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Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(1):12---16
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ARTÍCULO ORIGINAL
Otitis media aguda: prevalencia de otopatógenos en pacientes de un hospital público Patricia A. Sommerfleck a,∗ , Patricia C. Bernáldez a , Claudia M. Hernández b , Vanesa R. Reijtman b y Horacio A. Lopardo b a
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Nacional de Pediatría SAMIC «Prof. Dr. Juan P. Garrahan», Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina b Servicio de Microbiología, Hospital Nacional de Pediatría SAMIC «Prof. Dr. Juan P. Garrahan», Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Recibido el 21 de febrero de 2012; aceptado el 6 de junio de 2012 Disponible en Internet el 2 de agosto de 2012
PALABRAS CLAVE Otitis media aguda; Bacteriología; Tratamiento antibiótico
∗
Resumen Introducción y objetivo: La otitis media aguda (OMA) es una de las afecciones más frecuentes en la infancia y es la causa más común de prescripción de antibióticos en pediatría. El método indicado para identificar el germen responsable en OMA es la obtención de material del oído medio para cultivo mediante timpanocentesis. El objetivo de este estudio es describir la prevalencia de gérmenes causantes de OMA en pacientes eutróficos de 1 a 120 meses, que consultaron en un hospital público pediátrico. Método: Se incluyeron pacientes eutróficos con OMA con retención de contenido purulento en oído medio y OMA supurada con drenaje insuficiente de exudado que consultaron al Servicio de Otorrinolaringología de un hospital pediátrico desde mayo del 2009 hasta agosto del 2010. Resultados: Se incluyeron en el estudio 324 pacientes de los cuales 180 (55,6%) eran varones. Mediana de edad: 8 meses (rango intercuartílico: 4-15 meses). OMA bilateral se registró en 109/324 (33,6%) pacientes (se obtuvieron 433 muestras para cultivo). Al momento del diagnóstico 37% (120/324) de los ni˜ nos recibían antibioticoterapia. De estos, el 59% (71/120) presentaron desarrollo bacteriano en los cultivos. La antibioticoterapia era adecuada en el 71,8% de los casos; en el 28,2% restante no se cubría el espectro del germen aislado. Conclusión: Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron Streptococcus pneumoniae (39,5%), Haemophilus influenzae (37,4%), Moraxella catarrhalis (6,1%) y Streptococcus pyogenes (3,0%). © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: p.sommerfl
[email protected] (P.A. Sommerfleck).
0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.06.005
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Otitis media aguda: prevalencia de otopatógenos en pacientes de un hospital público
KEYWORDS Acute otitis media; Bacteriology; Antimicrobial treatment
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Acute otitis media: prevalence of ear pathogens in patients at a public hospital Abstract Background and objective: Acute otitis media (AOM) is one of the most common diseases in childhood and is the most common cause of antibiotic prescriptions in children. The gold standard for identifying the pathogens causing AOM is tympanocentesis. This is only possible in the stage of AOM when exudate is retained in the middle ear. The aim of this study was to describe the prevalence of organisms causing AOM in eutrophic patients at a public paediatric hospital. Material and methods: We included all patients with AOM diagnosed by otomicroscopy with purulent exudate retained in middle ear and suppurative AOM with inadequate drainage consulting at the Otorhinolaryngology Department in a paediatric tertiary care centre from 2 May 2009 to 31 August 2010. Results: There were 324 patients included in the study, with 180/324 (55.6%) being male. The median age was 8 months (interquartile range: 4 to 15 months). Bilateral AOM was recorded in 109/324 (33.6%) patients (433 samples for culture were obtained by tympanocentesis in 324 patients). At diagnosis, 37% (120/324) of the children had been receiving antimicrobial treatment. Of the patients who had received antibiotics, 71/120 (59.1%) had bacterial growth in middle ear fluid (MEF) cultures, with 51/71 (71.8%) being susceptible to the antibiotic they received; 20/71 (28.2%) patients were receiving an antibiotic that did not cover the spectrum of organisms isolated. Conclusion: The pathogens most frequently isolated are Streptococcus pneumoniae (39.5%), Haemophilus influenzae (37.4%), Moraxella catarrhalis (6.1%) and Streptococcus pyogenes (3.0%). © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Población y métodos
La otitis media aguda (OMA) es una de las afecciones más frecuentes en la infancia. A los 2 a˜ nos de edad, dos tercios de los ni˜ nos han padecido por lo menos un episodio de OMA1 . Es la causa más común de prescripción de antibióticos en pediatría. A lo largo de los a˜ nos mucho se ha dicho acerca de esta afección, los tratamientos han variado desde el uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro hasta el tratamiento sintomático sin antibióticos con conducta expectante. Esto responde al cuestionamiento constante sobre la generación de bacterias resistentes. El método indicado para identificar el germen responsable en la OMA es la obtención de material del oído medio para cultivo por punción transtimpánica (timpanocentesis). Esta solo es posible en los estadios en que hay retención de exudado purulento en caja. Las indicaciones reconocidas de timpanocentesis1 son:
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, transversal y observacional en el Servicio de Otorrinolaringología de un hospital público pediátrico desde mayo del 2009 hasta agosto del 2010. Este trabajo formó parte de un proyecto más amplio denominado CAREPNEUMO (Combating Antibiotics Resistant Pneumococci by Novel Strategies Base don in vivo and in Vitro Host-Pathogen Interactions). Está coordinado por la Fundación Helmholtz Centre for Infection Research, Alemania y financiado por la Unión Europea. Este protocolo fue evaluado y aprobado por Docencia e Investigación y el Comité de Ética del hospital. Se incluyeron todos los pacientes sintomáticos (fiebre, otalgia, irritabilidad) con OMA con retención de contenido purulento en oído medio y OMA supurada con drenaje insuficiente de exudado que consultaron en ese período. Se excluyeron pacientes con inmunodeficiencias primarias y secundarias (oncológicos, transplantados, síndrome de inmunodeficiencia adquirida) y pacientes con otras comorbilidades (fisurados, síndromes craneofaciales, enfermedad fibroquística.) Cuando presentaron contenido purulento se realizó timpanocentesis y toma de material para su estudio bacteriológico. Este consistió en la observación microscópica directa (GRAM) y siembra en placas de agar sangre y caldo tioglicolato incubados a 37 ◦ C al aire durante 72 h y 7 días respectivamente, en placas de agar chocolate incubadas en atmósfera de 5% de CO2 durante 72 h y agar sangre lacada con vitamina K y caldo anaeróbico en condiciones de anaerobiosis durante 7 días.
1. La OMA en pacientes severamente enfermos o con signos y síntomas tóxicos. 2. Respuesta insatisfactoria al tratamiento antibiótico (ATB). 3. La OMA en pacientes que ya están recibiendo ATB. 4. Presencia de complicaciones supurativas. 5. La OMA en el neonato, el ni˜ no muy peque˜ no o el paciente inmunocomprometido. El objetivo de este trabajo fue describir la prevalencia de gérmenes causantes de OMA en pacientes eutróficos de 1 a 120 meses, que consultaron en un hospital público pediátrico.
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14 Previamente se solicitó el consentimiento informado firmado por sus padres o tutores para participar en este estudio. El procedimiento de timpanocentesis2 consistió en: 1. Limpieza del conducto auditivo externo (CAE) con alcohol de 70◦ boricado a saturación, (para evitar la contaminación bacteriana). 2. Punción de la membrana timpánica con aguja en región más prominente de la misma o cuadrante antero-inferior. 3. Aspiración del contenido purulento con jeringa con 1 cm3 de solución fisiológica estéril. 4. Colocación del material en frasco estéril de transporte para cultivo de gérmenes aerobios y anaerobios. 5. Envío del material al laboratorio de bacteriología para su estudio. Para el análisis estadístico se utilizaron: distribución de frecuencias, medidas de tendencia central y dispersión. Software SPSS® versión 15.1 de Micosoft® Windows.
Resultados Se asistieron un total de 438 pacientes con OMA con retención de exudado diagnosticada mediante otomicroscopia. Se excluyeron 114 ni˜ nos por presentar inmunodeficiencias (primarias y secundarias) u otras comorbilidades. Se incluyeron en el estudio 324 pacientes que cumplían con los criterios citados. El 55,6% (180/324) fueron varones y 44,4% (144/324) mujeres. La mediana de edad fue de 8 meses (rango intercuartílico: 4-15 meses). Se presentaron 14/324 (4,32%) pacientes con complicaciones: 3/14 (21,4%) con mastoiditis; 3/14 (21,4%) con laberintits; 3/14 (21,4%) con parálisis facial periférica; 3/14 (21,4%) con bacteriemia; 1/14 (7,14%) meningitis y 1/14 (7,14%) con laberintitis y otomastoiditis. La OMA bilateral se registró en 109/324 (33,6%) pacientes (se obtuvieron 433 muestras para cultivo mediante timpanocentesis). El 37% (120/324) de los ni˜ nos estaban recibiendo ATB al momento del diagnóstico (tabla 1). La mediana de tiempo de tratamiento antimicrobiano previo a la timpanocentesis fue de 4 días (rango intercuartílico: 2-7 días). El 40,8% de los pacientes que estaban recibiendo antibiótico (49/120) presentaron cultivo negativo. El 59,2% (71/120) de los pacientes que recibían algún antibiótico presentaron desarrollo bacteriano en los cultivos de exudado del oído medio. El 71,8% (51/71) de los aislamientos bacterianos en los pacientes medicados eran sensibles al antibiótico que recibían. El 62,65% (203/324) de los pacientes se encontraba sin antibioticoterapia previa al momento de la consulta. En uno de los 324 pacientes no se pudo registrar este dato. Se obtuvieron 433 muestras para cultivo en 324 pacientes. La OMA bilateral se registró en 109/324 (33,6%) pacientes. Setenta y cuatro ni˜ nos (22,8%) presentaron cultivos negativos y 49 de ellos (66,2%) se encontraban bajo ATB al momento del diagnóstico.
P.A. Sommerfleck et al Tabla 1 Antibioticoterapia recibida por los pacientes estudiados previo al diagnóstico de OMA y toma de cultivo Antibiotico
Cantidad de pacientes
Amoxicilina Amoxicilina-ácido clavulanico Ceftriaxona Cefalexina Cefuroxima Eritromicina Claritromicina Amoxicilina + amoxicilinaácido clavulánico Amoxicilina + ceftriaxona Amoxicilina + cefalexina Amoxicilina + eritromicina Amoxicilina + claritromicina Amoxicilina + cefuroxima + amoxicilina-ácido clavulánico Amoxicilina-ácido clavulánico + cefuroxima Trimetoprimasulfametoxazol (profilaxis) Furadantina (profilaxis) Desconocido Total
Porcentaje
43 12
35,83 10
38 2 1 2 2 5
31,67 1,67 0,83 1,67 1,67 4,17
5 2 1 1 1
4,17 1,67 0,83 0,83 0,83
1
0,83
1
0,83
1 2 120
0,83 1,67 100
En 71/324 (21,9%) se registraron cultivos mixtos (más de un germen patógeno de oído medio por cultivo en un mismo paciente).
Bacteriología Fueron aislados 326 gérmenes del exudado de oído medio de 250 pacientes (tabla 2). El 69,8% (90/129) de los Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) fueron sensibles a la penicilina; 37/129 (28,7%) tuvieron sensibilidad intermedia y solo 2/129 (1,5%) fueron cepas resistentes a este antibiótico. Se tipificaron 124 cepas de los 129 neumococos aislados (fig. 1). Tabla 2
Aislamientos bacterianos
Microorganismos
N.◦ de aislamientos
Porcentaje
S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pyogenes S. aureus P. aeruginosa Turicella otitidis Otros Total
129 122 20 10 28 3 6 8 326
39,5 37,4 6,1 3,0 8,6 0,9 1,8 2,4 100
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%
Otitis media aguda: prevalencia de otopatógenos en pacientes de un hospital público Otitis media aguda
25 20 15 10 5 0 14
1
19A
9V
19F
3
6A
5
12F
18C
6B
7F
15A
23F
33F
Serotipos Sensibles a la penicilina
Figura 1
Resistentes a la penicilina
Serotipos aislados y resistencia.
En nuestra población, solo el 7,4% de los pacientes estaba inmunizado, ya que dicha vacuna no se encontraba en el calendario oficial al momento del estudio. Los serotipos 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F y 23F son considerados los de mayor resistencia bacteriana. Solo 6A, 9V, 14 y 19A presentaron resistencia elevada a la penicilina en nuestro estudio. La potencial cobertura de las distintas vacunas en OMA sería del 40,2% con PCV7; 46,5% con PCV10, y 71,7% con PCV13 de las cepas aisladas. EL 29,5% (36/122) de los aislamientos de Haemophilus influenzae (H. influenzae) fueron resistentes a la ampicilina por producción de betalactamasas. De los pacientes que presentaron OMA complicada 14/324 (4,32%) se aislaron: Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) en 3/14 (21,43%), S. pneumoniae sensible a la penicilina en 2/14 (14,28%), Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en 1/14 (7,14%), H. influenzae no productor de betalactamasas en 1/14 (7,14%) y 7 fueron negativos (50%).
Discusión La aparición de los antibióticos logró la disminución de las complicaciones y de la mortalidad por esta afección y también llevó al uso indiscriminado de los mismos. Aparecieron distintos esquemas y hasta profilaxis antibiótica de uso prolongado. Esto desencadenó la preocupación actual de la comunidad médica: el surgimiento de bacterias resistentes. Es entonces cuando distintos autores comenzaron a proponer la «conducta expectante» frente a la OMA administrando solo tratamiento sintomático y evaluando al paciente. El punto medio en esta problemática se encuentra un paso anterior al tratamiento de la afección. La forma de usar racionalmente los antibióticos la encontramos en primer lugar en el diagnóstico y en segundo lugar en el paciente. Autores en EE. UU.3 reexaminaron pacientes con diagnóstico de OMA y encontraron un error diagnóstico en el 50% de los casos. Por otra parte en Chile, Rosenblut et al.4 evaluaron ni˜ nos de más de 3 meses de edad referidos a otorrinolaringología para un estudio de OMA y encontraron que solo en 222 de 529 (41,9%) se confirmó el diagnóstico inicial de OMA5 . Con estos datos podríamos decir que haciendo un buen diagnóstico utilizaríamos un 50% menos de antibióticos. El otorrinolaringólogo desempe˜ na un papel esencial6 , por eso insistimos en la importancia y la valorización de la otomicroscopia para el diagnóstico de la OMA. El conducto auditivo externo en los ni˜ nos y especialmente en los neonatos es más corto, más estrecho y colapsable; por lo cual es indispensable una buena limpieza y una adecuada iluminación para hacer un diagnóstico preciso y por lo tanto evitar el primer paso del uso indiscriminado de antibióticos.
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El error diagnóstico sería la causa de la posible resistencia bacteriana y no el antibiótico en sí mismo. Algunos autores consideran de 1 a 3 dosis de antibioticoterapia parenteral para OMA. En nuestro estudio es llamativo como el 36% de los pacientes con antibioticoterapia previa al diagnóstico recibían parenteralmente ceftriaxona y la OMA no había resuelto. Analizando los mismos datos, los gérmenes más frecuentemente aislados en nuestra población fueron: S. pneumoniae (39,5%), H. influenzae (37,4%), Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis) (6,1%) y S. pyogenes (3,0%). Exceptuando H. influenzae productores de betalactamasas y M. catarrhalis; el resto de los gérmenes, que correspondían al 79,3%, fueron sensibles a la amoxicilina. En segundo lugar debemos considerar las características de la población estudiada. Llama la atención que los estudios publicados que demuestran éxito en el tratamiento sintomático de la OMA provengan de países como Holanda, Dinamarca, Noruega, EE. UU. etc. (donde por otro lado, también aumentaron la prevalencia de complicaciones). Los países en vías de desarrollo presentan una realidad muy distinta. La posibilidad de seguimiento es escasa, el estado nutricional e inmunológico del ni˜ no generalmente es insuficiente, por lo que el diagnóstico y la intervención precoz son fundamentales para evitar complicaciones. La curación espontánea de la enfermedad es inferior en los ni˜ nos menores de 2 a˜ nos. Los pacientes de cualquier edad con OMA grave y aquellos con antecedentes familiares de esta afección son los que más se benefician con la antibioticoterapia6 . A propósito de un trabajo de Sibbald7 , aparecen en relación con nuestros datos algunas similitudes y otras variaciones. Coincidimos con que es común que se confunda otitis media con efusión (OME) con OMA y que este error promueva el ATB innecesario. Una estrategia que se plantea en el mismo trabajo7 es la de limitar la duración del tratamiento a 5 días en lugar de los 10 días convencionales en ni˜ nos con bajo riesgo. En nuestro medio hospitalario generalmente no tenemos ni˜ nos de bajo riesgo, con lo cual disminuir el tiempo de tratamiento nos podría llevar a aumentar la resistencia bacteriana. La otra diferencia con el trabajo citado es que ubica a S. pneumoniae como el germen más frecuente, el más agresivo y el que menos posibilidades tiene de curación espontánea. En nuestro estudio S. pneumoniae coincidentemente es el germen más frecuente, pero solo el 1,5% (2/129 pacientes) presentó resistencia a la penicilina y la mayor cantidad de complicaciones ocurrieron con S. pyogenes (estreptococo betahemolítico del grupo A). A pesar de los adecuados tratamientos antimicrobianos las complicaciones de la OMA aún ocurren en nuestro medio. Es llamativo el alto porcentaje de laberintitis observado en nuestro estudio, a pesar del peque˜ no tama˜ no de la muestra estudiada. Esto puede ser debido a que en los casos de laberintitis serosa por OMA el cuadro clínico es transitorio y reversible. En los ni˜ nos peque˜ nos y lactantes, puede subdiagnosticarse ya que los signos y síntomas pueden ser transitorios y no patognomónicos. En los casos febriles, la signo-sintomatología laberíntica simula un síndrome
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16 meníngeo; en los afebriles, puede pasar desapercibida, sobre todo en aquellos no deambuladores. El pronóstico después de la terapia con antibióticos y de la miringotomía es generalmente favorable, por lo que es probable que muchos curen con el tratamiento de la OMA sin que se haya hecho un diagnóstico preciso de la complicación.
Conclusiones Los gérmenes más frecuentemente aislados en la muestra estudiada fueron: S. pneumoniae (39,5%), H. influenzae (37,4%), M. catarrhalis (6,1%) y S. pyogenes (3,0%). El 79,3% de los aislamientos fueron sensibles a la amoxicilina. Por ello, el tratamiento de elección en ni˜ nos con OMA es la amoxicilina a 80-100 mg/kg/día6 . La OMA es una de las afecciones más frecuentes en la infancia, pero también una de las más sobrediagnósticadas y, por lo tanto, la causa más común de sobreindicación de antibióticos.
Financiación Los datos utilizados para este trabajo fueron recabados del Proyecto CAREPNEUMO «Resistencia a los antimicrobianos en S. pneumoniae de OMA en pacientes pediátricos» que recibió financiación de la Comunidad Europea en el marco de: Seventh Framwork Programme under grant agreement N.◦ HEALTH-F3-2009-223111.
P.A. Sommerfleck et al
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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