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Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología. 2011;31(4):219-227 R i t d LOGOPEDIA FONIATRÍA AUDIOLOGÍA
Revista de
Revista de
LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA Órgano oÀcial de la Asociación Española de Logopedia, Foniatría y Audiología (AELFA)
Editorial Editorial
LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA
Trastornos del lenguaje en el trastorno por déÀcit de atención AELFA estrecha lazos con Iberoamérica V. Acosta con hiperactividad (TDAH)
1811
A. Ygual-Fernández
Originales
Atención interdisciplinar del daño cerebral Desarrollo un caso de sordera prelocutiva O. Bruna, J. lingüístico Subirana, S.de Signo
183
S. TorresdeMonreal, M.J. Ruiz-Casas y R. Análisis la producción científica en la RSantana EVISTA DE Hernández LOGOPEDIA, FONIATRÍA AUDIOLOGÍA en el último decenio frente a 30 años de publicaciones Factores que lasSerrano estrategias de comprensión M. Puyuelo, C. predicen Salavera, R.
193
3
más trastorno por déÀcit atencional (TDAH)
Originales
Y
de la lectura de adolescentes con trastorno por déÀcit de atención con hiperactividad, con diÀcultades de comprensión lectora Tipos de trastornos anómicos en las afasias y con ambos trastornos F. Cuetos, M. González-Nosti, N. Sánchez-Cortés, H. Griffith, C. Cabezas, A.García, Miranda Casas, M.I. Fernández Andrés, R. García Castellar P. N. Sánchez-Alemany y R. Tárraga Mínguez
7
16
El proceso lector en niños con antecedentes de retraso y trastorno Intervención logopédica en un caso de dispraxia verbal específico del lenguaje y trastorno por déÀ cit de atención con hiperactividad M. Sanz-Torrent, Ll. Andreu, I. Badia, M. Serra
203
23
Application of the World Health Organization (WHO) ICF and ICF-CY Hallazgos de neuroimagen to communication disability y desempeño ortográÀco de estudiantes con trastorno por déÀcit de atención con hiperactividad T. T. Threats
219
J.F. Cervera-Mérida, I. Baixauli-Fortea y A. Ygual-Fernández
Crítica de libros Noticias Revistas VOLUMEN 31 NÚMERO 4 OCTUBRE DICIEMBRE 2011
www.elsevier.es/logopedia
ISSN: 0214-4603 Volumen 31 Número 4 Octubre-Diciembre 2011
según la semiología de los errores S.A. Capellini, N. Fusco, A. Oliveira Batista, N.A. de Moura Ribeiro Padula, M.D. Lourencetti, L.C. Antunes dos Santos, J.F. Cervera-Mérida y A. Ygual-Fernández
Errors and self-correction in narrative distinguish ADHD from ADHD with language impairments K. Peets y R. Tannock
Órgano de expresión del Centro Peruano de y Aprendizaje (CPAL) Órgano de expresión del Centro Peruano deAudición, Lenguaje Indexada en Base de datos ISOC (CINDOC, CSIC), Audición, Lenguaje y Aprendizaje (CPAL) Índice Médico Español (IME), Índice BibliográÀco en Ciencias de la Salud (IBECS), LATINDEX y Psicodoc, EMBASE, PSYCINFO, REDINED
34
48 52 60
228
Indexada en Base de datos ISOC (CINDOC, CSIC), Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico en Ciencias de la Salud (IBECS), LATINDEX y Psicodoc, EMBASE, PSYCINFO, REDINED
www.elsevier.es/logopedia
ORIGINAL
Hallazgos de neuroimagen y desempeño ortográfico de estudiantes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad según la semiología de los errores Simone Aparecida Capellinia,*, Natália Fuscoa, Andrea Oliveira Batistaa, Niura Aparecida de Moura Ribeiro Padulab, Maria Dalva Lourencettib, Lara Cristina Antunes dos Santosb, José Francisco Cervera-Méridac y Amparo Ygual-Fernándezd Departamento de Fonoaudiología y Programa de Postgrado en Educación, Facultad de Filosofía y Ciencias, Universidad Estadual Paulista, Marília, São Paulo, Brasil b Departamento de Neurología, Facultad de Medicina. Universidad Estadual Paulista, Botucatu, São Paulo, Brasil c Diplomatura de Logopedia, Universidad Católica de Valencia-San Vicente Mártir, Valencia, España d Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación, Facultad de Psicología, Universidad de Valencia, Valencia, España a
Recibido el 2 de marzo de 2011; aceptado el 9 de junio de 2011
PALABRAS CLAVE Evaluación; Ortografía; Aprendizaje; Logopedia; Trastorno por déficit de atención con hiperactividad; Neuroimagen
Resumen Objetivos: Caracterizar, comparar y clasificar el desempeño ortográfico de los estudiantes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) según la semiología de los errores y describir los hallazgos de neuroimagen en estos estudiantes. Método: Se evaluó a 36 estudiantes de tercero hasta quinto grado de la escuela primaria, con edad entre 8 y 11 años de edad, de ambos sexos, divididos en dos grupos: GI, compuesto por 18 estudiantes con diagnóstico interdisciplinario de TDAH, el 60% era del sexo masculino y el 40% del sexo femenino, y GII, compuesto por 18 estudiantes con buen rendimiento académico, agrupados por sexo, edad y grado escolar según el GI. Se aplicaron las pruebas del Pro-Ortografía en la versión colectiva e individual. Resultados: Se observó una diferencia estadísticamente significativa en casi todas las pruebas de las versiones individual y colectiva de la evaluación de la ortografía, lo que indica que los niños con TDAH tuvieron mayor promedio de errores. El 81% de los estudiantes del GI presentaron hipoperfusión en el lóbulo frontal izquierdo; el 7%, hipoperfusión de los ganglios basales y el tálamo; el 6% solamente presentó hipoperfusión en los ganglios basales, y el 6%, en el lóbulo frontal izquierdo y el derecho y regiones parietales.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (S.A. Capellini). 0214-4603/$ - see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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S. Aparecida Capellini et al Conclusiones: Los estudiantes con TDAH tienen un mayor desconocimiento sobre el uso de las reglas de ortografía del portugués de Brasil y esto podría estar relacionado con alteraciones del flujo sanguíneo en la región del lóbulo frontal, parietal, tálamo y núcleos de base, que ocasionan falta de atención que altera la memoria de trabajo fonológica y la planificación de la escritura. © 2011 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Evaluation; Spelling; Learning; Speech language therapy; Attention deficit and hyperactivity disorder; Neuroimaging
Neuroimaging findings and spelling performance in students with attention deficithyperactivity disorder according to the semiology of errors Abstract Aim: To characterize, compare and classify the performance of students with attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD) according to the semiology of errors and to describe the neuroimaging findings in these students. Methods: We evaluated 36 primary school boys and girls aged between 8 and 11 years old in the 3rd to 5th grades. The children were divided in two groups. Group I consisted of 18 students with an interdisciplinary diagnosis of ADHD (60% boys and 40% girls). Group II consisted of 18 children with good academic performance, paired by gender, age and grade with children in group I. The collective and individual versions of the Pro-ortografia spelling tests were applied. Results: Statistically significant differences were found in almost all the tests of the individual and collective versions of the spelling evaluation, with children with ADHD showing a higher average number of errors. Neuroimaging examinations indicated that 81% of the students in GI showed hypoperfusion in the frontal lobe, 7% had hypoperfusion of the thalamus and basal ganglia, 6% showed hypoperfusion in the basal ganglia only and 6% showed hypoperfusion in the left and right frontal lobes. Conclusions: Children with ADHD demonstrated poorer knowledge of the use of spelling rules in Brazilian Portuguese, which could be related to changes in blood flow in the frontal lobe, parietal lobe, thalamus and basal ganglia. These changes could cause a lack of attention, affecting phonological working memory and the planning of writing. © 2011 AELFA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos psicológicos más frecuentes entre la población infantil, y afecta a un 7% de dicha población, según la American Psychiatric Association (2000). Principales síntomas del TDAH: inatención, impulsividad e hiperactividad. Pueden variar en mayor o menor grado, según el subtipo, de la siguiente manera: predominantemente inatento; predominantemente hiperactivo/impulsivo o combinado (American Psychiatric Association, 2000; Faraone, 2003; Rohde y Halpern, 2004; Silveira, Passos, Santos y Chiapetta, 2009). Estas características hacen a estos niños más vulnerables a experimentar otras dificultades en su desarrollo cognitivo y social. Las dificultades de lenguaje son uno de los problemas que con mayor frecuencia aparecen asociados al trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Presentación-Herrero, Siegenthaler-Hierro, Jara-Jiménez y Miranda-Casas, 2010; Ygual-Fernández, Miranda-Casas y Cervera-Mérida, 2000). Según la literatura, los niños con TDAH pueden presentar dificultades fonológicas, morfosintácticas y pragmáticas, probablemente relacionadas con una dificultad en la atención y el control inhibitorio de los estímulos irrelevantes (Miranda-Casas, Ygual-Fernández, Mulas Delgado, Roselló-Miranda y Bó, 2002; Mulas, Etchepareborda, Abad-Mas y Díaz-Lucero, 2006). Estas dificultades atencionales y de control inhibitorio de estímulos no relevantes entorpecen el de-
sarrollo del lenguaje de los niños con TDAH y les resta eficacia en el manejo de aspectos lingüísticos, fundamentalmente en contextos comunicativos complejos. La investigación sobre la relación entre el TDAH y los problemas del lenguaje ha señalado las siguientes características en el lenguaje de estos niños: una conducta lingüística irregular con cierta ineficacia para ajustarse al contexto comunicativo y para comprender la intencionalidad comunicativa de su interlocutor; retraso en la adquisición de aspectos lingüísticos en cuyo desarrollo influyen, de forma decisiva, los procesos atencionales, tales como el código fonológico y el nivel morfológico, especialmente en la comprensión y la expresión de tiempos verbales; dificultades en la ejecución de tareas lingüísticas que demandan control inhibitorio como las tareas de fluidez léxica; obtienen peores resultados en tareas que requieren poner en marcha la capacidad de procesamiento simultáneo de la información, como las tareas de procesamiento semántico y, especialmente, las que requieren pensamiento analógico lingüístico. Esta misma dificultad se observa en la ejecución de tareas de tipo metalingüístico, muy especialmente en las de conciencia fonológica, y también realizan una ejecución deficitaria en tareas que no exigen propiamente una respuesta verbal, pero en las que el lenguaje actúa como mediador en la ejecución. Ygual-Fernández, Miranda-Casas y Cervera-Mérida (2000); Miranda-Casas y cols. (2002); Pinheiro, Lourenceti y Santos (2010) describen las características lingüísticas de los niños
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Hallazgos de neuroimagen y desempeño ortográfico de estudiantes con TDAH según la semiología de los errores con TDAH: escasos recursos lingüísticos, omisión de palabras o fragmentos de la información que, en ocasiones, resulta un habla incoherente; alteración del orden lógico de la oración y producción de discursos confusos, en que se comete el mismo error varias veces, desorganización secuencial y temporal de los fonemas, dificultades en la regulación de la intensidad y la velocidad del habla. Estas características lingüísticas pueden condicionar el aprendizaje de la lectura y la escritura. En la literatura existen numerosos estudios que señalan la relación entre el TDAH y el bajo rendimiento en lectura y escritura (Faraone y cols., 2003; Rohde y Halpern, 2004; Miranda, García y Soriano, 2005; Silveira Passos, Santos y Chiapetta, 2009; Lopes-Villabos, Serrano-Pintado, AndrésDellano, Sánches-Mateos, Alberola-López y Sanches-Azón, 2010). La falta de atención y la hiperactividad influyen en este problema educativo, así como otros aspectos de la disfunción ejecutiva, los cambios en la memoria de trabajo y en la planificación, que también deben considerarse. Hallazgos neuropsicológicos apoyan la idea de que en las características descritas influyen los déficit en funciones ejecutivas, lo que resulta en dificultades en la organización y el seguimiento de la información en la memoria a corto plazo y en control, mantenimiento y focalización de la atención. En pocas palabras, muestran más lentitud en el procesamiento de la información y tienden a cometer un número significativamente mayor de errores en las pruebas de lectura y escritura (Alloway, Garthecole y Elliot, 2010; Bugess, Depue, Ruzic, Willcutt, Du y Banich, 2010; Williams, Hermens, Thein, Clark, Cooper, Clarke y cols., 2010). Algunos estudios morfométricos con resonancia magnética, en pacientes con TDAH, han señalado la existencia de cambios funcionales en los lóbulos frontales, además de la alteración del metabolismo de los neurotransmisores dopamina (Fernández-Mayoralas, Fernández-Jaén y Garcia-Segura, 2010; Henríquez-Henríquez, Zamorano-Mandieta, Rothhammer-Engel y Aboitiz, 2010; Mulas, Mattos, Osa-Langreo y Gandía, 2007; O’Gorman, Mehta, Asherson, Zelaya, Brookes, Toone y cols., 2008; Plessen, Royal y Petarson, 2007; Soliva-Vila y Vilarroya-Oliver, 2009; Sánches, Ramos, Díaz y Simon, 2010), lo que puede explicar las dificultades de atención y de memoria para la adquisición y el desarrollo del lenguaje y el aprendizaje. A pesar de que la resonancia magnética (RM) tiene algunas ventajas sobre la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía por emisión monofotónica (SPECT), por sus características de una mejor resolución espacial, los estudios de SPECT han mostrado los mismos problemas de activación en las regiones del cerebro que en los estudios citados anteriormente. En Brasil, esta técnica de neuroimagen es una propuesta más económica y, por lo tanto, más factible y disponible para su uso, a pesar de ser invasiva (Costa, Oliveira y Bressan, 2001). Con base en esta descripción, este estudio tiene como objetivo caracterizar, comparar y clasificar el desempeño de los estudiantes con TDAH según la semiología de los errores y describir los hallazgos de neuroimagen en estos estudiantes.
Método Este estudio fue realizado después de su aprobación por el Comité de Ética en la Investigación de la Facultad de Filosofía
221
y Ciencias de la Universidad Estadual Paulista (FFC-UNESP), Marília, São Paulo, Brasil, bajo el protocolo 428/2009. En el estudio participaron 36 estudiantes de tercero hasta quinto grado de la escuela primaria, con edades entre 8 y 11 años, de ambos sexos, divididos en dos grupos.
Grupo I (GI) Compuesto por 18 estudiantes con diagnóstico interdisciplinario de TDAH, el 60% eran varones y el 40%, mujeres. El diagnóstico de TDAH de estos estudiantes fue realizado por un equipo interdisciplinario de la Clínica de Neurología Infantil, Desviaciones del Aprendizaje del Hospital de la Facultad de Medicina (UNESP), Botucatu, São Paulo, Brasil, e incluía evaluación logopédica, neurológica, educativa, neuropsicológica y de neuroimagen (SPECT). Los criterios adoptados para determinar la presencia de TDAH fueron: la puntuación total de 12 o más en el cuestionario para padres y profesores del DSM-IV, en el apartado de inatención-desorganización, en el apartado de hiperactividad-impulsividad o en ambos; la duración de las manifestaciones era mayor de 1 año; el problema había aparecido antes de los 7 años; la puntuación de cociente de inteligencia (CI), de 90 o más en la escala de (WISC-R), y la ausencia de psicosis, daño neurológico, déficit sensoriales o motores.
Grupo II (GII) Compuesto por 18 estudiantes con buen rendimiento académico, agrupados por sexo, edad y grado escolar según el GI. Los estudiantes fueron considerados con buen rendimiento académico cuando presentaron un rendimiento satisfactorio en dos periodos consecutivos en la evaluación de la lectura y la escritura de acuerdo con la información del maestro. En el expediente escolar de estos estudiantes no figuraban comentarios sobre cambios en la audición o la visión, cambios cognitivos y motores o retraso en el desarrollo del habla y el lenguaje. Después de la firma del consentimiento informado por los padres y responsables, se aplicaron las pruebas del Pro-Ortografía (Batista y Capellini, en prensa) en el siguiente orden: Versión colectiva 1. Escribir las letras del alfabeto: se instruyó a los estudiantes para escribir las letras del alfabeto, las vocales y consonantes en lugares separados, con el fin de comprobar su conocimiento sobre estos y su clasificación. 2. Dictado del alfabeto: se instruyó a los estudiantes para escribir las letras del alfabeto dictadas, a fin de comprobar sus conocimientos sobre la correspondencia entre el nombre de la letra y el símbolo gráfico que la representa. 3. Dictado de las palabras: se instruyó a los estudiantes para escribir 86 palabras dictadas, con el objetivo de verificar el nivel de conocimiento de las reglas de codificación en una situación controlada y con el apoyo al léxico de la información visual. 4. Dictado de seudopalabras: se instruyó a los estudiantes para escribir 36 seudopalabras dictadas, con el objetivo de verificar el nivel de conocimiento de las reglas de codificación en una situación controlada y sin el apoyo al léxico de la información visual.
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222 5. Dictado con dibujos: se instruyó a los estudiantes para escribir las 39 palabras que corresponden a los dibujos presentados, con el objetivo de verificar el nivel de conocimiento de las normas de codificación a partir de la recuperación de la representación fonológica del propio léxico, por lo tanto, se trata de una prueba de escritura espontánea de palabras. 6. Escritura inducida por dibujos: se instruyó a los niños para escribir un texto mediante la presentación de dibujos en secuencia, con el objetivo de verificar la conversión fonografémica dentro de un contexto en el que ellos son los autores de su escritura, por lo tanto, de escritura espontánea. Versión individual 7. Dictado de frases: se instruyó a los niños para escribir 12 frases dictadas, con el objetivo de comprobar si existía una relación/interferencia con la capacidad de codificación de la memoria y también servir como texto base para la prueba siguiente. 8. Error intencional: se instruyó a los estudiantes para reescribir 12 frases dictadas en la prueba n.o 7, pero con errores intencionales, a fin de comprobar los conocimientos de ortografía que han desarrollado internamente en algunos casos importantes de regularidades de ortografía contextual, a través de la explicación verbal de su error intencional. 9. Dictado deletreado: se instruyó a los estudiantes para escribir 29 palabras por deletreo, letra por letra, con el fin de verificar su capacidad de realizar la síntesis de las letras dictadas para la formación de palabras a través de su secuencia y el acceso al léxico a partir de la información visual. 10. Memoria ortográfica léxica: se instruyó a los estudiantes para escribir palabras dictadas a partir de letras, con el objetivo de verificar la capacidad de acceder al léxico ortográfico y su formación, la proporción que ellos usan su memoria de trabajo fonológica. En total se dictaron 29 letras para que los estudiantes escribieran 29 palabras. La puntuación global de las pruebas se llevó a cabo mediante la asignación de 1 punto por cada respuesta correcta, a excepción de las pruebas en que los errores fueron analizados y clasificados según su semiología. La puntuación de la clasificación semiológica de errores se llevó a cabo mediante la asignación de 1 punto por cada tipo de error cometido en las pruebas 3, 5, 6 y 7. La aplicación de la versión colectiva duró un promedio de 50 minutos y se llevó a cabo en dos sesiones. La versión individual ocupó un promedio de 40 minutos y se llevó a cabo en dos sesiones. La clasificación de los errores en función de su semiología, propuesta por Cervera-Mérida y Ygual-Fernández (2006), se realizó en dos tipos de errores: ortografía natural y ortografía arbitraria. Los errores de ortografía natural tienen una relación directa con el procesamiento del habla, mientras que las faltas de ortografía arbitraria, para las reglas de ortografía tanto dependiente de contexto como independiente, están relacionadas con la memoria visual, el conocimiento de las reglas de ortografía, del léxico y la morfología. Entre los errores de ortografía natural se destacan los errores de correspondencia unívoca fonema-grafe-
S. Aparecida Capellini et al ma, errores en la secuencia de grafemas, que están relacionados con errores de omisión, adición y cambio en el orden de los segmentos fónicos, y los errores de unión y segmentación de palabras, errores en la segmentación de la cadena hablada, relacionados con el conocimiento léxico. Los errores de ortografía arbitraria están relacionados con la dificultad para almacenar las representaciones ortográficas de la palabra. Además, se han añadido a esta clasificación los errores debidos a la ausencia o el uso inadecuado de la acentuación y otros hallazgos relativos a las letras con problemas de forma o escritura de palabras ilegibles o escritura de palabras inventadas. Un examen de SPECT se realizó en la Clínica de Neurología Infantil, Desviaciones de Aprendizaje del Hospital de la UNESP, sólo en los estudiantes con diagnóstico interdisciplinario de TDAH. Se eligió esta prueba porque es una técnica de imagen que permite evaluar la función cerebral, es decir, para proporcionar información relacionada con el flujo sanguíneo cerebral regional cualitativa y cuantitativamente y demostrar la precisión en el diagnóstico de los déficit neuropsicológicos que figuran en condiciones basales (Pestun, Ciasca y Gonçalves, 2002; Germano, Pinheiro, Vieira-Cardoso, Santos, Padula, Capellini, 2009). El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) en su versión 17.0. La prueba utilizada para analizar los resultados de este estudio fue el test de Mann-Whitney. Los resultados fueron analizados estadísticamente a un nivel de significación del 5% (0,050).
Resultados La tabla 1 muestra la comparación del desempeño de los estudiantes en el GI y el GII en la prueba de Pro-Ortografía. Con la aplicación del test de Mann-Whitney, fue posible observar una diferencia estadísticamente significativa en casi todas las pruebas de la versión individual y la colectiva de la evaluación de la ortografía, lo que indica que los niños con TDAH tuvieron mayor promedio de errores, a excepción de la prueba escrita de error intencional. Estos datos demuestran que los niños con TDAH mostraron un menor nivel de conocimiento sobre las reglas de la ortografía del portugués de Brasil, en comparación con el grupo de estudiantes con buen rendimiento académico. La clasificación de los errores de acuerdo con su semiología se aplicó en las siguientes pruebas de la versión colectiva: dictado de las palabras, escritura espontánea (dictado con dibujos), y la siguiente prueba en la versión individual: dictado de frases. En la tabla 2 se describe la comparación de los dos grupos en la prueba de dictado de palabras y dictado con dibujos. Con la aplicación del test de Mann-Whitney, observamos una diferencia estadísticamente significativa en la prueba de dictado de palabras para los errores de correspondencia fonema-grafema unívoca, omisión y adición de segmentos, cambio en el orden de los segmentos en la palabra; reglas de correspondencia fonema-grafema independientes, la ausencia o la presencia inadecuada de acentuación y otros hallazgos, lo que indica que los errores promedio de estudiantes en el GI fue superior a los errores de los estudiantes del GII.
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Hallazgos de neuroimagen y desempeño ortográfico de estudiantes con TDAH según la semiología de los errores Tabla 1 Distribución de la media, desviación típica y valor de p referente al desempeño de los estudiantes de GI y GII en las pruebas ortográficas Pruebas Versión colectiva ELA
DA
DP
DPP
DB
Versión individual DF
DD
EI
MOL
Tabla 2 Distribución de la media, desviación típica y valor de p de los estudiantes de GI y GII referente al tipo de los errores según su semiología en las pruebas de dictado de las palabras (DP) y dictado con dibujos (DD)
Media ± desviación típica
p
I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total
5,78 ± 7,97 24,33 ± 6,11 15,06 ± 11,73 22 ± 5,63 25,89 ± 0,32 23,94 ± 4,39 15,50 ± 12,47 48,89 ± 12,49 32,19 ± 20,93 2,44 ± 3,20 11,89 ± 3,63 7,17 ± 5,86 8,78 ± 6,39 25,67 ± 5,74 17,22 ± 10,45
< 0,001
CF/G-DP
< 0,001
OAS-DP
< 0,001
AOS-DP
< 0,001
SJIP-DP
< 0,001
CF/GCF-DP
I II Total I II Total I II Total I II Total
10,89 ± 13,20 56,06 ± 7,17 33,47 ± 25,18 0 0,11 ± 0,32 0,06 ± 0,23 8,61 ± 5,86 20,44 ± 5,68 14,53 ± 8,27 7 ± 3,09 19,89 ± 4,43 13,44 ± 7,54
Grupo
Tipos de errores
CF/GIR-DP < 0,001 APIA-DP 0,151 OH-DP < 0,001 CF/G-DB < 0,001
DA: dictado del alfabeto; DB: dictado con dibujos; DD: dictado deletreado; DF: dictado de frases; DP: dictado de las palabras; DPP: dictado de seudopalabras; EI: error intencional; ELA: escritura de las letras del alfabeto; MOL: memoria ortográfica léxica.
En la misma tabla 2 se puede apreciar la comparación de los dos grupos en la prueba de dictado con dibujos (escritura espontánea de palabras). Con la aplicación del test de Mann-Whitney, se observa una diferencia estadísticamente significativa para los errores de correspondencia unívoca fonema-grafema, omisión y adición de segmentos y otros hallazgos, lo que indica que el promedio de los errores de GI fue superior al GII. La tabla 3 muestra la comparación de los dos grupos en la prueba de dictado de frases. Los resultados mostraron una diferencia estadísticamente significativa para los errores de correspondencia unívoca fonema-grafema, los errores de omisión y adición de segmentos, los errores de la segmentación de la cadena del habla, la ausencia o la presencia inadecuada de acentuación, la omisión de las palabras y la adición de las palabras en la frase, lo que indica que el error promedio en cada una de estas categorías fue mayor en el GI en comparación con el GII.
223
OAS-DB
AOS-DB
SJIP-DB
CF/GCF-DB
CF/GIR-DB
APIA-DB
OH-DB
Grupo I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total
Media ± desviación típica
p
± 18,26 ± 7,92 ± 17,73 ± 41,92 ± 4,06 ± 33,31 ± 1,81 ± 0,24 ± 1,41 0 0,17 ± 0,51 0,08 ± 0,37 9,11 ± 6,14 11,39 ± 5 10,25 ± 5,63 20,50 ± 8,56 14,67 ± 6,02 17,58 ± 7,87 13,78 ± 7,81 11,28 ± 3,79 12,53 ± 6,18 6,39 ± 12,40 0,83 ± 1,65 3,61 ± 9,16 8,67 ± 5,33 2,39 ± 2,59 5,53 ± 5,21 7,17 ± 6,25 0,94 ± 1,11 4,06 ± 5,44 0,11 ± 0,47 0,11 ± 0,47 0,11 ± 0,47 0 0,06 ± 0,24 0,03 ± 0,17 3 ± 2,22 2,22 ± 1,90 2,61 ± 2,07 1,61 ± 1,04 1,67 ± 1,41 1,64 ± 1,22 1,39 ± 1,24 1,28 ± 1,13 1,33 ± 1,17 2,17 ± 9,19 1,50 ± 1,95 1,83 ± 6,56
< 0,001
29,72 7,94 18,83 35,89 4,83 20,36 1,28 0,06 0,67
< 0,001
0,002
0,151
0,154
0,007
0,040
0,012
0,001
< 0,001
> 0,999
0,317
0,248
0,922
0,895
0,007
AOS: alteración en la orden de los segmentos; APIA: ausencia o presencia incorrecta de la acentuación; CF/G: correspondencia unívoca fonema-grafema; CF/GCF: correspondencia fonema-grafema dependiente del contexto fonético; CF/GIR: correspondencia fonema-grafema independiente de reglas; OAS: omisión y adición de segmentos; OH: otros hallazgos; SJIP: separación y unión incorrecta en la palabra.
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S. Aparecida Capellini et al
Tabla 3 Distribución de la media, desviación típica y valor de p de los estudiantes de GI y GII referente al tipo de los errores según su semiología en la pruebas de dictado frases Tipos de errores CF/G
OAS
AOS
SJIP
CF/GCF
CF/GIR
APIA
OH
OP
AP
Grupo I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total
Media ± desviación típica
p
± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±
< 0,001
14,67 2,44 8,56 9,39 0,89 5,14 0,33 0,06 0,19 2,67 0,50 1,58 2,11 1,39 1,75 2,94 1,94 2,44 2,44 1,28 1,86 2,50 1,78 2,14 5,06 0,39 2,72 6,67 0,33 3,50
10,02 1,72 9,42 6,62 1,28 6,38 0,77 0,24 0,58 3,61 1,25 2,88 1,94 1,46 1,73 1,86 1,66 1,81 1,25 1,23 1,36 2,75 2,24 2,50 5,97 0,61 4,80 7,08 0,59 5,90
Tabla 4 Distribución de la media, desviación típica y valor de p de los estudiantes de GI y GII referente al tipo de los errores según su semiología en la prueba de escritura inducida por dibujos (EIB) Tipos de errores CF/G
0,001 OAS 0,147 AOS 0,043 SJIP 0,284 CF/GCF 0,083 CF/GIR 0,009 APIA 0,454 OH 0,001 NP < 0,001
AP: adición de las palabras; APIA: ausencia o presencia incorrecta de la acentuación; AOS: alteración en el orden de los segmentos; CF/G: correspondencia unívoca fonema-grafema; CF/GCF: correspondencia fonema-grafema dependiente del contexto fonético; CF/GIR: correspondencia fonema-grafema independiente de reglas; OAS: omisión y adición de segmentos; OH: otros hallazgos; OP: omisión de las palabras; SJIP: separación y unión incorrecta en la palabra.
La tabla 4 muestra la comparación de los dos grupos descritos en la prueba de escritura inducida por dibujos. Los resultados mostraron que después de la aplicación del test de Mann-Whitney había una diferencia estadísticamente significativa en el número de palabras escritas y en los errores por otros hallazgos, lo que indica que los estudiantes con TDAH escribieron menos cantidad de palabras en los textos escritos en comparación con el grupo de estudiantes con buen rendimiento académico. Además, estos estudiantes con TDAH cometieron errores relativos a la forma de las letras o escritura de palabras ilegibles. Los resultados de la SPECT en el GI muestran que el 100% de los estudiantes de este grupo tuvieron resultados anormales, ya que se observó en el 81% hipoperfusión en el lóbulo frontal izquierdo; en el 7%, hipoperfusión de los gan-
Grupo I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total I II Total
Media ± desviación típica
p
4,89 ± 5,81 2,33 ± 3,11 3,61 ± 4,77 5,89 ± 12,62 1,61 ± 3,15 3,75 ± 9,32 0,06 ± 0,24 0,22 ± 0,43 0,14 ± 0,36 2,17 ± 3,22 1,50 ± 2,38 1,83 ± 2,81 1,39 ± 1,46 1,56 ± 2,26 1,47 ± 1,87 1,50 ± 1,51 2,11 ± 1,91 1,81 ± 1,72 0,71 ± 1,05 1,72 ± 3,20 1,23 ± 2,43 1,83 ± 3,67 0,22 ± 0,94 1,03 ± 2,76 31,61 ± 24,40 109,89 ± 56,15 70,75 ± 58,28
0,187
0,107
0,174
0,430
0,829
0,339
0,625
0,039
< 0,001
AOS: alteración en el orden de los segmentos; AP: adición de las palabras; APIA: ausencia o presencia incorrecta de la acentuación; CF/G: correspondencia unívoca fonema-grafema; CF/GCF: correspondencia fonema-grafema dependiente del contexto fonético; CF/GIR: correspondencia fonema-grafema independiente de reglas; NP: número de las palabras; OAS: omisión y adición de segmentos; OH: otros hallazgos; OP: omisión de las palabras; SJIP: separación y unión incorrecta en la palabra.
glios basales y el tálamo; en el 6%, hipoperfusión en ganglios basales, y en el 6%, en el lóbulo frontal izquierdo y en el derecho.
Discusión Los resultados apuntan al hecho de que los estudiantes con TDAH presentan un promedio de errores mayor en comparación con los estudiantes con buen rendimiento académico en la mayoría de las pruebas de las versiones colectiva e individual de la evaluación de la ortografía, que indica que los estudiantes con TDAH tienen un mayor desconocimiento sobre el uso de las reglas de ortografía; esta idea está apoyada por investigaciones que informan que los estudiantes
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Hallazgos de neuroimagen y desempeño ortográfico de estudiantes con TDAH según la semiología de los errores con TDAH tienen alteraciones en el lenguaje escrito como resultado de la falta de atención que afecta directamente a la memoria de trabajo fonológica y la planificación de la escritura (Rohde y Halpern, 2004; Vasquerio-Madrid, Estévez-Dias, Dias–Maílo y cols., 2006; Silveira, Passos, Santos y Chiapetta, 2009; Alloway, Garthecole y Elliot, 2010). En cuanto a la clasificación de los errores según su semiología, los datos mostraron que hubo una mayor frecuencia de errores de la ortografía natural que de la arbitraria. Los errores de ortografía natural encontrados en los niños con TDAH fueron: errores de correspondencia unívoca fonema-grafema, omisión y adición de segmentos y errores de la segmentación de la cadena hablada, por lo tanto, errores derivados de dificultades en el procesamiento del habla. En cuanto a los errores de ortografía arbitraria, mostraron errores de correspondencia fonema-grafema independiente de las reglas, o sea, errores en la ortografía más dependiente de la memoria visual. Además, se han producido errores debido a la ausencia de acentuación adecuada y otros hallazgos, como escribir letras y palabras ilegibles. Los errores de ortografía natural tienen una relación directa con el procesamiento del habla, mientras que los errores de ortografía arbitraria, tanto para las reglas dependientes como independientes de contexto, están directamente relacionados con la memoria y el conocimiento de las reglas de ortografía, el conocimiento del léxico y la morfología (Cervera-Mérida y Ygual-Fernández, 2006; Ygual-Fernández, Cervera-Mérida, Cunha, Batista, Capellini, 2010; Batista y Capellini, en prensa). Entre los errores de ortografía natural, se destacan los errores en la correspondencia fonema-grafema unívoca, que están directamente relacionados con el procesamiento del lenguaje y la relación letra-sonido, lo que justifica los errores de sustitución de grafemas también. Los errores en la secuencia de grafemas también están relacionados con el procesamiento del habla, y se manifiestan como errores de omisión y adición de segmentos y cambios en el orden de los segmentos, esto causa una dificultad en la identificación de la secuencia de fonemas correctos durante el procesamiento del habla y su correspondencia grafémica (Cervera-Mérida y Ygual-Fernández, 2006; Serrano y Defior, 2008; Fusco y Capellini, 2009; Fusco y Capellini, 2010; Ygual-Fernández, Cervera-Mérida, Cunha, Batista, Capellini, 2010; Capellini y Lanza, 2010). Estos datos son interesantes porque los estudiantes con TDAH no presentaban alteraciones fonológicas en el habla que explicasen los cambios en la conversión letra-sonido. Sin embargo, el alto promedio de errores de ortografía natural que se encontró en los estudiantes con TDAH mostró que las dificultades atencionales y de control inhibitorio de estímulos no relevantes entorpecen el procesamiento del habla, lo que porduce errores en la escritura debidos a una sobrecarga de la memoria de trabajo fonológica (Ygual-Fernández, Miranda-Casas y Cervera-Mérida, 2000; MirandaCasas, Ygual-Fernández, Mulas-Delgado y Roselló-Miranda, 2002; Mulas, Etchepareborda, Abad-Mas y Díaz-Lucero, 2006; Alloway, Garthecole y Elliot, 2010; Pinheiro, Lourenceti y Santos, 2010). Sin embargo, hay que destacar que los estudiantes con TDAH cometieron errores en la acentuación de las palabras. También tuvieron mayor promedio de errores en las pruebas de dictados con dibujos (escritura espontánea de palabras)
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y dictado de frases, pero los estudiantes con buen rendimiento académico mostraron un rendimiento muy similar a los estudiantes con TDAH en las pruebas de dictado de palabras y de escritura inducida por dibujos. Por lo tanto, no podremos decir que los estudiantes con TDAH presentan estas alteraciones por falta de atención o por cualquier otra característica intrínseca al trastorno. Más bien, se pone de manifiesto que la enseñanza de la ortografía en la escuela, tanto en la instrucción teórica como en la práctica, no es suficientemente buena, tal como han señalado otras investigaciones en Brasil (Scliar-Cabral, 2003; Maluf, Zanella y Pagnez, 2006; Fusco y Capellini, 2009; Capellini, Sampaio, Matsuzawa, Oliveira, Fadini y Martins, 2009, Fusco y Capellini, 2010; Capellini y Lanza, 2010). Los estudiantes con TDAH mostraron hipoactivación en la región frontal, lo que produce un déficit en las funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas implican mecanismos cognitivos, como atención sostenida, déficit motor de la inhibición, y se relacionan con el desarrollo anatómico y funcional de las áreas frontal y prefrontal y sus conexiones con las regiones de los ganglios basales y el tálamo-cortical (Castellanos y Tannock, 2002; Martín-González, González-Pérez, Izquierdo-Hernández, Hernández-Expósito, Alonso-Rodríguez, Quintero-Fuentes y cols., 2008; Henríquez-Henríquez, Zamorano-Mendieta, Rothhammer-Engel y Aboitiz, 2010). En actividades como la escritura, se requiere un tratamiento visual refinado de las señales gráficas que posibilitan el escaneo de texto para identificar los elementos constitutivos de la palabra y, por consiguiente, su creación, codificación y comprensión posterior. Sin embargo, debemos tener en cuenta que con el procesamiento visual está relacionado el procesamiento lingüístico, lo que lleva a cabo la identificación de palabras a través del proceso de descodificación fonológica, ayudado por el procesamiento auditivo. Este procesamiento permite la conversión de los signos gráficos en las representaciones fonológicas (Capellini, Ferreira, Salgado y Ciasca, 2007; Capellini, Padula, Santos, Lourenceti, Carrenho y Ribeiro, 2007; Capellini y Fusco, 2009; Capellini y Fusco, 2010; Capellini y Lanza, 2010). La interacción entre el procesamiento visual y auditivo y las demandas lingüísticas es producto de una función ejecutiva activa que, cuando se compromete, altera la adquisición de estrategias de escritura, en concreto las estrategias fonológicas para la escritura, lo que da lugar a lagunas en la automatización de la descodificación fonológica. Esto justifica el hecho de que los niños con TDAH tengan dificultad para procesar gatillos visuales en un contexto de lectoescritura, y que el acceso fonológico necesario para realizar estas tareas no se produzca correctamente, tal como se describe en la literatura (Martín-González, González-Pérez, Izquierdo-Hernández, Hernández-Expósito, Alonso-Rodríguez, Quintero-Fuentes y cols., 2008; Burgess, Depue, Ruzic, Willcutt, Du, Banich, 2010; Lópes-Villabos, Serrano-Pintado, Andrés-Dellano, Sánches-Mateos, Alberola-López y Sánches-Azón, 2010; Pinheiro, Lourenceti y Santos, 2010). Los datos obtenidos con la población de este estudio indican la existencia de un perfil de escritura disortográfica en los niños con TDAH, ya que las dificultades de atención influyen de manera decisiva en los procesos fonológicos del lenguaje y causan alteraciones ortográficas y morfológicas.
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226 Esto puede explicarse por la presencia de alteraciones del flujo sanguíneo en esta región del lóbulo frontal, el lóbulo parietal, el tálamo y los ganglios basales, lo que corrobora los estudios anteriores (Soliva-Vila y Vilarroya-Oliver, 2009; Fernández-Mayoralas, Fernández-Jaén, García-Segura, Quiñones-Tapia, 2010; Henríquez-Henríquez, Zamorano-Mendieta, Rothhammer-Engel, Aboitiz, 2010). Sin embargo, es necesario ampliar la investigación que relaciona las habilidades investigadas en este estudio con técnicas de neuroimagen para entender mejor el funcionamiento cortical y la neurobiología de los niños con TDAH, que puede afectar a la adquisición y el desarrollo de la escritura.
Conclusiones Los resultados de la aplicación de la evaluación de la ortografía en estudiantes con TDAH mostraron que estos presentan mayor desconocimiento sobre el uso de las reglas de ortografía y esto puede explicarse por la presencia de alteraciones del flujo sanguíneo en la región del lóbulo frontal, el tálamo y los núcleos de base, que ocasionan la falta de atención que altera la memoria de trabajo fonológica y la planificación de la escritura.
Agradecimientos A La Fundación de Apoyo para la Investigación de São Paulo (FAPESP) por la concesión de ayudas financieras para la investigación, becas de iniciación científica y beca de formación técnica.
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