Acta Otorrinolaringol Esp. 2011;62(5):333—338
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ARTÍCULO ORIGINAL
Influencia del sexo en el test de organización sensorial y los límites de estabilidad en sujetos sanos Ana Faraldo-García ∗ , Sofía Santos-Pérez, Torcuato Labella-Caballero y Andrés Soto-Varela Servicio de Otorrinolaringología, Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Espa˜ na Recibido el 15 de noviembre de 2010; aceptado el 4 de marzo de 2011 Disponible en Internet el 30 de abril de 2011
PALABRAS CLAVE Equilibrio; Efecto del sexo; Sujetos sanos
KEYWORDS Balance; Effect of sex; Healthy subjects
∗
Resumen Introducción: El test de organización sensorial y los límites de estabilidad son el test de referencia de la posturografía dinámica. Se postula que estas mediciones pueden variar en función de la edad, actividad del sujeto y aparato locomotor o estados emocionales, entre otros. El objetivo de este trabajo es determinar la influencia del sexo sobre dichos análisis. Material y métodos: 70 individuos sanos (35 varones y 35 mujeres), edad media 44,9 a˜ nos. Se realizó historia clínica, exploración física y otoneurológica básica y un estudio posturográfico con la plataforma posturográfica modelo Smart Balance Master de Neurocom. Estudio estadístico con test de ANOVA (p < 0,05). Resultados: La condición 5 presenta el menor porcentaje de equilibrio en ambos sexos (64,36%). Mayor porcentaje de equilibrio en varones en la condición 1 (p < 0,001) y menor en la 3 (p = 0,030). No hay diferencias en el análisis sensorial. Menor empleo de estrategia de tobillo en la condición 5 para ambos sexos (88,61%), las mujeres utilizan con mayor eficacia la estrategia de tobillo en la condición 4 (p = 0,0129). Diferencias en el tiempo de reacción hacia la derecha (p = 0,022) y el promedio (p = 0,011) (mayores en mujeres), y en la velocidad de movimiento hacia atrás (p = 0,001) y hacia la derecha (p = 0,04) (mayores en varones). En el recorrido y el control direccional no hay diferencias. Conclusiones: Las diferencias entre sexos deben ser tenidas en cuenta para planificar la rehabilitación vestibular. Una mayor celeridad en la realización de las pruebas no lleva a un mejor control del equilibrio. © 2010 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
Influence of gender on the sensory organisation test and the limits of stability in healthy subjects Abstract Introduction: The sensory organization test and the limits of stability are the gold standard for dynamic posturography. It is postulated that these measurements vary depending on age,
Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (A. Faraldo-García).
0001-6519/$ – see front matter © 2010 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2011.03.003
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A. Faraldo-García et al activity of the subject and musculoskeletal system, emotional condition or other factors. The aim of this study was to determine the influence of gender on the above-mentioned analyses. Material and methods: 70 healthy subjects (35 males and 35 females); mean age: 44.9 years. A clinical history was taken and a physical and otoneurological exploration was performed for each subject, along with a posturography study using the Neurocom SMART Balance Master platform model. The statistical study was carried out with the ANOVA test (p < 0.05). Results: Condition 5 presented the lowest percentage of balance in both sexes (64.36%). The highest percentage of balance in males was in Condition 1 (p < 0.001) and the lowest in 3 (p = 0.030). There were no differences in the sensory analysis. The lowest employment of ankle strategy was in Condition 5 for both sexes (88.61%); women used the ankle strategy in Condition 4 more efficiently (p = 0.0129). There were also differences in the time of reaction towards the right (p = 0.022) and the mean (p = 0.011) (higher in females), and in the speed of movement backwards (p = 0.001) and towards the right (p = 0.04) (higher in males). In path length and directional control, there were no differences. Conclusions: Gender differences should be taken into consideration for vestibular rehabilitation. Greater speed in conducting the tests does not lead to better balance control. © 2010 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
Introducción Se denomina posturografía al conjunto de técnicas que estudian objetivamente y cuantifican el control postural del individuo a través de los movimientos del centro de gravedad (CdG) mediante el uso de plataformas dinamométricas. Estas técnicas permiten conocer la habilidad que tiene el sujeto para utilizar las informaciones vestibular, visual y somatosensorial, y la contribución relativa de cada una de éstas al equilibrio global; su habilidad para adaptarse a situaciones sensoriales conflictivas y conocer el estado funcional del sujeto, permitiendo así orientar el tratamiento médico o rehabilitador, al identificar la disfunción sensorial1,2 . La posturografía dinámica computarizada (PDC) fue ideada y desarrollada por Nashner3 , estudiada clínicamente en colaboración con Black y Nashner4 y comercializada en 1986 como Equitest por Neurocom® Inc. Mide el balanceo del cuerpo en posición de Romberg y siendo sometido a distintas situaciones de conflicto sensorial5 . Dado que el CdG no es fácil de medir, se utiliza su casi equivalente, el centro de presiones (CdP), según un modelo postural en el que se consideran las oscilaciones del sujeto, similares a las que hace un péndulo en posición invertida6—8 . El test de organización sensorial (SOT) es el test de referencia de la posturografía dinámica. No es propiamente un estudio del reflejo vestíbulo-espinal, dado que no hay estimulación vestibular específica, pero permite aislar los componentes de las informaciones vestibular, visual y somatosensorial que participan en el mantenimiento del equilibrio. Las pruebas de control voluntario de los desplazamientos del centro de gravedad son un conjunto de pruebas que permiten determinar la capacidad del paciente para realizar movimientos voluntarios del CdG, a través del empleo de un feed-back visual. Dentro de ellas, cabe destacar la determinación de los límites de estabilidad. El límite de estabilidad es una medida bidimensional que define el ángulo máximo de desplazamiento del CdG desde la posición central6 . Se postula que tanto el test de organización sensorial como los límites de estabilidad no son fijos, que cambian
de acuerdo a las condiciones de actividad del sujeto, situación del aparato locomotor, estados emocionales y aspectos relacionados con el entorno9 . El objetivo de este trabajo es determinar la influencia del sexo en el test de organización sensorial y los límites de estabilidad, dado que la existencia de dichas diferencias debería ser tenida en cuenta tanto para una fase diagnóstica como a la hora de planificar la rehabilitación vestibular.
Material y métodos Seleccionamos una muestra de 70 individuos (35 varones y 35 mujeres) sanos (sin antecedentes de trastornos del equilibrio, ni enfermedad crónica o degenerativa conocida), con una edad media de 44,9 a˜ nos (rango entre 16 y 81 a˜ nos), distribuidos homogéneamente por grupos de edad. Los criterios de exclusión fueron: enfermedad conocida que afecte al equilibrio (patología vestibular, trastornos neurológicos o trastornos psicológicos [incluida la depresión]), uso de medicación que afecte al sistema nervioso central, al equilibrio o a la coordinación, sintomatología de desequilibrio, historia de caídas inexplicadas en los últimos 6 meses, alteraciones de visión no corregida con sistemas mecánicos (gafas, lentillas, etc.) ni presbivértigo. A cada paciente se le realizó una historia clínica detallada, una exploración física en la que se recogen la talla y el peso, así como una exploración otoneurológica básica. Ésta incluye otoscopia, exploración de la fuerza, sensibilidad, pares craneales, índices de Bárány, pruebas cerebelosas, comprobación de ausencia de nistagmo espontáneo o inducido con el test de agitación cefálica, ausencia de movimientos sacádicos mediante test de Halmagy, pruebas de Romberg y de Unterberger y estudio postural. Para el estudio postural se ha empleado la plataforma posturográfica modelo Smart Balance Master de marca Neurocom®. Se llevó a cabo un test de organización sensorial, en el que se registran los desplazamientos del CdP, con el paciente en posición de Romberg, descalzo y con un arnés de seguridad en 6 condiciones: condición 1: ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma fija; condición 2: ojos cerrados y plataforma fija; condición 3: ojos abiertos, entorno
Influencia del sexo en la posturografía Tabla 1
335
Variables analizadas en el estudio
Test de organización sensorial (SOT) - Porcentaje de equilibrio: media aritmética del porcentaje de equilibrio obtenido en cada uno de los 3 registros de cada condición del SOT - Equilibrio global medio o composite: media aritmética del porcentaje de equilibrio alcanzado en cada una de las condiciones del SOT - Análisis sensorial: participación de cada sistema sensorial al correcto mantenimiento del equilibrio: información somatosensorial, visual, vestibular y conflicto visual - Análisis de la estrategia: informa, mediante porcentajes de estabilidad, sobre la cantidad relativa de movimientos de tobillo o de cadera que utiliza el paciente para mantener el equilibrio en las condiciones sensoriales analizadas Límites de estabilidad - Tiempo de reacción: tiempo que pasa desde que la se˜ nal se mueve hasta el inicio del movimiento del paciente - Velocidad del desplazamiento: velocidad media del movimiento del CdG - Recorrido: trayecto desde la posición inicial a la distancia más lejana a la que llegó el CdG - Control direccional: capacidad del control del desplazamiento del CdG que tiene el sujeto
visual móvil y plataforma fija; condición 4: ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma móvil; condición 5: ojos cerrados y plataforma móvil; y condición 6: ojos abiertos, entorno visual móvil y plataforma móvil. Para el estudio de los límites de estabilidad se le pide al paciente que desplace su centro de presiones (representado por un pictograma en una pantalla frente a él) siguiendo la trayectoria de un círculo que se desplaza hacia 8 puntos del espacio, pasando siempre por la posición inicial central. Las variables analizadas en el estudio se ven reflejadas en la tabla 1. Para el análisis estadístico se empleó el programa SPSS 16.0 para Windows. Para el contraste de normalidad el test de Kolmogorov-Smirnov. Y el test de ANOVA para establecer la posible existencia de diferencias entre varones y mujeres (variable sexo). La significación considerada fue del 5%.
Tabla 2
Resultados En la tabla 2 se muestran los estadísticos descriptivos de los porcentajes de equilibrio para cada una de las condiciones del test de organización sensorial y composite para la población total, varones y mujeres. Como podemos observar en dicha tabla, a medida que aumenta la dificultad de las condiciones (disminuye la información sensorial o se ofrece una información sensorial errónea), empeora el porcentaje de equilibrio. Se obtuvo el menor porcentaje medio en la condición 5 (64,36%) y el mínimo en la condición 6 (30%) para la población total. Los varones presentan el menor porcentaje medio (64,72%) y el mínimo (38%) en la condición 5. En la población femenina el menor porcentaje medio (63,99%) también recae sobre la condición 5, pero el mínimo coincide con la condición 6 (30%). Al comparar la población masculina
Estadísticos descriptivos del test de organización sensorial para la población total Condición 1
Condición 2
Condición 3
Condición 4
Condición 5
Condición 6
Compuesto
Media V M
94,70 94,86* 94,54*
92,09 92,26 91,91
92,44 91,62* 93,27*
84,72 84,79 84,66
64,36 64,72 63,99
70,10 70,10 70,10
79,86 79,74 79,97
Mediana V M
95,00 96,00 95,00
92,50 93,00 92,00
93,00 91,00 93,33
85,67 86,00 85,33
64,17 66,33 63,00
70,67 70,33 71,00
81,00 81,00 81,00
3,66 4,41 2,78
3,22 2,94 3,52
3,19 3,71 2,35
8,45 8,18 8,84
10,86 11,45 10,38
11,83 10,50 13,19
5,67 6,17 5,22
Máximo V M
98,00 98,00 98,00
97,00 97,00 97,00
98,00 96,33 98,00
95,67 95,33 95,67
82,00 82,00 82,00
90,00 87,00 90,00
90,00 90,00 88,00
Mínimo V M
72,00 72,00 84,00
82,00 82,00 83,00
80,33 80,33 88,33
46,67 51,00 46,67
36,67 38,00 36,67
30,00 41,67 30,00
68,00 68,00 68,00
Desviación estándar V M
M: mujeres; V: varones. * p < 0,05.
336 Tabla 3
A. Faraldo-García et al Estadísticos descriptivos del análisis sensorial para la población total Somatosensorial
Visual
Vestibular
Conflicto visual
Media V M
97,37 97,47 97,27
89,51 89,53 89,49
67,93 68,19 67,67
104,45 103,35 105,56
Mediana V M
97,41 96,91 97,87
90,28 90,53 90,03
68,90 69,42 67,03
103,72 103,34 104,74
4,80 5,65 3,85
8,68 8,94 8,55
10,93 11,29 10,71
8,53 7,10 9,74
Máximo V M
126,39 126,39 107,14
106,02 106,02 98,21
87,23 85,42 87,23
135,22 124,87 135,22
Mínimo V M
87,37 91,11 87,37
51,28 53,13 51,28
40,00 40,00 40,29
81,56 86,51 81,56
Desviación estándar V M
M: mujeres; V: varones.
y la femenina, encontramos diferencias estadísticamente significativas entre las medias del porcentaje de equilibrio de las condiciones 1 (p < 0,001) y 3 (p = 0,030), siendo en la condición 1 el porcentaje de equilibrio significativamente mayor para los varones, mientras que en la condición 3 es mayor para las mujeres. En lo que respecta al análisis sensorial, en la tabla 3 se muestran los estadísticos descriptivos para la población general y por sexo. En ella observamos que el valor medio de la contribución somatosensorial, visual y vestibular es ligeramente superior para los varones, mientras que el valor medio de la tolerancia al conflicto visual es mayor en las mujeres; sin embargo, estas diferencias no son estadísticamente significativas.
Tabla 4
En el análisis de la estrategia, como ocurre con la media del porcentaje de equilibrio, la media del porcentaje de estrategia de tobillo va disminuyendo al ir suprimiendo los estímulos sensoriales. De este modo, nos encontramos con el menor porcentaje de estrategia de tobillo en la condición 5, tanto para la población total (88,61%) como para ambos sexos. En lo que respecta al valor mínimo, también corresponde a la condición 5 en las 3 poblaciones (tabla 4). Aplicando el test de ANOVA, encontramos diferencia significativa entre las medias de la estrategia empleada en la condición 4 (p = 0,012), siendo las mujeres las que presentan un mayor porcentaje de estrategia de tobillo (90,1%). En los límites de estabilidad, en lo que respecta al tiempo de reacción existe diferencia significativa para el
Estadísticos descriptivos de la estrategia para la población total Estrategia 1
Estrategia 2
Estrategia 3
Estrategia 4
Estrategia 5
Estrategia 6
Media V M
97,30 97,20 97,40
96,56 96,20 96,91
96,91 96,83 96,99
88,61 87,11* 90,10*
79,45 77,80 81,10
81,62 80,74 82,50
Mediana V M
98,00 98,00 98,00
98,00 97,00 98,00
97,67 97,33 97,67
89,67 88,33 90,67
80,83 78,67 82,33
82,33 80,33 85,33
2,31 2,36 2,29
4,08 5,30 2,34
1,69 1,83 1,57
5,01 5,52 3,99
7,88 8,16 7,33
7,35 6,20 8,34
Máximo V M
99,00 99,00 99,00
99,00 99,00 99,00
99,00 99,00 99,00
95,33 94,33 95,33
90,67 90,33 90,67
91,33 90,00 91,33
Mínimo V M
85,00 87,00 85,00
67,00 67,00 86,00
91,67 91,67 92,33
71,33 71,33 76,00
48,00 48,00 50,67
54,67 65,67 54,67
Desviación estándar V M
M: mujeres; V: varones. * p < 0,05.
Influencia del sexo en la posturografía Tabla 5
337
Resultados del análisis de los límites de estabilidad Delante
Atrás
Derecha
Izquierda
Promedio
Tiempo de reacción V M
0,96 0,89 1,02
0,61 0,60 0,61
0,99 0,84* 1,15*
0,91 0,81 1,01
0,94 0,81* 1,07*
Velocidad de movimiento V M
2,51 2,69 2,32
2,03 2,42* 1,63*
3,56 3,92* 3,20*
3,75 3,82 3,67
3,14 3,31 2,96
60,84 73,04
52,79 58,79
73,01 82,11
73,00 77,20
67,76 76,11
Recorrido Control direccional M: mujeres; V: varones. * p < 0,05.
tiempo de reacción hacia la derecha (p = 0,022) y el promedio (p = 0,011) entre varones y mujeres, siendo ambos mayores para las mujeres. También encontramos diferencia significativa para la velocidad de movimiento hacia atrás (p = 0,001) y hacia la derecha (p = 0,04). Ambas velocidades son mayores para los varones. En el recorrido y el control direccional no hay diferencias entre ambos sexos, por lo que los resultados expresados en la tabla 5 son los de la población total.
Discusión La posturografía dinámica computarizada es una técnica que permite analizar el equilibrio de los sujetos, la adaptación a los cambios posturales y la utilización de las distintas informaciones sensoriales que contribuyen a estabilizar el centro de gravedad. En lo que respecta al porcentaje de equilibrio, como cabría esperar, las puntuaciones obtenidas en las distintas condiciones del test de organización sensorial en sujetos normales van disminuyendo a medida que aumenta la dificultad sensorial de los registros10—12 . En nuestro estudio, las peores puntuaciones, tanto para la población total como para varones y mujeres por separado, se obtienen en la condición 5. Este hecho coincide con otros estudios espa˜ noles, como el publicado por Oliva Domínguez et al13 en 2005. Pero difiere, no obstante, de otros extranjeros, como el de Hirabayashi e Iwasaki11 de 1995, en el que la peor puntuación se obtiene en la condición 6. Un aspecto llamativo son las diferencias halladas (significativas desde el punto de vista estadístico) para las condiciones 1 y 3 entre los varones y las mujeres. En concreto, en la condición 1, los varones obtienen mejores puntuaciones que las mujeres; por el contrario, en la condición 3, son las mujeres las que obtienen mayor puntuación. Otros estudios también observan diferencias significativas entre ambos sexos; Matheson et al14 , en una publicación de 1998, afirman que los varones ancianos presentan un peor control postural que las mujeres en las condiciones de conflicto visual y vestibular, sin encontrar una causa precisa que justifique este hecho. Hirabayashi e Iwasaki11 destacan estas diferencias entre sexos para la condición 5, en ni˜ nos de 7 y 8 a˜ nos, justificando este hecho en que la función vestibular tiene un desarrollo tardío, pudiendo ser este desarrollo más lento en los varones. En cuanto al análisis de las estrategias, podemos destacar en nuestro estudio la mayor utilización de la estrategia
de tobillo que de la estrategia de cadera en personas sanas. Esto concuerda con los trabajos publicados por Karlsson y Lanshammar15 o Baydal-Bertomeu et al10 . Al igual que en el porcentaje de equilibrio, encontramos que las puntuaciones más bajas (lo que implica menor estrategia de tobillo y mayor estrategia de cadera) corresponden a la condición 5. Esto es lógico, ya que es en las condiciones sensorialmente más difíciles en las que más se desestabiliza el centro de gravedad y, por tanto, es necesario emplear estrategias como la de cadera16 . En lo que respecta al análisis por sexo, existen diferencias para la condición 4, siendo las mujeres las que emplean mayor estrategia de tobillo. Una posible explicación para este hecho podría ser el empleo de zapatos de tacón, ya que el uso de este tipo de calzado implica una disminución de la superficie de apoyo corporal. El organismo debe habituarse a esta situación para evitar las caídas y lo consigue a través de la estabilización de la articulación del tobillo. La exposición a dicha situación a lo largo de los a˜ nos supone un entrenamiento en el manejo de la estrategia de tobillo, entrenamiento, del que por razones obvias, carecen los varones. El análisis de los límites de estabilidad cuantifica las características del movimiento asociadas a la habilidad que posee el paciente para variar voluntariamente su posición espacial y mantener la estabilidad en dicha posición. En lo que respecta al tiempo de reacción existen diferencias entre varones y mujeres, observándose en los varones un menor tiempo de reacción. Estas diferencias corresponden principalmente al promedio del tiempo de reacción y en dirección hacia la derecha. En la velocidad de movimiento, al igual que en el tiempo de reacción, también evidenciamos diferencias entre varones y mujeres, observándose que los varones son más rápidos que las mujeres. Estas diferencias corresponden principalmente a la velocidad del movimiento al desplazarse hacia atrás. A diferencia del tiempo y velocidad de reacción, en el recorrido no se encuentran diferencias por sexo, diferencias que tampoco encontramos en el análisis del control direccional. Esto nos lleva a pensar que la mayor celeridad (menor tiempo y mayor velocidad) en la realización de las pruebas no conduce a una mayor eficacia en los resultados.
Conclusiones Respecto al test de organización sensorial, hemos observado que en la condición 1 (ojos abiertos, entorno visual fijo y
338 plataforma fija) los varones tienen un mayor porcentaje de equilibrio que las mujeres; en la condición 3 (ojos abiertos, entorno visual móvil y plataforma fija) ocurre lo contrario. En la condición 4 (ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma móvil), las mujeres utilizan con mayor eficacia la estrategia de tobillo que los varones. Estos resultados deben ser tenidos en cuenta a la hora de planificar la rehabilitación vestibular, centrándose en la mujer en el entrenamiento de la estrategia de cadera, ya que habitualmente emplean la estrategia de tobillo; y en los varones debe trabajarse la tolerancia al conflicto visual, a la que de manera global están menos habituados. En los límites de estabilidad se ha puesto de manifiesto que los varones tienen un menor tiempo de reacción y mayor velocidad que las mujeres en los cambios posturales de los límites de estabilidad, sin embargo, el recorrido y el control direccional es idéntico para ambos sexos, lo que implica que una mayor celeridad en el desarrollo de las pruebas no lleva a un mejor control del equilibrio.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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