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Med Clin (Barc). 2013;141(5):210–216
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Revisio´n
Enfermedad cardiovascular: una visio´n desde la salud global Alejandro Salinas Botra´n a,*, Jose´ Manuel Ramos Rinco´n b y Miguel de Go´rgolas Herna´ndez-Mora c a
Servicio de Medicina Interna, Clı´nica Nuestra Sen˜ora de la Paz, Hnos. de San Juan de Dios, Madrid, Espan˜a Servicio de Medicina Interna, Departamento de Medicina, Hospital General Universitario de Alicante, Universidad Miguel Herna´ndez, Elche, Alicante, Espan˜a c Departamento de Medicina, Divisio´n de Enfermedades Infecciosas, Fundacio´n Jime´nez Dı´az, Universidad Auto´noma de Madrid, Madrid, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 21 de octubre de 2012 Aceptado el 10 de enero de 2013 On-line el 20 de marzo de 2013
La era de la globalizacio´n ha traı´do consigo el movimiento de grandes masas poblacionales entre paı´ses, obligando al me´dico clı´nico de nuestros dı´as a enfrentarse a entidades poco conocidas o ya olvidadas en ˜ os, cada vez ma´s me´dicos desarrollan parte de su actividad profesional nuestro medio. En los u´ltimos an en centros sanitarios de paı´ses en vı´as de desarrollo como voluntarios o expatriados. El objetivo de este trabajo es resumir las nociones ba´sicas epidemiolo´gicas, clı´nicas y terape´uticas de las principales enfermedades cardiovasculares con las que un me´dico procedente de un paı´s de renta alta se puede encontrar en un centro sanitario rural del tro´pico, o con las que nos podemos encontrar en nuestro medio en los pacientes que provienen de paı´ses de renta baja. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2012 Elsevier Espan
Palabras clave: Enfermedad cardiovascular Globalizacio´n Salud global Medicina tropical
Cardiovascular disease: A view from global health perspective A B S T R A C T
Keywords: Cardiovascular disease Globalization Global health Tropical medicine
Globalization has facilitated the movement of large number of people around the world, leading modern clinicians to attend patients with rare or forgotten diseases. In the last few years many doctors are working in developing countries as volunteers or expatriates. The aim of this article is to summarize the basic epidemiological, clinical and therapeutic knowledge of the main cardiovascular diseases that a medical doctor from a developed country may attend in a tropical rural hospital, or with challenging diseases in patients coming from developing countries. ß 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo, afectando por igual a ambos sexos. Ma´s del 80% de las mismas ocurren en paı´ses de ingresos bajos y medios1, posiblemente por un menor acceso a la asistencia sanitaria, y suponen una importante carga de morbimortalidad en paı´ses desarrollados2. La hipertensio´n arterial (HTA), ma´s prevalente y difı´cil de tratar en individuos de raza negra, junto con dietas ricas en sal, frecuentes en determinadas culturas gastrono´micas, hacen que las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares sean una causa importante de fallecimiento en paı´ses con escasos recursos. Por otro lado, las enfermedades infecciosas tales como la fiebre reuma´tica, la tuberculosis, el dengue o la tripanosomiasis americana, ende´micas en muchos paı´ses de clima tropical y
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (A. Salinas Botra´n).
subtropical, son responsables de una importante carga de morbimortalidad3. Por u´ltimo, existen otras enfermedades infrecuentes en el mundo occidental que prevalecen en paı´ses tropicales, como la fibrosis endomioca´rdica, la miocardiopatı´a periparto, el de´ficit vitamı´nico de tiamina o las vasculitis de grandes vasos. Insuficiencia cardı´aca en el medio tropical La insuficiencia cardı´aca congestiva (ICC) es una enfermedad prevalente en paı´ses con escasos recursos, suponiendo el 3-7% de los ingresos en hospitales de A´frica subsahariana4. A diferencia del mundo occidental, las principales causas de ICC en el medio tropical son de origen no-isque´mico, afectando principalmente a poblacio´n joven y de mediana edad. La HTA, la enfermedad cardı´aca reuma´tica, la pericarditis y las cardiomiopatı´as son las principales causas en estos paı´ses (tabla 1)5–7. La infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es responsable de miocardiopatı´a en pacientes con avanzado
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.015
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Tabla 1 Causas de insuficiencia cardı´aca congestiva en A´frica subsahariana y su prevalencia, segu´n distintas series
Hipertensio´n Enfermedad valvular reuma´tica Miocardiopatı´a (dilatada, periparto y fibrosis endomioca´rdica) Miscela´nea y desconocida Cor pulmonale Enfermedad cardı´aca sifilı´tica Pericarditis Enfermedad cardı´aca conge´nita Enfermedad cardı´aca isque´mica
Mayosi4
Budzee et al.5
Ojji et al.6
Onwuchekwa y Asekomeh7
23 22 20 13 7 7 3 3 2
15 31 35
62,7 7,4 18,2 9,9 1,8
56,3 4 12,2 11,1 2,1
8 7 3
0,2
Datos en porcentajes.
estado de inmunodepresio´n y su frecuente asociacio´n a tuberculosis hace que la pericarditis de este origen sea la causa principal de derrame perica´rdico en A´frica8. Las secuelas de una tuberculosis pulmonar producen hipertensio´n pulmonar (HTP) secundaria, llevando a un cor pulmonale cro´nico e ICC. La afectacio´n cardı´aca por sı´filis es responsable, asimismo, de casos de ICC, aunque la prevalencia de infeccio´n lue´tica ha disminuido gracias al uso generalizado de penicilina9. Por u´ltimo, a diferencia del mundo occidental, la enfermedad coronaria como causa de ICC es infrecuente en A´frica, al ser menor la edad poblacional y la exposicio´n a factores de riesgo cardiovascular cla´sicos. Hipertensio´n arterial en el medio tropical La HTA constituye la enfermedad no-infecciosa ma´s frecuente en el medio tropical, con una prevalencia muy variable segu´n las zonas. Ası´, en a´reas rurales donde la obesidad es rara, las tasas suelen ser menores del 5%, mientras que en a´reas urbanas, donde la obesidad empieza a ser ma´s comu´n, la prevalencia puede alcanzar el 40-50%10. Es bien conocido que la ingesta elevada de sal esta´ estrechamente relacionada con la aparicio´n de cifras altas de presio´n arterial, y su empleo en paı´ses en desarrollo, bien como condimento, bien como me´todo de conservacio´n de los alimentos, es muy comu´n, con la consiguiente elevacio´n del riesgo cardiovascular11. Por otro lado, la HTA es ma´s prevalente en individuos de raza negra y esta´ asociada a una mayor frecuencia de episodios vasculares8. Para explicar este feno´meno se han postulado varias hipo´tesis: valores de renina plasma´tica disminuidos, mayor sensibilidad a valores de sodio, diferencias gene´ticas en el eje renina-angiotensina-aldosterona, o aumento de las resistencias vasculares perife´ricas5. En lo referente a las complicaciones de la HTA, estas son similares a las del mundo occidental, aunque la prevalencia de ictus y enfermedad cerebrovascular es claramente mayor en individuos de raza negra12. La hipertrofia ventricular izquierda puede conducir a fracaso cardı´aco congestivo, y la afectacio´n renal por la HTA es una de las causas ma´s frecuentes de insuficiencia renal cro´nica. Asimismo, la retinopatı´a hipertensiva presenta tasas similares a las del mundo occidental. El re´gimen de tratamiento dependera´ de la polı´tica sanitaria de cada paı´s y de los fa´rmacos antihipertensivos disponibles. Se debe recomendar la reduccio´n de la ingesta de sal, la abstinencia del ha´bito taba´quico y la supresio´n del consumo de alcohol. Dada la importancia de la adherencia al tratamiento, las terapias de una sola dosis diaria deberı´an prevalecer a la hora de elegir un fa´rmaco. Por otro lado, es importante resaltar que determinados grupos farmacolo´gicos, habituales en la pra´ctica diaria en el mundo occidental, pueden no ser igualmente efectivos en determinados grupos e´tnicos. Ası´, los fa´rmacos betabloqueantes y los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) se han mostrado menos eficaces en la reduccio´n de las cifras tensionales en
pacientes de raza negra. En cambio, los fa´rmacos antagonistas del calcio y los diure´ticos de tipo tiazı´dico sera´n ma´s efectivos en este grupo e´tnico13 (tabla 2). Enfermedad coronaria en paı´ses tropicales Excluyendo la ateroesclerosis, principal causa de enfermedad coronaria en el mundo, existen otras entidades a tener en cuenta en un entorno tropical que pueden condicionar una isquemia coronaria. La anemia de ce´lulas falciformes, frecuente en individuos de raza negra, puede provocar obstruccio´n de cualquier vaso de la economı´a con la consiguiente aparicio´n de infarto en el territorio irrigado (hueso, miocardio). La aortitis sifilı´tica no tratada puede ocasionar inflamacio´n de los ostium coronarios con la consiguiente isquemia. Varias entidades de muy distinta etiologı´a pueden asentar en un mismo individuo. No es infrecuente que un paciente en un entorno con escasos recursos pueda sufrir una anemia carencial y/o asociada a para´sitos intestinales, que, unido a una posible cardiopatı´a de alto flujo (por ejemplo, de´ficit de vitamina B1), conllevarı´a una isquemia coronaria en un paciente joven. Otra causa rara que puede distorsionar una arteria coronaria es el aneurisma subvalvular anular del ventrı´culo izquierdo14, entidad descrita en varios paı´ses tropicales que puede identificarse como una sombra en una radiografı´a de to´rax rodeando el ventrı´culo izquierdo. Puede ocasionar trombosis local o incluso comprimir la arteria circunfleja en su crecimiento. Enfermedades tropicales en el medio rural La enfermedad cardiovascular en el medio tropical incluye un amplio espectro de entidades de muy distinta etiologı´a (tabla 3). Fiebre reuma´tica y enfermedad valvular reuma´tica Frecuente en paı´ses con escasos recursos, se asocia a situaciones de pobreza y hacinamiento, siendo la poblacio´n infantil la principalmente afectada. La prevalencia de enfermedad cardı´aca ˜ os) de paı´ses subdesareuma´tica en poblacio´n infantil (5-14 an rrollados se estima en cifras de hasta el 5,7/1.000 en A´frica subsahariana15, teniendo un impacto elevado en Latinoame´rica y el Subcontinente Indio. Tabla 2 Recomendaciones de tratamiento antihipertensivo en el medio tropical Dar preferencia a fa´rmacos de una sola dosis diaria Betabloqueantes e IECA: menos efectivos en raza negra en monoterapia Antagonistas del calcio y tiazidas de eleccio´n Crisis hipertensiva: metildopa 500 mg/4 h vo. o hidralazina 10 mg/4 h im. Tratamiento antihipertensivo segu´n polı´tica sanitaria de cada paı´s y fa´rmacos disponibles en cada regio´n IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina; im.: vı´a intramuscular; vo.: vı´a oral.
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Tabla 3 Enfermedades cardiovasculares y su distribucio´n en el medio tropical Agente etiolo´gico
Distribucio´n
Diagno´stico
Tratamiento
Fibrosis endomioca´rdica Sı´ndrome hipereosino´filo Miocardiopatı´a dilatada periparto Beri-beri Enfermedad de Keshan Arteritis de Takayasu Tripanosomiasis americana
Desconocido Desconocido Desconocido De´ficit de tiamina De´ficit de selenio Desconocido Trypanosoma cruzi
A´frica ecuatorial A´frica ecuatorial A´frica
Sintoma´tico, cirugı´a Sintoma´tico, corticoides Sintoma´tico Tiamina Sintoma´tico Corticoides, cirugı´a Benznidazol, nifurtimox
Fiebre reuma´tica Difteria Pericarditis tuberculosa Sı´filis
Estreptococo del grupo A Corynebacterium diphtheriae Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum
Biopsia Biopsia Clı´nico Clı´nico Clı´nico Arteriografı´a Gota gruesa, serologı´a, PCR, xenodiagno´stico Clı´nico Cultivo Cultivo Serologı´a
Enfermedad
Asia China India y Sudeste asia´tico Centroame´rica y Sudame´rica Mundial Mundial Mundial Mundial
Penicilina/eritromicina Antitoxina, penicilina/eritromicina Fa´rmacos antituberculosos Penicilina
PCR: polymerase chain reaction (reaccio´n en cadena de la polimerasa).
Tabla 4 Profilaxis primaria y secundaria de la fiebre reuma´tica
Profilaxis primaria (tratamiento de faringitis aguda estreptoco´cica) Profilaxis secundaria (prevencio´n de ataques recurrentes)
Pericarditis en el medio tropical
Antibio´tico de eleccio´n
Alternativa
Penicilina V o amoxicilina vo.
Eritromicina o clindamicina vo.
Penicilina G benzatina im.
Sulfadiazina vo.
im.: vı´a intramuscular; vo.: vı´a oral.
La aparicio´n de un cuadro de pericarditis en el medio tropical puede responder a distintas etiologı´as, siendo la tuberculosis la responsable en la mayorı´a de los casos. La pericarditis pioge´nica debe ser tenida en cuenta ante otro foco bacteriano concomitante (neumonı´a, piomiositis). Entamoeba histolytica, infeccio´n parasitaria frecuente en el medio tropical, puede alcanzar el pericardio desde un foco hepa´tico o pulmonar adyacente, requiriendo pericardiocentesis urgente en casos de taponamiento cardı´aco. Pericarditis tuberculosa
No hay una prueba de laboratorio especı´fica para el diagno´stico de fiebre reuma´tica. Este es de cara´cter clı´nico y se basa en la presencia de una serie de sı´ntomas y signos que apoyen la enfermedad. En 1944, Jones propuso por primera vez una serie de criterios que ayudaban al clı´nico a establecer el diagno´stico de fiebre reuma´tica16. Posteriormente dichos criterios fueron revisados por el grupo de redaccio´n de la American Heart Association17. En el 40-60% de los casos de fiebre reuma´tica se produce un cuadro de pancarditis aguda seguida de cicatrizacio´n valvular mitral y, menos frecuentemente, ao´rtica. Puede existir una poliartritis migratoria aguda concomitante, que se resuelve posteriormente. La aparicio´n de corea, no´dulos subcuta´neos y eritema marginado es poco frecuente en el medio tropical. La ecocardiografı´a ha ayudado a ampliar la deteccio´n de enfermedad cardı´aca reuma´tica comparada con el diagno´stico clı´nico18. Despue´s del tratamiento antiestreptoco´cico inicial, se iniciara´ la profilaxis secundaria para evitar infecciones subsiguientes (tabla 4). En aquellos casos en que se produzcan secuelas valvulares a largo plazo, sera´ necesaria la reparacio´n quiru´rgica mediante valvuloplastia o sustitucio´n valvular. En paı´ses con bajos recursos la reparacio´n quiru´rgica y la sustitucio´n valvular ˜ o porcentaje de la poblacio´n esta´n limitadas a un pequen enferma19.
La pericarditis tuberculosa es responsable de una elevada mortalidad en gran nu´mero de paı´ses subdesarrollados, incluso a pesar de la utilizacio´n de tratamiento antituberculoso22. Se puede presentar como un taponamiento cardı´aco y su asociacio´n a infeccio´n por VIH es frecuente en A´frica subsahariana (figs. 1 y 2). El diagno´stico se realiza mediante estudio perica´rdico, demostrando la presencia de bacilos a´cido alcohol resistentes en el cultivo del lı´quido o granulomas caseificantes en la biopsia del tejido perica´rdico23. Sin embargo, en paı´ses con bajos recursos el diagno´stico definitivo no es posible y se realiza uno probable por la presencia de tuberculosis activa en otra localizacio´n, la buena respuesta al tratamiento antituberculoso o la elevacio´n de niveles de adenosı´n deaminasa en el lı´quido perica´rdico3 (disponible en pocos centros). El procedimiento incluye la administracio´n de tratamiento antituberculoso de primera lı´nea y periocardiocentesis urgente en los casos en que existe deterioro hemodina´mico. En los casos en que se desarrolla pericarditis constrictiva, la pericardiectomı´a completa sera´ necesaria para limpiar lo ma´ximo posible el miocardio envuelto por fibrosis. El tratamiento con corticoides es controvertido24, aunque podrı´a mostrar utilidad en pacientes con coinfeccio´n por el VIH25.
Miocarditis difte´rica
Virus de la inmunodeficiencia humana y enfermedad cardiovascular
La miocarditis difte´rica es la complicacio´n ma´s grave de la difteria, responsable de la mayorı´a de los casos de muerte. El mecanismo es mediado por liberacio´n de toxina de Corynebactrium diphtheriae (C. diphtheriae). Tras la primera semana de enfermedad se produce un cuadro de disfuncio´n ventricular que lleva a ICC. El tratamiento se realiza con administracio´n de toxoide especı´fico y antibio´ticos por vı´a intravenosa (penicilina o eritromicina). Es rara en la actualidad gracias a la ampliacio´n de la vacunacio´n a la poblacio´n, si bien se han descrito casos de difteria ˜ os vacunados que cursa con por C. diphtheriae no toxige´nico en nin miocarditis20,21.
Aproximadamente el 10% de los pacientes con infeccio´n por VIH tiene algu´n tipo de enfermedad mioca´rdica, siendo el propio virus el responsable de la disfuncio´n ventricular en un gran nu´mero de casos. En cuanto a las enfermedades oportunistas, la toxoplasmosis puede producir afectacio´n mioca´rdica, siendo la coinfeccio´n VIH-tuberculosis la responsable de la mayorı´a de los casos. Cualquier neoplasia intratora´cica asociada a VIH (sarcoma de Kaposi, linfoma) puede producir afectacio´n cardı´aca directa o por taponamiento perica´rdico. Por u´ltimo, el tratamiento antirretroviral de gran actividad se asocia en ciertos casos a enfermedad coronaria en pacientes infectados por VIH en el mundo
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˜ os de la infeccio´n y suele temprano. Se manifiesta a los 10-20 an consistir en aortitis y afectacio´n de la va´lvula ao´rtica. Se caracteriza por dilatacio´n progresiva de la aorta tora´cica ascendente con depo´sitos lineales de calcio, lo que conlleva la evolucio´n a ˜ o32. aneurisma ao´rtico, a menudo de gran taman ´ frica Enfermedad cardiovascular en A Enfermedad endomioca´rdica
Figura 1. Radiografı´a de to´rax con derrame perica´rdico de etiologı´a tuberculosa.
Es una forma de miocardiopatı´a restrictiva cuya distribucio´n ocurre principalmente en A´frica ecuatorial. La enfermedad se origina por un engrosamiento fibro´tico del endocardio subvalvular de ambos ventrı´culos, que conllevarı´a una restriccio´n progresiva en el llenado ventricular. Existen 2 variantes de la enfermedad: la fibrosis endomioca´rdica o enfermedad de Davies, propia de paı´ses tropicales, y el sı´ndrome hipereosino´filo o enfermedad de Lo¨efler, ma´s frecuente en paı´ses de clima templado. Fibrosis endomioca´rdica o enfermedad de Davies Los paı´ses con mayor prevalencia de la enfermedad son Uganda y Nigeria33. La enfermedad supone el 10-20% de muertes por enfermedad cardı´aca en A´frica ecuatorial. Fisiopatolo´gicamente se produce una infiltracio´n inicial de eosino´filos con resultado de miocarditis local con posterior fibrosis endoca´rdica y restriccio´n en la distensio´n de ambos ventrı´culos. Se han descrito casos de muerte su´bita de posible origen arritmoge´nico. El tratamiento es sintoma´tico con diure´ticos e IECA, reservando la cirugı´a para casos de fibrosis avanzada y reparacio´n valvular.
Figura 2. Tomografı´a computarizada de to´rax, en la que se puede observar un derrame perica´rdico tuberculoso.
occidental26, debido a toxicidad directa o asociada a sı´ndrome metabo´lico. Hay que recordar que cada vez es ma´s frecuente en paı´ses tropicales en que el tratamiento antirretroviral se encuentra accesible. Cor pulmonale La afectacio´n del pare´nquima pulmonar por enfermedades cro´nicas puede ocasionar la aparicio´n de HTP, con la consiguiente repercusio´n cardı´aca. La tuberculosis es la causa ma´s frecuente en el medio tropical, produciendo destruccio´n del pare´nquima (cavitaciones, ampollas), restriccio´n en la distensio´n pulmonar (fibroto´rax)27 y cor pulmonale secundario. La HTP secundaria a enfermedad tuberculosa tratada ocasiona una elevada morbimortalidad28. La infeccio´n por el VIH se ha asociado asimismo a HTP, siendo la carga viral incontrolada un factor de riesgo para la enfermedad29. La enfermedad de ce´lulas falciformes, frecuente en individuos de raza negra, se ha asociado a cuadros de HTP30. La esquistosomiasis, ende´mica en A´frica y gran nu´mero de paı´ses de Sudame´rica y Sudeste asia´tico, ha sido asociada a cor pulmonale. En Egipto, Suda´n y Brasil se han descrito casos de Schistosoma mansoni asociados a HTP31. El tratamiento se realiza con praziquantel y diure´ticos en casos avanzados. Carditis lue´tica La infeccio´n por Treponema pallidum puede producir afectacio´n cardiovascular en aquellos casos en que no se recibe tratamiento
Sı´ndrome hipereosino´filo o enfermedad de Lo¨efler Se caracteriza por una eosinofilia marcada en sangre perife´rica durante perı´odos prolongados (> 1.500 eosino´filos/mm3 durante ma´s de 6 meses), habie´ndose descartado otras causas de eosinofilia, principalmente de etiologı´a parasitaria. El perfil tı´pico serı´a el de un varo´n de mediana edad que vive en un paı´s de clima templado y que presenta una eosinofilia persistente. El diagno´stico de certeza se efectu´a mediante una biopsia cardı´aca que mostrarı´a intensa miocarditis eosinofı´lica con reacciones fibro´ticas locales. El tratamiento es sintoma´tico (diure´ticos, IECA), reservando la cirugı´a para la extirpacio´n de zonas fibro´ticas y la reparacio´n valvular. Los corticoides se han mostrado efectivos en el tratamiento de la fase aguda de miocarditis34. Miocardiopatı´a dilatada La miocardiopatı´a dilatada es un sı´ndrome clı´nico que ocasiona un gran nu´mero de casos de insuficiencia cardı´aca congestiva en A´frica. La HTA de larga evolucio´n no tratada podrı´a justificar muchos de los casos. En Nigeria se ha encontrado asociacio´n con infecciones por Toxoplasma gondii y coxsackievirus B35. Aunque no se han realizado estudios que demuestren agregacio´n familiar en pacientes afectados de miocardiopatı´a dilatada, se ha mostrado asociacio´n con los antı´genos del HLA-DR1 y DRw10 en pacientes de Suda´frica36. Por u´ltimo, la asociacio´n a cantidades elevadas de alcohol de forma cro´nica y el de´ficit importante de tiamina es frecuente en un nu´mero no despreciable de casos de miocardiopatı´a dilatada en A´frica. Miocardiopatı´a periparto Es un trastorno de causa desconocida que conlleva la disfuncio´n ventricular izquierda que ocurre entre el u´ltimo mes de embarazo y los 5 meses posparto. Aunque se ha descrito en todo el mundo, la prevalencia en A´frica es mayor que en cualquier otro continente, especialmente Nigeria. Se ha observado que es ma´s frecuente en
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mujeres multı´paras, con parto gemelar y en mujeres mayores de ˜ os. El prono´stico es muy variable, desde formas leves que 30 an pueden controlarse con tratamiento diure´tico hasta formas graves que precisan trasplante cardı´aco. Enfermedad cardiovascular en Asia De´ficit de tiamina ˜ a un papel importante en el La vitamina B1 o tiamina desempen metabolismo de los hidratos de carbono para producir energı´a, ayudando a mantener el funcionamiento propio del corazo´n, sistema nervioso y digestivo. En 1907 el doctor William Fletcher observo´ que los pacientes que se alimentaban con arroz descascarillado con el sistema tradicional en Asia no solı´an padecer beri-beri, al contrario que los que consumı´an arroz descascarillado de forma meca´nica. La sustancia protectora pasaba de la cascarilla al grano arrastrada en el agua, previniendo ası´ el de´ficit vitamı´nico y la enfermedad37. Hoy en dı´a el de´ficit de tiamina se observa en aquellas regiones donde hay personas con de´ficits nutricionales graves y en pacientes alcoho´licos malnutridos. Existen 2 formas de presentacio´n: beri-beri hu´medo y beri-beri seco. En el primero predomina la afectacio´n cardiolo´gica, manifestada como fracaso cardı´aco congestivo y alteraciones electrocardiogra´ficas. Existe una forma grave de la enfermedad de presentacio´n su´bita conocida como soshin beri-beri, caracterizada por un cuadro de hipotensio´n, taquicardia y acidosis la´ctica que conduce a shock cardioge´nico por aumento de las resistencias vasculares perife´ricas. En el beri-beri seco predomina la clı´nica neurolo´gica: aparicio´n progresiva de polineuropatı´a perife´rica, nistagmo, vo´mitos y deterioro cognitivo. El tratamiento de la enfermedad se realiza con clorhidrato de tiamina en tabletas o en administracio´n parenteral. Si dicha medicacio´n no se encuentra disponible se pueden tomar alimentos ricos en tiamina (pan de grano), logrando una recuperacio´n ma´s lenta. Enfermedad de Keshan Se trata de una rara enfermedad descrita en a´reas rurales de China. Se origina por el de´ficit de selenio, oligoelemento presente en los vegetales, lo que conlleva una dilatacio´n mioca´rdica progresiva, con la consiguiente aparicio´n de arritmias ventriculares e ICC38. Arteritis de Takayasu Descrita por el oftalmo´logo japone´s Mikita Takayasu (18601938), se trata de una vasculitis que afecta a grandes vasos. Su causa es desconocida, aunque se han postulado mecanismos inmunolo´gicos y asociacio´n a HLA-B5. Afecta principalmente a mujeres jo´venes asia´ticas, siendo Malasia, Tailandia, Singapur, Corea, India y China los paı´ses con mayor prevalencia. La enfermedad se caracteriza por lesio´n de la aorta (90%) y grandes
vasos, siendo las arterias subclavia (60%) y renal (80%) las principalmente afectadas. La isquemia de los territorios irrigados sera´ la responsable de la presentacio´n clı´nica (ictus cerebral, infarto renal). El diagno´stico se realiza mediante arteriografı´a, mostrando dilataciones aneurisma´ticas o segmentos estenosados en la aorta de una persona joven sin otros factores de riesgo cardiovascular. El tratamiento incluye administracio´n de glucocorticoides, inmunodepresores y reparacio´n quiru´rgica si es posible el acceso a un centro con cirugı´a vascular39. Enfermedad cardiovascular en Ame´rica Tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas La enfermedad de Chagas es una parasitosis ende´mica en mu´ltiples paı´ses de Centroame´rica y Sudame´rica. Descrita en 1909 ˜ o Carlos Chagas (1879-1934), es causada por por el me´dico brasilen Trypanosoma cruzi (T. cruzi), para´sito transmitido por insectos triatominos. La infeccio´n por T. cruzi en a´reas ende´micas se adquiere principalmente a trave´s de la vı´a vectorial. Los insectos triatominos son los transmisores de la infeccio´n al depositar sus heces en mucosas (conjuntiva) o en la piel erosionada del individuo. Tı´picamente se les encuentra en casas hechas con tejados de paja o paredes de barro, aunque tambie´n habitan las hojas de las palmeras en regiones selva´ticas. Existen otros mecanismos de transmisio´n de T. cruzi no mediados por vector, como la transmisio´n maternofetal, la vı´a transfusional y los trasplantes de o´rganos. Han sido documentados casos de transmisio´n de T. cruzi a trave´s de accidentes biolo´gicos en te´cnicos de laboratorio40 y por la ingesta de excreta de triatominos. Manifestaciones clı´nicas Se distinguen 3 fases en la enfermedad de Chagas: aguda, indeterminada y cro´nica. La fase aguda sintoma´tica predomina en ˜ os, siendo menos marcada en nin ˜ os ˜ os menores de 2 an nin mayores y excepcional en adultos. Ocasionalmente la fase aguda puede cursar de forma grave con aparicio´n de miocarditis, alteraciones electrocardiogra´ficas y/o cuadros de meningoencefalitis. La resolucio´n del cuadro suele ser esponta´nea y cura en 1-2 semanas. La fase indeterminada se caracteriza porque los enfermos permanecen asintoma´ticos durante largos perı´odos de tiempo, ˜ os a de´cadas. Por u´ltimo, la fase cro´nica ocurre variando de an ˜ os despue´s de la infeccio´n y puede cursar con afectacio´n muchos an cardı´aca o digestiva. En el primer caso, las manifestaciones ma´s frecuentes incluyen arritmias, disfuncio´n ventricular con evolucio´n a fracaso cardı´aco y embolias siste´micas. Ocasionalmente la primera manifestacio´n de la enfermedad es la aparicio´n de muerte su´bita secundaria a arritmias malignas (taquicardia ventricular, fibrilacio´n ventricular). En la tabla 5 se recogen las alteraciones electrocardiogra´ficas y ecocardiogra´ficas que se pueden encontrar en la cardiopatı´a chaga´sica. En pacientes inmunodeprimidos con infeccio´n por VIH se han descrito cuadros de miocarditis aguda41.
Tabla 5 Alteraciones electrocardiogra´ficas y ecocardiogra´ficas frecuentes en la cardiopatı´a chaga´sica Electrocardiografı´a
Ecocardiografı´a
Bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo anterior de rama izquierda Extrasistolia ventricular Alteraciones de la repolarizacio´n Bloqueo auriculoventricular Taquiarritmias supraventriculares (fibrilacio´n auricular, flutter auricular) Taquiarritmias ventriculares
Alteraciones de la contractilidad segmentaria Aneurisma apical Hipocinesia posteroinferior Miocardiopatı´a dilatada Disfuncio´n de ventrı´culo derecho
Fuente: Regueiro et al.42 y Gasco´n et al.44
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A. Salinas Botra´n et al / Med Clin (Barc). 2013;141(5):210–216
Diagno´stico Durante las fases indeterminada y cro´nica el diagno´stico se efectu´a mediante 2 pruebas serolo´gicas positivas (enzimoinmunoana´lisis, inmunocromatografı´a, inmunofluorescencia indirecta, o hemaglutinacio´n) y/o deteccio´n del para´sito o fragmentos del ADN de T. cruzi mediante la reaccio´n en cadena de la polimerasa. Para determinar la afectacio´n cardiolo´gica de la enfermedad se utiliza el electrocardiograma y el ecocardiograma. Parece que la afectacio´n cardiolo´gica se puede detectar precozmente empleando te´cnicas de imagen, como la resonancia magne´tica42, y determinaciones plasma´ticas de pe´ptido atrial natriure´tico43. Tratamiento Actualmente existen 2 fa´rmacos comercializados para el tratamiento de la enfermedad de Chagas: benznidazol (5 mg/kg/ dı´a 45-60 dı´as) y nifurtimox. El tratamiento especı´fico de la enfermedad de Chagas en la fase indeterminada se ha visto que reduce la progresio´n de la forma cro´nica sintoma´tica, especial˜ o cardı´aco44. Los pacientes con cardiopatı´a chaga´sica y mente a dan arritmia grave precisan de desfibrilador y algunos en la fase terminal de la enfermedad requieren trasplante cardı´aco45. Conclusio´n La enfermedad cardiovascular en el medio tropical incluye un amplio espectro de entidades de muy distinta etiologı´a (tabla 3). El clı´nico que atiende poblacio´n inmigrante o aquel que se desplaza a desarrollar su trabajo en el tro´pico se ve obligado a realizar un amplio diagno´stico diferencial ante un paciente con sintomatologı´a cardiovascular. Un cuadro de insuficiencia cardı´aca en un hospital de A´frica debera´ hacer plantear al clı´nico etiologı´as tan diversas como la fibrosis endomioca´rdica, la enfermedad valvular reuma´tica, la carditis lue´tica o un taponamiento cardı´aco secundario a una pericarditis tuberculosa. Si el entorno es un hospital de un paı´s de Centroame´rica o Sudame´rica, la enfermedad de Chagas debera´ ser tenida en cuenta en a´reas rurales ende´mica para la enfermedad. Una mujer joven procedente de un paı´s del Sudeste asia´tico con un episodio isque´mico cerebral o de una extremidad debera´ hacer sospechar una vasculitis de Takayasu, ante la ausencia de factores de riesgo vascular cla´sicos. La HTA en un varo´n africano de raza negra debera´ tener una serie de consideraciones especiales. Se deberı´a dar predileccio´n a los fa´rmacos antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem, nifedipino) frente a los IECA y betabloqueantes en el control de la presio´n arterial. La administracio´n en una sola dosis diaria favorecerı´a la cumplimentacio´n y adherencia al tratamiento. Por u´ltimo, la infeccio´n por el VIH, tan prevalente en paı´ses del A´frica subsahariana, debera´ ser tenida en cuenta ante un cuadro de miocarditis con disfuncio´n ventricular o una HTP de causa no establecida. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. World Health Organization. Cardiovascular diseases (CVDs) (Fact sheet N.o 317) [consultado 1 Ago 2012]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs317/es/index.html 2. Catala´-Lo´pez F, Ge`nova-Maleras R, Ridao M, A´lvarez E, Sanfe´lix-Gimeno G, Morant C, et al. Burden of disease assessment with summary measures of population health for the Region of Valencia, Spain: a population-based study. Med Clin (Barc). En prensa 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012. 01.028.
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