Med Clin (Barc). 2011;137(11):479–483
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Original
Infartos cerebrales intrahospitalarios: datos del registro multice´ntrico de pacientes con infarto cerebral ingresados en Cardiologı´a y Cirugı´a Cardiaca§ Rocı´o Vera a,*, Aı´da Lago b, Blanca Fuentes c, Jaime Ga´llego d, Javier Tejada e, Ignacio Casado f, Francisco Purroy g, Pilar Delgado h, Patricia Simal i, Joan Martı´-Fa´bregas j, Jose´ Vivancos k, ˜ ez l, Jose Egido j, Fernando Dı´az-Otero l, Mar Freijo m, Exuperio Dı´ez-Tejedor c, Antonio Gil-Nu´n ˜ ana a y Jaime Masjuan a, en representacio´n Gemma Reig k, Marı´a Luisa Calle f, Marı´a Alonso de Lecin ˜ ola del Proyecto Ictus del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espan de Neurologı´a a
Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitario Ramo´n y Cajal, IRYCIS, Madrid, Espan˜a Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espan˜a c Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitario La Paz, IdiPAZ, Universidad Auto´noma, Madrid, Espan˜a d Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Espan˜a e Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitario de Leo´n, Leo´n, Espan˜a f Servicio de Neurologı´a, Hospital San Pedro de Alca´ntara, Ca´ceres, Espan˜a g Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, Espan˜a h Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espan˜a i Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitario Clı´nico San Carlos, Madrid, Espan˜a j Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espan˜a k Servicio de Neurologı´a, Instituto de Investigacio´n de la Salud de La Princesa, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, Espan˜a l Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitario Gregorio Maran˜o´n, Madrid, Espan˜a m Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitario de Basurto, Bilbao, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 10 de enero de 2011 Aceptado el 17 de febrero de 2011 On-line el 28 de mayo de 2011
Fundamento y objetivo: Los pacientes ingresados en Cardiologı´a y Cirugı´a Cardiaca tienen un riesgo importante de sufrir un infarto cerebral (IC). Analizamos las caracterı´sticas clı´nicas, calidad de la atencio´n neurolo´gica y la evolucio´n de los ictus intrahospitalarios (IIH) en estos servicios. Pacientes y me´todo: Registro prospectivo de IC en pacientes ingresados en Cardiologı´a y Cirugı´a Cardiaca en 13 hospitales espan˜oles durante 2008. Recogemos datos demogra´ficos, clı´nicos, terape´uticos, evolutivos y de mortalidad. ˜ os. El 75,4% de los IC fueron Resultados: Registramos 73 casos. La edad media (DE) fue de 72 (11,6) an cardioembo´licos. Como factores de riesgo para ictus destacaron: presencia de cardiopatı´as embolı´genas (86,3%), suspensio´n del tratamiento antitrombo´tico previo (22%) y procedimientos invasivos (65,7%). La evaluacio´n neurolo´gica se hizo en menos de 3 horas en el 49,5% y pasadas 24 horas del IC en el 20,5%. Diez pacientes fueron tratados con trombo´lisis intravenosa, 8 no pudieron ser tratados por el retraso en avisar a Neurologı´a. Entre las contraindicaciones para trombo´lisis destacaron la anticoagulacio´n en rango (38%) y la cirugı´a reciente (33,3%). A los 3 meses, la mortalidad fue del 15% y solamente el 53,7% eran independientes. Los pacientes tratados con trombo´lisis tuvieron mejor evolucio´n (87,5% de pacientes independientes, p = 0,04). Conclusiones: Los IC intrahospitalarios en Cardiologı´a y Cirugı´a Cardiaca son fundamentalmente cardioembo´licos y producen una gran proporcio´n de pacientes dependientes. Los pacientes tratados con trombo´lisis tuvieron mejor evolucio´n clı´nica. El retraso en la llamada a Neurologı´a impidio´ que una proporcio´n relevante de pacientes fueran tratados con trombo´lisis intravenosa. ß 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Infarto cerebral Trombo´lisis Ictus intrahospitalario Cardiologı´a Cirugı´a Cardiaca
§ Este trabajo forma parte de la Red de Investigacio´n Cooperativa Neurovascular-RENEVAS (Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovacio´n, RD06/0026/008, RD07/0026/2003). * Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (R. Vera).
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.02.033
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In-hospital ischemic strokes in patients admitted to Cardiology and Cardiac Surgery departments. Multi-centre registry A B S T R A C T
Keywords: Ischemic stroke Thrombolysis In-hospital stroke Cardiology Cardiac Surgery
Background and objective: Patients admitted to Cardiology and Cardiac Surgery Departments have an increased risk of ischemic stroke (IS). We analyzed clinical characteristics, quality of neurological care and mortality of in-hospital strokes (IHS) in these departments. Patients and method: Prospective registry of in-hospital ISs in Cardiology and Cardiac Surgery in 13 Spanish hospitals during 2008. Demographic, clinical and therapeutic data as well as mortality and functional evolution were recorded. Results: 73 patients were included. Mean age was 72 11.6 years. 75.4% of IS were cardioembolic. Special risk factors were presence of cardiac sources of embolism (86.3%), prior withdrawal of antithrombotic treatment (22%) and invasive procedures (65.7%). First neurological assessment was done in the first 3 hours in 49.5% and beyond 24 hours from IS onset in 20.5%. Ten patients were treated with intravenous thrombolysis, which was not possible in 8 patients because of the delay in calling the neurologist. Most frequent reasons for exclusion from thrombolytic therapy were recent major surgical procedures (33.3%) and anticoagulant therapy (38%). Three-month mortality was 15% and only 53.7% were functionally independent. Patients treated with thrombolysis had a better evolution (87.5% of independent patients, p = 0.04). Conclusions: IS in Cardiology and Cardiac Surgery are mostly cardioembolic strokes and produce a high proportion of dependent patients. Patients treated with thrombolysis had a better evolution. Delays in contacting the neurologist led to exclusion from treatment an important proportion of patients who met thrombolysis criteria. ß 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n La enfermedad cerebrovascular es la segunda causa de mortalidad global y la primera en mujeres, ası´ como la primera causa de discapacidad y dependencia en el adulto y la segunda ˜ a1–3. Diversos estudios causa de demencia en el adulto en Espan han demostrado un aumento del riesgo de padecer un ictus entre los pacientes hospitalizados, de modo que el 5-15% de los ictus son intrahospitalarios (IIH)4,5. Entre e´stos, los enfermos ingresados en los servicios de Cardiologı´a y Cirugı´a Cardiaca son los que mayor incidencia de ictus presentan, constituyendo hasta el 34,4% del total de IIH, de los cuales, la gran mayorı´a sufren ictus isque´micos5,6. Esta especial susceptibilidad entre los pacientes cardio´patas hospitalizados puede explicarse por distintos factores, como son: la retirada de fa´rmacos antitrombo´ticos durante el ingreso, la alta frecuencia de factores de riesgo vascular o los procedimientos invasivos a los que se someten, como la cirugı´a cardiaca o te´cnicas endovasculares6–8. La trombo´lisis intravenosa con activador tisular del plasmino´geno (tPA) en el infarto cerebral (IC) ha cambiado significativamente el prono´stico de estos pacientes9 y ha demostrado ser segura y eficaz en el paciente con IIH10. Sin embargo, precisa de una ventana terape´utica limitada (4,5 horas para infartos en territorio carotı´deo y 12 horas para trombosis basilar) y es ma´s eficaz cuanto menor sea el tiempo al tratamiento. Por otro lado, las te´cnicas de intervencionismo neurovascular (INV) en la fase aguda del IC son una opcio´n especialmente u´til en este grupo de pacientes, entre los que hay muchos enfermos anticoagulados o posquiru´rgicos que tienen contraindicada la trombo´lisis intravenosa11. A pesar de encontrarse ingresados y al alcance del personal sanitario, los pacientes con IIH son atendidos con retraso en numerosas ocasiones, lo que reduce con frecuencia las opciones terape´uticas, empeorando por tanto su prono´stico12. Estos retrasos se deben a diferentes motivos, como la sedacio´n (pacientes en unidades de crı´ticos o en el a´mbito quiru´rgico), los ictus del despertar o la ausencia de entrenamiento en el reconocimiento de los sı´ntomas y signos del ictus entre el personal sanitario de referencia, ası´ como el desconocimiento de la urgencia vital que supone un IC o de las opciones terape´uticas disponibles en la actualidad12,13.
Con este trabajo pretendemos conocer que´ circunstancias influyen en que los pacientes ingresados en Cardiologı´a y Cirugı´a Cardiaca presenten un IC, ası´ como evaluar la atencio´n neurolo´gica que reciben y su impacto en cuanto a dependencia y mortalidad. Material y me´todo Desde el Proyecto Ictus del Grupo de Estudio de Enfermedades ˜ ola de Neurologı´a se Cerebrovasculares de la Sociedad Espan realizo´ un registro prospectivo y consecutivo de pacientes que presentaron un ictus durante un ingreso hospitalario en 13 ˜ oles entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de hospitales espan 20086. Se incluyeron pacientes con IC, hemorragia cerebral y ataque isque´mico transitorio (AIT) que estaban ingresados en cualquier servicio de los centros participantes. Se realizo´ este subana´lisis con el objetivo concreto de estudiar las caracterı´sticas de los pacientes que sufren un IC durante su ingreso en los servicios de Cardiologı´a o Cirugı´a Cardiaca (incluyendo unidades coronarias, secciones dedicadas a cirugı´a cardiaca en unidades de cuidados intensivos, laboratorios de hemodina´mica o electrofisiologı´a y plantas de hospitalizacio´n). Todos los centros participantes esta´n dotados de unidades de ictus y neuro´logo de guardia y tienen amplia experiencia en el tratamiento trombolı´tico del IC. Los neuro´logos de guardia son los especialistas de primera llamada ante la sospecha de ictus en todos los hospitales participantes y fueron los encargados de incluir a los pacientes en el registro una vez establecido el diagno´stico de IC. El estudio fue aprobado por el Comite´ E´tico de los hospitales participantes. En todos los casos se realizaron las siguientes pruebas complementarias: hemograma, bioquı´mica general, hemostasia, electrocardiograma, radiografı´a de to´rax y tomografı´a computarizada (TC) craneal. Posteriormente, con el fin de esclarecer el tipo etiolo´gico del IC, se realizaron estudios ultrasonogra´ficos carotı´deo y transcraneal y ecocardiografı´a transtora´cica en casi todos los pacientes, excluye´ndose u´nicamente aquellos en los que la gravedad del ictus condicionase un prono´stico infausto a corto plazo. Por u´ltimo, un grupo minoritario de pacientes requirio´ ecocardiograma transesofa´gico, registro Holter-electrocardiogra´fico, resonancia
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magne´tica craneal y/o angiografı´a de troncos supraao´rticos e intracraneales. Se recogieron las siguientes caracterı´sticas basales: edad, sexo y factores de riesgo vascular (hipertensio´n arterial, dislipidemia, tabaquismo, diabetes mellitus y cardiopatı´as embolı´genas). Adema´s, se registro´ el tratamiento antitrombo´tico habitual que recibı´an los pacientes (incluyendo antiagregantes y anticoagulantes) y en cua´les de ellos se habı´a suspendido esta medicacio´n en los dı´as previos al ingreso o durante el mismo. La situacio´n funcional previa al ictus se evaluo´ utilizando la escala de Rankin modificada14 (eRm) que contiene valores que van desde 0 (ningu´n tipo de sı´ntomas) hasta 6 (muerte). La gravedad del ictus en la fase aguda se cuantifico´ con la escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)15, que puntu´a el de´ficit neurolo´gico del paciente desde 0 (asintoma´tico) hasta un ma´ximo de 42. Tambie´n se registro´ si el ictus era «del despertar» (cuando el ictus sucede ˜ o y se percibe la clı´nica al despertar el paciente) y si durante el suen habı´a sido presenciado por testigos o no. Adema´s, se anoto´ la ubicacio´n del paciente en el hospital, si el motivo de ingreso fue una cirugı´a programada o una cardiopatı´a aguda no quiru´rgica y en cua´ntos pacientes se habı´a realizado un procedimiento invasivo o quiru´rgico previo al IC durante el ingreso. Para distinguir los distintos subtipos etiolo´gicos de IC se utilizo´ la clasificacio´n adaptada del Grupo de Estudio de Enfermedades ˜ ola de Neurologı´a16, que Cerebrovasculares de la Sociedad Espan distingue el IC cardioembo´lico, IC aterotrombo´tico de gran vaso con estenosis > 50%, IC aterotrombo´tico de gran vaso sin estenosis significativa, IC lacunar, IC de causa inhabitual e IC de origen indeterminado. Se consideraron fuentes cardioembo´licas mayores: fibrilacio´n o flutter auricular, estenosis mitral, miocardiopatı´a dilatada, mixomas, pro´tesis valvulares, endocarditis y sı´ndrome coronario agudo de menos de 4 semanas de evolucio´n. Se evaluaron los tiempos hasta la realizacio´n de la TC craneal y hasta el aviso a Neurologı´a. Estudiamos ası´ mismo el porcentaje de pacientes tratados con trombo´lisis intravenosa y cua´les fueron las contraindicaciones de los pacientes no tratados. Cabe puntualizar que se considero´ contraindicacio´n para el tratamiento un tiempo ˜o mayor a 3 horas desde que se instauro´ el ictus, ya que en el an 2008 no se aplicaba la trombo´lisis hasta las 4,5 horas, tal y como ahora se realiza desde la publicacio´n del ensayo ECAS-III, que comprobo´ la seguridad y eficacia del tratamiento entre las 3 y 4,5 horas. Por u´ltimo, recogimos el grado de dependencia que presentaban los pacientes a los 3 meses segu´n la eRm y la mortalidad en este perı´odo de tiempo, y si e´sta fue derivada del IC o por la cardiopatı´a de base del paciente. Consideramos que una muerte era derivada del ictus aquella que se debı´a al deterioro neurolo´gico del paciente tras el IC o si era secundarı´a a complicaciones del mismo. Los datos se presentan como media (DE). Las diferencias en las proporciones se analizaron mediante el test exacto de Fisher. Un valor de p < 0,05 se considero´ significativo. El ana´lisis se realizo´ utilizando SPSS, versio´n 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Resultados En el total del registro se incluyeron 273 IIH (210 IC, 37 AIT y 26 hemorragias cerebrales)7. De ellos, 73 (26,7%) pacientes presentaron un IC durante su ingreso en Cardiologı´a o Cirugı´a ˜ os, con predominio del Cardiaca. La edad media fue de 72 (11,6) an sexo masculino (57,5%). Catorce pacientes (19,2%) tuvieron un ictus del despertar. En 46 casos (63%) el ictus fue presenciado por ˜ ante del paciente en la un testigo (personal sanitario o acompan habitacio´n), mientras que en el resto de pacientes no se pudo saber con exactitud la hora de inicio del IC. El factor de riesgo vascular ma´s frecuente fue la presencia de una cardiopatı´a embolı´gena (86,3%) (tabla 1), destacando
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Tabla 1 Factores de riesgo vascular N (%) Hipertensio´n arterial
49 (67,1)
Cardiopatı´a embolı´gena FA no valvular FA valvular Cardiopatı´a isque´mica cro´nica con a´rea acine´tica Sı´ndrome coronario agudo Miocarditis Postoperatorio Sustitucio´n valvular Revascularizacio´n coronaria Implantacio´n de marcapasos Durante intervencionismo cardiovascular Ablacio´n de vı´a accesoria Coronariografı´a
63 17 7 11 5 2
Diabetes mellitus Dislipidemia Tabaquismo Suspensio´n de antitrombo´ticos habituales
(86,3) (23,3) (9,6) (15) (6,8) (2,7)
11 (15) 3 (4,1) 3 (4,1) 2 (2,7) 2 (2,7) 27 28 7 16
(37) (38,3) (9,6) (21,9)
FA: fibrilacio´n auricular.
concretamente la fibrilacio´n auricular no valvular (23,3%) y la cardiopatı´a isque´mica con alteraciones segmentarias de la contractilidad (15%), ası´ como los pacientes sometidos a cirugı´a de recambio valvular (15%). Sesenta pacientes (82,2%) tomaban al menos un fa´rmaco antitrombo´tico antes del ingreso, concretamente 38 (52%) tomaban antiagregantes y 35 (48%) estaban anticoagulados con acenocumarol. En 16 pacientes se retiro´ la medicacio´n antitrombo´tica durante el ingreso o en los dı´as previos al mismo de cara a un procedimiento programado, lo que supone el 26,6% de los pacientes con tratamiento antitrombo´tico previo y un 22% del total de casos de IC registrados. La mediana de la puntuacio´n en la escala NIHSS fue de 10 (extremos 1-30), que corresponde a un ictus de cara´cter moderado. La mediana de las puntuaciones en la eRm previas al IC era de 1 (extremos 0-4). Respecto a la ubicacio´n de los pacientes en el hospital, 51 (70%) estaban ingresados en el Servicio de Cardiologı´a, 9 (12,5%) de ellos en las salas de Hemodina´mica o Electrofisiologı´a en el momento del ictus y 22 (30%) en el Servicio de Cirugı´a Cardiaca. Veinticinco pacientes (34,3%) habı´an ingresado de modo programado para someterse a cirugı´a cardiaca y otros 9 (12,5%) para un procedimiento endovascular hemodina´mico o electrofisiolo´gico. Cuarenta y nueve pacientes (65,7%) habı´an sido sometidos a alguna cirugı´a o procedimiento endovascular cardiaco durante el ingreso en los dı´as previos a sufrir el IC. Entre los subtipos de IC que sufrieron los pacientes del estudio, el IC de origen cardioembo´lico fue el ma´s frecuente (75,4%), mucho ma´s frecuente que en el global de registro (50%) (tabla 2). En la tabla 3 se exponen los tiempos hasta la realizacio´n de la TC craneal y hasta el aviso al neuro´logo. En las primeras 3 horas del IC se habı´a realizado la TC craneal en 39 pacientes (53,4%) y se habı´a avisado al neuro´logo en 36 (49,5%). Por otro lado, hasta pasadas
Tabla 2 Subtipos etiolo´gicos de infarto cerebral N (%) Aterotrombo´tico de gran vaso con estenosis > 50% Aterotrombo´tico de gran vaso sin estenosis Cardioembo´lico Lacunar De causa inhabitual De origen indeterminado
2 2 55 1 8 5
(2,7) (2,7) (75,4) (1,4) (11) (6,8)
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Tabla 3 Tiempos de aviso al neuro´logo y a la tomografı´a computarizada N (%) Tiempo de aviso a Neurologı´a 24 h
36 11 11 15
(49,5) (15) (15) (20,5)
Tiempo a la tomografı´a computarizada 24 h
39 7 14 13
(53,5) (9,6) (19,2) (17,8)
Tabla 4 Contraindicaciones para tratamiento con trombolisis intravenosa N (%) Pacientes no tratados con trombo´lisis intravenosa Ventana > 3 h Baja puntuacio´n en escala NIHSS Tratamiento anticoagulante con INR > 1,7 Cirugı´a mayor en 3 meses previos Hemorragia siste´mica activa o reciente Otras
63 35 15 24 21 2 8
(86,3%) (55,5) (23,8) (38) (33,3) (3,2) (12,7)
INR: ratio normalizada internacional; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale.
24 horas del ictus no se hizo TC craneal en 13 (17,8%) ni se aviso´ a Neurologı´a en 15 pacientes (20,5%). Solamente 18 pacientes (24,6%) cumplı´an los criterios para trombolisis intravenosa. De ellos, 10 pacientes (13,7%) pudieron ser tratados, pero el resto (8 pacientes) no fueron tratados exclusivamente por el retraso en avisar a Neurologı´a y sobrepasarse la ventana terape´utica. No hubo hemorragias cerebrales sintoma´ticas posfibrino´lisis. Entre las contraindicaciones para la trombo´lisis intravenosa las ma´s frecuentes fueron el tiempo de ventana terape´utica superior a 3 horas (55,5%), tratamiento anticoagulante con ratio normalizada internacional (INR) > 1,7 (38%) y cirugı´a mayor reciente (33,3%) (tabla 4). Ningu´n paciente pudo ser tratado con te´cnicas de INV. La mortalidad intrahospitalaria de la muestra fue de 8,2% (6 pacientes). Se realizo´ el seguimiento clı´nico a los 3 meses en 67 pacientes. Solamente 36 pacientes (53,7%) eran independientes (eRm 0-2). Los pacientes tratados con trombo´lisis intravenosa tuvieron una mejor evolucio´n clı´nica (eRm 0-2, 87,5% frente a 49,2%, p = 0,004). La mortalidad a 3 meses fue del 15% (10 pacientes), de los cuales el 70% (7 pacientes) fallecieron por el ictus o sus complicaciones. Discusio´n El 25% de todos los IC tienen una etiologı´a cardioembo´lica17, pero pudimos comprobar co´mo, en el caso de los IIH, esta proporcio´n aumenta hasta el 50%6. En este subestudio de IIH en pacientes en Cardiologı´a y Cirugı´a Cardiaca hemos comprobado co´mo estos servicios fueron el a´rea hospitalaria donde ma´s IIH ocurrieron7, y que la inmensa mayorı´a tuvieron un origen cardiaco (75,4%) a pesar de compartir tambie´n mu´ltiples factores de riesgo vascular para ictus aterotrombo´tico y lacunar. La presencia de al menos un tipo de cardiopatı´a embolı´gena destaco´ significativamente como factor de riesgo (86,3%). Parece claro, en consecuencia, que estos pacientes tienen un importante riesgo de padecer un IC por su patologı´a subyacente y que se deben implementar las medidas de prevencio´n ma´s eficaces durante su hospitalizacio´n. El manejo de los fa´rmacos antitrombo´ticos es muy importante en la prevencio´n de este tipo de ictus. En este sentido, cabe destacar que
en el 22% de los pacientes su tratamiento antitrombo´tico fue retirado en los dı´as previos o durante el ingreso. Por otro lado, el porcentaje de pacientes que habı´an sido sometidos a un procedimiento quiru´rgico o endovascular asciende al 65,7%. Si bien la suspensio´n de estos fa´rmacos es necesaria con frecuencia de ˜ alar que el perı´odo de cara a estas intervenciones, conviene sen retirada o terapias puente con los antiagregantes y/o anticoagulantes debe optimizarse al ma´ximo para reducir la incidencia de IIH, como otros estudios ya han puesto de manifiesto18. Adema´s, el hecho de que dos tercios de los pacientes del estudio fuesen sometidos a procedimientos invasivos o cirugı´a cardiaca en los dı´as anteriores al IC pone de manifiesto otro factor precipitante de ictus en estos enfermos, que con frecuencia presentan el IC como una complicacio´n quiru´rgica. A pesar de tratarse de pacientes hospitalizados, el 37% de los enfermos tuvieron el IC en ausencia de testigos. Adema´s, en el 19,2% de los casos el IC acontecio´ durante la noche y fue percibido por el personal sanitario al despertar. Estos datos son similares a los del resto de servicios hospitalarios6. Estas circunstancias suponen un retraso significativo en el diagno´stico, lo que puede significar sobrepasar la ventana terape´utica de los tratamientos de reperfusio´n. Cabrı´a plantearse entonces la necesidad de establecer mejores estrategias de vigilancia de nuestros pacientes durante los ingresos hospitalarios. Respecto al tiempo a la TC craneal y el tiempo de aviso al neuro´logo, sorprende que la mitad de los pacientes recibiera atencio´n neurolo´gica fuera de la teo´rica ventana terape´utica (superior a tres horas), destacando un 20,5% de casos en los que e´sta se retraso´ hasta ma´s de 24 horas. Si bien la sedacio´n o anestesia posterior a una cirugı´a cardiaca que requirieron algunos de estos pacientes pudo retrasar el diagno´stico del IC, este hallazgo coincide con resultados obtenidos en otros estudios en los que se pone de manifiesto que el personal sanitario de referencia de los pacientes con IIH carece en ocasiones del entrenamiento necesario para el reconocimiento precoz de los sı´ntomas y signos del ictus, y adema´s desconoce las opciones terape´uticas existentes en la actualidad para el tratamiento del IC12,13. En lo que se refiere al tratamiento, se pudieron beneficiar de trombo´lisis intravenosa el 13,7% de los pacientes, cuando casi uno de cada 4 enfermos (24,6%) podı´a haber sido tratado de no haber sido por el retraso en el contacto con el neuro´logo. En la misma ˜ ar lı´nea de lo comentado anteriormente, es necesario disen programas de entrenamiento y divulgacio´n dirigidos a los profesionales sanitarios de referencia de pacientes ingresados en estos servicios, dado que son en los que ma´s casos de IIH suceden (personal de enfermerı´a y me´dico) para minimizar estos tiempos y facilitar las posibilidades de tratamientos recanalizadores, ası´ como el manejo precoz del IC agudo en unidades de ictus, de cara a mejorar su prono´stico. Entre los pacientes del estudio encontramos contraindicaciones absolutas para tratamiento trombolı´tico intravenoso con mayor frecuencia que en la poblacio´n general13, circunstancia probablemente debida a una gran proporcio´n de pacientes anticoagulados (38%) o con cirugı´a cardiaca reciente (33,3%). Ambas son limitaciones importantes de cara al tratamiento del IC agudo. Los procedimientos de INV combinan distintas te´cnicas de recanalizacio´n arterial en la fase aguda del IC (disrupcio´n y extraccio´n meca´nica del trombo, trombo´lisis intraarterial o la angioplastia con colocacio´n de stent) y son una alternativa viable en estos enfermos19. En nuestro estudio ninguno de los pacientes se beneficio´ de ellas, probablemente por la complejidad organizativa y te´cnica que requieren, ya que en la mayorı´a de los hospitales participantes la disponibilidad del personal sanitario necesario, ası´ como la de las salas de INV, es reducida20. La evolucio´n a los 3 meses fue significativamente mejor en los pacientes tratados con trombo´lisis respecto a los no tratados, se
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redujo el riesgo de dependencia o mortalidad a los 3 meses a la cuarta parte, y por tanto supuso un beneficio significativo desde el punto de vista prono´stico. Solamente un 53,7% eran independientes a los 3 meses del ictus. La mortalidad a los 3 meses fue relativamente baja (15%), lo que contrasta con la mortalidad habitual de los IC de origen cardioembo´lico que alcanza hasta el 30,3% en el primer mes21 y con otras series que han medido la mortalidad de IC extensos (hasta el 15-30% en el primer mes)22, pero similar a la mortalidad habitual de los IC intrahospitalarios (16,3%)5. Dos tercios de los fallecidos murieron por el IC o sus complicaciones. Como limitaciones fundamentales de nuestro estudio destacamos la pe´rdida de 6 (8,2%) pacientes en el seguimiento a 3 meses y el hecho de tratarse de un ana´lisis realizado con posterioridad al registro inicial, con las limitaciones estadı´sticas que esto pueda suponer. Ası´ mismo, es posible que algunos pacientes con IIH no hayan sido incluidos en el estudio por no haber sido detectados al tener una clı´nica leve o transitoria o no se haya avisado a Neurologı´a. En conclusio´n, los pacientes ingresados en Cardiologı´a y Cirugı´a Cardiaca tienen un importante riesgo de sufrir un IC fundamentalmente de origen cardioembo´lico, lo que supone un elevado riesgo de mortalidad y dependencia, que se puede reducir significativamente si son tratados con trombo´lisis intravenosa. La cirugı´a reciente y los tratamientos anticoagulantes fueron las contraindicaciones ma´s frecuentes para este tratamiento. La presencia de una cardiopatı´a embolı´gena, la modificacio´n del tratamiento antitrombo´tico durante el ingreso, la cirugı´a cardiaca y los procedimientos endovasculares constituyen factores de riesgo caracterı´sticos de estos pacientes. La atencio´n a estos pacientes es susceptible de mejora si se reducen los tiempos de aviso a Neurologı´a. Con programas de entrenamiento para el reconocimiento de los sı´ntomas y signos del IC entre el personal sanitario de los servicios de Cardiologı´a y Cirugı´a Cardiaca, podrı´amos ayudar a mejorar esta circunstancia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
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Bibliografı´a 1. Instituto Nacional de Estadı´stica. Defunciones segu´n la causa de muerte. 2007 [consultado 5/2010]. Disponible en: www.ine.es. 2. A´lvarez-Sabı´n J. Prevencio´n secundaria del ictus. Mucho por hacer. Med Clin (Barc). 2010.[Epub ahead of print]. ˜ ez A, Abilleira Castells S, Borras Pe´rez 3. Rigau Comas D, A´lvarez-Sabı´n J, Gil Nu´n FX, Armario Garcı´a P, et al. Guı´a de pra´ctica clı´nica sobre prevencio´n primaria y secundaria del ictus. Med Clin (Barc). 2009;133:754–62. 4. Blacker DJ. In-hospital stroke. Lancet Neurol. 2003;2:741–6. 5. Kimura K, Minematsu K, Yamaguchi T. Characteristics of in-hospital onset ischemic stroke. Eur Neurol. 2006;55:155–9. 6. Vera R, Lago A, Fuentes B, Ga´llego J, Tejada J, Casado I, et al. In-hospital stroke: a multi-centre prospective registry. Eur J Neurol. 2011;18:170–6. 7. Farooq MU, Reeves MJ, Gargano J, Wehner S, Hickenbottom S, Majad A. Paul Coverdell National Acute Stroke Registry Michigan Prototype Investigators. Inhospital stroke in a statewide stroke Registry. Cerebrovasc Dis. 2008;25:12–20. 8. Masjuan J, Vera R. In-hospital stroke. Eur J Neurol. 2009;16:549–50. 9. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333:1581–7. ˜ ez A, et al. In10. Masjuan J, Simal P, Fuentes B, Egido JA, Dı´az-Otero F, Gil-Nu´n hospital stroke treated with intravenous tissue plasminogen activator. Stroke. 2008;39:2614–6. 11. Masjuan J, A´lvarez-Sabı´n J, Arenilas J, Calleja S, Castillo J, Da´valos A, et al. Plan de asistencia sanitaria al ICTUS II 2010. Neurologı´a. 2010.[Epub ahead of print]. 12. Alberts MJ, Brass LM, Perry A, Webb D, Dawson DV. Evaluation times for patients with in-hospital strokes. Stroke. 1993;24:1817–22. 13. Cocho D, Belvı´s R, Martı´-Fa´bregas J., Aleu A, Pagonebarraga J, Garcı´a-Bargo D, et al. Reasons for exclusion from thrombolytic therapy following acute ischemic stroke. Neurology. 2005;63:719–20. 14. Bonita R, Beaglehole R. Recovery of motor function after stroke. Stroke. 1988; 19:1497–500. 15. Lyden P, Brott T, Tilley B, Welch KM, Mascha EJ, Levine S, et al. Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video training. NINDS TPA Stroke Study Group. Stroke. 1994;25:2220–6. 16. Dı´ez Tejedor E, Comite´ ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cere˜ ola de Neurologı´a. Guı´a para el diagno´stico y brovasculares de la Sociedad Espan tratamiento del ictus. Barcelona: Prous Science; 2006. p. 3-4. 17. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Da´valos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317–29. 18. Armstrong MJ, Schneck MJ, Biller J. Discontinuation of perioperarive antiplatelet and anticoagulant therapy in stroke patients. Neurol Clin. 2006;24:607–30. 19. Masjuan J, Vera R. Ictus intrahospitalario. Trombosis Update. 2010;3:17–22. 20. Cruz Culebras A, Garcı´a-Pastor A, Reig G, Fuentes B, Simal P, Me´ndez-Cendo´n JC, et al. Intervencionismo neurovascular en la fase aguda del infarto cerebral. Neurologı´a. 2010;25:279–86. 21. Petty GW, Brown Jr RD, Whistant JP. Ischemic stroke subtypes: A populationbased study of functional outcome, survival, and recurrence. Stroke. 2000;31: 1062–8. 22. Arboix A, Garcı´a-Eroles L, Oliveres M, Targa C, Comes E, Balcells M. Mortalidad hospitalaria en los infartos isque´micos de la arteria cerebral media: estudio de 1355 pacientes. Med Clin (Barc). 2010;135:109–14.
