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El mito del argumento de la pendiente resbaladiza en la eutanasia Sergio Ramos Pozón Máster en Bioética. Doctor en Filosofía. Universidad de Barcelona. Barcelona. España. Becario. Fundació Víctor Grífols i Lucas. Barcelona. Barcelona. Correo electrónico:
[email protected]
Cuestiones polémicas ● ¿Tenemos que volver a discutir si despenalizamos la
eutanasia? ● ¿Hay argumentos empíricos para no despenalizarla?
● ¿Cuáles son los verdaderos argumentos para no
despenalizar la eutanasia? ● ¿Se ha de seguir aceptando la pendiente resbaladiza?
● ¿La eutanasia debería de ser un derecho de las personas?
Palabras clave: &VUBOBTJBt"SHVNFOUPQFOEJFOUFSFTCBMBEJ[Bt.JUP
Definición de la pendiente resbaladiza El argumento de la pendiente resbaladiza sostiene que si se permite una forma de actuar A, aceptable desde el punto de vista moral, se darán, de modo gradual e inevitable, los pasos B, C, etc., que no son moralmente aceptables. De aquí se sigue que no es lícito aceptar A pues se presupone que tendrá unas consecuencias. El argumento sostiene que en aquellos casos relacionados con la eutanasia se comienza provocando la muerte en pacientes terminales que la han solicitado y que padecen un enorme sufrimiento, para pasar a los pacientes que no son terminales, para pasar a los pacientes que no la han solicitado... Este argumento no está suficientemente claro, por lo que algunos autores piensan que es un pseudoargumento o una falacia, es “una metáfora, un aviso, una admonición que puede interpretarse en sentidos opuestos precisamente porque no se sostiene como concepto”1. Este se suele presentar de 2 maneras, a saber: de forma lógica y empírica2. No obstante, preferimos hablar de 3 tipos: 1) pendiente homonímica; 2) pendiente fáctica, y 3) pendiente lógica3.
Pendiente homonímica Esta forma del argumento establece correlaciones entre unos casos y otros, basándose en unas clasificaciones previas de los diversos tipos de tratamientos médicos o formas en las que se presentan las posibles eutanasias (activa, no activa, voluntaria, pasiva, etc.). Pues bien, en la pendiente homonímica se pasaría de un tipo de eutanasia a otro deslizándose de unos casos menos graves a otros más graves. En definitiva, se estipula que con la concesión de la despenalización de la eutanasia puedan producirse asesinatos. Pero la única proximidad que puede darse entre los casos es la que hay entre el parecido de los nombres a las distintas clases de eutanasias. Esto viene dado por la utilización de definiciones que en el fondo son imprecisas y que pueden ocasionar clasificaciones equivocadas. Por tanto, su principal problema reside en “la artificialidad de las distinciones en que se basa y en pretender jugarlo todo a la carta de la validez de esas distinciones”3. En cualquier caso, este tipo de argumento no es válido para poder aceptar un tipo de eutanasia y rechazar otra. Una cosa es la categoría que utilizamos para describir un hecho en concreto y otra es el hecho al que se hace referencia. FMC. 2015;22(9):497-501
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Este argumento de la pendiente homonímica en la actualidad estaría desfasado, pues el discurso se centra en la distinción entre la eutanasia y el homicidio y no en los diversos tipos de eutanasia. Pablo Simón et al.4 abordan el significado de términos como eutanasia y suicidio asistido, limitación del esfuerzo terapéutico, rechazo de tratamiento, etc. Con ello, se pretende una mayor claridad a la hora de su identificación y un intento de llegar a un acuerdo sobre lo que es la eutanasia. Por eutanasia nos referimos a: r"DUPTRVFQSPEVDFOMBNVFSUFEFMPTQBDJFOUFT NFEJBOUF una relación causa-efecto única e inmediatamente. r&MQBDJFOUFFTUÃFOVOBTJUVBDJÓOEFDPNQFUFODJBQBSBMB toma de decisiones y expresa de manera reiterada, habiendo sido informado. r&MQBDJFOUFFTUÃFOVODPOUFYUPEFTVGSJNJFOUPEFdolor total ya que padece una enfermedad incurable que considera inaceptable y que no puede ser mitigada por otros medios (por ejemplo, cuidados paliativos). r&TVOBDUPRVFSFBMJ[BOMPTQSPGFTJPOBMFTTBOJUBSJPTRVF conocen al paciente gracias a una estrecha relación clínica significativa.
Pendiente fáctica En el caso de la pendiente fáctica, el argumento se centra en la constatación de los hechos, es decir, en ver si ha habido un aumento de las prácticas eutanásicas desde la implantación de la ley que la despenaliza. Ortega5 propone que si se autoriza la eutanasia o el suicidio asistido, a continuación se darán casos de eutanasia no voluntaria e involuntaria en pacientes en coma, en recién nacidos con deformaciones, personas con demencias o problemas psiquiátricos. Después se producirán eutanasias a enfermos incurables no terminales, en situación irreversible o con patologías que tienen una curación. Finalmente, se aplicarán a pacientes que muestren sufrimiento psicológico, pérdida de la autonomía, escasa calidad de vida, etc. Para ver si el argumento se cumple o no, tendremos que analizar si en aquellos países en los que hay una despenalización de la eutanasia ha habido, por consiguiente, un aumento de dichas prácticas. A continuación, revisamos el caso de Holanda. En Holanda se aprobó, en 2001, la Ley de Comprobación de la Terminación de la Vida a Petición Propia y del Auxilio al Suicidio. Pues bien, si el argumento de la pendiente es válido, se tendría que haber dado un ascenso de las muertes por eutanasia. Sin embargo, Agnes van der Heide et al.6 no constataron que hubiese ese aumento (tabla 1). Desde que entró en vigor la ley, en 2002, no se ha producido ese incremento considerable de eutanasias ni de suicidios asistidos o muertes sin explícita petición. Pero tendríamos 498
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TABLA 1. Frecuencia de eutanasia, suicidio asistido y muerte sin explícita petición 1990
1995
2001
2005
Número de muertes estudiadas
5.197
5.147
5.617
9.965
Número de cuestionarios
4.900
4.604
5.189
5.342
Eutanasia
1,7%
2,4%
2,6%
1,7%
Variable
Suicidio asistido
0,2%
0,2%
0,2%
0,1%
Muerte sin explícita petición
0,8%
0,7%
0,7%
0,4%
Fuente: Agnes van der Heide, et al., 2007:1961.
TABLA 2. Personas que se acogen a la normativa para solicitar eutanasia Período
Número de personas
2008
60
2009
59
2010
65
2011
71
2012
85
2013
71
que ver si ha habido algún ascenso en los años comprendidos entre 2001 y 2005, o si el descenso fue progresivo. De todas maneras, es significativo comentar que ha habido un aumento de los casos de sedación terminal paliativa del 5,6%, en 2001, al 7,1%, en 2005, lo que puede equilibrar y justificar ese descenso de eutanasias, pues las sedaciones terminales paliativas no requieren que se declaren ante la comisión. Otro ejemplo es el caso de Oregón (Estados Unidos). En el Department of Human Services7 anualmente se recogen los datos referentes a estas prácticas médicas. En su página web (http://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/EvaluationResearch/DeathwithDignityAct/Documents/ year16.pdf) podemos encontrar un informe que va desde 1998 hasta 2013 sobre los datos. La tabla 2 muestra el número de personas que se acogen a la normativa para la solicitud de dicha práctica. Con ello, nuevamente vemos que no se cumple dicho argumento al constatar que no hay un incremento significativo de casos de eutanasia, a diferencia de lo que se esperaría que sucediese siguiendo el argumento de la pendiente.
Pendiente lógica El argumento de la pendiente lógica se refiere a que si se acepta la eutanasia voluntaria, se irán deslizando por los ca-
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sos hasta llegar, por lo menos, a la eutanasia no voluntaria, aplicándose entonces en casos como los neonatos o en aquellos pacientes con demencia senil. Esto se debe a la aplicación del juicio que expresa que hay vidas que no tienen valor, es decir, aquellos casos en las que se refleja una vida deteriorada. Este tipo de juicios puede venir dado por el paciente al pensar que por motivos x su vida carece de sentido, reflejando una voluntad expresa de morir. También puede darse desde un punto de vista objetivo en el que sean los médicos o los familiares los que juzguen que la vida de la persona carece de sentido, pues es solo una vida biológica. Y es que sabemos que a la hora de evaluar la calidad de vida puede realizarse mediante una metodología subjetiva u objetiva8,9. La evaluación y especificación del concepto de calidad de vida es muy difícil de establecer. La Organización Mundial de la Salud (1994) ha definido la calidad de vida en los siguientes términos: “la percepción de los individuos de su posición en la vida en el contexto y sistema de valores en el cual ellos viven y en relación con sus metas, expectativas, normas y asuntos. Es un concepto muy amplio que es afectado en un modo complejo por la salud física de la persona, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, así como por los elementos esenciales de su entorno”. Ahora bien, esta definición ha sido criticada porque es muy general y poco precisa. Por ello, la literatura referente a la calidad de vida se centra en desarrollar qué ámbitos abarca y qué aspectos la promueven e incrementan, más que en dar una definición precisa. De este modo, se ha podido alcanzar un consenso sobre 4 directrices para su comprensión9: 1. Dotarle de un carácter multidimensional y la necesidad de desarrollar indicadores referentes a las distintas áreas. 2. Evaluación tanto objetiva como subjetiva de la vida de la persona. 3. Diferenciar los resultados a corto y a largo plazo. 4. Ceñirse a los predictores de los resultados de calidad. Este carácter multidimensional indica componentes sobre relaciones interpersonales, inclusión social, desarrollo personal, bienestar físico, autodeterminación, bienestar material, bienestar emocional y derechos8,9. Aunque se puede discutir si estos aspectos son los que verdaderamente están vinculados a la calidad de vida, sí que hay acuerdo en otorgarle un marco multielemento, la necesidad de que las personas conozcan qué es lo que más valoran, y que el conjunto de dimensiones debe representar el constructo completo de la calidad de vida. Esta evaluación ha de ser realizada tanto subjetiva como objetivamente. Esto señala 3 niveles: 1) microsistema;
2) mesosistema, y 3) macrosistema8. El microsistema se refiere a la parte subjetiva, a la cual se accede preguntando a la persona sobre la satisfacción de su vida. El mesosistema hace alusión a la interacción de la persona con sus vecinos, la comunidad o la organización. Por último, el macrosistema se relaciona con indicadores sociales vinculados a aspectos ambientales: la salud, el bienestar social, las amistades, niveles de vida, educación, ocio... Así pues, teniendo en cuenta esta doble perspectiva, para la valoración subjetiva hay que ver cuáles son las razones por las que la persona solicita la eutanasia o el suicidio asistido. Para conocerlas, se realizó un estudio10 en el que se mostraban las preocupaciones que manifestaban los pacientes a la hora de solicitar el suicidio asistido. Los motivos mencionados por más del 80% de los pacientes fueron la pérdida de autonomía, la pérdida de dignidad y la carencia para disfrutar de la vida. El 36% opinó ser un estorbo para la familia o cuidadores, mientras que el 22% comentó la insuficiencia a la hora de aguantar el dolor. Es significativo decir que entre las razones mayoritarias por las que se solicitaban no aparece la presencia de síntomas insufribles. En nuestro país también se han realizado encuestas a pacientes con enfermedad terminal11, en las que el 63,3% considera que se debería de dejar a los profesionales poder realizar prácticas eutanásicas a quienes lo hayan solicitado, y que se deberían de regular los suicidios médicamente asistidos. A su vez, tanto los familiares como el hospital pueden tener razones varias para que se lleven a cabo dichas prácticas médicas: no querer que el familiar siga sufriendo más, ver que su vida se ha convertido en algo meramente biológico, por cansancio físico y psíquico de la familia ante pacientes en estado vegetativo, por problemas económico-sanitarios, etc. Si es la persona la que solicita la eutanasia o el suicidio asistido, opinando que su vida está deteriorada y que, por ende, carece de sentido vivirla, habrá que estudiar detalladamente cuáles son sus argumentos. Ahora bien, en el momento en que no es el paciente el que lo solicita, sino la familia o los profesionales, es cuando se comienza a dibujar la pendiente. Efectivamente, si la persona no puede decidir por sí misma, serán terceras personas las que deberán responder por ella, juzgando si esta posee o no una vida deteriorada. Esta opinión puede ser la que se utilice para argumentar, ante pacientes en coma, en recién nacidos con malformaciones, en personas con Alzheimer, etc., que es lícito realizar esta práctica médica. Al valorar si la vida está deteriorada o no, podemos adoptar 2 perspectivas. R. Dworkin12 opina que la vida puede ser considerada importante desde un punto de vista interno al sostener su sacralidad, es decir, si es intrínsecamente valiosa con independencia de lo que las personas quieran, deseen o necesiten. Esta es la postura religiosa que da un valor prioritario a la vida. Pero es posible también un enfoque liberal en FMC. 2015;22(9):497-501
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el que las aportaciones humanas sean las que doten de significado y valor, de modo que “mi vida puede ser, para mí, más importante que ninguna otra cosa, pero de esto no se sigue que mi vida sea más importante intrínsecamente”12. Ha de ser la persona quien elija y determine qué es lo valioso de la vida en relación con sus valores y preferencias. Al definir qué entiende por valioso se refiere a qué aspectos son beneficiosos y cuáles maleficentes. Llevar hasta las últimas consecuencias esta postura puede significar incluso elegir rechazar la vida (biológica) si esta no es acorde con su proyecto de vida. En tal caso, ha de ser una obligación moral permitir una muerte digna, sin sufrimiento. Al darle a la persona el protagonismo para poder definir qué entiende por calidad de vida se le está concibiendo como un ser dotado de autonomía que decide responsablemente sobre su vida. El reconocimiento y aceptación de esa decisión es el respeto por la dignidad de la persona. Y si queremos respetarle, hemos de asegurar que no se le impondrá ninguna decisión, a no ser que haya motivos suficientes y justificados que supongan la necesidad de tomar decisiones en su lugar. Por tanto, ha de ser éticamente exigible fomentar el derecho a una vida digna, de calidad, y no simplemente al derecho a la vida. El contenido de esa vida digna solo puede concebirse desde la propia persona con base en sus propios valores. Esa vida digna ha de estar compuesta por lo que Nussbaum M.12 ha denominado capacidades humanas: “Aquello que las personas son efectivamente capaces de hacer y ser, según una idea intuitiva de lo que es una vida acorde con la dignidad del ser humano”. La lista que componen las capacidades humanas es: 1) vida; 2) salud física; 3) integridad física; 4) sentidos, imaginación y pensamiento; 5) emociones; 6) razón práctica; 7) afiliación; 8) otras especies; 9) juego, y 10) control sobre el propio entorno13. Ahora bien, cabe preguntarse si siempre que un paciente que no haya mostrado su voluntad, se acabará deslizándo por la pendiente. Pensamos que no necesariamente. Esto se podría evitar implantando unas medidas que protegiesen a esos pacientes que tienen una vida deteriorada. Méndez V.3 opina que podrían implantarse: “intervenciones que garantizasen la autenticidad de la voluntad del paciente, imponiendo que su declaración de voluntad fuera supervisada por personas ajenas a fin de prevenir todo tipo de coacciones, por ejemplo, a través de la exigencia de que la ejecución de la voluntad de morir requiriera un tiempo de espera más o menos razonable; con la implantación de medidas que impusieran a los médicos la obligación de informar de sus decisiones a través de un control externo, etc.”. Sin embargo, esto solo podrá llevarse a cabo si hay una ley que despenalice y que regule el proceso de la eutanasia. Keown2 se pregunta “cuántos médicos van a arriesgarse a 500
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dar aviso de una práctica que (todavía) no ha sido declarada legal por los tribunales”. Y es que los profesionales podrían temer un castigo, de modo que no sería tan fácil que informaran sobre sus prácticas eutanásicas. Agnes van der Heide6 comenta que habían sido notificados el 80,2% de todos los casos de eutanasia y suicidio asistido producidos en los Países Bajos, en los que sí que hay una ley. Esto supone que en aquellos países en los que no hay una regularización, la notificación de estos casos es posible que descienda significativamente. Y si se carece de esa información, no se conocerá en qué casos y de qué modo se realizarán estas prácticas médicas. Con la finalidad de ver en qué contextos se rechazan o se aprueban estas prácticas médicas, se ha de averiguar si el paciente opta por la eutanasia por motivos de sufrimiento, fruto de una patología incurable sin tratamiento o por otros motivos. La investigación cualitativa 14 constata que los profesionales rechazan la eutanasia porque: el sufrimiento no es insoportable (35%), hay alternativas de tratamiento posibles (32%), el paciente muestra depresión o problemas psiquiátricos (31%) y la solicitud no está formulada correctamente (19%). En tales casos, no sería lícito practicar eutanasia o suicidio asistido pues no es contexto de sufrimiento insoportable y porque hay tratamiento alternativo. Una vez descartados dichos casos, tendremos que evaluar los motivos que alega la persona. Para ello, es conveniente realizar un formulario de consentimiento informado en el que se comente la situación, pronóstico y tratamiento (si lo hay) de la patología, para evaluar, junto con la persona, si aquello que solicita es la mejor opción. Es positivo, además, dejarle un período de tiempo para que reflexione y pondere lo comentado. Ahora bien, si la persona continúa firme en su petición, el médico tendría que avisarle sobre la posibilidad de plasmar su decisión en un documento de voluntades anticipadas. Y si no puede manifestar su voluntad, este proceso tendrá que darse mediante el tutor legal o representante. En este caso, el proceso tendrá que ser más estricto, en el que toda decisión deberá buscar el mayor beneficio para el incapacitado, intentando enfocarla desde su proyecto vital y su posible decisión, y no de intereses personales del tutor o de los médicos. El equipo médico deberá notificar la situación ante un comité de ética para contrastar opiniones. Si tanto este como el comité opinan que la mejor opción en dicho caso es aquello que reivindica la persona o representante, sería conveniente dejar constancia por escrito de la opinión de la persona o representante, del equipo médico y del comité, así como de todo el proceso médico. El problema es que en España la eutanasia está penalizada (Código penal, art. 143), razón por la cual no se podría dejar anotado en el documento de voluntades anticipadas. No por ello, este debería de ser el procedimiento ideal que se siguiera en el caso de despenalización.
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Con la notificación de estas prácticas médicas se pide un mayor control y que no se realicen eutanasias en aquellos casos en los que no es conveniente practicarlas. Y si existe esa información, se podrán ir estableciendo unas pautas, más o menos concretas, sobre cómo hay que realizar dicho proceso, evitando, además, aquellos en los que no es preciso realizarlas.
Discusión Gracias a la exposición de los 3 tipos de pendiente resbaladiza se ha visto cómo en ningún caso estos se cumplen. Respecto al primero, se carece de peligro para deslizarse por la pendiente, puesto que en la actualidad el discurso relacionado con la eutanasia no se centra en los distintos tipos, sino en la distinción entre esta y el homicidio. En cuanto al segundo, hemos revisado algunos hechos para verificar si se cumple o no, demostrándo que no ha habido ese aumento de eutanasia y suicidio asistido desde la entrada en vigor de la ley. Por último, se ha propuesto que es necesaria alguna ley que despenalice la eutanasia con la finalidad de dar una mayor transparencia al caso: analizar en qué contextos es lícito y en cuáles no, y pretender que el proceso se realice de forma éticamente correcto, contando con la opinión del paciente o tutor, aconsejados por un comité de ética asistencial.
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