Limitaciones y subterfugios de la crítica a la medicina basada en la evidencia

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Limitaciones y subterfugios de la crítica a la medicina basada en la evidencia Sr. Editor: Hemos leído con especial atención la revisión crítica de García1, en la que el autor realiza una descripción y análisis de la evidencia que sustenta las recomendaciones sobre el tratamiento de la hipertensión arterial en los pacientes diabéticos. Después de un detallado análisis sobre los principales estudios, revisiones o guías de práctica clínica (GPC), sorprenden la dureza y contundencia, pero sobre todo la forma, en que los autores arremeten contra la medicina basada en la evidencia (MBE) de forma genérica, y contra la utilización que se hace de ella en diversos documentos (GPC, consensos, etc.). Apreciamos el espíritu valiente y atrevido de García por ser «políticamente incorrecto» frente a la abrumadora presencia terminológica de la MBE en revistas, cursos, etc. Coincidimos con él en comprobar el papanatismo e interés que a veces se encuentran tras la utilización de este término y en el abuso a veces tópico, otras innecesario, que se hace de sus postulados. Es de especial importancia que el espíritu crítico sea una actitud común en los profesionales de la salud, que les lleve a dudar de los más oficiales o solemnes documentos que vayan precedidos, o supuestamente avalados, por una aureola o etiqueta de denominación de origen del tipo «basado en la evidencia». Sin embargo, una vez dicho lo anterior, nos parece que esta actitud militante, ya reflejada en anteriores ocasiones2,3, trae consigo un peligro común de las actitudes dogmáticas: ignorar la complejidad del conjunto y desaprovechar sus posibilidades. En nuestra modesta opinión, la propuesta de la MBE surge como un intento de hacer una medicina más crítica, para lo cual se perfeccionan metodologías existentes, se desarrollan otras y se aprovechan las ventajas de los sistemas de comunicación actuales. Esta propuesta tiene éxito y difusión porque sintoniza con la percepción existente entre los clínicos acerca de la insuficiente base científica que tienen muchas decisiones médicas, y de la necesidad de estandarizar y mejorar el proceso de producción, identificación, lectura crítica, clasificación y síntesis del creciente volumen de información científica. Otra cuestión es la interpretación o utilización que se haga de este sencillo mensaje, acuñado con el propósito de estimular a los profesionales sanitarios, y también a los pacientes, para que actúen cada vez más como individuos autónomos y con espíritu crítico sobre la atención y sobre la información que llega a sus manos. Por ello, es una herramienta que debe utilizarse con rigor y objetividad, sean cuales sean los problemas de salud o los materiales de que se trate. Obviamente, esto incluye no dar patente de corso a ninguna propuesta metodológica, revisión sistemática o GPC aunque tengan la etiqueta de la MBE o vengan avaladas por instituciones de prestigio. Hacer algo diferente sería, lo creemos firmemente, subvertir el espíritu de los precursores de estas propuestas. Se debe reconocer la actual proliferación de documentos con un pretendido rigor metodológico que, una vez analizados con mayor profundidad, presentan inconsistencias o simplemente carecen de argumentos que justifiquen 51

algunas de sus afirmaciones. En relación con las GPG no podemos estar más de acuerdo en que las etiquetas tampoco van a proporcionarnos una absoluta seguridad sobre el rigor de las afirmaciones que se realizan. En España se han identificado 109 GPC, de las cuales más del 60% obtienen una puntuación de mala calidad4 según los criterios internacionales más aceptados5. Nos parece que lo sustancial del mensaje es que necesitamos mejores GPC y que éstas, se llamen como se llamen, deberían estar basadas, entre otros elementos, en la mejor evidencia disponible. Se debe insistir igualmente en que las recomendaciones no son simplemente «máximas»1, sino directrices para guiar la decisión final junto con el contexto clínico y los valores y preferencias del paciente6. No somos pocos los que percibimos y sentimos hasta un cierto hastío del término y del discurso excesivamente repetido de la MBE. Sería deseable que la quizá desafortunada7 expresión «basada en la evidencia» dejara poco a poco de aparecer tan profusamente, y que en los trabajos científicos la descripción explícita de los métodos para recoger, evaluar y sintetizar la información fuera una constante. Es el lector, sobre todo el clínico, el que debe elegir entre trabajos explícitos y estructurados en cuanto a su metodología o, por el contrario, documentos basados únicamente en opiniones. En estos últimos, la resistencia a la estandarización y la explicitud conllevan un mayor riesgo de subjetividad. Al igual que en la respuesta que Peiró8 realizó a una crítica previa de García2, nos sentimos próximos a muchos de los argumentos de esta posición crítica sobre el abuso de la MBE, pero no podemos dejar de sentirnos lejanos ante la vehemencia y en ocasiones ánimo excesivamente descalificador. Sería deseable que fuéramos capaces de dejar de lado las críticas más periféricas de la MBE para poder integrar sus potenciales beneficios en nuestra práctica clínica y en el sistema sanitario. Los autores de esta carta son miembros de la Red Temática de Medicina Basada en la Evidencia (Instituto de Salud Carlos III G03/090). Pablo Alonso-Coello a, Josep M. Garcíab e Ivan Solàa a Centro Cochrane Iberoamericano. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Barcelona. b Hospitalización Pediátrica. Corporació Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España.

1. García FM. Objetivos del tratamiento antihipertensivo en la población diabética. Una revisión crítica. Med Clin (Barc). 2004;122:584-91. 2. García FM. Limitaciones y subterfugios de la medicina basada en la evidencia [carta]. Med Clin (Barc). 2003;120:197-8. 3. García FM. Guerra, evidencias, guías y nuestra semFYC [carta]. Aten Primaria. 2003;32:315. 4. Informe REDEGUIAS sobre la situación de las GPC en España. Madrid: ISCIII, 2003 [consultado 14/06/2003]: Disponible en: www.redeguias.org 5. AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care. 2003; 12:18-23. 6. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice. BMJ. 2003;324:1350. 7. Sehon SR, Stanley DE. A philosophical analysis of the evidence-based medicine debate. BMC Health Serv Res. 2003;3:14. 8. Peiró S. Limitaciones y autolimitaciones de la medicina basada en la evidencia para la práctica clínica y la atención sanitaria. Med Clin (Barc). 2002; 118 Supl 3:49-56.

89.309 Sr. Editor: La reciente decisión del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas por la que a partir de julio de 2005 no aceptarán la publicación de ningún ensayo clínico que no esté, con anterioridad al reclutamiento de los pacientes, registrado en un registro público1 es un nuevo argumento que habrá de tener en cuenta la «crítica holista y sistemática a la medicina basada en la evidencia (MBE)»2 que todavía está por hacer. No es exactamente un argumento nuevo, pero sí de autoridad, escrito sin vehemencia, actitud militante o dogmática y, por lo tanto, al gusto de mis compañeros de debate, que no se frustrarán3, y a los que agradezco su atención y la oportunidad no tanto de matizar mis argumentos como de ahondarlos. En primer lugar, habrá que precisar de qué se habla. Y aquí disiento de Alonso et al, de Peiró3 y, en general, de una opinión usual que considera la MBE una actitud, no una estructura, pues la actitud evidencial o de búsqueda de lo empírico es característica de la ciencia y de la medicina, no patrimonio de la MBE. La MBE de la que hablo es, pues, de la institucional. Recuérdese que la MBE irrumpió autocalificándose como «un nuevo paradigma de la medicina»4. Y no se ha limitado a perfeccionar algunos procedimientos, sino que se ha constituido como un cuerpo institucional formal, con pensamiento sistematizado en artículos y en textos, revistas propias, patrocinios explícitos y hasta eslogan comercial. De ahí que aspirar a una «crítica total» sea intelectualmente legítimo y no un exabrupto. Por tanto, no se trata de estar en contra del papel fundamental que las evidencias deben tener en la práctica clínica. Es precisamente por el respeto que merece su análisis crítico por lo que vengo llamando reiteradamente la atención sobre 4 rasgos de fondo relacionados con la MBE, que la pueden convertir, más que en una ayuda al clínico, en un peligro potencial. Y no tanto por mala utilización como por características intrínsecas. Ésta es la gran diferencia de juicio que mantenemos, creo. Una diferencia obviamente intelectual, no personal. 1. La etiqueta MBE no garantiza la fiabilidad y validez del producto, ni siquiera la explicitud del procedimiento de búsqueda bibliográfica o la utilización de gradaciones de evidencias y recomendaciones, por cierto, fuente potencial de perversión. En esto parece que estamos de acuerdo. Sin embargo, como la etiqueta MBE se utiliza como tal y bajo su amparo aparecen revisiones más que discutibles científicamente (cito 2 ejemplos recientes: la revisión de Bandolier sobre las estatinas5 y la de Gabriel et al6 sobre el raloxifeno), conviene recordarlo, pues es fácil que tras la pátina de abstracta credibilidad-MBE se deslicen recomendaciones que no estén realmente sustentadas por las evidencias. 2. La MBE, y las nuevas tecnologías, no han democratizado la medicina ni incrementado la autonomía del médico o del paciente. La realización de cualquier revisión requiere no sólo saber buscar bibliografía, sino conocimientos específicos del tema abordado, del método epidemiológico y del procedimiento estadístico. Y tiempo, bastante tiempo, si es que la revisión quiere ir más allá de la información que ofrecen los autores en los resúmenes. Decir que esto está al alcance de cualquier profesional no sólo es una falacia; a veces puede convertirse en una inaceptable presión cuando se traen a colación argumentos éticos («es obligación del médico ofrecer a sus pacientes la mejor evidencia disponible») intentando convertir subrepticiamente la responsabilidad ética de los profesionales en el seguimiento de las últimas novedades. Med Clin (Barc). 2005;124(6):237-9

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Este aspecto es mucho más relevante en el contexto de las intervenciones farmacológicas preventivas, donde la cantidad, complejidad y sutileza de las evidencias adquieren caracteres escolásticos y la interpretación global cobra una importancia esencial. 3. No existe la objetividad pura, y la MBE implícita y explícitamente pregona lo contrario. Reconocer la presencia de lo subjetivo en la valoración de la producción científica, incluso en la estadística, como aclara Silva7, no equivale a defender la arbitrariedad. Todo lo contrario, permite promover que la interpretación de los datos empíricos vaya más allá de las simplificaciones numéricas, dotando a los análisis de profundidad histórica y contextual. 4. Finalmente, los editores de revistas, en la declaración aludida al comienzo, ponen el dedo en una llaga definitiva. Afirman: «Es particularmente probable que, con independencia de su interés científico, los resultados de los ensayos que pongan en riesgo intereses financieros, permanezcan sin publicar y ocultos al acceso público. [..] Si todos los ensayos, desde su inicio, estuvieran registrados en un depósito público, la existencia de cada ensayo sería pública, y los investigadores podrían disponer del rango completo de la evidencia clínica. Hoy día estamos lejos de ese ideal».1 Los editores están proclamando que lo que pomposamente la MBE denomina «las mejores evidencias disponibles» son aquellas evidencias que la industria ha querido que fueran las evidencias disponibles. De hecho, ya se ha puesto de manifiesto la interacción entre autores de guías de practica clínica e industria8.

No nos llevemos a engaño: la investigación terapéutica contemporánea tiene un problema terrible y es que está mediada por el interés. No se trata ahora de juzgar la medicina de nuestro tiempo, pero sí de tener presente este hecho cuando analizamos las «evidencias disponibles» y marcar una cierta distancia intelectual en forma de paréntesis escéptico. Félix Miguel García Dirección Técnica de Farmacia de SACYL. Valladolid. España.

1. De Angelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, Horton R, et al. Clinical trial registration. A statement from the International Committee of Medical Journal Editors. JAMA. 2004;292:1363-4. 2. Miguel F. Limitaciones y subterfugios de la medicina basada en la evidencia. Med Clin (Barc). 2003;120:197. 3. Peiró S. Limitaciones y subterfugios de la medicina basada en la evidencia [respuesta del autor]. Med Clin (Barc). 2003;120:197-8. 4. Evidence-Based Medicine Working Group. EvidenceBased Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268: 2.420-5. 5. Cholesterol and statins. Extra, april 2004. Disponible en: www.ebandolier.com 6. Gabriel R, Gamero F, Palacios S. Eficacia y utilidad de raloxifeno en la prevención y tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. Evidence-Based Medicine (ed. esp.) 2004;3:87-90. 7. Silva LC. Apuntes sobre subjetividad y estadística en la investigación en salud. Revista Cubana de Salud Pública. 2003;29:170-3. 8. Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA. 2002;287:612-7.

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Picadura por coral de fuego Sr. Editor: He leído con interés la carta de Nogué S et al titulada «Picadura por coral de fuego: un riesgo asociado al turismo en aguas tropicales»1 publicada recientemente en MEDICINA

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CLÍNICA y quiero hacer un par de comentarios en relación con algunas afirmaciones que se hacen en ella y que tienen que ver con cuestiones más del submarinismo que puramente médicas. En primer lugar, en el artículo se realiza una división de las actividades submarinas en diving y snorkelling, según se utilice o no equipo de buceo, que es fundamentalmente errónea. Bucear (en inglés, diving) según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, es nadar debajo del agua, con todo el cuerpo sumergido, independientemente de los equipos que se utilicen para ello. Sin pretender hacer una breve historia del buceo, desde un punto de vista simplificador existen dos formas principales de bucear2-6: la más antigua y sencilla, que en español se denomina buceo a pulmón libre o en apnea (en inglés, free breath-hold diving o free diving), que consiste en sumergirse bajo las aguas conteniendo la respiración o manteniendo el resuello, habitualmente con la ayuda de un equipo elemental que debe incluir, al menos, unas gafas o máscara que permita ver bajo el agua, y que suele completarse a menudo con unas aletas, pero que puede llevarse a cabo con material mucho más sofisticado compuesto, además, por traje isotérmico, cinturón lastrado, boya de señalización, reloj submarino, cuchillo y otros; cuando esta práctica se limita principalmente a nadar en la superficie del agua utilizando un tubo (en inglés, snorkel) que permite respirar cómodamente mientras puede contemplarse el fascinante mundo submarino, la actividad suele denominarse buceo de superficie (en inglés snorkelling, shallow water diving o skin diving); los que realizan esta práctica submarina también efectúan inmersiones manteniendo la respiración. La segunda manera de bucear y que se ha popularizado bastante en los últimos años es la que se denomina en español buceo con escafandra autónoma (en inglés, SCUBA diving; SCUBA son las siglas de SelfContained Underwater Breathing Apparatus)7, que consiste en utilizar, además del equipo antes mencionado para el buceo en apnea, necesariamente una o más botellas de aire comprimido y un aparato regulador que permita su inhalación a la presión ambiente y su exhalación en el interior del agua; el equipo suele completarse con un chaleco compensador de la flotabilidad y requiere otros sistemas de seguridad, como manómetro, profundímetro, tablas de descompresión, etc. Aunque no utilicen botellas ni equipos sofisticados, también bucean de pleno derecho los que se sumergen tan sólo unos pocos metros bastante cerca de la orilla, los que descienden mucho más en la práctica de la pesca submarina alejados del litoral8, los célebres pescadores japoneses de perlas y los superhombres que, como el legendario Jacques Mayol, o más recientemente Umberto Pellizzari9, Francisco «Pipín» Ferreras y Gianluca Genoni, entre otros, son capaces de bajar en apnea a profundidades superiores al hectómetro. Por último, imagino que será una errata que la actinia y la anémona son peces cuando se refieren a que son animales invertebrados, cuya clasificación zoológica es metazoos, Phylum cnidaria (o celentéros), clase antozoos y subclase zoantarios (hexacorolarios).

1. Nogué S, Sanz-Gallén P, Gili JM, Pagés F. Picadura por coral de fuego: un riesgo asociado al turismo en aguas tropicales. Med Clin (Barc). 2004; 123:277-8. 2. Council for National Cooperation in Aquatics. Manual de submarinismo. Barcelona: Martínez Roca; 1990. 3. Sykes JJW. Fortnightly Review: Medical aspects of SCUBA diving. BMJ. 1994;308:1483-8. 4. Sala-Sanjaume J, Desola Alá J, Gerónimo Blasco C. Síndrome de hiperpresión intratorácica en un buceador en apnea. Med Clin (Barc). 1998;111: 798. 5. Wilmshurst P. Diving and oxygen. BMJ. 1998;317 996-9. 6. British Thoracic Society guidelines on respiratory aspects of fitness for diving. Thorax 2003;58:3-13. 7. Russi EW. Diving and the risk of barotrauma. Thorax.1998;53 Suppl 2:S20-4. 8. Ribera A. La pesca submarina. Barcelona: Hispano Europea, 1986. 9. Lindholm P. Severe hipoxemia during apnea in humans: influence of cardiovascular responses. Stockholm: Karolinska University Press, 2002.

97.186 Sr. Editor: Al remitir el manuscrito sobre la picadura por coral de fuego1, nuestro objetivo era llamar la atención sobre el riesgo que comportan algunas actividades recreativas en el mar, diferenciando entre el submarinismo con equipos de buceo (diving) o sin ellos (snorkelling). El snorkelling se realiza habitualmente a muy poca profundidad, casi siempre en la superficie, y consiste en observar el fondo marino mediante unas gafas de buceo. En este caso, el bañista, más que buceador, puede sumergirse a pulmón libre. Normalmente, esta actividad se hace sin traje de buceo, sólo con el bañador, por lo que el roce con los corales es muy problable, especialmente en la barrera del arrecife, donde proliferan los corales de fuego, situados a muy poca distancia de la superficie. En las aguas marinas donde hay corales sería, pues, prudente que los bañistas se sumergiesen en el agua con precauciones y con una mínima protección personal, como la que se utiliza, en ocasiones, para practicar el windsurf. En cambio, en el diving, el buceador con escafandra autónoma suele ir equipado con un traje de neopreno, debido al largo tiempo que va a permanecer bajo el agua y a los inconvenientes del frío, por lo que se reduce mucho el riesgo de contacto o roce con los corales, especialmente si se utilizan guantes apropiados. Estamos de acuerdo con López-Jiménez en que al referirnos a los animales acuáticos venenosos nos referíamos tanto a algunos peces, como la escórpora o el pez araña, como a ciertos invertebrados dotados de aparatos inoculadores, como la actinia o la anémona. Los interesados por temas relacionados con la medicina del mar pueden consultar libremente las páginas web de la Sociedad Española de Medicina Marítima (http://www.semm.org) y del Instituto de Ciencias del Mar (http://www. icm.csic.es), desde donde tendrán acceso a las revistas Medicina Marítima y Scientia Marina y a información adicional sobre las picaduras por medusas (http://www.icm.csic.es/bio/ outmed_c.htm).

Luciano López Jiménez

Santiago Noguéa, Pere Sanz-Galléna, José María Gilib y Francesc Pagésb

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

a Unidad de Toxicología Clínica. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. bInstituto de Ciencias del Mar. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Barcelona. España.

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1. Nogué S, Sanz-Gallén P, Gili JM, Pagés F. Picadura por coral de fuego: un riesgo asociado al turismo en aguas tropicales. Med Clin (Barc). 2004; 123:277-8.

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Club drugs: nuevos retos para los que trabajan en urgencias Sr. Editor: La excelente revisión de Abanades et al1 sobre el uso de diversos fármacos y productos químicos con ánimo recreativo (club drugs) pone de manifiesto los retos a los que se enfrenta el personal sanitario que trabaja en las urgencias hospitalarias o extrahospitalarias, para abordar con eficacia y seguridad las reacciones adversas y las sobredosis que se producen con estas drogas. En la descripción del cuadro clínico puro que para cada una de estas drogas realizan Abanades et al, quisiéramos destacar que el tratamiento de estas intoxicaciones tiene la dificultad adicional de que estos pacientes suelen ser policonsumidores de sustancias de abuso. Así, en el período 2000-2002 se registraron en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital 135 admisiones relacionadas directamente con el consumo de derivados anfetamínicos, pero en el 84% de estos casos hubo también un consumo asociado de otras drogas de abuso, como el etanol o la cocaína2. Durante el mismo período, se identificaron entre los pacientes atendidos por sobredosis de drogas de abuso a 40 consumidores de ketamina, pero en ningún caso fue ésta la única droga consumida. Todo esto significa que los pacientes se presentan con cuadros clínicos abigarrados, a los que se aplican medidas sintomáticas ante la falta de antídotos específicos para la mayoría de estas sustancias3. Una reacción adversa atribuible al consumo de óxido nitroso, además de las ya citadas en el artículo de Abanades et al, es la formación de metahemoglobina. Esta oxidación del hierro ferroso de la hemoglobina hacia hierro férrico puede ser también inducida por el consumo de otras sustancias de abuso como los nitritos de amilo, de butilo o de isobutilo, hecho que ya se ha observado en nuestro medio4. En caso de metahemoglobinemia, la administración de un antídoto con capacidad reductora como el azul de metileno permite la regresión rápida de esta complicación. En el tratamiento de la sobredosis de gammahidroxibutirato («éxtasis» líquido o GHB), se viene especulando con el uso de la fisostigmina como supuesto antídoto específico. El mecanismo de acción del GHB es complejo, pero implica fundamentalmente a receptores del ácido gammaaminobutírico, lo que explica la principal manifestación observada en la práctica asistencial en caso de sobredosis, que es la depresión del nivel de conciencia. El síndrome anticolinérgico no forma parte del cuadro clínico de la intoxicación por GHB y, por ello, la utilización de la fisostigmina, un fármaco con actividad colinérgica al inhibir la colinesterasa, no parece tener sentido fisiopatológico; por otro lado, aunque se han publicado 2 trabajos que señalan su eficacia antidótica en caso de sobredosis por GHB, ambos han recibido críticas por razones metodológicas5. Además, en una serie de 104 casos observados consecutivamente en nuestro hospi53

tal6, el 19% de los pacientes se presentaron con bradicardia sinusal, por lo que una utilización indiscriminada de fisostigmina podría inducir la aparición de bloqueos de conducción e, incluso, de parada cardíaca, como ya se ha descrito en otras intoxicaciones7. Al día de hoy, creemos que el tratamiento básico de la sobredosis por GHB siguen siendo las medidas sintomáticas y de soporte general. Las urgencias por drogas de abuso están en continua evolución debido, por un lado, a la continua y variada oferta por parte de los traficantes, y por otro, a la inconsciencia de los usuarios de este tipo de sustancias, que siguen pensando, equivocadamente, que el consumo de club drugs está exento de riesgos para la salud. Santiago Nogué, Eduard Sanjurjo, Georgina Espigol y Oscar Miró Unidad de Toxicología Clínica y Servicio de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona. España.

1. Abanades S, Peiró AM, Farré M. Club drugs: los viejos fármacos son las nuevas drogas de la fiesta. Med Clin (Barc). 2004;123:305-11. 2. Sanjurjo E, Nogué S, Miró O, Munné P. Análisis de las consultas generadas por el consumo de éxtasis en un servicio de urgencias. Med Clin (Barc). 2004;123:90-2. 3. Weiner AL, Vieira L, McKay CA, Bayer MC. Ketamine abusers presenting to the emergency department: a case series. J Emerg Med. 2000;18: 447-51. 4. Pajarón M, Claver G, Nogué S, Munné P. Metahemoglobinemia secundaria al consumo de poppers con ánimo recreativo. Med Clin (Barc). 2003;121:358. 5. Traub SJ, Nelson LS, Hoffman RS. Physostigmine as a treatment for gamma-hydroxybutyrate toxicity: a review. J Tox Clin Toxicol. 2002;40:781-7. 6. Miró O, Nogué S, Espinosa G, To-Figueras J, Sánchez M. Trends in illicit drug emergencies: the emerging role of gamma-hydroxybutyrate. J Tox Clin Toxicol. 2002;40:129-35. 7. Pentel P, Peterson CD. Asystole complicating physostigmine treatment of tricyclic antidepressant overdose. Ann Emerg Med. 1980;9:588-90.

98.090 Sr. Editor: Agradeciendo a Nogué et al sus comentarios, desearíamos hacer algunas consideraciones. En referencia al policonsumo, en nuestra revisión sobre club drugs decidimos describir por separado las 4 sustancias de tan diferentes características. Sin embargo, ya en la introducción indicábamos: «Hoy día es muy difícil encontrar consumidores puros de una sustancia, y son múltiples los estudios epidemiológicos que demuestran la frecuente asociación de varias de ellas». Además, en la descripción de la intoxicación por gammahidroxibutirato (GHB) consideramos característico «el que generalmente se encuentra consumo concomitante de otras drogas de abuso como la MDMA, cocaína, alcohol y cannabis». Estamos de acuerdo en que hoy día, en las intoxicaciones por drogas de abuso, siempre se tiene que sospechar el policonsumo y en que el tratamiento se complica enormemente. En cuanto al tratamiento de la sobredosis por GHB, reiteramos que por lo general se basa únicamente en medidas de soporte y vigilancia. Sin embargo, diferimos en cuanto al uso de la fisostigmina. La ausencia de un síndrome anticolinérgico durante la intoxicación no debe ser un motivo para no usarla. Las bases moleculares de la acción de la fisostigmina sobre la

sedación inducida por GHB tienen otros orígenes. En primer lugar, antes de la aparición de antagonistas más específicos como, por ejemplo, el flumazenilo, la fisostigmina se utilizó durante años para revertir o atenuar la sedación inducida por diversos fármacos. La fisostigmina ha demostrado atenuar la sedación producida por benzodiacepinas, propofol, barbitúricos o ketamina, posiblemente por aumento de la transmisión colinérgica, al reducir la actividad de la acetilcolinesterasa del sistema nervioso central1,2. En segundo lugar, parece que la fisostigmina atenúa la sedación inducida por el baclofeno, según se ha observado en algunas series de casos en pacientes3. Es importante destacar que el baclofeno es una agonista del receptor tipo B del ácido gammaaminobutírico (GABABB), al igual que el GHB a dosis altas. Por último, recientes evidencias vinculan aumentos del tono colinérgico central con la inhibición del tono gabaérgico. Esto último sería de gran relevancia, pues la fisostigmina provoca la acumulación de acetilcolina y disminuiría la liberación de GABA. En consecuencia, tendría un efecto central activador, que podría ser de utilidad en la intoxicación por GHB4. Coincidimos con Nogué et al en cuanto a las carencias metodológicas de los trabajos sobre el uso de la fisostigmina en la sobredosis de GHB. Sin embargo, el hecho de que los trabajos no tengan fuerza para demostrar su utilidad no implica que demuestren lo contrario, esto es, que la fisostigmina no puede ser útil en esta indicación. En nuestra opinión, son necesarios estudios controlados para determinar (o no) de forma clara su utilidad. Tal como señalamos en el artículo, y al igual que Nogué et al, no consideramos la fisostigmina un tratamiento básico de la intoxicación por GHB. El curso benigno de la sobredosis deja sólo un espacio muy limitado para su uso en pacientes seleccionados: únicamente en casos con disminución marcada del nivel de conciencia (Glasgow < 10) que presentan bradipnea o apnea y disminución de la saturación arterial de oxígeno. La fisostigmina (dosis de 1-2 mg) administrada lentamente, en ausencia de bradicardia marcada y con un intervalo QT menor de 440 ms, podría evitar la intubación endotraqueal, con lo que se aceleraría la recuperación del nivel de conciencia y mejoraría la ventilación de estos pacientes seleccionados. De todas formas, insistimos en que se necesitan más pruebas para recomendar un uso más amplio de este viejo fármaco. Sergio Abanadesa,b, Ana M. Peiróa y Magí Farréa,b a Unidad de Farmacología. Institut Municipal d’Investigació Médica (IMIM). Hospital del Mar. Departamento de Farmacología, de Terapéutica y de Toxicología. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.

b

1. Meuret P, Backman SB, Bonhomme V, Plourde G, Fiset P. Physostigmine reverses propofol-induced unconsciousness and attenuation of the auditory steady state response and bispectral index in human volunteers. Anesthesiology. 2000;93:708-17. 2. Ebert U, Oertel R, Kirch W. Physostigmine reversal of midazolam-induced electroencephalographic changes in healthy subjects. Clin Pharmacol Ther. 2000;67:538-48. 3. Delhaas EM, Brouwers JR. Intrathecal baclofen overdose: report of 7 events in 5 patients and review of the literature. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1991;29:274-80. 4. Ferraro L, Beani L, Bianchi C, Tanganelli S. Inhibitory cholinergic control of endogenous GABA release from electrically stimulated cortical slices and K(+)-depolarized synaptosomes. Neurochem Int. 1997;31:795-800. Med Clin (Barc). 2005;124(6):227-9

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