El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD) como formación discursiva. Contribuciones para el análisis de algunas figuras históricas y articulaciones vigentes de infancia(s) anormal(es).
Eugenia Bianchi Instituto de Investigaciones Gino Germani (UBA) – CONICET.
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Introducción El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (en inglés ADHD) fue tipificado en 1994, en la cuarta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM IV-TR (APA, 1994). Aunque contempla la existencia de cuadros residuales en la edad adulta de diversa importancia, está considerado un trastorno de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. La literatura disponible en torno a la temática del ADHD en Argentina se ha visto ampliada considerablemente en la última década. El incremento de casos diagnosticados, y su correlato en el aumento en la prescripción de fármacos (que constituye uno de los abordajes terapéuticos más polémicos) ha redundado en la propagación de publicaciones médicas,
psiquiátricas,
neurológicas,
pediátricas,
psicoanalíticas,
pedagógicas
y
periodísticas, entre otras, expresando un amplio abanico de posturas. Frente a esta diversidad de posicionamientos, llevar adelante un análisis de los procesos de diagnóstico y tratamiento por ADHD en niños/as desde la sociología, habilita la posibilidad de ofrecer un enfoque diferente, orientado a indagar acerca de las modalidades actuales en las que se gestionan los individuos y poblaciones que exhiben desajustes respecto de los crecientemente complejos modos de producción y consumo, y sus articulaciones históricas.
Siguiendo una perspectiva desubstancializadora, consideraré al ADHD como el emergente de una serie amplia de discursos y prácticas en torno a la infancia (provenientes de campos disímiles pero interrelacionados, como la salud, la educación, la familia) que al enlazarse en un momento histórico específico han constituido el objeto a analizar. En Argentina, el análisis de los procesos de diagnóstico y tratamiento de niños/as por ADHD cobra especial significación, habida cuenta de la relativamente reciente extensión del fenómeno (Carbajal, 2007; UBA-SEDRONAR, 2008). De hecho, existen aún escasos estudios exhaustivos de los modos en que este proceso y sus consecuencias sociales tienen lugar. Otro aspecto relevante a considerar en la problemática es que el tratamiento por ADHD no incluye la internación en una institución especializada. Esta terapéutica se corresponde con nuevos modos de gestión de las poblaciones, que no recurren al encierro como estrategia general de reencauzamiento y normalización de los cuerpos (Deleuze, 1995). Tampoco estas nuevas modalidades están exploradas suficientemente, y encuentran un importante correlato en los cambios en el modelo de Estado de las últimas décadas (Murillo, 2002). Llevar adelante un análisis del ADHD desde una perspectiva socio-histórica permite ilustrar y contribuir a comprender las transformaciones en las estrategias de gestión de los individuos y las poblaciones, a la luz de los procesos de cambio social, económico, político y cultural en la Argentina reciente, en lo que distintos pensadores mencionan como sociedad de control (Deleuze, 1995), sociedad de seguridad (Foucault 2006), sociedad post-disciplinaria (Castel, 1980), sociedad del riesgo (Beck, 1998), proceso de globalización (De Marinis, 1998, Bauman, 1999, 2001, 2007), o neoliberalismo (Rose, 1997), y cuyos efectos también pueden observarse en el campo de los discursos y las prácticas de la salud que toman a su cargo la infancia. Elementos conceptuales para una arqueología del “niño desatento e hiperactivo”: formación discursiva, mutación, episteme, pregunta arqueológica y acontecimiento.
Como parte de la selección de fuentes que contribuyan a efectuar una arqueología del “niño desatento e hiperactivo”, tomé en cuenta diversos escritos: entre ellos, se cuentan aquellos que ofrecen definiciones precisas del concepto de ADHD (Bernaldo de Quirós y Joselevich, 2005), reseñan los antecedentes clínicos o conceptuales del cuadro actualmente descrito por el DSM-IV (Rafalovich, 2001; Mayes y Rafalovich, 2007), como así también los que enfatizan la ausencia de precisión de las definiciones, o comparan las diversas definiciones al interior de los discursos de la salud (Janin, 2007; Stiglitz, 2006; Benasayag, 2007; Smith, 2008). También considero artículos que, aunque no están centrados específicamente en el ADHD, sí se enfocan en las transformaciones acontecidas en las diferentes versiones del DSM, señalando los cambios en su lógica clasificatoria (Russo y Venâncio 2003; 2006). Ahora bien, aunque en este escrito tomo en cuenta estos textos (y las fuentes que presentan en sus análisis), la perspectiva que intento seguir se aparta de estos abordajes, ya que busco contribuir a la realización de una arqueología de la figura del niño desatento e hiperactivo (que es la figura con la que designo a aquellos niños/as que han sido diagnosticados y son tratados por ADHD). Parto por considerar al ADHD como una formación discursiva, resaltando el carácter histórico-social de la noción trastornos de la conducta, en la que el ADHD constituye un ejemplo de análisis particularmente complejo. Rastreo para ello elementos de algunas figuras de infancia que han circulado históricamente, y que también han tematizado al niño anormal. Recurro a una amplia batería de conceptos, tales como arqueología, formación discursiva, episteme, pregunta arqueológica, acontecimiento, mutación, etc., subsidiarios de la matriz teórica y metodológica foucaultiana, que utilizo como orientadores de mis propios interrogantes. Realizar una arqueología del ADHD exige poner el acento en el problema del saber, entendiendo a éste como una membrana de pensamiento invisible, una malla o red que atraviesa instancias discursivas y no discursivas en un período dado de la historia.
(Murillo, 1996). El saber de una época establece los códigos de lo visible y lo enunciable, que no debe entenderse en términos de fijeza ni de unidad. Esto habilita a que en un cierto tiempo y espacio se produzcan cortes verticales. Dichos cortes remiten a una mutación, no a una transformación abrupta y sorpresiva, sino a un cambio paulatino y no unívoco en los códigos dominantes del saber. El cambio del sentido se da por el cambio en las prácticas, y no implica que lo anterior se pierda, sino que se transforme, mientras que otros sentidos se desvanecen. Precisamente, de lo que intento dar cuenta en la tesis es de una fusión en los sentidos de ciertas nociones médicas acerca de la anormalidad infantil, que con anterioridad se hallaban separados, y rastrear algunos de los efectos que resultan de esta fusión, tomando al ADHD como ejemplo de análisis. Tomar al ADHD como formación discursiva, conlleva entenderlo como un conjunto de enunciados que se articula con prácticas concretas. Esta articulación no constituye un sistema homogéneo, siendo la dispersión una característica fundamental del mismo, y pudiendo provenir los enunciados y prácticas de ámbitos disímiles. La formación discursiva no tematiza un objeto; es constituyente de ese objeto -que no posee una esencia de antemano-, variando sus significados a lo largo de la historia (Foucault, 2002a; Murillo, 1996). Vinculado a la noción de saber está el concepto de episteme (Foucault, 2002a; Murillo, 1996) como las reglas de formación de discursos que se establecen entre dos mutaciones del saber. La episteme designa los códigos de lo enunciable y lo visible vigente en un período histórico. La apertura es una de las características fundamentales del concepto, con lo cual los códigos pueden ser semejantes (aunque no idénticos) al interior de una misma episteme, aunque provengan de ámbitos diferentes del saber de una época. Si bien excedería los objetivos de este escrito ofrecer una apreciación acerca de si el período de estudio que contemplo comprende una sola episteme, o si entiendo que estamos atravesando una mutación de la episteme moderna a una de diferente tipo, sí es
mi intención resaltar cómo algunos ejes del saber acerca del niño se continúan desde el siglo XIX y otros han adquirido rasgos novedosos en la actualidad. Para ello, expongo algunos elementos que contribuyen a responder la pregunta arqueológica, esto es, el interrogante respecto de cuáles han sido las condiciones de posibilidad para la aparición de ciertos enunciados en un momento histórico dado, merced a los cuales fue posible la emergencia y circulación del ADHD como un trastorno de la conducta infantil. Para establecer el recorte espacio-temporal del análisis, consideré un acontecimiento: la reintroducción en el mercado farmacológico de nuestro país del metilfenidato. Aludo a la noción de acontecimiento en el sentido que da Foucault al término (Foucault, 2004), como la inversión de las relaciones de fuerzas, y la emergencia de un nuevo tipo de correlación. El metilfenidato es un psicoestimulante del sistema nervioso central, cuya venta estuvo suspendida en Argentina décadas atrás. Su comercialización se reinició a principios de los ´90, como respuesta a la demanda de padres y médicos, “interesados en acceder a la droga sin tener que gestionar su compra en Estados Unidos” (Carbajal, 2007, p. 238). Desde entonces, la prescripción de metilfenidato se realiza exclusivamente para el tratamiento del ADHD, incrementándose año tras año la cuota anual de importación de la droga1. La pertinencia de tomar este hecho como acontecimiento reside en que establece una correlación de fuerzas particular entre agrupaciones de padres, médicos y laboratorios farmacéuticos, en torno a la adquisición de un insumo fundamental en ciertas terapéuticas. La reintroducción del metilfenidato en Argentina (con la exclusiva prescripción para el tratamiento del ADHD) abrió la posibilidad para la emergencia y proliferación de diagnósticos y tratamientos médico-psiquiátricos para el ADHD que incorporaban el uso de esta medicación como tratamiento de primera línea. Pero esta misma reintroducción del metilfenidato habilitó a su vez toda una serie de discursos y 1
En el 2003, 23,7 kg.; en 2004, 40,4 kg. (Carbajal, 2007, p. 239); en 2005, 51,04 kg; en 2006, 45,05 kg.; en 2007, 47,91; y en 2008, 81,75 kg. (SEDRONAR-UBA, 2008).
prácticas -del campo de la salud, pedagógico y familiar, y también desde algunos medios de comunicación- que ofrecieron -y ofrecen aun hoy- una fuerte resistencia. En Argentina, en la década de los ´90 se produjeron una serie de profundas transformaciones políticas, económicas, sociales y culturales –sobre las que no es posible extenderse aquí-, que pueden ser pensadas, junto con otras de alcance global, como las condiciones de posibilidad en el marco de las cuales el acontecimiento mencionado pudo ocurrir. El recurso a los documentos: la estadística y la curva normal. Mencioné que mi pregunta arqueológica es acerca de cuáles han sido las condiciones de posibilidad para la emergencia y circulación de la noción de ADHD como trastorno, como enfermedad de la conducta en la infancia. Y que me propongo contribuir a responderla mediante el uso de documentos. Expondré artículos de diversas especialidades de la salud, manuales de diagnóstico y tratamiento, y una batería de instrumentos psicométricos que contribuyen la diagnosis del cuadro 2. Sobre ellos se hace necesaria una aclaración. En gran parte de las fuentes están presentes enunciados procedentes de la estadística y de la epidemiología, que se caracterizan porque “miden”. Miden los casos de ADHD en la población, cuentan la cantidad de niños con ADHD, calculan el consumo de fármacos para el ADHD, suman las consultas de padres y maestros, separan las respuestas correctas e incorrectas en los test y formularios, etc. Esta propuesta efectuar el análisis de enunciados con una fuerte impronta estadística, tiene en cuenta que la normalidad estadística está en la base de las consideraciones de los discursos que, como los que aquí se presentan, conciben la salud y la enfermedad de la población en el marco de una estrategia biopolítica, que recurre crecientemente a 2
Entre ellos se encuentran diversas versiones de la escala de Conners, el TRF (Teachers Report Form), el ACTeRS (ADD-H Comprehensive Teacher Rating Scale), el SNAP IV (Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality) y el CBCL (Children Behavior Check List).
mecanismos de seguridad (Foucault, 2006). Es de interés por lo tanto atender a estos documentos para rastrear cómo en ellos están presentes enunciados que cuando miden frecuencias; cuando ubican la media, la mediana y la moda de una distribución de casos; cuando calculan el desvío y trazan la curva normal; también están “diciendo” y “haciendo” sobre el ADHD y el cuerpo del niño. Este interés tiene raigambre histórica: en Europa y Estados Unidos, entre fines del siglo XIX e inicios del XX se implementan instrumentos para la identificación de los niños que “no podían responder a las exigencias de las escuelas públicas” (Talak, 2005: 584). De la mano de esta detección, se gestan las primeras alternativas de intervenciones educativas para la instrucción de los mismos. El uso de test de examen y clasificación ocupó un lugar importante en estas modalidades. Asimismo, la peligrosidad aflora como un elemento importante. Estudios de los casos francés (Muel, 1986) y argentino (Dovio, 2009) han señalado la preocupación compartida desde perspectivas criminológicas, psicológicas, médicas y sociológicas, por la proliferación de niños en las calles de París o Buenos Aires de fines del siglo XIX y principios del XX. La permanencia en el sistema escolar de niños de los sectores populares aparece como el conjuro contra “una serie de conductas ligadas a la „mala vida‟, como la vagancia, la mendicidad, la prostitución y como un lugar de entrada de los más pequeños a la vida del delito” (Dovio, 2009: 50). Y es un intento por minimizar los perjuicios futuros, tanto para el niño proto-delincuente, como para la sociedad en su conjunto. En este escenario, el término anormal comienza a asociarse “a todo lo que se separa manifiestamente de la cifra media para constituir una anomalía” (Cuello Calón, 1911, citado en Talak, 2005: 584). Y es el ámbito escolar donde esta media asociada a la normalidad puede determinarse, dado que la escuela aparece como el espacio natural del ser humano en desarrollo. Resulta interesante entonces rastrear qué es considerado un niño normal, parámetro contra el cual comienzan a detectarse la multiplicidad de anomalías:
“¿A qué se llama niño anormal? Antes debiéramos precisar cuál es el tipo medio normal. Aun esto es difícil: no podemos tomarle aislado, debemos considerarle en relación con los de su edad, y haremos presente desde ahora que es la escuela la piedra de toque para distinguirlos” (…) “El normal ocupará como la virtud el justo medio: no será el lujo que ostentará un maestro poco pedagogo sin darse cuenta de la mayoría, pero sí será un niño suficientemente despierto para su edad, asiduo en sus deberes, respetuoso y disciplinado. Del punto de vista físico: bien desarrollado, sin tocar el gigantismo, nutrido y sin estigmas notables. En cambio, el anormal es un demente, idiota, imbécil, en sus grados mayores, o es simplemente un débil, un ciego o sordomudo, un retardado”. (Cuello Calón, 1911, citado en Talak, 2005: 585). Como resultado de la lectura de documentos, encuentro dos ejes principales a tener en cuenta para reflexionar acerca de las condiciones de posibilidad para la emergencia de la figura del niño desatento e hiperactivo: la dimensión conductual y la dimensión neurológica. Por una parte, la dimensión conductual encuentra una de sus figuras en el niño atolondrado, y su correlato en el discurso médico en las nociones de idiocia e imbecilidad. Por otra parte, la dimensión neurológica tiene su expresión en la figura del niño inestable, y unos de sus correlatos en el discurso médico, en la noción de encefalitis letárgica. Esquemáticamente: Respecto a la concepción de la enfermedad, la dimensión conductual se remite a un nivel descriptivo: los documentos seleccionados sólo dan cuenta de una descripción de las conductas, sin ubicar las causas de las mismas en el cuerpo del niño. En esto se diferencia de la dimensión neurológica, se remite a un nivel etiológico de la enfermedad, intentando ubicar las causas que la provocan. Para la comprensión de las condiciones de posibilidad que conducen a la emergencia de la infancia anormal, cobran relevancia, tanto el papel de la medicina en las estrategias de normalización (Foucault, 2000), como las particularidades que adquirió la teoría psiquiátrica post-alienista (Foucault, 2001). Aunque ambos aspectos son útiles para
reflexionar acerca de la emergencia y circulación del ADHD, por razones de espacio no serán tratados aquí. La dimensión conductual y sus figuras: el niño atolondrado, la idiocia y la imbecilidad. En Arqueología de la escuela, Varela y Álvarez-Uría (1991) exponen una idea central a fines de este estudio: en la España de principios de siglo XX la proliferación de “niños rebeldes, incorregibles, turbulentos, niños desordenados, inadaptados que contagian a sus compañeros y rompen el orden de la clase” (Varela y Álvarez-Uría 1991:224) exige el despliegue conjunto de la autoridad magisterial y el poder médico, para la elaboración del diagnóstico de anormalidad. Este accionar articulado permite que las técnicas fabricadas para la infancia deficiente y anormal se generalicen a todos los ámbitos escolares. Se destaca entre las diversas categorías de alumnos el niño atolondrado, cuyas características describe el psiquiatra español Vidal Perera en 1908: “tiene necesidad de hablar, gesticular, expone atropelladamente sus pensamientos; el más leve motivo entorpece su ideación, se contradice a veces, y se deja arrastrar por la viveza de la imaginación; no aguarda para contestar a que se haya terminado lo que se le pretende decir; recogiendo ideas sueltas y casi sin ilación forma equivocado concepto de las cosas” (Varela y Álvarez-Uría 1991: 231). El fragmento se enfoca en la descripción en las conductas que exhibe el niño atolondrado, resaltando el carácter desordenado, anárquico e infértil de las mismas. Vale la pena retener este acento puesto en lo conductual -como manifestación de la incorrección del razonamiento-, dado que constituirá una de las dos facetas principales que pueden hallarse en el actual diagnóstico de ADHD. Un correlato de esta figura, pero codificada como enfermedad, son las nociones de idiocia e imbecilidad. Estas nociones están extendidas en el lenguaje corriente, Pero a fines del siglo XIX la literatura médica se esforzaba por asignarle un significado clínico. Ireland distingue los dos términos: “La idiocia es una deficiencia mental o estupidez extrema, dependiente de la malnutrición o enfermedad de los centros nerviosos, acontecida con
anterioridad al nacimiento o con anterioridad a la evolución de las facultades mentales en la infancia. La palabra imbecilidad es generalmente utilizada para denotar un grado menos decidido de incapacidad mental. De esta manera, cuando un hombre distingue entre un idiota y un imbécil, quiere decir que la capacidad mental del anterior es inferior a la del último” (Ireland, 1877. Citado en Rafalovich, 2001: 99. Traducción propia). La imbecilidad es atribuida a una condición menos severa que la de la idiocia, pero la diferencia entre ambas es laxa. El idiota aparece como un individuo con un desorden orgánico de algún tipo, que puede datarse en las primeras fases de la vida. El imbécil es caracterizado como un individuo con una sintomatología de un grado menor que el idiota. Por esos años, Mercier ubica al idiota como un individuo de desarrollo exiguo en el nivel más básico de la existencia humana. Representan un peligro para sí mismos, por la ausencia total de cuidado de su entorno, mientras que los imbéciles constituyen un nivel ligeramente alto, aunque igualmente inadecuado de desarrollo: “En la idiocia la deficiencia es igualmente grande. El imbécil falla en adaptarse a su entorno vital, falla en completar el segundo paso en su desarrollo intelectual; pero supera completamente el primer paso, que lo habilita a adaptarse a su entorno físico” (Mercier: 1890, citado en Rafalovich, 2001: 101. Traducción propia). La noción de imbecilidad fue abandonada por la medicina, en parte porque no ofrecía explicaciones acerca de las causas de la condición que denotaba. Pero dejó su impronta como una capa arqueológica importante para pensar el ADHD en la actualidad, por su acento puesto en las conductas de esos niños, y sus fallas en un funcionamiento ajustado con el ambiente circundante. La dimensión neurológica y sus figuras: El niño inestable y la encefalitis letárgica. La otra faceta, que enfatiza el aspecto neurológico, se encuentra en los análisis de Muel (1986), quien identifica en la Francia de principios del siglo XX una transformación en la preocupación por la enseñanza de los niños anormales. A la par de la extensión del discurso científico médicopedagógico, y la recuperación de categorías psiquiátricas
acuñadas en el siglo anterior, se gesta la figura del niño inestable. De acuerdo con la clasificación del Dr. E. Régis de 1909, que aparece en el artículo “Les classes d‟anormaux à Bordeaux”, publicado ese año en la Revue Philantropique: “Los inestables son niños que “no están en su sitio”, que “no pueden coordinar sus movimientos”, ni “controlar sus instintos”, sujetos a “cóleras inexplicables”, brutales, extremadamente violentas, que manifiestan “impulsos ingobernables” (Muel, 1986:137) En la explicación etiológica que ensayan los médicos, se trata de “desvergüenza muscular”: “Las glándulas de secreción interna lesionadas o agotadas no pueden hacer el papel de reguladores de la economía, no distribuyen (proveedores vigilantes en un sujeto sano) los alimentos necesarios para cada órgano y cada célula. El equilibrio vital se encuentra roto ya que los intercambios no son normales”. Al funcionar mal su sistema nervioso, estos niños convertidos en adultos “aumentarán el número de los inútiles, perdidos, alcohólicos, invertidos, legionarios de África, prostitutas, criminales y locos.” (...)Y de una forma más sutil, la inestabilidad se convierte en la nota dominante del estado psíquico: la atención, “esa voluntad intelectual”, es nula en los anormales, y “es al precio de mil dificultades que se llega a fijar su espíritu y sólo por un instante”. Inestable, su voluntad es también “cera blanda”, y sólo los procedimientos médico-pedagógicos serán “capaces de estabilizarla”. (Muel, 1986: 137-8). La explicación ofrecida se asienta en la idea del desajuste, en la ausencia de armonía y balance en el funcionamiento del cuerpo del niño inestable. Este énfasis en el señalamiento de las fallas en el cumplimiento de las diversas funciones orgánicas, es un componente fundamental en la conceptualización del niño desatento e hiperactivo, a través de la noción de disfunción cerebral mínima, que desarrollaré más abajo a través del análisis de documentos específicos. A diferencia de la idiocia y la imbecilidad, la definición de encefalitis letárgica involucra procesos orgánicos para explicar la desviación infantil, proveyendo una lectura de los síntomas, frente a la que la noción de imbecilidad presentaba escasa utilidad. Recuperar la discusión médica acerca de la encefalitis letárgica durante la década del ´20 es nodal
para comprender cómo el ADHD cristalizó luego en una nomenclatura de contenido neuropsicológico. “También conocida como “enfermedad del sueño”, esta enfermedad alcanzó proporciones epidémicas hacia fines de la I Guerra Mundial. Cuando estalló era desconocida para la medicina, pero rápidamente se convirtió en la pieza central de la atención médica. La encefalitis letárgica fue una enfermedad a menudo fatal, caracterizada por extrema pereza, alucinaciones y fiebre, dando lugar en ocasiones a períodos de remisión –algo que los doctores vieron como un signo esperanzador. Estas remisiones eran frecuentemente de corta vida, y era común que ocurriera una recaída total en la enfermedad.” (Rafalovich, 2001: 107. Traducción propia). Sin embargo, tan significativos como los síntomas resultaron los efectos residuales de la enfermedad, y cómo se buscó explicarlos. Estas secuelas fueron generalmente agrupadas bajo la categoría de síndrome por parte de los neurólogos, e incluían: “inversiones del sueño, inestabilidad emocional, irritabilidad, obstinación, mentir, robar, memoria y atención discontinuas, desaliño personal, tics, depresión, pobreza del control motor, e hiperactividad generalizada” (Kessler, 1980. Citado en Rafalovich, 2001: 108. Traducción propia). Estas características importaban un cambio en el carácter y la disposición de los niños, que con anterioridad a la dolencia estaban socialmente bien ajustados, y aceptaban convenciones tales como la escuela, la vida en familia, las amistades, etc. En la década del „20, Kennedy unifica como un síndrome a las secuelas de la encefalitis, argumentando que los comportamientos desafiantes y otros síntomas de las secuelas expresaban un mecanismo fisiológico, posición que persiste en las perspectivas dominantes en la actualidad acerca del ADHD, enfocadas en investigaciones orientadas a aspectos neuroquímicos.
Peligrosidad, riesgo y articulación de dispositivos en la configuración del ADHD. Como consideraciones generales acerca de las figuras introducidas, señalo algunos elementos presentes en la descripción del niño inestable y del niño atolondrado que se advierten en los abordajes del ADHD desde algunos discursos pedagógicos y de la psiquiatría infantil: la peligrosidad y el riesgo, y el accionar articulado de diversos dispositivos. La peligrosidad y el riesgo La peligrosidad de estas figuras se expresa, por ejemplo, en que el desequilibrio fisiológico que presenta el inestable es puesto en consonancia con la trayectoria vital del niño, de manera que –de no mediar tratamiento- su actual condición es susceptible de continuarse en el futuro, pero con figuras de anormalidad diferentes (prostitutas, criminales, invertidos, locos y borrachos, entre otros). Esta cuestión aparece en parte del material analizado, y circula de modo muy marcado en torno a la noción de ADHD. El desequilibrio fisiológico y conductual que presenta el niño con ADHD es indicador de una trayectoria vital posible, y las figuras en las que se prolongaría el desequilibrio abarcan: repitentes escolares crónicos, delincuentes, divorciados, desempleados reiterados, adictos a drogas, etc.). Esto importa un riesgo a futuro, al decir de Scandar: “Hoy en día se considera que el TDAH es un factor de riesgo, en el sentido que facilita el desarrollo de otros procesos patológicos
tales como
depresión,
trastornos de
alimentación,
drogadependencias, dificultades de adaptación social, perturbaciones escolares y laborales. El tratamiento precoz durante la infancia debería prevenir en gran medida estos desarrollos.” (Scandar, 2009:125). Podría pensarse en la identificación de una potencialidad disruptiva del orden social en estas dos figuras (el inestable y el niño desatento e hiperactivo) que nos remite a la noción de peligrosidad. Esta noción reviste capital importancia a la luz de los análisis de Foucault y Castel en relación a las categorías de peligrosidad y de riesgo, consideradas
como formas históricas diferentes -por el campo de aplicación, y por las técnicas que exigen- aunque no necesariamente sucesivas, de inscripción de prácticas reales en el gobierno de las poblaciones (Castel, 1980, 1986; Foucault, 2006). Específicamente en relación a la norma, en esta afinidad entre el diagnóstico de ADHD y la trayectoria vital del niño, se reactualiza el cruce de cuestiones de orden médico y de orden jurídico. En su acepción jurídica, la norma es entendida como regla de conducta, como ley informal, como principio de conformidad. Y lo opuesto a la norma es lo irregular, lo excéntrico, lo extravagante, lo desordenado, que está desnivelado y distanciado de ella. En su variante médica, la norma es concebida como regularidad funcional, como principio de funcionamiento adaptado y ajustado. Lo opuesto a lo normal es patología, morbidez, desorganización, disfunción (Foucault, 2001). La base de la psiquiatría post-alienista se conformó en relación a esta doble acepción de la norma, constituyendo un campo mixto en el que se imbricaron las perturbaciones al orden y los trastornos del funcionamiento. Las transformaciones introducidas en el discurso psiquiátrico perfilaron un modo particular de concebir a la enfermedad -como enfermedad de una conducta que está trastornada, desordenada-, que constituye una de las condiciones de posibilidad para que el ADHD pueda ser hoy día entendido por ciertos discursos como trastorno de la conducta infantil. La articulación de diversos dispositivos. Otro elemento que resulta del análisis de los documentos es que tanto en el fragmento sobre el niño atolondrado como en del niño inestable, está esbozada la necesidad del accionar conjunto de la escuela y la medicina como condición para el reencauzamiento. Lo cual conduce a una primera observación general. Es posible advertir en las figuras de infancia mencionadas, la alusión a diversos dispositivos: la familia, la escuela, principalmente. Si bien cada uno presenta sus particularidades, todos estos dispositivos que concurren en red para el reencauzamiento del niño anormal están permeados por una impronta médica, funcionan como agentes
favoritos del poder-saber médico: todos ellos son objeto y campo de acción de la medicina. De allí se desprende la consideración de una red de dispositivos medicalizada, que funciona como principio de normalización (Foucault, 2001). Cabría pensar que en esta colonización de dispositivos por el poder-saber médico está presente un antecedente, una capa arqueológica importante en relación a cómo el ADHD es construido desde la mirada médico-psiquiátrica, y cómo los mismos dispositivos a los que se alude en los documentos (la familia y la escuela, principalmente) se alinean en ocasiones con ella, actuando aun hoy como correas de transmisión de su saber-poder. Algunas características del “niño desatento e hiperactivo”. La cuestión de grado en las conductas. Como resultado del análisis surge un aspecto importante: cuadrar dentro de los patrones de diagnóstico de ADHD aparece como una cuestión de grado, de distancia con respecto a un patrón de regularidad. En las descripciones de los niños que padecen ADHD se especifican tres desórdenes posibles (combinados o no entre sí): desatención, impulsividad e hiperactividad. Para ilustrar estas posibilidades, se listan actividades, acciones o conductas que emprende el niño -o que no emprende cuando debiera hacerlo. Estas acciones son descriptas a partir de parámetros observables y síntomas. Bernaldo de Quirós y Joselevich (2005: 25-27) resaltan algunas: Referidas a la atención: “Se dispersa fácilmente”, “No termina nada de lo que empieza”, “Parece no escuchar lo que le digo”, “Cuesta mucho trabajo que se concentre en la tarea”, “Pierde sus útiles escolares; este año le tuve que reponer tres veces su cartuchera”, “Es totalmente desordenado y desorganizado”, “Está en la luna”. Respecto de la impulsividad: “No tiene paciencia para esperar su turno”, “Interrumpe las conversaciones o se entromete en juegos de otros”, “Es impaciente, no soporta esperar”, “Comienza a responder antes de que yo termine de preguntar”, “Me parece que dice lo primero que le viene a la cabeza, por eso con frecuencia lo que dice suena fuera de lugar”, “Todo lo quiere ya”.
Por último, en relación a la hiperactividad: “Está todo el tiempo moviendo las piernas”, “Mientras le hablo canta, silba o mueve permanentemente un lápiz”, “No puede quedarse quieto, se mueve todo el tiempo en la silla”, “Anda siempre de aquí para allá, es incansable”, “Tiene un motorcito en los pies”, “No se queda quieto, se retuerce en su pupitre”, “Habla continuamente, parece un loro”, “No le alcanza con mirar, necesita tocarlo todo”. Estos enunciados se recuperan en el documento como frases referidas por los padres y maestros de los niños, entendiéndose como indicadores de lo que podría denominarse una situación irregular. La multiplicidad de conductas que exhibe el niño, que no se diferencian demasiado de las de otros niños del entorno, y que pueden no ser preocupantes en sí mismas, de alguna manera -aunque confusa- denotan la existencia de un problema; pero se caracterizan porque tal problema aun no ha sido clasificado como enfermedad. Es la incorporación del discurso médico, productor de saber y verdad, lo que permitirá codificar la masa confusa de acciones, pensamientos, situaciones que manifiesta el niño y que impactan también en la familia y en el ámbito escolar-, otorgándole el estatuto de enfermedad. Resulta posible identificar una cuestión de grado en los enunciados de los documentos, en tanto lo que merece la consideración de patológico no es que el niño no preste atención, o le cueste permanecer sentado en la silla, entre otras conductas. Lo que da la pauta de la existencia de una patología es, antes bien, la frecuencia y duración de estas conductas, que puestas en comparación con los parámetros normales, resultan en una desproporción. En este caso, la normalidad está asociada al “nivel de desarrollo normal” tipificado, por ejemplo, en la tabla 21-1 del Manual Kaplan- Sadock (Sadock y Sadock, 2003: 296-303). Las conductas y lo neurológico en el ADHD: su confluencia en la noción de falla. Otro de los hallazgos del análisis de documentos consiste en la articulación discursiva que se
advierte entre las conceptualizaciones del ADHD que se centran en la caracterización de la sintomatología clínica y conductual, y la noción de falla. Para ello, retomo el estudio de Caponi (2009), quien efectuó un análisis epistemológico del diagnóstico de depresión, señalando diversos niveles discursivos presentes en el DSM-IV. Estos niveles pueden asociarse a las dos facetas identificadas en los documentos analizados para el caso del ADHD: la conductual y la neurológica. El primero que menciona es el nivel descriptivo, que atiende a los criterios de identificación de la enfermedad que establece y enumera el DSM-IV. En el caso del ADHD, dichos criterios están enfocados en la ocurrencia o no de una serie de conductas. Y, al igual que en el diagnóstico de depresión, la característica más saliente de estos criterios es que se refieren a “sujetos sin entorno” (Caponi, 2009:19); es decir, sin considerar su vinculación con el medio ambiente humano y social. En estos enunciados, está presente la idea de que el niño desatento e hiperactivo tiene una falla. Considerando el lenguaje estadístico, puede decirse que dicha falla se manifiesta bajo dos modalidades: como des-orden de las frecuencias, y como desvío o distancia de las frecuencias respecto de la media. Cabe aclarar que se entiende como frecuencia la ocurrencia o no de una acción o conducta determinada en el niño. En la primera modalidad referida, se atiende al modo en que se efectúan las acciones o conductas, al cómo (desordenadamente); en la segunda, a cuánto se separan o desvían estas actividades (o la ausencia de ellas) de lo considerado normal. Esquemáticamente: El segundo nivel discursivo es el etiológico. Además de los criterios descriptivos de la frecuencia de las conductas, el fenómeno patológico busca ser explicado por la referencia a análisis de laboratorio, a partir de la localización de la causa de los síntomas en el cuerpo; específicamente en el cerebro. Pero la explicación que se construye no se centra en el diagnóstico o la etiología, sino en la terapéutica. La mediación del fármaco dota de consistencia a la trama argumentativa, dada la ausencia de un marcador biológico -un microorganismo, un parásito, un tejido celular, etc.- (Caponi, 2009: 16). Para el ADHD, esta ausencia de un marcador biológico es salvada a partir de la noción de “disfunción
cerebral mínima”, y el fármaco que media es el metilfenidato, psicoestimulante cuyo efecto paradojal corrobora el diagnóstico de ADHD 3. Para el caso del ADHD: a. El nivel descriptivo: desorden y desvío en las conductas. En concordancia con los hallazgos de investigación antes expuestos, y las observaciones de Talak mencionadas, centraré el enfoque del análisis en la normalidad desde la curva normal. La curva normal es un tipo de curva perfectamente simétrica, basada en un número infinito de casos. Al ser una curva simétrica y unimodal, la media, la moda y la mediana coinciden en el centro de la distribución. Siendo la moda el valor que se da con más frecuencia en la distribución, y la media el valor promedio de esa distribución, en la curva normal aquello que se da con más frecuencia coincide el valor considerado promedio, y ambos conceptos operan como el parámetro en relación al cual pueden establecerse los desvíos de cada frecuencia bajo estudio (García Ferrando, 1996). La propuesta entonces es pensar el desorden y el desvío teniendo presente la noción de curva normal. Para avanzar sobre el nivel descriptivo, recuperé algunos fragmentos del DSM-IV y de algunos instrumentos de medición de uso para el diagnóstico del ADHD, y los agrupé, de acuerdo a lo que puede identificarse como dos maneras de entender el comportamiento del niño en relación a lamedia normal: el desorden, y el desvío de las conductas respecto de la norma. De acuerdo a la primera acepción de la falla, el desorden se advierte en aquellas conductas que se llevan a cabo de una manera diferente a lo que se espera en un nivel de desarrollo normal, pero sin entrar en consideración el sentido de ese desorden, es decir los desvíos respecto de la media y de la moda. Esto se expresa en los documentos analizados como “ausencia o dificultad para ordenar(se)”: ordenarse físicamente, emocionalmente, y también cultural y socialmente. La falla como desorden aparece también en nociones como “distracción”, “trastornos del sueño y del aprendizaje”, 3
Estrictamente, existe más de un fármaco indicado para el tratamiento del ADHD. A los fines de esta exposición, sin embargo, consideraré sólo el metilfenidato.
“disgrafia”, “disartria”, “disforia”, “dislalia”, “desobediencia”, “dislexia o disociación” (Nani, 2007). En los instrumentos de medición analizados también aparecen enunciados de este tipo, tales como “dificultad para ordenarse o mantener la atención”, “desorganización”, “distracción”, “descuido del aspecto o de las tareas”, “disforia”, etc. Estos enunciados se presentan mayormente refiriéndose al aspecto del déficit de atención, dentro del cuadro general de ADHD. La segunda acepción de la falla introduce la noción de desvío, de distancia respecto de la media y de la moda. El desvío puede presentarse como exceso, como exageración, desproporción o desmesura en las conductas; o por el contrario, como falta, insuficiencia, déficit o ausencia en las mismas. En los documentos se reproducen nociones como: “inatención”, “hiperactividad sensorial”, “hiperquinesia”, “hiperactividad motora y verbal”, “baja tolerancia a la frustración”, “enuresis y ecopresis”, “ineptitud deportiva”, “deficiente autoestima”, “ansiedad y depresión”, “incomprensión de órdenes y castigos”, “repetición de la falta”, “memoria deficiente” y “pobreza de la imagen corporal” (Nani, 2007). En consonancia con estas apreciaciones, en las herramientas de medición analizadas se reiteran argumentos del orden de la desmesura, como: “mover manos o piernas en exceso”, “hablar en exceso y producir demasiado ruido durante actividades tranquilas”, “insistencia excesiva y frecuente en que se satisfagan sus peticiones”, “correr o saltar excesivamente en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo”, “llora demasiado”, “muy olvidadizo”, etc. Y en términos de la falta, entre otras, se encuentran: “no prestar atención suficiente a los detalles”, “baja autoestima”, “escaso
sentimiento de
responsabilidad”, “baja tolerancia a la frustración”, “bajo rendimiento”, “no usa todo su potencial”, etc. Estos enunciados remiten casi exclusivamente al aspecto de la hiperactividad. Una consideración adicional respecto del desvío. En la construcción del ADHD como enfermedad se identifica el sentido del desvío. Se establece, a partir de las conductas
observables, si se trata de un exceso o de una falta en el comportamiento. Pero no existe un instrumento que permita cuantificar de manera más precisa el comportamiento (o los efectos de éste) y sus distancias respecto de la media4. Esto resulta especialmente significativo en las formulaciones del material analizado, que atienden a numerosas cuestiones de grado en las conductas que contribuyen al diagnóstico. Algunos ejemplos de los instrumentos de medición: “muy apegado, dependiente”, “llora fácil y frecuentemente”, “demanda mucha atención”, “es muy celoso”, “se pelea frecuentemente”, “grita/habla demasiado”, “muy sensible a la crítica”, “hace muchas bromas”. Se trata entonces, de cuestiones de grado en las conductas que son inconmensurables, y que deben ser respondidas, en la mayor parte de los instrumentos, de acuerdo a una escala que gradúa la ocurrencia del comportamiento con opciones como: 0= No, 1= Poco, 2= Algo, 3= Mucho (SNAP IV); 0= Nada, 1= Un poco, 2= Bastante, 3= Mucho (Conners); 0= Nunca o no sé, 1= Algo o a veces, 2=Frecuentemente o casi siempre (CBCL); o también, con puntuaciones de 1 a 5, donde 1 es “Casi Nunca” y 5 es “Casi Siempre” (ACTeRS). La inexistencia de parámetros mensurables definidos redunda en la persistencia de criterios de evaluación subjetivos. Como sostienen Tornimbeni et al, en general, y según estudios realizados con escalas de Lickert de 7 y 10 ítems, “los tests son más confiables a medida que aumenta el número de respuestas alternativas dentro de un rango limitado” (Tornimbeni et al, 2008: 77). b. El nivel etiológico: La disfunción cerebral mínima. Fusión entre lo conductual y lo neurológico. La segunda línea de análisis se enfoca en el nivel etiológico. Si bien los diferentes discursos investigados difieren en el énfasis en este punto, casi todos asocian la llamada 4
En el caso de la anorexia, el discurso médico-psiquiátrico dispone del índice de Quetelet o IMC, un instrumento con el cual cuantifica las distancias respecto de la media (Abraham y Llewellyn-Jones 1995: 28). Sirviéndose de este índice -entre otros elementos- establece cómo el trastorno de la conducta alimentaria se manifiesta en el cuerpo -en la relación entre un peso y una altura-, cuantificando y catalogando los desvíos de la media, ya sea por exceso: obesidad alta, obesidad, sobrepeso; o por falta: bajo peso, demacración (Bianchi y Portillo, 2007).
lesión o disfunción cerebral mínima a la etiología del ADHD. Desde la medicina: “La Oficina Nacional de Educación de los Estados Unidos, en el informe denominado “National Project of Nominal Brain Dysfunction in Children”, reafirma la tendencia a interpretar que los términos: Disfunción Cerebral Mínima y los Trastornos de Aprendizaje por Alteraciones de la Atención, son caras de la misma moneda y pueden ser utilizados indistintamente. Adherimos plenamente en lo conceptual y terapéutico.” (Nani, 2007). Desde el psicoanálisis, Ana Lydia Santiago señaló algunas cuestiones relevantes en relación a los aspectos etiológicos del ADHD y la disfunción cerebral mínima: “Strauss lanzó, en 1918, la hipótesis según la cual los disturbios de comportamiento de los escolares, y también algunos de los disturbios de aprendizaje, podrían ser consecuencia de una lesión cerebral mínima. Se trataría de una lesión suficiente para alterar el comportamiento y/o alguna función cognitiva, pero lo suficientemente mínima como para no ocasionar otras manifestaciones neurológicas. Esa hipótesis de Strauss no fue acogida en el medio científico ni divulgada en la época en que se presentó en sociedad. Con todo, veinte años más tarde, la lesión cerebral mínima resurge en el escenario de las investigaciones médicas, y en 1957, es equivalente al síndrome hiperquinético o de hiperactividad. En 1962, durante un simposio internacional realizado en Oxford, con la participación de grupos de investigación dedicados al estudio de la lesión cerebral mínima, se llegó a la conclusión de que no había ninguna lesión (…). Los investigadores admitieron el error y para corregirlo rebautizaron el cuadro, pasando a llamarlo „disfunción cerebral mínima‟ (DCM).” (Santiago, 2006: 178-9). Desde la sociología, Castel también se detuvo en la noción de disfunción cerebral mínima: “La noción de minimal brain disfunction apareció en los años veinte, cuando los problemas conductuales en la escuela empezaron a ligarse a una etiología neurológica en el marco de las investigaciones sobre la afasia. No se había oído hablar más de ello hasta 1965. Engañosa noción en cuya inconsistencia radica precisamente el mérito, por el hecho de que asocia un trastorno funcional y una lesión cerebral „leve‟. Una etiología tal está todavía por probar, evidentemente”. (Castel, 1980: 200-1)
Finalmente, en el Manual DSM-IV se indica, con referencia al ADHD, que: “no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnósticas en la evaluación del trastorno (…) todavía no está definido qué déficit cognoscitivo fundamental es responsable de este fenómeno” (APA, 1994: 85). Pero no sólo se trata de la ubicación en el cuerpo de la causa de la anormalidad. También está presente el uso de medicación. El recurso a fármacos para tratar el ADHD en la infancia es, aunque problemático para una parte de la comunidad de profesionales de la salud, crecientemente extendido en Argentina (Carbajal, 2007). El principal fármaco que suscita debate es el metilfenidato, psicotrópico de potente efecto estimulante del sistema nervioso central. A pesar de lo expuesto en el DSM-IV, existen líneas al interior de la comunidad de salud mental infantil, que sostienen que la particularidad del cerebro de los niños con ADHD consiste en que, ante la administración del fármaco, los pacientes no manifiestan una mayor estimulación, sino que evidencian un mayor control de la hiperactividad, una reducción de la impulsividad y una focalización de la atención. En relación a este efecto paradojal, explican Bernaldo de Quirós y Joselevich: “El metilfenidato potencia la acción de la dopamina, inhibiendo su recaptación a nivel presináptico, lo cual produce activación del lóbulo frontal (región prefrontal). Esta activación no tiene un efecto sedante sino normalizador sobre la conducta: (…). Numerosos trabajos demuestran que reduce la agresividad tanto física como verbal, mejora las relaciones interpersonales y disminuye la desobediencia. Así, la relación con los padres deja de ser negativa, ya que no necesitan seguir utilizando retos y castigos para controlar la conducta de sus hijos”. (Bernaldo de Quirós y Joselevich, 2005: 35-6). Los análisis de Conrad acerca del funcionamiento del discurso médico, específicamente en relación al ADHD, señalan que los factores orgánicos o fisiológicos suelen ser preferidos como fundamento explicativo por el discurso médico antes que los factores sociales, dado que aquellos suelen ser considerados más específicos y mejores predictores.
Pero una de las dificultades que plantea el recurso a estas explicaciones causales de tipo fisiológico consiste en que abren la posibilidad de una inferencia de “conexiones causales partiendo de variables fisiológicas de ciertas formas de comportamiento” (Conrad, 1982: 148). En especial, debido a que las conexiones entre las variables fisiológicas y el comportamiento suelen ser ambiguas. Existen ocasiones en las que sí pueden encontrarse correlaciones entre factores orgánicos o fisiológicos, y comportamientos. Pero cuando estas correlaciones fisiológicas se convierten en explicaciones etiológicas, se produce una asociación causal por la cual el comportamiento anormal es resultado de la dificultad orgánica. Siguiendo este modo de concepción de la enfermedad, el tratamiento medicamentoso favorable opera a priori del diagnóstico, siendo este último corroborado merced a esta respuesta paradojal frente a la administración de psicofármacos. Desde este funcionamiento argumental, aquellos que, recibiendo medicación estimulante, en lugar de incrementar su actividad motora, la han disminuido y encauzado, ejemplifican y tornan verificable la existencia de una falla neuronal que no detectan las pruebas de laboratorio. Resulta interesante remarcar que el manejo medicamentoso y la terapia conductual (aunque no se haya tratado esta última en este trabajo) constituyen, desde los análisis de Castel (1979), las dos tecnologías que sirven de soporte principal a la medicalización en la actualidad, lo cual abre una sugerente línea de investigación para reflexionar acerca de esta temática en relación a las características de los mecanismos de seguridad, y de cómo se produce la normalización en las sociedades caracterizadas como “de seguridad” (Foucault, 2006), que ya no recurren al internamiento como estrategia general de reencauzamiento. Algunas palabras a modo de cierre. Como procuré resaltar a lo largo de estas páginas, a partir de los documentos analizados fue posible identificar dos dimensiones presentes en las conceptualizaciones actuales
acerca del ADHD como trastorno de la conducta en la infancia: la dimensión conductual y la dimensión neurológica. Desde los diversos documentos, se advierte que estas dos dimensiones surgieron escindidas una de la otra a fines del siglo XIX y principios del XX, como resultado del intento por nominar y clasificar cuadros diferentes que se verificaban en diferentes figuras de infancia de la época. Sin embargo, y si bien no fue trabajado in extenso aquí, la consideración de la infancia como peligrosa aparece como trasfondo común para la emergencia y circulación de estas dos dimensiones asociadas a la infancia. De allí que tomar en cuenta dicha noción adquiere una doble relevancia analítica, ya sea desde perspectivas centradas en el poder, como enfocadas en el saber. Desde el punto de vista de las relaciones de poder, la infancia peligrosa emerge como el sustrato, el punto de enganche para el accionar de diversos dispositivos en pos del encauzamiento de las conductas disruptivas, brindando matrices de gobierno de poblaciones específicas que pudieron aplicarse a otros segmentos que también manifestaban inconductas (Foucault, 2002b, 2001). Reviste sumo interés, por lo tanto, indagar acerca de la gravitación y especificidades que presenta el concepto de peligrosidad en los dispositivos que en la actualidad tematizan al ADHD. Además de los discursos y prácticas de la salud ya mencionados, ocupan un lugar importante la familia y la escuela (en tanto dispositivos históricamente fundamentales en la socialización temprana de los niños/as), como los otros dos ámbitos principales desde los que se tematiza al ADHD. Desde una perspectiva enfocada en el saber, la noción infancia peligrosa hizo un aporte fundamental para el surgimiento de la psiquiatría como disciplina con características novedosas respecto de momentos históricos precedentes, entre las cuales se destacan por una parte el acento puesto en las conductas desviadas, y por otro la relación que traba con la neurología y con la biología general (Foucault, 2001).
Precisamente, estas dos dimensiones (conductual y neurológica) se presentan enlazadas actualmente en la noción de ADHD. Si bien el diagnóstico del ADHD toma como parámetro lo sintomatológico, el conjunto de síntomas y conductas que se verifican en la vida cotidiana de los niños/as incluidos bajo la categoría ADHD, estas conductas y síntomas son entendidos como expresión clínica de un problema de anormalidad en el funcionamiento neurológico. La introducción de la noción de disfunción cerebral mínima cumple un papel importante entre las condiciones de posibilidad para este enlace. Considerar una perspectiva enfocada en el saber de una época habilita pues sugerentes líneas de análisis, para conocer contra qué fondos de investigación y conocimiento acerca de los sujetos se establecen los enunciados que en la actualidad detentan el carácter de científicos, y acerca de los cuales se realizan imputaciones de veracidad. En este sentido, el análisis de la conformación y circulación de la noción de ADHD puede brindar claves para conocer algunas de las características de los actuales regímenes de veridicción (Foucault, 1991, 2007, 2009). Es decir, el conjunto de reglas que permiten establecer -en una sociedad y en relación a un cierto discurso- cuáles son los criterios que permiten decidir acerca de la veracidad o falsedad de ciertos enunciados y formulaciones. Finalmente, existe una tercera e insoslayable línea de análisis, que ha quedado por fuera del trabajo: se trata de la que contempla las subjetividades que se conforman como resultado del interjuego de poder de los dispositivos y del saber de una época. Indagar acerca de las particularidades que presentan estas subjetividades desatentas e hiperactivas constituye uno de los objetivos esenciales de la investigación, algunos de cuyos avances he presentado aquí. Referencias bibliográficas Abraham, Suzanne y Llewellyn-Jones, Derek (1995) [1984] Anorexia y bulimia. Desórdenes Alimentarios. Argentina: Alianza.
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