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ORIGINALES Percentiles de riesgo: un nuevo método adaptado para la valoración del riesgo vascular. Estudio ERVPA
63.824
José I. Cuendea, Alfredo Acebalb, José Luis Abad Fernándezc, José Álvarez Lópezc, Ángel de Miguel Gutiérrezc, Jesús M. Triana Sánchezc, Mercedes Durántez Cacharroc y José Donis Domequec, en representación del grupo ERVPA* a
Servicio de Medicina Interna. Hospital San Telmo. Sección de Nefrología. Hospital General Río Carrión. c Atención Primaria. SACYL. Palencia. España. b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Actualmente están en uso varias escalas para la valoración del riesgo cardiovascular que sobrevaloran el riesgo en la población española. El objetivo de nuestro estudio es crear unas gráficas y tablas de percentiles poblacionales para conocer la carga global de riesgo cardiovascular de una población y poder situar a cada sujeto, de forma individual, en el contexto de su propia población a partir de unas tablas de riesgo cardiovascular utilizadas en nuestro medio. SUJETOS Y MÉTODO: Se realiza un estudio transversal con 514 sujetos de ambos sexos representativos de la población general, de los que se calcula el riesgo cardiovascular según las ecuaciones del proyecto SCORE. Se construyen unas tablas y gráficas de percentiles de riesgo cardiovascular. RESULTADOS: En prevención primaria, el 17,11% de los varones y el 22,36% de las mujeres de entre 20 y 79 años presentan riesgo cardiovascular alto. Estos porcentajes varían entre un 0% en las personas de 20 a 39 años de uno y otro sexo hasta el 91,2% en los varones y el 97,9% en las mujeres en la octava década de edad. Las medianas de riesgo según la edad van desde el 0,11 y el 8,86% en dichos grupos de edad en varones y entre el 0,02 y el 15,20% en mujeres, respectivamente. Se han construido gráficas de percentiles de riesgo por sexo y edad que permiten situar a cada sujeto dentro de su población y la proyección del riesgo a determinada edad. CONCLUSIONES: Aproximadamente una quinta parte de la población tiene riesgo cardiovascular alto. En la octava década de edad más del 90% de los sujetos tienen riesgo alto.
Palabras clave: Valoración de riesgo. Pruebas diagnósticas. Estudio transversal.
Risk percentiles: a new adapted method for evaluating vascular risk. ERVPA study BACKGROUND AND OBJECTIVE: Various cardiovascular scoring systems estimating the risk in the Spanish population are currently used. The aim of our study was to create graphs and charts of populational percentiles to assess the total burden of risk of a population and to place each subject individually in the context of their own population setting by using cardiovascular risk charts. SUBJECTS AND METHOD: A cross-sectional study of 514 individuals of both sexes from a general population setting was carried out. Cardiovascular risk was calculated according to the SCORE project equations and charts and graphs of cardiovascular risk were formulated. RESULTS: In primary prevention, 17.11% of men and 22.36% of women aged 20-79 showed a high cardiovascular risk. The percentages vary from 0% in persons of both sexes aged 20-39 to 91.2% of men and 97.9% of women in their 70s. Risk medians range in men from 0.11% (age 20-39) to 8.86% (age 70-79) and in women from 0.02% (age 20-39) to 15.20% (age 70-79). Graphs of cardiovascular risk percentiles were formulated for both sexes; graphs can be used to situate each subject individually in the context of their own population setting and to project the risk to any age. CONCLUSIONS: Nearly a fifth of the population has a high cardiovascular risk. More than 90% of men and women in their 70s have a high cardiovascular risk.
Key words: Risk assessment. Diagnostic tests. Cross-sectional studies.
*Al final del artículo se indica la relación de los componentes del grupo ERVPA. Correspondencia: Dr. J.I. Cuende. Servicio de Medicina Interna. Hospital San Telmo. Avda. San Telmo, s/n. 34004 Palencia. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 14-11-2003; aceptado para su publicación el 24-2-2004. 9
La valoración individual del riesgo cardiovascular es una medida imprescindible para el tratamiento de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular1. Diversas guías y consensos nacionales e internacionales aconsejan la valoración del riesgo cardiovascular mediante diversas tablas o fórmulas2-4. Las indicaciones terapéuticas, farmacológicas o no, se basan en múltiples ocasiones en el riesgo cardiovascular en un determinado período (usualmente expresado como probabilidad de tener un acontecimiento cardiovascular a los 5 o 10 años)4. Se han revisado cualitativamente múltiples tablas de riesgo cardiovascular publicadas que proceden de estudios epidemiológicos como el de Framingham o de consensos de diversas sociedades u organizaciones nacionales e internacionales5,6. Debido a que las tablas de riesgo cardiovascular se elaboran con datos procedentes de poblaciones con distintos orígenes, emplean diferentes variables y se calculan con distintas ecuaciones, los resultados obtenidos con tablas diferentes no siempre son comparables, y menos aún cuando se aplican indistintamente a poblaciones con distintos niveles de riesgo. Además, hay tablas que valoran el riesgo coronario y otras el riesgo cardiovascular; tablas que valoran cualquier acontecimiento cardiovascular y tablas que valoran sólo contecimientos «duros» (muerte o infarto agudo de miocardio o angina inestable). Se ha criticado la utilización de las tablas procedentes del estudio de Framingham en un país como España debido a que sobrestiman el riesgo coronario7,8. Se han realizado diferentes aproximaciones para ajustar el riesgo coronario y el riesgo cardiovascular global para poblaciones como la española, de menor riesgo de enfermedades coronarias, como la calibración de la ecuación de Framingham7 o el desarrollo de nuevas tablas obtenidas de diferentes estudios europeos8. El objetivo de nuestro estudio ha sido valorar el riesgo cardiovascular individual en la población general con unas tablas actualizadas y orientadas a nuestra poMed Clin (Barc) 2004;123(4):121-6
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CUENDE JI, ET AL. PERCENTILES DE RIESGO: UN NUEVO MÉTODO ADAPTADO PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO VASCULAR. ESTUDIO ERVPA
blación y construir unas gráficas o tablas de percentiles poblacionales para conocer la carga global de riesgo cardiovascular en la población de estudio y poder situar a cada sujeto individual en el contexto de su propia población. Sujetos y método Se ha realizado un estudio transversal de prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la provincia de Palencia (ERVPA: Estudio de Riesgo Vascular en Palencia). Se ha establecido contacto con los diferentes centros de salud de la red provincial de Asistencia Sanitaria del SACYL (Salud de Castilla y León, perteneciente al gobierno autonómico) para obtener la colaboración voluntaria de los distintos médicos. Han participado 57 médicos de 9 de los 20 centros de salud de la provincia. Del listado de pacientes ordenado alfabéticamente de cada médico participante se ha seleccionado aleatoriamente un número, a partir del cual se ha seleccionado consecutivamente a los sujetos estudiados, uno por cada estrato de edad. Se elige primero a un sujeto del primer estrato de edad, a partir del cual se selecciona a otro sujeto del siguiente estrato, y así hasta el sujeto del último estrato de edad. Componen la muestra sujetos de 20 a 79 años en estratos de 5 años, excepto el estrato de 20 a 34 años. El sexo de los sujetos se preasignó aleatoriamente a cada estrato de forma compensada por cada 2 médicos de cada centro de salud. El tamaño muestral mínimo para cada sexo se calculó en 250 con el objetivo de obtener una precisión del ±5% para un porcentaje esperado del 20% de sujetos con riesgo cardiovascular alto, con un nivel de confianza del 95%. A cada sujeto seleccionado se le realizó una exploración física, una breve anamnesis dirigida (incluyendo la existencia previa de acontecimientos cardiovasculares como infarto de miocardio o angina, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica sintomática) y un análisis sanguíneo, para valorar las distintas variables de estudio. Como método para valorar el riesgo cardiovascular se empleó el recomendado por las terceras guías conjuntas europeas en prevención cardiovascular9, que aconsejan las ecuaciones derivadas del proyecto
SCORE8 para poblaciones de riesgo bajo como la española. Este método valora el riesgo de acontecimientos cardiovasculares fatales a los 10 años. Las variables estudiadas necesarias para aplicar dicho método han sido: edad, sexo, presencia de tabaquismo, diabetes, presión arterial sistólica y colesterol total. Se considera sujetos de alto riesgo cardiovascular fatal a aquellos cuyo riesgo calculado a los 10 años es igual o superior al 5%. Dicho umbral de riesgo sustituye al 20% de riesgo de acontecimientos coronarios, fatales y no fatales derivado de las ecuaciones de Framingham, adoptado en las guías europeas anteriores (segundas guías europeas conjuntas)10. Para el cálculo del riesgo de los pacientes diabéticos se han seguido las instrucciones de los autores de las tablas del proyecto SCORE8, que no han excluido a los diabéticos y, aunque no han creado tablas específicas para ellos, aconsejan duplicar el riesgo de las tablas en el caso de varones diabéticos y cuadruplicarlo en el caso de mujeres diabéticas. En el cálculo del riesgo cardiovascular mediante las ecuaciones del proyecto SCORE, se ha excluido a los sujetos con acontecimientos cardiovasculares previos. Con los datos individuales de riesgo cardiovascular a los 10 años, se ha calculado la carga de riesgo cardiovascular global de la población estudiada. Se han ajustado los datos a la estructura de la población de Palencia obtenida del último censo, de 2001 (174.143 habitantes, de los cuales 133.095 tienen entre 20 y 79 años de edad). Posteriormente, se han calculado los percentiles de riesgo cardiovascular en los siguientes grupos de edad según el sexo: 20 a 39 años, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69 y 70 a 79 años.
Resultados Se ha incluido en el estudio a 514 sujetos de 20 a 79 años. Otros 70 sujetos fueron excluidos por no poderse establecer contacto con ellos o porque no se realizaron los análisis, lo que supone un 12% de pérdidas. De los sujetos estudiados, 250 son varones (48,6%). De los 70 sujetos perdidos, 25 lo han sido por cambio de domicilio o por no haberse
TABLA 1 Percentiles de riesgo cardiovascular total fatal en varones, por grupos de edad Edad (años) Percentiles
10 20 30 40 50 60 70 80 90
20-39
40-49
50-59
60-69
70-79
0,02 0,03 0,06 0,08 0,11 0,14 0,15 0,20 0,31
0,26 0,34 0,37 0,42 0,57 0,70 0,78 1,25 1,98
0,98 1,21 1,36 1,76 2,07 2,39 2,75 3,88 4,84
2,51 3,34 3,92 5,31 5,89 6,40 7,66 8,64 9,64
5,19 6,10 6,53 7,77 8,86 9,93 11,68 16,01 24,18
Los valores expresan el porcentaje de riesgo cardiovascular fatal total a 10 años.
TABLA 2 Percentiles de riesgo cardiovascular total fatal en mujeres, por grupos de edad Edad (años) Percentiles
10 20 30 40 50 60 70 80 90
20-39
40-49
50-59
60-69
70-79
0,00 0,00 0,01 0,01 0,02 0,02 0,03 0,04 0,04
0,06 0,09 0,11 0,16 0,21 0,28 0,33 0,41 0,78
0,52 0,71 0,84 1,09 1,39 1,64 1,81 2,42 2,92
2,24 2,56 3,13 3,82 5,16 6,56 8,62 13,99 26,94
7,83 8,69 10,89 12,91 15,20 18,49 23,03 29,43 50,78
Los valores expresan el porcentaje de riesgo cardiovascular fatal total a 10 años.
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podido localizar, 10 se negaron a participar, 7 no pudieron participar por diferentes causas y 28 por causas desconocidas. La proporción de sujetos diagnosticados previamente de hipertensión es del 13,2% de los varones y del 21,5% de las mujeres. La proporción de diabéticos conocidos es del 7,3% en varones y del 6,9% en mujeres. El 13,9% de los varones y el 18,8% de las mujeres estaban diagnosticados de hipercolesterolemia. El 42,7% de los varones y el 21,4% de las mujeres son fumadores, con grandes diferencias según la edad: en el estrato de 20 a 34 años, la prevalencia es del 56,5 y el 53,8%, respectivamente, y en el de 75 a 79 años es del 12,5 y el 0%, respectivamente. La media de la presión arterial sistólica en los varones es de 127 mmHg (intervalo de confianza [IC] del 95%, 126-128 mmHg), igual que en las mujeres, y la media de colesterol plasmático en varones es de 205 mg/dl (IC del 95%, 203-207 mg/dl), también igual que en las mujeres. Los valores medios de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad son diferentes según el sexo; en los varones, de 48,4 mg/dl (IC del 95%, 48,3-48,5 mg/dl), y en las mujeres, de 57,9 mg/dl (IC del 95%, 57,8-58 mg/dl). La proporción de sujetos no diagnosticados previamente de hipertensión, con cifras iguales o superiores a 140 mmHg de presión arterial sistólica o 90 mmHg de diastólica, es de un 25,6% en los varones y de un 14,3% en las mujeres. La proporción de sujetos con cifras de colesterolemia superiores a 240 mg/dl no diagnosticados de hipercolesterolemia es del 13,4% en los varones y del 8,4% en las mujeres. La proporción de sujetos no diabéticos con cifras de glucemia superiores a 126 mg/dl es del 1,4% en los varones y del 0,9% en las mujeres. Por lo tanto, la prevalencia de hipertensión arterial en los varones es del 38,4% (IC del 95%, 32,4-44,4%) y en las mujeres del 34,9% (IC del 95%, 29,2 a 40,6%). La prevalencia de diabetes es del 9,2% en los varones (IC del 95%, 5,6-12,8%) y del 8% en las mujeres (IC del 95%, 4,711,3%). La prevalencia de hipercolesterolemia es del 28,1% (IC del 95%, 22,533,7%) en los varones y del 26,2% (IC del 95%, 20,9-31,5%) en las mujeres. En cuanto a la presencia de antecedentes de acontecimientos cardiovasculares, el 6,63% de los varones y el 2,36% de las mujeres (ajustando por la edad) poseen dichos antecedentes. Considerando a los sujetos sin antecedentes de acontecimientos cardiovasculares, el 17,11% de los varones y el 22,36% de las mujeres tienen riesgo cardiovascular alto. Estos porcentajes varían entre el 0% de los varones de 20-34 años y el 91,2% de los varones en los 70-79. En las mujeres, el porcentaje con riesgo alto varía de un 0% entre 20 y 34 años y un 97,9% en las de 10
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CUENDE JI, ET AL. PERCENTILES DE RIESGO: UN NUEVO MÉTODO ADAPTADO PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO VASCULAR. ESTUDIO ERVPA
Fig. 3. Proyección del riesgo cardiovascular de un varón de 30 años de edad, fumador, con una presión arterial sistólica de 140 mmHg y una colesterolemia de 260 mg/dl. Su riesgo actual es del 0,13%, que corresponde a un percentil 60. La flecha A indica la proyección del riesgo a los 60 años si dicho paciente tuviera los mismos valores en los factores de riesgo pero con 60 años (proyección de la edad), lo que da un riesgo del 7,6%. La flecha B indica la proyección a los 60 años si el paciente mantiene su percentil de riesgo (proyección del percentil); en este supuesto, su riesgo sería del 4,4%. En el recuadro interno se puede ver ampliado el eje de las abscisas y el inicio de las líneas de percentiles para comprobar que un riesgo del 0,13% corresponde a un percentil 60. 11
Percentiles
Riesgo cardiovascular fatal (%)
10
90
80
70
60
9
50
8
40
7
30
6
20
5
10
4 3 2 1 0 20-39
40-49
50-59 Edad (años)
60-69
70-79
Fig. 1. Percentiles de riesgo cardiovascular en varones según la edad.
Percentiles
Riesgo cardiovascular fatal (%)
10
90
80
50
70
30
9
20
8
10
7 6 5 4 3 2 1 0 20-39
40-49
50-59 Edad (años)
60-69
70-79
Fig. 2. Percentiles de riesgo cardiovascular en mujeres según la edad.
Percentiles
10 9
Riesgo cardiovascular fatal (%)
70-79. Considerando a todos los sujetos, incluidos los que tienen antecedentes de acontecimientos vasculares como sujetos de alto riesgo cardiovascular, el 22,6% de todos los varones y el 24,19% de todas las mujeres tienen un riesgo alto. Los percentiles de riesgo cardiovascular según el sexo y la edad se recogen en las tablas 1 y 2. Con los datos de riesgo en cada década de edad se han construido las gráficas de percentiles (figs. 1 y 2). Se observa cómo la proporción de mujeres con riesgo cardiovascular alto es muy baja hasta la década de los 60 años y menor que en los varones, pero a partir de esa edad el riesgo de las mujeres llega a ser superior al de los varones. A partir de la década de los 60 años, más de la mitad de los sujetos (varones y mujeres) tienen un riesgo cardiovascular alto y en la década de los 70 años lo tienen la inmensa mayoría (más del 90%). Tanto en las gráficas como en las tablas sólo se ha incluido a sujetos en prevención primaria, es decir, sin antecedentes de acontecimientos cardiovasculares. Las medianas (equivalentes al percentil 50) de riesgo cardiovascular fatal global o total en los varones son, por grupos de edad, del 0,11% en el grupo de 20 a 39 años; del 0,57% en el de 40 a 49 años; del 2,07% de 50 a 59 años; del 5,89% de 60 a 69 años, y del 8,86% de 70 a 79 años. Las medianas en mujeres y en los mismos grupos de edad han sido del 0,02, el 0,21, el 1,39, el 5,16 y el 15,20%, respectivamente. Con las gráficas de percentiles se puede proyectar a cualquier edad el riesgo de un sujeto joven. Así, por ejemplo, un varón de 30 años de edad, fumador, con una presión arterial sistólica de 140 mmHg y una colesterolemia de 260 mg/dl tiene un riesgo cardiovascular fatal del 0,13% (riesgo bajo). Dicho porcentaje corresponde a un percentil 60. Si proyectamos su riesgo a la edad de 60 años según los mismos datos clinicoanalíticos, su riesgo cardiovascular fatal según las ecuaciones sería del 7,6% (riesgo alto). En cambio, si proyectamos su percentil a los 60 años, su riesgo sería del 4,4% (riesgo moderado) (fig. 3).
90
0,5%
0,3%
7
0,2%
90
0,1%
5
0,0%
60
40 30
70
6
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8
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50 30 10
20-39
20
A 40-49
50-59
4
10 B
3 2 1 0 20-39
40-49
50-59 Edad (años)
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Discusión Los estudios publicados sobre la prevalencia de los distintos factores de riesgo cardiovascular en la población general o en determinados grupos poblacionales son numerosos, pero hasta ahora no había ninguno que estudiara la carga global de riesgo cardiovascular y su distribución en percentiles. Para valorar la validez de este trabajo hay que tener presentes ciertos aspectos. En primer lugar, la representatividad de la muestra seleccionada. Dicha muestra se ha realizado mediante un sistema seudoaleatorio11 entre los pacientes de los médicos que voluntariamente han participado en el estudio. Si los pacientes de los médicos que han participado en el estudio fuesen similares a los de los médicos que no han participado, no se produciría sesgo; la asignación de los pacientes a los distintos médicos se hace por cuotas de cupo desde la administración, sin que exista relación entre enfermedades y médico de atención primaria. Seleccionar a los sujetos a partir del listado ordenado alfabéticamente y no por fechas de nacimiento evita la selección sistemática de los sujetos de edades más extremas de cada estrato. Si el apellido de los pacientes no guarda relación con las enfermedades cardiovasculares, no se produce sesgo de selección por partir del listado ordenado alfabéticamente. Además, los datos de prevalencia obtenidos en las variables que participan en el cálculo del riesgo cardiovascular son similares a los publicados anteriormente en nuestro medio12-17, lo cual apoya la validez del presente estudio. Así, en un estudio con población española de 35 a 64 años12, la media de colesterol fue de 211 mg/dl, similar a la obtenida en el presente estudio (205 mg/dl). En otro estudio, DRECE II13, con población española de 35 a 64 años, la media del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad fue de 48 mg/dl en varones y de 58 mg/dl en mujeres, datos similares a los hallados en este estudio. Respecto a la presión arterial, hay mayor variabilidad en los estudios, como se recoge en un reciente informe de la Sociedad Española de Arteriosclerosis14. Según comunidades españolas, la media de presión arterial sistólica varía de 126 a 140 mmHg (en nuestro estudio ha sido 127 mmHg), con una prevalencia de hipertensión arterial en la población española del 45%12. El hábito tabáquico encontrado en nuestra muestra es superponible a los datos del Ministerio de Sanidad y Consumo15: mayor prevalencia de tabaquismo en los varones (44,8%) que en las mujeres (27,2%) en personas mayores de 15 años, diferencia que se anula e incluso invierte en las edades más jóvenes. Finalmente, la prevalencia de la
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diabetes en nuestro medio ha sido del 8,6% (un 9,2% en varones y un 8% en mujeres), cifra que coincide con el 8,3% encontrado en el estudio DRECE II13 en sujetos de 35 a 64 años y similar al 10% de otro trabajo16 con sujetos de entre 38 y 89 años de edad (intervalo de edad superior al de nuestro estudio). En el estudio PANES17, de ámbito nacional y con datos agregados regionales, se encuentran prevalencias autodeclaradas similares a las obtenidas en nuestro trabajo, con un intervalo de edad en dicho estudio de 45 a 74 años: en Castilla y León hay un 26,6% de sujetos hipercolesterolémicos, un 29,2% de hipertensos y un 11,1% de diabéticos. El muestreo, la recogida de datos y el intervalo de edad en cada estudio señalado son diferentes, por lo que la comparación debe hacerse con la adecuada prudencia, a pesar de lo cual ofrecen resultados muy coherentes entre sí. La muestra seleccionada procede de la población general atendida en atención primaria. Aunque no ha habido una selección aleatoria de los médicos participantes, todos los médicos atienden a la población general, no a colectivos concretos de pacientes (no son médicos de empresas o de clubes deportivos, por ejemplo), y pertenecen tanto al ámbito rural como al urbano. La cobertura de la atención sanitaria pública del SACYL es de aproximadamente el 96,7% de la población general (168.458 sujetos en la fecha de realización del estudio), por lo que podemos afirmar que en este estudio está representada la población general. En relación con la representatividad de la muestra, se podría atribuir a este estudio un interés meramente local. Si bien es cierto que los datos se han obtenido de una provincia concreta, hay que señalar que es un estudio que representa a la población general y, aunque puede diferir de otras provincias, sería aplicable a las provincias del entorno. Los resultados de distribución de los valores de las diferentes variables coinciden con las distribuciones encontradas en estudios nacionales, como se ha indicado anteriormente, lo cual apoya el valor no sólo local del presente trabajo. La misma argumentación se podría esgrimir respecto a las ecuaciones de Framingham, que derivan de una población concreta, a las adaptadas de Framingham, que se han obtenido con datos de Gerona7, o a las del proyecto SCORE8, en el que los datos españoles proceden de Cataluña o de una población industrial catalana. En cualquier caso, el objetivo de este trabajo va más allá de un mero estudio descriptivo local y lo que pretende es presentar un nuevo método que sea aplicable a cualquier población o a cualquier sistema de cuantificación del riesgo cardiovascular. En segundo lugar, la frecuencia de las pérdidas ha sido baja, del 12%. Las pér-
didas se han producido fundamentalmente en jóvenes por motivos de estudios y traslados de domicilio. Los jóvenes son los que menos riesgo cardiovascular tienen y, por lo tanto, ocasionarían un sesgo menor. Además, cada sujeto perdido se ha sustituido por otro de iguales características de edad y sexo para disminuir las posibilidades de sesgo. En tercer lugar, otro aspecto importante es la valoración del riesgo cardiovascular fatal mediante la ecuación derivada del proyecto SCORE. Dichas ecuaciones se obtuvieron de los datos recogidos de 12 estudios de cohorte europeos, distinguiendo países de riesgo cardiovascular alto y bajo. Las guías europeas conjuntas aconsejan utilizar las ecuaciones para países de riesgo bajo en España9, por lo que han sido las seleccionadas para realizar el presente trabajo. En el proyecto SCORE se incluyó a sujetos con diabetes, pero el diagnóstico de ésta no se realizó uniformemente en todas las cohortes. Por ello, los autores decidieron no crear unas tablas específicas para sujetos diabéticos, y señalan que el cálculo del riesgo en diabéticos se debe realizar multiplicando por 2, en el caso del varón, o por 4, en el caso de la mujer, el riesgo obtenido con las tablas publicadas8. Las tablas SCORE se deben aplicar en prevención primaria, por lo que se ha excluido a los sujetos con antecedentes de acontecimientos cardiovasculares para la creación de las tablas y gráficas de percentiles. Además de estas ecuaciones del proyecto SCORE, se ha publicado recientemente una adaptación a nuestro medio de las ecuaciones derivadas del estudio de Framingham7. Las ecuaciones originales sobrevaloran el riesgo cardiovascular en países como el nuestro, pero la adaptación permite mantener su utilidad en la predicción de enfermedad coronaria, como se ha demostrado recientemente18. No obstante, a diferencia de éstas, las ecuaciones del proyecto SCORE calculan el riesgo cardiovascular fatal global basándose en 2 componentes: riesgo coronario y riesgo no coronario. Esta valoración global ha sido otro motivo para seleccionar estas tablas. De todas formas, el método descrito en este trabajo se podría aplicar también con las ecuaciones derivadas del estudio de Framingham. El objetivo de nuestro estudio es aportar un método que permita utilizar de una forma novedosa las ecuaciones de riesgo cardiovascular. No es un método nuevo para calcular el riesgo absoluto cardiovascular. El cálculo de los percentiles no cambia la sobrevaloración o infravaloración que pudieran tener las ecuaciones de cálculo del riesgo, pero al aplicar las ecuaciones a todos los sujetos y tener en cuenta el percentil, no sólo el riesgo absoluto, cada sujeto queda situado en el 12
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CUENDE JI, ET AL. PERCENTILES DE RIESGO: UN NUEVO MÉTODO ADAPTADO PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO VASCULAR. ESTUDIO ERVPA
contexto de su población. Dicho de otra forma, si una ecuación, en este caso el SCORE, sobrevalorase o infravalorase el riesgo, se produciría ese sesgo de forma aproximadamente similar en todos los sujetos a los que se aplicase la ecuación, por lo que desde el punto de vista poblacional un sujeto estaría situado en el mismo percentil independientemente de la supuesta sobrevaloración o infravaloración. Por ejemplo, si en una población el 25% de los sujetos presentan un acontecimiento cardiovascular, los sujetos situados por encima del percentil 75 son los que probablemente más van a sufrir dichos acontecimientos y sobre los que habría que realizar más esfuerzos para controlar sus factores de riesgo, independientemente de que el riesgo absoluto estuviera sobrevalorado o infravalorado. Haciendo un símil deportivo, las medallas de oro, plata y bronce se otorgan a los 3 corredores más rápidos, independientemente de que hayan tardado mucho o poco en recorrer la distancia requerida. Este mismo planteamiento se podría aplicar a cualquier método de cuantificación del riesgo vascular, sea el SCORE, utilizado en este trabajo, o sean las ecuaciones derivadas del estudio de Framingham. El planteamiento de los percentiles tiene otras ventajas sobre otros métodos relativos de estimación del riesgo. En las tablas de Grundy et al19 de riesgo coronario por categorías del estudio de Framingham, además del riesgo coronario absoluto, se obtiene el riesgo coronario relativo respecto del riesgo coronario basal (sin factores de riesgo) de los sujetos de iguales edad y sexo. El riesgo relativo no va a indicar si el riesgo obtenido es alto o bajo. ¿Es alto o bajo un riesgo relativo de 3 a los 40 o a los 60 años de edad? ¿Sobrepasamos el 20% de riesgo coronario absoluto que indicaría un riesgo coronario alto? Según las tablas de Grundy et al, en mujeres un riesgo relativo de 3 a los 40-44 años supone un riesgo coronario absoluto del 6% (bajo), y a los 60-64 años, del 24% (alto). Con las ecuaciones del proyecto SCORE se pueden calcular riesgos absolutos y relativos, y con nuestro sistema de percentiles podemos ver los percentiles correspondientes. En nuestro estudio, dichos riesgos relativos de 3 a los 40 y 60 años corresponden a riesgos absolutos del 0,2% (bajo) y del 4,8% (moderado-alto), respectivamente, que corresponden a percentiles próximos a 50 (cálculos no expuestos). Es decir, tenemos una información en el contexto de nuestra población: son sujetos con riesgo cardiovascular fatal próximo a la mediana de su propia población. Otra ventaja importante de la utilización de los percentiles es que permite la proyección del riesgo hacia una edad determinada. Dado que la edad es un factor 13
con mucho peso en la determinación del riesgo cardiovascular, los sujetos jóvenes tienen un riesgo cardiovascular no elevado. En las guías de las Sociedades Europeas de Hipertensión (ESH) y de Cardiología (ESC)3 se llama la atención sobre este fenómeno: los jóvenes no alcanzan valores de riesgo absoluto alto que indiquen determinadas intervenciones terapéuticas, mientras que la mayoría de los varones mayores de 70 años poseen riesgo alto; por lo tanto, aconsejan proyectar la edad de los jóvenes a los 60 años o, como alternativa, utilizar criterios de riesgo relativo en los jóvenes y de riesgo absoluto en los mayores. Las guías europeas conjuntas9, que aconsejan las ecuaciones del proyecto SCORE, emplean la proyección de la edad a los 60 años; así, uno de los criterios que definen un riesgo total alto es el riesgo obtenido con las tablas o ecuaciones igual o superior al 5% a los 10 años a la edad actual o proyectado a los 60 años. Este método de proyección de edad para calcular el riesgo a la edad de 60 años tiene varios conceptos discutibles. El primero, la elección de la edad de proyección de 60 años, ya que no se han establecido criterios por los cuales tenga que ser esa edad la idónea para la proyección. El segundo, que no tiene en cuenta que los valores de cada factor de riesgo cambian con la edad. Así, por ejemplo, la presión arterial está más elevada en los sujetos de mayor edad. La proyección a los 60 años por este método puede no estimar correctamente el riesgo que realmente se tendrá a edades superiores. Si utilizamos como alternativa el concepto de riesgo relativo, podemos estar indicando niveles de riesgo muy diferentes según la edad, como hemos visto anteriormente. Con los percentiles se ofrece una alternativa a la proyección de la edad a los 60 años y al riesgo relativo. Si lo que proyectamos es el percentil, estamos suponiendo que nuestro joven va a tener la misma tendencia en sus factores de riesgo que el resto de la población a la que pertenece, y obtendremos un valor de riesgo cardiovascular más acorde con la población a la que pertenece a la edad que queramos proyectar (fig. 3). En el ejemplo de la figura 3 se puede apreciar que el riesgo del varón joven es del 0,13% y, por lo tanto, es un riesgo bajo. Dicho riesgo cardiovascular fatal corresponde a un percentil 60. Para calcular el riesgo que dicho sujeto tendría a los 60 años, proyectamos sus datos a dicha edad y obtenemos un riesgo del 7,6%, que se considera alto. Sin embargo, el percentil 60 proyectado a los 60 años resulta indicar un riesgo moderado, del 4,4%. Si hubiéramos utilizado el riesgo relativo, se podría calcular que a los 30 años su riesgo
relativo sería de 4,24, y ese mismo riesgo relativo a los 60 años implicaría un riesgo cardiovascular fatal (absoluto) del 8,2% (riesgo alto). Tanto el riesgo relativo como la proyección de la edad suponen que los factores de riesgo no cambian con la edad, lo cual es irreal. El método de proyección de los percentiles presupone que los factores de riesgo van a evolucionar de acuerdo con la evolución que tengan en la población a la que pertenece el sujeto estudiado, lo cual, aunque sea especulativo, es más aproximado a la realidad: si hay una tendencia poblacional a que con la edad cambien los valores de presión arterial y de colesterolemia, ¿por qué no va a ocurrir también en nuestro sujeto? En cualquier caso, habría que confirmar con estudios longitudinales cuál es el método idóneo de proyección pero, mientras no dispongamos de dichos estudios, deberíamos adoptar el más lógico o el que se aproxime más al contexto poblacional donde se apliquen las tablas de riesgo. También la consideración de los percentiles tiene sus limitaciones. En primer lugar, habría que consensuar cuáles son los percentiles a cada edad que supongan cambios en las actitudes terapéuticas. Esta limitación se podría superar estableciendo unos percentiles de acuerdo con la incidencia de acontecimientos cardiovasculares de la población general y en cada estrato de edad. Pero una vez establecidos esos percentiles indicadores de determinadas actitudes terapéuticas, serían los mismos percentiles cualesquiera que sean las ecuaciones que se empleen para calcular el mismo tipo de riesgo cardiovascular, lo cual podría dejar en un segundo plano la discusión sobre si una tabla u otra sobrestima o subestima el riesgo. Como hemos comentado anteriormente, el método de los percentiles se puede aplicar a cualquier método de cuantificación del riesgo. Otra limitación es la posibilidad de cambio en la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en la población según la historia natural o las intervenciones terapéuticas. Dichos cambios alterarían la carga poblacional de riesgo cardiovascular. No obstante, dichos cambios son lentos y, en cualquier caso, se podría solucionar actualizando las gráficas y tablas con estudios transversales periódicos, que además servirían para conocer la eficacia o no de las medidas de intervención. El presente estudio ofrece una aproximación novedosa a la valoración del riesgo cardiovascular mediante percentiles, que permiten situar a cada sujeto en el contexto de su población independientemente de que la valoración individual del riesgo sobrevalore o infravalore el riesgo absoluto. Esta aproximación es extensible a cualquier método de cálculo del riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc) 2004;123(4):121-6
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Componentes del grupo ERVPA Hospital San Telmo, Servicio de Medicina Interna: José Ignacio Cuende Melero. Hospital Río Carrión, Sección de Nefrología: Alfredo Acebal Botín. Centro de Salud (CS) de Frómista: Amalia Durántez Nevares, Andrés Sánchez Bosch, Alejandro Suárez Fernández, Priscila García García, Eduardo Useros Fernández, M. Luz Hermoso Elices, Lourdes Sanz Gaite, Pilar Abarquero Coloma, Jesús M. Triana Sánchez. CS de Villarramiel: Roberto Jiménez Gómez, Rafael Magdaleno Pérez, Francisca Capa Espejo, Florentino Salado Cuadrado, Gladys Hurtarte Cabrera, M. Milagros Zoreda Aguado, Ángel de Miguel Gutiérrez, M. Vega Panedas Gómez. CS de Torquemada: M. Victoria Bertolín Burillo, Santiago García Millán, M. Concepción Mancebo Allende, Manuel I. Corral Moro, Miguel A. Martínez Flores, M. Irene Pardo García, Javier Romero Cristóbal, Ángela García Santos. CS de Baltanás: Esperanza Fernández González, Margarita González. CS de Paredes de Nava: Fernando Sánchez García, Carlos Flores Farrán, Juan Ignacio Gutiérrez Díez, Ángela Báscones Cobb, Ismael Blanco Urzáiz. CS de Jardinillos y La Puebla: Luis Jolín Garijo, Azucena Carrera Camarón, M. Dolores Pérez Lezcano, Ana Marcos Rodríguez, M. Redondo Valdeolmillos, Mercedes Durántez Cacharro. CS de Herrera de Pisuerga: Enrique Conde del Teso, M. del Valle Alaiz Poza, Isaac Villalba, Pilar García Medina, M. Felipa Pedroso Gutiérrez, Sol González Gago, José Ignacio de la Fuente, Rosa María González, Juan M. Cacharro. CS de Saldaña: José Donis Domeque, Juan Carlos Luppi Bustillo, Alicia Fernández Nieto, Nélida García Vallejo, José Álvarez López, Antonio Martín Bueno, Jesús María Díez Ruiz, Francisco Díez Cordero, María Muelas García, José Luis Abad Fernández. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sánchez Luis C, Suárez Fernández C. Estratificación global del riesgo cardiovascular. Rev Clin Esp 2002;202:2-8.
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