Monitorage hémodynamique par Doppler oesophagien lors de la cholécystectomie par coelioscopie

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REPORTS OF INVESTIGATION

Claude Mann MD, Gilles Boccara MD, Yvan Pouzeratte MD, Francis Navarro MD, Jacques Domergue MD, Pascal Colson MD PhD

Monitorage h6modynamique par Doppler oesophagien lors de la chol&ystectomie par coelioscopie

Objectis : I'int&& d'un monitorage hEmodynamique par Doppler aortique transoesophagien a EtE &aluE de mani&e prospective chez 48 patients classes ASA I & 3, o p & & d'une chol&ystectomie par coelioscopie. M & h o d e : Une anesthEsie gEn&ale avec ventilation contr61& &ait rEalisEe par fentanyl-propofol-atracurium. Les patients bEn~ficiaient d'une mesure des gaz du sang art&iels et d'un monitorage non invasif hEmodynamique et ventilatoire. Un capteur Doppler continu (4 MHz) introduit par voie transoesophagienne, donnait une courbe de v~locitE de I'aorte descendante dont I'analyse permettait d'Evaluer les variations du debit cardiaque et des resistances vasculaires systEmiques. ~tats : En moyenne, le debit cardiaque diminuait de 19 % (extr6mes: - 49 & + 5 % ; P < 0,05) et les rEsistances vasculaires systEmiques augmentaient de 48 % (extr&mes: - 7 & + 101% ; P < 0,01) apr& I'insufflation. Les variations de debit cardiaque ne pouvaient &re prEdites par les variations de la pression art&ielle ou de la fraction expirEe de CO 2. Le Doppler oesophagien a permis, en outre, I'analyse de 2 pouss&s hypertensives s~v&res (pression art&ielle moyenne > 140 mmHg) traitEes par nicardipine.

ConduLsion : le Doppler oesophagien est un proc6d~ peu invasif et d'utilisation simple pour la mesure continue des variations du debit cardiaque au cours de la coelioscopie. Dans cette indication, une comparaison avec la thermodilution s'av&era toutefois n&essaire pour valider la technique. Purpose: To evaluate the use of a 4-mHz continuous wave esophageal Doppler monitor in the hemodynamic management of 48 ASA I to III patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods: General anesthesia was induced with fentanyl and propofol, maintained with N20/O 2 and muscle relaxation was provided with atracurium. The lungs were mechanically ventilated. Non invasive arterial blood pressure, heart rate, capnography, arterial blood gas were monitored during CO 2 pneumoperitoneum at 15mmHg. Using the velocity waveform of descending aortic blood flow, the Doppler device estimated changes in cardiac output and systemic vascular resistances. Re~uJts: Peritoneal insumation resulted in a mean 19% decrease in cardiac output (range - 49 to + 5% ; P < 0.05) and a mean 48% increased in systemic vascular resistances (range - 7 to + 10 I% ; P < 0.01 ). There was no relationship between changes in cardiac output and mean arterial pressure or PETCO2. The esophageal Doppler provided, in two patients, details of hypertensive peaks (mean arterial pressure > 140 mmHg) which responded to administration of nicardipine. Conclusion: The Esophageal Doppler provided an easy-to-handle and non invasive tool to monitor changes in cardiac output during laparoscopic cholecystectomy. However, further comparison with a thermodilution cardiac output technique is required.

D~partement d'Anesth&ie R6animation B, H6pital St Eloi, C H U 34295 Montpellier, France. Addresser la correspondance & Dr C. Mann, Phone: 33-4-67-33-72-71; Fax: 33-4-67-52-48-06.

Aceepted for publication November 1, 1998

CAN J ANESTH 1999 / 46: 1 / pp 15-20

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CANADIAN JOURNAL OF ANESTHESIA

Malades et m&hodes

optimale par l'op~rateur. Un solut6 de Ringer-lactate (6 ml.kg.h) &ait administr6 durant toute l'intervention par l'interm~diaire d'un cath&er veineux ptriph&ique de calibre n~ Apr& intubation orotrach&le, la ventilation contr61& (FiO 2 = 0,5; FiN20 = 0,5) &ait assur& par un ventilateur Servo Ventilator 900 D (Siemens-Elema, Stockholm, Suede), dtlivrant un volume courant de 10 ml.kg h une fr6quence de 15 par min. La ventilation &ait ajust& par variation du volume courant afin de maintenir une PetCO 2 inf&ieure A 40 mmHg. Cependant lorsque la pression d'insufflation maximale dtpassait 35 cmH20 , le volume courant n'dtait plus modifi& La pression arttrielle systolique, diastolique et moyenne (PAM) et la frtquence cardiaque (FC) &aient mesur&s par m&hode oscillom&rique (HP 78352A, Hewlett-Packard, Palo Alto, USA). Le d6bit cardiaque &ait estim6 par tm appareil rtalisant l'analyse spectrale par effet Doppler du flux aortique descendant (ODM1, Doptek, Chichester, GB). Apr& l'intubation trach6ale, un capteur Doppler continu de 4MHz plac6 A l'extr6mit6 d'une sonde de 8 mm de diam&re &ait mis en place par voie oesophagienne ~ 35-40 cm des incisives. Au pr6alable, toute pathologie oesophagienne interdisant un sondage (oesophagite, varices oesophagiennes, st~nose ou anomalie morphologique de l'oesophage) avait 6t6 61imin&. Le positiormement de la sonde &ait jug~ correct lorsque un signal sonore aigu systolique caract6ristique &air perqu et qu'une courbe de v6locit6 avec dispersion spectrale minimale &ait visualis&. Les difficult& de mise en place de la sonde, les signes d'intoltrance de la muqueuse pharyngo-oesophagienne (saignement, ulctrations, dysphagie, douleur thoracique) &aient systtmatiquement notds. La d&ermination du dtbit aortique &ait r6aliste suivant la proctdure d&rite par Singer e t coll. 13 L'analyse automatis& de la courbe de v6locit6 aortique permet-

L ' d v a l u a t i o n prospective c o n c e r n a i t 4 8 patients consc3-

tait le calcul d u parcours d ' ~ j e c t i o n par mesure de la

cutifs op6rds d'une chol&ystectomie rdglde par voie coelioscopique. Apr& accord du comitd d'&hique de notre institution, les patients avait donnd leur consentement &laird. Apr& une prdmddication orale par flunitrazdpam (1 mg) et hydroxyzine (100 mg), l'anesthdsie dtait induite par fentanyl (5-7 pg.kg), midazolam (0,05 mg.kg), atracurium (0,5 mg.kg) et propofol (1-1,5 mg.kg). L'entretien de l'anesthdsie faisait appel ~ une perfusion de propofol (5-9 mg.kg.h) et ~ des rdinjections de fentanyl (50 - 75 pg toutes les 20 min). La curarisation &air assur& par une perfusion d'atracurium avec un ddbit initial de 0,33 mg-kg.h adapt& ensuite afin d'obtenir une relaxation musculaire jug&

surface situte sous la courbe durant l'tjection (valeur moyenne obtenue ~ partir de cinq courbes successives). Le diam&re aortique r&l n'&ant pas mesurt, ODM1 6valuait la section aortique efficace h partir de l'~ge, du poids et de la taille du patient. Le d6bit dans l'aorte descendante &ait calcul6 en temps r&l par le produit: parcours d'tjection X section aortique efficace X fr6quence cardiaque. L'6valuation du d6bit cardiaque (DC) 6tait obtenue sur la base d'une distribution du flux sanguin de 70% vers l'aorte descendante et 30% vers les structures supra-aortiques. Les r&istances vasculaires systtmiques (Rvs) ont &6 estim&s ~ partir de la formule: Rvs = 79,9 X PAM / DC.

L

'ABORD coelioscopique est devenue la technique chirurgicale de rrfrrence pour rraliser une chol&ystectomie. Ce mode oprratoire requiert toutefois des modifications posturales, un temps op~ratoire parfois prolong6 et s'adresse souvent A des patients ~g~s avec des tares cardiopulmonaires. 1-3 Suivant les &udes, les rrpercussions hrmodynamiques peroprratoires sont assez variables. Apr& l'insufflation du pneumop&itoine, certalns auteurs trouvent une diminution marqure du drbit cardiaque,4,s tandis que d'autres constatent l'absence de variation significative.6-1~La plupart de ces &udes se sont toutefois limit&s ~ 6valuer des patients de classe ASA 1. De plus, les m&hodes de mesure hrmodynamique employ&s, thermodilution,4,s &hocardiographie,s,6,9 bioimprdance thoracique,7 analyse de la courbe de pression art&ielle, 1~ sont extrrmement diverses. Le procrd6 Doppler transoesophagien d'analyse du flux de l'aorte descendante est d'une grande simplidt6 d'urilisation lors d'une anesthrsie grnrrale. H-~s Cette technique peu invasive qui permet une &aluation continue et en temps r&l des variations de drbit cardiaque~s,~4 pourrait &re d'un grand intrr& chez des patients porteurs de pathologies cardiopulmonaires significatives, A risque de drvelopper un infarctus du myocarde ou de d~faillance cardiaque. Toutefois, au cours de la coelioscopie, un tel monitorage ne peut se justifier que si, d'une part, les variations hrmodynamiques observ&s sont significatives et si, d'autre part, aucun des pararn&res standards de monitorage, pression artrrielle ou fraction expir& de CO2, ne permet d'estimer ces modifications. Le but de cette 6tude &ait d'appr&ier sous ces deux aspects et chez des patients non srlectionnrs, l'intrr& de la mesure du drbit cardiaque par Doppler oesophagien comme technique de monitorage de l'anesthrsie pour chol&ystectomie par vole coelioscopique.

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M a n n et al.: DOPPLER OESOPHAGIEN

Les valeurs h6modynamiques &aient relev&s imm6diatement avant l'insufflation p&iton~ale soit 15 min apr~s l'induction de l'anesth6sie (TO); cinq minutes apr~s la fin de l'insufflation p6riton6ale (PNP); cinq minutes apr~s la mise en position proclive de 30 (PCL); imm6diatement avant l'exsufflation, en position proclive (pr6 EXS); cinq minutes apr~s l'exsufflation compl&e, le patient en d&ubitus dorsal strict (post EXS). Des pr~l~vements sanguins art~riels &aient r~alis& par ponctions radiales it~ratives aux temps TO, PNP, pr~EXS et postEXS, puis aussit6t analys& pour d&ermination de la PaCO2. Le pneumop~ritoine &air contr61~ par un insufflateur automatique de CO2 ~, une pression intraabdominale constante de 15 mmHg. Un m~decin anesth&iste ind~pendant ne disposant pas des donn&s fournies par le Doppler et par les gaz du sang assurait la conduite de l'anesth~sie. II pouvait utiliser l'~ph~drine pour traiter des diminutions de PAM inf&ieures ~ 50 m m H g ou la nicardipine pour traiter des augmentations de PAM sup&ieures ~ 140 mmHg et ceci apr& s'&re assur~ d'une profondeur d'anesth~sie suffisante.

L'analyse statistique a fait appel ~ une analyse de variance pour mesures r~p&&s, ~ un test t pair6 de Student et ~ une analyse de r~gression lJn6aire. La signification statistique &ait retenue pour des valeurs de P < 0,05. R~ultats La population &udi& comportait 17 hommes et 31 femmes, d'un ~ge moyen de 56 ans (extremes: 29-83 ans), d'un poids moyen de 67 kg (extra.me: 44-92 kg). La rtpartition en classe ASA 1, 2 et 3 &ait respectivement de 21, 18 et 9. Ixs pathologies cardiorespiratoires relevtes chez les patients ASA 3 sont report&s dans le Tableau I. La procedure coelioscopique &air poursuivie jusqu'~ son terme chez 42 patients. La dur& moyenne du pneumop&itoine &ait de 106 min (extrtmes: 40-205 min). Une conversion en laparotomie a 6t6 rendue n&essaire 6 fois pour difficult& de dissection (n = 4) ou pour htmorragie (n = 2). Les variations des param&res htmodynamiques et respiratoires sont report&s dans le Tableau II. Apr~s l'insufflation du pneumop~ritoine, on a not6 une

TABLEAU I Pathologies cardiorespiratoires et traitements relev~s chez les patients ASA 3. NYHA: classification de la dyspn& selon la New York Heart Association; AMI: art&iopathie des membres inff:rieurs; IdM: infarctus du myocarde; BPCO: bronchopneumopathie chronique obstructive; IEC: inhibiteur de l'enzyme de conversion. Tous Its patients class~ NYHA III ont t u une ~':chocardiographit qui a montr~ unt fraction d'~jtction du vcntricult gauche > 40%. patient

sexe

~ge

ant3c~dents

NYHA

rraitements

insuffisance cardiaque, AMI insuffisance cardiaque, BPCO angor stable, diab&e insulinod~pendant insuffisance cardiaque, HTA HTA, stquelle d'IdM, AMI angor stable, HTA, obtsit6 insuffisance cardiaque, s~.quelle d'IdM angor stable, HTA, fibrillation auficulaire HTA, BPCO, obtsit6

III III III II II II III II IIl

diur&ique thtophylline insuline, Ca bloqueur IEC Ca bloqueur ~ bloqueur IEC, Ca bloqueur digitalique, Ca bloqueur salbutamol, diur~tique

(ans) 1 2 3 4 5 6 7 8 9

M M M M M F M F M

80 72 62 69 83 58 70 62 51

TABLEAU II Evolution des param&res cardiorespiratoires (moy. • SD) au cours de la coelioscopie. TO: avant I'insufflation intrap~.riton~.ale; PNP: 5 min apr~s la fin de I'insufflation; PCL: 5 min apr~s la mist en position proclive; prSEXS: immSdiatement avant l'exsufflation; postEXS: 5 rain apr~s rexsufflation. FC: frSquence cardiaque, PAM: pression arttriellt moyenne (mmHg), Rvs: rtsistances vasculaires systtmiques (dyn/s/cmS); PetCO~ : pression ttlSexpiratoire en CO 2 (mmHg), PaCO 2 : pression art&ielle t n CO, (mmHg) * P < 0,05 par rapport ~ TO. DC

TO PNP PCL pr~EXS postEXS

4,4 3,6 3,7 4,3 5,1

+ • • • •

PAM

1,2 1,0" 1,2" 1,2 1,6"

87 • 16 104 • 23* 115 • 20* 106 • 16" 103 • 18"

FC

66,4 65,3 65,7 67,5 66,1

+ • • • •

Rvs

14,4 10,5 11,0 12,4 12,2

1507 2276 2384 1960 1546

• • • • •

PaCO2

332 395* 374* 370* 358

33,1 • 4,6 36,3 • 6,2 41,0 • 8,6* 37,2 • 7,3

PetCO 2

25,5 28,2 29,9 32,6 29,1

• • • • •

3,9 5,4 5,0 6,8* 4,9

18

CANADIAN

8

180 '

A

......

160 ' ^140

7

'

~

PAM DC

-6

120.

i 0o, m,

4

~

80. 6o. 40.

JOURNAL

OF ANESTHESIA

report&s sur la Figure 1. Lors de l'insufflation du pneumoptritoine, 2 ~pisodes de bradycardie inf&ieure 35 par min ont 6t6 traitts par atropine. La sonde oesophagienne n'a provoqu~ aucun signe d'intoltrance et sa mise en place a toujours &6 obtenue de faqon satisfaisante en moins de trois minutes. Lorsqu'une dtgradation du signal &ait constat&, en g~n~ral lors de l'insufflation, une manipulation minime de la sonde oesophagienne permettait de la remettre immtdiatement en bonne position.

20. 0

0 98

-4

0

4

8

12

16

20

Temps (rain)

t60 -

B

...... PAM

~4f. 9 %.

140 -

~DC

120 -

~

4 100 -

3~

~ So.

e~ 6040-

2o-

o

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

-s

-4,

o

4

8

12

16

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Temps (m l n)

FIGURE Variationde la pression art(:riellemoyenne(PAM) et du d~bit cardiaque (DC) apr~s le drbut de l'insufflation(temps 0), chez 2 patients (A et B) ayant drvelopp6 une hypertension art&ielle s~v~re(PAM > 140 mmHg). Chaque fl&he repr&ente une injectiond'un bolus de 1 mg de nicardipine. Le patient A (ASA2) et le patient B (ASA3) &aient des hypertendus traitrs en pr~oprratoire respectivementpar un bloqueur calcique et un inhibiteurde l'enzyme de conversion.

diminution moyenne de 19% du Qc (extr6mes: - 49 + 5% ; P < 0,05) et une augmentation moyenne de 48% des Rvs (extr6mes: - 7 ~ + 101% ; P < 0,01). A aucun des temps, l'&ude de r6gression n'a fait apparaltre de corr61ation entre les variations du DC d'une part et les variations de PAM, FC et PetCO 2 d'autre part. Apr6s insufflation du pneumop6ritoine, 4 6pisodes d'hypertension art6rielle s6v6re (PAM>140 m m H g ) ont 6t~ constat~s. Dans 2 cas une insuffisance d'anesth6sie &ait manifeste, et l'6pisode a 6t6 trait6 par des r6injections de fentanyl et de propofol. Pour les deux autres patients, l'hypoth&e pr&6dente &ant exclue, l'acc6s fut trait6 par nicardipine. Les variations h6modynamiques constat&s chez ces 2 patients sont

Discussion Le monitorage hdmodynamique par Doppler aortique montre que l'insufflation du pneumoptritoine provoque des variations htmodynamiques transitoires mais significatives avec en moyenne une diminution de 19% du dtbit cardiaque et une augmentation de 48% des rtsistances vasculaires systtmiques. Par ailleurs, ces variations ne semblent pas li&s ~ une r&orption excessive de CO 2 puisque, comme en atteste l'augmentation progressive de la PaCO2, ce p h t n o m t n e de r&orption n'apparalt signiticatif qu'en fin de pneumopdritoine. L'importance des variations du dtbit cardiaque que nous enregistrons au cours du pneumopdritoine correspond aux 6valuations hdmodynamiques pr&tdemment r&lis&s avec les techniques de r6fdrence: la thermodilution 4,1s ou l'tchocardiographie, s,16 Ces rtsultats ne sont toutefois pas retrouv& dans d'autres &udes. 6-x~ De telle difftrences peuvent s'expliquer par la diversit6 des techniques et des positions optratokes, des m&hodes de mesure et des populations &udi&s. En revanche, la plupart des auteurs d&rivent aprts l'insufflation une augmentation importante des rtsistances vasculaires dans une proportion variant de 20 ~t 80 %/1-10,15 La baisse de d~bit est due aux effets conjoints de la diminution du retour veineux et de l'augmentation des r~sistances vasculaires systtmiques. Ces phtnom~nes semblent eux-m~mes induits par l'augmentation de la pression intraabdominale. I8 En effet, la coelioscopie r&lis& avec un suspenseur de paroi, done en l'absence de pneumoptritoine, permet une bonne toltrance htmodynamiquC 9 et des rtsultats comparables ont 6t6 d&rits avec de faibles pressions d'insufflation (12 mmHg). 17 Les consequences htmodynamiques de la position op&atoire sont 6galement ~ prendre en consid&ation. En adoptant apr& l'insufflation du pneumop&itoine une position proclive marqu& ~ 30 ~ nous ne constatons pas de variation significative du dtbit cardiaque. Les m~mes rtsultats ont 6t6 observts lors d'instffflation en position de Tredelenbourg. s'ls Cunffmgham ct coll. observent dans ce cas que la diminution de la pr&harge du ventricule gauche induite par la position proclive n'est pas

Mann et al.: DOPPLER OESOPHAGIEN suffisante pour provoquer une alteration de l'~jection ventriculaire. 6 En revanche, lorsque la mise en position proclive de 10 ~ prrc~de l'insufflation, Joris et coll. observent tree diminution de 37% de l'index cardiaque. 4 Ainsi, la r&lisation premi&e du pneumop&itoine en position indiffrrente ou en position de Trendelenbourg pourrait permettre de minirniser la srquestration veineuse dans les membres inf&ieurs induite par la position proclive et ainsi procurer une meilleure stabilit6 h~modynamique. Dans notre &ude, les variations de drbit cardiaque ne pouvaient 6tre prrdites par un monitorage standard incluant les mesures de la pression artrrielle et de la PetCO2, puisqu'aucune corrrlation n'a pu ~tre retrouv& entre les variations de ces diff&ents param~tres. Ceci amine ~ envisager la prrsence d'un monitorage du d~bit cardiaque chez des malades avec une r&erve cardiaque diminu& devant subir une chol&ystectomie par coelioscopie, car les changements mesur& par le monitorage standard nous renseignent peu sur les changements du drbit cardiaque. Ainsi, nous avons pu enregistrer deux cas de pouss&s hypertensives s~v~res (PAM > 140 m m H g ) justifiant le recours ~ la nicardipine. Si l'rvolution de la pression art~rielle au cours de la p&iode initiale d'insufflation est tout ~ fait similaire dans les deux cas, les variations du d~bit cardiaque mesur6 par Doppler oesophagien apparaissent tr~s diff~rentes (Figure 1). Dans tmcas, le d~bit cardiaque est stable au cours de l'insufflation jusqu'~ l'injection de nicardipine (Figure 1A). En revanche, dans l'autre cas, le drbit cardiaque diminue fortement en deux temps: tout d'abord sous l'effet de l'augmentation de la pression intraabdominale, par diminution probable de la pr&harge, puis ensuite, parall~lement ~ l'augmentation de la pression art&ieUe trmoignant d'une forte augmentation des r&istances vasculaires systrmiques (Figure 1B). II est ~ noter que chez ce patient ASA 3, la connaissance par l'anesth&iste des variations continues du d6bit cardiaque lui aurait probablement permis d'anticiper de plusieurs minutes l'injection de nicardipine. Ce travail ne permet pas la comparaison entre le Doppler oesophagien et les techniques de mesure h6modynamique de r~f6rence comme la thermodilution ou l'&hocardiographie transoesophagienne. Cependant, plusieurs &udes ont d~j~ montr~ au cours de l'anesth~sie g6n~rale la fiabilit6 du Doppler oesophagien pour 6valuer le d6bit cardiaque non pas en valeur absolue, mais en variation, u,12,]4 Cette technique pr6sente l'avantage &ident d'6tre beaucoup moins invasive que la thermodilution par cath&erisme cardiaque droit. Elle ne n&essite pas l'entrainement sp&ialis6 et l'6quipement cofiteux requis par l'&hocardiographie transoesophagienne qui, en outre, souffre au cours de la coelioscopie d'une qualit~ d'image assez m6diocre, s,~6 Toutefois, il convient de

19 signaler que le Doppler oesophagien ne mesurant que la vitesse du sang dans l'aorte descendante, les variations de drbit enregistr&s ne correspondent aux variations r&lles du d~bit cardiaque que si les trois param&res 1) diam~tre de l'aorte descendante, 2) proportion du drbit cardiaque cardiaque qui emprunte l'aorte descendante; 3) angle entre le faisceau ultrasonique et l'axe de l'aorte, demeurent constants. 13,14~~ Or il a &6 montr~ exp&imentalement que l'augmentation de la postcharge, comme observ& au cours du pneumoprritoine, pouvait modifier la morphologie de l'aorte et provoquer une surestimation des variations de drbit. 2~ A l'inverse, la diminution du retour veineux, comme observ& lors de l'insufflation intraabdominale, peut entrainer une sousestirnation de ces variations. 2~ Nous ignorons comment ces changements hrmodynamiques combin& affectent la correlation des mesures de drbit entre le Doppler oesophagien et la thermodilution. On peut simplement noter que lors du clampage de l'aorte abdominale, cette combinaison est 6galement retrouv& et ne semble pas altrrer la fiabilit6 du Doppler oesophagien. 14 Par ailleurs, on ne peut exclure que les perturbations m&aniques mais aussi endocfiniennes (librration de vasopressine) et m&aboliques secondaires ~ l'hyperpression intraabdominale, ~ la r~absorption du CO 2 et aux changements de position op~ratoire 1,2 puissent conduire ~ une redistribution du flux sanguin entre l'aorte ascendante et descendante rendant inadrquate la base de correction prrd&ermin& du drbit mesur~. Enfin, les changements d'angle entre le faisceau ultrasonique et l'axe de l'aorte expliquent probablement la perte de signal frrquemment observ& apr~s l'insufflation et qui n&essite de repositionner la sonde Doppler. En drfinitive, ces incertitudes m&hodologiques ne permettent pas, dans l'&at actuel des connaissances, de valider compl&ement son utilisation roufini~re pour le monJtorage de l'anesth&ie pour coelioscopie. Cette &ude montre que le Doppler oesophagien est un proc~d6 peu invasif et d'utilisation simple pour la mesure continue des changements de drbit cardiaque au cours de la coelioscopie pour chol&ystectomie. Compte tenu de l'importance des variations enregistr&s, ce type de surveillance hrmodynamique pourrait ~tre propos6 chez des patients ~ risque de complications cardiovascuhires, sous r&erve qu'une comparaison directe des mesures du drbit cardiaque par Doppler oesophagien et thermodilution permette de valider compl&ement cette technique dans ce type de chirurgie. References 1 Cunningham A J, Brull SJ. Laparoscopic cholecystecto-

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