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grave a terceras personas es la causa que justificarı´a una excepcio´n al deber de secreto, constituyendo tambie´n un eximente de responsabilidad penal (estado de necesidad). Con una mayor ˜ o grave riqueza en matices, estarı´a la justificacio´n de evitar un dan al propio paciente. La consideracio´n de la sociedad hacia el menor ha variado a lo largo del tiempo y la tendencia de la actual legislacio´n es favorecer la doctrina del ‘‘menor maduro’’. Nuestra responsabilidad es la de determinar los casos donde estamos realmente ante menores informados capaces de asumir su autonomı´a de decisio´n para poder conjugar el respeto a sus decisiones con la proteccio´n de su salud. Bibliografı´a 1. Sa´nchez M. El menor maduro. Bol Pediatr 2005;45:156–60. 2. American Academy of Pediatrics. Model act providing for consent of minors for health services. Pediatrics 1973;51:293. 3. Pe´rez M. The adult age in the medical field. Rev Clin Esp 2010;4:185–7.
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4. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ba´sica Reguladora de la Autonomı´a del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informacio´n y Documentacio´n Clı´nica. BOE, 15 de Noviembre de 2002. 5. Simo´n Lorda P, Rodrı´guez Salvador JJ, Martı´nez Maroto A, Lo´pez Pisa RM, Ju´dez Gutie´rrez J. Patients’ capacity for decision making. Med Clin (Barc) 2001;117: 419–26. 6. La persona menor de edad en el a´mbito de la salud. Comite´ de Bioe´tica de Catalunya (CBC) 2009 [consultado 25/08/2010]. Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/es/dir89/menorsalutesp.pdf ˜ iguez JE, Osuna E, Pe´rez-Flores D, Luna A. Primary care 7. Pe´rez-Ca´rceles MD, Peren confidentiality for Spanish adolescents: fact or fiction? J Med Ethics 2006; 32:329–34. ˜ ola de Proteccio´n de Datos. Informe 409/2004 sobre el acceso por 8. Agencia Espan el titular de la patria potestad a las historias clı´nicas de los menores [consultado 25/08/2010]. Disponible en: https://www.agpd.es/
Ana M. Peiro´ Presidenta del Comite´ de Bioe´tica Asistencial, Departamento de Salud 19, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espan˜a Correo electro´nico:
[email protected] (A.M. Peiro´).
doi:10.1016/j.medcli.2010.09.036
Hierro y riesgo cardiovascular en pacientes con infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana Iron and cardiovascular risk in HIV-infected patients Sr. Editor: La publicacio´n en Medicina Clı´nica de un trabajo original por Gallego et al1 y un editorial de Negredo y Rey-Joly2 acerca del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes con infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en los que se justifica y propone la intervencio´n en los factores modificables como las dislipidemias1, la alerta ante la aparicio´n de otras comorbilidades (enfermedades hepa´tica, renal, o´sea y oncolo´gica) y la necesidad urgente de modificar la actitud ante los factores de riesgo cardiovascular (RCV) en esta poblacio´n2, nos hace plantear la consideracio´n de que el hierro (Fe), y su sobrecarga, puede ser otro factor implicado en la ECV y que las intervenciones preventivas o terape´uticas sobre el metabolismo del Fe pueden ser u´tiles, tanto para mejorar la evolucio´n de la misma infeccio´n, como para alcanzar determinados objetivos terape´uticos en la ECV3. Nuestro conocimiento de la influencia del Fe en la infeccio´n por VIH, ası´ como su discutida funcio´n como factor de RCV se basa, entre otros, en los siguientes avances: 1. Estudios clı´nicos y experimentales han confirmado que el Fe aumenta el riesgo de infecciones virales y, aunque en contraste con hongos, protozoos y bacterias, los virus per se no necesitan Fe, las ce´lulas del hue´sped sı´ lo necesitan para catalizar la sı´ntesis de las partı´culas virales4. 2. En la infeccio´n por el VIH, el Fe se acumula en macro´fagos, microglia, ce´lulas endoteliales y miocitos, y en las ce´lulas infectadas por el VIH, el exceso de Fe aumenta la actividad de la transcriptasa inversa4. 3. La proteı´na Nef del VIH-1 reduce el 90% de la expresio´n de la proteı´na HFE en el macro´fago, duplicando el Fe intramacrofa´gico y aumentando la sı´ntesis de VIH5. 4. La proteı´na Nef y el gen que la codifica (nef) podrı´an ser la conexio´n molecular entre el paciente infectado por VIH y la sobrecarga asociada de Fe6.
5. La sobrecarga de Fe en VIH, conocida como respuesta proinflamatoria, se asocia con mayor mortalidad y peor prono´stico y podrı´a en parte estar causada por algunos virus que infectan selectivamente ce´lulas sobrecargadas de Fe que lo captan a trave´s del receptor 1 de la transferrina (RTF1)7. 6. En las distintas comorbilidades en pacientes con VIH, descritas en el editorial2, la sobrecarga de Fe es un factor asociado a enfermedad, demostrando los recientes estudios clı´nicos y gene´ticos conexiones entre los metabolismos del Fe y el de los lı´pidos y la glucosa, ası´ como con la obesidad, diabetes e hipertensio´n8. 7. Desde que en 1981 Sullivan elaboro´ la ‘‘hipo´tesis del hierro’’ para justificar las diferencias entre sexo y RCV de tal manera que la menstruacio´n en las mujeres condicionarı´a un escaso reservorio corporal de hierro y por tanto un menor RCV9, se discute la funcio´n del hierro y su sobrecarga como factor de RCV. Se propone que, cuando los factores de riesgo o enfermedades se asocian con sobrecarga de Fe, se realice la deplecio´n de los excesos en los depo´sitos de Fe, incluso si son leves o moderados, para proteger frente al aumento del RCV que provocan estos depo´sitos elevados8. La deplecio´n debe ser exclusivamente de los excesos de Fe depositados debido a que, por otra parte, la anemia ferrope´nica es un factor de riesgo independiente de ECV10. A la espera de estudios definitivos y con el fin de contrarrestar la accio´n del VIH, evitar el atesoramiento de Fe y mejorar el RCV en estos pacientes, proponemos asociar dietas que eviten los suplementos de Fe, tan habituales en ciertos productos alimenticios, y favorecer el consumo de alimentos que eviten su absorcio´n intestinal (utilizar menos carne y ma´s vegetales). Si se demuestra sobrecarga de Fe en estos pacientes por estudios analı´ticos (Fe, ferritina, ı´ndice de saturacio´n de transferrina y receptor se´rico de transferrina) ası´ como de imagen (resonancia magne´tica nuclear hepa´tica), se deben indicar sangrı´as terape´uticas, o eritroafe´resis, o el empleo de quelantes de Fe bien por vı´a parenteral (deferoxamina), bien oral (deferasirox). Por tanto, nos permitimos sugerir la valoracio´n del metabolismo del Fe en los pacientes con infeccio´n por el VIH, pues los hallazgos de depo´sitos aumentados de Fe son criterios de peor prono´stico y mayor mortalidad y pueden favorecer el riesgo de ECV.
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Bibliografı´a 1. Gallego M, Palacios R, Olalla J, Orihuela F, Rolda´n J, Santos J, et al. Colesterol ligado a lipoproteı´nas de baja densidad en una serie de pacientes con infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc) 2010;135:202–4. 2. Negredo E, Rey-Joly C. Riesgo cardiovascular e infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana: un nuevo reto clı´nico. Med Clin (Barc) 2010;135: 209–11. 3. Del Castillo Rueda A, Khosravi Shahi P. Papel del hierro en la interaccio´n entre el hue´sped y el pato´geno. Med Clin (Barc) 2010;134:452–6. 4. Weinberg ED. Iron availability and infection. Biochim Biophys Acta 2009;1790: 600–5. 5. Drakesmith H, Chen N, Lederman H, Screaton G, Townsend A, Xu XN. HIV-1 Nef down-regulates the hemochromatosis protein HFE, manipulating cellular iron homeostasis. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102:11017–22. 6. Asztalos BF, Mujawar Z, Morrow MP, Grant A, Pushkarsky, Wanke C, et al. Circulating Nef induces dyslipidemia in simian immunodeficiency virusinfected macaques by suppressing cholesterol efflux. J Infect Dis 2010;202: 614–23. 7. Drakesmith H, Prentice A. Viral infection and iron metabolism. Nat Rev Microbiol 2008;6:541–52.
doi:10.1016/j.medcli.2010.07.027
8. Toxqui L, De Piero A, Courtois V, Bastida S, Sa´nchez-Muniz Vaquero MP. Deficiencia y sobrecarga de hierro; implicaciones en el estado oxidativo y la salud cardiovascular. Nutr Hosp 2010;25:350–65. 9. Sullivan JL. Iron in arterial plaque: a modificable risk factor for atherosclerosis. Biochim Biophys Acta 2009;1790:718–23. 10. Sarnak MJ, Tighiouart H, Manjunath G, MacLeod B, Griffith J, Salem D, et al. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease in The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:27–33.
Alejandro del Castillo Rueda* y Luis Antonio A´lvarez-Sala Walther Servicio de Medicina Interna II; Hospital General Universitario Gregorio Maran˜o´n, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (A. del Castillo Rueda).
