G Model
MEDCLI-2332; No. of Pages 6 Med Clin (Barc). 2012;xx(x):xxx–xxx
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Original
Escala para la prediccio´n de la aparicio´n de hipertensio´n arterial en poblacio´n activa masculina Eva Andre´s a,*, Alberto Cordero b, Montserrat Leo´n c, Victor Alcalde c, Martı´n Laclaustra d Jose´ A. Casasnovas c y en representacio´n de los investigadores del estudio MESYAS (MEtabolic Syndrome Active Subjects) a
Instituto de Investigacio´n 12 de Octubre, Hospital 12 de Octubre, Centro de Investigacio´n Biome´dica en Red de Epidemiologı´a y Salud Pu´blica (CIBERESP), Madrid, Espan˜a Departamento de Cardiologı´a, Hospital Universitario San Juan de Alicante, San Juan de Alicante, Alicante, Espan˜a c Unidad de Investigacio´n Cardiovascular, Instituto Aragone´s de Ciencias de la Salud (I+CS), Zaragoza, Espan˜a d Departamento de Epidemiologı´a Cardiovascular, Aterotrombosis e Imagen, Centro Nacional de Investigacio´n Cardiovascular (CNIC), Madrid, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 8 de mayo de 2012 Aceptado el 6 de septiembre de 2012 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: La hipertensio´n arterial es el factor de riesgo ma´s prevalente. Nuestro objetivo fue describir los factores asociados a la progresio´n de la presio´n arterial (PA) desde valores normales. ˜ os de seguimiento. Se considero´ Sujetos y me´todo: Estudio prospectivo y observacional con 7 an hipertensio´n valores de PA 140/90 mmHg. Se elaboro´ un modelo multivariante para identificar los factores asociados a la progresio´n de la PA y una escala de prediccio´n. ˜ os, presentaron caracterı´sticas Resultados: Los 2.236 varones, con una mediana de edad de 42 an ˜ os de seguimiento, el 31.,9% de los diferenciales en funcio´n de su categorı´a de PA basal. Al final de los 7 an sujetos normotensos al inicio del estudio presentaron un incremento de la PA como para ser diagnosticados de hipertensio´n arterial. Los sujetos basalmente normotensos que presentaron progresio´n de PA partı´an de valores ma´s cercanos al lı´mite de la normalidad y un perfil lipı´dico ma´s desfavorable. Se elaboro´ una escala que incluyo´ las siguientes variables: edad, antecedentes familiares de hipertensio´n, categorı´as de ı´ndice de masa corporal, glucosa > 100 mg/dl, triglice´ridos > 150 mg/dl y a´cido u´rico. La puntuacio´n total obtenible tiene que estar entre -2 y 24 y se calculo´ para cada uno de los valores el riesgo de progresio´n. ˜ os en Conclusiones: La progresio´n de la PA desde la normotensio´n a la hipertensio´n en los siguientes 7 an varones jo´venes es alta y se puede estimar con una simple escala de riesgo. ß 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Normotensio´n Hipertensio´n arterial Progresio´n Escala de riesgo
Score to predict hypertension in working male population A B S T R A C T
Keywords: Normotension Hypertension Progression Risk score
Background and objective: Hypertension is the most prevalent risk factor in the community. The aim of this study was to describe the risk factors for the progression of blood pressure (BP) from correct values. Subjects and methods: Prospective and observational study with 7 years follow-up. BP > 140/90 mmHg was considered hypertension. A multivariate model was performed to assess risk factors for BP progression and a predictive score. Results: The 2,236 males, median age 42 years, had differential characteristics according to their baseline BP category. At the end of the 7-years follow-up 31.9% of baseline-normotensive subjects had an increase of their BP to the range of hypertension. Baseline-normotensive subjects who experienced a progression of BP had higher baseline BP and less favourable lipid profile. A risk score was performed using the following variables: age, hypertension familiar history, overweight and obesity, glucose > 100 mg/dl, triglycerides > 150 mg/dl and uric acid. Total score ranged between -2 and 24; the risk of BP progression beyond normal thresholds increased linearly as the score increased. Conclusions: Progression of BP from normotension to higher BP categories into the next 7 years in young males and the risk can be estimated by a simple score. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2012 Elsevier Espan
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (E. Andre´s). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.09.026
Co´mo citar este artı´culo: Andre´s E, et al. Escala para la prediccio´n de la aparicio´n de hipertensio´n arterial en poblacio´n activa masculina. Med Clin (Barc). 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.09.026
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Introduccio´n
Definiciones
La hipertensio´n arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo cardiovascular ma´s prevalentes y uno de los principales determinantes de la enfermedad cardiovascular y mortalidad mundial1–3. Como consecuencia, las medidas preventivas dirigidas a disminuir la aparicio´n de nuevos casos de HTA, ası´ como a mejorar el control de la presio´n arterial (PA) son fundamentales en el a´mbito de la prevencio´n cardiovascular1. El desarrollo de HTA es un proceso cro´nico y multifactorial que, habitualmente, ˜ os va precedido de valores de PA ligeramente elevados en los an previos a la aparicio´n de HTA como tal. Actualmente no existe un consenso claro acerca de co´mo clasificar a los pacientes con PA por encima de los valores normales, pero que no alcanzan mediciones diagno´sticas de HTA. Concretamente, las directrices americanas del Seventh National Joint Committee (JNC-VII)4 de 2003 definieron la categorı´a de prehipertensio´n para valores de PA sisto´lica de 120-139 o 80-89 mmHg de diasto´lica, pero las u´ltimas guı´as de la Sociedad Europea de Cardiologı´a y la Sociedad Europea de Hipertensio´n (ESC/ESH)1 de 2007 no aceptaron esta categorı´a y mantuvieron su clasificacio´n previa de PA normal (120-129/80-84 mmHg) y PA normal-alta (130-139/8589 mmHg). Estudios epidemiolo´gicos han demostrado que cerca del 30% de la poblacio´n puede ser diagnosticada de prehipertensio´n5,6 y que estos tienen caracterı´sticas clı´nicas claramente diferentes de los que tienen valores normales de PA6–8. Adema´s, estudios prospectivos han demostrado que la progresio´n a HTA en los sujetos ˜ os9, y que la con prehipertensio´n alcanza el 50% a los 2 an prehipertensio´n, en sı´ misma, es un factor independiente para presentar episodios cardiovasculares, en comparacio´n con la normotensio´n10. Se han identificado diferentes factores que determinan un riesgo elevado de progresio´n de la PA hasta valores diagno´sticos de HTA. Sin embargo, hasta el momento no se ha desarrollado ninguna escala que prediga el riesgo de tal evolucio´n. En el presente estudio se analizo´ la evolucio´n de los valores de PA en una poblacio´n sin enfermedad cardiovascular con 2 objetivos: 1) determinar la tasa de progresio´n a HTA, y 2) elaborar una escala que permita estimar el riesgo de dicha progresio´n tras identificar los factores asociados a tal proceso.
Las variables utilizadas en este estudio provienen del examen ˜o me´dico de la empresa. Por una parte, se realiza un pequen cuestionario de donde se obtienen las variables demogra´ficas: sexo, edad, antecedentes familiares de hipertensio´n y tratamientos me´dicos que sigue cada individuo. Tras la encuesta se realiza un examen antropome´trico del que se obtienen la altura y el peso, de donde despue´s se consigue el valor del ı´ndice de masa corporal (IMC) y se toma la PA. La variable resultado considerada en este estudio fue la presencia de hipertensio´n, considerando esta valores de PA 140/90 mmHg. Se midio´ la PA a todos los sujetos 2 veces seguidas con esfigmo´grafo de mercurio, en posicio´n de decu´bito supino tras 10 min de reposo, y se registro´ la media de ambas determinaciones. Se pregunto´ a los trabajadores en la revisio´n si tomaban algu´n tipo de tratamiento, con lo que si este era hipertensivo, se clasifico´ al paciente como hipertenso. Por otra parte, se obtuvieron muestras bioquı´micas de todos los individuos. Dicha analı´tica se obtuvo en ayunas de 12 h y fue procesada en un u´nico laboratorio. Se obtuvieron valores de glucosa, colesterol total, colesterol unido a lipoproteı´nas de alta densidad (colesterol HDL), triglice´ridos y a´cido u´rico. Los valores de lipoproteı´nas de baja densidad (LDL) se obtuvieron mediante la fo´rmula de Friedewald.
Sujetos y me´todo Poblacio´n Este estudio fue realizado por investigadores del Grupo de ˜ ola Trabajo sobre el Sı´ndrome Metabo´lico de la Sociedad Espan de Cardiologı´a, MEtabolic Syndrome in Active Subjects (MESYAS), que estudia la prevalencia de sı´ndrome metabo´lico y su relacio´n con las enfermedades cardiovasculares11. Para el presente estudio se recogio´ la informacio´n de todos los trabajadores de una u´nica ˜ o 2000, y factorı´a de automocio´n, la mayorı´a varones, durante el an ˜ o 2007 a trave´s de las revisiones de salud posteriormente en el an anuales6,11,12. La muestra esta´ formada por todos los trabajadores que cumplieron los criterios de inclusio´n: 1) ser varo´n; 2) tener una ˜ os, y 3) haber completado como mı´nimo edad entre 20 y 70 an ambas revisiones. Las revisiones de salud se realizan anualmente y son voluntarias, aunque la participacio´n supera el 80%. Todas las revisiones se realizan en base a un protocolo definido y estricto. Este trabajo muestra los primeros resultados de un proyecto de mayor envergadura que se esta´ poniendo en marcha y donde se realiza un seguimiento de los trabajadores con el objetivo de analizar y detectar la aparicio´n de enfermedad cardiovascular en poblacio´n sana. Dicho proyecto esta´ acreditado por el Comite´ E´tico de Investigacio´n Clı´nica de Arago´n.
Ana´lisis estadı´stico Las variables cuantitativas se describen utilizando la mediana y el intervalo intercuartı´lico, ya que ninguna de las variables consideradas en este estudio tuvieron distribucio´n normal. La distribucio´n normal se contrasto´ mediante el test de Kolmogorov-Smirnov con la correccio´n de Lillefords. Las variables catego´ricas se presentan como porcentaje e intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Para comparar los valores de las principales caracterı´sticas al inicio y final de la cohorte se utilizo´ el test no parame´trico de Wilcoxon, en el caso en el que las variables fuesen continuas, ya que ninguna resulto´ tener distribucio´n normal. Para el caso de variables cualitativas, se utilizo´ el contraste de McNemar. Por otra parte, la comparacio´n de estos factores segu´n categorı´a basal de PA se realizo´ mediante el test no parame´trico U de Mann-Whitney en el caso de variables cuantitativas, y el test ji al cuadrado en otro caso. El modelo de prediccio´n para la progresio´n de PA se llevo´ a cabo mediante regresio´n logı´stica binaria, con el me´todo forward conditional, introduciendo como variable dependiente la progresio´n de normotensio´n a hipertensio´n y como variables independientes las que obtuvieron significacio´n estadı´stica en el ana´lisis bivariante, eliminando previamente aquellas variables que estaban altamente correladas para evitar problemas de multicolinealidad en el modelo, para lo que se realizo´ un estudio previo de correlaciones. El ana´lisis de la calibracio´n del modelo se realizo´ mediante el estadı´stico de Hosmer-Lemeshow. El poder discriminatorio del modelo se evaluo´ mediante el a´rea bajo la curva ROC (receiver-operator characteristics), obtenida analizando la probabilidad del valor pronosticado por el modelo de regresio´n. Los resultados del modelo multivariable se presentan mediante la odds ratio (OR) y su IC 95%. Con la finalidad de afirmar la consistencia del ana´lisis se llevo´ a cabo una validacio´n interna cruzada, y se obtuvo una muestra aleatoria del 25% de la muestra en la que se evaluo´ el valor predictivo del mismo modelo obtenido. El modelo de regresio´n logı´stica fue convertido en un score ma´s sencillo para predecir la probabilidad individual de pasar de una PA dentro de los lı´mites considerados normales a hipertensio´n en los ˜ os siguientes. La forma de conseguir este score fue mediante los 7 an procedimientos establecidos en el estudio Framingham13. Ba´sicamente, se categorizo´ el a´cido u´rico, u´nica variable continua del
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modelo final, usando los valores de los cuartiles como extremos de los intervalos. Posteriormente se calculo´ el punto medio del rango de cada una de las categorı´as creadas y se asigno´ como categorı´a de referencia aquella que clı´nicamente consideramos con menor riesgo para la progresio´n de la PA. Para las variables dicoto´micas, es decir, antecedentes de HTA, glucemia 100 mg/dl y triglice´ridos > 150 mg/dl, le dimos valor de referencia 0 y valor 1 a la categorı´a que incremente el riesgo. Finalmente, para las variables cuantitativas con ma´s de 2 categorı´as, que en el modelo final fueron edad e IMC, le dimos 0 al valor de referencia, en el caso de la edad al ma´s joven y el caso del IMC a la categorı´a que define el normopeso, y posteriormente valores consecutivos. Una vez calculados estos valores de referencia, la puntuacio´n del score se obtuvo redondeando el resultado de multiplicar el coeficiente de la regresio´n por la diferencia entre los valores de cada una de las categorı´as con su respectivo valor de referencia. Se utilizaron los paquetes estadı´sticos SPSS1 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.) y STATA1 SE/10.0 para el ana´lisis de los datos, y se considero´ el valor de p < 0,05 como estadı´sticamente significativo. Resultados Clasificando la cohorte de 2.236 individuos varones en funcio´n de su PA basal se observaron diferencias significativas en todas las variables analizadas (tabla 1). Los sujetos con HTA tenı´an mayor edad y peso corporal y un perfil lipı´dico ma´s desfavorable.
3
Analizando la evolucio´n de las principales variables hasta el final del seguimiento, se comprobo´ que el perfil lipı´dico de los individuos mejoro´ ligeramente con el tiempo, puesto que aunque aumento´ ligeramente el colesterol total, tambie´n lo hizo el colesterol HDL, se redujo el colesterol LDL y los triglice´ridos (tabla 2); por otra parte, se observo´ una importante reduccio´n en el porcentaje de fumadores. El peso y el IMC siguieron una ligera tendencia creciente y, de forma muy destacada, se produjo un incremento en los valores de a´cido u´rico. El 54,8% (595 de 1.085) de los sujetos que eran normotensos al inicio del estudio presentaron un incremento de la PA como para ser diagnosticados de HTA (263 de 1.085; 24,2%) al final del seguimiento. Los sujetos basalmente normotensos que sı´ modificaron su PA en el perı´odo de estudio frente a los que no progresaron a HTA presentaron diferencias clı´nicas relevantes como valores basales de PA ma´s cercanas al lı´mite alto de la normalidad, mayor obesidad, glucemia y perfil lipı´dico ma´s desfavorable (tabla 3). Los resultados de la ecuacio´n prono´stico (tabla 4) identificaron la edad, los antecedentes familiares de hipertensio´n, el sobrepeso u obesidad, los valores de glucemia > 100 mg/dl, los valores de triglice´ridos > 150 mg/dl y la hiperuricemia como factores asociados a la progresio´n de valores de PA normales a HTA. El modelo prono´stico estimado fue validado mediante te´cnicas de validacio´n cruzada. Para ello, se evaluo´ el modelo en una muestra aleatoria del 25% de los individuos (559 de los 2.236 trabajadores), obtenie´ndose
Tabla 1 Caracterı´sticas basales segu´n su presio´n arterial Variables
˜ os) Edad (an Peso (kg) I´ndice de masa corporal (kg/m2) Historia familiar de hipertensio´n (%) PA sisto´lica (mmHg) PA diasto´lica (mmHg) Glucosa (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) Colesterol HDL (mg/dl) Colesterol LDL (mg/dl) Triglice´ridos (mg/dl) Cociente triglice´ridos/HDL A´cido u´rico (mg/dl) Fumador (%)
PA normal: < 129/84 mmHg (n = 1.574)
Hipertensio´n: 140/90 mmHg (n = 662)
Mediana
IIC
Mediana
IIC
42 76 26,12 5,02 120 78 92 208 49 129,0 126 2,50 5,8 42,38
39-46 70-83 24,48-28,05 3,93-6,09 110-125 70-80 86-98 184-232 43-57 109,0-149,8 89-180 1,67-3,97 5,3-6,3 39,93-44,81
45 81 27,74 28,54 140 90 94 215,5 48 132,4 145,5 3,01 6,1 36,85
41-48 74-89 25,88-30,11 25,10-31,99 135-150 88-95 88-102 189-243 42-57 110,4-156,2 99-223 1,82-4,88 5,5-6,6 33,17-40,53
p
< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,261 0,005 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,011
Colesterol HDL: colesterol unido a lipoproteı´nas de alta densidad; Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteı´nas de baja densidad; IIC: intervalo intercuartı´lico; PA: presio´n arterial.
Tabla 2 Descripcio´n de los principales factores al inicio y al final del estudio Variables
˜ os) Edad (an Peso (kg) I´ndice de masa corporal (kg/m2) PA sisto´lica (mmHg) PA diasto´lica (mmHg) Glucosa (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) Colesterol HDL (mg/dl) Colesterol LDL (mg/dl) Triglice´ridos (mg/dl) Cociente triglice´ridos/HDL A´cido u´rico (mg/dl) Fumador (%, intervalo de confianza)
Inicio del estudio (2000)
Final del estudio (2007)
Mediana
IIC
Mediana
IIC
43 77 26,49 125 80 92 210 49 129,6 129 2,58 2,8 41,03
40-47 70-84 24,74-28,72 115-135 70-85 86-100 186-236 43-57 109,2-151,0 90-189 1,66-4,13 5,3-6,4 39,03-43,04
50 78 26,82 133 85 92 212 55 126 127 2,31 4,8 31,01
47-54 71-86 25,00-29,34 124-144 79-91 86-100 189-235 49-62 106,6-146,2 89-180 1,52-3,53 4,1-5,7 29,12-32,9
p
< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,015 0,001 < 0,001 < 0,001 0,015 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Colesterol HDL: colesterol unido a lipoproteı´nas de alta densidad; Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteı´nas de baja densidad; IIC: intervalo intercuartı´lico; PA: presio´n arterial.
Co´mo citar este artı´culo: Andre´s E, et al. Escala para la prediccio´n de la aparicio´n de hipertensio´n arterial en poblacio´n activa masculina. Med Clin (Barc). 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.09.026
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Tabla 3 Caracterı´sticas basales de los individuos que han modificado su presio´n arterial durante 2000-2007 e individuos que no lo han hecho Variables
Se mantuvieron normotensos (n = 822)
Progresaron a valores no normales (n = 263)
p
˜ os) Edad (an Peso (kg) I´ndice de masa corporal (kg/m2) Historia familiar de hipertensio´n (%) PA sisto´lica (mmHg) PA diasto´lica (mmHg) Glucosa (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) Colesterol HDL (mg/dl) Colesterol LDL (mg/dl) Triglice´ridos (mg/dl) Cociente triglice´ridos/HDL A´cido u´rico (mg/dl) Fumador (%)
42 (39-45) 75 (69-81) 25,62 (23,91-27,25) 1,82 115 (110-120) 70 (70-80) 91 (85-97) 203 (181-229) 50 (43-57) 126,0 (107,0-147,0) 115 (84-168) 2,35 (1,59-3,55) 5,7 (5,3-6,2) 42,58
43 (40-47) 77 (72-84) 26,61 (24,81-28,73) 5,32 120 (110-120) 80 (70-80) 93 (86-100) 214 (188-239) 49 (43-58) 133,3 (110,5-151,5) 136 (94-193) 2,71 (1,77-4,11) 5,9 (5,4-6,4) 47,91
0,004 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,037 0,011 0,751 0,031 < 0,001 0,011 0,004 0,130
Los datos se presentan como mediana e intervalo intercuartı´lico, excepto donde se indica. Colesterol HDL: colesterol unido a lipoproteı´nas de alta densidad; Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteı´nas de baja densidad; PA: presio´n arterial.
un valor predictivo positivo de 78,1% y un valor predictivo negativo de 85,4%. En base a estos resultados se construyo´ la escala donde a cada uno de los factores asociados a la progresio´n se le asigno´ un valor nume´rico entero para estimar el riesgo global de progresio´n de ˜os (fig. 1). La escala arroja una PA durante los pro´ximos 7 an puntuacio´n global entre -2 y 14; como se presenta en la figura 2, el riesgo de progresio´n de la PA a valores superiores a los de la normalidad se incremento´ exponencialmente cuanto mayor fue el valor obtenido en la escala. Discusio´n El presente estudio muestra que la tasa de progresio´n de la PA a medio plazo de sujetos normotensos es muy elevada y se puede estimar con una escala que incluye los factores que se asocian independientemente a tal proceso. La principal implicacio´n clı´nica de este estudio subyace en que la HTA es el factor de riesgo ma´s prevalente a nivel mundial1–3 y uno de los principales determinantes de la principal causa de muerte: la enfermedad cardiovascular. Por tanto, las medidas preventivas dirigidas a identificar a los sujetos con mayor riesgo de desarrollar este factor de riesgo pueden tener un gran impacto e implicacio´n en las polı´ticas de salud, educacio´n y gestio´n de recursos. Nuestro estudio aporta una escala sencilla para la prediccio´n de la incidencia de HTA en sujetos con PA normal. El aumento de la PA es un proceso cro´nico, progresivo y multifactorial. Diferentes estudios prospectivos han identificado Tabla 4 Resultado del ana´lisis multivariante de las caracterı´sticas que se asociaron a la progresio´n de la presio´n arterial Variables
OR
IC 95% Inferior
Superior
factores de riesgo independientes para el desarrollo de HTA, como la obesidad14, la resistencia insulı´nica15 o sus marcadores indirectos6,16. Nuestros datos coinciden con la evidencia previa y aportan el dato de la progresio´n de la PA en una muestra contempora´nea de pacientes normotensos de nuestro entorno. Por otra parte, de los resultados se puede intuir que aquellos que desarrollan HTA partı´an de una situacio´n menos favorable, en cuanto al perfil de riesgo metabo´lico y/o cardiovascular. Los sujetos que presentan valores de PA de 120-39/80-89 mmHg, que pueden ser catalogados de prehipertensio´n4 o PA normal-alta17 segu´n las clasificaciones de las principales sociedades cientı´ficas, representan un colectivo de especial intere´s para la prevencio´n de la aparicio´n de HTA por su elevada tasa de progresio´n de la PA. En el estudio TRial Of Preventing HYpertension (TROPHY)9 cerca del 50% de los sujetos diagnosticados inicialmente de prehipertensio´n ˜ o de seguimiento y la desarrollaron HTA en el segundo an ˜ o de seguimiento. incidencia fue de casi el 75% en el cuarto an Las tasas de progresio´n en nuestro estudio fueron similares y ˜ ola a este suponen unos de los primeros datos de poblacio´n espan respecto. Por otra parte, cuando los pacientes son ya diagnosticados de HTA suelen presentar caracterı´sticas clı´nicas claramente diferenciales respecto a los normotensos, como mayor prevalencia
Variable Edad
IMC
Glucemia (mg/dl)
1,26 1,52
1,07 1,03
1,67 2,14
0,045 0,032
Antecedentes familiares de HTA
2,02
1,22
3,18
0,027
Categorı´as IMC Sobrepeso Obesidad
1,54 2,78
1,07 1,72
2,22 4,51
0,019 0,000
Glucemia 100 mg/dl TG > 150 mg/dl A´cido u´rico (mg/dl) Estadı´stico c p de Hosmer-Lemeshow
1,56 1,02 1,23 0,673 0,381
1,10 1,00 1,08
2,21 1,04 1,41
0,012 0,046 0,001
HTA: hipertensio´n arterial; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: ı´ndice de masa corporal; OR: odds ratio; TG: triglice´ridos.
Puntuación
< 35 35-45 > 45
0 2 3
No Sí
0 4
Normopeso Sobrepeso Obesidad
0 3 7
≥ 100mg/dl < 100 mg/dl
3 0
≥ 150 mg/dl < 150 mg/dl
1 0
< 4,2 mg/dl 4,2-4,9 mg/dl 4,9-5,7 mg/dl > 5,7 mg/dl
-2 0 1 6
Antecedentes familiares de hipertensión
p
Edad ˜ os 35-45 an ˜ os 45 an
Categoria
Trigliceridos (mg/dl)
Acido urico (mg/dl)
Figura 1. Escala para la estimacio´n del riesgo de progresio´n de la presio´n arterial fuera de los valores normales en sujetos normotensos. IMC: ı´ndice de masa corporal.
Co´mo citar este artı´culo: Andre´s E, et al. Escala para la prediccio´n de la aparicio´n de hipertensio´n arterial en poblacio´n activa masculina. Med Clin (Barc). 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.09.026
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Score -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Riesgo de estimación
Riesgo de estimación
17,99% 20,31% 22,84% 25,59% 28,55 % 31,71 % 35,04 % 38,53 % 42,13 % 45,83 % 49,57 % 53,31 % 57,02 % 60,65 % 64,17 % 67,54 % 70,74 % 73,74 % 76,54 % 79,13 % 81,50 % 83,65 % 85,60 % 87,35 % 88,92 % 90,31 % 91,55 %
5
100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121314151617181920212223 24
˜ os en sujetos con presio´n arterial normal en funcio´n de la puntuacio´n obtenida en la escala. Figura 2. Riesgo de progresio´n de la presio´n arterial a 7 an
de diabetes, obesidad o afectacio´n vascular5. Estos datos parecen revelar que existen determinantes personales o gene´ticos para el desarrollo de HTA, pero tambie´n que el estilo de vida y la alimentacio´n tienen un papel muy imporante1. De hecho, un amplio registro de pacientes hipertensos demostro´ que la falta de control de la PA se asocia a los estilos de vida y alimentacio´n, como la obesidad y el tabaquismo18. Estos datos parecen revelar el papel crı´tico de los estilos de vida y alimentacio´n que influyen decisivamente tanto en el desarrollo como en el control de la HTA. Independientemente, la falta de control de la PA es un aspecto enormemente relevante que obedece a factores muy diversos, llegando a considerarse en algunos casos la HTA como resistente19. Uno de los principales hallazgos de nuestro estudio es que tanto la ganancia de peso como su exceso al inicio del estudio conllevan un riesgo importante y significativo para el desarrollo de HTA, coincidiendo con lo publicado en otros trabajos14,20. El tejido adiposo se considera un o´rgano endocrino con una gran actividad secretora de pe´ptidos metabo´licamente activos, denominados gene´ricamente adipocinas, que se han relacionado directamente con el desarrollo de HTA21, otros factores de riesgo cardiovascular22 y la propia enfermedad cardiovascular23,24. De hecho, una estimacio´n reciente postulaba que la obesidad era el principal determinante de la incidencia de cardiopatı´a isque´mica en ˜ a25. Adema´s, en un estudio que incluyo´ a pacientes con Espan ˜ a, se observo´ que la pe´rdida de un 5% de HTA, realizado en Espan peso se asociaba a mejorı´as significativas en el perfil lı´pidico y gluce´mico, llegando a normalizar la glucemia hasta en el 13% de los pacientes que tenı´an una glucemia basal alterada basalmente26. En un ana´lisis de la poblacio´n incluida en el registro MESYAS6, llevado ˜ ola, se demostro´ que los a cabo con poblacio´n laboral espan marcadores clı´nicos y bioquı´micos de resistencia insulı´nica se asociaban independientemente a la presencia de prehipertensio´n, en comparacio´n con los sujetos que tenı´an PA normal. En el ˜ o prospectivo, se verifican presente estudio, que tiene un disen aquellos hallazgos y se enfatiza la implicacio´n de la obesidad en la progresio´n de la PA hasta el desarrollo de HTA. Adema´s, en ambos estudios, realizados en poblaciones diferentes, se ha observado que el cociente triglice´ridos/HDL es significativamente diferente entre todas las categorı´as de PA, siendo ma´s elevado en las de PA ma´s
elevadas. Este cociente se ha relacionado claramente con la resistencia insulı´nica27 y, adema´s, se ha identificado como uno de los principales predictores de un primer infarto agudo de miocardio en varones jo´venes28. Hasta el momento sigue habiendo un desacuerdo entre las guı´as americanas y europeas para el diagno´stico y tratamiento de la HTA respecto a la caracterizacio´n de los sujetos cuya PA es de 120-139 o 80-89 mmHg. Mientras que el JNC-VII4 americano defendio´ el te´rmino prehipertensio´n, las guı´as de ESC/ESH17 decidieron no respaldar esta clasificacio´n con el argumento de que esta categorı´a incluirı´a a sujetos con valores de PA casi normales, que el nombre resulta demasiado alarmante, y la falta de evidencia de ser realmente una categorı´a con un riesgo cardiovascular independiente y significativamente elevado. Nuestros resultados aportan algunos datos que podrı´an ir en contra de las guı´as europeas, dado que los sujetos que desarrollaron HTA durante el seguimiento presentaban basalmente una alta prevalencia de prehipertensio´n (47,5%). Probablemente, las guı´as de la ESC/ESH17 son ma´s apropiadas para la estratificacio´n del riesgo cardiovascular de los sujetos que ya tienen HTA, pero infravaloran este riesgo en aquellos con PA normal o ligeramente elevada, que suponen un porcentaje importante de la poblacio´n6,7 y, adema´s, tienen un riesgo elevado de desarrollar HTA9,29 y/o una ˜ os siguientes. Indepencomplicacio´n cardiovascular10 en los an dientemente de la clasificacio´n que se elija, nuestros resultados aportan un escala que tiene una alta capacidad predictiva para el desarrollo de HTA a corto-medio plazo. La principal limitacio´n del estudio es la falta de control sobre la utilizacio´n de medidas no farmacolo´gicas para controlar la PA. El entorno laboral donde se desarrollo´ el estudio tiene una larga trayectoria en la prevencio´n cardiovascular y, por tanto, se asumio´ que todos los trabajadores recibieron recomendaciones generales sobre estilos de vida y alimentacio´n saludables; incluso teniendo esto en cuenta, la tasa de progresio´n de la PA y el peso fueron elevadas, lo que refleja un escaso impacto de las recomendaciones en estos para´metros, aunque no en el abandono del tabaquismo. Otra limitacio´n importante es que el estudio no incluyo´ mujeres por ser un porcentaje muy bajo en este colectivo laboral y, por tanto, es posible que los resultados no sean generalizables a las mujeres; sin embargo, en otro ana´lisis del registro MESYAS se
Co´mo citar este artı´culo: Andre´s E, et al. Escala para la prediccio´n de la aparicio´n de hipertensio´n arterial en poblacio´n activa masculina. Med Clin (Barc). 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.09.026
G Model
MEDCLI-2332; No. of Pages 6 E. Andre´s et al / Med Clin (Barc). 2012;xx(x):xxx–xxx
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observo´ que no habı´a diferencias de sexo en la asociacio´n del sobrepeso o la obesidad con la HTA12. En conclusio´n, la progresio´n de la PA a corto-medio plazo de sujetos basalmente normotensos es muy elevada y el riesgo se puede estimar mediante una escala que incluye variables simples y accesibles para la pra´ctica clı´nica. La ganancia de peso y la hipertrigliceridemia son las variables que se asocian independientemente al desarrollo de HTA en varones sin enfermedad cardiovascular. Conflicto de intereses Soporte parcial no condicionado de Pfizer Pharmaceutical Co. Agradecimientos Martı´n Laclaustra recibe soporte para invertigadores «Miguel Servet» (CP08/00112) y el apoyo del proyecto PI10/00021 del Instituto Carlos III. A todos los investigadores de la cohorte MESYAS. ˜ola de A la Seccio´n de Cardiologı´a Preventiva de la Sociedad Espan Cardiologı´a. Al soporte de la estructura del AWHS, la utilizacio´n de su base de datos y el trabajo del personal sanitario del Centro de ˜ a. Prevencio´n de Riesgos Laborales de General Motors Espan Bibliografı´a 1. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007;28:1462–536. 2. Lawes CM, Vander HS, Rodgers A. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet. 2008;371:1513–8. 3. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics–2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2012;125:188–97. 4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560–72. 5. Wang Y, Wang QJ. The prevalence of prehypertension and hypertension among US adults according to the new joint national committee guidelines: new challenges of the old problem. Arch Intern Med. 2004;164:2126–34. 6. Cordero A, Laclaustra M, Leon M, Grima A, Casasnovas JA, Luengo E, et al. Prehypertension is associated with insulin resistance state and not with an initial renal function impairment. A Metabolic Syndrome in Active Subjects in Spain (MESYAS) Registry Substudy. Am J Hypertens. 2006;19:189–96. 7. Greenlund KJ, Croft JB, Mensah GA. Prevalence of heart disease and stroke risk factors in persons with prehypertension in the United States, 1999-2000. Arch Intern Med. 2004;164:2113–8. 8. Heffernan KS, Karas RH, Kuvin JT, Jae SY, Vieira VJ, Fernhall B. Carotid artery stiffness, high-density lipoprotein cholesterol and inflammation in men with pre-hypertension. J Hum Hypertens. 2009;23:590–6. 9. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, Weber MA, Michelson EL, Kaciroti N, et al. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med. 2006;354:1685–97.
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