Manual de Psiquiatría. Luis Gomberoff, Patricio Olivos Editores

Capítulo 10 Fármacodependencia D r. G u s t a v o M u r i l l o 10.1 Parte general 10.1.1 Conceptos generales La farmacodependencia es un estado psíquico y en ocasiones también físico, debido a la interacción entre un organismo vivo y una droga y que se caracteriza por las modificaciones del comportamiento y otras reacciones, entre las que siempre se encuentra una compulsión a ingerir la droga en forma continua o periódica, con el objeto de volver a experimentar sus efectos psíquicos y en ocasiones para evitar la angustia de la privación. Este estado puede o no acompañarse de tolerancia. Un mismo individuo puede ser dependiente de varias drogas. Droga psicoactiva es aquella sustancia capaz de modificar el rendimiento psicológico y la conducta individual, induciendo cambios funcionales u orgánicos en el sistema nervioso central. Entre las drogas psicoactivas existen algunas que pueden producir dependencia, concepto que entramos a explicar de acuerdo al criterio de la Organización Mundial de la Salud. La dependencia de las drogas puede producirse de dos maneras fundamentalmente: A. Adicción o dependencia física. B. Habituación o dependencia psicológica. A) Por adicción se entiende el estado de intoxicación periódica o crónica por el consumo repetido de una droga. Sus características son: 1. Una necesidad o deseo compulsivo (irresistible) de continuar usando la droga y de obtenerla por cualquier medio. 2. Tendencia a ir aumentando las dosis. Esto es lo que se llama tolerancia. 3. Existencia de dependencia física de la droga, lo que se traduce por síntomas de privación. Estos son síntomas principalmente físicos que se producen con la suspensión de la droga. 4. Efectos perjudiciales para el individuo y la sociedad. B) La habituación se ha definido como la condición que resulta del consumo repetido de una droga. Sus características son: 1. Deseo, pero no compulsivo, de continuar usando la droga por la sensación de bienestar que produce. 2. Poca o ninguna tendencia a aumentar las dosis, es decir, no se produce tolerancia. 3. Algún grado de dependencia psíquica, pero ausencia de dependencia física, es decir, no hay síntomas de privación. 4. Los efectos perjudiciales, cuando existen, se refieren ante todo al individuo. 10.1.2 Drogas que producen dependencia 10.1.2.1 Producen dependencia física y psíquica: a. Alcohol. b. Barbitúricos. c. Opiáceos (morfina y sus derivados sintéticos).

10.1.2.2 Producen dependencia psíquica: a. Tranquilizantes menores o ansiolíticos. Derivados benzodiazepínicos y meprobamatos (estos están suprimidos de la farmacopea y es discutible si pueden también producir dependencia física). b. Estimulantes del sistema nervioso central. — Xantinas (té, café, yerba mate), — Nicotina, -- Anfetaminas y otros anorexígenos, — Cocaína. c. Alucinógenos, —Marihuana, —Dietilamida del ácido lisérgico o LSI —Mescalina, —Bufotenina, —Psilocibina. d. Sustancias no clasificadas, —Inhalantes. —Antiparkinsonianos, —Analgésicos. 10.1.3 Consideraciones finales Ln la parte especial nos referiremos a las drogas que más comúnmente son usadas en nuestro medio y que, por lo tanto, más importancia medicosocial presentan. Dejando aparte el alcohol, ya que será tratado en forma individual, nos referiremos al uso de las siguientes drogas: - Morfina, - Barbitúricos, - Anfetaminas, - Cocaína, - Tranquilizantes menores o ansiolíticos, - Marihuana, - LSD - Inhalantes, - Antiparkinsonianos (Artane®). Antes de describir cada una de las farmacodependencias producidas por estas drogas, diremos que es fundamental tener en cuenta que todas ellas en el estado de intoxicación aguda pueden dar origen a un cuadro de reacción exógena aguda y que muchas de ellas, usadas en forma crónica, dan origen a un psicosíndrome orgánico cerebral (demencial). De fundamental importancia es tener en cuenta que, generalmente, detrás del uso de una droga existe una patología de base, siendo el abuso de la droga un síntoma de esa afección. Entre éstas, tenemos que destacar la esquizofrenia, epilepsia y los estados depresivos. A esto nos referimos los clínicos cuando hablamos de toxicomanía o farmacodependencia sintomática. Como se comprenderá, en estos casos, además del retiro de la droga, es primordial tratar la patología de base. 10.2 Parte especial

10.2.1 Morfina (y sus sustitutos sintéticos: meperidina). 10.2.1.1 Concepto general: La morfina es un derivado del opio. Ha sido la droga que con mayor eficacia ha combatido el dolor, pero al lado de su acción analgésica tiene una acción euforizante que entraña un grave riesgo, especialmente en personas predispuestas. 10.2.1.2 Clínica y examen físico: El efecto inmediato de una dosis de morfina se traduce por facilitamiento de las funciones intelectuales y entrabamiento de la actividad psicomotora. El sujeto cae en un estado de quietud placentera y liberadora, suprimiendo inhibiciones psíquicas, necesidades y molestias corporales (dolor). Se produce la euforia morfínica de corta duración (minutos). Al cabo de algunas horas desaparecen los efectos agradables y retornan las molestias (síntomas de privación) y el medio más fácil de suprimirlas es repetir e ir aumentando las dosis. En la morfinomanía, la personalidad desempeña un papel muy importante: se trata de individuos asténicos, impresionables, quejumbrosos y depresivos o de personalidades con rasgos de carácter entre los que sobresale el afán de notoriedad. Muchas veces su uso comienza a raíz de una indicación terapéutica y es más frecuente en personas que tienen la droga a su alcance. El efecto agradable de la droga es cada vez menor, por lo que el sujeto se ve obligado a ir aumentando las dosis. A la larga, la droga va produciendo alteraciones del carácter y de las funciones intelectuales. El daño de las funciones intelectuales se manifiesta por debilitamiento objetivo de la atención y la memoria. El ánimo se hace cambiante o hipomaníaco. La voluntad desmejora en todo aspecto y es frecuente el empleo de los medios más reprochables para conseguir la droga. El aspecto físico del morfinómano es el siguiente: semblante pálido de color amarillento sucio, miosis. El paciente se adelgaza progresivamente, la piel se pone pálida, seca y marchita, con abscesos en relación al lugar de las inyecciones, las uñas se resquebrajan. Impotencia en el hombre y amenorrea en la mujer. La marcha es lenta e insegura, hay hipotonía de la musculatura. El resultado final es un estado de caquexia. El insomnio es de regla. Los síntomas de abstinencia principales son: taquicardia y palpitaciones, aumento de la secreción sudoral, lacrimal y digestiva; vómitos, diarreas; espasmos vesicales o intestinales; calofríos, laxitud corporal y dolores musculares; insomnio, inquietud y angustia: midriasis; temblor y sacudidas musculares; desmayos y estado de shock. A veces hay estados deliriosos. Las dosis de morfina usadas son, en general, de menos de 1 gramo diario, inyectándose los pacientes cada 4 a 6 horas. 10.2.1.3 Laboratorio y exámenes complementarios: No son necesarios. 10.2.1.4 Diagnóstico diferencial: Su sintomatología es bastante clara y, como en todas las toxicomanías, se suele buscar patología de base que generalmente es de la personalidad. 10.2.1.5 Criterios de hospitalización o referencia: Siempre hospitalización. 10.2.1.6 Tratamiento: Debe ser siempre hospitalizado y el tratamiento de elección es la suspensión inmediata y absoluta del tóxico. Se aconseja vigilancia permanente del paciente con especial cuidado de la presión arterial y frecuencia cardíaca. Es importante estar atentos a la posibilidad del intento de suicidio en la etapa de suspensión de la droga. Medicamentos: De acuerdo a la intensidad y a cuáles síntomas de privación se

presenten (vómitos, diarrea, taquicardia, etc.) es aconsejable hacer una cura neuroléptica con dosis de clorpromazina en dosis de aproximadamente 400 mg diarios u otros neurolépticos en dosis equivalentes, pudiendo comenzar con la vía intramuscular. Mantener el tratamiento durante 5-7 días después de superado el síndrome de privación al segundo o tercer día después de suprimida la droga. El insomnio muchas veces es necesario tratarlo y una droga útil es el flunitrazepam oral o inyectable. 10.2.1.7 Control 10.2.1.7 Control ambulatorio: Control del paciente durante años, con frecuencia variable de acuerdo a cada caso, haciendo hincapié en la psicoterapia y rehabilitación familiar y laboral. 10.2.2 Cocainismo 10.2.2.1 Concepto general: El placer de la cocaína, alcaloide extraído de las hojas de la coca, absorbido a través de la mucosa nasal o por la vía subcutánea, se asocia a personalidades anormales, pero generalmente sociables; esta última tendencia se ve acentuada por el tóxico. Es frecuente en individuos que por su trabajo tengan que trasnochar (artistas, periodistas). 10.2.2.2 Clínica: Produce un estado de embriaguez unido a un sentimiento de felicidad y exaltación de las funciones intelectuales y corporales. Los pensamientos se hilvanan con facilidad, lo que se manifiesta por locuacidad comunicativa que se acompaña de mucha actividad psicomotora. La conciencia exagerada del propio Yo da al enfermo una falsa convicción sobre la validez de sus ideas y actos. La fuerza y precisión de los movimientos, así como la libido y la potencia sexual están exaltados. Una vez transcurrida la embriaguez, el enfermo permanece por un tiempo en estado de fatiga, laxitud y depresión, pero sin sufrir síntomas de privación propiamente tales. En los cocainómanos crónicos pueden producirse estados semejantes al delirium tremens alcohólico con alucinaciones predominantemente táctiles; el enfermo ve insectos pequeños que, al mismo tiempo, siente caminar por la piel. Suelen presentarse vivencias de influencias externas, ya sea sobre el cuerpo o la mente. En casos graves se dan Síndromes de Korsakov con ideas de grandeza demenciales. 10.2.2.3 Examen físico: Destaca un adelgazamiento progresivo. Tanto en los sujetos vivos como en los cadáveres han de buscarse cicatrices por inyecciones, enrojecimiento de las ventanas nasales y perforación del tabique nasal; son frecuentes los arañazos de la piel, consecuencia de las alucinaciones táctiles. 10.2.2.4 Laboratorio: Demostración química del tóxico en la sangre. 10.2.2.5 Diagnóstico diferencial: Uso de anfetaminas; formas de reacción exógena aguda de otros orígenes; especialmente difícil de diferenciar, a veces, con el alcoholismo con el que frecuentemente se combina. En casos crónicos, cuando se presenta la sintomatología de tipo paranoide, hay que hacer diagnóstico diferencial con la esquizofrenia. 10.2.2.6 Criterio de hospitalización o referencia: En caso de intoxicación aguda o crónica, el paciente debe ser hospitalizado. 10.2.2.7 Tratamiento y medicamentos: Suspensión brusca del tóxico y tratamiento de la reacción exógena aguda, cuando la hay, con neurolépticos en dosis de 200-300 mg. diarios de clorpromazina o equivalentes. En casos crónicos, tratamiento psicoterapéutico de la personalidad.

10.2.2.7 Control ambulatorio: Durante años, debido al trastorno casi de regla de la personalidad de base. 10.2.3 Barbitúricos Los hipnóticos que más han sido usados en la práctica médica son los derivados del ácido barbitúrico, como seconal, luminal, somnifeno, etc. Hoy su uso está prácticamente limitado a la epilepsia y anestesia. 10.2.3.1 Clínica: Los sujetos que se habitúan a estos hipnóticos generalmente tienen un trastorno de personalidad o son neuróticos graves. La intoxicación con barbitúricos repercute sobre las funciones de los nervios craneanos: alteración de las pupilas, nistagmus, paresias oculomotoras o faciales, y disartria. El barbiturismo crónico actúa en la esfera psíquica, determinando abulia, lentitud de ideación, compromiso de la memoria en sus funciones de fijación y conservación y cuadros pseudo-paralíticos. En las intoxicaciones más agudas o masivas, como se ve en los casos de intento de suicidio, se observan cuadros deliriosos semejantes al delirium tremens. Un peligro del barbiturismo es que puede conducir a la poliencefalitis hemorrágica, ya que su acción tiene predilección por el tronco cerebral. Síntomas de privación: Debilitamiento repentino del cuerpo, fiebre, taquicardia, cambios de la presión arterial, crisis convulsivas generalizadas, delirios con alucinaciones visuales. 10.2.3.2 Laboratorio: Determinación del barbitúrico en la sangre y orina. 10.2.3.3 Diagnóstico diferencial: En el estado de coma debe diferenciarse de otros comas y en su uso crónico con el morfinismo y el alcoholismo crónicos. 10.2.3.4 Criterio de hospitalización y referencia: En casos de intoxicación aguda, enviar al paciente a un Servicio de tratamiento intensivo. En caso de un usuario crónico, hospitalizar para su tratamiento. 10.2.3.5 Tratamiento: Medicamentos: Tranquilizantes menores e hipnóticos benzodiazepínicos. En caso de presentarse crisis convulsivas, tratarlas igual que las crisis epilépticas. 10.2.3.6 Control ambulatorio: Psicoterapia correctiva y rehabilitación social, familiar y laboral. Debe controlarse durante años, por el peligro de la recaída. 10.2.4 Tranquilizantes menores o ansiolíticos (Benzodiazepinicos) Su uso ha sido muy difundido como medio para calmar la angustia, de ahí su nombre de ansiolíticos. Los casos de dependencia que se detectan son raros. 10.2.4.1 Clínica: Somnolencia, disartria, marcha vacilante. 10.2.4.2 Laboratorio: Determinación de la droga en la sangre. 10.2.4.3 Diagnóstico diferencial: Con barbiturismo y alcoholismo. 10.2.4.4 Criterio de hospitalización o referencia: Cuando hay uso de dosis alta, hospitalizar siempre. 10.2.4.5 Tratamiento: Supresión inmediata y total de la droga. Medicamentos: Neurolépticos en dosis bajas. Si se presentan convulsiones, hacer el tratamiento correspondiente. 10.2.4.6 Control ambulatorio: Psicoterapia. 10.2.5 Anfetaminas

10.2.5.1 Clínica y examen físico: Tienen un efecto estimulante de la actividad psíquica y motora. Además, producen euforia, disminuyen el apetito y el dormir. Producen sequedad de la boca, suben la frecuencia cardíaca y la presión arterial. En casos de uso crónico pueden producir cuadros alucinatorios paranoideos con algún parecido a la esquizofrenia y a la alucinosis alcohólica. 10.2.5.2 Laboratorio: Determinación de la droga en la sangre y orina. 10.2.5.3 Diagnóstico diferencial: Con cocainismo, alcoholismo crónico y esquizofrenia. 10.2.5.4 Criterios de hospitalización o referencia: Siempre hospitalización. 10.2.5.5 Tratamiento y medicamentos: Suprimir la droga. Tratar la sintomatología física producida, como la hipertensión arterial. Calmar la angustia e inquietud motora con neurolépticos en dosis bajas o con ansiolíticos en dosis usuales. 10.2.6 Clorhidrato de trihexifenidilo (Artane®). Es una droga ampliamente usada para el tratamiento del Parkinson en sus diferentes formas. En Psiquiatría está muy difundido su uso para el tratamiento del parkinsonismo medicamentoso. 10.2.6.1 Clínica y examen físico: Se trata de un cuadro de alteración de conciencia del tipo del delirium, con gran productividad alucinatoria visual. El sujeto está desorientado, perplejo, alucinado y desconfiado. Alucinaciones visuales de tipo zoópsicas (animales) y antropomórficas (personas). Suelen ser fugaces. El estado afectivo es generalmente angustiado y ocasionalmente eufórico. El sujeto tiene inquietud psicomotora y entre los síntomas y signos físicos destaca el color sonrosado de la cara, midriasis. taquicardia, visión borrosa, náuseas y. en algunos casos, cefalea intensa. 10.2.6.2 Laboratorio y exámenes complementarios: Determinación del nivel plasmático. 10.2.6.3 Criterio de hospitalización o referencia: Hospitalizar. 10.2.6.4 Tratamiento y medicamentos: Neurolépticos, variando la vía de administración y las dosis de acuerdo a la gravedad del caso. 10.2.6.5 Control ambulatorio: Siempre, y desde el punto de vista práctico, se debe tener cuidado con la administración de trihexifenidilo al alta de los esquizofrénicos. Advertir de este mal uso del medicamento a los familiares.

10.2.7 Inhalantes 10.2.7.1 Concepto general: Son sustancias que al ser inhaladas producen un estado de embriaguez pasajera. El más usado en la actualidad es el Neoprén (Agorex®), que es un pegamento. También se usa la bencina y, más raramente, el tetracloruro de carbono. 10.2.7.2 Clínica y examen físico: Generalmente son usados por niños y en grupos de edades entre 5 a 16 años como promedio. Se les produce un gusto por el olor y por la embriaguez desencadenada. El sujeto presenta alucinaciones visuales de carácter terrorífico o agradables (frecuentemente del tipo de dibujos animados). Externamente se les ve emborrachados, desorientados, ligeramente eufóricos y con-

versadores. Pueden presentar náuseas y vómitos y pasan largas horas sin comer, por inapetencia. Puede presentarse conducta agresiva. Suelen quedar inconscientes por la intoxicación aguda. Una vez pasado el efecto, queda el individuo nervioso y a veces con temblor generalizado. Existe el peligro de la insuficiencia respiratoria y hepática, que pueden llegar hasta la muerte. 10.2.7.3 Laboratorio y exámenes complementarios: Estudio hepático y pulmonar. 10.2.7.4 Diagnóstico diferencial: Con otras intoxicaciones del niño, como las intoxicaciones casuales con anticolinérgicos (atropina). 10.2.7.5 Criterio de hospitalización o referencia: Hospitalizar en un Servicio de Pediatría. 10.2.7.6 Tratamiento: De acuerdo a la complicación física producida. 10.2.7.7 Control ambulatorio: Una vez desintoxicado, enviar el paciente al psiquiatra infantil para estudiar la patología de base. 10.2.8 Marihuana (Cannabis sativa) 10.2.8.1Concepto general: La Cannabis sativa se extrae de las sumidades floridas del cáñamo. En Chile, crece silvestre en la zona de Aconcagua. El preparado que se usa en nuestro país es la planta entera, que se fuma. A la resina de esta planta se la conoce come hachís. La sustancia activa más importante es el tetrahidrocanabinol. 10.2.8.2 Clínica y examen físico: Los fumadores sienten los efectos a los pocos minutos. El efecto de una dosis desaparece a las 3 ó 5 horas, pero puede durar 12 horas o más. La conciencia se estrecha y el individuo queda fijo en aspectos fragmentarios del ambiente. Los efectos centrales tienen elementos de excitación y depresión, variando de acuerdo a la personalidad y experiencia previa del sujeto. Poco después de haber fumado, el sujeto cae en un estado de ensoñación durante el cual las ideas son inconexas, incontrolables y a veces abundantísimas. A menudo hay sensación de gran bienestar, exaltación, excitación y alegría interior, acompañado de sensación física de levitación como "elevación y vuelo". En otras ocasiones, el sujeto se hunde en estado de ensoñación meditabunda o tiene accesos de miedo, pánico y temor de morir, descrita como "caída". La imaginación se desborda y la percepción sobreexcitada se perturba y hay sensación subjetiva de hiperestesia sensorial. Se altera la conciencia del tiempo, que en general se acelera. Hay ilusiones y a veces alucinaciones, con frecuencia agradables, de la vista y del oído. Cuando el individuo se encuentra en compañía, se pone inquieto y parlanchín, inclinado a reír y bromear: risas fáciles que pueden sugerirse y muchas veces inmotivadas. La conducta violenta es rara, aunque puede aparecer. Dosis tóxicas producen confusión mental con desorientación témporo-espacial. Hay aumento de la frecuencia del pulso, ligera elevación de la presión arterial, congestión conjuntival (ojo rojo), sequedad de la boca y el sujeto rezuma un aroma penetrante a hierba quemada. Aumenta, en general, la frecuencia de la micción y es característico el apetito por alimentos dulces. Ocasionalmente, náuseas y vómitos. Suele haber temblor de las extremidades, dilatación pupilar con reflejos tardíos a la luz.

Usada durante largo tiempo produce un estado de apagamiento instintivo afectivo, sin capacidad para realizar proyectos, que se ha llamado síndrome amotivacional, situación en que es imprescindible hacer el descarte de la existencia de una esquizofrenia de base. Ocasionalmente, después de algún tiempo de abstinencia, hay sujetos que sienten los mismos efectos de la droga, lo que se ha llamado efecto recurrente. Frecuente es la combinación de su uso con alcohol y anfetaminas. 10.2.8.3 Laboratorio y exámenes complementarios: Determinación del tetrahidrocanabinol en la sangre y las heces. 10.2.8.4 Diagnóstico diferencial: Otras intoxicaciones, como la etílica, por Artane®, por estimulantes y LSD. Especial importancia tiene el diagnóstico de una esquizofrenia presente. 10.2.8.5 Criterio de hospitalización: En el fumador habitual. 10.2.8.6 Tratamiento: Retiro inmediato y total de la droga. Medicamentos: Neurolépticos en dosis bajas 50 - 150 mg. de clorpromacina o equivalentes. 10.2.8.7 Control ambulatorio: Durante meses, para realizar la psicoterapia correspon
diente y descarte de patología de base.

10.2.9 Acido Lisérgico En este momento, su uso, en nuestro país es raro, ya que su costo es elevado. Es una sustancia sumamente activa. 10.2.9.1 Clínica: Produce alteraciones de la percepción que van desde simples fenóme
nos eideticos hasta alucinaciones visuales, a veces auditivas y en algunas ocasiones cenes
tésicas de la esfera genital. Hay aumento de la memoria (hipermnesia), lo que hace posi
ble la evocación de recuerdos remotos que parecían olvidados. Sensaciones de extrañeza en la conciencia del Yo, humor eufórico, disfórico o cambiante. Impresión de que el mundo que circunda no tiene importancia, encontrándose el sujeto sumido en las vivencias actuales internas, que cree muy profundas y superiores al estado de normalidad. El lenguaje suele ser incoherente. Alteración de la coordinación muscular. 10.2.9.2 Laboratorio: No es necesario. 10.2.9.3 Diagnóstico diferencial: Intoxicación con marihuana, antiparkinsonianos, otros delirios exógenos y esquizofrenia. 10.2.9.4 Criterios de hospitalización: Cuando las dosis y la reacción es muy intensa, es conveniente hospitalizar hasta que pase la intoxicación, por lo imprevisto de las conductas del sujeto: por ejemplo, actos auto y heteroagresivos. 10.2.9.5 Tratamiento. Medicamentos: Neurolépticos en dosis antipsicóticas de preferencia inyectables. Control ambulatorio: Especial importancia para realizar la psicoterapia y descarte de patología de base.