HIPERTENSIÓN ARTERIAL Juan Karlo Urrea Zapata, MD, FsASE. Médico y Cirujano Universidad Libre de Cali, Medicina Interna, Cardiología, Diagnóstico No Invasivo Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá. Fellow Student American Society of Echocardiography. International Instructor Network, American Heart Association (AHA) para cursos BLS – ACLS – ACLSEP. Unidad de Cardiología, DIME Clínica Neurocardiovascular, Cali, Colombia. Editor PUESTA AL DÍA, Sociedad Colombiana de Cardiología, Sociedad Sudamericana de Cardiología. Par académico Universidad Nacional de Colombia. Profesor Medicina Interna, Cardiología Universidad del Valle, Universidad Libre, Cali. Palabras clave: Hipertensión arterial, riesgo cardiovascular. INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo cardiovascular, la primera causa de muerte atribuible en el planeta y la tercera causa incapacidad por enfermedad después de la desnutrición y el sexo riesgoso ( World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment: WHO global report. Geneva: World Health Organization; 2005. pp. 1–13. http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en/. [Accessed 12 Apr 2013]). Conociendo su daño
potencial en la salud humana, hoy todavía el 90% de las veces su causa es desconocida y aunque se avanza en la identificación de las causas secundarias preponderantes, estamos lejos de identificar el factor que dispara su presentación. Aun cuando se esfuerza en identificar y tratar a los pacientes, son muy pobres las tasas de respuesta al tratamiento, no solo por la dificultad en el seguimiento, sino también por el fenómeno de pseudoresistencia que implica la poca adherencia del paciente a la polifarmacia. Se aborda en la presente revisión los aspectos más destacados en la identificación, diagnóstico y tratamiento de la HTA basados en los nuevos estudios y guías de recomendaciones. EPIDEMIOLOGÍA Hoy se reconoce a la hipertensión arterial como la principal causa de muerte atribuible en el planeta. Y es que a partir de niveles de presión arterial sistólica (PAS) de 110 – 115 mmHg se produce el 7% de las incapacidades globales ajustado a años/vida, y causó 9,4 millones
de muertes en el 2010 (Go Alan S et al. Heart Disease and Stroke Statistics 2013 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation, 2013;127:e6-e245. ). La cohorte de Framingham mostró que los hombres con HTA (considerada PAS≥160 o presión arterial diastólica PAD≥95) tenían una tasa de eventos cardiovasculares 3 veces mayor comparado con los hombres normotensos (PAS 140/90mmHg a pesar del manejo farmacológico adecuado incluyendo dosis máximas toleradas de 3 antihipertensivos y uno de los fármacos que incluya un diurético tiazídico o de asa. Hipertensión arterial de bata blanca o hipertensión aislada del consultorio: es la elevación en las tomas de presión arterial en el consultorio con estudio de monitoría ambulatoria de presión arterial (MAPA) o monitoría en casa de presión arterial (MCPA) en rangos normales. Hipertensión arterial oculta o enmascarada: es la toma de la presión arterial en rangos de normalidad en el consultorio, con estudios de MAPA/MCPA en rangos de hipertensión. Pseudoresistencia: compromete aproximadamente al 50% de los pacientes tratados y se considera en aquellos pacientes que reciben un régimen de tratamiento subóptimo o tiene poca adherencia al manejo farmacológico La evaluación diagnóstica del paciente hipertenso, tiene por objetivo: 1. Confirmar la cifras de presión arterial encontradas 2. Determinar en grado de HTA y si hay lesión de órgano blanco 3. Identificar comorbilidades 4. Documentar tratamientos previos y actuales 5. Cuantificar el riesgo global incluyendo el componente social 6. Diagnosticar y descartar posibles causas de HTA secundaria En la tabla 3 se enumeran los elementos de la estratificación del riesgo en los pacientes hipertensos, teniendo en cuenta qué es la lesión de órgano blanco. TABLA 3. Elementos para la estratificación del riesgo en la HTA y lesión de órgano blanco Factores de riesgo Lesión subclínica Lesión clínica Hombre > 45 años Hipertrofia ventricular Enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica Mujer > 55 años Grosor íntima/media Enfermedad isquémica carotídea > 0,9mm o ateroma cardiaca Tabaquismo Creatinina > 1,3 md/dL en H; Insuficiencia cardiaca > 1,2 md/dL en M Dislipidemias: Microalbuminuria Insuficiencia renal crónica: Col Tot > 240mg/dL o Depuración de creatinina < Col LDL > 160mg/dL 90mL/min/m²; ó creatinina Riesgo calculado panel sérica > 1,5 md/dL en H; > 2013 (Score riesgo) > 1,4 mg/dL en M 7,5% a 10 años ó Riesgo calculado por framingham x 0,75 a 10 años > 10%
cHDL 140/90 mmHg iniciar manejo farmacológico Con manejo farmacológico con 1 antihipertensivo reevaluar en 1 a 2 semanas, si no hay control aumentar a dosis máxima o asociar otro antihipertensivo. Meta de control: < 140/90 mmHg Hipertensión arterial grado II: Cambios terapéuticos del estilo de vida, manejo farmacológico con 2 medicaciones y seguimiento en 1-2 semanas para evaluar meta Si no está en metas asociar al manejo diurético de 2da generación o betabloqueador. Si después de 3 antihipertensivos (uno de ellos tiazídico) a dosis máximas toleradas y sin llegar a metas, agregar espironolactona. Meta: < 140/90 mmHg Hipertensión arterial y diabetes mellitus: Cambios terapéuticos del estilo de vida, inicio de IECA (Perindopril/Ramipril) y si no tolera dar ARA-2 (Valsartan/telmisartan/olmesartan) asociado a amlodipino y un diurético de 2da generación: indapamida Control en 2 semanas para evaluación de meta de presión arterial, si requiere adicionar manejo, dejar alfabloqueador o espironolactona. Meta: entre 130-140/85-90 mmHg. No hay estudios que avalen unas cifras de presión arterial menores de 130/80 como meta para desenlaces duros. Hipertensión arterial y enfermedad renal crónica: Cambios terapéuticos del estilo de vida, dieta baja en proteínas y dejar manejo farmacológico No se recomienda la asociación de IECA y ARA-2 para reducción de proteinuria Control en 2 semanas para evaluar asociaciones y optimización de medicaciones. Meta: En desenlaces duros < 140/90 mmHg. Para reducir progresión de proteinuria: < 125/75 mmHg (cuando hay proteinuria en 24 hr ≥ 1gr) Hipertensión arterial post infarto de miocardio: Cambios terapéuticos del estilo de vida, manejo con IECA/ARA-2 + betabloquadores ± eplerenone/espironolatona Control en 2 semanas para evaluar metas de presión arterial y verificar que el promedio no sea menor de 120/75 mmHg por el conocido fenómeno de curva “J” Meta: 120-140/75-90 mmHg Hipertensión arterial post ataque cerebral:
Ataque cerebrovascular agudo: TAS ≥ 220 ó TAD ≥ 120 mmHg sin trombolisis = Reducir por debajo de 220/120 mmHg. Candidato a trombolisis = Reducir por debajo de 180/105 mmHg. Ataque cerebral hemorrágico: con sospecha de aumento de la presión intracraneana = PAM (presión arterial media) < 130 mmHg ó PAS < 180 mmHg por las primeras 24 horas. Sin sospecha de aumentos de presión intracraneana = PAM < 110 mmHg ó PAS < 160 mmHg por las primeras 24 horas. En todos los casos debe evitarse una PAM < 90 mmHg. Hemorragia subaracnoidea: Debe mantenerse la PAS < 160 mmHg hasta que se trate el aneurisma intracerebral. Post ACV isquémico y/o hemorrágico, no hay una recomendación establecida para meta de presión arterial controlada, sin embargo se acepta: 130-140/80-90 mmHg.
OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO Aunque no es el objetivo profundizar en este tema de debate, solo queda por decir que hay múltiples investigaciones para el control de la HTA como son la simpatectomía quirúrgica, activación barorefleja de receptores carotídeos, y por último los resultados decepcionantes de la ablación por radiofrecuencia de las terminales nerviosas en las arterias renales. No está escrita la última palabra en este campo y esperaremos la mejor selección de pacientes para evitar resultados desafortunados como los obtenidos en el SYMPLICITY-3 debido a la escogencia y seguimiento de pacientes que en vez de HTA resistente, tenían era pseudoresistencia. CONCLUSIONES La hipertensión arterial es una epidemia en nuestros tiempos. La falta de tamizaje adecuado en las consultas limita su diagnóstico temprano, pero aún cuando se diagnostica, menos de la mitad tomas las medicaciones adecuadas y solo un cuarto de ellos se encuentran adecuadamente controlados. Este panorama triste lleva a que tratemos sus complicaciones derivadas. Se necesitan mayores esfuerzos gubernamentales para que la evaluación del médico de atención primaria tenga las garantías, calidades y cualidades que permitan una adecuada aproximación en los pacientes en riesgo, mientras eso no suceda, seguiremos estando a la espera que una desastre global en el manejo de los pacientes. REFERENCIAS 1. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment: WHO global report. Geneva: World Health Organization; 2005. pp. 1–13. http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en/. [Accessed 12 Apr 2013] 2. Go Alan S et al. Heart Disease and Stroke Statistics 2013 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation, 2013;127:e6-e245. 3. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224–2260. doi: 10.1016/ S0140-6736(12)61766-8.
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