Med Clin (Barc). 2013;140(2):68–69
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
El ictus en pacientes muy ancianos: mitos y realidades Stroke in the very old: myths and realities Adria` Arboix a,b a b
Unidad de Enfermedades Vasculares Cerebrales, Servicio de Neurologı´a, Capio-Hospital Universitari del Sagrat Cor, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espan˜a Centro de Investigacio´n Biome´dica en Red (CIBER) de Enfermedades Respiratorias (CB06/06), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espan˜a
En el presente nu´mero de Medicina Clı´nica, Serrano-Villar et al. analizan las caracterı´sticas clı´nicas y prono´sticas de una muestra de 101 pacientes muy ancianos o de edad muy avanzada (85 o ˜ os de edad) ingresados por presentar un infarto cerebral. ma´s an Dichos pacientes representan el 22% del total de ictus isque´micos reclutados durante el perı´odo de tiempo analizado1. De forma parado´jica, cabe resaltar que existen au´n muy pocos estudios referidos a los ictus agudos en los pacientes de edad muy avanzada, a pesar de su importancia creciente, tanto social como ˜ os de sanitaria, puesto que el segmento de poblacio´n de 85 o ma´s an edad –y debido a los cambios reales observados en la estructura o pira´mide por edades de la poblacio´n occidental- representa, en los paı´ses industrializados como el nuestro, el segmento de poblacio´n de ma´s ra´pido crecimiento2,3. Por lo tanto, y debido a este incremento en la esperanza de vida que sigue aumentando, dichos pacientes muy ancianos con el tiempo pueden llegar incluso a constituir la mayorı´a de vı´ctimas con ictus, convirtie´ndose el ictus agudo en el paciente muy anciano en un verdadero problema de salud pu´blica, debido a la incapacidad funcional ocasionada, a la necesidad de rehabilitacio´n, de ayuda y apoyo social, y finalmente debido a su considerable impacto econo´mico4–6. Los pacientes ancianos con ictus son, asimismo, pacientes fra´giles que esta´n en riesgo de recibir una atencio´n me´dica subo´ptima, puesto que se demuestra que tanto la neuroimagen cerebral como otras herramientas diagno´sticas se han utilizado menos en la pra´ctica asistencial de dicho colectivo de pacientes7,8. Cabe remarcar tambie´n que este grupo de enfermos, por lo general, esta´ excluido de forma arbitraria de la mayorı´a de ensayos clı´nicos y presentan un menor ingreso en las modernas unidades de ictus2,8. Es por todo ello que existen au´n aspectos clı´nicos de la historia natural de los episodios cerebrovasculares agudos en este grupo de edad (por ejemplo, los factores de riesgo cardiovascular, la frecuencia y las caracterı´sticas de los subtipos de ictus, la respuesta al tratamiento, o el prono´stico funcional) que no esta´n au´n ni bien establecidos ni bien determinados. El estudio de Serrano-Villar et al.1 contribuye notoriamente a mejorar dicho conocimiento, al observar en su meticulosa y elegante investigacio´n que el perfil de los factores de riesgo y los
Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.05.036
Correo electro´nico:
[email protected]
subtipos de ictus varı´an claramente segu´n la edad, y que los pacientes muy ancianos con ictus constituyen un subgrupo de enfermos neurovasculares con unas caracterı´sticas clı´nicas claramente diferenciadas en comparacio´n con los pacientes menores de ˜ os de edad. En dicho estudio se realza con notoriedad el 85 an predominio del sexo femenino (70%) y la mayor frecuencia de los infartos cardioembo´licos (27%) en los pacientes muy ancianos, subtipo de infarto cerebral asociado a una elevada mortalidad hospitalaria. En otros estudios efectuados en pacientes muy ancianos con hemorragias cerebrales9,10 o con infartos lacunares11 tambie´n se observaron similares caracterı´sticas diferenciales demogra´ficas. Aunque es bien sabido que globalmente existe una mayor incidencia de ictus isque´mico en los varones en comparacio´n con las mujeres, ello no se cumple en los pacientes muy ancianos, y es posible que pueda explicarse por la mayor esperanza de vida del sexo femenino, situacio´n que las conduce a un riesgo incrementado de sufrir un accidente cerebrovascular agudo al final de su recorrido vital12,13. Recordemos tambie´n que el riesgo atribuible de ictus a la fibrilacio´n auricular se incrementa significativamente con la edad, observa´ndose un riesgo del 1,5% en ˜ os, hasta alcanzar una cifra del el segmento de edad de 50-59 an 23,5% para el grupo de pacientes comprendidos entre los 80-89 ˜ os de edad14. La fibrilacio´n auricular ha sido claramente asociada an con el infarto cerebral cardioembo´lico, el subtipo ma´s frecuentes de ictus en los pacientes de edad muy avanzada, como se muestra en el presente estudio1 y en otros registros de ictus15. Los pacientes muy ancianos tambie´n han sido a menudo excluidos de los ensayos clı´nicos que evalu´an la eficacia y seguridad del tratamiento con recombinant tissue plasminogen activator (rtPA, «activador del plasmino´geno tisular recombinante») o la anticoagulacio´n en el ictus cardioembo´lico presumible. Sin embargo, estudios recientes sugieren que los beneficios de la anticoagulacio´n para la prevencio´n secundaria de ictus en pacientes con fibrilacio´n auricular tambie´n se extiende a dicho subgrupo de edad ma´s anciana16,17. Asimismo, el tratamiento agudo del ictus con rtPA parece ser seguro, aunque dudosamente efectivo en la poblacio´n de edad muy anciana18–20. A la luz de lo expuesto podemos confirmar que los ictus en los pacientes muy ancianos presentan una importancia sanitaria creciente, quedando au´n en el momento actual abiertas varias lı´neas de investigacio´n clı´nica, como: el conocimiento de los datos semiolo´gicos, prono´sticos y aspectos evolutivos al alta hospitalaria,
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.06.021
A. Arboix / Med Clin (Barc). 2013;140(2):68–69
ası´ como a medio y a largo plazo, propios de este subgrupo de pacientes; el ana´lisis del perfil de factores de riesgo, clı´nica y prono´stico de sus diferentes subtipos etiolo´gicos; el estudio especı´fico de la clı´nica de los pacientes muy ancianos con hemorragias primarias intracerebrales; y la confirmacio´n definitiva de la eficacia del tratamiento anticoagulante y trombolı´tico en los pacientes de dicho subgrupo de edad avanzada. En definitiva, un mejor conocimiento de las diferencias de los perfiles de los factores de riesgo cardiovascular y las caracterı´sticas clı´nicas segu´n la edad puede ser muy u´til para la estratificacio´n de los pacientes en futuros ensayos clı´nicos. Ello puede permitir tambie´n una mejor organizacio´n y gestio´n sanitaria en el grupo de los pacientes muy ancianos con ictus, situacio´n que debe redundar para dicho colectivo en un mejor conocimiento clı´nico, prono´stico y asistencial, lo que implicarı´a tambie´n la consecucio´n, en definitiva, de una razonable mejorı´a en el manejo de la eficiencia sanitaria y econo´mica del ictus en el subgrupo de edad muy avanzada. Agradecimientos A los Drs. Lorena Blanco-Rojas, Michael Lowak, Anna Cartanya` y Noemı´ Amoro´s por la asistencia a muchos de los pacientes muy ancianos incluidos en nuestro registro hospitalario de pacientes con enfermedades vasculares cerebrales. Bibliografı´a 1. Serrano-Villar S, Fresco G, Ruiz-Artacho P, Bravo A, Valencia C, Fuentes-Ferrer M, et al. El ictus en pacientes muy ancianos: mitos y realidades. Med Clin (Barc). 2013;140:53–8. 2. Ga´llego J, Martı´nez-Vila E. El ictus en la persona mayor. Grupo de estudio de ˜ ola de Neurologı´a. enfermedades cerebrovasculares de la Sociedad Espan Madrid: Lı´nea de Comunicacio´n; 2009. 3. Arboix A. Increasing relevance of acute cerebrovascular disease in very old patients. Eur J Neurol. 2007;14:833–4. 4. Andersen KK, Andersen ZJ, Olsen TS. Age- and gender-specific prevalence of cardiovascular risk factors in 40,102 patients with first-ever ischemic stroke: a Nationwide Danish Study. Stroke. 2010;41:2768–74.
69
5. Russo T, Felzani G, Marini C. Stroke in the very old: a systematic review of studies on incidence, outcome, and resource use. J Aging Res. 2011;2011: 108785. 6. Olindo S, Cabre P, Deschamps R, Chatot-Henry C, Rene-Corail P, Fournerie P, et al. Acute stroke in the very elderly. Epidemiological features, stroke subtypes, management, and outcome in Martinique, French West Indies. Stroke. 2003;34:1593–7. 7. Arboix A, Garcı´a-Eroles L, Massons J, Oliveres M, Targa C. Acute stroke in very old people: clinical features and predictors of in-hospital mortality. J Am Geriatr Soc. 2000;48:36–41. 8. Rojas JI, Zurru´ MC, Romano M, Patrucco L, Cristiano E. Acute ischemic stroke and transient ischemic attack in the very old. Risk factors and stroke subtype between patients older than 80 years and patients aged less than 80 years. Eur J Neurol. 2007;14:895–9. 9. Stein M, Misselwitz B, Hamann GF, Scharbrodt W, Schummer DI, Oertel MF. Intracerebral hemorrhage in the very old: future demographic trends of an aging population. Stroke. 2012;43:1126–8. 10. Arboix A, Vall-Llosera A, Garcı´a-Eroles L, Massons J, Oliveres M, Targa C. Clinical features and functional outcome of intracerebral hemorrhage in patients aged 85 and older. J Am Geriatr Soc. 2002;50:449–54. 11. Arboix A, Garcı´a-Eroles L, Massons J, Oliveres M, Massons J, Targa C. Lacunar infarcts in patients aged 85 years and older. Acta Neurol Scand. 2000;101: 25–9. 12. Arboix A, Miguel M, Cı´scar E, Garcı´a-Eroles L, Massons J, Balcells M. Cardiovascular risk factors in patients aged 85 or older with ischemic stroke. Clin Neurol Neurosurg. 2006;108:638–43. 13. Liebetrau M, Steen B, Skoog I. Stroke in 85-year-olds: prevalence, incidence, risk factors, and relation to mortality and dementia. Stroke. 2003;34:2617–22. 14. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991;22:983–8. 15. Arboix A, Garcı´a-Eroles L, Massons J, Oliveres M. Predictive clinical factors of inhospital mortality in 231 consecutive patients with cardioembolic cerebral infarction. Cerebrovasc Dis. 1998;8:8–13. 16. Tsivgoulis G, Spengos K, Zakopoulos N, Manios E, Peppes V, Vemmos K. Efficacy of anticoagulation for secondary stroke prevention in older people with nonvalvular atrial fibrillation: a prospective case series study. Age Ageing. 2005;34:35–40. 17. Cervera A, Chamorro A. Antithrombotic therapy in cardiac embolism. Curr Cardiol Rev. 2010;6:150–61. 18. Bhatnagar P, Sinha D, Parker RA, Guyler P, O’Brien A. Intravenous thrombolysis in acute ischaemic stroke: a systematic review and meta-analysis to aid decision making in patients over 80 years of age. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82:712–7. 19. Zeevi N, Chhabra J, Silverman IE, Lee NS, McCullough LD. Acute stroke management in the elderly. Cerebrovasc Dis. 2007;23:304–8. 20. Auriel E, Gur AY, Uralev O, Brill S, Shopin L, Karni A, et al. Characteristics of first ever ischemic stroke in the very elderly: profile of vascular risk factors and clinical outcome. Clin Neurol Neurosurg. 2011;113:654–7.
