Portofolio Internsip Tatalaksana Ketoasidosis Diabetikum

PRESENTASI PORTOFOLIO

PROGRAM INTERNSIP

DOKTER INDONESIA



TATALAKSANA

KETOASIDOSIS DIABETIKUM










Pembimbing :

Letkol CKM dr. A. Antonius Rumambi, DK,M.kes

Disusun oleh :

dr.Leony Anatasia Maranatha



Unit Gawat Darurat (UGD)
Rumkit TK.III R.W. Monginsidi
Manado, Sulawesi Utara
2015

"Nama Peserta : dr. Leony Anatasia Maranatha "
"Nama Wahana : Rumkit Tk. III R.W. Monginsidi "
"Topik: Ketoasidosis Diabetikum "
"Tanggal (kasus) : 14 Maret " "
"2015 " "
"Nama Pasien : Tn AS , 50 " "
"tahun " "
"Tanggal Presentasi : 20 Mei "Pendamping : Letkol CKM dr. Anton Rumambi, "
"2015 "DK, M.Kes "
"Tempat Presentasi : Rumkit Tk III R.W. Monginsidi, Manado, Sulawesi Utara "
"Objektif Presentasi : "
" Keilmuan "O Ketrampilan "O Penyegaran "O Tinjauan Pustaka"
"O Diagnostik " Manajemen "O Masalah "O Istimewa "
"O Neonatus "O Bayi "O Anak "O Remaja " Dewasa "O Lansia "
"O Deskripsi "
"± 3 bulan SMRS menurut keluarga pasien sering merasa mudah lapar dan "
"sehari makan bisa sampai 6 kali sehari. Namun pasien merasa berat badan "
"menurun. Selain itu pasien sering haus sehingga minum banyak dan sering "
"kencing dan sering terbangun untuk kencing malam hari ± 5 kali sehingga"
"mengganggu tidur pasien. 2 hari SMRS, pasien sering mengeluh sesak nafas, "
"namun sesak nafas tidak memberat dengan aktifitas. Selain itu pasien "
"mengeluh dada berdebar-debar, rasa mual, namun tidak ada nyeri dada, tidak"
"ada sakit kepala,tidak muntah dan tidak ada batuk . ± 2 jam SMRS pasien "
"diantar oleh keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ± 2 jam "
"SMRS., Pasien tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. "
"Menurut keluarga pasien terlihat sesak nafas dan berkeringat banyak. Tidak"
"ada demam . Pasien tampak lemah. Pasien tidak merespon ketika keluarga "
"mengajak pasien untuk makan. Menurut keluarga pasien terlihat sesak nafas "
"dan berkeringat banyak. Tidak ada demam . Pasien tampak lemah. Buang air "
"kecil sehari 4-5 kali sehari, berwarna seperti kuning jernih, tidak nyeri,"
"tidak ada darah, volume sekitar ± ½ gelas aqua. Buang air besar 1 kali "
"sehari, warna dan konsistensi normal, tidak ada nyeri dan tidak ada darah."
"O Tujuan "
"Memahami tatalaksana pada pasien dengan ketoasidosis diabetikum "
"Bahan Bahasan " Tinjauan "O Riset " Kasus "O Audit "
" "Pustaka " " " "
"Cara Membahas "O Diskusi " Presentasi dan "O Email "O Pos "
" " "diskusi " " "
"DATA PASIEN "Nama : Tn. AS "Nomor Registrasi : 069238 "
"Nama klinik : "Telp : - "Terdaftar sejak : - "
"UGD " " "
"Data utama untuk bahan diskusi : "
"Diagnosis : Ketoasidosis Diabetikum "
"Gambaran klinis : ± 3 bulan SMRS menurut keluarga pasien sering merasa "
"mudah lapar dan sehari makan bisa sampai 6 kali sehari. Namun pasien "
"merasa berat badan menurun. Selain itu pasien sering haus sehingga minum "
"banyak dan sering kencing dan sering terbangun untuk kencing malam hari "
"± 5 kali sehingga mengganggu tidur pasien. 2 hari SMRS, pasien sering "
"mengeluh sesak nafas, namun sesak nafas tidak memberat dengan aktifitas. "
"Selain itu pasien mengeluh dada berdebar-debar, rasa mual, namun tidak ada"
"nyeri dada, tidak ada sakit kepala,tidak muntah dan tidak ada batuk . ± 2 "
"jam SMRS pasien diantar oleh keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran "
"sejak ± 2 jam SMRS., Pasien tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien"
"untuk makan. Menurut keluarga pasien terlihat sesak nafas dan berkeringat "
"banyak. Tidak ada demam . Pasien tampak lemah. Pasien tidak merespon "
"ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. Menurut keluarga pasien "
"terlihat sesak nafas dan berkeringat banyak. Tidak ada demam . Pasien "
"tampak lemah. Buang air kecil sehari 4-5 kali sehari, berwarna seperti "
"kuning jernih, tidak nyeri, tidak ada darah, volume sekitar ± ½ gelas "
"aqua. Buang air besar 1 kali sehari, warna dan konsistensi normal, tidak "
"ada nyeri dan tidak ada darah. "
"Riwayat pengobatan : - "
"Riwayat penyakit dahulu : riwayat hipertensi dan DM tidak diketahui "
"Riwayat keluarga : Ada riwayat DM dalam keluarga "
"Riwayat pekerjaan : tidak bekerja "
"Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama anak, "
"menantu, dan cucu "
"Daftar Pustaka "
"Soewondo, Pradana. Ketoasidosis diabetic. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. "
"Jilid III. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing. 2009. P 1906-1910 "
"American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in diabetes. Diabetes "
"Care 2004;27(1):94-102 "
"Bakta IM, Suastika IK. 1999. Ketoasidosis diabetic. Gawat Darurat di "
"Bidang Penyakit Dalam. Penerbit Buku KEdokteran EGC. Jakarta "
"Umpierrez GE, Murphy MB, Kitabchi AE. Diabetic ketoacidosis and "
"hyperglycemic hyperosmolar syndrome. 2002[sitasi 20 Mei 2009] 15:28-36. "
"Diunduh dari http://spectrum.diabetesjournals.org/content/15/1/28.full "
"Kapita Selekta Indonesia. 2001. Ketoasidosis Diabetik. Jakarta: Media "
"Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indoesia.h.606-610 "
"Hasil Pembelajaran "
"Memahami penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum "



"Subjektif : "
"± 3 bulan SMRS menurut keluarga pasien sering merasa mudah lapar dan "
"sehari makan bisa sampai 6 kali sehari. Namun pasien merasa berat badan "
"menurun. Selain itu pasien sering haus sehingga minum banyak dan sering "
"kencing dan sering terbangun untuk kencing malam hari ± 5 kali sehingga"
"mengganggu tidur pasien. 2 hari SMRS, pasien sering mengeluh sesak nafas, "
"namun sesak nafas tidak memberat dengan aktifitas. Selain itu pasien "
"mengeluh dada berdebar-debar, rasa mual, namun tidak ada nyeri dada, tidak"
"ada sakit kepala,tidak muntah dan tidak ada batuk . ± 2 jam SMRS pasien "
"diantar oleh keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ± 2 jam "
"SMRS., Pasien tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. "
"Menurut keluarga pasien terlihat sesak nafas dan berkeringat banyak. Tidak"
"ada demam . Pasien tampak lemah. Pasien tidak merespon ketika keluarga "
"mengajak pasien untuk makan. Menurut keluarga pasien terlihat sesak nafas "
"dan berkeringat banyak. Tidak ada demam . Pasien tampak lemah. Buang air "
"kecil sehari 4-5 kali sehari, berwarna seperti kuning jernih, tidak nyeri,"
"tidak ada darah, volume sekitar ± ½ gelas aqua. Buang air besar 1 kali "
"sehari, warna dan konsistensi normal, tidak ada nyeri dan tidak ada darah."
"Objektif : "
"Pemeriksaan Fisik : "
"Kesadaran : koma , GCS E1M1V1 "
"Keadaan umum: Tampak sakit sedang, "
"Tanda vital "
"Tekanan darah : 100/60 mmHg "
"Nadi : 100 kali/menit, teratur, kuat, penuh "
"Laju nafas : 36 kali/menit , nafas kusmaul, nafas bau aseton "
"Suhu aksila : 36,5oC "
"Kepala "
"Kalvaria : intak, deformitas (-) "
"Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera anikterik "
"Hidung : deformitas (-), discharge (-), nafas cuping hidung (-) "
"Bibir : kering "
"Leher : simetris, kelenjar getah bening tidak teraba, JVP 5 + 2 mmHg "
"Thorax "
"Paru/ "
"Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-) "
"Palpasi : gerak nafas simetris, Fremitus taktil kanan = kiri "
"Perkusi : sonor pada kedua lapang paru "
"Auskultasi : suara nafas vesicular (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-) "
"Jantung/ "
"Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat "
"Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea mid clavicular sinistra "
"Perkusi : kesan kardiomegali (-) "
"Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) "
"Abdomen/ "
"Inspeksi : datar, tidak tampak massa "
"Auskultasi : bising usus (+), 4 kali permenit "
"Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) "
"Perkusi : timpani (+) "
"Extremitas "
"Akral hangat +/+ , edema -/- "
" "
"Pemeriksaan Penunjang "
"Pemeriksaan Darah "
"WBC : 15,4 GDS : 485 "
"RBC : 4,43 SGOT : 50 "
"HGB : 12,1 SGPT : 26 "
"HCT : 36,2 Ureum: 52 "
"MCV : 82,3 Creatinin: 1.3 "
"MCH : 25,2 Natrium : 133 "
"MCHC : 30,2 Kalium : 5.0 "
"PLT : 400 Klorida : 101 "
"Urinalisis : "
"BJ : 1.020 pH : 5,5 "
"Glukosa : +4 Protein : - "
"Keton : +1 BIlirubin : - "
"Urobilinogen : 0,1 Eritrosit : - "
"Leukosit : 3 "
" "
"Assessment "
"Pasien laki-laki 50 tahun dengan Ketoasidosis Diabetikum "
"Dasar diagnosis: "
"Anamnesis: Ada penurunan kesadaran , sesak nafas, badan lemah 2 jam SMRS. "
"Riwayat pasien sering merasa mudah lapar, namun berat badan menurun, "
"sering merasa haus dan sering kencing dalam 3 bulan SMRS. "
"Pemeriks aan Fisik: "
"Kesadaran : Koma , GCS E1M1V1, Bibir kering "
"Laju nafas: 36 kali/menit , nafas kusmaul, nafas bau aseton "
"Pemeriksaan Penunjang: "
"GDS= 485, WBC=15400, Urinalisis : glukosa =+4, keton =+1, dan lekosit=3 "
"Planning "
"Saran pemeriksaan "
"Pro pemeriksaan darah lengkap cito, urinalisis cito, GDS cito, analisis "
"gas darah, elektrolit serum, ureum creatinine, SGPT, SGOT, profil lipid. "
"Pro EKG "
"Tatalaksana di UGD "
"Oksigen 02 4 L/menit "
"Inj Ceftriakson 2 x 1gr IV (skin tes) "
"IVFD NaCl 0,% 1000cc dalam 1 jam pertama "
"Inj Ondancentron 3 x 2 mg IV "
"Inj Ranitidine 2 x 50 mg IV "
"Novorapid 3 x 4 mg SC "
"Pasang kateter urin balans cairan "
"Prinsip Pengobatan Ketoasidosis Diabetikum "
"Penggantian cairan dan garam yang hilang "
"Menekan lipolisis sel lemak dan menekan gluconeogenesis sel hati dengan "
"pemberian insulin "
"Mengatasi stress sebagai pencetus KAD "
"Mengembalikan keadaan fisiologis normal dan menyadari pentingnya "
"pemantauan serta penyesuaian pengobatan "
"Cairan "
"Untuk mengatasi dehidrasi digunakan larutan garam fisiologis. Berdasarkan "
"perkiraan hilangnya cairan pada KAD mencapai 100 ml per kg berat badan, "
"maka pada jam pertama diberikan 1 sampai 2 liter, jam kedua diberikan 1 "
"liter dan selanjutnya sesuai protocol. Ada dua keuntungan rehidrasi pada "
"KAD: memperbaiki perfusi jaringan dan menurunkan kontraregulator insulin. "
"Bila konsentrasi glukosa kurang dari 200mg% maka perlu diberikan larutan "
"mengandung glukosa (dekstrosa 5% atau 10%) "
"Insulin "
"Terapi insulin harus segera dimulai sesaat setelah diagnosis KAD dan "
"rehidrasi memadai. Pemberian insulin akan menurunkan konsentrasi hormone "
"glucagon , sehingga dapat menekan produksi benda keton di hati, pelepasan "
"asam lemak bebas dari jaringan lemak, pelepasan asam amino dari jaringan "
"otot dan meningkatkan utilisasi glukosa oleh jaringan. "
"Efek kerja insulin terjadi dalam beberapa menit setelah insulin berikatan "
"dengan reseptor. Kemudian reseptor telah berikatan akan mengalami "
"internalisasi dan insulin akan mengalami destruksi. Dalam keadaan hormone "
"kontraregulator masih tinggi dalam darah, dan untuk mencegah terjadinya "
"lipolisis dan ketogenesis, pemberian insulin tidak boleh dihentikan "
"tiba-tiba dan perlu dilanjutkan beberapa jam setelah koreksi hiperglikemia"
"tercapai bersamaan dengan pemberian larutan mengandung glukosa untuk "
"mencegah hipoglikemia. Kesalahan yang sering terjadi adalah penghentian "
"drip insulin lebih awal sebelum klirens benda keton darah cukup adekuat "
"tanpa konversi ke insulin kerja panjang. "
"Tujuan pemberian insulin disini adalah bukan hanya untuk mencapai "
"konsentrasi glukosa normal, tetapi untuk mengatasi keadaan ketonemia. "
"Oleh karena itu bila konsentrasi glukosa kurang dari 200 mg%, insulin "
"diteruskan dan untuk mencegah hipoglikemia diberi cairan mengandung "
"glukosa sampai asupan kalori oral pulih kembali "
"Di RSCM cara pengobatan KAD dengan insulin dosis rendah sudah "
"diperkenalkan sejak tahun 1980 dan sampai sekarang sudah beberapa kali "
"mengalami modifikasi. "
"Pada pasien dengan klinis yang sangat berat, reguler insulin diberikan "
"secara kontinu intravena. Bolus reguler insulin intravena diberikan dengan"
"dosis 0,15 U/kgBB, diikuti dengan infus reguler insulin dengan dosis 0,1 "
"U/kgBB/jam (5-10 U/jam). Hal ini dapat menurunkan kadar glukosa darah "
"dengan kecepatan 65-125 mg/jam. "
"Jika glukosa darah telah mencapai 250 mg/dL pada KAD atau 300 mg/dL pada "
"SHH, kecepatan pemberian insulin dikurangi menjadi 0,05 U/kgBB/jam (3-5 "
"U/jam) dan ditambahkan dengan pemberian dextrosa 5-10% secara intravena. "
"Pemberian insulin tetap diberikan untuk mempertahankan glukosa darah pada "
"nilai tersebut sampai keadaan ketoasidosis dan hiperosmolalitas teratasi. "
" "
"Kalium "
"Pada awal KAD biasanya konsentrasi ion K serum meningkat. Hyperkalemia "
"yang fatal sangat jarang dan bila terjadi harus segera diatasi dengan "
"pemberian bikarbonat. Bila pada EKG ditemukan gelombang T yang tinggi, "
"pemberian cairan dan insulin dapat segera mengatasi keadaan hiperglikemia "
"tersebut. "
"Yang perlu menjadi perhatian adalah terjadinya hypokalemia yang fatal "
"selama pengobatan KAD. Ion kalium terutama terdapat intraselular. Pada "
"KAD, ion K bergerak ke luar sel dan selanjutnya dikeluarkan melalui urin. "
"Total deficit K yang terjadi selama KAD diperkiran mencapai 3-5 mEq//kgBB."
"Selama terapi KAD, ion K kembali ke dalam sel. Untuk mengantisipasi "
"masuknya ion K ke dalam sel serta mempertahankan konsentrasi K serum ke "
"dalam batas normal, perlu pemberian kalium. "
"Pencegahan hypokalemia dapat dimulai setelah konsentrasi serum kalium "
"turun di bawah normal yaitu 5 mEq/L. Tujuan terapi ini adalah menjaga "
"serum kalium dalam batas normal yaitu 4-5 mEq/L. pemberian kalium 20-30 "
"mEq/L dalam setiap liter cairan infus cukup untuk menjaga kalium dalam "
"batas normal. "
"Di Indonesia pemberian kalium sebagai tahap awal diberikan kalium 40 mEq/L"
"dalam 6 jam (dalam infus). Selanjutnya setelah 6 jam diberikan sesuai "
"ketentuan berikut: "
"Kalium < 3 mEq/L, koreksi dengan 75 mEq/L/6 jam "
"Kalium 3-4,5 mEq/L, koreksi dengan 50 mEq/L/6 jam "
"Kalium 4,5-6 mEq/L, koreksi dengan 25 mEq/L/6 jam "
"Kalium > 6 mEq/L, koreksi dengan dihentikan "
"Bila pasien sadar dapat diberi kalium oral selama seminggu "
"Terapi Kalium sesuai kadar kalium darah dalam Ketoasidosis Diabetik "
" "
"Glukosa "
"Setelah rehidrasi awal 2 jam pertama, biasanya konsentrasi glukosa darah "
"akan turun. Selanjutnya dengan pemberian insulin diharapkan terjadi "
"penurunan konsentrasi glukosa sekitar 60 mg%/jam. Bila konsentrasi glukosa"
"mencapai 380 mOsm/l) "
"Pemantauan "
"Pemantauan merupakan bagian yang terpenting dalam pengobatan KAD mengingat"
"penyesuaian terapi perlu dilakukan selama terapi berlansung. Untuk itu "
"perlu dilaksanakan pemeriksaan: "
"kadar glukosa darah tiap jam dengan glukometer "
"elektrolit tiap 6 jam selama 24 jam selanjutnya tergantung keadaan "
"Analisis gas darah, bila pH 7,1, selanjutnya setiap hari sampai keadaan stabil "
"Vital Sign tiap jam "
"Keadaan hidrasi, balance cairan "
"Waspada terhadap kemungkinan DIC "
"Skema Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum "
"Infus I "
"Infus II "
"Koreksi K+ "
"Koreksi HCO3 "
" "
"Jam ke "
"2 kolf ½ jam "
"1 kolf "
"2 kolf "
"1 kolf "
"1 kolf "
"½ kolf "
"½ kolf "
" "
"Dst. "
"Bergantung pada kebutuhan jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam "
"sekitar 5 liter. "
"Bila Na+ >155 mEq/l ganti NaCl ½ n "
" "
"Dimulai jam ke 2: "
"Bolus 180 mU/kgBB dilanjutkan dengan drip insulin 90 mU/jam/kgBB dalam "
"NaCl 0,% "
"Bila gula darah < 200 mg% kecepatan dikurangi menjadi 45 mU/jam/kgBB "
"Bila gula darah stabil sekitar 200-300 mg% selama 12 jam dilakukan drip "
"insulin 1-2 unit perjam disamping dilakukan sliding scale setiap 6 jam "
"Bila,kadar gula darah insulin sk "
"350 20 U "
"Bila stabil dilanjutkan sliding scale tiap 6 jam "
" "
" "
" "
"50 mEq/6jam dalam infus "
"Bila kadar K+ "
"6 "
" "
" "
" "
"75 50 25 0 "
"Bila pH "
"7 "
" "
"100mEq 50mEq 0 "
"HCO3 HCO3 "
" "
"+ + "
" "
"26 mEq 13 mEq "
"K+ K+ "
" "
"Bila gula darah