de base y, aunque se han utilizado diferentes criterios clínicos para discernir entre los que pueden o no beneficiarse del ingreso10,11, no hay guías probadas ni ha podido relacionarse fiablemente el pronóstico oncológico con la morbimortalidad en la UCI. La decisión de ingresar en la UCI a un paciente oncológico debe ser individualizada, ya que el pronóstico es muy heterogéneo en función de múltiples factores. Así, la mortalidad en pacientes con trasplante alogénico de médula ósea y en-

Correspondencia: Dr. I. Prieto del Portillo. Unidad de Vigilancia Intensiva. Hospital MD Anderson. Gómez Hemans, 2. 28033 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 26-10-2007; aceptado para su publicación el 12-12-2007.

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fermedad del injerto contra el huésped es mayor del 95%, mientras que en el resto de pacientes hematológicos varía entre el 70 y el 85%. En el caso de los tumores sólidos puede llegar al 50%. Comparativamente, la supervivencia de los pacientes oncológicos conectados a VM es superponible a la de otros pacientes con enfermedades que no generan tanto debate a la hora de decidir el ingreso en la UCI, como la cirrosis12 o el síndrome de distrés respiratorio del adulto en mayores de 65 años13. Si el paciente está en remisión completa de su enfermedad, aún no ha sido tratado o tiene un síndrome de lisis tumoral, el pronóstico mejora notablemente10. La instauración precoz de la VM no invasiva se asocia a una reducción significativa de las tasas de intubación orotraqueal, evitando la morbimortalidad asociada a la VM invasiva. Ante la indicación de ingreso en la UCI de un paciente oncológico hay que tener en cuenta que el pronóstico tumoral es independiente del pronóstico en la UCI; que la neutropenia y su duración no son indicadores de mal pronóstico, y que la mortalidad depende del número y la naturaleza de órganos que fallan en el momento del ingreso y durante los primeros días en la UCI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Darmon M, Thiery G, Ciroldi M, De Miranda S, Galicier L, Raffoux E, et al. Intensive care in patients with newly diagnosed malignancies and a need for cancer chemotherapy. Crit Care Med. 2005;33:2488-93. 2. Staudinger T, Stoiser B, Müllner M, Locker GJ, Laczika K, Knapp S, et al. Outcome and prognostic factors in critically ill cancer patients admitted to the intensive care unit. Crit Care Med. 2000;28:1322-8. 3. Azoulay E, Moreau D, Alberti C, Leleu G, Adrie C, Barboteau M, et al. Predictors of short-term mortality in critically ill patients with solid malignancies. Intensive Care Med. 2000;26:1817-23. 4. Soubani AO, Kseibi E, Bander JJ, Klein JL, Khanchandani G, Ahmed HP, et al. Outcome and prognostic factors of hematopoietic stem cell transplantation recipients admitted to a medical ICU. Chest. 2004; 126: 1604-11. 5. Kress JP, Christenson J, Pohlman AS, Linkin DR, Hall JB. Outcomes of critically ill cancer patients in a university hospital setting. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:1957-61. 6. Groeger JS, White P Jr, Nierman DM, Glassman J, Shi W, Horak D, et al. Outcome for cancer patients requiring mechanical ventilation. J Clin Oncol. 1999;17:991-7. 7. Soares M, Salluh JI, Spector N, Rocco JR. Characteristics and outcomes of cancer patients requiring mechanical ventilatory support for > 24 hrs. Crit Care Med. 2005;33:520-6. 8. Darmon M, Azoulay E, Alberti C, Fieux F, Moreau D, Le Gall JR, et al. Impact of neutropenia duration on short-term mortality in neutropenic critically ill cancer patients. Intensive Care Med. 2002;28:1775-80. 9. Khassawneh BY, White P Jr, Anaissie AJ, Barlogie B, Hiller FC. Outcome from mechanical ventilation after autologous peripheral blood stem cell transplantation. Chest. 2002;121:185-8. 10. Lecuyer L, Chevret S, Thiery G, Darmon M, Schlemmer B, Azoulay E. The ICU Trial: a new admission policy for cancer patients requiring mechanical ventilation. Crit Care Med. 2007;35:808-14. 11. Guiguet M, Blot F, Escudier B, Antoun S, Leclerq B, Niteberg G. Severity-of-illness scores for neutropenic patients in an intensive care unit: which is the best predictor? Do multiple assessment times improve the predictive value? Crit Care Med. 1998;26:488-93. 12. Chen YC, Tian YC, Liu NJ, Ho YP, Yang C, Chu YY, et al. Prospective cohort study comparing sequential organ failure assessment and acute physiology, age, chronic health evaluation III soring systems for hospital mortality prediction in critically ill cirrhotic patients. Int J Clin Pract. 2006;60:160-6. 13. Eachempati SR, Hydo LJ, Shou J, Barie PS. Outcomes of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in elderly patients. J Trauma. 2007;63: 344-50.

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