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Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):62-67
ISSN: 0025-7753
MEDICINA CLINICA
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Volumen 143 – Extraordinario 1 – Julio 2014
La visión de la calidad y seguridad del paciente en Cataluña Editores invitados: Glòria Oliva, Laura Navarro, Fernando Álava, Josep Davins y Roser Vallès
Visión y evolución de la seguridad del paciente en Cataluña J. Davins, G. Oliva, F. Álava, L. Navarro y R. Vallès
1
Validación de la estructura y los recursos de los equipos de control de la infección nosocomial en los hospitales del Programa VINCat en Catalunya
3
Diseño, implantación y evaluación de un modelo de gestión de la seguridad del paciente en hospitales de Cataluña
E. Limón, M. Pujol y F. Gudiol
Epidemiología de los eventos adversos hospitalarios en Catalunya: un primer paso para la mejora de la seguridad del paciente J. Bañeres, C. Orrego, L. Navarro, L. Casas, M. Banqué y R. Suñol
R.M. Saura, P. Moreno, P. Vallejo, G. Oliva, F. Álava, M. Esquerra, J. Davins, R. Vallès y J. Bañeres
Resultados de la aplicación del proyecto Bacteriemia Zero en Catalunya F. Álvarez-Lerma, G. Oliva, J.M. Ferrer, A. Riera, M. Palomar y Consell Assessor del Proyecto Bacteriemia Zero en Catalunya
11
Implementación de un listado de verificación de prácticas seguras en cirugía: experiencia de la fase inicial de la puesta en marcha de un proyecto colaborativo en hospitales de Catalunya M. Secanell, C. Orrego, M. Vila, H. Vallverdú, N. Mora, A. Oller y J. Bañeres; para el Grupo CIRSEG
Estudio para la mejoría de la atención hospitalaria inicial del paciente politraumatizado: proyecto TRAUMACAT
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55
Optimización del estudio radiológico de la escoliosis
S. Navarro, M. Koo, C. Orrego, J.M. Muñoz-Vives, M. Rivero, S. Montmany, S. Prat, A. Pobo-Peris, S. Puig, M.M. Monerri, F. Caballero y E. Cáceres 25
Seguridad del paciente en atención primaria: proyecto PREFASEG (PREscripción FArmacológica SEGura) A. Catalán, F. Borrell, A. Pons, E. Amado, J.M. Baena y V. Morales
43
48
Notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en los hospitales de Cataluña durante el período 2010-2013 G. Oliva, F. Álava, L. Navarro, M. Esquerra, O. Lushchenkova, J. Davins y R. Vallès
17
32
G. Enríquez, J. Piqueras, A. Catalá, G. Oliva, A. Ruiz, M. Ribas, C. Duran, C. Rodrigo, E. Rodríguez, V. Garriga, T. Maristany, C. García-Fontecha, J. Baños, J. Muchart y F. Álava 62
Modelo de acreditación de centros de atención hospitalaria aguda de Cataluña M.L. López-Viñas, N. Costa, C. Tirvió, J. Davins, R. Manzanera, J. Ribera, C. Constante y R. Vallès
68
El modelo de acreditación de atención primaria de Catalunya: un modelo válido J. Davins, M. Gens, C. Pareja, R. Guzmán, R. Marquet y R. Vallès
74
Estrategia para mejorar la práctica de higiene de manos en Catalunya J. Sobrequés, J. Espuñes y J. Bañeres
36
Optimización del estudio radiológico de la escoliosis Goya Enríqueza,*, Joaquim Piquerasb, Ana Cataláb, Glòria Olivac, Agustí Ruizd, Montserrat Ribasd, Carmina Durane, Carlos Rodrigof, Eugenia Rodríguezg, Victoria Garrigah, Teresa Maristanyi, César García-Fontechab, Joan Bañosj, Jordi Mucharti y Fernando Álavac Vall d’Hebron Institut de Recerca, Barcelona, España Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España c Servicio de Promoción de la Seguridad del Paciente, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, Barcelona, España d Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España e UDIAT-SDI Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España f Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España g CAP del SDPI Poblenou, Barcelona, España h Hospital General de Granollers, Granollers, Barcelona, España i Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España j Hospital Universitari Doctor Josep Trueta, Girona, España a
b
RESUMEN
Palabras clave: Escoliosis Radiografía de columna Niños Adolescentes Protección radiológica Seguridad del paciente
La mayoría de las escoliosis son idiopáticas (80%) y ocurren más frecuentemente en adolescentes y en el sexo femenino. La radiografía simple es el método de imagen de elección, tanto en el estudio inicial como en el seguimiento evolutivo, pero tiene el inconveniente de utilizar radiaciones ionizantes. Las mamas quedan en el campo de exposición durante estos estudios repetidos. Los autores presentan una serie de recomendaciones para optimizar la técnica de las exploraciones y los equipos radiográficos, tanto analógicos como digitales, para evitar dosis de irradiación innecesarias a los pacientes y reducir el riesgo de cáncer de mama en los pacientes con escoliosis. Cuando se utilizan equipos analógicos siempre debe utilizarse protector mamario plomado y, en todos los equipos, sean analógicos o digitales, hay que realizar la radiografía en proyección posteroanterior y con técnicas optimizadas de baja dosis. Hay que seguir siempre el principio ALARA (as low as reasonable achievable) para obtener imágenes diagnósticas de calidad con la dosis lo más baja posible. © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Optimization of radiological scoliosis assessment ABSTRACT
Keywords: Scoliosis Spine radiography Children Adolescent Radiation protection Patient safety
Most scoliosis are idiopathic (80%) and occur more frequently in adolescent girls. Plain radiography is the imaging method of choice, both for the initial study and follow-up studies but has the disadvantage of using ionizing radiation. The breasts are exposed to x-ray along these repeated examinations. The authors present a range of recommendations in order to optimize radiographic exam technique for both conventional and digital x-ray settings to prevent unnecessary patients’ radiation exposure and to reduce the risk of breast cancer in patients with scoliosis. With analogue systems, leaded breast protectors should always be used, and with any radiographic equipment, analog or digital radiography, the examination should be performed in postero-anterior projection and optimized low-dose techniques. The ALARA (as low as reasonable achievable) rule should always be followed to achieve diagnostic quality images with the lowest feasible dose. © 2014 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (G. Enríquez). 0025/7753$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
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Introducción
Objetivo
La escoliosis se define como una desviación lateral de la columna vertebral en el plano coronal con un ángulo de Cobb > 10º acompañada de una rotación de los cuerpos vertebrales1-3. Desviaciones de la columna con ángulo de Cobb < 10º se conocen como asimetría espinal y no son verdaderas escoliosis. Aproximadamente el 80% son idiopáticas y el 20% restante son secundarias a malformaciones congénitas de la columna vertebral, a displasias óseas o a trastornos neuromusculares4-6. Hay múltiples clasificaciones de la escoliosis. La clásica la divide en 3 grupos según la edad de aparición: escoliosis infantil, ocurre en los primeros 3 años de vida, es de predominio masculino y de curva convexa hacia la izquierda; escoliosis juvenil, aparece entre los 4-10 años, es de predominio femenino y la curva escoliótica es hacia la derecha, y escoliosis del adolescente, se presenta entre los 10 y 16 años, de predominio femenino (relación 4:1), su patrón más común es de una curva escoliótica torácica de convexidad derecha y afecta entre el 1 y el 4% de la población adolescente. El tratamiento quirúrgico se aplica a menos del 0,1% de los casos2,7-10. A pesar de la existencia de múltiples técnicas de imagen, la radiología simple sigue siendo el método de elección para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con escoliosis1,11,12. La tomografía computarizada y/o la resonancia magnética deberían practicarse en pacientes con escoliosis que presentan malformaciones óseas complejas visualizadas en la radiografía simple, en pacientes que presentan síntomas clínicos como dolor o disfunción neurológica, en pacientes con curvaturas severas y que afectan a segmentos cortos de la columna vertebral y para planear la cirugía o el seguimiento posquirúrgico2,7,13. El número total de radiografías necesarias para el seguimiento de los pacientes es variable, pero en algunos casos deberán practicarse controles cada 4-6 meses hasta que la maduración esquelética se ha completado, alcanzando más de 22 proyecciones radiográficas de la columna completa, mucho más numerosas en los pacientes con escoliosis severa y sometidos a tratamiento quirúrgico2,6,14-17. Dicha exposición a la radiación ionizante conlleva el riesgo de aumento de mortalidad por cáncer de mama de las pacientes con escoliosis respecto a la población general16,18-21. Por ello es muy importante tomar medidas para reducir la dosis de radiación, optimizando la técnica radiológica utilizada, y más en pacientes pediátricos que son más vulnerables debido a la mayor esperanza de vida y a la radiosensibilidad de órganos y tejidos15,16,22-25. Con la optimización, lo que se trata es de asegurar que la dosis de radiación sea tan baja como razonablemente sea posible, sin que la calidad de la imagen diagnóstica se vea mermada hasta el punto de perder su efectividad. Es decir, se trata de realizar las exploraciones con la menor radiación posible, pero sin degradar la imagen hasta impedir valorar la morfología y/o la medición de la curva escoliótica, que implicaría que se repitiera la exploración, irradiando de nuevo al paciente, y el resultado sería el contrario al del objetivo que se pretende15,26. En Cataluña, impulsado por el Departament de Salut, en el año 2012 se creó el “Grupo de Trabajo de Prevención de radiaciones ionizantes en edad pediátrica”, con el objetivo de impulsar la cultura de la seguridad del paciente (en relación con la exposición innecesaria de radiaciones ionizantes en niños) entre prescriptores y profesionales sanitarios que trabajan con equipos radiológicos. Este grupo está compuesto por profesionales expertos en el campo del diagnóstico por imagen (radiólogos, radiofísicos y técnicos en radiología), de la pediatría y de la seguridad del paciente. Algunos radiólogos son representantes de la Asociación Catalana de Radiología y de la Sociedad Catalana de Radiología y Diagnóstico por Imagen. En este trabajo se presentan las recomendaciones de optimización del estudio radiológico de la escoliosis en edad pediátrica, elaboradas por este grupo de trabajo.
Describir el procedimiento radiográfico más adecuado para valorar la severidad y la evolución de la escoliosis y promover recomendaciones de los parámetros radiológicos que optimizan el estudio de la escoliosis pediátrica, tanto en equipos analógicos como digitales. Material y métodos Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva de la evidencia científica disponible en relación con el procedimiento de medición de la severidad de la escoliosis y de la optimización del estudio radiológico de la escoliosis en edad pediátrica. Las fuentes consultadas fueron: PubMed/Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), The Cochrane Central Register of Controlled Trials, Health Technology Assessment Database, Tripdatabase y US National Guidelines Clearinghouse. La limitación temporal se extendió a recuperar las referencias publicadas entre 1978 y marzo de 2014. Se seleccionaron guías de práctica clínica, recomendaciones, documentos de consenso, revisiones sistemáticas y estudios originales. Se realizó una búsqueda manual a partir de las referencias bibliográficas de los documentos seleccionados para identificar los trabajos que no hubieran sido incluidos en la búsqueda anterior. También se han revisado webs de organizaciones e instituciones relacionadas con la radiología y la seguridad de los pacientes (Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int; Centers for Disease and Control Prevention: http://www.cdc.gov; Food and Drug Administration: http:// www.fda.gov; American College of Radiology, y National Cancer Institute, entre otras). Las sugerencias de parámetros optimizados para el estudio radiográfico de las escoliosis son los utilizados en los últimos 10 años en el Servicio de Radiología Pediátrica del Hospital Universitari Vall d´Hebron de Barcelona. Cubren el espectro de las diversas técnicas disponibles: radiografía analógica convencional (pantalla de refuerzo-película), radiografía computarizada (CR) o radiología digital directa (DR). La técnica se ha optimizado adaptando a los equipos digitales las estrategias clásicas de reducción de dosis, con reducción de la intensidad miliamperaje (mAs) y aumento del kilovoltaje pico (kVp), a las que se añaden los parámetros de posproceso ahora disponibles en la imagen digital. Partiendo de la dosis (1,5-2 mGy) de las técnicas de radiografía convencional analógica (con revelado químico) que usaban 70 kVp y 50 mAs o las configuradas por defecto en fábrica de los equipos digitales, se han ido modificando progresivamente los parámetros radiográficos hasta permitir bajar la dosis hasta 0,24 mGy, obteniendo imágenes de suficiente calidad diagnóstica15,26,27. Para garantizar la aplicación de protocolos optimizados en los sistemas radiográficos digitales se modificaron parámetros del programa APR (anatomical programmed radiography) con los nuevos parámetros: aumento del kVp, reducción de mAs, aumento de la velocidad radiográfica y, finalmente, reducción de la densidad óptica, en 2 tramos sucesivos de reducción progresiva de dosis. Se han obtenido los datos de dosis por lectura de dosímetros estándar de termoluminiscencia en series de 6 a 20 pacientes tomadas en exploraciones de rutina en distintas épocas, con los parámetros preconfigurados en los equipos con la técnica basal y con técnicas optimizadas. Se reporta la dosis superficial en piel de la puerta de entrada (zona dorsal baja) en mGy (fuente: datos propios del Hospital Universitari Vall d´Hebron de Barcelona). Resultados Medición de la severidad de la escoliosis La severidad de la escoliosis se mide calculando el ángulo de
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Cobb. Para hacer una valoración radiológica correcta de la curva escoliótica se debe identificar el ápex y el final de la curva. El ápex se encuentra en la vértebra superior que presenta mayor rotación y desviación del centro de la columna vertebral y el final de la curva viene determinado por la vértebra distal que presenta la mayor inclinación hacia el ápex de la curva. Estas 2 vértebras son las que se utilizan para calcular el ángulo de Cobb (fig. 1)8,28. Dicho ángulo se forma por la intersección de 2 líneas: una trazada por el borde superior de la vértebra más craneal y otra por el borde inferior de la vértebra más caudal1,29,30. El ángulo de Cobb tiene limitaciones, ya que solamente mide el grado de angulación pero no la rotación de los cuerpos vertebrales; sin embargo sigue siendo la medida más utilizada, tanto en la radio-
grafía inicial como en los controles, para determinar la severidad y progresión de la curva escoliótica2,3. También puede medirse el grado de rotación vertebral utilizando el método Nash-Moe, en el cual la localización del pedículo en las radiografías frontales es un indicador del grado de rotación vertebral2,6,11,12. El criterio de aceptación de una técnica radiográfica es que permita visualizar bien los cuerpos vertebrales para poder medir dichos ángulos. La medición del ángulo de Cobb se ha podido realizar en todos los pacientes estudiados con los parámetros radiológicos presentados. Parámetros radiológicos para optimizar el estudio de la escoliosis Los parámetros radiológicos variarán según el sistema radiográfico que se utilice para la adquisición de la imagen, pero también del balance entre dosis y calidad de imagen que sea razonable alcanzar14,15,27,31. Los sistemas disponibles en nuestro medio son: – Radiología analógica convencional (pantalla-película). – Radiografía computada (indirecta con chasis) o CR. – Radiografía digital (digitalización directa) o DR. Los datos dosimétricos se han recopilado retrospectivamente para las distintas modalidades de imagen desde los archivos propios del Servicio de Radiología Pediátrica del Hospital Universitari Vall d’Hebron, por medidas tomadas por el Servicio de Protección Radiológica del propio hospital (tabla 1). La dosis de origen con equipos radiográficos convencionales se obtuvo usando técnicas de reducción de dosis, con kilovoltaje elevado y baja intensidad, proyección posteroanterior, colimación, protector mamario y protección gonadal de rutina. Al adoptar un equipo digital directo se inició su uso según la configuración por defecto del fabricante, registrando dosis superiores a las que se estaban obteniendo con radiografía convencional en nuestro centro (con técnica optimizada). En períodos sucesivos se aplicaron mejoras del procedimiento radiográfico que permitieron reducir la dosis hasta valores inferiores a los alcanzados previamente con sistema de chasis película, como puede verse en los resultados dosimétricos. En cualquiera de las modalidades de imagen la dosis y la técnica radiográfica utilizadas fueron menores con las técnicas optimizadas que con las preconfiguradas por defecto (tabla 1). El detalle de la técnica radiográfica utilizada se puede consultar en línea32. Los parámetros de estudio radiográfico optimizado están recopilados en la tabla 2 como una guía de procedimiento. Se presentan en paralelo los parámetros para radiología convencional/computarizada y los de la radiología digital directa, pues algunos parámetros permanecen constantes entre técnicas. La realización de los escoliogramas en proyección posteroanterior se ha mostrado como un requisito fundamental en todas las técnicas para la reducción de dosis. Los métodos de reducción de dosis aplicados y sistematizados son equivalentes a los publicados en la literatura de referencia, son comunes para las modalidades analógicas y digitales, y reproducibles o adaptables a cualquier equipo radiográfico. Discusión
Figura 1. Radiografía de columna completa de una paciente con escoliosis, en la que se observa la medición del ángulo de Cobb. Imagen radiológica de un estudio de escoliosis realizado con un sistema digital directo según las recomendaciones de radioprotección, posición (posteroanterior), colimación de la zona anatómica de interés y técnica radiográfica de baja dosis. Medición ángulo de Cobb: se trazan líneas que pasen por las plataformas vertebrales, límite superior e inferior de los cuerpos vertebrales en los extremos de la curvatura. Estas deben ser las vértebras más inclinadas hacia la concavidad de la curva. El ángulo se calcula directamente en la imagen digital o se trazan las 2 perpendiculares a las líneas anteriores y se mide el ángulo resultante.
El estudio radiológico de una escoliosis debería ser solicitado por un médico especialista que diferencie las verdaderas escoliosis de las actitudes escolióticas que no requieren estudio radiológico. La periodicidad de los controles radiográficos dependerá de su severidad y siempre deberá consensuarse con el cirujano ortopédico. Es muy raro que la progresión de la escoliosis se produzca después de que la maduración esquelética se ha completado y se considera que solamente el 5% de pacientes adolescentes con escoliosis idiopática experimenta una progresión más allá de un ángulo de Cobb de 30 grados2,4,11.
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Tabla 1 Dosis medidas de radiación (mGy) con distintas modalidades de escoliograma (a 180 cm) Sistema radiográfico
Dosis media medida en piel entrada (mSv)
Kilovoltaje (kVp), rango
Intensidad (mAs), rango
Notas
Chasis radiográfico convencional 30 × 90 (Agfa Curix Ortho Gradual)
1,27
85-80
40-32
PA, protector mamario
Chasis radiográfico convencional 30 × 90 (Agfa Curix Ortho Gradual)
1,02
95
16-dic
PA, protector mamario
Radiografía computarizada (Agfa DX-S)
1,02
95
16-dic
PA, protector mamario
Digital directo configuración fábrica (Philips DigitalDiagnost)
2,13
65-75
Auto
Inicialmente en AP, PA sin protector mamario Sensibilidad 400
Digital directo optimizado (Philips DigitalDiagnost)
0,49
85
Auto
PA sin protector mamario Sensibilidad a 600 Densidad por defecto (0)
Digital directo optimizado+ (Philips DigitalDiagnost)
0,24 (con dosis medida en mama: 0,069)
95-85
Auto (2,7-7,9)
PA sin protector mamario Sensibilidad a 800 Densidad a –2
AP: proyección anteroposterior; PA: proyección posteroanterior. Dosis (mGy) medida en centro del campo, alrededor del nivel de espinosa de T10. Fuente de datos: registros de dosimetría del Servicio de Protección Radiológica del Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona. Tabla 2 Parámetros recomendados de optimización del estudio radiológico de la escoliosis según el sistema utilizado Parámetros técnicos en radiología analógica y CR
Parámetros técnicos en radiología digital directa
Sistema radiográfico
Chasis/film convencional con pantalla de refuerzo gradual con velocidad de hasta 600-800 par. Chasis CR de velocidad 600-800
Detector digital plano (x-ray flat-panel digital detector)
Programa automático APR-AEC
Generalmente es preferible modo manual
Preferible siempre modo automático, APR de proyección PA con AEC (automatic exposure control)
Filtración haz Rx adicional
No es preciso añadir a la intrínseca del tubo Rx
Filtración adicional: 1 Al + 0,1 Cu en pacientes de 0-5 años
Distancia foco-placa
1,80-2 m
1,80 m
Soporte/detector
Soporte mural vertical adaptado al chasis de telemetría
Detector digital vertical
Chasis/campo
Chasis de 35 × 43 o 30 × 90 dependiendo de la altura del paciente
Ajustar/limitar el campo de detección a la región anatómica. Suele requerir la suma de 1-2 imágenes/adquisiciones con superposición parcial del campo irradiado
Rejilla antidifusora
R: 8 (8:1) o la integrada en el chasis radiográfico especial
R: 12 (12:1)
Proyección PA
Bipedestación, PA, sin rotación de pie y descalzo, con los pies juntos y los brazos descansando a los lados del cuerpo
La misma que en convencional
Proyección lateral
Bipedestación lateral con los brazos semielevados
La misma que en convencional
Colimación
En AP y perfil de C-7 a sacro incluyendo crestas ilíacas y la totalidad de la curva dentro del haz de radiación. En perfil centrar en columna y colimar para evitar exponer mamas
En AP de C-7 a sacro y sin protección mamaria adicional, ya que puede comprometer el correcto funcionamiento del AEC-APR. En perfil centrar en columna y colimar para evitar exponer mamas
Centrado
Haz de rayos perpendicular y centrado en el punto medio de la columna
El mismo que en convencional
Protección gonadal
Sí, para protegerlas de la radiación dispersa. Sobre el paciente perpendicular a la incidencia del haz en la región de las gónadas
Sí, para protegerlas de la radiación dispersa. Sobre el paciente perpendicular a la incidencia del haz en la región de las gónadas
Protector mamario
Radiopaco a la salida del haz a modo de colimación añadida en la proyección PA. En escoliosis muy severa no se debería colocar el colimador mamario para evitar interposición sobre columna
Generalmente no indicado; evitar en equipos digital directo usando AEC
Marcaje lateralidad
Colocar letra plomada mejor que añadir anotación gráfica
Verificar/seleccionar el APR apropiado (escoliograma PA)
Técnica de exposición radiográfica
La técnica se ajusta según el rendimiento del sistema de radiología. Parámetros recomendados para baja dosis
Siempre usar el APR específico optimizado para el propio equipo
Proyección PA
Mantener unos 90-95 kVp y mAs lo más bajo posible (12-16 mAs o inferior)
75-95 kVp ajuste final según peso/edad del paciente
Proyección lateral
Mantener unos 90-95 kVp y mAs lo más bajo posible (20-32 mAs o inferior)
Sensibilidad del detector a 400 EI o superior (entre 600-800 EI) Corrección de densidad: neutra (valor 0) AEC
Dosis promedio en HUVH-MI (medida en piel entrada)
1,02 mGy dosis central (0,19 mGy medido bajo colimador en escápulas)
0,49 mGy (y dosis en mama 0,075 mGy) 0,24 mGy y dosis en mama 0,069 mGy* 95-90 kVp, dependiendo de la edad del paciente Ajuste sensibilidad del detector: 800 (EI) Corrección de densidad: –2 AEC
AEC: automatic exposure control (ajuste automático de exposición); AP: anteroposterior; APR: anatomically programmed radiography (programas preconfigurados por anatomía); CR: radiografía computarizada; EI: exposure index (índice de exposición equivalente para sistemas digitales); HUVH: Hospital Universitari Vall d’Hebron; kVp: kilovoltaje pico; mAs: intensidad en miliamperaje-segundo; mGy: miliGray; PA: posteroanterior. *Con el protocolo APR más bajo evaluado en HUVH.
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La radiografía simple sigue siendo la técnica de elección para el diagnóstico de la escoliosis1,11,12. Su principal inconveniente es la exposición del paciente a radiación ionizante en estudios periódicos durante varios años. Hay que tener en cuenta que la mama queda dentro del campo de radiación y que es especialmente sensible a esta. Se considera que el período de máxima sensibilidad mamaria, durante la formación del brote mamario antes de la menarquia, coincide con la incidencia de la escoliosis y sus numerosos estudios radiográficos13,16,18,33-35. El riesgo asociado a la radiación diagnóstica en las pacientes afectadas de escoliosis podría conllevar un incremento de la mortalidad por cáncer de mama respecto a la población no afectada de escoliosis, como se ha constatado en estudios poblacionales16,18-21. Además se debería extremar la optimización radiológica en pacientes con escoliosis severas que precisan cirugía, ya que tendrán una mayor exposición a la radiación debido a la evaluación de la cirugía y su resultado, y en especial durante el propio procedimiento quirúrgico por la fluoroscopia intraoperatoria36. Hay una sensibilización en las comunidades científicas acerca de estos riesgos y cómo mitigarlos, lo que hace que la optimización de los protocolos clínicos y de los parámetros radiológicos que se utilizan sea de gran importancia15,17,37. En la práctica, las medidas a tomar son muy simples y efectivas: la racionalización y justificación de las pruebas radiográficas y la optimización en el uso de los equipos ya existentes en las unidades de diagnóstico por la imagen. El estudio radiológico inicial debe incluir toda la columna vertebral, desde C7 hasta las crestas ilíacas, y debe realizarse en bipedestación y posteroanterior. Los pacientes con dificultades para mantenerse en pie se explorarán en sedestación para mantener el efecto de la gravedad sobre las curvas, siempre que sea posible en proyección posteroanterior. En niños muy pequeños se recomienda realizar la exploración en decúbito, con el niño inmovilizado en los hombros y las rodillas. La inclusión de las crestas ilíacas permitirá al radiólogo no solamente medir la altura de la basculación de la pelvis, sino también estimar el grado de madurez esquelética utilizando el índice de Risser, con grados de 0 a 5 según la extensión de la osificación apofisaria de la cresta ilíaca. El grado 5 de Risser, en el cual la apófisis de la cresta ilíaca está completamente osificada, es el índice de que el crecimiento de la columna y, por lo tanto, la potencial progresión de la curva escoliótica han finalizado. Los controles radiológicos deberían realizarse con corsé solamente para comprobar la correcta adaptación de este. El resto de los controles se realizarán sin corsé. El paciente deberá acudir al servicio de radiología sin haber llevado el corsé puesto al menos durante 8 h antes, para así hacer una correcta valoración de la evolución1,2,4,6,7,9. Las proyecciones radiológicas varían según la fase del estudio de la escoliosis. En el estudio inicial se debería realizar la proyección posteroanterior y lateral, pero en los controles puede evitarse la proyección lateral. En los estudios preoperatorios pueden ser necesarias otras proyecciones como el “bending test” o radiografías con tracción en escoliosis muy severas2,11,28. En relación con la protección radiológica, la proyección de columna siempre se realizará en bipedestación y posteroanterior, salvo en pacientes que no permitan la posición. Con ello, la dosis a mamas se reduce hasta en un 70-80%. La limitación del campo de estudio por medio de la colimación a los límites de la zona de interés debería realizarse siempre y de rutina. La protección gonadal en ambos sexos, aunque queden fuera del campo principal, es una medida de rutina muy aconsejable. En los equipos analógicos siempre deberán utilizarse protectores mamarios de plomo, que pueden incorporarse al paciente (tipo escapulario) o como una plantilla opaca adaptada al soporte del colimador (fig. 2). Los protectores mamarios, tanto de plomo como de bismuto, no deben utilizarse en equipos digitales con exposición automática, ya que la máquina los reconoce dentro del campo de imagen y aumenta innecesariamente la dosis recibida31.
Figura 2. Protector plomado mamario montado en el colimador. Tiene su indicación de uso en exploraciones de escoliograma con radiografía convencional o computada, pero no en sistemas de radiografía digital directa con control de exposición. Es de manufactura artesanal constituida por lámina cuadrada de metacrilato deslizable en el colimador con dos piezas rectangulares adheridas radioopacas de lámina de goma plomada (equivalente a 0,5 mm de plomo). Permite el paso central del haz de rayos en forma de ‘T’ invertida, evitando la irradiación mamaria bilateral, y permitiendo tener imagen de la columna y de las crestas ilíacas. Excepto en escoliosis muy graves no interfiere en el campo de estudio.
Los equipos digitales, los más utilizados actualmente, tienen el potencial de reducir la dosis de radiación hasta en un 70-80% respecto a sus ajustes de fábrica, manteniendo una calidad diagnóstica adecuada. Sin embargo, al ser un sistema digital con imágenes posprocesadas automáticamente, las sobreexposiciones a la radiación no tienen repercusión directa en las imágenes, como ocurre en la radiografía analógica, con un potencial de aumentar la dosis sistemáticamente y de forma inadvertida15,26,27,31,38,39. Para evitar este problema, en equipos digitales hay que disparar siempre con exposición automática usando un programa preconfigurado (APR). No obstante, los programas preconfigurados por el fabricante del equipo deberían optimizarse adaptándolos al tamaño del paciente, aumentando el kilovoltaje pico (kVp), aumentado la sensibilidad y reduciendo la densidad, permitiendo la reducción proporcional en la intensidad en el tubo de rayos-x (mAs) y minimizando la dosis. Los parámetros obtenidos deberán ser grabados como un APR, que se utilizará de rutina por el personal técnico de diagnóstico por la imagen Conclusiones Es esencial y sencillo optimizar los parámetros radiológicos que se utilizan en el estudio de los pacientes con escoliosis, reduciendo la exposición a la radiación al nivel que permita una calidad suficiente para valorar la morfología y el ángulo de Cobb. Se recomienda pro-
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tocolizar adecuadamente las exploraciones radiológicas, disponiendo de parámetros predefinidos optimizados para cada equipo, colimar estrictamente la zona de interés y realizar siempre en proyección posteroanterior para proteger las mamas. Es importante impartir la menor dosis de radiación posible al paciente pediátrico compatible con una imagen de calidad diagnóstica suficiente. Agradecimientos A todo el Grupo de Trabajo de Prevención de radiaciones ionizantes en edad pediátrica: Goya Enríquez, Teresa Maristany, Jordi Muchart, Antoni Capdevila, Carmen Duran, Victòria Garriga, Pilar García-Peña, Lluís Riera, Eugenia Rodríguez, Montserrat Ribas, Agustí Ruiz, Ana Català, Anna Casadesús, Joan Baños, Fernando Álava, Glòria Oliva, Laura Navarro, Carlos Rodrigo, César García-Fontecha, Salva Pedraza, Amadeo Sauri, Salvador Salcedo y Santiago García-Tornel. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Kotwicki T. Evaluation of scoliosis today: examination, X-rays and beyond. Disabil Rehabil. 2008;30:742-51. 2. Kim H, Kim HS, Moon ES, Yoon C-S, Chung T-S, Song H-T, et al. Scoliosis imaging: what radiologists should know. Radiogr Rev Publ Radiol Soc N Am Inc. 2010;30:1823-42. 3. Stokes IA. Three-dimensional terminology of spinal deformity. A report presented to the Scoliosis Research Society by the Scoliosis Research Society Working Group on 3-D terminology of spinal deformity. Spine. 1994;19:236-48. 4. Cassar-Pullicino VN, Eisenstein SM. Imaging in scoliosis: what, why and how? Clin Radiol. 2002;57:543-62. 5. Khanna G. Role of imaging in scoliosis. Pediatr Radiol. 2009;39 Suppl 2:S247-51. 6. Malfair D, Flemming AK, Dvorak MF, Munk PL, Vertinsky AT, Heran MK, et al. Radiographic evaluation of scoliosis: review. AJR Am J Roentgenol. 2010;194 Suppl:S8-22. 7. Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z, Butler MW, Goergen SK, Byrnes GB, et al. Cancer risk in 680 000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ. 2013;346:f2360. 8. Potter BK, Rosner MK, Lehman RA Jr, Polly DW Jr, Schroeder TM, Kuklo TR. Reliability of end, neutral, and stable vertebrae identification in adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2005;30:1658-63. 9. Ylikoski M. Growth and progression of adolescent idiopathic scoliosis in girls. J Pediatr Orthop Part B. 2005;14:320-4. 10. Davids JR, Chamberlin E, Blackhurst DW. Indications for magnetic resonance imaging in presumed adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2004;86A:2187-95. 11. Oestreich AE, Young LW, Young Poussaint T. Scoliosis circa 2000: radiologic imaging perspective. I. Diagnosis and pretreatment evaluation. Skeletal Radiol. 1998;27:591-605. 12. Wright N. Imaging in scoliosis. Arch Dis Child. 2000;82:38-40. 13. Slovis TL, Berdon WE, editores. The ALARA (as low as reasonably achievable) concept in pediatric CT intelligent dose reduction. Multidisciplinary conference organized by the Society of Pediatric Radiology. August 18-19, 2001. Pediatr Radiol. 2002;32:217-313. 14. Hallén S, Martling K, Mattsson S. Dosimetry at X ray examinations of scoliosis. Radiat Prot Dosimetry. 1992;43:49-54. 15. Hansen J, Jurik AG, Fiirgaard B, Egund N. Optimisation of scoliosis examinations in children. Pediatr Radiol. 2003;33:752-65. 16. Nash CL Jr, Gregg EC, Brown RH, Pillai K. Risks of exposure to X-rays in patients undergoing long-term treatment for scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:371-4. 17. Presciutti SM, Karukanda T, Lee M. Management decisions for adolescent idiopathic scoliosis significantly affect patient radiation exposure. Spine J Off J North Am Spine Soc [Internet]. 10 de diciembre de 2013. Disponible en: http://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430%2813%2901970-0/abstract
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