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Psiq Biol. 2014;21(2):72–79
Psiquiatría Biológica
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Revisión
Factores predictivos de respuesta a la terapia electroconvulsiva en la depresión Clara Monserrat Díez a,∗ , M. Gemma Hurtado Ruiz a , Oscar Alcoverro Fortuny b y J. Emilio Rojo Rodes c a b c
Parc de Salut Mar, Barcelona, Espa˜ na Unitat de Psiquiatria, Hospital General de Granollers, Granollers, Barcelona, Espa˜ na Hospital Benito Menni, Sant Boi de Llobregat, Barcelona, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 10 de abril de 2014 Aceptado el 27 de abril de 2014
La terapia electroconvulsiva (TEC) es uno de los principales tratamientos en la depresión. No obstante, existe una falta de consenso respecto a las variables que determinan la respuesta satisfactoria a TEC. Esta revisión se centra en los estudios actuales de los factores predictivos de respuesta a TEC en pacientes diagnosticados de trastorno depresivo. Se realizó una búsqueda sistemática en la base de datos Medline y en las referencias bibliográficas de las revisiones previas. Se seleccionaron 25 artículos relevantes publicados entre 1996 y 2013. Se identificaron como factores predictivos positivos: la edad mayor de 65 ˜ anos, homocigosis Val/Val para la enzima catecol-O-metiltransferasa, la severidad del episodio depresivo, la ideación suicida y puntuaciones pretratamiento elevadas en ítems de disforia en la Montgomery and Asberg Depression Rating Scale. La resistencia al tratamiento, la cronicidad del trastorno y la comorbilidad con desórdenes de personalidad serían factores predictivos negativos de respuesta a TEC. Esta revisión no puede concluir que haya asociación respecto a la sintomatología psicótica, la melancólica o a determinados polimorfismos de la enzima convertidora de angiontensina.
Palabras clave: Response factor Response Electroconvulsive therapy Depression
© 2014 Elsevier España, S.L. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
Response predictive factors for electroconvulsive therapy in depression a b s t r a c t Keywords: Response factor Response Electroconvulsive therapy Depression
Electroconvulsive therapy (ECT) is one of the main treatments for depression. However, there is a lack of consensus on the variables that determine the successful response to ECT. This review focuses on current studies of the predictive factors of ECT response in depressed patients. A systematic search was conducted using the Medline database and the references of previous reviews. A total of 25 relevant articles published between 1996 and 2013 were selected. As positive predictors were identified: age over 65 years, homozygous Val/Val for the enzyme catechol-O-methyltransferase, the severity of the episode, suicidal ideation, and increased baseline scores in items of dysphoria on the Montgomery and Asberg Depression Rating Scale. Treatment resistance, chronic state of the disorder, and comorbidity with personality disorders would be negative response predictors to ECT. This review was unable to demonstrate the association with psychotic symptoms, melancholic symptoms or angiotensin converting enzyme polymorphisms. © 2014 Elsevier España, S.L. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. All rights reserved.
Introducción
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (C.M. Díez).
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento antidepresivo eficaz en los episodios depresivos mayores, tanto en el contexto de la depresión unipolar como de la bipolar1 .
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2014.05.004 1134-5934/© 2014 Elsevier España, S.L. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
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C.M. Díez et al / Psiq Biol. 2014;21(2):72–79
En la práctica clínica se aceptan como indicaciones de primera elección de TEC en la depresión aquellas relacionadas con la urgencia psiquiátrica (riesgo de suicidio o conductas autolesivas, factores médicos, presencia de psicosis), la edad avanzada del paciente, la presencia de catatonia, episodios mixtos maníaco-depresivos y depresión resistente a antidepresivos2 . Inicialmente, para intentar esclarecer si subtipos clínicos particulares tenían valor pronóstico respecto a la eficacia de la TEC, se utilizaron medidas de rasgos de personalidad como el Minnesota Multiphasic Personality Inventory, el test de Rorschach y la escala California F, que no tienen vigencia en la actualidad3 . ˜ 50 y 60 del pasado siglo se crearon índices preEntre los anos dictivos de respuesta (Hobson4 , Mendels5 , Hamilton y White6 , Nyström7 , escala Newcastle8 ) que consistían en un listado de características clínicas favorables y desfavorables de respuesta, pero su valor pronóstico no podía ser confirmado cuando se intentaba replicar en muestras diferentes a las de sus autores, y alguno de los rasgos que eran predictores positivos de respuesta para unos índices, eran negativos para otros3 . En depresión, históricamente, se habían considerado como factores favorables de respuesta a TEC aquellos relacionados con la depresión endógena o melancólica, y como factores de escasa respuesta la presencia de ansiedad crónica2 , la depresión atípica2,3 , la hipocondría, y síntomas de somatización y rasgos de personalidad de disforia histeroide, dependencia e inadecuación3 . Hasta la fecha en que se inicia nuestra revisión, se han identificado como factores aislados de respuesta positiva: la edad avanzada1,3 , la corta duración de la enfermedad1,3 , la inhibición psicomotriz1,3 , la catatonia1,2 y la depresión psicótica1–3 . Entre los factores de respuesta negativa a TEC, encontramos pacientes no respondedores a uno o más ensayos farmacológicos adecuados y la depresión secundaria a trastornos psiquiátricos o médicos (incluyendo la presencia de trastorno de personalidad [TP] o la depresión tras AVC, aunque esta tiene un pronóstico relativamente bueno tras el uso de TEC)1 . No tendrían valor predictivo la raza y el estatus socioeconómico1 , el género femenino1,3 , la depresión unipolar/bipolar1,3 (aunque de estos 2 últimos factores existen estudios contradictorios), los rasgos melancólicos de la depresión o la presencia de depresión doble (distimia asociada a depresión mayor)1 . Otros factores predictivos de respuesta estudiados son la personalidad ciclotímica, el aspecto pícnico y la disminución del flujo salivar3 . El subtipo familiar de espectro depresivo tendría un pronóstico desfavorable3 . La presencia de estresores sociales precipitantes obtiene resultados contradictorios3 . Hasta ahora, las medidas fisiológicas o biológicas estudiadas no se habían mostrado superiores a los criterios clínicos en la selección de pacientes depresivos susceptibles de respuesta a TEC (test de metacolina, test de umbral de sedación, test de supresión de dexametasona)3 . Aun así, la investigación en este campo continúa. Así, se está estudiando la relación de la respuesta a TEC con determinados polimorfismos de genes codificadores de enzimas de la degradación de dopamina o de la síntesis de lipoproteínas, debido a la relación que puede existir en cuanto a su papel etiológico en la depresión y con el mecanismo de acción de la TEC; o los niveles elevados de sulfato de dehidroepiandrosterona, que podrían ser considerados como marcador predictivo de no respuesta a TEC (el sulfato de dehidroepiandrosterona y la dehidroepiandrosterona son esteroides neuroactivos, que en el cerebro interaccionan con los receptores del ácido gamma-aminobutírico, que están involucrados en la regulación de la ansiedad y el humor)9,10 . Dado que la TEC no es una técnica exenta de riesgos ni de efectos secundarios, como la afectación mnésica, tiene gran relevancia el poder determinar qué pacientes serían los más beneficiados de este tratamiento.
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El objetivo de esta revisión es actualizar el conocimiento de los factores individuales predictivos de respuesta a TEC en la depresión tomando como base la evidencia científica de los estudios ˜ 1996 y 2013. publicados entre los anos Metodología Se realizó una búsqueda electrónica en la base de datos Medline ˜ de estudios publicados entre los anos 1996 y 2013 en castellano, inglés o francés, con las palabras clave: «predict response» o «response factor» o «response» y «ECT» o «electroconvulsive therapy» y «depression». La búsqueda arrojó 574 artículos, de los cuales, tras revisar los títulos, se seleccionaron aquellos que se centraban en los factores clínicos, considerándose potencialmente relevantes 42 artículos. Se revisó el texto completo de los 42 artículos inicialmente seleccionados y se examinaron las referencias de los estudios relevantes para identificar trabajos no detectados mediante la búsqueda electrónica. Los criterios de inclusión en la revisión fueron: estudios que investigaban factores predictores de respuesta a TEC en pacientes adultos diagnosticados de tras˜ torno depresivo con disenos observacionales o ensayos clínicos. Se excluyeron aquellos artículos que se centraban en la eficacia de técnicas de TEC y en otras indicaciones diagnósticas de TEC. Asimismo, se excluyeron series de casos, casos clínicos, cartas al editor y estudios cuya metodología impedía extraer conclusiones fiables. La mayoría de los estudios definen la respuesta a TEC como una reducción en la escala HDRS de la puntuación ≥ 50%, o una puntuación de ≤ 7 puntos en la evaluación pos-TEC, y en la MADRS, como una reducción de la puntuación ≥ 50%, o una puntuación entre 8 y 10 en la evaluación pos-TEC. Los criterios de remisión con la HDRS son una reducción ≥ 60% o una puntuación ≤ 10 en la evaluación pos-TEC. Resultados Se identificaron un total de 26 estudios que satisfacían los criterios de inclusión (2 metaanálisis, 2 revisiones sistemáticas, un ensayo clínico, 11 estudios observaciones de cohortes y 10 estudios caso-control). Las características de los estudios incluidos y los resultados se presentan en la tabla 1. Los principales factores estudiados como predictores de respuesta positiva a TEC en la depresión son: resistencia a tratamientos previos, edad, duración del episodio, síntomas psicóticos, alteraciones psicomotrices, melancolía, depresión unipolar/bipolar, TP concomitante, y polimorfismos del gen codificador de la apolipoproteína E (ApoE), de la catecol-O-metiltransferasa (COMT), y de la enzima convertidora de angiontensina (ECA). Resistencia a tratamientos previos (se define resistencia como 3 o más tratamientos a dosis adecuadas durante al menos 4 semanas): en el metaanálisis de Heijnen et al.11 se observa que la tasa de remisión en pacientes deprimidos no resistentes (64,9%) es mucho mayor que en aquellos resistentes a tratamientos previos (48%) (OR = 0,52; IC 95% 0,39-0,69), manteniéndose, en cualquier caso, en estos últimos, una remisión elevada. Edad: O’Connor et al.12 describen una tasa de remisión del 90% ˜ en comparación con los menoen deprimidos mayores de 65 anos ˜ res de 45 anos, con una tasa de remisión del 57%. Tew et al.13 y Nordenskjöld et al.14 relatan una tasa de remisión > 70% en todos ˜ que terminan el aquellos pacientes depresivos mayores de 65 anos tratamiento, la misma tasa que se observa en pacientes mayores de ˜ Dombrovski et al.15 describen que la edad adulta joven es 75 anos. un factor predictor de no remisión respecto a los pacientes ancianos (OT = 0,98; p = 0,01). En contraposición, Birkenhäger et al.16
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C.M. Díez et al / Psiq Biol. 2014;21(2):72–79
Tabla 1 Factores predictores de respuesta a terapia electroconvulsiva en la depresión Autor
˜ Diseno
Población
Escala/tiempo de evaluación
Tratamiento concomitante
Factor a estudio
Resultados
Hickie et al.24 , 1996 (Australia)
II
81 (P: 46, NP: 35)
CORE score; HAM-D; GAF
Sí
Alteraciones psicomotrices y síntomas psicóticos
Sobin et al.19 , 1996 (EE. UU.)
I
143 (P: 82, NP: 62)
HAM-D
Psicosis. Alteración psicomotriz
Lam et al.21 , 1999 (Canadá)
III
130 (P: 28, NP: 102)
CGI
Washout medio de 17,2 días. Únicamente lorazepam Sí
Alteraciones psicomotrices (inhibición/agitación) y síntomas psicóticos predicen buena respuesta a TEC No existe mayor respuesta a TEC en psicosis ni alteraciones psicomotrices
Tew et al.13 , 1999 (EE. UU.)
II
268
HAM-D; MMSE; GAF
Sareen et al.32 , 2000 (Canadá) Fisman et al.34 , 2001 (EE. UU.)
III
107
CGI
No. Únicamente lorazepam Sí
III
34 (NP: 32, 2 esquizoafectivos)
MADRS
Sí
Gupta et al.17 , 2000 (India)
II
29 (NP: 22, P: 7)
HAM-D; BPRS
Washout: 5 días. Únicamente BZD
DeBattista y Mueller33 , 2001 (EE. UU.) Petrides et al.22 , 2001 (EE. UU.)
VI I-II
253 (NP: 176, P: 77)
HAM-D
O’Connor et al.12 , 2001 (EE. UU.)
I-II
253 (NP: 176, P: 77)
HAM-D
Birkenhäger et al.23 , 2003 (Holanda) Huuhka et al.35 , 2005 (Finlandia) Dombrovski et al.15 , 2005 (EE. UU.)
II
55 (P: 26, NP: 29) 119 (NP: 68, P: 51) 328 (NP: 235, P: 93)
HAM-D; ATHF
III II
MADRS; MMSE HAM-D; SADS; MMSE; ATHF
No (lorazepam o difenhidramina de rescate) No (lorazepam o difenhidramina de rescate) No (haloperidol de rescate) Sí Lorazepam
Búsqueda de factores predictores Edad
Comorbilidad con trastorno de personalidad Polimorfismo ApoE
Estudio de factores
Comorbilidad con trastorno de la personalidad límite Síntomas psicóticos
Menor respuesta a TEC Polimorfismo ApoE4 relacionado con mayor respuesta a TEC. Más observado en pacientes mayores. ApoE3/3 relacionado con respuesta a TEC en pacientes depresivos jóvenes Duración del episodio depresivo previo, pensamientos suicidas, falta de apetito relacionados con respuesta a TEC Menor respuesta a TEC Mayor respuesta y más rápida si síntomas psicóticos
Edad
Mayor respuesta en pacientes de edad avanzada
Síntomas psicóticos
Mejor eficacia en aquellos pacientes con síntomas psicóticos No relación. En pacientes no psicóticos el alelo ∈2 más frecuente en respondedores Resistencia a tratamientos previos y cronicidad asociadas a peor respuesta
Polimorfismo ApoE Edad, sexo, comorbilidad, edad comienzo, recurrencias, duración episodio, cronicidad, distimia, melancolía, severidad, resistencia a la medicación Estudio de los siguientes factores predictores: edad, síntomas psicóticos, resistencia al tratamiento farmacológico, trastorno de personalidad Duración del episodio
De Vreede et al.20 , 2005 (Holanda)
III
53 (NP: 28, P: 25)
HAM-D
Pluijms et al.18 , 2006 (Holanda)
III
56 (NP: 29, P: 27)
HAM-D
Fink et al.25 , 2007(EE. UU.)
I-II
HAM-D; MMSE
Anttila et al.36 , 2004 (Finlandia) Domschke et al.37 , 2010 (Alemania)
III
489 (P: 144, NP: 345, melancólicas: 311) 122
MADRS
No, excepto haloperidol de rescate No (lorazepam o difenhidramina de rescate) Sí
III
104
HAM-D
Sí
Polimorfismo COMT Val158Met
Stewart et al.38 , 2009 (Finlandia) Birkenhäger et al.16 , 2010 (Holanda)
II
119 (P: 51, NP: 68) 141 (P: 75, NP: 66)
MADRS; BDI; MMSE HAM-D
Sí
Polimorfismo de ECA Edad
Okazaki et al.39 , 2010 (Japón)
II
24 (UP: 20, BP: 4) en episodio depresivo actual
MADRS
Washout de una semana. Haloperidol de rescate Washout de una semana
II
No encuentran factores clínicos predictivos a corto plazo de buena respuesta a TEC Los ancianos toleran de igual manera la TEC. Responden igual o mejor
Melancolía
Polimorfismo COMT
Modelo de 3 factores de la escala MADRS: factor 1: disforia; factor 2: retraso; factor 3: síntomas vegetativos
˜ depresiones Edad menor de 65 anos, psicóticas, refractariedad al tratamiento antidepresivo y trastorno de personalidad son factores relacionados con la pobre respuesta a TEC Evidencia que no existe relación entre la duración del episodio y la respuesta a TEC No predictor de respuesta favorable en fase aguda. Asociado a menor recaída en fase de mantenimiento a largo plazo en comparación con fármacos El genotipo alto/alto está asociado a mejor respuesta a TEC El polimorfismo COMT Val158Met está asociado con mayor respuesta a TEC, especialmente en mujeres No relación entre el polimorfismo y la respuesta a TEC Sin relación
Puntuaciones elevadas en factor 1 (ítems que definen disforia) pretratamiento son un buen factor predictor de respuesta a TEC (no diferencia en edad, número de episodios previos, duración del episodio actual)
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C.M. Díez et al / Psiq Biol. 2014;21(2):72–79
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Tabla 1 (continuación) Autor
˜ Diseno
Población
Escala/tiempo de evaluación
Tratamiento concomitante
Factor a estudio
Resultados
Heijnen et al.11 , 2010 (Holanda)
IV; 7 estudios observacionales de cohortes VI
958 (resistentes: 585, no resistentes: 373)
ATHF
Por lo menos 3 días antes. Lorazepam de rescate
Resistencia a tratamientos previos
Eficacia superior en pacientes sin resistencia a tratamientos previos
Melancolía
Sin relación
III
936 (UP: 708, BP: 180, EA: 48)
CGI-I
Sí
Factores predictivos de respuesta a TEC
Dierckx et al.26 , 2012 (Holanda)
IV
1.106 (UP: 790, BP: 316)
HAM-D
Bipolaridad
Agarkar et al.31 , 2012 (EE. UU.)
III
25 (UP: 17, BP: 8)
GAF
Tres estudios: washout 3 días. Un estudio sí permite. Dos estudios no informan Sí
˜ Pacientes mayores (> 50 anos), graves, con síntomas psicóticos, sin trastorno de personalidad, sin diagnóstico de trastorno esquizoafectivo e ingresados: mayor respuesta a TEC Misma eficacia en UP que en BP. La tasa de remisión en BP es de 50,9% y la de UP es de 53,3%
Rasmussen42 , 2011 (EE. UU.) Nordenskjöld et al.14 , 2012 (Suecia)
Bipolaridad
Los BP necesitan menor número de sesiones para conseguir la misma eficacia que los UP
Apo: apolipoproteína; ATHF: Antidepressant Treatment History Form (mide la resistencia al tratamiento previo); BDI: Beck Depression Inventory (autoadministrado); BP: bipolar; BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale; BZD: benzodiacepinas; CGI: Clinical Global Improvement; EA: esquizoafectivo; ECA: enzima convertidora de angiotensina; ES: esquizofrenia; GAF: Global Assessment of Functioning score; HAM-D: Hamilton Rating Scale for Depression; MADRS: Montgomery and Asberg Depression Rating Scale; MMSE: Mini-Mental State Examination Scale; NP: depresión no psicótica; P: depresión psicótica; PGI: Patient Global Impression (autoadministrado); SADS: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia; UP: unipolar; YMRS: Young Mania Rating Scale; I: ensayo clínico; II: estudio observacional analítico de cohortes; III: estudio analítico caso-control; IV: metaanálisis; VI: revisión narrativa.
muestran que la eficacia de la TEC es la misma, independientemente de la edad (SE = 0,057; p = 0,84). ˜ Duración del episodio: Gupta et al.17 , en su estudio con pequeno ˜ muestral, observan que los buenos respondedores a TEC tamano tienen una media de duración (en meses) del pasado episodio depresivo de 4,55 ± 4,08 respecto a los malos respondedores, que tienen una media de duración del pasado episodio depresivo de 1,27 ± 1,90 (p < 0,01). En los buenos respondedores, la duración del episodio depresivo índice (en días) fue de 145,82 ± 93,84, y la de los malos respondedores, de 385,55 ± 364,66, sin que existieran diferencias significativas. Dombrovski et al.15 relacionan la cronicidad con una menor respuesta a TEC (OR = 1,23; p = 0,03). Pluijms et al.18 , en su muestra de pacientes con depresión severa, obtienen que por cada mes de aumento de duración del episodio depresivo se incrementa 0,037 puntos el valor de cambio de la escala HRSD, sin obtener diferencias significativas (SE = 0,05; p = 0,43; IC 95% −0,06-0,13). Síntomas psicóticos: diversos estudios observan que la presencia de delirios no constituye un factor predictivo positivo de la respuesta a TEC. Sobin et al.19 observan que la respuesta a TEC a dosis eficaz en pacientes psicóticos es del 69,6%, y en no psicóticos, del 70,4%, aunque no se realiza análisis estadístico comparativo entre estos 2 grupos. En el grupo de pacientes no psicóticos y sin enlentecimiento psicomotor hubo un 65,6% de respuesta inmediata pos-TEC y del 59,4% una semana después. En el estudio de Gupta et al.17 solo 7 pacientes presentaban clínica psicótica, de los cuales ˜ tamano ˜ muestral, 6 fueron mal respondedores; dado el pequeno no se realizó análisis estadístico. De Vreede et al.20 describen que el 57% de los pacientes con depresión psicótica de su muestra presentaban mala respuesta a TEC frente a un 36% sin mala respuesta, diferencia no estadísticamente significativa (OR = 2,3; IC 95% 0,77,1). Identificaron la depresión psicótica como un factor predictor independiente de pobre respuesta con un coeficiente de regresión de 0,43 (OR = 1,54; IC 95% 0,85-12,0). Lam et al.21 observan que en
el grupo de 28 pacientes con depresión psicótica utilizando la CGI, el 63% presenta una excelente mejoría, el 23% una buena mejoría, y el 14% presenta una mínima o nula mejoría. Comparado con el grupo de 102 pacientes sin depresión psicótica, no se encuentran diferencias significativas respecto a respuesta a TEC (U de Mann-Whitney 1.287; p > 0,44). Utilizando un análisis de regresión múltiple, la depresión psicótica no se identificó como factor predictor de respuesta a corto plazo. Otros estudios muestran una relación positiva: Petrides et al.22 , dentro del estudio CORE, muestran que el 83% de los pacientes psicóticos presentan remisión en comparación con el 71% de los depresivos no psicóticos (p < 0,04). Birkenhäger et al.23 concluyen que el 92% de los pacientes deprimidos psicóticos responden en comparación con los no psicóticos, de los que responden un 50% (p = 0,002). Asimismo, Nordenskjöld et al.14 describen que los pacientes psicóticos responden mejor (88,9 vs. 81,5%) que los depresivos no psicóticos (p < 0,001). Alteraciones psicomotrices: Sobin et al.19 observan una respuesta inmediata pos-TEC del 72% en pacientes con inhibición psicomotriz, frente a un 68% sin inhibición psicomotriz; una semana después de la TEC, la respuesta fue del 62% en pacientes con inhibición psicomotriz y del 60% en pacientes sin inhibición psicomotriz, aunque no se realiza análisis estadístico comparativo entre estos 2 grupos. Asimismo, Gupta et al.17 describen que el valor medio del ítem «Inhibición» de la HRSD fue de 1,73 ± 1,19 en buenos respondedores a TEC, frente a 2,18 ± 1,25 en pobres respondedores, sin que exista una diferencia significativa. En cambio, Hickie et al.24 concluyen que las alteraciones psicomotrices, junto con los síntomas psicóticos, son los mejores marcadores de respuesta (r = 0,43; p < 0,05). Melancolía: Dombrovski et al.15 concluyeron que la presencia de melancolía no obtenía diferencias estadísticamente significativas en cuanto a respuesta a TEC (OR = 0,69; p = 0,2). Fink et al.25
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C.M. Díez et al / Psiq Biol. 2014;21(2):72–79
observan una menor tasa de remisión entre los pacientes melancólicos (62,1%) en comparación con los no melancólicos que responden (78,7%; p = 0,002). Depresión bipolar/unipolar: el metaanálisis de Dierckx et al.26 muestra igual eficacia de la TEC en los 2 tipos de depresión (OR = 1,08; IC 95% 0,75-1,57), a pesar de que los pacientes bipolares presentan un curso de la enfermedad más severo27–30 . Además, describen que los pacientes con depresión bipolar necesitan menor número de sesiones de TEC (6,2 ± 2,3) que los unipolares (7,2 ± ,5)29,30 . Reafirmando este resultado, Agarkar et al.31 concluyen que los pacientes bipolares requieren de menor número de sesiones de TEC (7,5 ± 1,6) para conseguir la misma eficacia que los pacientes diagnosticados de depresión mayor unipolar (10,2 ± 1,9). TP: Sareen et al.32 describen que el 85% de los pacientes con depresión y sin TP asociado responde a TEC, comparado con un 56% de los pacientes con TP comórbido. De la misma manera, De Vreede et al.20 muestran que los pacientes con TP asociado responden peor a la TEC (OR = 4,2; p = 0,05). Nordenskjöld et al.14 relatan que la tasa de respuesta entre los pacientes sin TP es del 81,4 frente al 66,2% de los pacientes depresivos con TP comórbido. DeBattista y Mueller33 ˜ 1966 al 2000 en la realizan una revisión sistemática desde el ano que concluyen que los pacientes con rasgos de personalidad cluster B y depresión responden peor a la TEC. Polimorfismo ApoE: Fisman et al.34 publican una relación positiva entre el polimorfismo ApoE4 y una mayor respuesta a la TEC en pacientes ancianos (RR = 3,5; IC 95% 1,53-8,01; p = 0,10), en contraposición a los pacientes jóvenes respondedores a TEC, en los cuales se observa una mayor presencia de parejas de alelos ApoE3/3. Huuhka et al.35 únicamente encuentran mayor presencia del alelo E2 entre aquellos pacientes depresivos no psicóticos respondedores (5/26) en comparación con no respondedores (0/18; p = 0,068), pero no confirma el hallazgo encontrado previamente por Fisman et al.34 . Polimorfismo COMT: Anttila et al.36 describen que aquellos pacientes con genotipo homocigoto (Val/Val) responden más frecuentemente a TEC (OR = 4,366; IC 95% 1,137-16,770; p = 0,023). Domschke et al.37 observan asociación entre el genotipo homocigoto (Val/Val) y una mayor severidad pre-TEC en la sintomatología depresiva y una mejor respuesta al tratamiento con TEC (reducción de la HAM-D > 50%; p = 0,009), especialmente en torno a sintomatología nuclear como el insomnio. Estos resultados se observaron concretamente en el subgrupo de mujeres, evidenciando un patrón de dimorfismo sexual de la susceptibilidad genética a la respuesta a la TEC. Polimorfismo ECA: Stewart et al.38 no observan diferencias significativas en la distribución del polimorfismo ECA entre los pacientes con buena respuesta en comparación con los que no responden a TEC (2 = 1,6; p = 0,44). Otros: Gupta et al.17 observan una media del valor del ítem «Pensamientos suicidas» de la HDRS de 2,18 ± 0,98 en los buenos respondedores a TEC frente a un 1,00 ± 0,89 en los de pobre respuesta a TEC (p < 0,005), y una media del valor del ítem «Pérdida de apetito» de la HDRS de 1,73 ± 0,47 en los buenos respondedores a TEC frente a un 1,18 ± 0,60 en aquellos de pobre respuesta a TEC (p < 0,01). Okazaki et al.39 describen que puntuaciones elevadas pretratamiento en los ítems que definen disforia MADRS son un buen factor predictor de la respuesta a TEC (z = −2,191; p = 0,0284).
Discusión Aunque los pacientes depresivos que muestran resistencia a tratamientos previos tienen menor tasa de remisión respecto a los no resistentes, debería tenerse en cuenta la TEC como una buena
opción de tratamiento, ya que la remisión en estos pacientes (48%) continúa siendo elevada. A pesar de los posibles efectos adversos en torno a las alteraciones cognitivas en pacientes ancianos, diversos estudios confirman que la TEC es un procedimiento efectivo en esta población40,41 y que aporta beneficios en cuanto a seguridad, ya que el tratamiento farmacológico de los trastornos afectivos en ancianos es arriesgado debido a las alteraciones neurológicas y las enfermedades concomitantes, y a las interacciones a causa de la polifarmacia. De los diversos estudios analizados podemos extraer que la edad mayor ˜ es un factor predictor positivo. El único estudio que no de 65 anos llega a la misma conclusión16 tiene como limitación un subgrupo ˜ de pacientes jóvenes muy pequeno. Respecto a la duración del episodio, solo un estudio de cohortes revisado15 coincide con la mayoría de los estudios menos recientes, en relacionar la cronicidad con una menor respuesta a la TEC. El estudio de Gupta et al.17 obtiene resultados contrarios, al observar que la menor duración de los episodios previos se relaciona con menor respuesta a TEC, y respecto a la duración del episodio actual, ˜ muestral no encuentra diferencias significativas, pero el tamano ˜ El estudio de Pluijms et al.18 no observa diferencias es pequeno. significativas respecto a la duración del episodio depresivo. En relación con la depresión psicótica, los diversos artículos incluidos en la revisión aportan resultados contradictorios, pero si consideramos los resultados positivos de estudios previos, podríamos establecer la presencia de síntomas psicóticos como un factor predictivo positivo. Además, el hecho de que sean pacientes con síntomas graves, elevado riesgo de suicidio y que el efecto de la TEC en estos pacientes es rápido y marcadamente superior al de otras terapias y efectivo en no respondedores a psicofármacos hacen de la TEC un tratamiento especialmente valioso en estos pacientes. A pesar de que la inhibición psicomotriz ha sido considerada como un factor predictivo de respuesta positiva a TEC con base en estudios previos, en los análisis actuales se obtienen resultados contradictorios. El estudio de Hickie et al.24 es el único que obtiene resultados positivos, y relaciona la inhibición psicomotriz con la depresión melancólica. La melancolía había sido considerada como un factor predictivo positivo de respuesta en los primeros estudios, sin embargo, las investigaciones modernas no demuestran que este tipo de depresión responda mejor a TEC. En nuestra revisión, solo un estudio obtiene resultados positivos. En la revisión de Rasmussen42 sobre respuesta a TEC en la melancolía se considera que los resultados contradictorios obtenidos se deben fundamentalmente a la evolución del concepto de melancolía a lo largo de la historia, sobre todo desde la aparición del DSM-III. La definición clásica de melancolía consideraba la presencia de aspecto enfermizo, inhibición y activación vegetativa, diferente a la habitual. En la nosología actual, entendemos por melancolía un subtipo de un trastorno depresivo más amplio, caracterizado por anhedonia, reactividad del humor disminuida, culpa, reducción del apetito y del peso, insomnio de mantenimiento, variación circadiana del humor, disforia y alteraciones psicomotrices42 . Para Swartz2 , el DSM permite el diagnóstico de melancolía con solo quejas subjetivas por parte del paciente, difícilmente confirmables. Estos síntomas de melancolía, según el DSM, no se asociarían con buena respuesta a TEC, pero la melancolía clásica sí, e incluso presenta una más rápida recuperación. Por otro lado, en el diagnóstico de depresión mayor según el DSM, los trastornos de ansiedad, considerados factor de mala respuesta, están presentes en al menos la mitad de los pacientes. Otros motivos, según Rasmussen, para explicar los cambios drásticos en los resultados de respuesta de melancolía a la TEC a lo largo de la historia, serían que los estudios más antiguos no usan entrevistas estructuradas ni criterios diagnósticos precisos, aumentando la heterogeneidad diagnóstica, ni tampoco usan los mismos
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métodos para la evaluación de los resultados. Por otro lado, Swartz2 considera que la evaluación de respuesta con el uso de escalas como la HDRS y la MADRS no diferencia si los síntomas son secundarios a depresión o ansiedad. Para la depresión endógena o melancólica, se intentó buscar algún índice que tuviera valor pronóstico de respuesta a TEC, sin obtener correlaciones significativas (Hamilton, índices de Hobson, Mendels, escala Newcastle), lo que confirma, según Abrams3 , que la exclusión de pacientes con depresión no melancólica de los estudios atenúa el valor predictivo de las variables clínicas de depresión3 . Para la APA1 , los rasgos endógenos o melancólicos de la depresión mayor habían sido subrayados como importantes en la respuesta a TEC en los primeros estudios, posiblemente porque incluían la depresión neurótica en sus muestras. Aunque la TEC es una técnica extensamente usada en las depresiones severas y refractarias, los estudios en depresión bipolar/unipolar eran contradictorios. El metaanálisis presentado concluye que la eficacia de la TEC es igual para bipolares que para unipolares, a pesar de que el número de sesiones para tratar pacientes unipolares es mayor que para bipolares. Estas conclusiones ˜ muestral de pueden ser fiables, ya que este artículo tiene un tamano 1.104 pacientes e incluye únicamente aquellos estudios de cohortes que comparan la eficacia de la TEC en depresión mayor unipolar con depresión mayor bipolar, y usan el mismo criterio de remisión (HDRS). No obstante, no especifican la proporción de pacientes con depresión psicótica ni el nivel de resistencia al tratamiento de los participantes, que podrían actuar como factores de confusión3 . En cuanto a los TP, todos los autores expuestos concluyen que la comorbilidad con TP dificulta la respuesta positiva a TEC, especialmente en aquellos pacientes con rasgos de personalidad cluster B. A pesar de ello, es interesante la reflexión de DeBattista y Mueller33 que evidencia que la puntuación de las diferentes escalas usadas tiene un resultado alterado de forma basal en los sujetos con trastorno de personalidad, lo que afecta a la valoración de la respuesta tras el tratamiento. Además, en estos casos no se debería descartar la posibilidad de TEC, según la APA1 , ya que la respuesta, aunque reducida o variable, sería suficiente para considerar su aplicación y obliga a considerar cada caso por separado. Polimorfismo ApoE: la ApoE es una enzima relacionada con la síntesis de lipoproteínas en el SNC2 . Existe una evidencia creciente de la relación de los polimorfismos ApoE con la enfermedad neurodegenerativa, especialmente la enfermedad de Alzheimer43 , y las enfermedades cardiovasculares44 , pero su implicación en los trastornos psiquiátricos es controvertida. Se ha planteado que determinados genotipos de ApoE tienen relación con una mayor respuesta a tratamientos para la depresión45 . En los estudios revisados se ha observado una relación de los polimorfismos ApoE y una mayor respuesta a TEC solo en algunos subgrupos de pacientes (ApoE4 en ancianos, ApoE3/3 en jóvenes, ApoE2 en no psicóticos), siendo necesarios más estudios para confirmar los hallazgos. Polimorfismo COMT: la COMT es la mayor enzima del metabolismo dopaminérgico del córtex prefrontal, y diversas líneas de investigación muestran que está asociada con la respuesta al tratamiento de la depresión. Asimismo, la TEC tiene una acción sobre las funciones dopaminérgicas prefrontales46 , de ahí que esta enzima se estudie como factor de respuesta. Normalmente, la COMT está codificada genéticamente con el polimorfismo Val158Met. Cuando un individuo es homocigoto para Met existe una menor actividad de la enzima, y si es homocigoto para Val se describe una mayor actividad enzimática, lo que repercute en el metabolismo dopaminérgico prefrontal. Los estudios recogidos en la revisión concluyen que los pacientes homocigotos Val/Val responden en mayor medida a la TEC.
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Polimorfismo ACE: un buen número de estudios muestran el potente efecto de la dopamina y del sistema neuroendocrino en la patofisiología y el tratamiento del trastorno depresivo mayor47,48 . La ECA, que participa en el sistema angiotensina-aldosterona, se encuentra en las membranas postsinápticas de las células neuroepiteliales con la función de degradar neurotransmisores, entre ellos, la dopamina49 . Como la TEC incrementa la liberación de dopamina en el SNC, se postula que la ECA debe tener algún efecto regulador del mecanismo de acción de la TEC en la depresión. Ciertos polimorfismos en la genética de la ECA están asociados con niveles más elevados de esta, con la consecuente mayor degradación de neurotransmisores en la sinapsis. El único estudio incluido en la revisión no ha demostrado asociación con la respuesta a la TEC. Otros: se ha observado que la pérdida de apetito y la ideación suicida están relacionadas con una mayor respuesta, que podríamos considerar como depresión más severa, lo que coincidiría con las indicaciones de primera elección de TEC actualmente aceptadas. Otro estudio expone que las puntuaciones pretratamiento elevadas en los ítems que definen disforia en la MADRS son un buen factor predictor de respuesta, lo que contradice los estudios previos que consideraban la disforia histeroide como rasgo de personalidad un factor predictor de mala respuesta3 . El objetivo de esta revisión era actualizar la información acerca de los factores predictores de respuesta. Se han encontrado pocos estudios para cada factor. Al excluir los artículos previos a 1996 hemos perdido la oportunidad de analizar los resultados de aque˜ y que arrojarían mayor llos posibles artículos bien disenados evidencia sobre los factores estudiados. Otra de las limitaciones de la mitad de los estudios es que mantienen la medicación previa del paciente sin cambios, y en el resto de las publicaciones se suspende la medicación entre 3 días y una semana antes del inicio de la técnica, reservando algún fármacos si hay agitación, nerviosismo o insomnio (lorazepam o difenhidramina, haloperidol). El uso de medicación antidepresiva podría actuar como factor de confusión de respuesta a la TEC. Además, el uso de benzodiacepinas acorta el tiempo de convulsión, lo que podría asociarse a una menor respuesta a TEC. Existe un sesgo de selección de la población a estudio que viene marcado por la indicación de TEC. Son pacientes más graves (mutismo, inanición, catatonia) y resistentes al tratamiento previo, pero cabe esperar una distribución homogénea entre grupos de comparación, por lo que su posible efecto sobre la respuesta a TEC no debería afectar a los resultados. En todos los estudios se incluyen pacientes depresivos con/sin síntomas psicóticos, lo que podría afectar a los resultados, ya que estos síntomas se consideran de por sí un factor predictor de respuesta. A la hora de analizar los resultados se ha tener en cuenta la heterogeneidad de la evaluación. Las escalas usadas para evaluación de la TEC y los puntos de corte, dependiendo de si el objetivo es la mejoría parcial o la remisión total, son diferentes. Respecto a la técnica concreta de TEC empleada, en la mayoría de los estudios observacionales se ha decidido según criterio clínico. La técnica bilateral frontotemporal es más eficaz que la unilateral derecha y se reserva para aquellos casos de mayor gravedad clínica o que responden levemente a las primeras sesiones unilaterales. Algunos otros estudios escogen una sola técnica, unilateral o bilateral, para toda la población de estudio. En el único ensayo clínico incluido19 se aleatorizan 2 formas de TEC: una eficaz (bilateral, dosis elevadas) y una no eficaz (unilateral y a dosis bajas). Todos los estudios usan el pulso breve. La frecuencia habitual es entre 2-3 veces por semana, y el número de sesiones se prolonga hasta una semana tras la remisión clínica o tras una semana sin cambios. Un par de estudios fija el número máximo de sesiones en 6.
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Conclusiones Tomando como base los estudios actuales, se puede concluir que ˜ la homocigosis Val/Val para la enzima la edad mayor de 65 anos, COMT, la pérdida de apetito, la ideación suicida y las puntuaciones pretratamiento elevadas en ítems de disforia en la MADRS son factores predictivos de respuesta positiva a TEC. Asimismo, se puede concluir que la resistencia al tratamiento, la cronicidad del trastorno y la comorbilidad con desórdenes de personalidad son factores predictores negativos de respuesta a TEC. Esta revisión no puede concluir asociación respecto a la sintomatología psicótica, la melancólica o a determinados polimorfismos de la ECA. Es necesaria la realización de más estudios que identifiquen factores predictivos de respuesta a TEC. Estos resultados ayudarían a definir indicaciones y la elección adecuada de los pacientes que se podrían beneficiar de esta técnica, minimizando así los riesgos que pueda comportar. Como determinadas características de los pacientes solo muestran asociaciones estadísticas con la respuesta a TEC, su aplicación podría estar justificada en una valoración individualizada del riesgo/beneficio del tratamiento en un paciente con factores predictivos negativos. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Comité elaborador de la American Psychiatric Association. La práctica de la terapia electroconvulsiva. Recomendaciones para el tratamiento, formación y capacitación. Barcelona: Ars Médica; 2002. 2. Swartz CM. Patient selection and electroconvulsive therapy indications. Electroconvulsive and Neuromodulation Therapies. 2009:341. 3. Abrams R. Electroconvulsive therapy. 4th ed. New York: Oxford University Press; 2002. 4. Hobson RF. Prognostic factors in the electroconvulsive therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1953;16:275–81. 5. Mendels J. Electroconvulsive therapy and depression: II. Significance of endogenous and reactive syndromes. Br J Psychiatry. 1965;111:682–6. 6. Hamilton M, White JM. Factors related to the outcome of depression treated with E.C.T.. J Ment Sci. 1960;106:1031–41. 7. Nyström S. On relation between clinical factors and efficacy of E. C. T. in depression. Acta Psychiatrica Scandinavica Supplementum. 1964;181:115–8. 8. Carney MW, Roth M, Garside RF. The diagnosis of depressive syndromes and the prediction of E.C.T. response. Br J Psychiatry. 1965;111:659–74. 9. Maayan R, Yagorowski Y, Grupper D, Weiss M, Shtaif B, Kaoud MA, et al. Basal plasma dehydroepiandrosterone sulfate level: A possible predictor for response to electroconvulsive therapy in depressed psychotic inpatients. Biol Psychiatry. 2000;48:693–701. 10. Maayan R, Morad O, Dorfman P, Overstreet DH, Weizman A, Yadid G. The involvement of dehydroepiandrosterone (DHEA) and its sulfate ester (DHEAS) in blocking the therapeutic effect of electroconvulsive shocks in an animal model of depression. Eur Neuropsychopharmacol. 2005;15:253–62. 11. Heijnen WT, Birkenhäger TK, Wierdsma AI, van den Broek WW. Antidepressant pharmacotherapy failure and response to subsequent electroconvulsive therapy: A meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:616–9. 12. O’Connor MK, Knapp R, Husain M, Rummans TA, Petrides G, Smith G, et al. The influence of age on the response of major depression to electroconvulsive therapy: A CORE Report. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:382–90. 13. Tew JD, Mulsant BH, Haskett RF, Prudic J, Thase ME, Crowe RR, et al. Acute efficacy of ECT in the treatment of major depression in the old-old. Am J Psychiatry. 1999;156:1865–70. 14. Nordenskjöld A, von Knorring L, Engström I. Predictors of the short-term responder rate of electroconvulsive therapy in depressive disorders–A population based study. BMC Psychiatry. 2012;12:115–21. 15. Dombrovski AY, Mulsant BH, Haskett RF, Prudic J, Begley AE, Sackeim HA. Predictors of remission after electroconvulsive therapy in unipolar major depression. J Clin Psychiatry. 2005;66:1043–9. 16. Birkenhäger TK, Pluijms EM, Ju MR, Mulder PG, den Broek WW. Influence of age on the efficacy of electroconvulsive therapy in major depression: A retrospective study. J Affect Disord. 2010;126:257–61. 17. Gupta N, Avasthi A, Kulhara P. Clinical variables as predictors of response to electroconvulsive therapy in endogenous depression. Indian J Psychiatry. 2000;42:60–5.
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