ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2009;132(3):118–121
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Cartas Cientı´fica
Percepcio´n de los cardio´logos sobre la inercia clı´nica en el tratamiento de la hipertensio´n Perception of the cardiologists about the therapeutic inertia in the management of hypertension Sr. Editor La inercia clı´nica, que implica que el me´dico no cambie el tratamiento a pesar de que el paciente no alcance los objetivos adecuados de control de la presio´n arterial (PA), es una de las principales causas del insuficiente control de la hipertensio´n arterial (HTA)1. Aunque las guı´as europeas sobre el tratamiento de la HTA establecen claramente cua´l debe ser el manejo de los pacientes de acuerdo con las cifras de PA y el riesgo cardiovascular (RCV) total, el retraso tanto en el inicio del tratamiento como del ajuste de e´ste aumenta la morbimortalidad cardiovascular2. El objetivo de este estudio ha sido conocer la percepcio´n que tienen los especialistas en cardiologı´a sobre la inercia clı´nica, ası´ como el manejo de la HTA en las distintas situaciones clı´nicas representadas en las guı´as europeas de HTA. El presente estudio forma parte de un programa ma´s amplio ˜ a y el cuyo objetivo es conocer el manejo de la PA en Espan cumplimiento terape´utico en atencio´n primaria y especializada3. Para este estudio se realizo´ un cuestionario consistente en 35 preguntas en relacio´n con el diagno´stico, tratamiento y seguimiento del paciente hipertenso. El cuestionario se realizo´ en el cuarto trimestre de 2007. Para que la distribucio´n fuese lo ma´s representativa posible, los cardio´logos encuestados fueron escogidos de forma aleatoria y de manera proporcional en todo el territorio nacional. El cuestionario administrado recogı´a en una primera parte las caracterı´sticas demogra´ficas y del ejercicio profesional del me´dico, y a continuacio´n planteaba diversas preguntas concernientes a la inercia clı´nica (grado de conocimiento, procedencia de la informacio´n, significado del te´rmino y colectivo al que hace referencia, relacio´n entre inercia clı´nica y control de las enfermedades). Adema´s, utilizando como referencia las guı´as europeas de HTA de 20032, se evaluaron los cambios en el tratamiento que el me´dico consideraba ma´s adecuados en diversas situaciones clı´nicas dependiendo de los valores de PA, los factores de RCV asociados, las lesiones en o´rganos diana y las enfermedades clı´nicas asociadas. Se analizaron un total de 174 encuestas —edad media ˜ os; el (desviacio´n esta´ndar) de los encuestados: 48,1 (9,3) an ˜ os de 83,1% de ellos eran varones y el 58,5% llevaba ma´s de 20 an ejercicio profesional—. El desconocimiento del te´rmino )inercia ˜ os de clı´nica* fue mayor entre los me´dicos con menos de 20 an ejercicio profesional (un 54,2 frente a un 38,4% en aque´llos con ˜ os de ejercicio; po0,01). Al preguntar sobre la ma´s de 20 an procedencia de la informacio´n concerniente a la inercia clı´nica, la mayorı´a de facultativos respondio´ no haber recibido nunca
informacio´n (36,8%). El resto comentaba haberla recibido de laboratorios farmace´uticos (28,1%), en congresos y foros electro´nicos (27,5%), en revistas me´dicas especializadas nacionales (18,1%) o internacionales (15,8%), o nacionales de divulgacio´n (11,1%). Un 86,8% opinaba que el concepto se referı´a a los especialistas, un 77% a los de me´dicos de atencio´n primaria, un 16,7% a los pacientes incumplidores, un 9,8% a los pacientes ancianos y un 4% al personal administrativo. La mayorı´a opinaba que la inercia clı´nica estaba totalmente relacionada con el control de la diabetes (58%), la dislipemia (61,5%) y la HTA (73%). Los cardio´logos consideraron que el 60,0% de sus pacientes tenı´a un control adecuado de la PA y que el 26,9% eran incumplidores. En la tabla 1 se muestran las decisiones ma´s habituales del facultativo a la hora de iniciar tratamiento en relacio´n con la PA, los factores de RCV y la lesio´n en o´rgano diana. De forma global, la decisio´n del tratamiento antihipertensivo se baso´ en el valor de la PA y en el RCV total, y a mayor grado de HTA con igual RCV se observo´ un aumento del porcentaje de tratamiento combinado respecto a la monoterapia. Se aprecio´ que, al aumentar el grado de HTA para un mismo nivel de riesgo, disminuyo´ progresivamente la ˜ adir un combinacio´n a dosis plenas y aumento´ la actitud de an tercer fa´rmaco. La inercia clı´nica es un problema que se observa con frecuencia en el manejo cotidiano de pacientes con entidades cro´nicas asintoma´ticas tales como la HTA, lo que contribuye de una manera clara a una elevada prevalencia de fracasos terape´uticos4. Este estudio muestra que aproximadamente la mitad de los cardio´logos desconoce que´ es la inercia clı´nica, o nunca ha oı´do hablar de ella, y es muy reducido el nu´mero de me´dicos que afirman conocer el te´rmino en detalle. Por otra parte, el desconocimiento es au´n mayor en me´dicos con menor tiempo de ejercicio profesional, lo que podrı´a reflejar un mayor reciclaje o intere´s ˜ os de por la formacio´n continuada de los me´dicos con ma´s an ejercicio. Aunque, una vez planteado, la mayorı´a de facultativos identifico´ correctamente el concepto de inercia clı´nica, un porcentaje importante identifico´ de forma erro´nea el colectivo al que hace referencia. En el presente estudio, si bien la decisio´n sobre el tratamiento antihipertensivo se baso´ en el valor de la PA y el RCV, en muchos casos aque´l fue insuficiente. En general, se aprecio´ que al aumentar el grado de HTA para un mismo nivel de RCV disminuyo´ progresivamente la utilizacio´n de combinaciones a dosis plenas y aumento´ la tendencia a asociar un tercer fa´rmaco. Aunque las razones que explican la inercia clı´nica no esta´n bien establecidas, se han citado varias causas, como la falta de educacio´n y reciclaje clı´nico de los me´dicos, deficiencias de organizacio´n en la aplicacio´n de recursos como esquemas de flujo y vı´as clı´nicas especı´ficas, falta de consenso o una percepcio´n inadecuada del control real de la PA1,4–6. En cualquier caso, se ha demostrado que la simple publicacio´n de una guı´a clı´nica no basta para garantizar su impacto y cumplimiento7. Para ello es necesario concienciar al cardio´logo de los beneficios potenciales de un
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Tabla 1 Decisiones terape´uticas que toma el facultativo al iniciar tratamiento antihipertensivo Otros FRCV y antecedentes de enfermedad
Normal-elevada (PAS 130-139 o PAD 85–89 mmHg)
Grado 1 (PAS 140–159 o PAD 90–99 mmHg)
Grados 2 y 3 (PASX160 o PADX100 mmHg)
Sin otros factores de riesgo
CEV: 79,6% No intervencio´n: 13,5% CEV y TF: 6,0% TF: 0,9% CEV: 49,2% CEV y TF: 37,8% TF: 13,0%
CEV: 52,0% CEV y TF: 31,3% TF: 14,1% No intervencio´n: 2,6% CEV y TF: 60,2% TF: 30,3% CEV: 9,5%
CEV y TF: 65,3% TF: 33% CEV: 1,5%
CEV y TF: 58,9% TF: 32,5% CEV: 7,2% No intervencio´n: 1,4%
CEV y TF: 65,9% TF: 32,6% CEV: 1,5%
Uno o 2 FRCV
X3 FRCV o LOD o diabetes
CEV y TF: 67,4% TF: 31,2% No intervencio´n: 0,7% CEV: 0,7% CEV y TF: 67,6% TF: 31,4% CEV: 1,0%
CEV: cambios en el estilo de vida; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; LOD: lesiones de o´rganos diana; PAD: presio´n arterial diasto´lica; PAS: presio´n arterial sisto´lica; TF: tratamiento farmacolo´gico.
tratamiento manteniendo unos objetivos terape´uticos concretos, ası´ como una estructuracio´n de las estrategias a aplicar. Financiacio´n Estudio financiado con una beca no condicionada del Grupo ˜ a). Menarini (Espan Bibliografı´a
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´n, Hospital Ramo ´n y Cajal, Instituto de Enfermedades del Corazo ˜a Madrid, Espan b ˜a Servicio de Cardiologı´a, Hospital Infanta Sofı´a, Madrid, Espan c ˜a CAP La Mina, Barcelona, Espan d ˜a Centro de Salud La Orden, Huelva, Espan Autor para correspondencia.
´nicos:
[email protected], Correos electro
[email protected] (V. Barrios).
doi:10.1016/j.medcli.2008.07.005
Crioglobulinemia y lı´pidos plasma´ticos en pacientes coinfectados por el VIH y el virus de la hepatitis C Plasma lipids and cryoglobulinemia in patients coinfected with HIV and HCV Sr. Editor Se denomina crioglobulinemia a la presencia en el suero de crioglobulinas, inmunoglobulinas plasma´ticas que precipitan con el frı´o de un modo reversible. El crioprecipitado lo forman inmunocomplejos, compuestos por la unio´n de una inmunoglobulina G o M con actividad de factor reumatoide y fracciones del complemento, componentes del virus de la hepatitis C (VHC) o lipoproteı´nas de baja densidad. La crioglobulinemia suele ser asintoma´tica, pero en ocasiones condiciona una vasculitis multisiste´mica (vasculitis crioglobuline´mica). La infeccio´n por el VHC es la causa ma´s frecuente de crioglobulinemia y de vasculitis crioglobuline´mica. El tratamiento de dicha infeccio´n puede resolver o mejorar la enfermedad. La
crioglobulinemia es ma´s frecuente conforme se alarga la duracio´n de la infeccio´n por el VHC1. La prevalencia de crioglobulinemia en pacientes coinfectados por el VHC y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) oscila entre el 14 y el 47%2–4. No se conoce el significado clı´nico de la crioglobulinemia en coinfectados; algunos autores5,6 han encontrado una asociacio´n de la crioglobulinemia con mayor mortalidad, mayor frecuencia de neoplasias y menor recuento de linfocitos CD4+. Por otro lado, es conocido que el VHC utiliza receptores de lipoproteı´nas, como el SR-BI (receptor depurador tipo 1 de clase B), para penetrar en las ce´lulas humanas, y que los infectados por el VHC presentan menores concentraciones plasma´ticas de colesterol total y otros lı´pidos que los seronegativos7,8. Con el objetivo de conocer la prevalencia de crioglobulinemia en pacientes coinfectados de nuestro medio y averiguar si existe una relacio´n entre crioglobulinemia y los para´metros clı´nicos y analı´ticos (carga vı´rica, linfocitos CD4+ y lı´pidos plasma´ticos), se ha realizado un estudio observacional y prospectivo de 66 pacientes coinfectados por el VIH y el VHC —media (desviacio´n ˜ os; un 66,7% varones—, seguidos en esta´ndar) de edad: 38 (7) an
