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ORIGINALES Estancia media y pronóstico en la angina inestable. Resultados del registro ARIAM
165.123
Manuel Ruiz-Bailéna, Inés Macías-Guarasab, Luis Rucabado-Aguilara, Juan Miguel Torres-Ruizb, Ana María Castillo-Riveraa, Antonio Pintor Mármolc, Manuela Expósito Ruizc, José Benitez-Parejod, Juan José Rodríguez-Garcíad, José Ángel Ramos-Cuadrad, Ángel García-Alcántarad y Javier Macías-Guarasae, Grupo ARIAM* a
Unidad de Cuidados Intensivos. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Médico-Quirúrgico. Complejo Hospitalario. Jaén. Unidad de Cuidados Intensivos. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. c Unidad de Apoyo a la Investigación. Hospital Universitario Médico-Quirúrgico. Complejo Hospitalario. Jaén. d Departamento de Ingeniería Electrónica. ETSI Telecomunicación. Universidad Politécnica. Madrid. España. e Proyecto ARIAM. b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El propósito de este trabajo es investigar los factores predictores de mortalidad y la estancia media de los pacientes diagnosticados de angina inestable (AI) durante su ingreso en las unidades de cuidados intensivos o unidades de cuidados coronarios (UCI/UCC). PACIENTES Y MÉTODO: Estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a los pacientes del registro español ARIAM (Análisis del Retraso en el Infarto Agudo de Miocardio). El período de estudio comprendió de junio de 1996 a diciembre de 2003. Su seguimiento se limitó a UCI/UCC. Se realizó un análisis univariante entre los pacientes fallecidos y los vivos y otro entre los pacientes con estancia prolongada y no prolongada. Se realizaron además 3 análisis multivariantes con el objetivo de evaluar los factores relacionados con la mortalidad, las variables asociadas a la realización de intervención coronaria percutánea (ICP) y los factores asociados a la estancia media prolongada en UCI/UCC. RESULTADOS: Se incluyó a 14.096 pacientes con AI. La mortalidad fue del 1,1% y se asoció a la clase Killip, edad, necesidad de reanimación cardiopulmonar y presencia de shock cardiogénico, arritmias y diabetes; mientras que los pacientes fumadores se asociaron a una menor mortalidad. Se realizó ICP sólo a 1.226 (8,9%) pacientes, aunque su realización se incrementó con los años. La ICP se asoció a edad, traslado interhospitalario, tabaquismo, infarto de miocardio previo, shock cardiogénico o ante el bloqueo auriculoventricular de alto grado (BAVAG) y tratamiento con bloqueadores beta. La estancia media (desviación estándar) fue de 3,15 (18,65) días. La estancia media prolongada dependió de la edad, haber sido sometido a una coronariografía o ICP, clase Killip, ecocardiografía o ventilación mecánica y presentar complicaciones graves. CONCLUSIONES: La mortalidad se explica por la comorbilidad y la gravedad de la isquemia. Los pacientes a los que se realiza ICP son una población menos grave, y su realización con el tiempo se incrementa. La estancia media prolongada se asocia a la mayor gravedad de la isquemia miocárdica y a la ICP.
Palabras clave: Angina inestable. Mortalidad. Estancia media. Intervencionismo coronario percutáneo.
Mean length of stay and prognosis in unstable angina. Results from the ARIAM database BACKGROUND AND OBJECTIVE: The objective of this project is to investigate the factors predicting mortality and mean length of stay in patients diagnosed with unstable angina (UA) during admission to the Intensive Care Unit or Critical Care Unit (ICU/CCU). PATIENTS AND METHOD: A retrospective cohort study including all the UA patients listed in the Spanish ARIAM register. The study period comprised from June, 1996 to December, 2003. The followup period is limited to the stay in the ICU/CCU. One univariate analysis was performed between deceased and live patients; and another between prolonged and non-prolonged stay patients. Three multivariate analyses were also performed; one to evaluate the factors related to mortality, another to evaluate the variables associated to percutaneous coronary intervention (PCI) and another to evaluate the factors associated to the prolonged mean stay in ICU/CCU. RESULTS: 14,096 patients with UA were included in the study. The UA mortality rate during ICU/CCU admission was 1.1%. Mortality was associated to Killip classification, age, the need for CPR, development of cardiogenic shock, development of arrhythmia (such as VF, sinus tachycardia or high-degree atrioventricular block) and diabetes; whereas patients who smoke were associated to a lower mortality rate. PCI was only performed in 1,226 patients (8.9%), increasing over the years. The PCI-predicting variables were: age, being referred from another hospital, smoking, presenting prior acute myocardial infarction (AMI), complications consisting of cardiogenic shock or high-degree atrioventricular block and being treated with oral beta blockers. The mean length of stay in ICU/CCU was 3.15 (18.65) days (median, 2 days), depending on age, a coronariography having previously been performed, the Killip classification, having required coronariography and PCI or echocardiography or mechanical ventilation, and presenting complications such as angina that is difficult to control, arrhythmia, right ventricular failure or death. CONCLUSIONS: The factors are associated to mortality were; greater age, diabetes, Killip classification, arrhythmia, cardiogenic shock and the need for CPR, whereas smoking is associated to a lower mortality rate. The patients on whom PCI was performed represent a less severe population. Management has changed over the years, with an increase in PCI. A prolonged mean length of stay is associated to the appearance of arrhythmia, right or left heart failure, angina that is difficult to control, age and PCI.
Key words: Unstable angina. Mortality. Length of stay. Percutaneous coronary intervention.
Actualmente se realiza una clara diferenciación del síndrome coronario agudo (SCA) en síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) y en infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMSTE), dados su fisiopatología y su tratamiento1. El SCASEST ha sido objeto de amplios estudios epidemiológicos, pronósticos2 y terapéuticos. No obstante, dentro del SCASEST se encuentra incluida la angina inestable (AI), que, a pesar de su importancia y prevalencia, ha sido poco estudiada. Por otro lado, diversos ensayos clínicos demuestran que la intervención coronaria percutánea (ICP) realizada precozmente a pacientes de alto riesgo con SCASEST induce una reducción de los eventos cardiovasculares3,4 e incluso una mejoría de la supervivencia5,6 respecto al tratamiento médico. Obviamente, las guías terapéuticas incorporaron la recomendación de una estrategia invasiva precoz para el manejo del SCASEST de los pacientes de alto riesgo en la práctica clínica habitual1. No obstante, la publicación de los resultados de un ensayo clínico y la realización de cambios en el tratamiento mediante las guías terapéuticas no lleva implícito un cumplimiento dogmático inmediato7. Por otro lado, algunos de los resultados encontrados en determinados ensayos clínicos, que se suele realizar en condiciones de «ideonidad», no pueden corresponderse con la realidad clínica. Probablemente se debería establecer subgrupos de peor pronóstico en la población de SCASEST a los que realizar la ICP, ya que por ahora su realización a todo SCASEST de alto riesgo parece utópico.
*Los investigadores del grupo ARIAM se detallan en: www.ariam.net Correspondencia: Dr. M. Ruiz-Bailén. Las Torres, 57. 23650 Torredonjimeno. Jaén. España. Correo electrónico:
[email protected];
[email protected] Recibido el 24-4-2006; aceptado para su publicación el 14-5-2006.
Med Clin (Barc). 2007;128(8):281-90
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RUIZ-BAILÉN ET AL. ESTANCIA MEDIA Y PRONÓSTICO EN LA ANGINA INESTABLE. RESULTADOS DEL REGISTRO ARIAM
Otro aspecto importante y no evaluado es el estudio de la estancia media de la AI, hecho bastante importante pues nos daría información de los costes por paciente. Ante ello, el objetivo del presente manuscrito sería evaluar, mediante el análisis de la población de un registro hospitalario, los factores asociados a la mortalidad de la AI durante su estancia en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y unidades de cuidados coronarios (UCC), las variables asociadas al uso del ICP en UCI/UCC, si hay diferencias en el manejo de los pacientes con AI desde 1996 hasta 2004 y evaluar las variables asociadas al aumento de la estancia media de la AI durante su ingreso en UCI/UCC. Pacientes y método Tipo de estudio: Registro ARIAM. Estudio de cohortes descriptivo, realizado en una cohorte retrospectiva que recoge a todos los pacientes incluidos en el registro del proyecto multicéntrico ARIAM (Análisis del Retraso en el infarto de miocardio), un estudio multicéntrico español programado como proyecto interno de mejora de la calidad en el tratamiento de la cardiopatía isquémica8-13. El proyecto ARIAM se circunscribe a las UCI/UCC de 129 hospitales de España. El registro ARIAM incluye a todos los pacientes ingresados en las UCI/UCC con el diagnóstico de síndrome coronario agudo, ya sea de infarto de miocardio (IM) o de AI. Este registro ha superado satisfactoriamente una auditoría del gobierno andaluz como registro para el IAMSTE. La inclusión de los casos fue prospectiva, mientras que su interpretación fue retrospectiva. El período de estudio ha comprendido de junio de 1996 a diciembre de 2003. El período de seguimiento se limita de forma exclusiva al tiempo de la estancia en la UCI/UCC. Para evaluar posibles diferencias en el manejo de los pacientes con AI durante dicho período de estudio, se crearon 2 grupos: a) grupo de pacientes incluidos desde comienzos de junio de 1996 hasta finales de diciembre de 1999, y b) grupo de pacientes incluidos desde comienzos de enero de 2000 hasta diciembre de 2003.
Variables estudiadas En este estudio se seleccionó a todos los pacientes diagnosticados de AI que ingresaron en UCI/UCC, que fueron estudiados solamente durante su estancia en UCI/UCC. La AI fue definida como dolor de características coronarias de evolución, de duración > 20 min en reposo, o de características progresivas en intensidad, duración o menor nivel de esfuerzo; y confirmado con criterios enzimáticos con normalidad en los valores de los distintos biomarcadores utilizados (creatincinasa [CK], fracción MB de la CK [CK-MB]) o de las distintas troponinas. La definición y la clasificación de AI se tomaron del Grupo de Trabajo de la Angina de Pecho de la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología de 199514, definición y clasificación que fue respetada durante todo el período del estudio. La AI fue clasificada14 como se describe a continuación. Angina de esfuerzo de reciente comienzo: aquella de menos de 30 días de evolución. Para incluirla como inestable, se exige además que los síntomas correspondan a un grado funcional avanzado (III o IV) de la clasificación canadiense. Angina progresiva o creciente: se refiere a un empeoramiento de los síntomas con un incremento en la frecuencia, intensidad o duración de los episodios anginosos. Angina en reposo: aparece de forma espontánea, sin desencadenante aparente. Angina prolongada: podría ser la culminación de cualquiera de las formas precedentes, de duración > 20 min y en la que no se desarrollan ondas Q de necrosis. Angina postinfarto: es la que aparece después de las primeras 24 h del IM y durante su primer mes de evolución. Se excluyó
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del estudio a todos los pacientes que presentaban incremento de algunos de los biomarcadores cardíacos respecto a los intervalos propuestos por los laboratorios de los distintos hospitales. Para evaluar la estancia media en UCI/UCC se formó 2 subgrupos: a) estancia media adecuada: definida como aquella cuya duración es ″ 2 días, y b) estancia media prolongada: definida como aquella cuya duración es > 2 días. Esta definición de estancia media adecuada o prolongada se realiza según la mediana de la estancia media de la población con AI de nuestra población, que es de 2 días. La edad fue estudiada tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo, y además fue categorizada en los siguientes grupos de edad: a) < 55 años; b) 55-64 años; c) 65-74 años; d) 75-84 años, y e) ≥ 85 años15. Se estudió los factores de riesgo cardiovasculares, el tipo de AI, la gravedad al ingreso, evaluada en las primeras 24 h mediante el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)16, la peor clase funcional durante la estancia del paciente en el área de emergencias y en UCI/UCC mediante la clasificación de Killip et al17 y la puntuación TIMI2; la mortalidad, la estancia media, las complicaciones sufridas y el manejo aplicado. Con respecto a la variable fumador de tabaco, se definió: a) exfumador: pacientes exfumadores de cualquiera de las modalidades posibles de tabaco, como pipa o cigarrillos, que llevaran al menos 3 meses sin fumar; b) no fumadores: aquellos que jamás han fumado tabaco, y c) fumadores de tabaco: en el que se considera al resto de los pacientes. No se cuantificó la cantidad de tabaco fumado. El tratamiento del paciente se basó en los criterios del médico responsable del paciente y de acuerdo con los consejos publicados en las guías de práctica clínica correspondientes a los distintos años del estudio. Las variables dependientes o resultado estudiadas fueron la mortalidad durante su estancia en UCI/UCC, la realización de ICP y la estancia media prolongada.
Análisis estadístico El análisis estadístico sólo pretende realizar un estudio exploratorio mediante la búsqueda de asociaciones y en ningún caso pretende formular un modelo «absoluta o universalmente predictivo» o explicativo de la realidad. De ahí que se haya minimizado las consideraciones que tienen que ver con el ajuste de las curvas de función de la distribución de las distintas variables y no se haga ningún análisis del diagnóstico de los modelos, entendiendo que para nuestros propósitos la regresión logística binaria consigue estimadores suficientemente robustos. Se ha utilizado el paquete estadístico SPSS-11.5 versión española. Se ha realizado los siguientes análisis: a) un análisis descriptivo para variables cuantitativas, mediante medidas de tendencia central y medidas de dispersión; y para variables cualitativas, mediante distribución de frecuencias absolutas y relativas; b) 4 análisis univariantes para detectar: asociaciones o diferencias existentes entre los pacientes con AI, vivos y los fallecidos; otro análisis univariante entre los pacientes con estancia media adecuada y prolongada; otro para evaluar la diferencias entre los pacientes tratados con y sin ICP, y otro para evaluar las diferencias de los pacientes ingresados en UCI/UCC entre los años 1996 y 1999 y entre los años 2000 y 2003; c) se hizo 3 análisis multivariantes con el fin de detectar los factores predictores o asociados a la mortalidad y los factores predictores o asociados a la realización de ICP y evaluar los factores asociados a la estancia media prolongada. Se incluyó en el análisis multivariante todas las variables que presentaban diferencias estadísticamente significativas o que fueron clínicamente relevantes. Se determinó en el análisis multivariante las odds ratio brutas y las ajustadas de cada variable independiente y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. El análisis multivariante se realizó mediante regresión logística binaria. En él se evaluó la existencia de variables de confusión y la posible interacción entre las distintas variables independientes. Los datos numéricos son presentados como media (desviación típica). Las variables cualitativas se expresan como números absolutos y porcentajes. El valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
Resultados
Estudio descriptivo Desde la aparición del registro español ARIAM en 1993 hasta diciembre de 2003, se incluyó a 85.969 pacientes con SCA. Desde el período de estudio seleccionado, 14.096 (24,3%) pacientes fueron diagnosticados de AI, ninguno de ellos con incremento enzimático, que son, por lo tanto, nuestra población de estudio. De los 14.096 pacientes diagnosticados de AI, 9.887 (70%) pacientes fueron varones, y la mediana de la edad fue de 67 años (media [DE], 65 [11,55] años). Durante los distintos años del registro no hubo modificación en el porcentaje de ingresos de modo significativo. El retraso medio de asistencia entre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital fue de 254,88 (124,56) min (mediana, 132 min). El APACHE II score medio fue de 8,81 (7,55) puntos (mediana, 7 puntos). El TIMI score sólo fue determinado en 3.524 pacientes, con un valor medio de 1,97 (1,02) puntos (mediana, 2 puntos). Se administraron inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en 5.447 (38,6%) pacientes. El 60,7% de los pacientes (8.157) presentó isquemia miocárdica previa (tabla 1).
Mortalidad La mortalidad durante su estancia en UCI/UCC fue del 1,1%. En el estudio univariante la mortalidad se asoció a una edad mayor y al sexo femenino (mortalidad del sexo femenino, 1,4%, frente a un 1,0% para el sexo masculino; p < 0,0001). La mortalidad no varió significativamente durante el período de estudio. El antecedente de isquemia miocárdica previa, la diabetes o el accidente cerebrovascular previo se asociaron a un incremento de mortalidad, mientras que fumar tabaco se asoció a una disminución de la mortalidad. Entre las técnicas diagnósticas utilizadas previamente, sólo fue significativa la ecocardiografía, que fue realizada con más frecuencia en los pacientes con AI que fallecieron. El estudio univariante también mostró una mayor gravedad de los pacientes que fallecieron, al tener un mayor Killip, una mayor puntuación TIMI (2,67 frente a 1,97; p < 0,0001) y un mayor valor de puntuación APACHE II (19,63 frente a 8,69 puntos; p < 0,0001). No hubo diferencias en la mortalidad según la clasificación de Braunwald. También fallecieron los pacientes que tuvieron mayor tasa de complicaciones hemodinámicas, eléctricas y clínicas. Los pacientes que fallecieron, aunque no tuvieron diferencias en el manejo prehospitalario, sí requirieron más técnicas diagnósticas (ecocardiografía, catéter de Swan-Ganz y coronariografías) y terapéuticas (reanimación cardio-
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pulmonar [RCP], ventilación mecánica [VM], cardioversión, balón de contrapulsación intraaórtico, injerto aortocoronario, ICP e implante de marcapasos). En cuanto al tratamiento aplicado, también hubo diferencias, y los pacientes que fallecieron recibieron menos ácido acetilsalicílico (AAS), menos bloqueadores beta y menos hipolipemiantes, aunque sin cambios en los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) (fig. 1, tabla 2). En el análisis multivariante, los factores que permanecieron asociados de forma independiente de la mortalidad de los pacientes afectados de AI fueron la clase Killip, la edad, la necesidad de RCP, el desarrollo de shock cardiogénico, el desarrollo de arritmias (tales como fibrilación ventricular [FV], taquicardia sinusal o el bloqueo auriculoventricular de alto grado [BAVAG]) y la diabetes, mientras que los pacientes fumadores de tabaco se asociaron a una menor mortalidad. El análisis multivariante se realizó con 13.675 pacientes (421 [3%] pacientes perdidos) y el porcentaje total de clasificación fue del 99,2%. La curva ROC mostró un área bajo la curva de 0,953 (IC del 95%, 0,931-0,970). Resulta interesantemente que no se encontrara interacción entre las distintas variables ni variables de confusión. En el subgrupo de 3.524 pacientes estratificados mediante el TIMI score, éste no se mostró como variable independiente asociada a la mortalidad (tabla 3).
Intervención coronaria percutánea Se realizó ICP sólo a 1.226 (8,9%) pacientes. El análisis univariante demostró que los pacientes a los que se realizó ICP fueron varones, de edad menor, con menor gravedad estimada mediante el APACHE II, con IM previos, fumadores, trasladados de otro hospital, con un tipo fundamental de AI de tipo post-IM, y que desarrollan con más frecuencia FV o shock cardiogénico (se realizó ICP al 13,9% de los shock cardiogénicos) (tabla 4). En el estudio multivariante, las variables que permanecieron asociadas o fueron «predictoras» de ICP durante el ingreso en UCI/UCC fueron la edad, ser recibido desde otro hospital, fumar tabaco, haber tenido IM previo, cursar como complicaciones shock cardiogénico o BAVAG y ser tratados con bloqueadores beta orales (tabla 5). Se ha observado un incremento significativo en la realización de ICP con los años (fig. 2).
Evolución temporal Los pacientes ingresados en UCI/UCC en los últimos 4 años tendían a ser mayores, con incremento de los ingresos del sexo femenino, con menos episodios de insuficiencia cardíaca, y predominaron los hi-
TABLA 1 Variables descriptivas de los 14.096 pacientes con angina inestable (AI) durante su ingreso en UCI/UCC Variable
Días de estancia en UCI/UCC
n (%)
Media (DE)
Sexo masculino Factores de riesgo cardiovasculares Fumar tabaco Hipertensión arterial Diabetes Hiperlipidemia
Mediana
3,1 (20,26)
2
3.381 (24,6%) 7.488 (54,4%) 3.906 (28,4%) 5.731 (41,7%)
3,30 (27,89) 3,04 (20,96) 2,82 (20,74) 3,19 (16,46)
2 2 2 2
Tipos de angina inestable Inicial Progresiva Reposo Prolongada Variante Angina postinfarto Secundaria
795 (16,7%) 544 (11,4%) 1.436 (30,2%) 1419 (29,8%) 93 (2,0%) 288 (6,0%) 183 (3,8%)
2,95 (5,22) 3,15 (4,02) 2,82 (2,48) 3,11 (5,93) 3,12 (1,99) 3,36 (3,39) 2,42 (2,73)
2 2 2 2 3 3 2
Killip I II III IV
1.674 (85,4%) 1.235 (9%) 601 (4,4%) 167 (1,2%)
3,14 (19,22) 2,71 (21,57) 4,05 (4,59) 4,29 (5,69)
2 3 3 3
Complicaciones Shock cardiogénico Taponamiento cardíaco HTA sistémica grave Insuficiencia cardíaca derecha Fibrilación ventricular primaria Taquicardia ventricular sostenida Taquicardia sinusal persistente BAVAG Angina de difícil control Pericarditis
245 (1,8%) 8 (0,1%) 435 (3,1%) 53 (0,4%) 58 (0,4%) 68 (0,5%) 114 (0,8%) 142 (1,0%) 1.821 (12,8%) 40 (0,3%)
5,43 (7,70) 2,25 (2,60) 5,45 (20,40) 6,04 (19,90) 5,78 (6,34) 1,13 (30,627) 4,30 (3,00) 5,03 (12,28) 2,97 (1,49)
4 1 3 3 4 3 4 4 4 3
Técnicas diagnosticoterapéuticas Ecocardiografía Coronariografía Isótopos Catéter de Swan-Ganz RCP BCIA ICP By-pass aortocoronario Ventilación mecánica Cardioversión Implante marcapasos transitorio
2.234 (16,9%) 2.582 (18,8%) 38 (0,3%) 67 (0,5%) 126 (0,9%) 59 (0,4%) 1.226 (8,9%) 89 (0,6%) 260 (1,9%) 124 (0,9%) 84 (0,6%)
4,14 (3,16) 5,14 (19,57) 5,63 (3,49) 9,46 (7,96) 2,37 (24,09) 8,24 (6,20) 5,24 (34,33) 8,03 (6,32) 6,69 (20,31) 4,93 (4,38) 6,93 (7,10)
3 3 3 8 3 7 3 5 7 5 4
13.271 (96,5%) 5.214 (37,9%) 7.393 (53,7%) 4.894 (35,6%) 3.039 (22,1%)
3,16 (19,20) 2,99 (3,98) 3,16 (21,25) 2,90 (21,25) 3,47 (9,17)
2 2 2 2 2
9,91 (56,07)
3
4,96 ± 9,77 2,59 (3,64) 5,47 (11,43) 6,25 (6,04) 13,00 (11,97) 6,00 (3,64) 65,58 (202,72)
3 1 3 4 10 8 6
Tratamiento médico recibido Antiagregantes Heparina Bloqueadores beta orales IECA Hipolipemiantes
9.887 (70%)
Mortalidad Causas del fallecimiento (162 pacientes) Shock cardiogénico Disociación electromecánica Asistolia Fibrilación ventricular Fallo multiorgánico Encefalopatía anóxica No definida
162 (1,1%) 73 (45,1%) 22 (13,6%) 32 (19,8%) 8 (4,9%) 12 (7,4%) 3 (1,9%) 12 (7,0%)
BAVAG: bloqueo auriculoventricular de alto grado; BCIA: balón de contrapulsación intraaórtico; DE: desviación estándar; HTA: hipertensión arterial; ICP: intervención coronaria percutánea; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; RCP: reanimación cardiopulmonar; UCI/UCC: unidades de cuidados intensivos /unidades de cuidados coronarios.
perlipidémicos y los diabéticos. Los pacientes de los últimos 4 años tienden a tener menores complicaciones, a excepción del BAVAG. Actualmente se realiza más ecocardiografía y coronariografía, menos implante de catéter de SwanGanz e isótopos. También es notable el incremento acontecido en la revascularización coronaria. En cuanto al tratamiento empleado, se han utilizado menos blo-
queadores beta, menos antagonistas del calcio y más IECA e hipolipemiantes (tabla 6).
Estancia media La estancia media en UCI/UCC fue 3,15 (18,65) días (mediana, 2 días), sin diferencias en el sexo ni entre los distintos años del estudio, y fue superior para los Med Clin (Barc). 2007;128(8):281-90
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TABLA 2 Estudio univariante sobre la mortalidad. Diferencias entre los pacientes vivos y los fallecidos Variables
Vivos
Muertos
p
Grupos de edad (años) < 55 55-64 65-74 75-84 > 84
2.727 (99,7%) 3.290 (99,5%) 4.930 (98,5%) 2.710 (98,2%) 275 (96,5%)
9 (0,3%) 15 (0,5%) 77 (1,5%) 51 (1,8%) 10 (3,5%)
0,0001 0,44 0,0001 0,0001 0,0001
Sexo femenino
4.149 (29,8%)
60 (37%)
Tipo de angina Inicial Progresiva De reposo Prolongada Variante Post-IM Secundaria
793 (16,9%) 541 (11,5%) 1.417 (30,1%) 1.398 (29,7%) 93 (2,0%) 277 (5,9%) 181 (3,9%)
2 (3,7%) 3 (5,6%) 17 (30,5%) 21 (38,9%) 0 (0,0%) 9 (16,7%) 2 (3,7%)
Isquemia previa
8.039 (0,5%)
Factores de riesgo cardiovascular Tabaco Exfumador HTA Colesterol Diabetes Accidente cerebrovascular Historia familiar
3.359 (24,7%) 3.599 (26,55%) 7.391 (54,3%) 5.668 (41,7%) 3.821 (45,5%) 715 (5,3%) 1.149 (8,4%)
Técnicas diagnosticoterapéuticas previas Ecocardiografía Test de esfuerzo Coronariografía Isótopos ICP Injerto aortocoronario Killip I II III IV
OR cruda
IC del 95%
1 1,381 4,732 5,702 11,018
0,60-3,16 2,36-9,45 2,80-11,60 4,43-27,34
0,04
1,397
1,006-1,912
0,003 0,389 0,037 0,016 0,756 0,001 0,141
1 4,757 5,956
1,096-20,642 1,393-25,468
12,883
2,767-59,988
0,0001
2,732
1,143-4,873
21 (13,5%) 35 (22,4%) 96 (61,5%) 62 (39,7%) 85 (54,5%) 16 (10,3%) 7 (4,5%)
0,0001 0,25 0,07 0,62 0,0001 0,0001 0,07
0,474
0,299-0,752
3,064 2,059
2,231-4,208 1,221-3,473
4.457 (32,8%) 2.997 (22,0%) 3.631 (26,7%) 565 (4,2%) 608 (16.9%) 799 (5,9%)
72 (46,2%) 28 (17,9%) 45 (28,8%) 5 (3,2%) 7 (8,14%) 13 (8,3%)
0,0001 0,22 0,54 0,55 0,21 0,19
1,757
1,280-2,412
11.641 (86,1%) 1.211 (9%) 570 (4,2%) 98 (0,7%)
31 (20,0%) 24 (15,5%) 31 (20%) 69 (44,5%)
0,0001 0,0001 0,0001 0,0001
1 7,442 20,423 264,394
4,354-12,722 12,327-33,836 165,561-422,227
1.879 (13,9%)
124 (80,0%)
0,0001
24,781
16,666-36,843
49 (0,4%) 5 (0%) 428 (3,1%) 147 (1,1%) 45 (0,6%) 51 (0,4%) 59 (0,4%) 68 (0,9%) 668 (4,9%) 96 (0,7%) 280 (2,1%) 129 (0,9%)
4 (2,6%) 3 (1,9%) 7 (3,5%) 98 (62,8%) 13 (15,7%) 19 (11,7%) 9 (5,8%) 6 (7,2%) 34 (21,8%) 18 (11,5%) 21 (13,5%) 13 (8,3%)
0,0001 0,0001 0,34 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001
7,277 53,310
2,594-20.418 12,628-225,049
154,621 29,359 109,805 14,051 8,126 5,395 18,346 7,399 9,493
107,540-222,313 15,167-56,834 36,057-334,389 6,839-28,865 3,423-19,287 3,660-11,895 10,792-31,189 4,603-11,895 5,243-17,187
Insuficiencia cardíaca Complicaciones Insuficiencia cardíaca derecha Taponamiento cardíaco HTA sistémica grave Shock cardiogénico FV primaria FV secundaria TV sostenida TV en salvas Taquiarritmia supraventricular Taquicardia sinusal persistente Bradiarritmias BAVAG
117 (1,4%)
(Continua en pág siguiente)
4
30
p = 0,003
3,5
3,1
25
2,5
20
2 1,5
1,5
1,2
1
1,1
15 10
0,6 0,3
0,5
5
0
0 ial
ic
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t-I
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da
n cu
Se
Fig. 1. Mortalidad según el tipo de angina inestable. IM: infarto de miocardio.
284
ICP (%)
Mortalidad (%)
3
Med Clin (Barc). 2007;128(8):281-90
0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Fig. 2. Evolución temporal en la realización de intervención coronaria percutánea (ICP) en los pacientes con angina inestable durante su ingreso en unidades de cuidados intensivos/unidades de cuidados coronarios (UCI/UCC).
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RUIZ-BAILÉN ET AL. ESTANCIA MEDIA Y PRONÓSTICO EN LA ANGINA INESTABLE. RESULTADOS DEL REGISTRO ARIAM
TABLA 2 Estudio univariante sobre la mortalidad. Diferencias entre los pacientes vivos y los fallecidos (Continuación) Variables
Angina de difícil control IM Pericarditis Proceso infeccioso Embolia sistémica Encefalopatía anóxica Insuficiencia mitral Técnicas diagnósticas Ecocardiografía Catéter Swan-Ganz Coronariografía Isótopos EEF TC Técnicas terapéuticas RCP Ventilación mecánica Cardioversión MP temporal Balón contrapulsación ICP Injerto aortocoronario Revascularización MP definitivo MP transitorio Tratamientos utilizados Antiagregantes Heparina profiláctica Bloqueadores beta orales Nitroglicerina intravenosa Nitratos Inhibidores de los canales de Ca Inotrópicos intravenosos Digoxina Vasodilatadores intravenosos Diuréticos Antiarrítmicos Hipolipemiantes
Vivos
Muertos
p
1.758 (12,9%) 42 (0,3%) 40 (0,3%) 141 (1%) 10 (0,1%) 11 (0,1%) 22 (0,2%)
63 (40,4%) 14 (9%) 0 (0%) 17 (10,9%) 2 (1,3%) 7 (4,5%) 3 (1,9%)
0,001 0,001 0,491 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001
2.258 (16,6%) 52 (0,5%) 2.536 (18,6%) 38 (0,3%) 0 67 (0,5%)
66 (42,3%) 15 (9,6%) 46 (29,5%) 0 (0%) 0 9 (5,8%)
0,0001 0,0001 0,001 0,50 0,85 0,0001
90 (0,4%) 198 (1,5%) 103 (0,8%) 73 (0,5%) 54 (0,54%) 1.207 (8,9%) 83 (1,2%) 1.290 (1,1%) 40 (0,3%) 73 (0,3%)
66 (42,3%) 62 (39,7%) 21 (13,5%) 11 (7,1%) 5 (3,2%) 19 (12,25%) 6 (7,2%) 25 (1,9%) 2 (1,3%) 11 (7,3%)
13.130 (96,6%) 2.279 (31,8%) 7.353 (54,1%) 11.262 (82,8%) 8111 (59,6%) 4.377 (32,2%) 436 (3,2%) 246 (3,4%) 207 (1,5%) 1.877 (13,8%) 746 (5,5%) 3.014 (22,2%)
139 (89,1%) 24 (28,9%) 40 (25,6%) 105 (67,3%) 47 (30,1%) 40 (25,6%) 96 (61,5%) 12 (14,5%) 6 (3,8%) 85 (54,5%) 49 (31,4%) 24 (15,4%)
OR cruda
IC del 95%
2,474 1,495
0,602-10,178 1,086-2,058
11,673 17,648 58,033 12,10
6,869-19,837 3,835-81,214 22,192-151,759 3,58-40,85
3,683 27,715 1,824
2,672-5,076 15,242-50,394 1,290-2,581
12,366
6,052-24,266
0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,12 0,0001 0,006 0,02 0,0001
154,477 44,641 20,382 14,056 8,306
110,210-248,458 31,458-63,350 12,375-33,570 7,304-27,052 3,277-21,054
6,643 1,821 4,402 14,056
2,815-15,675 1,182-2,803 1,055-18,377 7,304-27,052
0,0001 0,57 0,001 0,001 0,001 0,08 0,001 0,001 0,01 0,001 0,001 0,04
0,292
0,175-0,487
0,293 0,427 0,292
0,204-0,420 0,305-0,599 0,207-0,411
48,305 4,303 2,588 7,476 7,890 0,639
34,507-67,619 2,306-8,028 1,131-5,920 5,435-10,284 5,582-11,152 0,413-0,988
BAVAG: bloqueo auriculoventricular de alto grado; EEF: estudios electrofisiológicos; FV: fibrilación ventricular; HTA: hipertensión arterial; IM: infarto de miocardio; IC: intervalo de confianza; ICP: intervención coronaria percutánea; MP: marcapasos; OR: odds ratio; RCP: reanimación cardiopulmonar; TC: tomografía computarizada; TV: taquicardia ventricular.
fallecidos (media, 9,91 [56,07] frente a 3,07 [17,75] días; p < 0,0001). El análisis univariante detectó asociación entre la estancia considerada como prolongada y el incremento de la edad, tipo de angina, factores de riesgo cardiovascular (salvo para los fumadores de tabaco), Killip, complicaciones clínicas y eléctricas y con la realización de técnicas diagnósticas-terapéuticas (la realización de ICP presentó una estancia media de 5,24 [34,33] frente a 2,95 [16,60] días en el grupo sin ICP; p < 0,0001) (tabla 7). El análisis multivariante demostró que las variables que permanecían asociadas a una estancia prolongada fueron la edad, haber sido sometido a una coronariografía en ingresos previos, el Killip, haber requerido coronariografía, ICP, ecocardiografía o ventilación mecánica y complicaciones tales como angina de difícil control, arritmias, fallo ventricular derecho o fallecimiento (tabla 8). En el grupo de 3.524 pacientes estratificados por el TIMI score, las variables independientes que permanecieron asociadas a una estancia media prolongada fueron la aparición de insuficiencia cardíaca, ser trasladado de otro hospital, la aparición de taquiarritmias supraventri-
culares, la angina de difícil control, la realización de ICP, ecocardiografía o VM y la puntuación TIMI (tabla 9). Discusión Si bien existen múltiples estudios sobre la cardiopatía isquémica y, en especial, sobre el SCASEST, la AI ha recibido escasa atención, hecho que dificulta la comparación de los resultados de este manuscrito con otros estudios. El registro español ARIAM incluye a 14.096 pacientes con AI, cuyas edad y distribución por sexos y factores de riesgo cardiovasculares son semejantes a las de otros registros2,18-34. Por ello se podría asumir que los pacientes con AI recogidos en el proyecto ARIAM son semejantes a los de otros registros o estudios, aunque dados los posibles sesgos del presente manuscrito, los resultados podrían ser extrapolables sólo a nuestro medio. La complicación más frecuente en nuestro estudio es la angina de difícil control (12,8%), seguida de la taquicardia supraventricular (5,1%) y la hipertensión arterial sistémica grave (3,1%), complicaciones menores que las halladas en otros estudios, lo cual se ex-
TABLA 3 Factores que permanecen asociados independientemente de la mortalidad en el grupo de 14.096 pacientes diagnosticados de angina inestable (AI) OR
IC del 95% para OR
Clase Killip I II III IV
1 3,037 3,846 8,731
1,641-5,620 1,987-7,444 4,173-18,268
Edad (años) < 55 55-64 65-74 75-84 > 84
1 1,644 2,915 3,042 8,027
0,498-5,421 1,003-8,469 1,025-9,029 2,119-30,412
Diabetes
2,781
1,783-4,337
Fumar tabaco
0,467
0,230-0,949
32,029
16,933-60,580
RCP Fibrilación ventricular
5,268
1,908-14,547
Shock cardiogénico
24,547
13,739-43,857
Taquicardia sinusal persistente
3,125
1,304-7,486
BAVAG
2,644
1,005-6,953
Constante
0,001
BAVAG: bloqueo auriculoventricular de alto grado; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; RCP: reanimación cardiopulmonar.
Med Clin (Barc). 2007;128(8):281-90
285
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RUIZ-BAILÉN ET AL. ESTANCIA MEDIA Y PRONÓSTICO EN LA ANGINA INESTABLE. RESULTADOS DEL REGISTRO ARIAM
TABLA 4 Estudio univariante de los pacientes sometidos y no sometidos a intervención coronaria percutánea Variables
Sin ICP
Grupos de edad (años) < 55 55-64 65-74 75-84 > 84 Sexo femenino Tipo de angina inestable Inicial Progresiva De reposo Prolongada Variante Post-IM Secundaria Fumador de tabaco Traslado de otro hospital IM previo Shock cardiogénico Fibrilación ventricular Taquiarritmias supraventriculares Bloqueadores beta orales Hipolipemiantes Edad (años), media (DE) TIMI score, media (DE) APACHE II score, media (DE)
ICP
p
0,0001 2.398 (19,1%) 2.854 (22,8%) 4.494 (35,9%) 2.521 (20,1%) 264 (2,1%) 3.829 (30,6%)
271 (22,1%) 366 (29,9%) 392 (32,0%) 185 (15,1%) 12 (1,0%) 292 (23,8%)
736 (17,2%) 488 (11,4%) 1.303 (30,4%) 1.275 (29,8%) 87 (2,0%) 214 (5,0%) 179 (4,2%) 2.950 (23,5%) 698 (5,6%) 4.088 (32,6%) 211 (1,7%) 58 (0,5%) 671 (5,4%) 6.592 (52,6%) 2.684 (21,4%) 65,18 (11,59) 1,95 (1,00) 8,93 (7,67)
28 (10,8%) 33 (5,6%) 85 (27,9%) 95 (31,1%) 5 (1,6%) 59 (19,3%) 0 (0,0%) 431 (35,2%) 183 (14,9%) 773 (36,9% 34 (2,8%) 12 (1,0%) 31 (2,5%) 801 (65,3%) 355 (29,0%) 63,34 (11,35) 2,15 (1,11) 6,56 (3,16)
IM: infarto de miocardio; DE: desviación estándar; ICP: intervención coronaria percutánea.
< 0,0001 0,0001
< 0,0001 < 0,0001 0,002 0,007 0,031 < 0,0001 < 0,001 0,04 < 0,001 < 0,001 < 0,001
coinciden con los de otras series34, aunque se utilizan menos hipolipemiantes, menos IECA y menos bloqueadores beta que en otros registros29,35,36. A pesar de realizar pocas ICP, utilizamos más inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa que el Eurosurvey (el 38 frente al 10%)29. La mortalidad y los factores pronósticos del SCASEST han sido ampliamente estudiados, pero éstos no se han estudiado en el caso de AI. La mortalidad fue del 1,1%, ligeramente inferior a la de otros registros29,30, lo cual probablemente se deba a que en el presente estudio se excluye a los pacientes con elevación de biomarcadores. Los factores independientes asociados a la mortalidad son: la edad, la clasificación de Killip, la diabetes, fumar tabaco y complicaciones como requerir una RCP, shock cardiogénico o arritmias. La edad es una de las variables determinantes del pronóstico. Su incremento no es lineal, y el grupo de 75-84 años tuvo la mayor mortalidad, que fue inferior en los pacientes de 84 años, hecho que podría explicarse por altas precoces o por selección de dicha población. La diabetes se mantiene asociada
TABLA 5
TABLA 6
Variables asociadas en el análisis multivariante a la realización de intervención coronaria percutánea (ICP)
Diferencias detectadas entre los pacientes ingresados en UCI/UCC en 1996-1999 y en 2000-2003
Traslado de otro hospital Fumar tabaco IM previo Shock cardiogénico BAVAG Bloqueadores beta orales Grupos de edad (años) < 55 55-64 65-74 75-84 > 84 Constante
OR
IC del 95% para OR
2,809 1,640 1,263 1,618 1,683 1,693
2,351-3,357 1,429-1,881 1,114-1,431 1,098-2,383 1,023-2,770 1,491-1,923
1,328 1,013 0,959 0,636 0,169
1 1,117-1,578 0,849-1,207 0,775-1,187 0,348-0,962
BAVAG: bloqueo auriculoventricular de alto grado; IM: infarto de miocardio; IC: intervalo de confianza; ICP: intervención coronaria percutánea; OR: odds ratio. Tasa de clasificación correcta, 91,1%; pérdidas, 339 (2,4%) pacientes.
plica porque en éstos se incluye a pacientes con SCASEST29. En cuanto al manejo recibido, sí hay claras diferencias, tanto en el manejo diagnóstico como en el terapéutico, y no se adaptan a las guías terapéuticas. Así, por ejemplo, sólo se realiza ecocardiografía al 17% de los pacientes con AI, mientras que en el EuroHeart Survey se realiza a un 60%29,30, aunque en el presente estudio queda limitado el seguimiento exclusivamente a los pacientes con AI durante su estancia en UCI/UCC. Los tratamientos empleados
286
Med Clin (Barc). 2007;128(8):281-90
Variable
Pacientes, n (%) Edad (años) media (DE) Días de estancia UCI/UCC, media (DE) Mujeres Killip I II III IV Insuficiencia cardíaca Muertes Fumador de tabaco Hiperlipidemia Diabetes Complicaciones Shock cardiogénico Hipertensión arterial grave Taquiarritmias supraventriculares Bradiarritmia grave BAVAG Fibrilación ventricular Técnicas diagnosticoterapéuticas Ecocardiografía Swan-Ganz Coronariografía diagnóstica Isótopos RCP Ventilación mecánica Cardioversión ICP By-pass Fármacos administrados Bloqueadores beta orales Bloqueadores beta intravenosos Antagonistas del Ca IECA Hipolipemiantes
1996-1999
2000-2003
5.327 (37,8) 64,00 (11,39) 2,88 (4,11) 3.833 (28,0%)
8.769 (62,2) 65,61 (11,61) 3,31 (23,42) 2.715 (31,0%)
p
4.238 (83,7%) 512 (10,1%) 237 (4,7%) 75 (1,5%) 1.089 (20,4%) 62 (1,2%) 1.286 (25,3%) 2.015 (39,7%) 1.370 (27,0%)
7.436 (86,3%) 723 (8,4%) 364 (4,2%) 92 (1,1%) 1.333 (15,2%) 100 (1,1%) 2.095 (24,1%) 3.716 (42,8%) 2.536 (29,2%)
0,0001 0,938 0,109 0,0001 0,0006
94 (1,9%) 186 (3,7%) 290 (5,7%) 134 (2,6%) 39 (0,8%) 49 (1,0%)
151 (1,7%) 249 (2,9%) 412 (4,7%) 167 (1,9%) 103 (1,2%) 21 (0,2%)
0,642 0,011 0,013 0,006 0,024 0,0001
791 (15,6%) 39 (0,8%) 719 (14,2%) 17 (0,3%) 59 (1,2%) 100 (2,0%) 74 (1,5%) 270 (5,3%) 11 (1,2%)
1.533 (17,7%) 28 (0,3%) 1.863 (21,5%) 21 (0,2%) 67 (0,8%) 160 (1,8%) 50 (0,6%) 956 (11,0%) 30 (0,3%)
0,002 0,0001 0,0001 318 0,025 0,605 0,0001 0,0001 0,0001
2.820 (55,6%) 389 (7,7%) 1.871 (36,9%) 1.688 (34,5%) 456 (9,0%)
4.111 (52,7%) 504 (5,8%) 2.548 (29,3%) 3.206 (65,5%) 2.583 (29,7%)
0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001
0,0001 0,790 0,0001 0,0001
BAVAG: bloqueo auriculoventricular de alto grado; DE: desviación estándar; ICP: intervención coronaria percutánea; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; RCP: reanimación cardiopulmonar; UCC: unidad de cuidados coronarios; UCI: unidad de cuidados intensivos.
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RUIZ-BAILÉN ET AL. ESTANCIA MEDIA Y PRONÓSTICO EN LA ANGINA INESTABLE. RESULTADOS DEL REGISTRO ARIAM
TABLA 7 Resultados del estudio univariante en relación con la estancia media ENP
EP
p
OR bruta
IC del 95%
Grupos de edad (años) < 55 55-64 65-74 75-84 > 85 años
1.738 (21,8%) 1.878 (23,6%) 2.677 (33,6%) 1.495 (18,8%) 177 (2,0%)
999 (16,3%) 1.427 (23,3%) 2.330 (38%) 1.267 (20,7%) 108 (1,8%)
0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,644
1 1,326 1,499 1,460 1,061
1,196-1,471 1,366-1,645 1,314-1,622 0,826-1,362
Mujer
2212 (29,5%)
1.854 (30,3%)
0,3
Tipo de angina Inicial Progresiva De reposo Prolongada Variante Post-IM Secundaria Isquemia previa
442 (17,2%) 268 (10,4%) 780 (30,3%) 795 (30,9%) 44 (1,7%) 124 (4,8%) 11 (4,6%) 4.277 (59%)
326 (15,9%) 262 (12,9%) 602 (29,4%) 596 (29,1%) 48 (2,3%) 155 (7,6%) 56 (2,7%) 3.607 (62,7%)
0,0001 0,007 0,606 0,606 0,051 0,0001 0,010 0,0001
1 1,356 1,047 1,045 1,535 1,702 0,634 1,163
1,089-1,690 0,878-1,249 0,876-1,246 0,998-2,360 1,297-2,235 0,449-0,895 1,085-1,247
1.868 (25,5%) 1.942 (26,5%) 3.913 (53,43%) 3.035 (41,4%) 2.004 (27,4%) 354 (4,8%) 626 (8,5%)
1.384 (13,5%) 1.581 (26,5%) 3.327 (55,8%) 2.499 (41,9%) 1.775 (29,8%) 348 (5,8%) 500 (8,4%)
0,007 0,98 0,01 0,57 0,004 0,007 0,75
0,8999
0,831-0,971
1,091
1,020-1,167
1,115 1,226
1,035-1,201 1,056-1,423
385 (5,3%)
401 (6,7%)
0,001
1,282
1,112-1,477
6.809 (58,4%) 602 (48,8%) 244 (40,6%) 76 (45,5%)
4.854 (41,6%) 631 (51,2%) 357 (59,4%) 91 (59,4%)
0,0001 0,0001 0,0001 0,0001
1 1,479 2,063 2,347
1,314-1,663 1,742-2,444 2,374-4,721
13 (0,2%) 5 (0,1%) 185 (2,5%) 65 (0,9%)
40 (0,7%) 2 (0%) 241 (4%) 150 (2,5%)
0,0001 0,38 0,0001 0,0001
3,520
1,881-6,587
1,561 3,216
1,287-1,893 2,417-4,279
FR cardiovascular Tabaquismo Ex fumador HTA Colesterol Diabetes ACV Historia familiar Injerto aortocoronario previo Killip I II III IV Complicaciones hemodinámicas Insuficiencia cardíaca derecha Taponamiento cardíaco HTA sistémica grave Shock cardiogénico Complicaciones eléctricas FV primaria TV sostenida TV en salvas Taquiarritmias supraventriculares Bradiarritmias BAVAG TCIV agudo
13 (0,3%) 23 (0,3%) 31 (0,5%)
43 (1,4%) 43 (0,7%) 42 (1,3%)
0,0001 0,002 0,032
4,164 2,237 1,660
2,243-7,732 1,352-3,701 1,044-2,640
298 (4,1%) 130 (1,8%) 50 (0,7%) 26 (0,4%)
393 (6,6%) 164 (2,8%) 87 (1,5%) 45 (0,8%)
0,0001 0,000 0,0001 0,003
1,580 1,512 2,111 2,066
1,355-1843 1,200-1,904 1,494-2,984 1,278-3,340
Complicaciones clínicas Angina de difícil control IM Proceso infeccioso Intolerancia psíquica Insuficiencia mitral
437 (6%) 15 (0,2%) 34 (0,5%) 69 (0,9%) 5 (0,1%)
1.329 (22,3%) 39 (0,7%) 124 (2,1%) 104 (1,7%) 19 (0,3%)
0,0001 0,0001 0,0001 0,16 0,002
4,321 3,126 4,215
3,858-4,841 1,729-5,653 2,880-6,170
4,566
1,713-12,174
Procedencia de otro hospital
419 (5,6%)
466 (7,6%)
0,0001
1,403
1,225-1,608
Técnicas diagnósticas Ecocardiografía Catéter de Swan-Ganz Coronariografía TC
963 (13,1%) 7 (0,1%) 837 (11,4%) 24 (0,3%)
1.277 (21,4%) 57 (1%) 1.687 (28,3%) 51 (0,9%)
0,0001 0,0001 0,0001 0,0001
1,761 7,479 3,043 2,669
1,610-1,927 3,816-14,657 2,782-3,328 1,652-4,312
Técnicas terapéuticas Reanimación cardiopulmonar Ventilación mecánica Cardioversión MP temporal Balón contrapulsación Angioplastia-stent Injerto aortocoronario
39 (0,5%) 46 (0,6%) 38 (0,5%) 19 (0,3%) 9 (0,1%) 367 (5%) 9 (1,2%)
73 (1,2%) 199 (3,3%) 83 (1,4%) 61 (1%) 49 (0,8%) 810 (13,6%) 79 (7,2%)
0,001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001
1,862 4,453 4,453 3,476 6,421 3,019 11,017
1,304-4,660 3,330-5,94 3,350-5,95 2,150-5,623 3,250-12,686 2,661-3,425 5,697-21,306
7.068 (96,5%) 1.313 (33,4%) 2.751 (69,9%)
5.761 (96,6%) 903 (29,5%) 2.340 (76,4%)
0,62 0,0001 0,0001
0,828 1,472
0,748-0,915 1,324-1,637
3.824 (52,2%)
3.369 (56,5%)
0,0001
1,072
1,022-1,470
6.037 (82,4%)
4.981 (83,6%)
0,08
Tratamientos utilizados Antiagregantes Heparina profiláctica Heparina terapéutica Bloqueadores beta orales Nitroglicerina intravenosa
(Continua en pág siguiente)
de forma independiente a la mortalidad, al igual que se detecta en otros estudios30, pacientes que reflejan un subgrupo con especial mal pronóstico31. Al igual que sucede con fumar tabaco en el IM, este trabajo detecta un efecto paradójico en los fumadores de tabaco, hecho que podría explicarse por una diferente enfermedad coronaria entre los diferentes factores de riesgo cardiovasculares. Un hallazgo interesante es el alto valor pronóstico encontrado para el Killip, escala muy útil para el IM17, y pronóstica también para el SCASEST32,35,37-39, y que se muestra también útil para la AI. El shock cardiogénico también se muestra como variable independiente asociada a la mortalidad, al igual que en estudios previos40. El TIMI score2, a pesar de ser un predictor universal para el SCASEST, en nuestro medio no se ha mostrado pronóstico; probablemente por una inadecuada cultura de estratificación. Entre las complicaciones, el hecho de presentar arritmias se asoció a un incremento de la mortalidad, principalmente la FV, el BAVAG y la taquicardia sinusal persistente, probablemente por la mortalidad que esta misma complicación conlleva y por el sustrato isquémico que podría reflejar. Este hallazgo está de acuerdo con estudios previos32,33,41. La única técnica que se mostró asociada a un incremento de la mortalidad fue la necesidad de RCP, probablemente debido al sustrato previo del paciente y a la propia RCP42. Es significativa la infrautilización de la coronariografía y del ICP, puesto que en estos pacientes sólo se realizó coronariografía en el 18,8% de los pacientes, ICP al 8,9% e injerto aortocoronario al 0,6%, cifras muy inferiores a las de otros estudios de nuestro medio, como el PEPA35 o el EuroHeart Survey29, y que no se aproximan a lo recomendado3,5,30, aunque debemos recordar que nuestra población es de pacientes con AI con una mediana de TIMI score de 2 puntos. Se observa además que los pacientes sometidos a ICP fueron seleccionados y se la practicó a una población probablemente menos grave y similar a la de otros registros como el CRUSADE30. Un dato de interés es que sólo se realizó al 13,9% de los pacientes con shock cardiogénico. En definitiva, este trabajo refleja que la realización de ICP se aleja mucho de lo aconsejado en las guías terapéuticas y lo realizado en otros registros clínicos1,3,5,30. Afortunadamente, se ha observado un incremento significativo en la realización de ICP con los años, hecho que podría indicar que el beneficio reflejado por la ICP precoz y el posterior consejo en las guías terapéuticas necesita tiempo para su implementación en la vida real. Los pacientes ingresados en UCI/UCC en los últimos 4 años son ligeramente mayoMed Clin (Barc). 2007;128(8):281-90
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RUIZ-BAILÉN ET AL. ESTANCIA MEDIA Y PRONÓSTICO EN LA ANGINA INESTABLE. RESULTADOS DEL REGISTRO ARIAM
TABLA 7 Resultados del estudio univariante en relación con la estancia media (Continuación) Tratamientos utilizados (cont.) Nitratos Inhibidores canales de Ca IECA Inotrópicos intravenosos Digoxina Vasodilatadores intravenosos Diuréticos Antiarrítmicos Magnesio Anticoagulantes Hipolipemiantes Anti-IIb/IIIa
ENP
EP
4.437 (60,6%)
3.531 (59,2%)
0,11
2.175 (29,7%) 2.431 (33,2%) 133 (1,8%) 107 (2,7%)
2.114 (35,5%) 2.315 (38,8%) 365 (6,1%) 140 (4,3%)
85 (1,2%) 830 (11,3%) 348 (4,8%) 18 (0,5%) 113 (1,5%) 1.158 (21,3%) 813 (44,6%)
Muertes Causas de fallecimiento Shock Disociación electromecánica Asistolia Fibrilación ventricular Fallo multiorgánico /sepsis Encefalopatía anóxica Otras
p
OR cruda
IC del 95%
0,0001 0,0001 0,0001 0,0001
1,306 1,286 3,018 1,645
1,216-1,404 1,199-1,379 2,504-3,639 1,282-2,112
21 (2%) 1.068 (17,9%) 424 (7,1%) 45 (1,5%) 116 (1,9%) 1.401 (23,5%) 1.009 (55,4%)
0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,07 0,001 0,0001
1,726 1,695 1,533 3,259
1,313-2,269 1,540-1,861 1,328-1,769 1,902-5,582
1,151 1,432
1,061-1,249 1,213-1,573
72 (44,7%)
89 (55,3%)
0,0001
1,618
1,184-2,212
16 (35,6%)
39 (43,8%)
0,036
0,327
0,115-0,929
10 (22,2%) 13 (28,9%) 2 (4,4%)
6 (6,7%) 17 (19,1%) 6 (6,7%)
0,977 0,258 0,035
9,589
1,117-78,159
1 (2,2%) 1 (2,2%) 2 (4,4%)
11 (12,4%) 2 (2,2%) 8 (9%)
0,656 0,239 0,559
ACV: accidente cerebrovascular; BAVAG: bloqueo auriculoventricular de alto grado; ENP: estancia no prolongada; EP: estancia prolongada; FR: factores de riesgo; FV: fibrilación ventricular; HTA: hipertensión arterial; IM: infarto de miocardio; IC: intervalo de confianza; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; MP: marcapasos; OR: odds ratio; TC: tomografía computarizada; TCIV: trastorno de la conducción intraventricular; TV: taquicardia ventricular.
TABLA 8
TABLA 9
Análisis multivariante de los 14.096 pacientes con AI. Variables asociadas a una estancia media prolongada (tasa total de clasificación, 85%)
Análisis multivariante de los 3.524 pacientes con AI estratificados mediante el TIMI score. Variables asociadas a una estancia media prolongada (tasa total de clasificación, 92%)
IC del 95 para OR
Variables
OR ajustada
Fibrilación ventricular ICP I II III IV Vivo Coronariografía previa Fallo derecho Taquicardia sinusal Taquiarritmias BAVAG Angina de difícil control Ecocardiografía Coronariografía Ventilación mecánica < 55 años 55-64 años 65-74 años 75-84 años > 84 años Constante
2,059 2,637 1 1,228 1,511 0,906 0,597 1,174 2,429 1,882 1,487 1,548
1,078-1,400 1,249-1,829 0,611-1,343 0,394-0,906 1,083-1,265 1,241-4,756 1,220-2,901 1,259-1,756 1,067-2,246
3,107 1,473 2,079 2,155
2,766-3,491 1,336-1,625 1,854-2,331 1,508-3,080
1,260 1,443 1,454 1,099 0,296
1,126-1,409 1,300-1,603 1,290-1,638 0,837-1,442
1,175-3,609 1,301-5,346
AI: angina inestable; BAVAG: bloqueo auriculoventricular de alto grado; IC: intervalo de confianza; ICP: intervención coronaria percutánea; OR: odds ratio.
res debido al envejecimiento progresivo de la población. Se incrementa la presencia del sexo femenino, quizá por incremento de su incidencia y por la mejora del tratamiento a las mujeres. En general, se ha tendido hacia una disminución de las complicaciones ocurridas, probablemente por un mejor tratamiento, y ha dis-
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Med Clin (Barc). 2007;128(8):281-90
ICP Killip > 1 Traslado de otro hospital Taquiarritmias supraventriculares Angina de difícil control Ecocardiografía Coronariografía Ventilación mecánica TIMI score Constante
OR
IC del 95% para OR
2,270 1,428 2,421
1,711-3,010 1,140-1,789 1,712-3,424
1,469 2,789 1,438 2,149 3,046 1,128 0,341
1,032-2,092 2,226-3,494 1,170-1,767 1,743-2,649 1,346-6,891 1,047-1,215
AI: angina inestable; IC: intervalo de confianza; ICP: intervención coronaria percutánea; OR: odds ratio.
minuido la utilización de técnicas como el catéter de Swan-Ganz o la cardioversión y se ha incrementado la de técnicas diagnosticoterapéuticas como la coronariografía, la ICP y la ecocardiografía, aunque quizá estén lejos de lo indicado por las guías terapéuticas. Se ha observado una ligera disminución del uso de bloqueadores beta (probablemente influida por una mayor edad y por pacientes más diabéticos), aunque también hay un descenso de antagonistas del calcio y un notable incremento de IECA e hipolipemiantes43. La estancia media de los pacientes diagnosticados de AI en las UCI/UCC no ha sido adecuadamente estudiada, aunque
indudablemente tiene sus repercusiones tanto a asistenciales como pronósticas y económicas. Este estudio no permite, ni pretende, establecer la estancia media ideal en UCI/UCC, aunque de los datos obtenidos podría inferirse que una estancia adecuada en estas unidades podría estar en torno a 2 días. De acuerdo con ese estándar propuesto, la estancia prolongada se asocia en lógica a un incremento de la edad, mayor morbilidad, mayor Killip y complicaciones, e incluso a un mayor TIMI score en el subgrupo de pacientes estratificados mediante esta escala, lo cual es lógico y coincide con otros estudios35. No obstante, un hallazgo preocupante es que la estancia prolongada se asocia a la utilización de ICP, lo que refleja que esta técnica no se realiza de forma precoz, sino tardíamente, dado que la ICP realizada precoz y adecuadamente podría inducir una disminución de la estancia media44,45. No disponemos de datos referentes a la estancia media hospitalaria. En definitiva, diversos ensayos clínicos3,5 y las guías terapéuticas1 aconsejan una estrategia invasiva precoz; de hecho, en algunos registros esta actuación se ha mostrado eficaz30. No obstante, es imposible, al menos de momento, realizar una estrategia invasiva precoz a todos los pacientes subsidiarios y, por lo tanto, habría que adaptar las guías terapéuticas a nuestro medio y buscar subgrupos de alto riesgo sobre los que actuar precozmente. En nuestra población de pacientes con AI, esta subpoblación de altísimo riesgo, que quizá deberíamos seleccionar y sobre la que se debería realizar una ICP precoz, constituye el subgrupo de pacientes con mayor mortalidad o el subgrupo de pacientes con mayor estancia media. El registro ARIAM es un estudio observacional, y no se puede establecer una relación causa-efecto. No es un registro completamente continuo y se ha perdido casos de AI. El registro ARIAM fue diseñado en un principio para analizar el retraso en el tratamiento trombolítico. Por eso las variables recogidas están enfocadas a este punto concreto y puede faltar exhaustividad en algunas variables. Hay que destacar que desde el año 1996 ha habido una evolución en la cardiopatía isquémica en lo que se refiere a recomendaciones terapéuticas, variabilidad en el manejo en los diferentes hospitales y en las definiciones. Dado el amplio período de estudio, en muchos centros se podría conocer sólo los datos de CK y no de troponinas, y por tanto se podría haber incluido a pacientes con diagnóstico de AI que fuesen en realidad SCASEST. No obstante, en los últimos años (en los que se conoce el valor de las troponinas) la frecuencia de ingresos es la misma y la mortalidad es semejante a la de años anteriores, probablemente debido a que la
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RUIZ-BAILÉN ET AL. ESTANCIA MEDIA Y PRONÓSTICO EN LA ANGINA INESTABLE. RESULTADOS DEL REGISTRO ARIAM
población es similar. No obstante, el prolongado período de estudio hace que la muestra pueda ser heterogénea, con dificultad para la extrapolación de sus resultados. La evolución y el seguimiento de los pacientes quedan limitados al tiempo de estancia en UCI/UCC. Por todo ello la lectura de los resultados obtenidos en el presente manuscrito debe realizarse con precaución. No obstante, la alta representatividad de esta muestra podría sugerirnos una aproximación muy avanzada a la realidad de nuestro medio sobre la AI, al igual que otros estudios limitados ofrecen información epidemiológica de gran interés46,47. La mortalidad de los pacientes con AI se explicaría por las concomitancias, tales como una mayor edad o la diabetes, el desarrollo de insuficiencia cardíaca evaluado mediante la clase Killip y el desarrollo de complicaciones tales como arritmias, el shock cardiogénico y la necesidad de RCP. Los pacientes a los que se practica ICP son una población menos grave. El manejo se ha modificado con los años, y se ha incrementado la realización de ICP. La estancia media prolongada se asocia a la aparición de arritmias, insuficiencia cardíaca derecha o izquierda, angina de difícil control, edad e ICP.
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