ORIGINAL BREVE Prevalencia del consumo de tabaco en España entre 1945 y 1995. Reconstrucción a partir de las Encuestas Nacionales de Salud
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Esteve Fernándeza,b, Anna Schiaffinoa, Montse Garcíaa,c, Esteve Saltób,d, Joan Ramon Villalbíe y Josep Maria Borràsa,b a
Servicio de Prevención y Control del Cáncer. Institut Català d’Oncologia. Barcelona. Departamento de Salud Pública. Universitat de Barcelona. Barcelona. c Departamento de Metodología de las Ciencias del Comportamiento. Universitat de Barcelona. d Dirección General de Salud Pública. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Barcelona. e Institut Municipal de Salut Pública. Ajuntament de Barcelona. Barcelona. España. b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Analizar la evolución del consumo de cigarrillos en España entre 1945 y 1995. MATERIAL Y MÉTODO: A partir de la información individual sobre consumo de tabaco recogida en las Encuestas de Salud de España de 1993, 1995 y 1997 se ha reconstruido la prevalencia de fumadores de cigarrillos diarios para el período 1945-1995. RESULTADOS: En los varones, la prevalencia de tabaquismo en 1945 fue del 42,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 40,1-44,7%), aumentó hasta llegar al 59,1% en 1975 (IC del 95%, 58,0-60,2%), se estabilizó a continuación durante la década 1975-1985 y disminuyó hasta la actualidad hasta el 48,9% (IC del 95%, 48,1-49,7%) en 1995. En las mujeres, la prevalencia de tabaquismo fue inferior al 5% hasta la década de los setenta, momento en que empieza a aumentar de manera sostenida hasta el final del período de estudio, con una prevalencia en 1995 del 22,5% (IC del 95%, 21,9-23,1%). CONCLUSIONES: Este análisis permite apreciar la diferente dinámica de la epidemia de tabaquismo entre varones y mujeres en España. Palabras clave: Tabaco. Epidemiología. Prevalencia. Tendencias. Diferencias de género. Encuesta de salud.
Smoking in Spain, 1945-1995. A retrospective analysis based on the Spanish National Health Interview Surveys BACKGROUND AND OBJECTIVE: To analyse trends in cigarette consumption in Spain between 1945 and 1995. MATERIAL AND METHODS: Prevalence rates of daily cigarette smoking were derived from the individual information collected in the Spanish National Health Interview Surveys (1993, 1995 and 1997) for the period 1945-1995. RESULTS: In males, the prevalence rate in 1945 was 42.4% (95% confidence interval [CI], 40,1-44,7%), increased till 59.1% in 1975 (95% CI, 58,0-60,2%), levelled-off during the decade 1975-1985, and decreased till 48.9% in 1995 (95% CI, 48,1-49,7%). In females, the prevalence rate of cigarette smoking was less than 5% till the 1970s, and it begun to steadily increase till the end of the study period (22,5%; 95% CI, 21,9-23,1%). CONCLUSIONS: This analysis shows the different dynamics of the smoking epidemic among men and women in Spain. Key words: Tobacco. Smoking. Prevalence. Trends, gender differences. Health interview survey. Correspondencia: Dr. E. Fernández. Servicio de Prevención y Control del Cáncer. Institut Català d’Oncologia. Avda. Gran Vía, s/n, km 2,7. 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 22-7-2002; aceptado para su publicación el 15-10-2002.
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Es bien conocido que el tabaco es la causa de mortalidad prevenible más importante en los países europeos, en los que da cuenta de más de medio millón de muertes anuales, de las cuales la mitad corresponde a personas de menos de 70 años. En España casi 56.000 muertes anuales son atribuibles al tabaquismo1 y las tendencias de mortalidad por cáncer de pulmón y otras enfermedades relacionadas con el tabaco no han cesado de aumentar hasta recientemente2. La prevalencia del consumo de tabaco se analiza mediante encuestas transversales repetidas a lo largo del tiempo. En España la primera encuesta nacional sobre consumo de tabaco se realizó en 1978 y mostró que el 53,9% de los varones y el 16,5% de las mujeres mayores de 8 años fumaban cigarrillos diariamente3. El Ministerio de Sanidad y Consumo llevó a cabo dos encuestas más en 1982 y 1989, y por encargo del mismo Ministerio en 1987 se efectuó la Encuesta Nacional de Salud (ENSE), repetida en 1993, 1995, 1997 y, recientemente, en el año 2001. Con la excepción de las ENSE, la información de las otras encuestas no es comparable debido a los cambios en la definición del consumo de tabaco y en el intervalo de edades de la población diana. Por tanto, sólo disponemos de tendencias fiables de la prevalencia del tabaquismo para toda España desde 1987, además de algunas encuestas de ámbito local y autonómico. Según las encuestas nacionales, la prevalencia de consumo diario de tabaco en la población mayor de 15 años descendió desde el 55,1% en 1987 al 44,9% en 1997 en varones, mientras que la prevalencia aumentó del 22,9 al 27,2% en mujeres4. Esta información, de utilidad reconocida, es incompleta para caracterizar la evaluación de la epidemia de tabaquismo en nuestro país y no permite contestar algunas preguntas relevantes: ¿a partir de qué año se estabilizó el consumo de tabaco y empezó el descenso de la prevalencia de tabaquismo en los varones españoles?; ¿cuándo empezó a aumentar el consumo de taba-
co entre las mujeres? El análisis de las proporciones de inicio en diferentes períodos de calendario ha aportado información sobre el patrón de inicio5, pero la ausencia de encuestas previas impide conocer la evolución anterior de la prevalencia de fumadores en la población. Sin embargo, a partir de la historia de tabaquismo de las personas que participaron en las ENSE se puede reconstruir, para cada año de calendario, la prevalencia de tabaquismo6. El objetivo de este trabajo fue analizar la evolución del consumo de cigarrillos en España entre 1945 y 1995 mediante la reconstrucción de la prevalencia del consumo diario de cigarrillos a partir de la información recogida en 1993, 1995 y 1997.
Material y métodos Los datos proceden de las ENSE de 1993 (n = 26.400), 1995 (n = 8.300) y 1997 (n = 8.300) que siguieron una metodología y selección de la muestra idénticas. Brevemente, se seleccionaron los participantes al azar en estratos según el sexo, la edad y el municipio de residencia. Se entrevistó personalmente a los participantes, excepto cuando eran menores de 16 años o no estaban capacitados por alguna minusvalía para responder. La proporción de no participación inicial fue menor del 15%. La encuesta contaba entre sus secciones con información sociodemográfica y sobre consumo de tabaco. Para este análisis se ha considerado fumadora a toda persona que declaró fumar al menos un cigarrillo al día. No se ha incluido a los sujetos que declararon fumar solamente puros o en pipa, que por otra parte representan menos del 1% de la prevalencia global del consumo de tabaco. Las personas que declararon fumar cigarrillos diariamente además de puros o pipas se han considerado fumadores diarios. La historia de consumo incluye la edad de inicio en fumadores y ex fumadores, así como la edad de abandono en estos últimos. De esta manera, conociendo el año de nacimiento, se puede reconstruir retrospectivamente en el tiempo para cada año de calendario cuál era el número de fumadores respecto el total de personas presentes en cada año (fumadores y no fumadores), es decir, la prevalencia poblacional (≥ 16 años) de fumadores (con su intervalo de confianza [IC] del 95%). Para ello se debe asumir que no ha habido cambios anteriores en el hábito tabáquico respecto a lo declarado en la encuesta. A los ex fumadores sólo se les ha considerado fumadores desde que iniciaron el hábito hasta el año en que lo abandonaron. De la muestra inicial se ha incluido para el análisis a las personas que contestaron personalmente el cuestionario y tenían información completa sobre consumo de tabaco (16.036 varones y 17.187 mujeres).
FERNÁNDEZ E, ET AL. PREVALENCIA DEL CONSUMO DE TABACO EN ESPAÑA ENTRE 1945 Y 1995. RECONSTRUCCIÓN A PARTIR DE LAS ENCUESTAS NACIONALES DE SALUD
TABLA 1 Prevalencia (%) e intervalo de confianza (IC) del 95% de consumo diario de cigarrillos en la población ≥ 16 años en España, 1945-1995* Año 1945
1950
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
Porcentaje Porcentaje de cambio de cambio 1945-1975 1975-1995
Varones Prevalencia 42,4 47,7 55,7 54,5 55,7 57,8 59,1 59,3 57,6 53,7 48,9 39,4 (IC del 95%) (40,1-44,7) (45,6-49,6) (50,0-53,2) (53,0-55,9) (54,4-57,0) (56,6-59,0) (58,0-60,2) (58,3-60,3) (56,7-58,5) (52,8-54,6) (48,1-49,7) Mujeres Prevalencia 0,9 1,1 1,6 2,3 3,6 5,8 10,1 15,0 19,5 22,5 22,5 1.022,2 (IC del 95%) (0,6-1,2) (0,8-1,4) (1,3-1,9) (1,9-2,6) (3,2-4,0) (5,3-6,3) (9,5-10,7) (14,4-15,6) (18,8-20,2) (21,8-23,2) (21,9-23,1)
–17,3 122,8
*Reconstrucción a partir del análisis combinado de las Encuestas Nacionales de Salud de 1993, 1995 y 1997.
Resultados
Discusión
La evolución de la prevalencia de consumo de cigarrillos en varones y mujeres ≥ 16 años entre 1945 y 1995 se presenta en la figura 1. En los varones, la prevalencia en 1945 fue del 42,4% (IC del 95%, 40,1-44,7%) y aumentó hasta el 59,1% (IC del 95%, 58,0-60,2%) en 1975, que representa un incremento del 39,4% (tabla 1). Este incremento fue incluso más acusado entre 1945 y 1952 (fig. 1). La prevalencia del consumo de tabaco se estabilizó alrededor del 59% entre 1975 y 1985, momento a partir del cual empieza la disminución progresiva, hasta el 48,9% (IC del 95%, 48,1-49,7%) en 1995, con una disminución del 17,3% (tabla 1). La prevalencia en la población entre 16 y 44 años fue ligeramente superior (aproximadamente 2-3 puntos pocentuales) durante todo el período de estudio, mientras que en la población mayor de 44 años fue inferior (5-7 puntos pocentuales). En concreto, la prevalencia de consumo diario de cigarrillos en 1975 fue del 61,0% (IC del 95%, 59,4-62,6%) en los varones de 16 a 44 años, y del 53,4% (IC del 95%, 50,4-56,4%) en los mayores de 44 años. En las mujeres la prevalencia fue inferior al 5% hasta principios de los años setenta, momento en que empieza a aumentar para llegar al 10,1% (IC del 95%, 9,510,7%) en 1975, lo que representa un incremento del 1.022,2% en ese período. La prevalencia del consumo diario de cigarrillos en mujeres se incrementa de manera sostenida hasta un 22,5% en 1995 (IC del 95%, 21,9-23,1%), con un 122,8% de aumento entre 1975 y 1995 (tabla 1), si bien parece estabilizarse en los últimos años. El incremento en la prevalencia en las mujeres jóvenes (entre 16 y 44 años) en este último período fue notable (del 178,0%), con una prevalencia en 1995 del 39,2% (IC del 95%, 38,140,3%). En las mujeres mayores de 44 años el incremento de la prevalencia fue aún mayor (255,6%) puesto que la prevalencia en 1975 era tan sólo del 1,8% (IC del 95%, 1,4-2,2%) y alcanzó el 6,4% (IC del 95%, 5,8-6,9%) en 1995.
Este trabajo presenta por primera vez la evolución de la prevalencia de tabaquismo en la población general española en las últimas 5 décadas del siglo XX. Como podía tan sólo intuirse a partir de las series de encuestas transversales disponibles4,7, la reconstrucción de las tendencias demuestra cómo en los varones se produjo un aumento progresivo de la prevalencia hasta alcanzar su valor máximo alrededor de 1975, tras lo que se estabilizó durante una década para disminuir progresivamente hasta nuestros días. En las mujeres, el patrón de difusión del tabaquismo es diferente,, con una prevalencia muy baja del hábito hasta entrados los años setenta, momento a partir del cual no cesó de aumentar hasta la actualidad. En España la incorporación masiva de las mujeres al hábito empezó a finales de la década de los sesenta e inicio de los setenta, particularmente a expensas de mujeres con estudios universitarios o medios, si bien en la actualidad no existen
diferencias en el patrón de inicio según el género, aunque es más elevado en los grupos socioeconómicos desfavorecidos. El estado actual de la difusión del tabaquismo en España se corresponde con la fase III del modelo descriptivo de la epidemia de tabaquismo de López et al8. Según este modelo, en la fase I el tabaquismo es raro y típico de las clases aventajadas. En la fase II el consumo de tabaco se hace más prevalente, sobre todo en varones y con mayor nivel socioeconómico. Durante la fase III empieza la reducción de la prevalencia en varones, en especial en aquéllos de mayor nivel socioeconómico, mientras que en las mujeres, que llevan un retraso entre 20 y 30 años respecto a aquéllos, se alcanza la máxima prevalencia y se estabiliza. En la fase IV la prevalencia del hábito se reduce en varones y mujeres, y en ambos sexos también es más elevado en los grupos socioeconómicos desfavorecidos. Este patrón de difusión del tabaquismo presenta cierto retraso respecto al patrón
70 Varones 60
Prevalencia (%)
50
40
30
20 Mujeres Fig. 1. Evolución de la prevalencia (%) del consumo diario de cigarrillos en la población ≥ 16 años, España, 1945-1995. Reconstrucción a partir del análisis combinado de las Encuestas Nacionales de Salud de 1993, 1995 y 1997.
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0 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 Año
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observado en otros países desarrollados. En EE.UU., casi dos tercios de los varones fumaban en los años treinta y el descenso decidido de la prevalencia se inició en la década de los cincuenta. Las mujeres norteamericanas se incorporaron al hábito poco después que los varones, con prevalencia máxima en los años cincuenta, que disminuyó a partir de las dos décadas siguientes. En Italia, como en nuestro país, el consumo de tabaco por parte de las mujeres era raro antes de la década de los cincuenta, pero el tabaquismo entre las mujeres italianas aumentó rápidamente a partir de los años sesenta9, de manera más temprana en comparación con España. Entre las potenciales limitaciones de este estudio debemos considerar que el consumo de tabaco se declaró retrospectivamente en las encuestas, de manera que esta información puede incluir algún sesgo. Además, en la reconstrucción se ha asumido que el hábito tabáquico se ha mantenido constante en el tiempo. Las posibilidades de error en la clasificación del hábito tabáquico en el tiempo son variadas, por ejemplo, considerar fumadores en algún momento (año de calendario) a personas que se encontraban abstinentes pero que más tarde volvieron a fumar (y por eso se consideraron fumadores durante todo el período de estudio), por lo que este sesgo tendería a sobrestimar la prevalencia de fumadores. Sin embargo, el fenómeno contrario también es posible, por lo que el error podría ser no diferencial y no comprometer seriamente la validez de los resultados. La prevalencia del consumo de tabaco podría ser algo superior si se hubiesen tenido en cuenta a los fumadores de puros y pipas. Aunque según los datos de las ENSE este consumo es muy bajo (menor del 1%) y se mantiene estable entre 1987
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y 1997, bien podría ser que hubiese sido mayor en las décadas de los cincuenta y sesenta. En este trabajo no se ha tenido en cuenta el exceso de mortalidad existente entre fumadores y no fumadores, de manera que la prevalencia de consumo de tabaco en las últimas décadas puede estar infraestimada debido a la muerte en exceso de los fumadores, como consecuencia del hábito. Otros estudios que han analizado las prevalencias según cohortes de nacimiento han tenido en cuenta esta mortalidad diferencial, si bien el ajuste por el diferente riesgo de morir entre fumadores, ex fumadores y no fumadores implica variaciones de la prevalencia inferiores a los 5 puntos de porcentaje. Finalmente, la comparación de las prevalencias estimadas en este trabajo con las obtenidas directamente de las ENSE pone de manifiesto la consistencia de nuestra estimación: en 1987, según la ENSE, el 54,6% de los varones y el 23,0% de las mujeres fumaban diariamente cigarrillos, y según la reconstrucción presentada estas prevalencias fueron del 56,9 y el 20,8%, respectivamente. La reconstrucción de la prevalencia de consumo de tabaco basada en las ENSE evidencia con claridad el patrón de difusión de la epidemia de tabaquismo en España para períodos anteriores a la primera encuesta de ámbito estatal sobre tabaquismo. En varones se produjo un aumento progresivo de la prevalencia hasta mediados de los años setenta, y disminuye desde 1985, proceso que sigue en la actualidad. En las mujeres, la prevalencia del hábito empezó a aumentar a finales de la década de los setenta, con un incremento importante y sostenido desde entonces, sobre todo en las mujeres más jóvenes, aunque esta tendencia podría estar llegando a su fin. Esta información, junto con otros indica-
dores de los determinantes sociales y económicos del consumo de tabaco, puede contribuir al esfuerzo global y organizado para la prevención y el control del tabaquismo10. Agradecimientos Los autores agradecen al Ministerio de Sanidad y Consumo la cesión de las bases de datos de las Encuestas Nacionales de Salud para su análisis. Los autores agradecen a los doctores Omar Shafey y Carlo La Vecchia su ayuda en la interpretación de los resultados. Este trabajo fue parcialmente financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS 00/0695).
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