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Med Clin (Barc). 2011;136(2):50–55
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Original
Prevencio´n secundaria en fracturas osteoporo´ticas. Resultados del proyecto GIOS Antonio Herrera a,*, Pedro Carpintero b, Cristina Ferna´ndez-Pe´rez c, Daniel Herna´ndez-Vaquero d, A´ngel A. Martı´nez a y Santiago Suso e a
Servicio de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espan˜a Servicio de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a, Hospital Universitario Reina Sofı´a, Co´rdoba, Espan˜a c Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clı´nico San Carlos, Madrid, Espan˜a d Servicio de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a, Hospital San Agustı´n, Avile´s, Espan˜a e Servicio de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a, Instituto Clinic de Especialidades Me´dicas y Quiru´rgicas, Hospital Universitario Clinic, Barcelona, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 15 de abril de 2010 Aceptado el 15 de junio de 2010 On-line el 29 de septiembre de 2010
Fundamento y objetivo: El propo´sito de este trabajo es presentar y evaluar el resultado de un programa de prevencio´n secundaria de fracturas osteoporo´ticas en 70 hospitales espan˜oles. El proyecto se puso en marcha para mejorar el tratamiento de dichas fracturas, con la introduccio´n de un programa que recopila datos epidemiolo´gicos de pacientes con fracturas osteoporo´ticas. Pacientes y me´todo: Se realizo´ un estudio prospectivo entre marzo de 2003 y marzo de 2006 que recogio´ una muestra consecutiva de 24.534 pacientes con fractura por fragilidad o´sea atendidos en 70 hospitales. Se excluyeron las fracturas por osteoporosis secundaria. El proyecto consistio´ en instalar el programa en los hospitales con el objeto de recopilar datos epidemiolo´gicos de estos pacientes. Basados en la informacio´n obtenida y en las evidencias cientı´ficas publicadas, el programa genera automa´ticamente unas recomendaciones terape´uticas de prevencio´n farmacolo´gicas y no farmacolo´gicas que son incluidas en el informe de alta. Resultados: El nu´mero de pacientes con fractura osteoporo´tica incluidos en el programa fue 24.534. De estos pacientes, so´lo el 22,7% esta´ban recibiendo tratamiento para la osteoporosis. La utilizacio´n del programa hizo posible que 19.033 pacientes (77,6%) recibieran tratamiento al alta, pero so´lo 15.153 pacientes (61,8%) recibieron un tratamiento correcto. Conclusiones: El proyecto GIOS ha demostrado ser efectivo para incrementar la identificacio´n de fracturas por fragilidad y mejorar el porcentaje de medidas de prevencio´n secundaria, farmacolo´gicas y no farmacolo´gicas, en pacientes con estas fracturas. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2010 Elsevier Espan
Palabras clave: Fractura osteoporo´tica Prevencio´n Tratamiento farmacolo´gico
Secondary prevention in osteoporotic fractures. The GIOS project A B S T R A C T
Keywords: Osteoporotic fracture Prevention Pharmacologic treatment
Background and objective: The aim of this report is to describe and evaluate the results of a secondary prevention program in osteoporotic fractures in 70 Spanish hospitals. This project was started to improve the treatment of these fractures, with the inhospital implementation of software collecting epidemiological data on patients with osteoporotic fractures. Patients and methods: A prospective case study was conducted between March 2003 and March 2006 involving a consecutive sample of 24,534 patients with established fragility fracture seen in 70 hospitals. The study exclusion criterion was secondary osteoporotic fracture. The project consists of implementing software in hospitals, designed to collect such epidemiological data among these patients. Based on this information and on the published scientific evidence, the software automatically generates drug therapy recommendations and non pharmacologic measures of prevention to be included in the discharge report. Results: The number of patients with osteoporotic fractures included in the program totalled 24,534 subjects. Of these patients, only 22.7% were receiving treatment for osteoporosis. Implementation of the program made it possible to discharge 19,033 patients (77.6%) with prescribed treatment, but in only 15,153 patients (61.8%) the treatment was correct.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (A. Herrera). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.06.012
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Conclusions: The GIOS project has proved effective in increasing the identification of fragility fractures and improve the percentage of secondary prevention measures, both pharmacological and non pharmacological, for patients with these fractures. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2010 Elsevier Espan
Introduccio´n
Material y metodo
La osteoporosis y sus consecuencias representan, en la actualidad, la primera causa de incapacidad, pe´rdida de calidad de vida e incluso muerte en las personas mayores1. En un alto porcentaje de casos, la primera manifestacio´n de la osteoporosis es una fractura por fragilidad. El tratamiento de las fracturas osteoporo´ticas supone hoy dı´a un serio problema en los sistemas de salud, ya que progresivamente se incrementa su incidencia y las perspectivas de futuro son de crecimiento exponencial2,3. Los mayores riesgos para sufrir una fractura osteoporo´tica son las caı´das y una historia de fractura previa4-7. En la mayorı´a de los casos los cirujanos ortope´dicos son los u´nicos profesionales que atienden a los pacientes con fractura osteoporo´tica1,4-6,8,9. Adema´s de tratar la fractura, e´stos tienen una oportunidad u´nica para identificar la etiologı´a osteoporo´tica de la misma y tratar la osteoporosis para prevenir nuevas fracturas. Algunos autores10-12 aconsejan no perder esta oportunidad. Sin embargo, el porcentaje de pacientes evaluado y tratado tras sufrir una fractura osteoporo´tica oscila entre el 5 y el 33% de media13. Las razones aducidas por los cirujanos ortope´dicos para no identificar ni prescribir tratamiento farmacolo´gico en estos pacientes son: falta de conocimientos sobre la osteoporosis y sobre la eficacia y manejo del tratamiento farmacolo´gico de la misma14-17. El infradiagnostico y la falta de tratamiento de estos pacientes ha ˜a18,19. Para mejorar esta situacio´n, sido una pra´ctica comu´n en Espan se inicio´ el Proyecto GIOS (Gestio´n Integral de la Osteoporosis) como ˜ado en el 2003 continuacio´n del Proyecto PREVENT19, siendo disen por los autores un programa informa´tico con dos objetivos fundamentales: a) identificar las fracturas osteoporo´ticas y obtener datos epidemiolo´gicos de las mismas, y b) ayudar al cirujano ortope´dico a tomar decisiones sobre el tratamiento farmacolo´gico y no farmacolo´gico para mejorar las medidas de prevencio´n secundaria en los pacientes que habı´an sufrido una fractura osteoporo´tica. A su vez el programa permite, en mujeres, usando la escala Fracture Index20, determinar el riesgo de nuevas fracturas. Aunque la valoracio´n de los factores de riesgo y, sobre todo, la existencia de una fractura por fragilidad permite establecer el diagno´stico de osteoporosis, el programa recoge los datos de los pacientes a los que ha sido realizada o indicada una densitometrı´a o´sea, adema´s de la indicacio´n terape´utica, o bien los pacientes a los que, aunque no se haya indicado tratamiento, se le ha indicado una densitometrı´a o´sea. El objetivo de este estudio es determinar si el establecimiento del proyecto GIOS ha mejorado varios problemas en relacio´n con las fracturas osteoporo´ticas, habituales en nuestros hospitales:
Disen˜o del estudio
1) Falta de identificacio´n de las fracturas por fragilidad como de etiologı´a osteoporo´tica. 2) Concienciar al cirujano ortope´dico de la necesidad de tratar la osteoporosis en estos pacientes, no limita´ndose exclusivamente al tratamiento quiru´rgico o conservador de la fractura. 3) Mejorar el porcentaje de prescripcio´n de medidas de prevencio´n secundaria, farmacolo´gicas y no farmacolo´gicas, en pacientes que sufren fracturas por fragilidad. 4) Iniciar una base de datos que nos permita conocer en el futuro la incidencia de estas fracturas. Como objetivo de futuro, comprobar que en los pacientes que han sido tratados correctamente disminuye el porcentaje de nuevas fracturas.
Estudio prospectivo multicentrico, aprobado por los Comite´s de Investigacio´n de cada Hospital. Los pacientes firmaron el correspondiente consentimiento informado para el tratamiento quiru´rgico y farmacolo´gico, adema´s de para ser incluidos en la base de datos. ˜ ado archiva los datos de El programa informa´tico disen pacientes que han sufrido una fractura por fragilidad (entendiendo como tal las producidas por una caı´da desde la posicio´n de pie o en ausencia de trauma evidente), incluyendo los datos personales, comorbilidades, factores de riesgo de osteoporosis y antecedentes familiares. Los casos de fracturas producidas por osteoporosis secundarias, patologı´a neopla´sica y alta energı´a, entre otras, no fueron incluidos en el programa. El uso del programa es voluntario en cada Centro, siendo el me´dico responsable del paciente el encargado de incluirlo en el programa si la fractura es identificada como fractura por fragilidad. Se incluyen los datos de tipo de fractura y localizacio´n, segu´n la clasificacio´n AO (Asociacio´n Suiza de Osteosı´ntesis), sexo, edad, factores de riesgo, antecedentes familiares y personales, comorbilidades y si el paciente tomaba medicacio´n para tratar la osteoporosis, concretando que´ fa´rmacos. Aplicando en las mujeres el Fracture Index, el programa calcula el riesgo de nuevas fracturas. Al alta del paciente y en base a los datos introducidos (sexo, edad, fracturas previas, localizacio´n de la fractura y otros), el programa ofrece una lista de posibilidades de tratamiento farmacolo´gico, basadas en la evidencia cientı´fica publicada, incluyendo la prescripcio´n de calcio y vitamina D. El me´dico tiene la decisio´n de elegir o no tratamiento farmacolo´gico, que le es mostrado por orden de efectividad y, adema´s, si decide indicar el tratamiento farmacolo´gico, tambie´n elige libremente el fa´rmaco que considere ma´s adecuado. El programa prepara automa´ticamente el informe de alta, que incluye el tipo de fractura, el tratamiento quiru´rgico o conservador realizado, el porcentaje de riesgo de nuevas fracturas en las mujeres, y las medidas farmacolo´gicas y no farmacolo´gicas de prevencio´n secundaria. El informe es remitido al me´dico de familia, y una copia es entregada al paciente o a su familia, explicando la necesidad de las medidas farmacolo´gicas y no farmacolo´gicas en razo´n de la existencia de una fractura por fragilidad y que, por tanto, precisa realizar el tratamiento para ganar densidad mineral o´sea y evitar nuevas fracturas. Para el e´xito de programa es esencial transmitir toda la informacio´n al me´dico de familia, explica´ndole el origen etiolo´gico de la fractura. Adema´s, e´ste es el responsable de continuar prescribiendo los fa´rmacos recomendados y vigilar si existe algu´n efecto secundario que motive el cambio de tratamiento farmacolo´gico. El programa fue iniciado en marzo de 2003 y ha sido implantado progresivamente en hospitales con Unidad de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a. El Proyecto se inicio´ en los hospitales en los que se estaba realizando el Proyecto PREVENT19. Ma´s tarde, otros ˜ adiendo de acuerdo con razones hospitales se han ido an ˜ o de los mismos, hasta incluir centros geogra´ficas y de taman ˜ a. Al final de 2003, 16 hospitales estaban repartidos por toda Espan incluidos en el proyecto. En el 2004 se adhirieron 24 hospitales y otros 26 en el 2006. A fines del 2005 el programa estaba
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implantado en 66 centros y hasta marzo de 2006 cuatro nuevos centros han sido incluidos, lo que totaliza 70 hospitales. Estos ˜ os y categorı´as: centros comprenden hospitales de variados taman universitarios, provinciales y comarcales. Cada hospital tiene acceso a sus propios datos, que son remitidos a una base central para ser procesados y realizar los correspondientes ana´lisis estadı´sticos. Los datos transmitidos a la base central no identifican los datos personales de los pacientes, sino que van codificados. Como grupo control, para evaluar los resultados obtenidos con nuestro proyecto, entre octubre y diciembre de 2005 se realizo´ una encuesta en otros 23 hospitales de diferentes comunidades ˜ olas comparables a los adheridos en el Proyecto, evaluando espan los datos epidemiolo´gicos de la incidencia de la fractura de cadera ˜ os. En esta encuesta por fragilidad en pacientes mayores de 65 an uno de los datos estudiados fue el porcentaje de estos pacientes fracturados que realizaban tratamiento de la osteoporosis a su admisio´n en el hospital y el nu´mero de pacientes que fueron dados de alta con una prescripcio´n farmacolo´gica para el tratamiento de la osteoporosis. Teniendo en cuenta que nuestro objetivo principal ha sido comprobar si la implantacio´n de un programa informa´tico para control de las fracturas osteoporo´ticas en un grupo de hospitales ha contribuido a mejorar las medidas de prevencio´n secundaria en pacientes que han sufrido estas fracturas, nos ha parecido fundamental el establecimiento de un grupo control, con hospitales donde no estaba implantado el Proyecto, para comparar nuestros resultados.
Tabla 2 Distribucio´n por sexo y edad de los paciente incluidos en el proyecto Sexo Varo´n No. de casos Edad (an˜os) 89 284 Total 2.190
Mujer
Total
%
No. de casos
%
No. de casos
%
3,0% 3,7% 5,0% 7,0% 11,3% 15,7% 22,5% 18,8% 13,0% 100,0%
375 945 1.359 1.989 2.992 3.936 4.324 3.599 2.823 22.344
1,67% 4,22% 6,08% 8,9% 13,39% 17,63% 19,35% 16,10% 12,63% 100,0%
441 1.027 1.469 2.142 3.240 4.280 4.816 4.010 3.107 24.534
1,79% 4,18% 5,99% 8,73% 13,21% 17,45% 19,63% 16,34% 12,66% 100%
p < 0,001.
no recibı´a ninguno. Refirie´ndonos al grupo control de 23 hospitales no adheridos al Proyecto GIOS, de un total de 668 fracturas de cadera hospitalizadas, solamente obtuvimos informacio´n va´lida sobre tratamiento de la osteoporosis en 551 casos. Entre estos 551 pacientes, que representaban el 82,5% de todos los pacientes admitidos con fractura de cadera, solamente hacı´an tratamiento 73 pacientes, lo que representa el 13,2%. Tratamiento de los pacientes con fractura osteoporo´tica al alta del hospital
Ana´lisis estadı´stico La comparacio´n entre variables cuantitativas fue basada en el test de la ji al cuadrado. Un modelo de regresio´n logı´stica fue desarrollado para evaluar los factores asociados con la noprescripcio´n terape´utica. En el contraste de hipo´tesis, la hipo´tesis nula fue rechazada con un error alfa de menos de 0,05. Se utilizo´ el paquete estadı´stico SPSS, versio´n12.0. Resultados El nu´mero de pacientes con fracturas osteoporo´ticas incluidos en el programa eran, a 30 de marzo de 2006, de 24.534. En la tabla 1 ˜ o de inclusio´n. Las mujeres se muestra la distribucio´n segu´n el an suponen el 91,9% de la serie global, y el intervalo de edad entre 75 y ˜ os comprende el mayor nu´mero de casos (tabla 2). La 84 an prevalencia de fractura previa de baja energı´a entre la poblacio´n femenina fue del 17,4%. La localizacio´n de las fracturas fue el 33,8% en cadera, 24,5% de fracturas vertebrales y 41,7% de fracturas no vertebrales. La poblacio´n masculina presentaba una historia de fractura previa en el 14,2% de los casos con la siguiente distribucio´n por localizacio´n: 32,9% en cadera, 24,6% en columna vertebral y 42,5% no vertebral. Tratamiento de los pacientes con fractura osteoporo´tica en el momento de su admisio´n en el hospital Los pacientes incluidos en nuestra base de datos recibı´an algu´n tipo de tratamiento en el 22,8% de los casos, mientras que el 77,2%
La aplicacio´n del programa GIOS nos ha ofrecido los siguientes resultados: 5.501 pacientes fueron dados de alta sin ninguna indicacio´n terape´utica para la osteoporosis por el cirujano ortope´dico, lo que representa el 22,4% de los casos. En 19.033 pacientes, lo que supone el 77,6% de los casos, se indico´ dicho tratamiento al alta y se incluyo´ en el informe correspondiente. Sin embargo, en 3.880 pacientes (15,9% de los casos), el tratamiento indicado fue claramente insuficiente, puesto que so´lo se prescribio´ una combinacio´n de calcio y vitamina D. Solamente en 15.153 pacientes (61,8% de los casos), el tratamiento puede considerarse correcto, ya que se prescribı´a un antirreabsortivo o un anabolizante o´seo adema´s de calcio y vitamina D. El porcentaje de prescripcio´n ˜ os (tabla 3). al alta fue ma´s alto en los hospitales pequen La indicacio´n de densitometrı´a o´sea se realizo´ en 4.872 pacientes (19,8% del total), de los que 1.987 (40,78%) fueron dados de alta con prescripcio´n terape´utica y en 2.885 (59,22%) no se indico´ tratamiento farmacolo´gico al alta. De los 5.501 pacientes dados de alta sin ninguna indicacio´n terape´utica, el examen con densitometrı´a o´sea fue indicado en el 52,44%, pero no tenemos recogido el dato de si a estos pacientes les fue indicado tratamiento en razo´n del resultado de la densitometrı´a o´sea. Con respecto a los resultados del grupo control, fueron los siguientes: en los pacientes dados de alta en estos hospitales, la prescripcio´n farmacolo´gica fue so´lo recomendada en 92 pacientes, entre los que estaban incluidos los 73 que hacı´an tratamiento previo (16,7%), mientras que 459 (83,3%) no recibieron ninguna indicacio´n terape´utica al alta, lo que resulto´ significativamente diferente de los Centros participantes en el GIOS (p > 0,001).
Tabla 1 ˜ o en el proyecto GIOS Nu´mero de pacientes por an Perı´odo
Frecuencia
%
1/2/2003 a 31/12/2003 2004 2005 1/1/2006 a 31/3/2006 Total
2.440 6.761 10.944 4.389 2.4534
9,9 27,6 44,6 17,9 100,0
Tabla 3 Porcentaje de prescripcio´n al alta segu´n el nu´mero de camas de los hospitales Camas
N8 de pacientes
Prescripcio´n Nu´mero (%)
1.000
5.162 7.409 11.963
4.726 (91,55) 6.126 (82,69) 8.181 (68,38)
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Tabla 4 Factores asociados con el tratamiento recomendado al alta No recomendaciones de tratamiento N8 de casos
Recomendaciones de tratamiento
p
%
N8 de casos
%
549 4948
10,0% 90,0%
1.644 17.383
8,6% 91,4%
0,002
EDAD (an˜os) 89
116 232 306 412 609 897 993 1.035 884
2,1% 4,2% 5,6% 7,5% 11,1% 16,4% 18,1% 18,9% 16,1%
325 795 1.163 1.730 2.631 3.365 3.802 2.959 2.223
1,7% 4,2% 6,1% 9,1% 13,9% 17,7% 20,0% 15,6% 11,7%
