Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):67-72
ISSN: 0025-7753
MEDICINA CLINICA
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Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010
Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra
La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos J.M. Aranaz y Y. Agra
Percepción de la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva españoles 1
Análisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid J. Morón Merchante, A. Martín Vega, A. Pardo Hernández y C. Albéniz Lizarraga
3
H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gómez-Fleitas
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12
Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés
24
45
Identificación inequívoca de pacientes. Evaluación del lanzamiento y su implantación en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud 54
Evaluación de la implantación de un sistema de identificación inequívoca de pacientes en un hospital de agudos E.M. Martínez-Ochoa, A. Cestafe-Martínez, M.S. Martínez-Sáenz, C. Belío-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz
61
Evaluación de la calidad de las guías y protocolos de lavado de manos existentes en España
Evaluación del plan de actuación ante la urgencia vital en el Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra
37
Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporación de nuevo personal de enfermería a un servicio de medicina intensiva
D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu 17
Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés
I. Gutiérrez-Cía, P. Merino de Cos, A. Yáñez Juan, B. Obón-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. Álvarez-Rodríguez y C. Aibar-Remón
A. Alonso-Ovies, J. Álvarez-Rodríguez, M.M. García-Gálvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. Álvarez-Morales
Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirúrgicos de Cantabria
31
E. Vázquez-Espinosa, M.D. Menéndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrés y F. Vázquez
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Evaluación de la calidad de las guías y protocolos de lavado de manos existentes en España Emma Vázquez-Espinosaa, María Dolores Menéndezb, Susana Valbuenac, Carlos Aibard, Jesús M. Aranaz-Andrése y Fernando Vázqueza,b,* a
Departamento de Biología Funcional, Área de Microbiología, Facultad de Medicina, Oviedo, Asturias, España Gestión del Riesgo Clínico, Hospital Monte Naranco, Oviedo, Asturias, España c Consejería de Sanidad, Comunidad Autónoma Región de Murcia, Murcia, España d Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España e Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant, Departamento de Salud Pública, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, España b
RESUMEN
Palabras clave: Lavado de manos. Guías. Protocolos. Evaluación.
El objetivo del presente trabajo es evaluar de forma externa y retrospectiva la calidad de las guías y los protocolos de lavado de manos existentes en España. Para las guías: ninguna alcanzó el 100% de valoración positiva en todas las áreas y la media de cumplimiento sólo fue del 43,9%, desde el 23,8% en rigor de elaboración al 69,4% en claridad y presentación. Para los protocolos: ninguno cumplió todas las características propuestas para un protocolo; en el 100% se cumplió la denominación, la extensión y la ausencia de defectos formales de los protocolos; en el 80%, el índice paginado; en el 66,7%, definición de cumplimiento, y sólo en el 6,7%, organización y funcionamiento, recursos necesarios, normas y periodo de evaluación. En general, el cumplimiento es inferior al 50%, excepto en una guía con un 87,5%, y los problemas con las referencias bibliográficas alcanzan al 77,7%. Debido a los problemas encontrados, se incluye una normativa para la elaboración de guías/protocolos de lavado de manos. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Evaluation of hand hygiene guidelines and protocols used in Spain ABSTRACT
Keywords: Hand hygiene. Guidelines. Protocols. Evaluation.
The aim of this study was to evaluate, through a retrospective and external study, the quality of Spanish hand hygiene guidelines and protocols. None of the guidelines achieved a score of 100% in all areas. The mean score was only 43.9%, ranging from 23.8% for rigorous design to 69.4% for clarity and presentation. None of the protocols achieved a score of 100% in all areas; 100% clearly named the health problem dealt with in the protocol, which was reflected in its contents, and complied with length specifications and absence of formal defects; 80% had a paginated index and 66.7% a definition of compliance, while only 6.7% contained information on organization and functioning, the necessary resources, procedures and evaluation period. In general, the average compliance was less than 50%, except in one guideline, which met 87.5% of the requirements Problems with references were found in 77.7%. In view of the problems detected, a new guide for the drafting of hand hygiene guidelines and protocols is proposed. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El diseño y la prevención de los problemas de calidad, con una cuidadosa planificación, son dos componentes necesarios de los programas de calidad de los servicios de salud1,2. La elaboración de guías de práctica clínica (GPC) es una de las técnicas que se puede utilizar
* Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (F. Vázquez). 0025/7753$ - see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
para diseñar la calidad asistencial. Las GPC son un conjunto de “recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayuda a profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica”3. Entre las distintas técnicas de trabajo utilizadas por los clínicos, la elaboración de guías clínicas para determinadas afecciones quizá sea una de las más conocidas y utilizadas y son una parte esencial del proceso de mejora clínica4,5.
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Los criterios sobre la calidad de las GPC se han ido perfilando en los últimos años sobre todo a partir de la aparición del Instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation, Instrumento para la evaluación de la calidad de las GPC)6, y este instrumento ha supuesto una herramienta útil tanto para la evaluación de la calidad de las guías como para su elaboración7. Un proceso de selección de guías debería incluir las que cumplen atributos de multidisciplinariedad y acreditación científica y, posiblemente, debería formar parte de un programa estructurado de diseño de guías8. La evaluación de guías que abordan las fases citadas se puede hacer mediante instrumentos ya validados como el promovido por la colaboración AGREE (www.agreecollaboration.org), que diferencia entre el continente o proceso (buen diseño) y contenido o resultado (su idoneidad para una buena práctica o producir una mejora de la calidad asistencial)9. Los protocolos clínicos o asistenciales facilitan la toma de decisiones, disminuyen la incertidumbre y la variabilidad de la práctica clínica, con lo que mejoran la calidad de la asistencia prestada10-13. Una de las circunstancias que más influye en la confusión terminológica existente sobre los protocolos y la protocolización es la multitud de definiciones de protocolo clínico existentes. En los últimos años las aportaciones más clarificadoras y ajustadas a la práctica han sido probablemente las definiciones realizadas por el IOM11,14 o las del acuerdo nacional canadiense sobre protocolos15. Todas ellas tienen en común acercarse a la definición a través de los elementos y atributos que debe reunir un protocolo. Por todo ello, el grupo de Saturno propone la siguiente definición16: “Un protocolo clínico es un instrumento de diseño de la calidad de la atención que explicita las normas de actuación que ayudan a profesionales y usuarios a decidir de la forma más efectiva, eficiente y satisfactoria posible frente a problemas específicos de promoción, prevención y restauración de la salud, sirviendo además como guía
para la evaluación de la calidad en los casos en los que el protocolo sea aplicable”. La principal diferencia entre los protocolos asistenciales y las GPC es que, mientras los primeros son obligatorios, las GPC son recomendaciones que el profesional puede seguir o no. El ámbito de aplicación también es diferente, los protocolos son de aplicación más local y las GPC, más general. En cualquier caso, hay acuerdo en agruparlos dentro del término protocolos clínicos junto con las vías clínicas o los algoritmos. Otro aspecto importante que destacar es que, para garantizar la calidad de estos instrumentos, estén basados en la evidencia y se diseñen con una revisión sistemática de la literatura científica. La baja calidad estructural y las deficiencias estructurales invalidan en muchos casos la aplicación de las guías y protocolos. La causa fundamental es el desconocimiento de las personas que elaboran estos documentos y que no se utilicen herramientas adecuadas. El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar las guías clínicas y una muestra de los protocolos de lavados de manos de varios hospitales españoles en distintas autonomías, con base en el instrumento Guía AGREE y los criterios mínimos propuestos por Leal Hernández et al17 para la elaboración y el diseño de protocolos clínicos. No se ha pretendido abarcar todas las guías existentes, ya que no ha sido fácil su localización, y creemos que existen muy pocas en España; los resultados pretenden ayudar a mejorar las existentes. Con relación a los protocolos pasa lo mismo, existen obviamente en muchos hospitales españoles y la muestra obtenida puede poner de manifiesto los problemas encontrados y servir, como en el caso de las guías, para una mejora. Material y método Nuestra investigación se basó en un estudio descriptivo de evaluación (fig. 1).
18 documentos identificados en 9 comunidades autónomas, Ceuta y Melilla Faltan datos de 8 comunidades autónomas (42,1%) 3 guías (18,8%) 15 protocolos (81,2%)
18 documentos evaluados
De cada protocolo: Denominación Índice paginado Definición del problema Definición de la población diana Criterios de inclusión Plan de educación para la salud Organización y funcionamiento Recursos necesarios Normas de evaluación Periodo de evaluación Bibliografía Definición de protocolo Algoritmo o figura Extensión máxima Ausencia de defectos formales Grados evidencia Figura 1. Esquema general del estudio.
¿Guía clínica?
No
Análisis de criterios cumplidos
Sí
Evaluación de Guías de Práctica Clínica por AGREE
Criterios de calidad estructural
Alcance y objetivos Participación de los implicados Rigor en la elaboración Claridad y presentación Aplicabilidad Independencia editorial
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Tabla 1 Criterios evaluados en los protocolos de lavados de manos 1. Denominación: consta explícitamente el problema de salud protocolizado y se ajusta al contenido 2. Índice paginado: aparece índice paginado 3. Definición del problema: consta la formulación clínica del problema. Responde a la pregunta ¿qué es lo que se protocoliza? 4. Definición de la población diana: aparecen expresadas las características que identifican a la población a la que se puede aplicar el protocolo 5. Criterios de inclusión: se citan las características que deben cumplir los individuos que van a ser incluidos en el protocolo 6-9. No proceden 10. Plan de educación para la salud: se describe qué recomendaciones y consejos hay que facilitar al paciente 11. Organización y funcionamiento: aparece reflejado a qué profesionales va dirigido el protocolo y quién lo debe ejecutar 12. Recursos necesarios: aparecen expresados qué recursos humanos o materiales son necesarios. Aparecen los recursos humanos en horas de profesional por periodo 13. Sistema de registro: se explicitan los datos mínimos que hay que recoger. Debe incluir modo de registro para estos datos 14. Normas de evaluación: aparece quién debe evaluar y qué datos del protocolo se deben evaluar 15. Periodo de evaluación: aparece cada cuánto tiempo se debe realizar la evaluación del protocolo 16. Bibliografía: figura la bibliografía que justifica las decisiones en el protocolo 17. Cumplir con la definición de protocolo: se define protocolo como: “Un protocolo clínico es un instrumento de diseño de la calidad de la atención que explicita las normas de actuación que ayudan a profesionales y usuarios a decidir de la forma más efectiva, eficiente y satisfactoria posible frente a problemas específicos de promoción, prevención y restauración de la salud, sirviendo además como guía para la evaluación de la calidad en los casos en los que el protocolo sea aplicable” 18. Cada protocolo contiene al menos un algoritmo o figura de las técnicas del lavado de manos 19. Extensión máxima de 20 hojas 20. Ausencia de defectos formales, referentes a la legibilidad de las copias y la numeración de las hojas 21. Grados de evidencia de las recomendaciones: según las recomendaciones en las guías de los Centers for Disease Control and Prevention
Evaluación de guías clínicas de lavado de manos Se procedió a la recogida de todos los documentos a partir de una búsqueda en los registros regionales existentes a través de los referentes en seguridad de pacientes en las consejerías de sanidad, además de los obtenidos de los hospitales. La búsqueda la hicieron básicamente los propios referentes regionales a través de los hospitales de la comunidad correspondiente y a través de GuiaSalud, y las palabras claves fueron “lavado de manos”, “guías” y “protocolos”. Para la evaluación de las guías se utilizó el Cuestionario AGREE6, disponible en español en la Biblioteca Josep Laporte. Evaluación de los protocolos de lavado de manos Se procedió a la recogida de todos los documentos de los protocolos existentes a partir de una búsqueda en los registros regionales existentes y a través de los referentes en seguridad de pacientes en las consejerías de sanidad, además de los obtenidos de los hospitales. Se emplearon los criterios utilizados por el Grupo de la Universidad de Murcia siguiendo la metodología del Ciclo de mejora de la Calidad propuesto por Heather Palmer1 y modificada en el Programa Ibérico para el diseño de protocolos clínicos2. Para la evaluación se han aplicado los criterios para elaboración de protocolos clínicos propuestos por Leal Hernández et al17. Para la evaluación de los protocolos se siguieron las indicaciones del Grupo de la Universidad de Murcia (Dr. Pedro J. Saturno Hernández) del que se ha seguido al pie de la letra toda la evaluación e incluso la evaluación de los resultados obtenidos. Se evaluó el cumplimiento de 11 de los 16 criterios por cada uno de los protocolos (se excluyó por no proceder en la evaluación: el plan diagnóstico, plan terapéutico, plan de seguimiento, derivación y el sistema de registro) y se han incluido otros cinco, cuatro del Grupo de la Universidad de Murcia —cumplir con la definición de protocolo, que cada protocolo contenga al menos un algoritmo o dibujos de las técnicas del lavado de manos, extensión máxima de 20 páginas y ausencia de defectos formales— y una de elaboración propia relaciona-
da directamente con las guías internacionales de lavado de manos, como es la inclusión de los grados de evidencia de las recomendaciones (tabla 1). Se ha valorado en cada uno de ellos si: cumple el criterio, no lo cumple y no procede la evaluación. Características del estudio Las unidades de estudio fueron cada una de las guías y protocolos. No se excluyó ningún documento. Los criterios aplicados son normativos y explícitos y el tipo de revisión, externa. La relación temporal de la evaluación con la acción evaluada es retrospectiva. El tipo de datos es de estructura. Tanto la evaluación de las guías como la de los protocolos se han realizado de forma anónima. Para la exposición de los resultados se ha seguido totalmente el esquema de presentación de los datos desarrollado por Leal Hernández et al17. Resultados Se obtuvieron tres guías clínicas y 15 protocolos clínicos. No se desechó ningún documento por falta de datos (autores, centro, etc.) (fig. 1). Para las guías clínicas se obtuvieron los resultados expuestos en la tabla 2. La valoración general de las guías mostró un 27-61,3% de cumplimiento de las áreas analizadas, es decir, ninguna alcanzó el 100% de valoración de todas las áreas, y la media fue sólo del 43,9%. En “alcance y objetivos” (Área 1), se formularon tres preguntas (1 a 3): si los objetivos generales de la guía están específicamente descritos, los aspectos cínicos cubiertos por la guía están específicamente descritos y los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos. En esta área sólo llegó al 52,3%. En “participación de los implicados” (Área 2), se formularon cuatro preguntas (4 a 7): si el grupo que desarrolla la guía incluye a individuos de todos los grupos profesionales relevantes, se ha tenido
Tabla 2 Valoración de las guías por el instrumento AGREE (%) Guía
Área 1
Área 2
Área 3
Área 4
Área 5
Área 6
Total
Evaluación integral
1 2 3 Total
100 57 0 52,3
50 50 25 41,7
42,9 14,3 14,3 23,8
58,3 75 75 69,4
66,7 11,1 0 25,9
50 50 50 50
61,3 42,9 27 43,9
Recomendada Recomendada No recomendada
Área 1: alcance y objetivo; Área 2: participación de los implicados; Área 3: rigor en la elaboración; Área 4: claridad y presentación; Área 5: aplicabilidad; Área 6: independencia editorial.
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Tabla 3 Valoración estructural de los protocolos analizados Variable 1. Denominación 2. Índice paginado 3. Definición del problema 4. Definición de la población diana 5. Criterios de inclusión 6. Plan diagnóstico 7. Plan terapéutico 8. Plan de seguimiento 9. Derivación 10. Plan de educación para la salud 11. Organización y funcionamiento 12. Recursos necesarios 13. Sistema de registro 14. Normas de evaluación 15. Periodo de evaluación 16. Bibliografía 17. Cumplir con la definición de protocolo 18. Cada protocolo, al menos un algoritmo 19. Extensión máxima de 20 hojas 20. Ausencia de defectos formales 21. Grados de evidencia Total, n (%)
1
2
3
4
C C NC NC NC NP NP NP NP NC NC NC NP NC NC NC NC NC C C NC 4 (25)
C C NC NC NC NP NP NP NP NC NC NC NP NC NC NC NC NC C C NC 4 (25)
C C NC NC NC NP NP NP NP NC NC NC NP NC NC NC NC NC C C NC 4 (25)
C C NC NC NC NP NP NP NP NC NC NC NP NC NC NC NC NC C C NC 4 (25)
5
6
C C C C C C NC C NC C NP NP NP NP NP NP NP NP NC NC NC C NC C NP NP NC C NC C C C C C NC C C C C C NC NC 7 14 (43,8) (87,5)
7
8
9
C C C C C NP NP NP NP NC NC NC NP NC NC C C C C C NC 10 (6,3)
C C C C NC NP NP NP NP NC NC NC NP NC NC NC NC NC C C NC 6 (37,5)
C C C C NC NP NP NP NP NC NC NC NP NC NC NC C C C C NC 8 (50)
10
11
12
13
C C C C C NC NC NC C C C NC C NC NC NC NC NC NC NC NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NP NP NP NP NC NC NC NC NC NC NC NC C NC C NC C NC NC NC C C NC NC C C C C C C C C NC NC NC NC 9 5 5 3 (56,3) (31,3) (31,3) (18,8)
14
15
Total, n (%)
C C C C C NP NP NP NP C NC NC NP NC NC C C C C C C 12 (75)
C C C NC NC NP NP NP NP C NC NC NP NC NC NC C C C C C 8 (50)
15 (100) 12 (80) 10 (66,7) 6 (40) 3 (20) — — — — 2 (13,3) 1 (6,7) 1 (6,7) — 1 (6,7) 1 (6,7) 5 (33,3) 7 (46,7) 7 (46,7) 15 (100) 15 (100) 2 (13,3) 103
C: cumple; NC: no cumple; NP: no procede.
en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias, los usuarios diana de la guía están claramente definidos y la guía ha sido probada entre los usuarios. En esta área sólo se llegó al 41,7%. En “rigor en la elaboración” (Área 3), se formularon siete preguntas (8 a 14): si se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia, los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad, los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos, al formular las recomendaciones se han considerado los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos, hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan, la guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación y se incluye un procedimiento para actualizar la guía. En este apartado sólo se cumplió en el 23,8%. En “claridad y presentación” (Área 4) (15 a 18), se formularon cuatro preguntas: si las recomendaciones son específicas y no ambiguas, las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan claramente, las recomendaciones clave son fácilmente identificables y la guía se apoya con herramientas para su aplicación. En esta área la tasa fue la más alta que se obtuvo (69,4%). En “aplicabilidad” (Área 5) (19 a 21), se formularon tres preguntas: si se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones, se han considerado los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones y la guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o auditoría. En este apartado sólo se cumplió en el 25,9%. En “independencia editorial” (Área 6) (22 a 23), se formularon dos preguntas: si la guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora y se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo. En este apartado sólo se cumplió en el 50%. Para los protocolos se obtuvieron los resultados expuestos en la tabla 3. Tras la evaluación de los 15 protocolos, se evidencia que ninguno de ellos cumplió con todas las características que debe reunir un protocolo. Analizando los criterios más significativos de modo independiente, apreciamos que “la denominación” (criterio 1), “extensión del documento” (criterio 19) y “ausencia de defectos formales” (criterio 20) se cumplieron en todos los protocolos evaluados (100%). Los criterios de “índice paginado” (criterio 2) (80%) y “definición del problema”
(criterio 3) (66,7%) también presentaron un alto índice de cumplimiento. Por el contrario, “organización y funcionamiento” (11), “recursos necesarios” (12), “normas de evaluación” (14) y “periodo de evaluación” (15) sólo se cumplieron en el 6,7%, respectivamente. Si se analiza cada uno de los protocolos, sólo uno (protocolo 6) llegó a un 87,5%, seguido por el 56,3% (protocolo 10) y el 50% (protocolos 8 y 15). El protocolo 13 (18,8%) tuvo el porcentaje más bajo de los estudiados. Discusión Uno de los sesgos que podemos encontrar en este estudio es que podemos considerar que los criterios propuestos son sólo orientativos, ya que no se pretende obtener una calificación académica de cada protocolo, sino reflexionar sobre éstos con el único propósito de conseguir en el futuro protocolos más útiles y de mejor calidad que puedan ser aplicados realmente. Además, la elección de los criterios se ha realizado de manera arbitraria y pueden ser discutibles en cuanto a su contenido y su número, pero son los que más se utilizan o se pueden desprender de las referencias consultadas. Otro posible sesgo a tener en cuenta es el reducido número de protocolos evaluados y su pertenencia a nueve comunidades autónomas, pero creemos que, aunque no sea una muestra representativa de guías y protocolos existentes en España, puede poner de manifiesto algunos de los problemas que presentan y puede servir para reflexionar sobre sus necesidades de mejora. En este sentido, se incluye un anexo de cómo realizar unas guías/protocolos que cumplan los criterios señalados. Tanto las guías como los protocolos son una herramienta clave destinada a mejorar la calidad asistencial evitando el riesgo de variabilidad en la atención prestada a nuestros pacientes18. Sin embargo, a pesar de ser una valiosa herramienta de trabajo y un elemento muy importante para la evaluación y la mejora de la calidad asistencial, parece que en España no se les ha prestado la atención que merecen. De todas formas no parece que la escasa calidad de estos instrumentos en nuestro país se deba a que la mayoría no se basa en la evidencia científica, ya que en el catálogo de GuiaSalud sólo se incluyen 60 guías de las 425 que se evaluaron y 343 no se basaban en evidencias científicas (http://www.guiasalud.es/newCatalogo.asp). En nuestro trabajo evaluamos desde un punto de vista estructural, y se
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aprecia que un cierto número de características no se cumplen, ya que en nuestro conocimiento no había datos publicados sobre la calidad de las guías y protocolos de lavados de manos en España. En cuanto a la captura de documentos, del proceso de búsqueda y recogida de los documentos, podemos destacar las dificultades encontradas para disponer físicamente de ellos, derivadas de la inexistencia de un registro nacional centralizado. Como el grupo de la Universidad de Murcia, hemos encontrado pérdidas e inaccesibilidad. Este hecho explica en parte las pérdidas y que sólo estén representadas nueve comunidades autónomas y Ceuta y Melilla, lo que plantea interrogantes sobre el acceso de los profesionales a estos instrumentos e identifica una oportunidad de mejora. En cuanto a la comparación de resultados, no hemos encontrado en la bibliografía estudios equivalentes en nuestro país, lo que dificulta la posibilidad de comparar nuestros datos con otros estudios. De lo estudiado en protocolos de atención primaria para poder hacer un estudio comparativo, se pone de manifiesto la baja calidad general de las guías y los protocolos evaluados; los datos disponibles vienen de los estudios de protocolos de otros ámbitos, y el cumplimiento es en casi todos los casos inferior al 50%, excepto en una guía con un 87,5%. La evaluación del área de Cambridge da mucha importancia a que el 38% de los documentos no tenían fecha de elaboración20, y sólo el 50% de las guías y los protocolos de nuestro estudio lo incluyen. En otro estudio21, el año de publicación sólo se recogió en un 12,8-23% de los casos. La importancia de este dato se debe a la caducidad de la evidencia científica y la necesidad de establecer fechas de actualización del contenido del protocolo, fecha que sólo se recoge en un 14,3% de los protocolos de otra revisión21. Los problemas con las referencias bibliográficas alcanzan al 90% de los casos en el estudio de Cambridge21 y el 74,2% en otra revisión22, frente a una cifra en nuestro caso del 77,7%, lo que parece identificar este defecto como uno de los más importantes y frecuentes en los protocolos de lavado de manos, máxime si tenemos en cuenta las guías relativamente recientes que han aparecido en lengua inglesa23-25. En definitiva, en ninguno de estos estudios se analizan los resultados a fin de identificar los factores que se relacionan con una mejor calidad estructural de los protocolos. En relación con la aplicabilidad práctica de los resultados, creemos que la investigación sobre la calidad de los instrumentos asistenciales que se aplican a nuestros pacientes es de gran interés y actualidad, entre otras cosas por su repercusiones en la salud y los costes económicos de la atención. Como comentario a los resultados, consideramos que la población diana26 no se define en algunos de los protocolos, probablemente porque son protocolos generales y se pretende que sean adaptados a cada centro o situación concreta. El incumplimiento del criterio de “organización y funcionamiento”27 hace que no queden claras cuáles son las funciones de cada profesional. No delimitar las funciones concretas de cada profesional puede dar lugar a duplicidades de trabajo y que haya aspectos que queden sin cubrir. La inclusión del “sistema de registro”28 facilita el seguimiento y la evaluación de los protocolos, ya que lo que se registra puede ser fácilmente evaluado. El “periodo de evaluación y normas de evaluación”29,30 debería aparecer en todos los protocolos, ya que el cumplimiento de estos dos criterios facilita la adaptación de los protocolos puestos en funcionamiento a las dificultades que van surgiendo sobre el terreno y su adaptación posterior a las situaciones concretas donde se deba aplicar cada uno. Los “recursos necesarios”11, tanto humanos como materiales, presentan en la actualidad una importancia creciente en las nuevas técnicas de gestión. Especificar los recursos humanos resulta positivo ya que, si se cuantifican correctamente, se facilita una planificación integral. La bibliografía31 de referencia facilita posteriores investigaciones sobre algún aspecto concreto que nos resulte de interés.
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Hacemos hincapié en aspectos como las evidencias disponibles, dado que las guías recientes ya los incluyen y son un elemento de calidad indiscutible para apoyar las prácticas de lavado de manos. Los resultados obtenidos en nuestra revisión son concordantes con otros trabajos similares32-34, y se aprecia la necesidad de mejorar la calidad de los protocolos. Además requieren una actualización de contenidos, ya que ninguna hace referencia a “los cinco momentos” de la OMS ni al proceso de evaluación previstos. En resumen, podemos afirmar que estamos ante protocolos mejorables desde el punto de vista estructural. No hay una calidad estructural homogénea y se pueden mejorar si se siguen unas normas de diseño y elaboración que se dan en las mejoras propuestas (anexo I). Agradecimientos A mis compañeros de Máster en Calidad Asistencial y Seguridad del Paciente, por su apoyo y colaboración en la obtención de algunos de los protocolos evaluados en este trabajo. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Heather Palmer R. Evaluación de la asistencia ambulatoria. Principios y práctica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1989. 2. Saturno PJ, Imperatori E, Corbellá A. Evaluación de la calidad asistencial en atención primaria. Experiencias en el marco de la cooperación ibérica: diseños de proyectos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1990. 3. NHS. Scoping the Guideline. En: National Institute for Clinical Excellence. [Internet]. Guideline Development Methods: Information for National Collaborating Centres and Guideline Developers. London: National Institute for Clinical Excellence; 2004 [actualizado 14 Mar 2005; citado 12 Ago 2008]. Disponible en: http:// www.nice.org.uk/page.aspx?o=247886 4. Schenbaum SC, Gottlieb LK. Algorithm based improvement of clinical quality. Br Med J. 1990;301:1374-6. 5. Agency for Health Care Policy and Research: Guideline definition and attributes. Rockville: Department of Health and Human Services; 1990. 6. The AGREE Collaboration. Evaluación de guías de práctica clínica. Instrumento AGREE, 2001 [citado 12 Ago 2008]. Disponible en: http://www.agreecollaboration. org/pdf/es.pdf 7. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS N.o 2006/OI. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. 8. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Guías de práctica clínica. FMC. 1995;2:152-6. 9. Jovell AJ. No todas las guías son guapas y bonitas. Aten Primaria. 2001;28: 525-34. 10. Guarga Rojas A, Marquet Palomer R. Protocolización en atención primaria. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, editores. Manual de atención primaria: organización y pautas de actuación en la consulta. 2.a ed. Barcelona: Doyma; 1989. 11. Field MJ, Lohr KN. Guidelines for clinical practice. From development to use. Washington: National Academy Press; 1992. 12. Rodríguez F, Ortún V. Los protocolos clínicos. Med Clin (Barc). 1990;95:309-16. 13. Lleras Muñoz S. Programación y protocolización de patologías agudas en atención primaria. Aten Primaria. 1992;10:625-8. 14. Field MJ, Lohr KN. Clinical practice guidelines. Directions for a new program. Washington: National Academy Press; 1990. 15. Health Services Directorate: An inventory of quality iniciatives in Canada toward a national strategy for quality and effectiveness in health care. Practice guidelines. Canadá: Minister of Supply and Services; 1993. 16. Saturno Hernández PJ, Saura Llamas. ¿Qué es un protocolo clínico? Definición, requisitos y evaluación de una herramienta de diseño de la calidad asistencial. Aten Primaria. 1998;17:109-13. 17. Leal Hernández M, Saura Llamas J, Saturno Hernández P. Evaluación de protocolos del Programa FMC. ¿Cumplen los criterios para la elaboración de protocolos clínicos? Aten Primaria. 1997;19:426-30. 18. Saura Llamas J, Saturno Hernández PJ. Evaluación y mejora del diseño de los protocolos clínicos. Aten Primaria. 1994;13:355-61. 19. Eddy DM. Practice policies —What are they? JAMA. 1990;263:877-80. 20. Hibble A, Kanka D, Pencheon D, Pooles F. Guidelines in general practice: the new Tower of Babel. BMJ. 1998;317:862-3. 21. Cluzeau FA, Littlejohns P, Gimshaw JM, Feder G, Moran SE. Development and aplication of a generic methodology to assess the quality of clinical guidelines. Int J Qual Health Care. 1999;11:21-8. 22. Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF, Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA. 1999;281:1900-5.
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23. World Alliance for Patient Safety. The Global Patient Safety Challenge 2005-2006 “Clean Care is Safer Care” [citado 1 Mar 2010]. Geneva: World Health Organization; 2005. Disponible en: http://www.who.int/gpsc/en/ 24. WHO Guidelines for Hand Hygiene in Health Care (Advanced Draft). Geneva: World Health Organization; 2006. 25. Clean care is safer care, the First Global Patient Safety Challenge: pilot implementation pack [citado 25 Nov 2008]. Geneva: World Health Organization; 2007. Disponible en: http://www.who.int/gpsc/resources/pip_march07.pdf 26. Berwick DM, Knapp MG. Theory and practice for measuring health care quality. Health Care Financing Review. 1987;Suppl:49-55. 27. Saura J, Saturno P; Grupo de Evaluación y mejora de los protocolos clínicos. Protocolos clínicos: ¿cómo se construyen? Propuesta de un modelo para su diseño y elaboración. Aten Primaria. 1996;18:91-6.
28. Bullón B. La calidad en atención primaria. FMC. 1994;1:572. 29. Marquet R, Avellana E, Davins J. La calidad en atención primaria de salud: nuevas perspectivas (I). La planificación de la calidad. FMC. 1994;1:7-18. 30. Avellana E, Pico JA, Uris J. La calidad en atención primaria de salud: nuevas perspectivas (II). La medida de la calidad. FMC. 1994;1:75-8. 31. Avellana E, Davins J, Marquet R. La calidad en atención primaria de salud: nuevas perspectivas (III). La mejora de la calidad. FMC. 1994;3:156-67. 32. Saturno P, Saura J. Protocolos clínicos: una evaluación urgente y necesaria. Med Clin (Barc). 1994;102:717-8. 33. Gaona JM, Saura J, Saturno PJ, Romero JR. Evaluación del diseño de los protocolos clínicos de Pediatría en la Comunidad Autónoma de Murcia. Pediatrika. 1995;15:390-5. 34. Leape LL. Practice guidelines and standards: an overview. QRB 1990;16:42-9.
Anexo I. Normativa para la elaboración de guías y protocolos de lavado de manos. Aspectos estructurales y de contenido A. Alcance y objetivo 1. Objetivos generales Descritos con detalle y los beneficios esperados Ej.: prevención de la IN del paciente hospitalizado, etc. Debe cumplir con la definición de protocolo o guía 2. Población diana Debe haber una descripción clara de la población diana de la guía Ej.: personal sanitario y pacientes/familiares B. Participación de los implicados 3. Profesionales implicados en la elaboración de la guía Los que participan en algún momento en el proceso de elaboración de la guía. Debe haber información sobre la composición, las profesiones y la experiencia relevante del equipo de elaboración de la guía Ej.: miembros del equipo directivo, comisión de infecciones, servicios de medicina preventiva, microbiología, infecciosas, farmacia, enfermería, etc. 4. Experiencia de los pacientes y sus expectativas Por ejemplo, a través de representantes de pacientes, entrevistas a pacientes o revisiones bibliográficas acerca de experiencias de los pacientes. Se debe documentar que tal proceso se ha realizado 5. Usuarios a los que se dirige la guía Deben estar claramente definidos Ej.: todo el personal en contacto con pacientes 6. Probada para su validación entre los usuarios finales Ej.: puede probarla el personal de enfermería, algún servicio del hospital, etc. C. Rigor en la elaboración 7. Se debe aportar detalles de la estrategia de búsqueda Ej.: de evidencias, fuentes (electrónicas como MEDLINE, EMBASE, etc.), bases de datos como la Cochrane, fechas cubiertas u otras guías como las de los CDC en Estados Unidos o la canadiense 8. Detallar, si procede, criterios para incluir o excluir evidencias identificadas en la búsqueda Ej.: en el caso de usar otras guías, ya viene establecido 9. Descripción, si procede, de métodos para formular recomendaciones Ej.: votación, técnicas formales de consenso como Delphi, y especificar áreas de desacuerdo y cómo se resuelven. En caso de usar otras guías, ya viene establecido 10. Beneficios esperados Ej.: disminución de la IN, mortalidad, costes, etc. 11. Relación explícita entre cada recomendación y las evidencias disponibles en las que están basadas y sus referencias Ej.: incluir en cada apartado las evidencias de los CDC 12. Debe ser revisada externamente Indicar la persona que no debe estar implicada en el grupo de desarrollo, describir la metodología empleada para esta revisión y su filiación 13. Debe establecerse el procedimiento de actualización Mediante cronograma o búsqueda de citas bibliográficas actualizadas y con los cambios requeridos D. Claridad y presentación 14. Formato de la guía/protocolo Debe incluir un formato estandarizado (p. ej., tipo ISO) donde venga: a. Ficha de inventario Nombre del protocolo Versión Codificación Responsable Registro de cambios
Elaborado por Revisado por Aprobado por Fechas (y de los cambios) Tipo de copia (papel, copia controlada, intranet) Lista de distribución si procede Normas de evaluación: aparece quién debe evaluar y qué datos del protocolo se deben evaluar Periodo de evaluación: aparece cada cuánto tiempo se debe realizar la evaluación del protocolo Sistema de registro: se explicitan los datos mínimos que recoger. Debe incluir modo de registro para estos datos (aquí se incluirán, p. ej., indicadores para el lavado de manos como estructurales, operativos y de resultados) b. Denominación: consta explícitamente el problema de salud protocolizado y se ajusta al contenido c. Definición del problema: consta la formulación clínica del problema. Responde a la pregunta: ¿qué es lo que se protocoliza? d. Índice paginado e. Paginación de todas las hojas f. Extensión máxima de 20 páginas (para protocolos) g. Bibliografía h. Ausencia de defectos formales referentes a la legibilidad de las hojas y la numeración de las hojas 15. Ofrecer una descripción concreta y precisa sobre qué medida es adecuada en qué situación Ej.: cuándo realizar lavado común, antiséptico, etc., en relación con los cinco momentos de la OMS y sus guías 16. Considerar las diferentes opciones disponibles Ej.: lavado con agua o con solución alcohólica, tipos de lavado quirúrgico 17. Los usuarios deben poder encontrar fácilmente las recomendaciones más relevantes Ej.: resumidas en recuadro, en negrita o en algoritmos o imágenes de las técnicas de lavado (los protocolos deben llevar al menos un algoritmo u hoja de dibujos del procedimiento del lavado de manos) 18. Para ser efectiva, debe ser diseminada mediante materiales adicionales Ej.: guía de consulta rápida, herramientas educativas, folletos para pacientes, póster, etc. E. Aplicabilidad 19. Puede requerir cambios en la actual organización de la asistencia, que puede ser una barrera a la hora de utilizarlas en la práctica diaria Ej.: cambios de lavabos, puntos de lavado, etc. Se debería explicar en la guía dónde colocar o almacenar los productos de solución alcohólica, etc. 20. Puede requerir recursos adicionales, debe discutirse el impacto potencial en los recursos sanitarios Ej.: coste-efectividad de introducir las soluciones alcohólicas, presupuesto para estas medidas 21. Medir la adherencia a las recomendaciones Ej.: indicador operativo (adherencia del personal), indicadores indirectos (consumo de solución hidroalcohólica) F. Independencia editorial 22. Financiación externa Debe haber una declaración explícita de si se ha utilizado financiación externa para elaborar la guía y que los puntos de vista o intereses de los financiadores no han influido en las recomendaciones finales 23. Conflicto de intereses Debe haber una declaración explícita de que todos los miembros del grupo han declarado sobre la existencia o inexistencia de algún conflicto de intereses
