Muertes Iatrogénicas* Gary Null, Dr1; Carolyn Dean, Lic.2; Martin Feldman, Lic3; Debora Rasio, Lic.1 Traducido por Abraham Navarro Ibáñez. Contacto:
[email protected] Introducción Una lectura atenta de las revistas médicas a la vez que de las estadísticas de salud del gobierno muestran que la medicina estadounidense, con frecuencia, causa más daño que bien. El número de personas ingresadas en hospitales con reacciones adversas a los medicamentos (RAM) por las medicinas prescritas es de 2,2 millones.i El doctor Richard Besser, de los CDC (Centros para el Control de las Enfermedades), en 1995, dijo que el número de prescripciones innecesarias de antibióticos prescritos al año para infecciones virales fue de 20 millones. El Dr. Besser, en 2003, se refirió a decenas de millones de antibióticos innecesarios.ii iii El número de procedimientos médicos y quirúrgicos innecesarios realizados cada año es de 7,5 millones. iv El número de personas expuestas a la hospitalización innecesaria cada año es de 8,9 millones.v El número total de muertes iatrogénicas que se muestran en la Tabla 1 de la página 3 es de 783.936. Es evidente que el sistema médico Estadounidense es la causa principal de muertes y de lesiones en los Estados Unidos. La tasa de mortalidad anual de enfermedades cardíacas en 2001 fue de 699.697; la tasa de muerte anual por cáncer, fue de 553,251.vi La enumeración de eventos médicos innecesarios es muy importante en nuestro análisis. Cualquier procedimiento médico que es invasivo y no es necesario debe ser considerado como parte de un marco iatrogénico más grande. Desafortunadamente, la causa y el efecto están sin monitorizar. Los números de eventos innecesarios representan a personas ("pacientes") que son incluidos en un dañino sistema de salud. Ellos son víctimas indefensas. Cada una de estas 16,4 millones de vidas ha sido afectada de tal manera que podrían tener un desenlace fatídico. Simplemente ingresando en un hospital podría dar lugar a lo siguiente (ver Tabla 2, página 3): 1. De 16,4 millones de personas, hay un 2.1% de probabilidad de tener una reacción adversa grave por el uso de medicinasvii. (186.000) 2. De 16,4 millones de personas, hay un 5-6% de probabilidad de adquirir una infección nosocomialviii (adquirida dentro del hospital). (489.500) 3. De 16,4 millones de personas, hay entre el 4 y el 36% de probabilidad de tener una lesión iatrogénica en el hospital (por error médico y reacciones adversas a los medicamentos)ix. (1,78 millones) 4. De 16,4 millones de personas, hay un 17% de probabilidad de error en el procedimiento. x (1,3 millones)
*NOTA DEL TRADUCTOR: El título original de este texto es Death by Medicine. He optado por este título porque creo que recoge mejor la idea principal del artículo. Iatrogenia proviene del Griego, en el que etimológicamente Iatros significa médicos y génesis, origen. Las enfermedades iatrogénicas son únicamente las que no se habrían presentado si no se hubiese aplicado tratamientos ortodoxos ni recomendados profesionalmente (Némesis Médica, Ivan Illich). 1
2307 Broadway Ave., New York, NY, 10024 P.O. 118, Bronx, NY, 10464 3 132 E. 76th St. New York, NY, 100021 2
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Superposición de estadísticas Hemos añadido, de forma acumulativa, la cantidad de muertes iatrogénicas al año de 13 estudios e investigaciones (ver Tabla 1). Sin embargo, es probable que haya algún grado de solapamiento y doble contabilidad que puede ocurrir por la recopilación de estadísticas no finitas. Los números de muertes no vienen con los nombres y las fechas de nacimiento, lo que podría prevenir la duplicación dicha. Por otro lado, hay muchas estadísticas que faltan. Como mostraremos, sólo alrededor del 5% al 20% de incidentes iatrogénicos han sido recopilados, ix xi xii y, nuestras estadísticas de iatrogenia ambulatoria (de pacientes no ingresados) xiii xiv sólo incluyen eventos relacionados con los medicamentos y no incluye los casos quirúrgicos, errores de diagnóstico, o percances terapéuticos. También hemos sido conservadores en nuestra inclusión de estadísticas que no fueron reportadas en revistas con revisión por pares ni por instituciones gubernamentales. Por ejemplo, el 23 de julio de 2002, el Chicago Tribune analizó los recuentos de bases de datos de pacientes, de casos judiciales, de 5.810 hospitales, así como de 75 agencias federales y estatales y encontró 103.000 casos de muerte debido a infecciones hospitalarias, el 75% de los cuales se podrían haber prevenido. xv No incluimos esta cifra pero sí incluimos la más baja de la figura de Weinstein de 88.000. xvi Otra figura que retuvimos, por una inadecuada revisión por pares fue el de la Comisión Nacional de Garantía de Calidad de Septiembre de 2003, informe que descubrió que al menos 57.000 personas mueren cada año por falta de una atención adecuada en enfermedades comunes como la hipertensión, la diabetes o las enfermedades del corazón. xvii La superposición de las estadísticas que aquí se presentan, puede coincidir con los documentos del Instituto de Medicina, los cuales designan "error médico" los que incluyen uso de medicamentos, cirugía y procedimientos innecesarios.xviii Desde que también hemos incluido otras estadísticas como las reacciones adversas a los medicamentos, la cirugía y, los procedimientos innecesarios, tal vez como máximo un 50% de los datos del Instituto de Medicina podrían ser redundantes. Sin embargo, incluso quitando la mitad del número de 98000 dado por dicho Instituto de Medicina, todavía nos dejaría los eventos iatrogénicos como la principal causa de muerte, en 734,936 muertes anuales. Incluso un mayor número de muertes iatrogénicas finalmente saldrán a la luz cuando todas las facetas de la prestación de atención de la salud sean medidas. La mayoría de las estadísticas iatrogénicas se derivan a partir de estudios basados en el hospital. Sin embargo, el cuidado de la salud ya no es relegado sólo a los hospitales. Hoy en día, la atención de la salud es compartida por hospitales, ambulatorios, cuidados intermedios, atención a largo plazo, cuidados de rehabilitación, atención en el hogar y en los despachos de los médicos privados. En el clima actual de reducir los costos en el cuidado de la salud, el número de hospitales y la duración de las estancias de los pacientes está siendo reducida. Estas medidas aumentarán el número de los pacientes atendidos en consultas externas, cuidados en el hogar y la atención a largo plazo, y la morbilidad y mortalidad iatrogénica también aumentará.
El primer y más grande estudio de iatrogenia 2
El Dr. Lucien L. Leape abrió la caja de Pandora de la medicina en su artículo de la JAMA (Journal of the American Medical Association) de 1994, "Error en Medicina". ix Él comenzó el trabajo de rememorar la máxima de Florence Nightingale "primero no hacer daño", pero encontró la evidencia de que estaba sucediendo lo contrario en medicina. Él encontró que Schimmel informó en 1964 de que el 20% de los pacientes del hospital sufrieron lesión por iatrogenia, con una tasa de mortalidad del 20%. Steel, en 1981, informó que el 36% de los pacientes hospitalizados habían experimentado iatrogenia con una mortalidad del 25% y que las reacciones adversas a los medicamentos estaban involucradas en el 50% de las lesiones. Bedell, en 1991 reportó que el 64% de los infartos agudos en un hospital eran evitables y se debían principalmente a las reacciones adversas a los medicamentos. Sin embargo, Leape y Brennan se centraron en su "Harvard Medical
Tabla 1. Coste físico y económico anual de la intervención médica. Condición Muertes Coste Autor RAM en Hospital Error Médico Úlceras de cama Infección Malnutrición RAM fuera de hospital Procedimientos innecesarios Relacionadas con cirugía
106.000 98.000 115.000 88.000 108.800 199.000 37.136 32.000
12 bill. $ 2 bill. $ 55 bill. $ 5 bill. $ ------------------77 bill. $ 122 bill. $ 9 bill. $
TOTAL
783.936
282 bill. $
Lazaroui, Suhxix IOMxix Xakellis xx, Barczakxxi Weinstein xvii, MMWRxxii Nurses Coalition xxiii Starfield xiv, Weingartxxiv HCUP3, xxv AHRQxxvi
Tabla 2. Estadísticas anuales de eventos médicos innecesarios. Eventos innecesarios
Personas afectadas
Eventos iatrogénicos
Hospitalización Procedimientos
8,9 millones v 7,5 millones iv
1,78 millones ix 1,30 millones x
TOTAL
16,4 millones
3,08 millones
Practice Study‖ publicado en 1991.xxvii Ellos encontraron que en 1984, en el Estado de Nueva York, había una tasa de lesión por iatrogenia de los pacientes del 4%, con una tasa de mortalidad del 14%. Desde los 98.609 pacientes lesionados y la tasa de mortalidad del 14%, él estimó que en el conjunto de los EE.UU., 180.000 personas mueren cada año, particularmente como resultado de lesiones iatrogénicas. Leape comparó estas muertes como el equivalente de tres accidentes jet jumbo cada dos días.
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Por qué Leape optó por utilizar la tasa más baja del 4 % de lesiones para su análisis se mantiene en duda. Tal vez él quería hilar muy fino. Si Leape hubiera, en cambio, calculado la tasa media entre los tres estudios que cita (36%, 20% y 4%), habría llegado a que hay un 20% de media de error médico. El número de fatalidades que podría haber presentado, utilizando una tasa media de la lesión y su 14% de mortalidad, hubiera sido de 1.189.576 muertes por iatrogenia, lo que supondría más de diez aviones jumbo chocándose todos los días. Leape reconoció que la literatura sobre errores médicos es escasa y que sólo estamos viendo la punta del iceberg. Dijo que cuando los errores se buscan específicamente, las tasas reportadas son "alarmantemente altas". Él citó varios estudios sobre autopsias, con tasas tan altas como que entre el 35 y el 40% de los partes de defunción eran erróneos. Asimismo, comentó que una unidad de cuidados intensivos reportó un promedio de 1,7 errores por día y por paciente, y el 29% de los errores eran potencialmente graves o mortales. Nos preguntamos: ¿cuál es el efecto sobre alguien que diariamente obtiene el medicamento equivocado, una mala dosis, un procedimiento incorrecto?; ¿cómo podemos medir la carga acumulada de lesiones?; y cuando el paciente finalmente sucumbe después del décimo error esa semana, ¿cuál es recogido en el certificado de defunción? Leape calculó la tasa de error en la unidad de cuidados intensivos. En primer lugar, se encontró con que cada uno de los paciente tuvo un promedio de 178 "actividades" (personal / procedimiento / interacciones médicas) al día, de los cuales 1,7 eran errores, lo que significa una tasa de fracaso del 1%. Para algunos esto puede no parecer mucho, pero llevarlo a la perspectiva, Leape citó estándares de la industria donde en la aviación una tasa de fracaso del 0,1% significarían 2 aterrizajes de avión inseguros por día en el Aeropuerto O'Hare; en el correo de EE.UU., significaría 16.000 piezas de correos perdidas cada hora; o en la banca, 32.000 cheques bancarios transferidos a una cuenta errónea cada hora. Analizando por qué hay tantos errores médicos, Leape reconoció la falta de presentación de informes. A diferencia de un accidente de avión jumbo, que obtiene cobertura mediática, los errores hospitalarios están distribuidos en el país en miles de lugares diferentes. Estos son también percibidos como eventos aislados e inusuales. Sin embargo, la razón más importante de que los errores médicos no están reconocidos y son cada vez más crecientes, según Leape, fue, y sigue siendo, que los médicos y las enfermeras no están preparados para tratar con un error humano, debido a la cultura de la formación y la práctica médica. A los médicos se les enseña que los errores son inaceptables. Por lo tanto, los errores médicos son vistos como un fracaso del carácter y que cualquier error es de igual negligencia. Podemos ver cómo tiene lugar una gran cantidad de ―barrer debajo de la alfombra‖ y se lleva a cabo porque a nadie se le enseña qué hacer cuando se produce un error médico. Leape citó a McIntyre y a Popper los cuales dijeron que el "modelo de la infalibilidad" de la medicina conduce a la falta de honradez intelectual con la necesidad de encubrir los errores en lugar de admitirlos. No hay Grandes Rondas de errores médicos, ni se comparten fracasos entre los médicos y no hay nadie para apoyarlos emocionalmente cuando su error perjudica a un paciente. Leape esperaba que su documento fomentara en la medicina "el cambiar fundamentalmente la forma de pensar acerca de los errores y por qué ocurren‖. Ha pasado casi una década desde este trabajo pionero, pero los errores continúan aumentando.
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Un año más tarde, en 1995, un informe en la revista JAMA dijo que, "Más de un millón de pacientes sufren lesiones en los hospitales de Estados Unidos cada año, y aproximadamente 280.000 mueren anualmente como resultado de estos daños. Por lo tanto, la tasa de mortalidad iatrogénica empequeñece la tasa anual de mortalidad por accidentes automovilísticos de 45.000 y representa más muertes que todos los demás accidentes combinados. "xxviii En una conferencia de prensa en 1997, el Dr. Leape lanzó una encuesta nacional sobre pacientes afectados de iatrogenia realizado por la Fundación Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSF), la cual está patrocinada por la Asociación Médica Americana. La encuesta encontró que más de 100 millones de estadounidenses han sido afectados directa e indirectamente por un error médico. Un 42 % fueron directamente afectados y un total del 84% sabía de alguien que hubiera experimentado un error médico.xxix El Dr. Leape es miembro fundador de la NPSF. El Dr. Leape, en esta conferencia de prensa también actualizó sus estadísticas de 1994 diciendo que los errores médicos en pacientes hospitalizados se igualaron en todo el país a partir de 1997, y que podrían ser de hasta tres millones y podría costar hasta 200 billones de dólares. Leape utilizó una tasa de mortalidad del 14 % para determinar el error médico y una tasa de mortalidad de 180.000 en 1994.ix En 1997, utilizando el número de base de Leape de tres millones de errores, las muertes anuales podrían ser de hasta 420.000 para los pacientes hospitalizados. Esta no incluye las muertes en hogares de ancianos, o personas fallecidas en la comunidad ambulatoria por efectos secundarios de medicamentos o como resultado de procedimientos médicos. Sólo una parte de los errores médicos son declarados Leape, en 1994, dijo que era consciente que los errores médicos no estaban siendo declarados. ix Según un estudio realizado en dos unidades obstétricas en el Reino Unido, sólo alrededor de una cuarta parte de los incidentes adversos en las unidades son declarados por razones de protección del personal o por preservar la reputación, o por temor a las represalias, incluyendo vacíos legales. xxx Un análisis hecho por Wald y Shojania encontró que sólo el 1,5% de todos los eventos adversos se recogen en un informe de incidentes, y sólo el 6% de los eventos adversos por medicamentos se identifican correctamente. xxxi Los autores se enteraron de que el Colegio Americano de Cirujanos da una muy amplia conjetura, ya que los informes de incidentes quirúrgicos capturan habitualmente solamente entre el 5 y el 30% de los eventos adversos. En un estudio sobre operaciones quirúrgicas, sólo el 20% de complicaciones quirúrgicas dio lugar a la discusión en las tasas de morbilidad y mortalidad. xxxi De éstos estudios -parece que de todas las estadísticas recopiladas-, se recoge que los incidentes adversos por el número de medicamentos adversos y los incidentes terapéuticos pueden ser sustancialmente subestimados. También pone de relieve el hecho de que nuestras estadísticas en mortalidad son cifras conservadoras. Iatrogenia medicamentosa Los medicamentos constituyen la modalidad de tratamiento principal en la medicina científica. Con el descubrimiento de la "Teoría Infecciosa" médica, los científicos convencieron al público que los organismos infecciosos fueron la causa de la enfermedad. Encontrar la "cura" para estas infecciones resultó ser mucho más difícil de lo que nadie imaginaba. Desde el principio, los medicamentos químicos prometieron mucho más de lo que luego fue. Pero mucho más allá de que no funcionan, los medicamentos también causan efectos secundarios incalculables. Los medicamentos por sí mismos, incluso cuando están debidamente prescritos, tienen efectos 5
secundarios que pueden ser fatales, como demuestra el estudio de Lazaroui. Pero el error humano puede hacer que la situación sea aún peor. Errores en la medicación Un estudio de la base de datos de una farmacia nacional realizado en 1992, se encontró un total de 429,827 errores en la medicación de 1.081 hospitales. Los errores en la medicación ocurrieron en el 5,22% de los pacientes admitidos en estos hospitales cada año. Los autores concluyeron que un mínimo de 90.895 pacientes al año fueron perjudicados por los errores en la medicación en el país en su conjuntoxxxii. Un estudio de 2002 muestra que el 20% de la medicación para pacientes ingresados tenían errores en la dosificación. Casi el 40% de estos errores fueron considerados potencialmente perjudiciales para el paciente. En un hospital típico de 300 pacientes, el número de errores por día eran de 40xxxiii. Problemas relacionados con la medicación de los pacientes fueron aún mayores al año siguiente. La tasa de error interceptado por los farmacéuticos en este estudio fue del 24%, por lo que el número potencial mínimo de pacientes dañados por los medicamentos con receta fue de 417.908xxxiv. Recientes reacciones adversas a los medicamentos Estudios más recientes sobre reacciones adversas muestran que las cifras de 1994 (publicado en el artículo de JAMA de Lazarou en 1998) pueden ser cada vez mayor. Un estudio de 2003 siguió a cuatrocientos pacientes después de obtener el alta en un hospital de tercer nivel de atención (con atención hospitalaria que requiere de habilidades muy especializadas, tecnológicas, o servicios de apoyo). Setenta y seis pacientes (19%) tuvieron eventos adversos. Los efectos secundarios a los medicamentos fueron las más comunes, en un 66% de los casos. Los siguientes eventos más comunes fueron del 17% en los relacionados con el procedimiento x. En un estudio de la NEJM (New England Journal of Medicine) se encontró alarmantemente que uno de cada cuatro pacientes sufrió efectos secundarios observables en más de 3,34 billones de prescripciones medicamentosas en 2002.xxxv Uno de los médicos que había producido el estudio fue entrevistado por Reuters y comentó que, "Con estas citas de 10 minutos, es difícil para el médico entrar en cuáles son los síntomas que molestan a los pacientes".xxxvi William Tierney, que publicó una nota editorial sobre el estudio de NEJM, dijo que "... dado el creciente número de poderosas medicinas disponibles para atender a la población envejecida, el problema sólo irá a peor". Los medicamentos con el peor registro de efectos secundarios fueron los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, usados típicamente como antidepresivos), el AINE (antiinflamatorios no esteroideos) y los bloqueadores de los canales del calcio. Reuters también informó que investigaciones anteriores habían sugerido que casi el 5% de las admisiones en un hospital - más de 1 millón al año - son el resultado de los efectos secundarios de los medicamentos. Pero la mayoría de los casos no están documentados como tales. El estudio encontró una de las razones de este fracaso: en casi dos terceras partes de los casos, los médicos no podían diagnosticar los efectos secundarios de los medicamentos o los efectos secundarios persistían porque el médico no pudo prestar atención a las señales de advertencia. 6
Medicando nuestros sentimientos Tan sólo hay que mirar los efectos secundarios de los fármacos antidepresivos, los cuales dan esperanza a una población deprimida. Los pacientes que andan buscando una existencia más feliz y el alivio de las preocupaciones, el estrés y la ansiedad, caen víctimas de los mensajes descarados que se muestran en la televisión y en las carteleras. A menudo, en vez de alivio, también caen víctimas de les efectos secundarios iatrogénicos de la medicación antidepresiva. Además, toda una generación de usuarios de antidepresivos es el resultado de jóvenes que han crecido con el Ritalin. Medicar a la juventud y modificar sus emociones debe tener algún impacto en la forma en que aprenden a lidiar con sus sentimientos. Aprenden a hacer frente a esos sentimientos con medicamentos y no buscando sus propios recursos. Como adultos, estos jóvenes medicalizados buscan el alcohol, los fármacos, o incluso las drogas ilegales para hacerles frente. De acuerdo con la revista de la Asociación Médica de Estados Unidos, "el Ritalin actúa como la cocaína". xxxvii El marketing actual de los fármacos modificadores del estado de ánimo, como el Prozac o el Zoloft, los hace no sólo socialmente aceptables sino como casi una necesidad para la sociedad estresada actual. Diagnosis televisiva Con el fin de llegar a la mayor audiencia posible, las compañías farmacéuticas ya no sólo se centran en los médicos con sus mensajes sobre los antidepresivos. Durante 1995, las compañías farmacéuticas habían triplicado la cantidad de dinero asignado a la publicidad directa para la prescripción de medicamentos de los consumidores. La mayoría del dinero se gastaba en seductores anuncios de televisión. De 1996 a 2000, el gasto aumentó de 791 millones de $ a casi 2,5 billones de $.xxxviii A pesar de que 2.5 billones de $ puede parecer un montón de dinero, los autores comentan que sólo representa el 15% del presupuesto total de la publicidad farmacéutica. De acuerdo con los expertos médicos ―no hay evidencia sólida sobre la idoneidad de la prescripción que resulta de consumir un medicamento anunciado‖. Sin embargo, las compañías farmacéuticas sostienen que dirigida al consumidor, la publicidad es educativa. El Dr. Sidney M. Wolfe, del Grupo de Investigación de la Salud Pública Ciudadana de Washington DC, argumenta que el público es a menudo mal informado acerca de estos anunciosxxxix. La gente quiere lo que ve en televisión y se les dice que vayan a su médico para una receta. Los médicos en su práctica privada, ya sea por la demanda de sus pacientes de estos medicamentos o por el valioso tiempo clínico, tratan de hablar a sus pacientes de que esos medicamentos son innecesarios. El Dr. Wolfe comenta que un importante estudio encontró que las personas creen erróneamente que la "FDA revisa todos los anuncios antes de que sean puestos en abierto y que permite sólo los medicamentos más seguros y eficaces para ser promovidos directamente al público." xl ¿Cómo sabemos que los medicamentos son seguros? Otro aspecto de la medicina científica que el público da por hecho es el de los test de nuevos fármacos. A diferencia del tipo de personas que toman medicamentos y que están enfermos y necesitan la medicación, en general, los fármacos se prueban en individuos que están bastante saludables y no mezclados con otros medicamentos que puedan interferir con los hallazgos. Pero cuando se declaran "seguros" y entran en los libros de prescripción de medicamentos, naturalmente van a ser utilizados por personas en combinación con otra variedad de medicamentos y que también van a tener otro montón de problemas de salud. Entonces una nueva fase de pruebas con 7
medicamentos llamada Post-Aprobación entra en juego, la cual es la documentación de los efectos secundarios una vez que los medicamentos llegan al mercado. En un informe muy revelador, la Oficina General de Contabilidad (una agencia del Gobierno de los EE.UU.) "encontró que de los 198 medicamentos aprobados por la FDA entre 1976 y 1985... 102 (es decir, el 51,5%) tenía graves riesgos después de la aprobación... los graves riesgos posteriores a la aprobación (incluían) insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, anafilaxia, depresión respiratoria y fatiga, convulsiones, insuficiencia renal y hepática, severos trastornos de la circulación sanguínea, defectos de nacimiento y toxicidad fetal, y ceguera."xli El programa televisivo de investigación de la NBC llamado "Dateline" se preguntó si su médico se pluri-emplearía como representante de los medicamentos. Después de una investigación de un año se difundió que debido a que los médicos pueden legalmente prescribir cualquier fármaco a cualquier paciente de cualquier condición, las compañías farmacéuticas promocionaron "fuera de lo oficial" y con frecuencia, los inadecuados y usos no probados de estos medicaciones a pesar del hecho de que estos fármacos sólo están aprobados para indicaciones específicas que se han aprobado.xlii Los principales medicamentos causantes de las reacciones adversas son los antibióticos (17%), medicamentos cardiovasculares (17%), quimioterapia (15%), y agentes analgésicos y antiinflamatorios (15%).xliii Medicamento específico iatrogénico: los antibióticos El Dr. Egger, en una reciente editorial, escribió que después de cincuenta años de creciente uso de antibióticos, 30 millones de libras de peso (más de 13 millones de kilos) de antibióticos se utilizan en los Estados Unidos al año. xliv Veinticinco millones de libras de este total (unos 11 millones de kilos) se utilizan en la cría de animales. La gran mayoría de esta cantidad, 23 millones de libras (unos 10 millones de kilos), se utiliza para intentar prevenir la enfermedad, el estrés del transporte marítimo, y para promover el crecimiento. Sólo 2 millones de libras (más de 900.000 kilos) se dan para infecciones específicas de los animales. El Dr. Egger nos recuerda que las concentraciones bajas de los antibióticos son medibles en muchos de nuestros alimentos, ríos y arroyos de todo el mundo. Mucho de esto se está filtrando en los cuerpos a través del agua de las granjas de animales. Egger dice que el uso excesivo de antibióticos da como resultado infecciones transmitidas por los alimentos resistentes a esos antibióticos. La Salmonella se encuentra en el 20% de la carne picada, pero la constante exposición del ganado a antibióticos ha hecho que el 84% de la salmonella resista al menos a un antibiótico específico de ella. La comida animal enferma representa el 80% de la salmonelosis en los seres humanos, o lo que es lo mismo, 1,4 millones de casos por año. El enfoque convencional para hacer frente a esta epidemia es irradiar alimentos para tratar de matar a todos los organismos, manteniendo el uso de los antibióticos que causan el problema inicial. Aproximadamente el 20% de los pollos están contaminados con la bacteria Campylobacter jejuni, causando 2,4 millones de infección de la enfermedad en humanos anualmente. El cincuenta y cuatro por ciento de estos organismos son resistentes a al menos un antimicrobiano contra el campylobacter. 8
Una ley sobre la promoción del decrecimiento de los antibióticos comenzó en Dinamarca en 1999, lo que llevó a una disminución de 453.200 libras (unos 200.000 kilos) a 195.800 libras (unos 88.000 kg) en un año. Otro informe proveniente de los países escandinavos, encontró que retirando los antibióticos promotores del crecimiento no tenían o tenían un mínimo efecto en los costes de producción de alimentos. Egger advierte, además, que el sistema actual de hacinamiento en América, con los métodos de insalubridad de la industria ganadera con apoyo de un estrés constante e infección, se orientan hacia un alto uso de antibióticos. Él dice que estas condiciones deberían ser cambiadas junto con la retirada del uso de antibióticos. En Estados Unidos, más de 3 millones de libras (más de 1,3 millones de kg) de antibióticos se utilizan cada año en los seres humanos. Con una población de 284 millones de habitantes, esta cantidad es suficiente para dar a cada hombre, mujer y niño 10 cucharaditas de antibiótico puro al año. Egger dice que la exposición a un flujo constante de antibióticos ha alterado los patógenos como el Estreptococo pneumoniae, Stafilococo aureus, y entercocci, por nombrar unos pocos. Casi la mitad de los pacientes de EE.UU. con infecciones del tracto superior de las vías respiratorias, todavía reciben antibióticos de su médico.xlv De acuerdo con el CDC (Centro para el Control de las Enfermedades), el 90% de las infecciones de las vías superiores respiratorias son virales y no deben ser tratadas con antibióticos. En Alemania, la prevalencia del uso de antibióticos sistémicos en niños de 0 a 6 años fue del 42,9%. xlvi Datos tomados de nueve planes de salud de EE.UU. entre 1996-2000 en el uso de antibióticos en 25.000 niños, encontró que las tasas del uso de antibióticos disminuyó. El uso de antibióticos en niños de entre 3 meses a menores de 3 años, decreció un 24%, de 2,46 a 1,89 antibiótico recetado por paciente al año. Para niños de entre 3 y 6 años, se produjo una reducción del 25%, de 1,47 a 1,09 antibiótico recetado por paciente al año. Y para niños de entre 6 y 18 años, hubo una reducción del 16%, de 0,85 a 0,69 antibiótico recetado por paciente al año.xlvii Aunque hubo una reducción en el uso de antibióticos, los datos indican que, en promedio, cada niño en Estados Unidos recibe 1,22 prescripciones de antibiótico anualmente. El grupo A beta-hemolítico de estreptococo es la única causa común de dolor de garganta que requiere antibióticos, penicilina y eritromicina como únicos tratamientos recomendados. Sin embargo, el 90% de los dolores de garganta son por virus. Los autores de este estudio estimaron que hubo 6.7 millones de visitas de adultos al año para el dolor de garganta entre 1989 y 1999 en los Estados Unidos. Los antibióticos se utilizaron en el 73% de las visitas. Además, a los pacientes tratados con antibióticos se les dijo que no era recomendable el uso de antibióticos de amplio espectro en el 68% de las visitas. Los autores señalaron, que desde 1989 hasta 1999, hubo un aumento significativo en el consumo del más nuevo y más caro antibiótico de amplio espectro y una disminución en el uso de la penicilina y la eritromicina, que son los antibióticos recomendados.xlviii Si los antibióticos eran dados en el 73% de las visitas y debió haber sido dado solamente en un 10% de los casos, esto representa un 63%, o lo que es lo mismo, un total de 4,2 millones de visitas entre 1989 y 1999 para el dolor de garganta, que terminaron en una prescripción innecesaria de antibióticos. El Dr. Richard Besser, del CDC, en 1995 dijo que el número de antibióticos innecesarios prescritos para infecciones virales fue de 20 millones al año. El Dr. Besser, en 2003, se 9
refiere ahora a decenas de millones de antibióticos innecesarios. ii iii Ninguna de estas figuras tiene en cuenta el número innecesario de antibióticos utilizados para condiciones no fatales tales como el acné, la infección intestinal, infecciones de la piel, infecciones del oído, etc. El problema con los antibióticos: que son contrarios a la vida El 17 de septiembre de 2003, los CDC relanzaron un programa, iniciado en 1995, llamado "Sé listo: conoce cuándo los antibióticos funcionan‖.xlix Esta fue una campaña de 1.6 millones de dólares para educar a los pacientes sobre el uso excesivo e inapropiado de los antibióticos. La mayoría de las personas involucradas en las medicinas alternativas y complementarias sabían de los peligros del uso excesivo, durante décadas, de antibióticos. Por último, el gobierno se está centrando en el problema, sin embargo, sólo están dedicando una pequeña cantidad de dinero en una epidemia iatrogénica que está costando miles de millones de dólares y miles de vidas. El CDC advierte que el 90% de las infecciones del tracto respiratorio superior, incluyendo infecciones del oído de los niños, son virales y que los antibióticos no tratan infecciones virales. Más de un 40% de aproximadamente 50 millones de recetas de antibióticos hechos en los despachos de los médicos cada año, fueron inapropiados.ii Y usando antibióticos cuando no era necesario, puede conducir al desarrollo de mortales cepas de bacterias que son resistentes a los medicamentos y pueden causar más de 88.000 muertes debido a las infecciones adquiridas en los hospitales. viii Sin embargo, el CDC parece estar culpando a los pacientes del mal uso de los antibióticos, incluso a pesar de que sólo están disponibles por prescripción de un médico que debería saber cómo prescribir correctamente. El doctor Richard Besser, el jefe del estudio "Sé listo…", dijo que "los programas que solamente se han dirigido a los médicos, no han funcionado. La publicidad dirigida al consumidor de medicamentos es el que tiene la culpa en algunos casos". El Dr. Besser dijo que el programa "enseña a los pacientes y al público en general que los antibióticos son preciosos recursos que deben ser utilizados correctamente si queremos tenerlos cerca cuando realmente los necesitamos. Esperamos, como resultado de esta campaña, que los pacientes se sentirán más cómodos preguntando a sus médicos cuáles son los mejores cuidados para su malestar, en lugar de pedir antibióticos".l Y ¿qué significa eso de "los mejores cuidados"? El CDC no entra en detalles y parece ser que evita las últimas investigaciones de decenas de nutricionistas que científicamente han demostrado tratar las infecciones víricas y aumentar el sistema inmunológico. ¿Recomendarán sus médicos vitamina C, echinacea, baya del saúco, vitamina A, zinc, u oscillococcinum homeopático? No, no lo harán. Las viejas soluciones ofrecidas por los CDC incluyen un anuncio de radio, "Sólo Dí No – a la mucosidad, los resfriados, a los estornudos -. No use antibióticos por favor". Sus recomendaciones de sentido común, con los que la mayoría de la gente haría de todos modos, incluyen reposo, beber líquidos en abundancia, y el uso de un humidificador. La industria farmacéutica afirma que están promoviendo el limitar el uso de antibióticos. Con el fin de asegurarse de que eso ocurra, la compañía farmacéutica Bayer patrocina un programa llamado "Operación Manos Limpias", a través de una organización llamada LIBRA. li El CDC también está involucrado en el intento de minimizar la resistencia a los antibióticos, pero no hay en ningún sitio de sus publicaciones alguna referencia a la función de los nutracéuticos como estimulación del sistema inmune ni a los miles de artículos en revistas que apoyan este enfoque. 10
Esta recalcitrante visión de túnel y el rechazo a utilizar alternativas disponibles no farmacológicas es absolutamente inadecuada cuando el CDC está tratando desesperadamente de frenar la pesadilla del uso excesivo de antibióticos. El CDC no debería únicamente centrarse en la tarea sobre el uso excesivo de antibióticos. Hay pesadillas similares para cada clase de fármaco que se prescribe hoy en día. Los medicamentos contaminan nuestro suministro de agua Hemos llegado al punto de saturación con los medicamentos recetados. Hemos llegado al punto de que en cada parte de agua analizada contiene residuos de fármacos. Estamos inundados de medicamentos. Las toneladas de antibióticos usados en la industria ganadera, que se filtran en las corrientes de agua y en los cuerpos de agua circundantes, están confiriendo resistencia a los antibióticos los gérmenes de las aguas residuales, y también se encuentran estos gérmenes en nuestro suministro de agua. Están siendo arrojados por nuestros aseos toneladas de medicamentos y medicamentos metabólicos que también encuentran su camino en nuestro suministro de agua. No tenemos ni idea de las consecuencias para nuestra salud de esto a largo plazo, con la ingestión de una mezcla de fármacos y productos fármaco-equivalentes. Es otro nivel de enfermedad iatrogénica que somos incapaces de medir por completo. lii-lxi Medicamento específicamente iatrogénico: AINE No son sólo los Estados Unidos los que están plagados de iatrogenia. Una encuesta de 1072 médicos generales (GPs) franceses probaron su conocimiento farmacológico básico y la practica en la prescripción de AINE. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos ocupan el primer lugar de entre los más comúnmente medicamentos prescritos por sus graves reacciones adversas. Los resultados del estudio sugieren que los médicos no tienen un conocimiento adecuado de estos fármacos y son incapaces de gestionar eficazmente las reacciones adversas. lxii Una encuesta transversal de 125 pacientes atendidos en unas unidades especiales del dolor en el sur de Londres encontró que son posibles factores iatrogénicos "la sobre-investigación, la información inapropiada, y el asesoramiento dado a los pacientes, así como que un diagnóstico equivocado, los sobre-tratamientos y la prescripción inapropiada de la medicación fueron comunes".lxiii Medicamento específicamente iatrogénico: la quimioterapia del cáncer En 1989, un experto en bioestadística alemán, el Dr. Ulrich Abel, después de publicar docenas de artículos sobre la quimioterapia del cáncer, escribió una monografía llamada "La Quimioterapia del Cáncer Epitelial Avanzado". Fue publicado más tarde en un modo más breve en una revista de artículos de expertos médicos. lxiv El Dr. Abel presentó un análisis comprehensivo de los ensayos clínicos y las publicaciones representan más de 3.000 artículos examinando la efectividad de la quimioterapia citotóxica sobre el cáncer epitelial avanzado. El cáncer epitelial es el tipo de cáncer que más nos es familiar. Se origina en el epitelio que se encuentra en el revestimiento de los órganos del cuerpo, como la mama, la próstata, el pulmón, el estómago o los intestinos. A partir de estos lugares, el cáncer generalmente se infiltra en el tejido adyacente y se extiende a los huesos, al hígado, al pulmón, o al cerebro. Con una exhaustiva revisión, el Dr. Abel llega a la conclusión de que no hay evidencia directa de que la quimioterapia prolongue la supervivencia en pacientes con un carcinoma avanzado. Dijo que en pequeñas células cancerígenas de pulmón y 11
quizás en el cáncer de ovario el beneficio sea leve. El Dr. Abel continuó diciendo que: "Muchos oncólogos toman por sentado que la respuesta a la terapia prolonga la supervivencia, una opinión que se basa en una falacia y que no está corroborada con estudios clínicos." Más de una década después de la exhaustiva investigación del Dr. Abel sobre la quimioterapia, hay evidencias de que no hay ninguna disminución en su uso para un carcinoma avanzado. Por ejemplo, cuando la quimioterapia convencional y la radiación no ha funcionado para prevenir las metástasis en un cáncer de mama, altas dosis de quimioterapia (HDC) junto con un trasplante de células madre (SCT) es el tratamiento sustitutivo. Sin embargo, en Marzo de 2000, los resultados del ensayo controlado multi-céntrico más grande realizado hasta ahora mostraron que, en comparación con un prolongado uso mensual de la quimioterapia convencional, la HDC y los SCT no eran beneficiosos. lxv Hubo incluso una tasa de supervivencia un poco más baja para el grupo HDC / SCT. Y los autores observaron que los efectos adversos graves ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de HDC que en el grupo de dosis estándar. Hubo una muerte contabilizada con el tratamiento (dentro de los primeros 100 días de tratamiento) en el grupo de HDC, y ninguno en el grupo de quimioterapia convencional. Las mujeres en este ensayo fueron priorizadas en la selección por responder mejor al tratamiento. No hay tampoco ningún estudio de amplio espectro como el del Dr. Abel que nos diga si hay alguna mejora en las estadísticas de supervivencia del cáncer desde 1989. De hecho, tenemos que investigar si la quimioterapia en sí es responsable de cánceres secundarios a pesar de la progresión de la enfermedad original. Nosotros nos seguimos preguntando por qué no se utilizan los bien investigados tratamientos alternativos para el cáncer. Multas a las compañías farmacéuticas. Periódicamente, un fabricante de medicamentos es multado por la FDA cuando los abusos son demasiado evidentes e imposibles de ocultar. Como un ejemplo de tantos, el Washington Post de Mayo del 2002 informó que el fabricante de Claritin, Schering-Plough Corp., iba a pagar una multa de 500 millones de dólares a la FDA por problemas con su control de calidad en cuatro de sus fábricas. lxvi Las infracciones de la FDA tabuladas incluían el 90%, o 125 de los medicamentos que hizo desde 1998. Además de la multa, la empresa tuvo que dejar de fabricar 73 fármacos o sufriría otra multa de 175 millones de dólares. Las declaraciones de las relaciones públicas de la empresa contó otra historia. La compañía aseguró a sus consumidores que ellos se sentían confiados con sus productos. Una multa tan grande sirvió como aviso a la industria farmacéutica sobre el hecho de mantener unas prácticas de fabricación estrictas y ha dado a la FDA más influencia en el trato con el cumplimiento de las compañías farmacéuticas. Según el artículo del Washington Post, una apelación de la corte federal dictaminó en 1999 que la FDA podría aprovechar los beneficios de las empresas que violaran "las buenas prácticas de fabricación". Desde ese momento Abbott Laboratories Inc. pagó 100 millones de dólares por no cumplir con las normas de calidad en la producción de artículos como kits de pruebas médicos, y Wyeth Laboratories Inc. pagó 30 millones de dólares en el año 2000 al recibir acusaciones de prácticas de fabricación de baja calidad. La acusación en contra de Schering-Plough se produjo después de que el Grupo de Investigación de Salud Pública Ciudadana, liderado por el Dr. Sidney Wolfe, pidiera una 12
investigación criminal a Schering-Plough, alegando que la compañía distribuyó inhaladores para el asma con albuterol a pesar de que sabía que en las unidades fue olvidado el ingrediente activo. Es una cuestión global Una encuesta publicada en la Revista de Asuntos de Salud señaló que entre el 18% y el 28% de las personas que estuvieron recientemente enfermas habían sufrido de un error médico o farmacológico en los dos años anteriores. El estudio entrevistó a 750 adultos recientemente enfermos de cinco países diferentes. El desglose por países mostró que fue del 18% de las personas de Gran Bretaña, el 25% en Canadá, el 23% en Australia, el 23% en Nueva Zelandia, y el número más alto fue en los EE.UU. con un 28%. lxvii Almacenando a nuestros ancianos El hecho de que hay muy pocas estadísticas sobre la desnutrición en hospitales de cuidados intensivos y hogares de ancianos muestra la falta de preocupación en este ámbito. Un estudio de esta literatura encuentra muy pocos estudios americanos. Estos han aparecido en estudios extranjeros de Italia, España y Brasil. Sin embargo, hay un estudio Americano muy revelador dirigido en un período de 14 meses evaluando el estado nutricional de 837 pacientes en una atención hospitalaria de 100 camas. Sólo el 8% de los pacientes resultaron estar bien nutridos. Casi un tercio (el 29%) estaban desnutridos y casi dos tercios (el 63%) estaban en riesgo de desnutrición. Las consecuencias de este estado de deficiencia fueron que el 25% de los pacientes desnutridos necesitaron una readmisión para unos cuidados intensivos hospitalarios en comparación con el 11% de los pacientes bien nutridos. Los autores concluyeron que la desnutrición alcanzó proporciones epidémicas en pacientes ingresados en las instalaciones de cuidados intensivos. lxviii Muchos estudios concluyen que las restricciones físicas están contraindicadas y son una causa evitable de muerte. Mientras, los administradores dicen que deben utilizar sistemas de retención para prevenir caídas, sin embargo, causan más lesiones y muertes porque la gente, naturalmente, luchan contra dichas restricciones. Ciertos estudios muestran que en comparación con la falta de limitaciones, el uso de restricciones tiene una tasa de mortalidad más alta así como la carga económica. lxix-lxxi Otros estudios encontraron que las restricciones físicas, incluyendo las barandillas, son la causa de al menos 1 de cada 1.000 muertes en las residencias de ancianos. lxxiilxxiv
Sin embargo, las muertes causadas por desnutrición, deshidratación, y por restricciones físicas rara vez se registran en los certificados de defunción. Varios estudios revelan que casi la mitad de las causas de muerte recopiladas en los certificados de defunción de personas mayores con enfermedad crónica o multi-sistémica son inexactas. lxxv A pesar de que 1 de cada 5 personas mueren en hogares de ancianos, la tasa de las autopsias son de sólo el 0.8%. lxxvi Por lo tanto, no tenemos forma de conocer las verdaderas causas de la muerte. Mayores sobre-medicados. El Dr. Robert Epstein, director médico oficial de la compañía Medco Health Solutions Inc. (una unidad de Merck & Co.), realizó un estudio sobre uso de los medicamentos. lxxvii Encontró que las personas mayores van a varios médicos y consiguen múltiples recetas y utilizan múltiples farmacias. Medco supervisa los planes de los beneficios de los medicamentos para más de 60 millones de estadounidenses, incluyendo a 6,3 millones de personas mayores que reciben más de 160 millones de recetas. Según el estudio, los mayores reciben 25 recetas al año de media. De esos 13
6,3 millones de personas mayores, un total de 7,9 millones de alertas en la medicación fueron provocados: menos de la mitad de esa cantidad, 3,4 millones, se detectaron en 1999. Alrededor de 2,2 millones de esas alertas indicaron una dosis excesiva e inadecuada para las personas mayores y alrededor de 2,4 millones de medicamentos recetados eran clínicamente inapropiados para los ancianos. Reuters entrevistó a Kasey Thompson, director del Centro para la Seguridad del Paciente de la Sociedad Americana de los Sistemas de Salud Farmacéutico, que dijo: "Hay problemas graves y sistémicos con la mala continuidad de la atención en los Estados Unidos‖. Dijo que este estudio demuestra "la punta del iceberg" de un problema nacional. De acuerdo con Tendencias de los Beneficios de los Medicamentos, el número medio de recetas dispensadas por cada miembro no médico de una organización mantenedora de la salud (HMO) subió anualmente un 5,6% de 1999 a 2000 - de 7,1 a 7.5 prescripciones. El número promedio de recetas para los miembros médicos aumentó un 5,5% - de 18,1 a 19,1 prescripciones. lxxviii El número de recetas en 2000 fue de 2,98 billones, con una cantidad media de 10.4 prescripciones por persona al año. lxxviii En un estudio de 818 residentes de centros de atención a personas mayores, el 94% de ellos recibieron al menos un medicamento en el momento de la entrevista. La ingesta media de medicamentos fue de cinco por habitante; los autores observaron que muchos de estos fármacos se les dieron sin un diagnóstico documentado que justificara su uso.lxxix Lo que queda al descubierto La morbilidad, mortalidad y pérdida financiera iatrogénica en clínicas ambulatorias, en las de cuidados intermedios, en las de atención a largo plazo, en las de de rehabilitación, cuidados en el hogar, oficinas de médicos privados, así también como en hospitales, es debida a lo siguiente: 1. Por exposición a Rayos X de: mamografías, fluoroscopios, tomografías computarizadas. 2. Sobre uso de antibióticos en todas las condiciones. 3. Medicamentos que son cancerígenos: terapia hormonal sustitutiva. 4. Por prescripción de medicamentos inmunosupresores. 5. La quimioterapia del cáncer. Si no alarga la vida, ¿es que la está acortando? 6. La cirugía y procedimientos quirúrgicos. 7. Cirugía innecesaria: cesárea, mastectomía radical, mastectomía preventiva, histerectomía radical, prostatectomía, colecistectomías, cirugía estética, artroscopía. 8. Procedimientos y terapias médicas. 9. Desacreditados, innecesarios, y no probados procedimientos médicos y terapéuticos. 10. Por los propios médicos: cuando los médicos hacen huelga, parece que la tasa de mortalidad baja. 11. Diagnósticos perdidos.
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Conclusión Lo que hemos descrito en este artículo son aspectos insoportables de nuestro sistema médico contemporáneo que necesita ser cambiado, empezando por sus propias bases. Cuando el asesino número uno en una sociedad es el sistema de salud, ese sistema debe asumir la responsabilidad de sus deficiencias. Es un sistema fracasado necesitado de atención inmediata.
Referencias: i
Lazarou J, Pomeranz B, Corey P: Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. JAMA,1998; 279:12001205. ii Rabin R: Caution About Overuse of Antibiotics. Newsday, Sept. 18, 2003. iii http://www.cdc.gov/drugresistance/community iv Calculations detailed in Unnecessary Surgical Procedures section, from two sources: (13) http://hcup.ahrq.gov/HCUPnet.asp (see Instant Tables: 2001 prerun tables: most common procedures) and (71) US Congressional House Subcommittee Oversight Investigation. Cost and Quality of Health Care: Unnecessary Surgery. Washington, DC: Government Printing Office, 1976. v Calculations from four sources, see Unnecessary Hospitalization section: (13) http://hcup.ahrq.gov/HCUPnet.asp (see Instant Tables: 2001 prerun tables: most common diagnoses) and (93) Siu AL, Sonnenberg FA, Manning WG, et al: Inappropriate use of hospitals in a randomized trial of health insurance plans. NEJM, 1986; Nov 3/315(20):125966. and (94) Siu AL, Manning WG, Benjamin B. Patient, provider and hospital characteristics associated with inappropriate hospitalization. Am J Public Health, 1990; Oct/80(10):1253-6. and (95) Eriksen BO, Kristiansen IS, Nord E, Pape JF, Almdahl SM, Hensrud A, Jaeger S. The cost of inappropriate admissions: a study of health benefits and resource utilization in a department of internal medicine. J Intern Med, 1999; Oct/246(4):379-87. vi National Vital Statistics Reports. Vol. 51, No. 5, March 14, 2003. vii Lazarou J, Pomeranz B, Corey P: Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. JAMA,1998; 279:12001205. viii Weinstein RA: Nosocomial Infection Update. Special Issue. Emerging Infectious Diseases. 1998; July/Sept: Vol 4, No. 3. ix Leape LL: Error in medicine. JAMA, 1994; Dec 21, 272(23): 1851-7. x Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, et al: The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital. Ann Intern Med, 2003; Feb 4, 138(3): 161-7. xi Vincent C, Stanhope N, Crowley-Murphy M: Reasons for not reporting adverse incidents: an empirical study. J Eval Clin Pract, 1999 Feb; 5(1): 13-21. xii Wald H, Shojania K: Incident Reporting in Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 2001. xiii Starfield B: Is US health really the best in the world? JAMA. 2000 Jul 26;284(4):483-5. Starfield B. Deficiencies in US medical care. JAMA, 2000; Nov 1, 284(17): 2184-5. xiv Five Nation Survey Exposes Flaws in the U.S. Health Care System. May 14, 2002. Journal of Health Affairs. xv Berens D: Unhealthy Hospitals: Infection epidemic carves deadly path. Poor hygiene, overwhelmed workers contribute to thousands of deaths. The Chicago Tribune, 2002; July 21, http://www.chicagotribune.com/news/specials/chi-0207210272jul21.story xvi Weinstein RA: Nosocomial Infection Update. Special Issue. Emerging Infectious Diseases. 1998; July/Sept: Vol 4, No. 3. xvii http://www.imakenews.com/health-itworld/e_article000187752.cfm xviii Thomas et al., 2000; Thomas et al., 1999. Institute of Medicine. xix Suh DC, Woodall BS, Shin SK, Hermes-De Santis ER: Clinical and economic impact of adverse drug reactions in hospitalized patients. Ann Pharmacother, 2000; Dec 34, (12): 1373-9. xx Xakellis GC, Frantz R, Lewis A: Cost of Pressure Ulcer Prevention in Long Term Care, JAGS, 43-5, May 1995. xxi Barczak CA, Barnett RI, Childs EJ, Bosley LM:―Fourth National Pressure Ulcer Prevalence Survey,‖ Advances in Wound Care, 1997; Jul/Aug: 10- 4. xxii Fourth Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 2000, Feb. 25, Vol. 49, No. 7: 138. xxiii Greene Burger S, Kayser-Jones J, Prince Bell J: Malnutrition and Dehydration in Nursing Homes: Key Issues in Prevention and Treatment. National Citizens’ Coalition for Nursing Home Reform. June 2000. http://www.cmwf.org/programs/elders/burger_mal_386.asp xxiv Weingart SN, McL Wilson R, Gibberd RW, Harrison B: Epidemiology of medical error. West J Med, 2000; Jun, 172(6): 390-3.
15
xxv
HCUPnet, Healthcare Cost and Utilization Project for the Agency for Healthcare Research and Quality. http://www.ahrq.gov/data/hcup/hcupnet.htm, http://hcup.ahrq.gov/HCUPnet.asp, http://hcup.ahrq.gov/HCUPnet.asp xxvi Zhan C, Miller M: Excess Length of Stay, Charges, and Mortality Attributable to Medical Injuries During Hospitalization. AHRQ Study. JAMA, 2003; 290: 1868-1874. xxvii Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al: Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. N Engl J Med, 1991; 324: 370-376. xxviii Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA, 1995; Jul 5, 274(1): 29-34. xxix Leape L: National Patient Safety Foundation Press Release. Nationwide Poll on Patient Safety Oct 9, 1997 New York. http://www.npsf.org/html/pressrel/finalgen.html xxx Vincent C, Stanhope N, Crowley-Murphy M: Reasons for not reporting adverse incidents: an empirical study. J Eval Clin Pract, 1999 Feb; 5(1): 13-21. xxxi Wald H, Shojania K: Incident Reporting in Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 2001. xxxii Bond CA, Raehl CL, Franke T: Clinical pharmacy services, hospital pharmacy staffing, and medication errors in United States hospitals. Pharmacotherapy, 2002; Feb 22(2):134-47. xxxiii Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, et al: Medication errors observed in 36 health care facilities. Arch Intern Med, 2002; Sep 9, 162(16):1897-903. xxxiv LaPointe NM, Jollis JG: Medication errors in hospitalized cardiovascular patients. Arch Intern Med, 2003; Jun 23, 163(12): 1461-6. xxxv Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, et al: Adverse drug events in ambulatory care. N Engl J Med, 2003; Apr 17, 348(16): 1556-64. xxxvi Medication side effects strike 1-in-4. Reuters. April 17, 2003 xxxvii Vastag B: Pay attention: ritalin acts much like cocaine. JAMA, 2001 Aug 22-29;286(8):905-6. xxxviii Rosenthal MB, Berndt ER, Donohue JM, Frank RG, Epstein AM: Promotion of prescription drugs to consumers. N Engl J Med, 2002; Feb 14, 346(7): 498-505. xxxix Wolfe SM: Direct-to-consumer advertising education or emotion promotion? N Engl J Med, 2002; Feb 14, 346(7): 524-6. xl Ibid. xli GAO/PEMD 90-15 FDA DRUG Review: Post-approval Risks, 1976-1985; 3. xlii MSNBC, July 11, 2003 xliii Suh DC, Woodall BS, Shin SK, Hermes-De Santis ER: Clinical and economic impact of adverse drug reactions in hospitalized patients. Ann Pharmacother, 2000; Dec 34, (12): 1373-9. xliv Egger WA: Antibiotic Resistance: Unnatural Selection in the Office and on the Farm. Wisconson Medical Journal, Aug. 2002. xlv Nash DR, Harman J, Wald ER, Kelleher KJ: Antibiotic prescribing by primary care physicians for children with upper respiratory tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med, 2002 Nov; 156(11): 1114-9. xlvi Schindler C, Krappweis J, Morgenstern I, Kirch W. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003; Mar; 12(2): 113-20. xlvii Finkelstein JA, Stille C, Nordin J, et al: Reduction in antibiotic use among US children, 1996-2000. Pediatrics, 2003; Sep. 11, 2(3 Pt 1): 620-7. xlviii Linder JA, Stafford RS: Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians: a national survey, 1989-1999. JAMA, 2001; Sep 12, 286(10): 1181-6. xlix http://www.cdc.gov/drugresistance/community l http://www.health.state.ok.us/program/cdd/ar li http://www.librainitiative.com/en/ap/or/li_ap_or_op.html lii Ohlsen K, Ternes T, Werner G, et al: Impact of antibiotics on conjugational resistance gene transfer in Staphylococcus aureus in sewage. Environ Microbiol, 2003; Aug, 5(8): 711-6. liii Pawlowski S, Ternes T, Bonerz M, et al: Combined in situ and in vitro assessment of the estrogenic activity of sewage and surface water samples. Toxicol Sci, 2003; Sep, 75(1): 57-65. Epub 2003 Jun 12. liv Ternes TA, Stuber J, Herrmann N, et al: a tool for removal of pharmaceuticals, contrast media and musk fragrances from wastewater? Water Res. 2003; Apr 37(8):1976-82. lv Ternes TA, Meisenheimer M, McDowell D, et al: Removal of pharmaceuticals during drinking water treatment. Environ Sci Technol, 2002; Sep 1, 36(17):3855-63. lvi Ternes T, Bonerz M, Schmidt T. Determination of neutral pharmaceuticals in wastewater and rivers by liquid chromatography-electrospray tandem mass spectrometry. J Chromatogr A, 2001; Dec 14, 938(1-2): 175-85. lvii Golet EM, Alder AC, Hartmann A, et al: Trace determination of fluoroquinolone antibacterial agents in urban wastewater by solid-phase extraction and liquid chromatography with fluorescence detection. Analyt Chem, 2001; Aug 1, 73(15): 3632-8. lviii Daughton CG, Ternes TA. Pharmaceuticals and personal care products in the environment: agents of subtle change? Environ Health Perspect, 1999; Dec, 107 Suppl 6: 907-38. Review.
16
lix
Hirsch R, Ternes T, Haberer K, Kratz KL. Occurrence of antibiotics in the aquatic environment. Sci Total Environ, 1999; Jan 12, 225 (1-2): 109-18. lx Ternes TA, Stumpf M, Mueller J, et al: Behavior and occurrence of estrogens in municipal sewage treatment plants I. Investigations in Germany, Canada and Brazil. Sci Total Environ, 1999; Jan 12, 225(1-2): 81-90. lxi Hirsch R, Ternes TA, Haberer K, et al: Determination of antibiotics in different water compartments via liquid chromatographyelectrospray tandem mass spectrometry. J Chromatogr A, 1998; Jul 31, 815(2): 213-23. lxii Coste J, Hanotin C, Leutenegger E. Prescription of non-steroidal anti-inflammatory agents and risk of iatrogenic adverse effects: a survey of 1072 French general practitioners. Therapie, 1995; May-Jun, 50(3): 265-70. lxiii Kouyanou K, Pither CE, Wessely S. Iatrogenic factors and chronic pain. Psychosom Med, 1997; Nov-Dec, 59(6): 597-604. lxiv Abel U: Chemotherapy of advanced epithelial cancer—a critical review. Biomed Pharmacother, 1992; 46(10): 43952. lxv Schulman KA, Stadtmauer EA, Reed SD, et al: Economic analysis of conventional-dose chemotherapy compared with high-dose chemotherapy plus autologous hematopoietic stem-cell transplantation for metastatic breast cancer. Bone Marrow Transplant, 2003; Feb 31(3): 205-10. lxvi Kaufman M: Washington Post, May 18, 2002; Page A01. lxvii Five Nation Survey Exposes Flaws in the U.S. Health Care System. May 14, 2002. Journal of Health Affairs. lxviii Thomas DR, et al: Malnutrition in subacute care. Am J Clin Nutr, 2002; Feb, 75(2): 308-13. lxix Robinson BE. Death by destruction of will. Lest we forget. Arch Intern Med, 1995; Nov 13, 155(20): 2250-1. lxx Capezuti E. et al. The relationship between physical restraint removal and falls and injuries among nursing home residents. J Gerontol Biol Sci Med Sci, 1998; Jan, 53(1): M47-52. lxxi Phillips CD, Hawes C, Fries BE: Reducing the use of physical restraints in nursing homes: will it increase costs? Am J Public Health, 1993; Mar, 83(3): 342-8. lxxii Miles SH, Irvine P: Deaths caused by physical restraints. Gerontologist, 1992; Dec, 32(6): 762-6. lxxiii Annas GJ: The Last Resort–The Use of Physical Restraints in Medical Emergencies. N Engl J Med, 1999; Oct 28, 341(18):1408-12.62. Parker K. et al. Deaths caused by bedrails. J Am Geriatr Soc, 45(7):797-802 1997 Jul. lxxiv Miles SH: Concealing accidental nursing home deaths. HEC Forum, 2002; Sep 14(3): 224-34. lxxv Lloyd-Jones DM, Martin DO, Larson MG, Levy D: Accuracy of death certificates for coding coro-nary heart disease as the cause of death. Ann Intern Med, 1998; Dec 15, 129(12):1020-6. lxxvi Katz PR, Seidel G: Nursing home autopsies. Survey of physician attitudes and practice patterns. Arch Pathol Lab Med, 1990; Feb, 114(2): 145-7. lxxvii Bordon W: ―Study Finds Overmedication of U.S. Seniors. Reuters Health, May 21, 2003. lxxviii Average Number of Prescriptions by HMOs Increases. Drug Benefit Trends, 2002; 12/9,Vol 14, No 8. lxxix Prescription Drug Trends, 2001; Nov, Kaiser Family Foundation. lxxx Zhan C, Miller M: Excess Length of Stay, Charges, and Mortality Attributable to Medical Injuries During Hospitalization. AHRQ Study. JAMA, 2003; 290: 1868-1874. lxxxi Berens D: Unhealthy Hospitals: Infection epidemic carves deadly path. Poor hygiene, overwhelmed workers contribute to thousands of deaths. The Chicago Tribune, 2002; July 21, http://www.chicagotribune.com/news/specials/chi-0207210272jul21.story lxxxii http://www.imakenews.com/health-itworld/e_article000187752.cfm lxxxiii Weingart SN, McL Wilson R, Gibberd RW,Harrison B: Epidemiology of medical error. West J Med, 2000; Jun, 172(6): 390-3.
17
